Jornal Brasileiro de GASTROENTEROLOGIA - AGRJ · A sensibilidade de certos escritores cria rico perfil psicológico de vários personagens, mostra antevisão dos fatos, enorme riqueza

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JBG – JORNALBRASILEIRO DEGASTROENTEROLOGIAÓrgão Científico Oficial daSociedade de Gastroenterologia do Rio de Janeiro

VOLUME 10 NÚMERO 2 ABRIL/JUNHO DE 2010

EDITORIAL

Literatura e Medicina ....................................................................................................... 47Mario Barreto Corrêa Lima

ARTIGOS DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Fatores associados ao padrão e a intensidade do refluxo nos pacientes comdoença do refluxo gastroesofágicoFactors associated with the pattern and intensity of reflux in patients withgastroesophageal reflux disease ....................................................................................... 51Paulo Roberto Corsi, Danilo Gagliardi, Mozar Horn , Celso de Castro Pochini,Reinaldo Martins de Oliveira Neto

Complications of Crohn's diseaseComplicações da doença de Crohn ................................................................................. 59Heitor S.P. de Souza, Claudio Fiocchi

Cistos hepáticos - classificação e condutasCystic tumors of the liver - classification and behavior ..................................................... 67Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desiree Samudio Cardozo,Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Hilton Muniz, Cristiane Maria de FreitasRibeiro, Luiz A. Carneiro D'Albuquerque

Profilaxia primária da hemorragia varicosaPrimary prophylaxis of variceal hemorrhage .................................................................... 85Mário Kirzner, José Galvão-Alves

Peritonite bacteriana espontâneaSpontaneous bacterial peritonitis .................................................................................... 89Angelo Alves de Mattos, Angelo Zambam de Mattos

Ascite quilosa: diagnóstico e tratamentoEvaluation and management of chylous ascites ............................................................... 94Lennon da Costa Santos, Lucas Resende Lucinda, Allan da Costa Santos,Penélope Lacrísio dos Reis Menta, Rosângela Teixeira, Luciana Diniz Silva

RELATO DE CASOPancreatite aguda secundária a linfoma Malt associado a infecção pelo HIVAcute pancreatitis secondary a Malt lymphoma associated with hiv infection ..................... 99Rita Chelly Félix Tavares, Verônica Melo B. Queiroga, Rafael Sampaio VasconcelosTiciana Maria de Lavor Rolim, Augusto José de Araújo Lima, Dalgimar B. de MenesesFrancisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa

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Literatura e Medicina

Editorial

Literatura e medicina, por mais estranho que possa parecer, estão umbilicalmente ligadas;com longa tradição, uma e outra começaram desde os primórdios da vida humana. Sem umaorganização formal, de início, sempre houve quem cuidasse do semelhante, do doente, pormais diferentes que tenham sido através dos tempos as concepções da doença.

Desde o começo e por muito tempo vista como mágica, embora sempre passível à observação,só muito recentemente, esta, na história da humanidade, foi adquirindo um cunho científico.

Da mesma forma, a experiência de vida, os acontecimentos, passavam de uma pessoa aoutra, ou aos grupos, através da descrição, que se erigiu entre os povos primitivos como umaliteratura oral, que aperfeiçoou-se com a divisão do trabalho,o que em certas culturas persisteaté hoje. O advento da escrita, há cinco mil anos, propiciou o lento e efetivo desenvolvimento daliteratura até sua plenitude e feições atuais.

Tanto a literatura quanto a medicina estão entre as maiores produções do engenho humano.Muitos médicos atuaram como escritores, no passado e no presente, no mundo inteiro e emnosso país, chegando-se nos últimos anos à fundação das sociedades de escritores médicos,existindo no Brasil múltiplos exemplos de médicos que atingiram a maior posição entre osescritores, pertencendo à Academia Brasileira de Letras.

Outro elo de ligação entre ambas é que lidam com objetos comuns, como a vida, a dor, adoença e a morte. Muitos médicos se dedicaram e se dedicam à literatura, no mundo inteiro,atingindo grande sucesso, como são os exemplos de William Somerset Maugham, A.J.Cronin,Guimarães Rosa, Pedro Nava e Moacyr Scliar, entre tantos e tantos outros. Alguns eminentesmédicos brasileiros como Francisco de Castro, Augusto Austregésilo, Miguel Couto, Maurício deMedeiros, Deolindo Couto, Carlos Chagas Filho, Guimarães Rosa, Ivo Pitanguy, Moacyr Scliarpertenceram, ou ainda pertencem à nossa Academia Brasileira de Letras.

A leitura é um exercício formidável, sendo de salientar-se o apuro, a argúcia com que osbons escritores descrevem a realidade, que vai muito além do que se possa imaginar, mesmomuito além da percepção dos médicos comuns. A literatura mexe com os sentimentos, exacerbae treina a imaginação, posto que, diferentemente de outras artes, cujo resultado é diretamenteoferecido ao indivíduo comum, as descrições literárias dão asas à imaginação do leitor,desenvolvendo-a, apurando-a. A sensibilidade de certos escritores cria rico perfil psicológico devários personagens, mostra antevisão dos fatos, enorme riqueza de diálogos, cultuando ohumanismo e mesmo, divulgando a ciência.

Alguns livros em particular demonstram excelentes descrições de situações que são degrande utilidade, por exemplo, para os estudantes de medicina e mesmo para os médicos,como O Alienista, de Machado de Assis, a Tenda dos Milagres, de Jorge Amado, a MontanhaMágica, de Thomas Mann e A Morte de Ivan Ilicht, de Tolstoi, cuja leitura é um verdadeiro mustpara a profissão médica.

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Um dos pontos fundamentais com relação à literatura é que a sua prática e familiaridadepermitem ao médico melhor conhecer o seu doente. Não menos importante é que os hábitos deler e, sobretudo o de escrever ajudam a organizar as ideias e propiciam ao médico uma melhorcomunicação com o seu doente, com a família do mesmo, com os colegas e demais membrosdo grupo da saúde, já que, comunicar-se bem é requisito fundamental para o médico.

Médicos-personagem, como o doutor Horace Bianchon de Balzac, tornam-se por vezes tãoreais, que, como diz a lenda, o próprio Balzac, durante sua doença final por ele chamava,pretendendo os seus cuidados. Muitos dos fatos acima comentados conduziram à introduçãodas humanidades e particularmente da literatura no currículo do curso médico, em vários países,particularmente nos Estados Unidos, onde o número de escolas que têm-na nas gradescurriculares ultrapassa dois terços das mesmas – um bom exemplo a ser seguido no Brasil.

Mario Barreto Corrêa LimaProfessor Emérito da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - Unirio e

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

(Publicado nos Cadernos Brasileiros de Medicina, 2006, vol. XIX)

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Paulo Roberto Corsi Professor Assistente, Doutor. Grupo de Afecções do Esôfago do Esôfago do Depto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), BrasilDanilo Gagliardi

Professor Associado - Doutor. Grupo de Afecções do Esôfago do Esôfago do Depto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas daSanta Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil

Mozar Horn , Celso de Castro Pochini , Reinaldo Martins de Oliveira Neto Pós - Graduandos. Grupo de Afecções do Esôfago do Esôfago do Depto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil

ARTIGO ORIGINAL

Fatores associados ao padrão e a intensidade do refluxonos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico

Factors associated with the pattern and intensity of reflux in patientswith gastroesophageal reflux disease

Trabalho realizado pelo Grupo de Afecções do Esôfago do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

RESUMOContexto e objetivo: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma afecção com prevalência elevada ecrescente. O objetivo é analisar fatores clínicos e de diagnóstico associados à intensidade e ao padrão do refluxogastroesofágico. Local do estudo: Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa deSão Paulo. Casuística e método: Estudo retrospectivo de 175 pacientes com refluxo gastroesofágico patológicosintomático. Os dados clínicos incluíram sexo, idade, tempo de história e condições associadas. A ultrassonografiaavaliou colelitíase e colecistectomia prévia. A endoscopia analisou hérnia hiatal e esofagite erosiva. Todos ospacientes foram submetidos a manometria e pHmetria do esôfago. Resultados: Tiveram refluxo combinado 88pacientes (50,3%); 58 (33,1%) refluxo supino e 29 (16,6%) refluxo ortostático. Três pacientes (1,7%) nãoapresentaram episódio de refluxo prolongado; em 98 pacientes (56,0%) identificamos entre um e cinco, e em74 pacientes (42,0%) mais que seis episódios. O estudo dos fatores que estiveram associados à ocorrência demenos ou mais episódios de refluxo prolongado mostrou que a idade dos pacientes com seis ou mais episódiosde refluxos prolongados foi significativamente maior do que a do grupo com menos episódios. A pressão decontração do esôfago foi menor no grupo com mais episódios de refluxos prolongados. Analisamos o índice deDeMeester em relação às variáveis. Conclusões: Os fatores que estiveram associados ao padrão do refluxoforam: a presença de hérnia hiatal (refluxo supino ou combinado), idade mais avançada e menor amplitude decontração do esôfago distal (maior número de episódios prolongados de refluxo). Os fatores que predispuserama maior intensidade de refluxo foram: tempo menor de história, tamanho da hérnia hiatal e esofagite erosivagrau 3.

Palavras-Chave: Esôfago; Transtornos da motilidade esofágica; Refluxo gastroesofágico; Manometria e pHmetria.

ABSTRACTContext and objective: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a very common condition with increasingprevalence. The aim of this study was to analyze clinical and diagnostic factors associated with the severity andpattern of gastroesophageal reflux. Design and setting: Retrospective study in the Department of Surgery,Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Methods: 175 patients with symptomatic pathologicalgastroesophageal reflux were studied. The clinical data include gender, age, length of history and associatedconditions. Ultrasound was used to evaluate cholelithiasis and previous cholecystectomy, and endoscopy toanalyze the hiatal hernia and erosive esophagitis. All patients underwent esophageal manometry and pH monitoring.Results: 88 patients (50,3%) had combined reflux; 58 (33,1%) supine reflux and 29 (16,6%) orthostatic

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reflux. Three patients (1,7%) did not present any prolonged reflux episode; 98 patients (56,0%) had one tofive episodes and 74 (42,0%) had over six. Analysis of factors associated with the number of prolonged refluxepisodes showed that the age of patients with six or more episodes was significantly greater than the age ofthose with fewer episodes. Esophageal contraction pressure was lower among those with more episodes ofprolonged reflux. The DeMeester index was analyzed in relation to the variables. Conclusion: The factorsassociated with the reflux pattern were: presence of hiatal hernia (combined or supine reflux), greater age andlower contraction amplitude in the distal esophagus (greater number of prolonged reflux episodes). Thefactors predisposing towards greater reflux intensity were: shorter history, hiatal hernia size and grade 3 erosiveesophagitis.

Key words: Esophagus; Esophageal motility disorders; Gastroesophageal reflux; Manometry and pH-metry.

INTRODUÇÃO

O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado peloretorno espontâneo do conteúdo do estômago para oesôfago. Frequentemente, em todos os seres humanos,pequena quantidade de refluxo ocorre no esôfago distal,fato este que não provoca sintoma ou sinal, sendo cha-mado de refluxo fisiológico.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi defini-da pelo Consenso Brasileiro da Doença do RefluxoGastroesofágico como "uma afecção crônica decorrentedo fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenalpara o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretan-do um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofa-gianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesõesteciduais".(1)

A DRGE tem elevada prevalência, acometendo ambosos sexos em todas as faixas etárias.(2) Em função dessaprevalência, tem sido uma das afecções mais comuns nosconsultórios de cirurgiões e gastroenterologistas.(3-5) Fre-quentemente, os sintomas têm duração prolongada e com-prometem a qualidade de vida.(6,7) Não existem muitosestudos nacionais sobre a epidemiologia da DRGE,entretanto é notória a recente elevação da sua preva-lência.(1,2,8)

Esta elevada prevalência da DRGE é devida a váriosaspectos, entre eles, a elevação da média de idade dapopulação em geral, maus hábitos alimentares, obesida-de ou sobrepeso,(8,9) fatores genéticos,(10) frequente utili-zação da terapia de reposição hormonal e estresse.(11)

O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de DRGEé endoscopia digestiva alta, pelo qual avalia-se a mucosaesofágica, a presença de hérnia hiatal (HH) e investiga-seoutras afecções do tubo digestivo superior.(12,13)

O avanço tecnológico dos exames endoscópicos per-mitiu o diagnóstico mais acurado da DRGE. Apesar desteavanço, muitos doentes com DRGE não apresentam eso-fagite erosiva (EE) ou esôfago de Barrett (EB). Essesdoentes são definidos como "endoscopia negativa" ouportadores de doença do refluxo não erosiva.(14) Os méto-

dos de avaliação funcional do esôfago esclarecem estescasos e aumentam o espectro de apresentação desta com-plexa afecção.

A manometria e a pHmetria prolongada têm grandeimportância na caracterização e diagnóstico das doençasdo esôfago, além de auxiliar na indicação do tratamentocirúrgico. Muitas informações sobre a fisiopatologia des-sas doenças e efeitos de drogas sobre o esôfago foramfornecidas por estes exames.(15)

Entre os parâmetros analisados na pHmetria, o núme-ro total de refluxos é o dado de menor relevância, en-quanto que o tempo total de acidificação esofágica é omais efetivo. Com o objetivo de analisar de maneira conco-mitante todos os dados analisados pela pHmetria, Johnson,DeMeester(16) apresentaram um sistema de pontuação,levando em consideração os valores apresentados por vo-luntários normais. O número resultante do cálculo porprograma de computação é conhecido como índice deDeMeester e avalia globalmente a intensidade do RGE.Doentes com esse índice acima de 14,72 apresentam re-fluxo patológico.

De acordo com os dados da pHmetria, os pacientescom DRGE são divididos em três grupos de acordo com opadrão do RGE patológico: 1) o grupo que reflui predomi-nantemente na posição em pé é denominado refluidorortostático; 2) o grupo que reflui mais frequentemente naposição deitada é denominado refluidor supino e, 3) aque-les pacientes com refluxo anormal em ambas posiçõesrecebem a denominação de refluidores combinados oubiposicionais.(17)

Como já enfatizado, a prevalência da DRGE vem au-mentando. Desta forma, acreditamos que seja importan-te o diagnóstico correto desta afecção, assim como a ca-racterização dos diversos fatores que interferem no RGEpara o seu adequado tratamento.

Ao avaliar um paciente com DRGE, os fatores anatô-micos, fisiológicos e constitucionais que podem apresen-tar algum valor devem ser avaliados de maneira sistemá-tica, pois a incapacidade de reconhecer algumas exce-ções pode comprometer o sucesso do tratamento.(12)

PAULO ROBERTO CORSI E COLABORADORES


O presente estudo tem como objetivo analisar quaisos fatores clínicos e de diagnóstico estão associados aopadrão e a intensidade do refluxo, nos pacientes com sin-tomas típicos de DRGE e refluxo gastroesofágico patológi-co diagnosticado pela pHmetria.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da SantaCasa de Misericórdia de São Paulo (Projeto Nº 418/05).

Num período de 5 anos, analisamos 175 pacientes comsintomas típicos de DRGE, que apresentaram refluxogastroesofágico patológico, diagnosticado pela pHmetriaprolongada do esôfago. Consideramos refluxo patológicoquando o índice de DeMeester foi acima do valor normal.

Neste estudo foram excluídos os pacientes com outrasafecções esofágicas, esclerose sistêmica progressiva,cardiopatias, coronariopatias, portadores de doença deChagas e os pacientes submetidos previamente à cirurgiagastroesofágica.

Analisamos os seguintes dados clínicos: sexo, idade,tempo de história dos sintomas e condições associadas(doenças clínicas e vícios). O peso e a altura dos doentesforam registrados e o índice de massa corpórea (IMC) foicalculado.

Todos os pacientes foram submetidos à ultrasso-nografia (US) abdominal superior, que analisou a ocorrênciade colelitíase e colecistectomia prévia. A endoscopiadigestiva alta foi realizada para avaliar a presença e otamanho da HH, assim como os aspectos macroscópicosda mucosa esofágica. Nos portadores de esofagite erosiva,utilizamos a classificação macroscópica de Savary-Miller.(18)

Foram realizadas a manometria axial computadorizadae a pHmetria prolongada do esôfago, conforme a rotinado serviço.(19,20)

Como variáveis dependentes, os seguintes dados clíni-cos e endoscópicos foram avaliados: idade, tempo de históriados sintomas, etilismo, tabagismo, hipertensão arterialsistêmica (HAS), diabetes melito (DM), IMC, colelitíase(CCC), colecistectomia prévia, presença e tamanho da HH,presença e intensidade da (EE) e a presença de EB.

Também foram variáveis dependentes os achados damanometria axial computadorizada (extensão, pressão evetor volume do esfíncter inferior do esôfago; pressão decontração do corpo do esôfago distal e pressão do esfínctersuperior do esôfago) e da pHmetria prolongada do esôfago(número de episódios de refluxo, número de refluxos pro-longados e porcentagem de tempo ácido - total, nos pa-drões ortostático, supino ou combinado).

Para a comparação dos dados expressos em valoresmédios, empregou-se, inicialmente, a Estatística F, nosentido de avaliar eventual diferença nas variâncias des-

tes valores. As médias e desvios-padrão propriamenteditos foram comparados pelo Teste t de Student, consi-derando-se a variância igual ou desigual das amostras.

No caso de variâncias desiguais entre as médias apre-sentadas pelas amostras e de valores de t indicativos detendência de ocorrer o fenômeno, adotou-se ainda, oTeste da Mediana (frequências maiores ou menores doque a mediana da amostra total), que consiste em esta-tística não paramétrica, útil para a análise de dados comvariâncias desiguais entre médias.

Para a comparação de dados expressos em frequên-cias, empregou-se a Prova do χ2, que é a prova estatísti-ca de escolha para a análise de dados que se apresentamem frequências de fenômenos a serem comparados.

Por fim, para o estudo da correlação dos índices deDeMeester com variáveis expressas igualmente em valo-res numéricos, foi empregada a Prova de Correlação dePearson. Adotou-se probabilidade de 95% (p ≥ 0,05) pararejeição da hipótese de nulidade, e os valores estatistica-mente significativos foram apresentados em negrito nastabelas.

RESULTADOS

Conforme o padrão de refluxo, 88 (50,3%) tiveramrefluxo patológico combinado; 58 pacientes (33,1%) re-fluxo supino e 29 (16,6%) tiveram refluxo ortostático.

Dos 175 pacientes com refluxo patológico, três (1,7%)não apresentaram episódio de refluxo prolongado; em 98pacientes (56,0%) identificamos entre um e cinco episó-dios, e em 74 pacientes (42,3%), mais do que seis episó-dios.

O estudo dos fatores que estiveram associados à ocor-rência de menos (até cinco) ou mais (seis ou mais) episó-dios de refluxo prolongado mostrou que a idade dos paci-entes (Tabela 1) e a pressão de contração do esôfagodistal (Tabela 2) foram as únicas variáveis significativas.Assim, a média de idade dos pacientes com seis ou maisepisódios de refluxos prolongados foi significativamentemaior do que a do grupo com menos episódios.

A média da pressão de contração do esôfago distal foisignificativamente menor no grupo com seis ou mais epi-sódios de refluxos prolongados. Os pacientes com os va-lores mais elevados de pressão de contração do esôfagodistal apresentaram menos episódios prolongados de re-fluxo gastroesofágico.

Não houve diferenças significativas na ocorrência deepisódios de refluxos prolongados em relação às demaisvariáveis estudadas: sexo, tempo de história, tabagismo,etilismo, HAS, DM, IMC, achados ultrassonográficos, pre-sença ou tamanho da HH, EE, EB, características doesfíncter inferior do esôfago (EIE) e pressão do esfínctersuperior do esôfago (ESE).

FATORES ASSOCIADOS AO PADRÃO E A INTENSIDADE DO REFLUXO NOS PACIENTES COMDOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO


Analisamos os índices de DeMeester em relação àsvariáveis dependentes e os seguintes dados foram en-contrados:

a) os pacientes etilistas apresentaram índices deDeMeester significativamente inferiores aos dos pacien-tes não etilistas (Tabela 3);

b) nos pacientes com HAS estes índices também fo-ram significativamente inferiores (Tabela 4);

c) a média dos índices de DeMeester foi estatistica-

mente maior nos pacientes com EE grau 3 (55,1) em re-lação aos que apresentaram esofagite grau 1 (33,8). Nãohouve diferença nas demais comparações entre os gru-pos com esofagite (Tabela 5). Ressalta-se nesta análise,que o número da amostra foi 130, tendo sido excluídos os45 casos sem EE;

d) houve correlação positiva entre o tamanho da HH eos índices de DeMeester. A análise mostrou correlaçãonegativa entre esses índices e o tempo de história dossintomas, e a mesma correlação ocorreu com a pressãodo ESE (Tabela 6).

Não houve diferença estatística nas demais variáveisanalisadas: sexo, idade, tempo de história, tabagismo,



DM, IMC, achados ultrassonográficos, presença de HH,EB, extensão do EIE, pressão do EIE, vetor volume e pres-são de contração do esôfago distal.

Entre os 175 pacientes com DRGE, 37 (21,1%) doen-tes apresentaram porcentagem total de tempo de refluxoacima de 16% e foram considerados como portadores deRGE patológico intenso. Esse grupo de doentes não apre-sentou diferenças significativas em comparação aos de-mais doentes.

DISCUSSÃO

A conceituação da DRGE é um desafio. Um grandeespectro de apresentações clínicas pode ser considera-do como doença. A definição de DRGE mais utilizada nopaís abrange várias manifestações clínicas e lesõesteciduais.(1)

Obtivemos uma casuística significativa de doentes comsintomas típicos de DRGE, sem tratamento cirúrgico pré-vio, sem doenças associadas e com refluxo patológico di-agnosticado pela pHmetria.

No grupo de doentes analisados, a porcentagem demulheres foi significativamente maior. Em estudos popu-lacionais, a prevalência de sintomas típicos de DRGE foimaior no sexo feminino.(2,8) Outros autores também encon-traram uma porcentagem maior de mulheres nos estudosque realizaram endoscopia devido a sintomas de DRGE.(21,22)

Portincasa et al(23) compararam 20 doentes portado-res de CCC com 20 voluntários normais. Encontraram nogrupo de pacientes: maior frequência de sintomas dispép-ticos, tempo maior de esvaziamentos gástrico e vesicular.O RGE patológico esteve presente em 75% e 15% dospacientes, respectivamente. O esvaziamento antral estevecorrelacionado com os episódios de refluxos prolonga-dos. Concluíram que várias alterações funcionais do tubodigestório alto estão associadas à CCC.

A manometria axial computadorizada do esôfago for-nece uma série de informações sobre os aspectos

fisiopatológicos e sobre as características da DRGE. Por-tanto, sua realização nos casos com suspeita clínica oucom o diagnóstico confirmado de DRGE, pode permitir acompreensão dos mecanismos do RGE.

O índice de DeMeester foi o parâmetro utilizado paradiagnosticar RGE patológico. Esse índice, que reúne numúnico número todos os dados da pHmetria, é o melhorparâmetro para quantificar o RGE.(24)

Entretanto, a baixa correlação entre a intensidade dorefluxo ácido e a gravidade da EE, encontrada também nonosso trabalho, reforça a idéia de que a DRGE dependede outros fatores além do refluxo ácido.(25,26)

Kauer et al(25) analisaram 53 pacientes com DRGE pelapHmetria prolongada do esôfago, concomitantemente àespectrometria para detecção de bilirrubina. Os autoresconstataram que em 58% dos doentes havia refluxo gás-trico e duodenal aumentados. Observaram ainda umarelação significativa entre o tempo de exposição do esôfagoà bilirrubina e a gravidade da esofagite de refluxo.

Na nossa casuística, a HH esteve relacionada às for-mas mais graves de EE, associação descrita também poroutros autores.(21-28)

Jones et al,(29) com o objetivo de analisar os fatoresrelevantes da patogênese da DRGE, realizaram endoscopia,manometria e pHmetria em 66 pacientes com DRGE e em16 voluntários assintomáticos. Encontrou que o tamanhoda HH, a pressão baixa do EIE, a exposição ao ácido e onúmero de episódios prolongados de refluxo estiveramsignificativamente correlacionados com a intensidade daesofagite. A análise através da regressão logística mos-trou que o tamanho da HH e a baixa pressão do EIE foramfatores preditivos para EE.

Na nossa casuística, a média do tamanho da HH foi2,4 cm no grupo de pacientes com RGE patológico. En-contramos 37 casos (21,1%) com pressão do EIE abaixodo normal.

Zaninotto et al(30) encontraram alteração funcional doEIE em aproximadamente 60% dos pacientes com DRGE.Identificaram ausência da zona de alta pressão, encurta-mento ou hipotonia do EIE.

Richter(31) demonstrou que 50% dos pacientes comDRGE apresentam diminuição da pressão do EIE.DeMeester et al.(17) encontraram hipotonia do EIE em 34%de pacientes com sintomas importantes de DRGE. Outrosautores encontraram hipotonia do EIE na minoria dos do-entes com DRGE.(24,30,32)

Em publicações da literatura, alguns autores(4,30,33) apre-sentaram maior ocorrência de hipotonia do EIE nas for-mas mais graves de esofagite erosiva.

Csendes et al,(34) analisando 629 pacientes com DRGE,encontraram a pressão do EIE abaixo de 6 mmHg em32% e 39,8% nos pacientes sem e com EE, respectiva-mente. Nos pacientes com EB, a frequência de baixa pres-




são do EIE foi 65,8%. A alteração manométrica mais fre-quentemente encontrada nos portadores de DRGE foi acurta extensão do EIE.

Achem et al,(4) comparando dois grupos de pacientescom DRGE, divididos de acordo com a idade, concluíramque os doentes com mais de 65 anos apresentam fre-quência maior de distúrbio da motilidade esofágica comdiminuição do clareamento.

Assim como outros autores, nossos resultados mos-traram que a análise do vetor volume acrescentou poucacontribuição ao diagnóstico da DRGE.(24)

Johnsson et al(35) também encontraram menor ampli-tude de onda no esôfago distal relacionada com a pre-sença do RGE patológico.

Assim como outros autores,(17,26) encontramos que oRGE patológico combinado foi a forma mais frequente deapresentação (50,3%) seguida pelo RGE patológico supino(33,1%) e, por último, o RGE patológico ortostático(16,6%).

Os fatores que influenciaram de forma estatisticamentesignificativa o padrão do refluxo patológico foram: a pre-sença da HH e EE induzindo ao refluxo supino ou combi-nado; o maior tamanho da HH correlacionado ao refluxosupino e DM associado ao refluxo ortostático.

Na nossa casuística dos 103 pacientes com HH e EE,34,9% apresentaram refluxo supino e 50,4% combinado,frequências significativamente maiores do que de refluxoortostático.

Meining et al,(32) analisando o padrão do refluxo, en-contraram que o refluxo supino foi mais frequente nospacientes com baixa pressão do EIE.

A diminuição da pressão basal do EIE causada pela HHpode ser a explicação do nosso resultado.

Os pacientes com DM apresentaram maior frequênciade refluxo ortostático do que nos demais padrões (supinoou combinado). A análise deste resultado, assim comosua correlação com a literatura é difícil em função do nú-mero pequeno de pacientes (quatro casos).

Kinekawa et al,(36) estudando 59 pacientes diabéticos,concluíram que as alterações de motilidade esofágica e oRGE ácido patológico estiveram significativamente relaci-onados à neuropatia diabética.

As demais variáveis estudadas não mostraram corre-lação estatisticamente significante com o padrão de re-fluxo patológico.

Os fatores que influenciaram de forma estatisticamentesignificante os episódios de refluxos prolongados foramidade mais avançada e amplitude menor de contração doesôfago distal.

Nossos resultados mostraram que a média de idadedos pacientes com pelo menos seis episódios de refluxoprolongado foi maior que naqueles com número inferior.Apenas encontramos resultados significativos quando con-

sideramos seis episódios de refluxo prolongado comonúmero de separação dos grupos.

Em relação à amplitude de contração do esôfago distal,no presente estudo, constatamos valores menores nosdoentes com pelo menos seis episódios de refluxo pro-longado do que nos demais.

Emerenziani et al(28) relataram que os pacientes comHH apresentam retardo no clareamento esofágico e mai-or exposição da mucosa esofágica ao ácido, tanto na po-sição supina como ortostática.

Johnsson et al(35) demonstraram relação significativaentre a menor amplitude de contração do corpo esofágicoe a presença do RGE. Dantas et al(37) relataram que acontração esofágica eficaz é o aspecto mais importantepara a depuração do volume refluído, principalmente naposição supina. Este achado justifica o maior número derefluxos prolongados nos pacientes com menor amplitu-de de contração do esôfago distal.

As demais variáveis estudadas não mostraram corre-lação estatisticamente significante com o número de epi-sódios de refluxo prolongado.

Os dados obtidos no presente trabalho que tiveramresultados estatisticamente significantes em relação à in-tensidade do refluxo, avaliada pelo índice de DeMeester,foram o tempo de história mais curto, o tamanho da HH ea presença de esofagite erosiva grau 3.

Csendes et al(34) referiram sintomas mais intensos nasformas mais leves de EE, e o tempo de história mais curtonas formas mais graves. Esta afirmação corrobora os dadosencontrados no presente estudo, em relação ao tempode história dos sintomas da DRGE.

Johnsson et al(35) avaliaram 220 pacientes com sinto-mas sugestivos de DRGE através da pHmetria ambula-torial de 24 horas. Os autores encontraram que a pressãobasal do EIE, a extensão abdominal do EIE, o tamanho daHH, a amplitude de contração do esôfago distal e a idadeforam os fatores que estiveram associados à intensidadede RGE.

Nossos resultados revelam que pacientes etilistas e osportadores de HAS apresentaram índices de DeMeestersignificativamente menores que os demais.

O presente trabalho mostrou que, nos pacientes comDRGE diagnosticada pela pHmetria do esôfago, o etilismofoi associado a RGE patológico menos intenso, quandoavaliado pelo índice de DeMeester.

As demais variáveis estudadas não mostraram corre-lação estatisticamente significante com os índices deDeMeester.

A relação entre a pressão basal do EIE e a intensida-de do RGE é um assunto controverso. Assim como outrosautores,(38,39) não encontramos relação entre esses fato-res.

Consideramos RGE intenso quando o tempo de aci-


dificação esofágica total foi superior a 16%. Na nossaamostra a porcentagem de doentes com essa alteraçãofoi 21,1%, semelhante à relatada na literatura.(26)

Kahrilas, Gupta(40) analisando os efeitos do fumo noRGE, concluíram que fumar cigarros exacerba os sinto-mas da DRGE, provocando mais RGE e diminuindo a pres-são do EIE.

No presente trabalho, a análise da relação entre IMCe a intensidade de refluxo não foi estatisticamente signifi-cativa, embora alguns trabalhos comprovem esta rela-ção. No grupo de pacientes submetidos à colecistectomia,não encontramos diferenças nas variáveis estudadas.

Manifold et al(41) realizaram pHmetria prolongada doesôfago e monitorização gástrica da bilirrubina em 17pacientes com CCC. Três meses após a colecistectomia,repetiram os exames e concluíram que a cirurgia nãodeterminou o aumento do refluxo de bile para o estôma-go e nem do RGE ácido.

Avidan et al,(42) analisando 1197 pacientes por meiode endoscopia e US, concluíram que CCC e a colecistec-tomia prévia não estiveram associadas à maior frequênciade HH ou ER.

Nos nossos casos o diagnóstico de EB, confirmado peloexame anatomopatológico, foi realizado em 9,2% dospacientes e presente mais frequentemente no sexo mas-culino. Seu diagnóstico não mostrou relação significativacom as variáveis estudadas.

DeMeester, DeMeester,(43) analisando pacientes com sin-tomas crônicos de DRGE, encontraram EB em 15% deles.Caum et al(21) analisando 402 pacientes, encontraram EBem 3,8% dos casos. Kulig et al,(44) em estudo europeumulticêntrico, encontraram 11% de pacientes com EB

Embora a DRGE tenha sido mais frequente em mulhe-res, o EB foi mais comum em homens, sem relação cometilismo ou tabagismo.(13,21)

Várias questões permanecem sem resposta, como acausa da disfagia sem estenose, a fisiopatologia do RFL,a etiopatogenia do esôfago em quebra-nozes, entre ou-tras.

O papel da manometria axial computadorizada doesôfago na orientação do tipo de cirurgia antirrefluxo aser realizada ainda é objeto de discussão.(31)

Acreditamos que, dentro da realidade diagnóstica daDRGE, a impedanciometria terá um importante papel numfuturo breve, possivelmente com mudança nas formas deapresentação clínica e maior aumento da prevalência.

Os achados do nosso trabalho e da literatura cha-mam a atenção para o comportamento das variáveis en-volvidas na fisiopatologia da DRGE, e nos faz inferir quepossivelmente existam outros determinantes, além doRGE.

Procurando acrescentar novos elementos em buscade esclarecimentos dos possíveis fatores que influenciam

as características do RGE, cresce o interesse para o de-senvolvimento de novas pesquisas, voltadas para o estu-do sistematizado da DRGE.

CONCLUSÕES

Nos pacientes com DRGE, diagnosticada pela pHmetriaprolongada do esôfago, os fatores que estiveram associ-ados ao padrão do refluxo foram: a presença de hérniahiatal (associada ao refluxo supino ou combinado), idademais avançada e menor amplitude de contração do esôfagodistal (associados a maior número de episódios prolon-gados de refluxo).

Os fatores que predispuseram a maior intensidade derefluxo, avaliada pelo índice de DeMeester, foram: o tem-po menor de história, o tamanho da hérnia hiatal e a pre-sença de esofagite erosiva grau 3.

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JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.10, n.2, p. 59-64, abr./jun. 2010 59

Heitor S.P. de SouzaGastroenterologia & Lab Multidisciplinar de Pesquisa – Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Claudio FiocchiDepartament of Gastroenterology & Hepatology, Departament of Pathobiology, Lerner Research Institute - Cleveland Clinic Foundation,

Cleveland, Ohio, USA

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Complications of Crohn's diseaseComplicações da doença de Crohn

COMPLICATIONS AND THE NATURAL HISTORY OFCROHN'S DISEASE

Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC) arethe two major forms of inflammatory bowel disease (IBD),and both are characteristically chronic and associated witha series of complications that determine the choice oftherapy, the quality of life of the patient, and the ultimateoutcome of the disease.(1,2) Although both forms of IBDshare a number of complications, the transmural natureof the inflammatory process in CD, as opposed to themucosal only inflammation of UC, creates additionalproblems unique to this type of IBD.

The chronicity of inflammation in CD may in partcontribute to the type and rate of complications, but thesecan become manifest even when the disease is of shortduration, as seen in children affected by CD,(3,4) suggestingthat many complications are intrinsic to the disease processitself and its natural history. Some complications occuroutside of the bowel and in distant organs, such as theliver, joints and bones, skin, eye, lung, and the urogenitalsystem, and they represent the so-called extra-intestinalmanifestations of CD.

At the clinical level, some complications may be mildto moderate, and have a limited impact on therapyand quality of life, while others may be severe or evenlife-threatening, like toxic megacolon, fistulas,abscesses, cancer, primary sclerosing cholangitis andpouchitis.(5)

While complications may be directly related to theactivity and location of inflammation, treatment can alsocontribute to the development of complications in CD,particularly with the use of immunosuppressive drugsand more so the use of biological agents, as it will bediscussed later on in this chapter.(6,7)

Strictures and fistulas

The transmural nature of inflammation leads to acharacteristic thickening of the bowel wall in CD, whichmay happen in both the small and large bowel. However,due to the smaller diameter of the ileum, small bowel ismore commonly the site of strictures or obstruction. Infact, one of most classical findings of CD is the radiologicaldetection of the "string sign", shown as a markedlynarrowed and often irregular segment of the terminalileum. Strictures may cause occasional or intermittentwarning signs that only require conservative symptomrelief, or may produce symptoms severe or frequentenough to require surgical intervention to resect part ofthe bowel or perform a strictureplasty.

Fistulas are another classical, and at time diagnostic,complication of CD that are directly related to thetransmural and penetrating nature of the inflammatoryinfiltrates. They can be classified according to the locationof their appearance and the structures involved, and includeperianal, enteroenteric, enterocolic, colocolonic,rectovaginal, enterovesicular, colovesicular andenterocutaneous fistulas. Although traditionally describedin adults, stricturing and penetrating complications alsooccur in pediatric patients.(8)

Cancer

Chronic inflammation is a well-known factorpredisposing to the development of malignancies, and thesame is also true for the gastrointestinal tract. Both formsof IBD are associated with an increased risk of bowelcancer, and the progressively increased the risk of coloncancer in long-standing UC has been recognized for a longtime. On the other hand, CD is associated with an increased

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HEITOR S.P. DE SOUZA E COLABORADOR

risk of various types of cancer of both intestinal andextraintestinal origin.(9) Careful analysis reveals that thereis evidence to support a link between colorectaladenocarcinoma, small bowel adenocarcinoma, andsquamous and adenocarcinomas that are associated withperianal fistulizing disease.(9) When extent and durationof disease are taken into account the risk for cancer isequal in Crohn's colitis and UC, while the risk of smallbowel cancer is increased selectively in CD but still low(about 2%). The risk factors for colorectal cancer in CDare not well defined, but smoking is associated with a 4-fold increased risk, and surveillance colonoscopy inpatients with extensive Crohn's colitis seems welljustified.(10)

In addition to intestinal cancer, there is also anassociation of CD with non-colorectal malignancies, andlymphomas in particular.(11) There is an increasedfrequency of non-intestinal non-Hodgkin lymphomas thatappears solely disease-related, but there is also anexcessive risk of lymphomas associated with the use ofthiopurines, suggesting that immunosuppression may bepredisposing factor, as reinforced by the frequentpresence of Epstein-Barr virus in the neoplastic tissue.(11)

Patients receiving anti-tumor necrosis factor (TNF)biologicals are at increased risk of developing lymphomas,especially when anti-TNF agents are given in associationwith other immunosuppressive drugs, and this will bediscussed in greater detail later on. Other hematologicalmalignancies have been reported in CD, such as multiplemyeloma.(12) Intestinal complications related the presenceof cancers have also been described, like small bowelperforation and occlusion due to lymphomas oradenocarcinomas.(13,14)

Infections

A variety of infectious complications can be observedin CD patients. Some of them are strictly related to thetype and location of the disease, like intra-abdominal orperi-abdominal abscesses and fistulas, small intestinalbacterial overgrowth,(15) and pyogenic complications fromsurgical procedures.(16,17) Other complications areassociated to disease pathogenesis, either as potentialtriggers or inducers of relapses.(18) Over the years, a largenumber of pathogens have been linked to disease inductionor exacerbation of pre-existing gut inflammation, and theyinclude bacteria such as Mycobacterium paratuberculosis,Escherichia coli, Listeria monocytogenes, and Chlamydia,as well as viruses such as measles, mumps, rubella,Epstein-Barr virus and cytomegalovirus.(19) The risk ofclassical active tuberculosis also appears to be increasedin CD patients, and some studies claim that this riskpreceded the introduction of anti-TNF agents.(20) Intestinal

infections are more common in CD than in the generalpopulation, such as Campylobacter jejuni,(21) but this isparticularly serious for Clostridium difficile infections, moreso in hospitalized patients, who risk higher morbidity andmortality, and require preventive measures and earlydetection.(22)

Not unlike the case for the increased risk of cancerlinked to immunosuppression, one should be aware thatimmunomodulatory agents, especially when used incombination, also increase the risk of infectiouscomplications of bacterial, viral and fungal origin.(23)

Hepatobiliary disease

Complications related to the liver and the bile tract arefairly common in both form of IBD, but tend to be somewhatless frequent and less severe in CD than UC, even thoughthe clinical manifestations are the same. Thesecomplications can be minor, such as non-specific mildelevations of liver biochemical indices or fatty liver thatrequire no specific diagnostic or therapeutic intervention,to more serious complications such as gallstones andprimary sclerosing cholangitis.(24) Gallstones are morefrequent in CD patients than the general population and,in fact, epidemiological surveys show that CD is a riskfactor for gallstone formation.(25) Primary sclerosingcholangitis is a serious condition with a progressivelyworsening course and no cure or significant palliativetreatment, and can be associated with cholangio-carcinoma. Although more traditionally associated with UC,primary sclerosing cholangitis can be detected in patientswith CD, especially those with extensive colonicinvolvement.(26)

Osteoarticular manifestations

Articular symptoms are some of the most commoncomplications of IBD, and the same is also true for CD.Symptoms are related to involvement of different andsingle or multiple joints, and can be closely associatedto the clinical activity of bowel inflammation, beindependent of it, or even precede intestinalmanifestations. Joints are painful but seldom overlyinflamed and rheumatoid factor is typically negative. In arecent survey the arthropathy was axial in 52%,polyarticular in 23%, and oligoarticular in 16% ofpatients.(27) Spondylitis and sacroileitis are not uncommon,and can be associated with HLA-B27 positivity.(28)

Inflammatory myopathy can also be found in CD, usuallylinked to active bowel inflammation.(29,30)

Metabolic bone disease is another complication of CD.Osteonecrosis of femoral heads is a known complication,but it is almost invariably linked to corticosteroid


therapy.(31) In recent years various epidemiological studieshave called attention to a high frequency of metabolicbone disease and fractures in CD patients.(32) Defects ofbone and mineral metabolism are common, includinghypocalcemia and hypomagnesemia,(33,34) and bothosteoporosis and osteopenia can affect subjects with CD.The exact cause of osteoporosis and osteopenia is unclearbut probably linked to the activity of bowel inflammationand multifactorial in origin. No know therapy has beenshown to be efficacious in CD-related osteoporosis, butbone scan and bone density screening arerecommended.(32)

Mucosal and skin disease

Aphthous ulcers are considered a classical sign of CD,particularly in the early stages of disease, but probablyshould be considered more as part of the early clinicalmanifestations than a complication. On the other hand,erythema nodosum and pyoderma gangrenosum, areconsidered classical dermatological complications of CD,and erythema nodosum can actually precede intestinalsymptoms.(35) Pyoderma gangrenosum typically appearsin the lower extremities and can represent a seriousdiagnostic and therapeutic challenge.

Ocular manifestations

Inflammation of various compartments of the eye isa fairly common complication of CD, though seldom cau-ses major disability. A recent report claims that up to60% of CD patients have ocular manifestations that includeconjunctivitis as the most common, followed byblepharitis, uveitis, cataract, and episcleritis.(36) Anotherreport lists similar findings but fundus examination alsooccasionally shows choroiditis, retinal vasculitis, opticneuritis, pigment epithelium disturbances and even retinaldetachment.(37) Such complications often do not causeany obvious symptoms, but can be detected when acareful eye examination is performed.

Pulmonary involvement

Complaints of lung problems are rare among CDpatients and are usually mild or transient, and a clearassociation with overt disease is uncommon.(38)

Involvement of the lung in CD is thought to be duecommonalities between the bronchial and the gut mucosallymphoid systems based on animal studies, but definitiveproof in humans in lacking. When careful pulmonaryfunction studies are performed in individuals with CDimpaired function can be detected, but its significanceand cause are unclear.

Urogenital complications

In addition to the enterovesicular, colovesicular andrectovaginal fistulas previously mentioned, nephrolithiasisand intrinsic renal disease can complicate CD.(39) Kidneystones can be a frequent complaint in some patients andmost commonly are in the form of calcium oxalate anduric acid, and their genesis is probably due to complexmetabolic, absorptive, inflammatory and anatomicalabnormalities. Intrinsic renal disease is rare and mayinclude interstitial nephritis, amyloidosis, IgA nephropathy,and obstructive uropathy. Also rare and usually not seriousare other complications such vulvar and penile edema.

Thromboembolic and vascular phenomena

The presence of markedly elevated numbers of plateletsin the peripheral circulation has long been recognized asindication of active disease in CD. It also well establishedthat platelets are activated in this condition, releasing anumber of mediators that contribute to abnormalities ofcoagulation as well as systemic and intestinalinflammation.(40) Accompanying these laboratory findingsis strong evidence showing that a variety of thromboembolicevents are a frequent and potentially serious complicationof CD.(41) Both venous and arterial thrombotic episodescan occur in CD patients. In addition to the more commonperipheral vein thrombosis of the upper and lowerextremities, vena cava and brain, more rare eventslocalized to the intra-abdominal circulation have also beenreported, including abdominal and portal veinthrombosis.(42,43) Arterial thrombotic events are responsiblefor an increased risk of acute mesenteric ischemia in CD,and a report claims that women older than 40 years havean increased risk of myocardial infarction whereas thoseyounger than 40 years have a two-fold increase risk forhaving a stroke.(44,45)

Whether related or not to the coagulopathy andthromboembolism mentioned above, there is someevidence that atherogenesis may be enhanced in CDpatients, who also display altered high density lipoproteinlevels.(46) Although these observations are compatible witha predisposition to a higher than normal risk forcardiovascular disease mortality, a recent systematicreview and meta-analysis provide no evidence for anassociation between CD and cardiovascular disease.(47)

Miscellaneous complications

In addition to the ones discussed above, a long seriesof other complications may be present in CD, but theseare rare and of variable clinical significance with theexception of anemia, which is common and usually a

COMPLICATIONS OF CROHN'S DISEASE


manifestation of combined blood loss, poor nutrition andchronic inflammation. Nutritional deficiencies, protein-losing enteropathy, peripheral neuropathy, systemicsecondary amyloidosis, cardiomyopathy, pleuritis,pancreatitis and chronic pain have all been associated withCD. Growth retardation is an unfortunately a relativelycommon and severe complication of CD, particular whenextensive colonic involvement is present, but is restrictedto the pediatric population.(48) Finally, it is worth mentioningthe complications related to ileal pouch anastomosis thatcan lead to severe pouch dysfunction and a whole spectrumof related manifestations.(49,50)

Therapy-related complications

Traditionally all complications described in associationwith CD were directly or indirectly related to thepathogenic mechanisms of gut inflammation or the resultof factors intrinsic to the anatomical or clinicalmanifestations of the disease. During the last few decadesmore aggressive and innovative forms of therapy havebeen progressively and steadily introduced aiming atbetter outcomes of previously unsatisfactory therapeuticapproaches. The majority of these newer forms of therapyhas unquestionably benefited many patients, and thereforerepresents a clear advance in clinical management,including for the extra-intestinal manifestations andcomplications of the disease.51 The other side of the coinis that a whole series of novel complications haveemerged that are related to these new medicationspresently being given to CD patients.

One of the best examples is the recrudescence oftuberculosis in CD patients submitted to the anti-TNF agentinfliximab,52 and screening for tuberculin reactivity is nowroutinely performed prior to administration of infliximab.Another serious complication directly related to biologicaltherapy has been reported with the use of natalizumab,an anti- 4 integrin antibody, whose administration has beenlinked to overt progressive multifocal leukoencephalopathyin patients with multiple sclerosis but also CD.(53,54) Thecombination of anti-TNF agents with immunomodulatorsis also associated with an increased risk of non-Hodgkinlymphomas in adult CD patients,(55) and of the otherwiserare hepatosplenic T cell lymphoma in young adults withCD.(56) The risk of infections may also be increased inpatients receiving immunosuppression concomitantly withanti-TNF biologicals, and perhaps even of cancer, raisingthe question of whether this combination represents abenefit or a detriment for CD patients.(57) The answer tothis critical questions will require several and extensivefollow up studies, but at least mortality does not appearto be increased compared to that of non-infliximab treatedpatients.(58)

Prediction of complications

Until recently the chance of developing complicationsduring the course of CD was left to the passage of timeand their simple detection once they become clinicallyevident. With the creation of serologic testing forantibodies associated with both forms of IBD, such aspANCA for UC and ASCA for CD, the possibility ofidentifying populations at risk for the disease and itscomplications is becoming more realistic. A number ofserum antibodies are associated with CD, including ASCA,anti-OmpC, anti-I2, anti-CBr-1, and their relativefrequency and titer elevation appear to correlate withmore complicated forms of the disease, like stricturingand fistulizing, in both adult and pediatric patients.(59,60)

The novel anti-glycan antibodies also seem to beassociated with complicated CD,(61) and a very recent studyprovides preliminary evidence that their number and titermay serve as predictor of complicated CD behavior.(62)

Considering the multiplicity of factors involved in CDpathogenesis, the various clinical phenotypes and the widerange of complications that may emerge during the courseof the disease and its treatment, it is unlikely thatserological markers alone will turn out to be idealpredictors of who will develop significant complications.It is more likely that once all genetic variations linked toCD are identified, complex but more precise geneticsignatures will emerge that will better define not onlygenotype-phenotype associations but also genotype-complicated phenotype associations.(63)

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COMPLICATIONS OF CROHN'S DISEASE


Correspondência

Dr. Heitor Siffert Pereira de SouzaHospital Universitário Clementino Fraga Filho

Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco 255 - Ilha do Fundao21941-913 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

tel: 55 21 2562-2326/2669 fax: 55 21 2562-2417

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Mário KirznerMédico staff da 18? Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Serviço do Prof. J. Galvão-Alves.

Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do Departamento de Clínica Médica daFundação Técnico-Educacional Souza Marques

José Galvão-AlvesChefe da 18ª Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica

Professor Titular e Chefe do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza MarquesProfessor Titular de Clínica Médica da Universidade Gama Filho. Professor Titular de Pós-Graduação em Gastroenterologia da

Pontíficia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Presidente eleito da Federação Brasileira de Gastroenterologia (biênio 2010-2012).Membro Titular da Academia Nacional de Medicina


Profilaxia primária da hemorragia varicosaPrimary prophylaxis of variceal hemorrhage

INTRODUÇÃO

Hemorragia por ruptura de varizes esofagianas é aúltima etapa de uma série de eventos iniciados peloaumento da pressão na veia porta, seguido por desen-volvimento e dilatação progressiva de varizes até que,finalmente, essas se rompem e sangram, tornando-seuma das complicações mais temidas das hepatopatiascrônicas.

FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO PORTAL NACIRROSE HEPÁTICA

A hipertensão portal na cirrose, estágio final de qual-quer doença hepática crônica, é resultado da distorçãoda arquitetura do fígado, secundária à deposição decolágeno perissinusoidal (capilarização dos sinusoides) eaos nódulos regenerativos. Além dessa resistência estru-tural ao fluxo venoso portal, as células estreladas (ou cé-lulas de Ito), que envolvem os sinusoides hepáticos, tam-bém desempenham papel ativo na resistência ao fluxosanguíneo, exibindo resposta contrátil às substânciasvasoconstritoras (noradrenalina, angiotensina II evasopressina), cujos níveis apresentam-se elevados nosangue e no tecido hepático dos pacientes cirróticos, alémda diminuição da síntese e biodisponibilidade intra-hepá-tica de óxido nítrico (potente vasodilatador), ocasionandoimportante vasoconstrição intra-hepática, responsável porcerca de 20% a 30% do aumento da resistência.

Concomitantemente, há vasodilatação arteriolaresplâncnica, secundária aos níveis séricos aumentados

de substâncias vasodilatadoras (óxido nítrico, glucagon)e sensibilidade diminuída a substâncias vasoconstritoras,resultando na diminuição da resistência vascular sistêmicae, com isso, em um quadro circulatório hiperdinâmico.O hiperfluxo venoso portal resultante, associado ao au-mento da resistência sinusoidal intra-hepática,determinarão o aumento da pressão no sistema venosoportal (normal até 4mmHg). Quando o agravamentogradativo da pressão portal atinge o nível pressóricoportal de 10mmHg, há desenvolvimento de circulaçãocolateral (comunicações portossistêmicas) por dilataçãode vasos preexistentes (na circulação fetal) e angio-gênese ativa, sendo as varizes gastroesofagianas os maisimportantes pela propensão à ruptura, que ocorre apósatingir o nível de 12mmHg.

HISTÓRIA NATURAL DAS VARIZES ESOFAGIANAS

As varizes esofagianas estão presentes em 50% depacientes com cirrose, sendo 40% naqueles com cirrosecompensada – Child A – e em até 85% com cirrosedescompensada – Child C, sendo de grande calibre em20%. Pacientes sem varizes inicialmente apresentam de-senvolvimento dessas em cerca de 8%/ano, com taxasemelhante de progressão do calibre das varizes de pe-queno para grande, sendo a cirrose descompensada (ChildB/C), a cirrose de etiologia alcoólica e a presença de acha-dos endoscópicos de "manchas em vergão vermelho" nasparedes das varizes (red wale marks) os principais fato-res associados. A taxa de hemorragia por ruptura de va-rizes é de 5% a 15% ao ano, com mortalidade de 20%


MÁRIO KIRZNER E COLABORADOR

nas seis semanas seguintes e risco de ressangramentode 60% em pacientes não tratados, principalmente nosprimeiros dois anos posteriores.

FATORES PREDITIVOS DE SANGRAMENTO INICIAL

Na impossibilidade de avaliação da pressão no siste-ma venoso portal, através da mensuração do gradientevenoso da veia porta (ver adiante), o principal fatorpreditivo do primeiro episódio de sangramento é o tama-nho das varizes, com maior risco naqueles com varizesde grande calibre (taxas anuais de sangramento de 5%em pacientes com varizes de pequeno calibre e de 10% a15% naqueles com varizes de grande calibre). Além dis-so, a cirrose descompensada (Child B/C) e a presença deachados endoscópicos de "manchas em vergão verme-lho" nas paredes das varizes (red wale marks) tambémsão preditivos de ruptura.

PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HEMORRAGIA PORVARIZES GASTROESOFAGIANAS

Há duas maneiras de se evitar o primeiro episódio desangramento por varizes gastroesofagianas:

• Pela redução da pressão portal, através da tera-pia farmacológica.

• Pela erradicação das varizes através de métodoendoscópico.

A descompressão cirúrgica portal (shunts portocava)ou o TIPS (shunt transjugular portossistêmico intra-he-pático) não estão indicados na profilaxia primária da he-morragia varicosa.

PROFILAXIA PRIMÁRIA ATRAVÉS DE TERAPIAFARMACOLÓGICA

BetabloqueadoresBetabloqueadores não seletivos, como propranolol e

nadolol, constituem a base do tratamento para reduçãoda pressão portal, consistindo na diminuição do débitocardíaco através do bloqueio de receptores beta-1 e navasoconstrição esplâncnica, através do bloqueio de re-ceptores beta-2, deixando a atividade vasoconstritoraalfa-adrenérgica sem oposição. Betabloqueadores sele-tivos, entretanto, não induzem diminuição importante napressão portal ou redução significativa no fluxo sanguí-neo hepático em função da ausência de bloqueio de re-ceptores beta-2. Vários trabalhos científicos, inclusiveapós metanálise, comprovaram a eficácia dos beta-bloqueadores não seletivos na prevenção primária dahemorragia por varizes esofagianas (redução de 45%)e na diminuição da mortalidade pós-hemorragia (em50%).

Outros trabalhos demonstraram diminuição da progres-são no tamanho das varizes com uso de betabloquedores,estando indicada sua prescrição em pacientes com vari-zes de pequeno calibre e maior risco de sangramento(cirrose descompensada - Child B/C e presença de "man-chas em vergão vermelhão" nas varizes). Pacientes comcirrose compensada e varizes de pequeno calibre, na au-sência de sinais vermelhos, podem utilizar betablo-quedores para prevenção do crescimento das varizes,porém o benefício de longo prazo ainda não está bemestabelecido.

Avaliação da resposta aos betabloqueadoresA avaliação ideal da resposta aos betabloqueadores

seria feita mediante a mensuração direta da pressão por-tal, o que é invasivo e impraticável. Em seu lugar, o gradi-ente de pressão venosa hepática pode ser medido, apre-sentando boa correlação com a pressão portal, por meioda cateterização da veia hepática passando pela veiajugular ou femoral, sendo obtida a pressão da veia hepá-tica "em cunha": o gradiente será o valor da pressão daveia hepática "em cunha" menos o valor da pressão daveia hepática livre (que representa a pressão intra-abdo-minal), sendo desejável o valor abaixo de 12 mmHg (queelimina o risco de sangramento) ou queda de 20% dosníveis pré-tratamento (mesmo a queda de 10% já dimi-nui significativamente o risco de hemorragia).

Entretanto, na prática, a obtenção do gradiente é dealto custo, invasivo e não está disponível. Como alternati-va, é utilizada, como padrão de resposta, a frequênciacardíaca de 55 batimentos por minuto ou queda de 25%da frequência cardíaca basal, não havendo, porém, cor-relação com a redução no gradiente de pressão da veiahepática. Em cerca de 40% dos pacientes tratados com40 mg de propranolol, foi demonstrado não haver qual-quer redução no gradiente de pressão da veia hepática,apesar da redução na frequência cardíaca. Tal resultadosugere que 40 mg de propanolol/dia resulta em bloqueiobeta-1, mas uma dose superior é necessária para blo-queio beta-2 efetivo. Dessa forma, as doses de propranolole nadolol devem ser ajustadas até o máximo toleradopelos pacientes. Recentemente, o carvedilol (betablo-quedor não seletivo com atividade intrínseca anti-alfa1-adrenérgica) demonstrou ser eficiente na redução do gra-diente de pressão da veia hepática, com resultados supe-riores ao propranolol.

As doses recomendadas inicialmente são:• Propranolol: 10/20 mg 2x/dia.• Nadolol: 20/40 mg/dia.• Carvedilol: 6,25 mg/dia.

Como afirmado anteriormente, as doses devem serajustadas até o máximo tolerado pelos pacientes e conti-


nuadas indefinidamente, pois com a interrupção do trata-mento o risco de sangramento retorna ao nível de umpaciente não tratado, com aumento da mortalidade.

NitratosNitratos orais, como mononitrato ou dinitrato de

isossorbida, agem através da dilatação do sistema veno-so, promovendo a diminuição da resistência vascular pós-sinusoidal e nas colaterais portossistêmicas, além da di-minuição do retorno venoso, com diminuição do débitocardíaco, resultando na diminuição da pressão portal. Emdoses mais elevadas, induzem vasodilatação arterial ehipotensão sistêmica, com vasoconstrição arterialesplâncnica e, consequentemente, diminuição do fluxosanguíneo esplâncnico. Entretanto, a vasodilataçãosistêmica exacerba o estado hiperdinâmico característicoda cirrose, com alta taxa de mortalidade em pacientesacima de 50 anos. Além disso, alguns trabalhos não de-monstraram qualquer efeito dessas substâncias naprofilaxia primária da hemorragia por varizes. Assim, osnitratos não são mais indicados como monoterapia naprofilaxia primária.

A associação com betabloquedores demonstrousinergismo na diminuição da pressão portal, entretanto,quando avaliados para prevenção de sangramento inicialpor varizes, os resultados foram conflitantes, com relatode muitos efeitos colaterais no grupo utilizando terapiacombinada. Da mesma forma, a terapia combinada nãodeve ser recomendada até que sua eficácia sejaestabelecida.

EspironolactonaEmbora o uso de espironolactona associada à dieta

hipossódica tenha demonstrado ser capaz de reduzir o

gradiente de pressão venosa hepática, sua associação aonadolol não demonstrou aumento da eficácia na preven-ção da profilaxia primária do sangramento por varizesofagiana.

Antagonistas dos receptores daangiotensina IIA angiotensina II está envolvida na patogênese da

hipertensão portal, apresentando-se em níveis séricosaumentados em pacientes cirróticos. Estudos comlosartan, antagonista dos receptores da angiotensina II,apresentaram resultados conflitantes na redução do gra-diente de pressão venosa hepática. Desse modo, o pa-pel dos bloqueadores dos receptores da angiotensina IIna prevenção da hemorragia por varizes é ainda desco-nhecido.

Profilaxia primária através da erradicação devarizes esofagianas por métodos endoscópicosA ligadura elástica endoscópica de varizes esofagianas

demonstrou reduzir significativamente o risco de sangra-mento primário por varizes de esôfago, assim como amortalidade por sangramento em pacientes cirróticos comrisco elevado de hemorragia por varizes.

A escleroterapia endoscópica das varizes esofagianasdemonstrou resultados conflitantes, com aumento damortalidade em alguns trabalhos, não sendo recomenda-da na profilaxia primária da hemorragia varicosa.

Comparação entre betabloqueadores e ligadu-ra elástica endoscópica

A comparação entre betabloqueadores não seletivose ligadura elástica endoscópica na prevenção primária dahemorragia varicosa demonstrou que a ligadura endos-

Quadro 1 . Recomendações para profilaxia primária da hemorragia varicosa (Consenso de Baverno IV / Guideline ACG/AASLD)

• Todo paciente, no momento do diagnóstico de cirrose hepática deve ser submetido a um exame de endoscopia digestiva paraavaliação de varizes esofagogástricas.

• Pacientes com cirrose compensada (Child A) e sem varizes de esôfago na endoscopia inicial devem ser reavaliados por viaendoscópica a cada 2 a 3 anos ou anualmente em caso de descompensação da cirrose (Child B/C). Não há indicação de terapia combetabloqueadores!

• Pacientes com cirrose compensada e varizes de esôfago de pequeno calibre no exame inicial, sem "manchas em vergão vermelho",devem ser acompanhados por endoscopia a cada dois anos. Em caso de descompensação da cirrose, a frequência deverá ser anual.Betabloqueadores não seletivos podem ser utilizados na prevenção do crescimento das varizes, porém os benefícios em longo prazo nãoestão estabelecidos. Em caso de varizes de pequeno calibre em pacientes com cirrose descompensada ou "manchas em vergão verme-lho", betabloqueadores não seletivos devem ser empregados indefinidamente.

• Pacientes com varizes de esôfago de médio ou grande calibre devem ser tratados com betabloqueadores não seletivos, ajustadosaté o máximo da dose tolerada e indefinidamente. Em caso de intolerância ou efeitos colaterais, a ligadura elástica endoscópica deve serempregada, devendo ser repetida a cada 1 a 2 semanas até a erradicação das varizes, com a primeira revisão 1 a 3 meses após aerradicação e, então, a cada 6 a 12 meses para avaliação de recidiva das varizes.

PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HEMORRAGIA VARICOSA


cópica está associada a uma pequena, porém signifi-cativa, redução na incidência da hemorragia primáriadas varizes, não havendo, porém, diferença na taxa demortalidade. Após avaliação por metanálise, não houvebenefício significativo no uso da ligadura endoscópica.Quando util izados em combinação, não houvediferenças nas taxas de sangramento e mortalidade emcomparação à ligadura elástica isolada, com maiorincidência de efeitos colaterais com a terapiacombinada. Dessa forma, a terapia combinada não deveser recomendada atualmente. Em trabalho recente, ocarvedilol demonstrou ser superior à ligadura elásticana prevenção primária do sangramento, com taxassemelhantes de mortalidade.

Conforme o Consenso de Baverno IV (Quadro 1), aterapia de escolha inicial para profilaxia primária da he-morragia varicosa devem ser os betabloqueadores; emcaso de contraindicação (asma, diabetes melito insulino-dependente, insuficiência vascular periférica - 15% dospacientes) ou intolerância ao tratamento (15%), a ligadu-ra elástica endoscópica deve ser indicada.

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Correspondência

Dr. Mário KirznerRua Barão do Flamengo, 35 /505 – Flamengo

22220-080 – Rio de Janeiro (RJ), BrasilE-mail: [email protected]

MÁRIO KIRZNER E COLABORADOR


Angelo Alves de MattosProfessor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e do

Curso de Pós-graduação em Hepatologia da UFCSPA. Presidente da Associação Latino-americana para o Estudo do Fígado

Angelo Zambam de MattosMembro do Serviço de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e

Mestrando do Curso de Pós-Graduaçao em Hepatologia da UFCSPA


Peritonite bacteriana espontâneaSpontaneous bacterial peritonitis

A cirrose representa uma importante causa demortalidade,(1) cujo prognóstico é agravado quando éconstatada que a presença de ascite.(2) Em parte, talevolução sombria pode estar baseada no desenvolvimentoda peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma compli-cação frequente no paciente hepatopata com ascite.Quando avaliamos 541 internações consecutivas depacientes com cirrose hepática, observamos a presençade infecção em 25% dos casos. Dessas, as mais frequen-tes foram a infecção do trato urinário, a PBE, a bronco-pneumonia e as infecções de pele.(3)

Define-se PBE como uma infecção do fluido de ascite,sem haver um foco intra-abdominal aparente causadorda infecção.(4) Considera-se como variantes dessa doen-ça a ascite neutrofílica, em que o quadro é em tudo se-melhante ao da PBE, porém com exame bacteriológiconegativo no líquido de ascite, e a bacterioascite, em quetemos um quadro silencioso, com tímida resposta celularno líquido de ascite, embora com crescimento de bactéri-as no exame bacteriológico.(5)

A chance de um paciente com cirrose e ascite desen-volver PBE em um ano é de aproximadamente 10%.(6) Emnosso meio, na última década, a prevalência da PBE che-gou a cerca de 11%, com mortalidade de 22%.(7)

Alguns autores(8) propuseram recentemente o uso doMELD (model for end-stage liver disease) como preditorde mortalidade precoce em pacientes internados com PBE;no trabalho, a idade avançada pareceu aumentar a preci-são do MELD em predizer mortalidade.

Atualmente, sabe-se que as infecções, em particulara PBE, podem desencadear manifestações de extremagravidade e complexidade em função, principalmente, dosdistúrbios hemodinâmicos por elas causados. Em linhasgerais, o aumento da resistência ao fluxo venoso favore-ce o agravamento da hipertensão portal, e a vasoconstrição

arterial regional desencadeia a síndrome hepatorrenal, aencefalopatia portossistêmica, a falência hepática e a in-suficiência adrenal.(9-13)

Já nos estudos iniciais sobre a PBE,(4,5) observava-seque os pacientes podiam ser assintomáticos ou apresen-tar um quadro de peritonite franca. No entanto, a maiorparte compreendia aqueles casos com poucas manifesta-ções clínicas.(14) Em nosso meio, a manifestação clínicamais frequente é a dor abdominal, seguida em frequênciapela febre e por manifestações de encefalopatia portos-sistêmica.(15) Em geral, o quadro clínico da PBE se sobre-põe àquele encontrado em um paciente com hepatopatiacrônica descompensada.

Visto que as manifestações clínicas da PBE são muitasvezes atípicas e pelo fato de o prognóstico ser reservadoquando os pacientes não são tratados de forma precoce,(16)

é muito importante que seu diagnóstico seja feito de formarápida e adequada.(17) Assim, é de grande importância oestudo do líquido de ascite, motivo pelo qual todo pacientecom ascite admitido em hospital deve realizar paracentesediagnóstica.(18)

Em um estudo, foi observado que pacientes com ní-veis de proteínas, no líquido de ascite, inferiores a 1 g/dL,em razão da dificuldade em destruir as bactérias associ-ada à baixa capacidade opsônica do líquido peritoneal,pareceram ter dez vezes mais chances de desenvolverperitonite, tornando-se assim uma população de risco epassível de medidas profiláticas.(19)

O grande parâmetro no diagnóstico da infecção do lí-quido peritoneal é o exame citológico do fluido de ascite,mediante contagem dos polimorfonucleares (PMN) (con-tagem igual a/ou acima de 250 células por mm3).(18,20) Porser um método que proporciona resultados de forma rá-pida, permite que sejam tomadas condutas terapêuticasantes do resultado do exame bacteriológico, que além


ANGELO ALVES DE MATTOS E COLABORADOR

de mais demorado está sujeito a resultado falso-nega-tivo.

Foi sugerido(21) um papel de importância no diagnós-tico rápido da PBE para as fitas que detectam esterasesleucocitárias no exame de urina, quando utilizadas nolíquido ascítico. No entanto, como foi demonstrado quea contagem automatizada de células, à semelhança doque ocorre no sangue, proporciona resultados muito pró-ximos aos do método manual clássico(22) e com grandeagilidade, a utilização de testes de triagem não ganhoumaior prestígio. Além disso, recentemente a avaliaçãoda utilização das fitas demonstrou baixa eficácia desseteste.(23) Em uma revisão sistemática sobre a utilizaçãodas fitas,(24) demonstrou-se grande heterogeneidade en-tre os estudos já publicados, que não permitiria reco-mendar que o diagnóstico de peritonite fosse baseadoem seu uso. A utilização de técnicas de biologia mole-cular(25) na avaliação diagnóstica do líquido de ascitepoderá ser promissora. No entanto, é importante res-saltar a existência de translocação de DNA bacterianoem pacientes cirróticos sem infecção bacteriana.(26) Su-põe-se que a detecção do DNA bacteriano no soro e naascite de cirróticos seja fator preditor de maior mortali-dade, embora não indique os pacientes com maior riscode desenvolver PBE.(27)

Um outro critério que deve ser levado em considera-ção na avaliação da infecção do líquido de ascite é a re-dução do número de PMN com a terapêutica instituída.Recomenda-se que o esquema antibiótico em uso sejarevisto caso não haja uma redução de 25% a 50% nosPMN após 48 horas de tratamento. A importância daparacentese de controle pôde ser demonstrada em estu-do28 que verificou a necessidade de modificação do anti-biótico empiricamente instituído em mais de 40% dos ca-sos de PBE.

O exame bacteriológico é o padrão ouro no diagnósti-co da PBE. Em regra, uma única espécie de bactéria cau-sa a infecção em 90% das situações, e é baixa a popula-ção bacteriana, havendo uma concentração média de umaa duas bactérias por mililitro, o que inclusive poderia ex-plicar os resultados falsonegativos das culturas.(29,30) Amaior parte dos micro-organismos responsáveis pela PBEsão bactérias aeróbicas Gram-negativas, sendo a maisfrequente a Escherichia coli. Outras bactérias, comoKlebisiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e ou-tras espécies de estreptococos, são também encontradascom relativa frequência.4,5,31-34 Os anaeróbios não têm papelde destaque na PBE.35 A infecção peritoneal com múlti-plos micro-organismos ou com anaeróbios estará, muitasvezes, na dependência de uma peritonite bacteriana se-cundária.

O exame bacteriológico, quando feita a inoculação de10 mL de líquido peritoneal em meio de hemocultura, à

beira do leito, possibilita uma positividade em até 90%dos casos.(29) Quando analisamos a globalidade dos casospor nós avaliados, obtivemos um exame bacteriológicopositivo em 63% dos casos.(35)

Torna-se relevante lembrar que a PBE deve ser dife-renciada da peritonite bacteriana secundária (PBS). Em-bora ambas possam ser infecções letais, uma condutaconservadora em paciente com víscera oca perfurada ouuma conduta cirúrgica em paciente com PBE são catas-tróficas. A PBE ocorre com uma frequência dez vezes maiordo que a PBS. Em 10% a 15% dos pacientes com infecçãoperitoneal, é encontrado um foco intra-abdominal deinfecção.(4)

A substância de eleição no tratamento é uma cefalos-porina de terceira geração, preferencialmente a cefo-taxima.(20,31) A duração da antibioticoterapia em infecçõesgraves varia de 10 a 14 dias. A PBE é caracterizada pelabaixa concentração de bactérias e pela falta de invasãotecidual ou de um foco de infecção. Assim, tratamentos decurta duração têm sido avaliados, e supõe-se não haverdiferença na eficácia do tratamento ou na recorrência daPBE quando são utilizados cinco dias de cefotaxima. Temsido nossa rotina a manutenção da antibioticoterapia porum período de sete dias. A dose preconizada é de 2 g de 8/8 horas; nos pacientes com creatinina sérica superior a3mg/dL, o intervalo de administração pode ser prolongadopara 12 horas. A despeito de eventuais variações na conduta,a dose mínima a ser utilizada seria de 2 g de 12/12 horas,com duração mínima do tratamento de cinco dias.(18,30)

Tem sido descrito, entre outras cefalosporinas, que oceftriaxona, em uma dose de 2 g/24 h, é efetivo no trata-mento da PBE. Da mesma forma, a associação daamoxicilina com o ácido clavulânico parece ser uma op-ção viável e bastante econômica no tratamento dessasinfecções.(30)

A resposta ao tratamento deve ser avaliada pela repe-tição da paracentese 48 horas após o início do tratamento.Quando ele for eficiente, a contagem de PMN deve cair em25% a 50%, e as culturas devem tornar-se negativas.(4,20)

Mais recentemente diversos autores têm demonstra-do a importância da função renal como fator preditivono prognóstico desses pacientes.(36,37) Quando avaliamosmais de 100 episódios de PBE, observamos uma morta-lidade de 36% e 6,8% nos pacientes com e sem insufici-ência renal, respectivamente.(9) Sort et al.,(38) com baseno fato de que a PBE pode estar associada com déficitda função renal e ao partirem da premissa de que aexpansão do volume plasmático preveniria tal disfunção,realizaram estudo utilizando infusão de albuminaendovenosa (1,5 g/kg de peso no 1º dia e 1 g/kg depeso no 3º dia) na profilaxia da insuficiência renal nosdoentes. Constataram não só menor presença de hipo-volemia e de déficit da função renal, como também a


queda na taxa de mortalidade no grupo que usou albuminaquando comparado ao grupo controle. Os pacientes combilirrubina elevada (superior a 4 mg/dL) e aqueles comdéficit de função renal (creatinina acima de 1 mg/dL) se-riam os mais beneficiados.(17,39,40)

A presença de hiponatremia também está associadacom maior mortalidade e maior freqüência de insuficiên-cia renal neste grupo de maior risco.(41) Recentemente foiapresentado um estudo(42) com dose reduzida de albumina(1 g/kg de peso no 1º dia e 0,5 g/kg de peso no 3º dia)com resultados semelhantes. No entanto, como o núme-ro de pacientes era pequeno, aguardam-se novos estu-dos com o intuito de definir a melhor dose a ser empre-gada. A utilização de expansores plasmáticos sintéticos,comparada com a de albumina, em um estudo piloto, nãose mostrou eficiente em prevenir a deterioração hemo-dinâmica sistêmica.(43)

O uso de diuréticos e/ou a paracentese terapêuticanão são prescritos durante o tratamento de um pacientecom PBE se o mesmo estiver recebendo albumina.(44) Res-salte-se que esta conduta não é referendada por outrosautores.(13)

Quando um quadro infeccioso, relacionado ou não coma PBE, leva um cirrótico ao choque séptico, parece maiscomum do que em outras populações de pacientes quesobrevenha uma situação de insuficiência adrenal relati-va e choque refratário associado a ela. Em cirróticos comchoque séptico e insuficiência adrenal relativa diag-nosticada pelo teste da corticotropina, pode haver benefí-cio quanto à resolução do choque e à sobrevida quandose utilizam corticosteroides em dose de estresse (hidro-cortisona 50 mg endovenosa a cada 6 horas), emboramais estudos possam ser necessários.(45)

Quanto ao tratamento, o transplante hepático devesempre ser considerado naqueles pacientes que sobrevi-vem a um episódio de PBE.(30,46)

A PBE tende a ocorrer com mais frequência nos cirró-ticos após episódio de hemorragia digestiva. É tambémimportante considerar que a probabilidade de recorrênciada PBE em cirróticos é de 69% em um ano e que os paci-entes com doença hepática mais grave e/ou concentra-ção baixa de proteínas no líquido de ascite são os queapresentam maior risco de desenvolver um episódio dePBE.(47-49) Assim, devemos considerar a profilaxia nessesgrupos de pacientes.

Pacientes com cirrose que apresentam sangramentogastrointestinal devem receber antibiótico por sete dias.Cirróticos em recuperação de episódio de PBE devem re-ceber antibiótico ininterruptamente, até o transplante ouaté o desaparecimento da ascite. Em cirróticos com ascitee com níveis baixos de proteína no líquido ascítico, a van-tagem de se instituir a antibioticoterapia profilática é dis-cutível.

Em reunião do IAC,(20) chegou-se a consenso de que aprofilaxia deveria ser sempre realizada nos pacientescirróticos com hemorragia digestiva (fato confirmado nametanálise realizada por Bernard et al.(47) e naqueles quejá tiveram um episódio de PBE. A substância de escolhapara a profilaxia foi a norfloxacina. A dose preconizadapara doentes que apresentaram PBE e para pacientes combaixas taxas de proteína no líquido ascítico é de 400 mg/dia, e, para aqueles que apresentaram hemorragia di-gestiva, de 400 mg duas vezes ao dia durante sete dias.

Um estudo comparando o papel da norfloxacina e daceftriaxona em pacientes com cirrose avançada demons-trou ser esta substância a mais efetiva em prevenir ainfecção. Os autores sugerem a utilização de ceftriaxona1 g/dia por sete dias em pacientes com sangramentodigestivo e dois ou mais critérios de gravidade da cirro-se, quais sejam: ascite, desnutrição importante, ence-falopatia hepática e bilirrubina superior a 3 mg/dL.(12)

No consenso do IAC,(20) para os pacientes com um ní-vel de proteínas no líquido de ascite inferior a 1 g/dL, nãohouve definição sobre realizar ou não a profilaxia. O usode antibióticos, de forma rotineira, nesses casos, poderiafavorecer o surgimento de resistência bacteriana.(50) Essamatéria, no entanto, é polêmica. Nas recomendações daAASLD, é indicada a profilaxia em tais circunstâncias.(18)

Estudo(51) avaliando pacientes com proteínas baixas no lí-quido de ascite demonstrou que aqueles com hiper-bilirrubinemia e com plaquetopenia seriam os com maiorrisco de desenvolver PBE. Talvez, então, seja esta a po-pulação que se beneficiaria com a antibioticoprofilaxia.Recentemente, Fernández et al.(52) publicaram estudo con-trolado com placebo, demonstrando ser a profilaxia pri-mária com norfloxacina 400 mg/dia fundamental em pa-cientes com ascite com proteína inferior a 1,5 g/dL ehepatopatia grave (Child ≥9 com bilirrubina ≥3 mg/dL) oudisfunção renal (creatinina ≥1,2 mg/dL, nitrogênio ureicosanguíneo ≥25 mg/dL ou Na+ sérico < a 130 mEq/L), comredução da incidência de PBE e de síndrome hepatorrenalem um ano e, inclusive, aumentando a sobrevida dosmesmos. Terg et al.(53) propuseram estudo semelhante.Compararam a profilaxia primária com ciprofloxacina500mg/dia contra placebo em uma população de cirróticoscom ascite com proteína inferior a 1,5 g/dL e encontra-ram redução da incidência de infecções e aumento dasobrevida no grupo em intervenção.

Tem sido cogitada a profilaxia primária contra infec-ções bacterianas em cirróticos descompensados, em listade transplante, em que se opte pelo tratamento do HCV54.

Na tentativa de buscar uma profilaxia menos dis-pendiosa, tem sido proposta a utilização de sulfametoxazol-trimetoprim na prevenção secundária da PBE.(55) Em es-tudo por nós realizado,(56) quando randomizamos uma po-pulação de pacientes para a realização de profilaxia, ob-

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA


servamos não haver diferença na prevenção da infecçãoe na sobrevida quando a sulfa-trimetoprim foi comparadacom a norfloxacina. No entanto, recente estudo(57) sugereque a norfloxacina, ao contrário da sulfametoxazol-trimetoprim, tem importante efeito imunológico, tanto emnível hormonal quanto celular, além do efeito bactericidaintestinal amplamente conhecido.

Concluímos, enfatizando que só mediante um diag-nóstico precoce, uma terapêutica efetiva e uma profilaxiacriteriosa poderemos diminuir a mortalidade relacionadacom a PBE.

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Correspondência

Dr. Angelo Alves de MattosRua Professor Anna Dias, 55 / 1.103 - Centro

90020-090 – Porto Alegre (RS), Brasil

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA


Lennon da Costa Santos, Lucas Resende LucindaAcadêmicos do 5° período do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG).

Allan da Costa SantosCirurgião Geral - Hospital LifeCenter; Professor de Anatomia na Universidade Vale do Rio Verde.

Penélope Lacrísio dos Reis MentaNutricionista do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituo Alfa do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (AHEV/IAG/HC/UFMG).

Rosângela TeixeiraProfessora Adjunto IV do Departamento de Clínica Médica, FM-UFMG e Coordenadora do AHEV/IAG/HC/UFMG.

Luciana Diniz Silva*Professora Adjunto I do Departamento de Clínica Médica, FM-UFMG e Coordenadora de projetos de pesquisa e extensão do AHEV/IAG/HC/UFMG.

ARTIGO DE REVISÃO

Ascite quilosa: diagnóstico e tratamentoEvaluation and management of chylous ascites

INTRODUÇÃO

Ascite quilosa (AQ) ou quiloperitônio é uma entidadeclínica incomum, detectada em aproximadamente uma acada 20.000 internações hospitalares.(1,2) Contudo, com oadvento de cirurgias cardiotorácicas e abdominais maisagressivas e com aumento da sobrevida de pacientes aco-metidos pelas neoplasias, espera-se uma maior detecçãode casos de AQ.(1,2) Várias doenças associam-se aosurgimento desse tipo de ascite. Dois terços dos casosestão associados às neoplasias, especialmente ao linfoma,à tuberculose peritoneal e à cirrose hepática. A presençade líquido linfático na cavidade peritoneal origina a AQ.Essa entidade é caracterizada por elevada morbidade eabordagem clínica difícil.(2,3)

Macroscopicamente, a AQ possui aspecto de fluídoleitoso em consequência do conteúdo elevado detriglicérides: duas a oito vezes acima dos níveis plas-máticos normais.(4) Geralmente, os níveis de triglicéridessão superiores a 200 mg/dL e a concentração de prote-ínas está entre 2,5 e 7,0 g/dL. Contudo, o aspecto leito-so do líquido ascítico pode estar associado à grande co-leção de pus na cavidade peritoneal, condição denomi-nada ascite pseudoquilosa. Ainda, a degeneração gor-durosa de células neoplásicas origina a ascite"quiliforme". Diferentemente da ascite quilosa, nessesdois casos, citados previamente, não se detecta eleva-ção dos níveis de triglicérides.(3,5)

O quiloperitônio se forma em consequência de anor-malidades do sistema linfático abdominal associado à cau-sas distintas.(4) Dentre os mecanismo associados à AQ,destacam-se:

1) Obstrução do fluxo linfático por neoplasias que oca-sionam dilatação de linfáticos subserosos seguida deextravasamento de linfa para a cavidade peritoneal. Essacondição é considerada a principal etiologia da ascitequilosa e dentre as neoplasias predomina o linfoma;3,6

2) Exsudação de linfa através da parede de vasosretroperitoneais dilatados que drenam por meio de umafístula para a cavidade peritoneal como ocorre nalinfangiectasia congênita, por exemplo;

3) Obstrução iatrogênica ou traumática do ductotorácico responsável pelo extravasamento do quilo pormeio de uma fístula para a cavidade peritoneal.(7,8)

A primeira descrição do sistema linfático foi feita noano de 1627 por Gaspar Asellius de Milão. Entretanto, oprimeiro caso de ascite quilosa foi descrito em 1691 porMorton, ao submeter um paciente jovem com tuberculo-se disseminada à paracentese.(2,5,6) Durante o século XVII,os traumatismos eram a causa mais frequente de ascitequilosa,(6) porém, ultimamente, nos países ocidentais, asneoplasias malignas e a cirrose hepática têm sido consi-deradas as principais causas de AQ. Em contrapartida,nos países em desenvolvimento, a tuberculose peritoneale a filariose constituem as etiologias mais comumenteidentificadas.(9,10) Outras causas descritas são: congênita,

Instituição onde o trabalho foi realizado: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Hoizonte (MG), Brasil


inflamatória, pós-operatória, traumática e idiopática.(5) Ainfecção intracelular pelo Mycobacterium avium foi asso-ciada ao quiloperitônio em pacientes portadores do vírusda imunodeficiência humana (HIV).(11,12)

Geralmente, AQ secundária a procedimentos cirúrgi-cos ou a traumatismo abdominal associadas à lesão devasos linfáticos surge precocemente, em cerca de umasemana. Entretanto, em alguns casos, a presença de ade-rências ou compressão extrínseca de vasos linfáticos oca-sionam manifestação clínica tardia, que surgem váriassemanas ou meses após o evento inicial.(7) Dentre as ci-rurgias que resultam em AQ, incluem-se correção deaneurisma de aorta abdominal, dissecção de linfonodosretroperitoneais, fundoplicatura laparoscópica a Nissen,(8)

implante de cateter para diálise peritoneal, derivaçõesesplenorrenais distais, nefrectomia laparoscópica em do-ador renal e transplante hepático. Comumente, AQ pós-operatória é ocasionada por fístula entre a cisterna doquilo ou linfáticos intestinais e a cavidade peritoneal, oque representa uma complicação grave com implicaçõesmetabólicas, nutricionais e imunológicas significativas.

O presente estudo tem como objetivos caracterizar aascite quilosa, descrever as possíveis etiologias associa-das a essa condição, abordar os principais métodos dediagnóstico e os tratamentos adequados de acordo com asituação que ocasionou o derrame de linfa na cavidadeperitoneal.

MÉTODO

Foi realizado levantamento bibliográfico nas bases dedados Index Medicus (Medline), U.S. National Library ofMedicine National Institute of Health (PubMed), ScientificElectronic Library On-line (SciElo), da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) ePortal Periódicos (Capes), por meio do uso das seguintespalavras-chave: ascite quilosa, chylous ascites, etiologia,etiology, diagnóstico, diagnosis, tratamento, treatment.Foram selecionados os artigos mais recentes e aquelescujas informações foram relevantes para a elaboraçãodesse artigo de revisão.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ASCITE QUILOSA

AQ manifesta-se clinicamente pela distensão abdomi-nal de caráter progressivo e indolor, que evolui no cursode semanas a meses de acordo com a doença subjacenteque originou o aumento do volume abdominal.(12) Vale des-tacar que as formas evolutivas agudas são encontradasem pacientes submetidos a cirurgias abdominais outorácicas.(7,8) A investigação clínica da AQ por meio da co-leta da história clínica torna-se relevante. É essencial ave-riguar possíveis cirurgias abdominais recentes, sintomas

de doenças malignas, história familiar, traumas abdomi-nais, sintomas e sinais de doenças que acometem princi-palmente o fígado e os rins. Dentre as queixas clínicas,destacam-se aumento de peso e a dispnéia decorrentedo aumento da pressão intra-abdominal e compressãodiafragmática. Ainda, outros sinais e sintomas podem seridentificados como dor abdominal, perda de peso, edema,náusea, saciedade precoce, dor pós-prandial, febre,sudorese noturna e diarréia, especialmente na forma deesteatorréia.(5,13)

Achados que podem ser detectados ao exame físicoincluem ascite, derrame pleural, edema em membros in-feriores, linfadenomegalia, caquexia, massas abdominaise hérnias. Em pacientes cirróticos, os estigmas de doen-ça hepática crônica como icterícia, eritema palmar, ara-nhas vasculares e encefalopatia podem estar presentes.(13)

As repercussões nutricionais dependem da quantida-de de líquido linfático que exsuda para a cavidade abdo-minal, da duração e da etiologia da AQ e do estadonutricional prévio do paciente. Um fluxo linfático corres-pondente a quatro litros por dia pode ocasionar situaçõesde desequilíbrio hidroeletrolítico com hipovolemia,hiponatremia e acidose metabólica.(5,10) Além deste as-pecto, o esgotamento das reservas de gorduras e vitami-nas lipossolúveis pode ser identificado. Como dito previa-mente, na AQ, a linfa é rica em triglicérides, proteínas elinfócitos, esses últimos podem corresponder a cerca de95,0% do conteúdo celular do quilo. Assim, uma reduçãode linfócitos pode ser verificada no sangue periférico depacientes com AQ e associar-se a risco aumentado deinfecções.(10)

DIAGNÓSTICO DA ASCITE QUILOSA

Geralmente, a coleção de linfa na cavidade peritonealnão está associada à irritação da serosa. Contudo, aoexame físico, o aparecimento de dor à palpação pode estarrelacionado à distensão do retroperitônio e da serosa domesentério.(14) Habitualmente, o diagnóstico de AQ é aven-tado pelo aspecto do líquido peritoneal retirado pelaparacentese, que é considerada um procedimento essen-cial para o diagnóstico, avaliação e tratamento de pacien-tes com ascite de qualquer natureza.

Como descrito previamente, o fluído quiloso tem apa-rência leitosa e opaca, o que o diferencia do líquidoperitoneal associado à cirrose hepática e à hipertensãoportal, cuja aparência é amarelo-translúcida. O fluídoascítico deve ser submetido à análise laboratorial. Den-tre os itens que devem ser avaliados, destacam-se aconcentração de triglicérides, a contagem de células, acoloração de Gram e a cultura, as concentrações de pro-teínas totais e albumina, o nível de glicose, as dosagensde LDH e de amilase e a citologia oncótica.15 Geralmen-


te, o teste com Sudam III, que é empregado para a iden-tificação de lipídeos, apresenta resultado positivo.(16) Oconteúdo proteico na ascite quilosa varia de acordo coma doença subjacente e gira em torno de 2.5 a 7.0 g/dL(Tabela 1).(15,17) Os níveis de triglicérides no líquidoascítico são fundamentais para a caracterização daascite quilosa. Os valores são caracteristicamente su-periores a 200 mg/dL, embora alguns autores usemcomo valor de corte 110 mg/dL.(18,19) Vale ressaltar queem alguns pacientes cirróticos a aparência do líquidoascítico é opaca e turva, mas não quilosa. Nesses casos,a aparência da ascite pode ser atribuída a lesões celula-res decorrentes de infecções ou processos malignos e,diferentemente da AQ, os níveis de triglicérides são infe-riores a 100 mg/dL.

Exames laboratoriais rotineiros: hemograma comple-to, eletrólitos, função hepática, proteínas totais, albumina,LDH, triglicérides, colesterol, amilase e lipase devem serrealizados. Ainda, o gradiente de albumina do soro/ascitedeve ser calculado subtraindo o valor de albumina do flu-ído ascítico do valor de albumina do soro, a fim de deter-minar se a etiologia da ascite está relacionada à hiper-tensão portal ou a causas diversas.(17) Ainda, métodos deimagem da cavidade abdominal podem contribuir de for-ma decisiva para o diagnóstico da AQ. Detecção emensuração do líquido ascítico, aumento de gânglios lin-fáticos e presença de massas são alterações que podemser identificadas pela tomografia computadorizada deabdômen. Em casos de lesões traumáticas e associadasa procedimentos cirúrgicos, os métodos de imagem tam-bém podem auxiliar no diagnóstico de ruptura do ductolinfático.(16) Além disso, a linfoangiografia, mediante admi-

nistração de contraste e estudo detalhado daanatomia linfática, é empregada para o diagnós-tico da AQ, pois possibilita a identificação de rup-turas ou obstruções no trajeto dos vasos linfáticos.Esse exame é considerado padrão ouro para di-agnóstico de obstruções linfáticas, porém temcaído em desuso devido às suas inúmeras com-plicações decorrentes do volume e tipo decontraste empregado. Recentemente, a linfo-cintilografia, método que consiste na injeção intra-dérmica de radiofármaco com imagens geradaspor uma gama-câmara, é considerada o examede escolha para avaliar o sistema linfático. Essemétodo diagnóstico avalia a função e a anatomiado sistema linfático de forma menos invasiva e,caso seja necessário, possibilita repetir o examesem causar dano ao vaso linfático. Em conjunto,esses exames podem ser úteis para a indicaçãoda forma de tratamento, especialmente se a es-colha é pela abordagem cirúrgica.

TRATAMENTO DA ASCITE QUILOSA

O tratamento da AQ sempre será determinado peladoença subjacente que ocasionou o aparecimento daascite. O fluxo linfático é diretamente influenciado peladieta, aumentando significativamente depois de uma re-feição rica em lipídeos. O fluxo no ducto torácico, por exem-plo, aumenta de 1 (um) mL/kg/hora durante o jejum paramais de 200 mL/kg/hora, após uma refeição gordurosa.(19)

Dessa forma, o tratamento conservador da AQ visa à re-dução do desconforto associado ao abdômen distendido,com a diminuição do fluxo de linfa para os linfonodosmesentéricos que se juntam para formar os canais linfá-ticos retroperitoneais.

Na literatura, existe um número escasso de trabalhoscientíficos que têm como objetivo avaliar a melhor formade tratamento da AQ. Na maioria dos casos, observa-seresposta terapêutica com a administração de dieta comas seguintes características: alto teor de proteínas, baixaquantidade gorduras e suplementação com triglicéridesde cadeia média (TCM). A restrição dietética detriglicérides de cadeia longa evita a sua conversão emmonoglicerídeos e ácidos graxos livres, que são transpor-tados como quilomícrons para os ductos linfáticos intesti-nais, contribuindo assim para a formação de linfa. Emcontrapartida, TCM são absorvidos pelos enterócitos, in-dependentemente dos sais biliares, na forma de ácidosgraxos livres e glicerol com fluxo direto para a correntesanguínea. Em seguida, alcançam, o sistema venoso por-tal e, assim, desviam-se da passagem pelo sistema linfá-tico, o que reduz o fluxo de linfa no ducto torácico e aformação da AQ.(12,15,16) O emprego de TCM é essencial

LENNON DA COSTA SANTOS E COLABORADORES


para pacientes com cirrose hepática, pois nesse caso agliconeogênese está prejudicada e observa-se uma mai-or uso de lipídeos como substrato energético.(20) Contudo,o uso de TCM não é isento de efeitos colaterais comonáusea, vômitos, dor abdominal e diarreia.(21) Valeenfatizar que pacientes cirróticos em estágio avançadonão devem fazer suplementação com TCM, pois essestriglicérides podem ocasionar narcose e coma. Esse paci-entes devem ser submetidos à dieta com restrição de sódioassociada ao uso de diuréticos.(13,17)

A nutrição parenteral total e o jejum devem ser indi-cados para os casos de ascite refratária às medidas des-critas acima. Especialmente, quando a dieta com alto teorde proteínas, baixa quantidade gorduras e suplementaçãode TCM não se associar à resposta adequada em um pe-ríodo de duas a três semanas ou a drenagem de líquidoascítico estiver superior a 1 (um) litro/dia.(22,23) Sabe-seque no jejum, há redução do fluxo linfático abdominal e,consequentemente, menor formação de linfa. Geralmen-te, em 60% a 100% dos pacientes submetidos à nutriçãoparenteral total exclusiva ou combinada à suplementaçãode TCM e paracentese repetida observa-se resolução daAQ entre a segunda e sexta semana de tratamento. Con-tudo, períodos prolongados de nutrição parenteral total,fundamentais para a resolução da AQ, podem expor opaciente ao risco aumentado de infecções e desnu-trição.(12,16,18,21)

Em adição às terapias descritas anteriormente, asomatostatina ou seus análogos têm sido empregados paracontrole da AQ.(23) Sabe-se que a somatostatina é umhormônio de natureza peptídica secretado em diversossítios: hipotálamo, estômago, intestino e pâncreas. É clas-sificada como um hormônio inibitório, cuja principal fun-ção é inibir a secreção do hormônio do crescimento e dohormônio estimulante da tireoide. Ainda, associa-se àqueda da secreção de hormônios gastrointestinais comogastrina, colecistoquinina, secretina, motilina, peptídeovasoativo intestinal, polipeptídeo inibitório gástrico eenteroglucagon. Além deste aspecto, inibe a liberação dehormônios pancreáticos como insulina e glucagon e, tam-bém, reduz a função secretória do pâncreas exócrino.

A somatostatina interfere na absorção intestinal degorduras e ocasiona redução dos níveis de triglicérides edo fluxo de linfa no ducto torácico, o que constitui, umaforma de tratamento da AQ. Contudo, esse hormônio in-terfere no equilíbrio de insulina/glucagon e, assim, a ava-liação rigorosa da glicemia torna-se necessária durante oseu emprego.(15,17,23) Análogos octapeptídeos, octreotideoe lanreotida, que possuem vida média mais longa (uma aduas horas) que a somatostatina (um a dois minutos) sãoterapias disponíveis e menos onerosas.

Entre outras medidas terapêuticas, inclui-se a etilefrinaintravenosa, que possui propriedades simpaticomiméticas

e promove a contração da musculatura lisa do ductotorácico e, consequentemente, diminui o fluxo de quilo. AAQ, independente da doença de base ser maligna ou be-nigna, não responde de forma adequada ao tratamentocom diuréticos e restrição de sódio. Contudo, essas me-didas podem ser efetivas em casos de ascite quilosa as-sociados à cirrose hepática e à hipertensão portal.

As intervenções cirúrgicas são necessárias quando ovazamento linfático persiste por várias semanas, apesardo tratamento conservador. Esses procedimentos, geral-mente, envolvem a ligadura dos vasos linfáticos rompidosou a realização de um shunt peritoneovenoso.(16)

Linfoangiografia e linfocintilografia são métodos que au-xiliam a abordagem cirúrgica, pois permitem a identifica-ção do local onde ocorreu a ruptura dos vasos linfáticos.(12)

A principal desvantagem da cirurgia é a necessidade deintervenções repetidas em pacientes com condição clíni-ca comprometida pela doença de base ou trauma prévio.Contudo, a terapia cirúrgica se mostra uma opção eficaznos casos refratários. Não há consenso sobre o tempoexato para a abordagem cirúrgica, mas, geralmente, re-comenda-se a terapia conservadora por no mínimo qua-tro semanas.(4,8,14,16)

Em pacientes com ascite volumosa, a paracentese,mesmo como medida paliativa, deve ser realizada parapromover alívio ao paciente com desconforto abdominal.(15)

O diagnóstico e tratamento precoces da AQ são fun-damentais para a prevenção de complicações associa-das ao quiloperitônio: desnutrição e comprometimentodo estado imunológico. Outro dado que merece desta-que é a doença de base subjacente à AQ, geralmente,neoplasias associam-se a piores prognósticos. Com basenesses achados, a avaliação diagnóstica adequada tor-na-se essencial em casos de AQ, pois será um fator de-cisivo para a escolha da melhor forma de terapia dessespacientes.(12,22,24)

CONCLUSÃO

Ascite quilosa (AQ) é uma entidade clínica incomumassociada à presença de linfa na cavidade abdominal, queconfere ao líquido ascítico um aspecto leitoso. Várias do-enças associam-se ao surgimento da AQ. Dentre elasdestacam-se neoplasias, especialmente o linfoma,traumatismo e cirurgia da cavidade abdominal, insufici-ência cardíaca e tuberculose peritoneal. A cirrose hepáti-ca é uma causa menos frequente de AQ. Na propedêuticada AQ, destaca-se a paracentese, que além de caracteri-zar o tipo de ascite é, simultaneamente, um procedimen-to diagnóstico e terapêutico. Ainda, métodos de imagemda cavidade abdominal podem contribuir de forma decisi-va para o diagnóstico da AQ. O tratamento dessa entida-de possui algumas particularidades, pois, na maioria das

ASCITE QUILOSA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO


Correspondência

Dra. Luciana Diniz SilvaAv. Alfredo Balena, 190/246

30130-100 – Belo Horizonte,MG.Tel.(31) 3409-9933; Fax.: (31) 3409-9748.

Celular: (31) 9903-6988.e-mail: [email protected]

vezes, a AQ não responde de forma adequada ao trata-mento baseado no uso de diuréticos e na restrição desódio. Outras medidas terapêuticas tornam-se necessá-rias como a substituição da gordura da dieta pelostriglicérides de cadeia média, que são absorvidos e al-cançam a corrente sanguínea por meio do sistema ve-noso portal e, assim, desviam-se da passagem pelo sis-tema linfático, o que reduz o fluxo de linfa no ductotorácico e a formação da AQ. Adicionalmente, a nutriçãoparenteral total associa-se com a redução do fluxo linfá-tico intestinal e formação de linfa na AQ. Somatostatinae octreotídeo têm sido empregados com sucesso no tra-tamento da AQ. Contudo, caso a AQ se associe à doençamaligna, a terapia deve ser direcionada à neoplasiasubjacente.

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LENNON DA COSTA SANTOS E COLABORADORES


Rita Chelly Félix TavaresMédica residente do serviço de Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza

Verônica Melo Benevides QueirogaMédica residente do serviço de Endoscopia do Hospital Geral de Fortaleza

Rafael Sampaio VasconcelosEstudante de medicina, cursando o Internato no Hospital Geral de Fortaleza

Ticiana Maria de Lavor RolimMédica Gastroenterologista do Hospital Geral de Fortaleza

Augusto José de Araújo LimaMédico Gastroenterologista e Endoscopista do Hospital Geral de Fortaleza

Dalgimar Beserra de MenesesMédico Patologista do Hospital Geral de Fortaleza

Francisco Sérgio Rangel de Paula PessoaMédico Gastroenterologista e Hepatologista, chefe da residência médica de Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza

RELATO DE CASO

Pancreatite aguda secundária a linfoma MALTassociado a infecção pelo HIV

Acute pancreatitis secondary a MALT lymphoma associated with HIV infection

RESUMOIntrodução: Os linfomas gástricos primários são geralmente do tipo linfoma MALT (LM), não Hodgking difusode grandes células B, representando 5% das malignidades gástricas. Manifestam-se freqüentemente com dorabdominal, dispepsia, vômitos, náuseas, anorexia e hematêmese. O diagnóstico é realizado pela endoscopiacom biópsia gástrica com achado histológico de infiltrados linfocitários com invasão e destruição parcial dasglândulas gástricas e criptas e agregados celulares tumorais. A metástase é mais comum para o duodeno, sendoraro em outras regiões. A sobrevida é prolongada com o uso do tratamento adequado e raramente acometepacientes com HIV. Objetivo: Descrever caso de linfoma raro com uma apresentação atípica e boa resposta aotratamento utilizado. Material e métodos: Análise retrospectiva através de revisão de prontuário duranteinternação no Hospital Geral de Fortaleza. Conclusão: Associação do Linfoma Malt com HIV é incomum, e namaioria das vezes está vinculada a infecção pelo H. pylori, com comportamento endoscópico anárquico.

Palavras-chave: Linfoma; HIV; pancreatite.

ABSTRACTThe primary gastric lymphomas are usually of the MALT type (LM) non-Hodgking diffuse large B cell, representing5% of gastric malignancies. Often manifest with abdominal pain, dyspepsia and vomiting, nausea, anorexia,hematemesis. The diagnosis is made by endoscopy with stomach biopsy with histological finding of lymphocyticinfiltrates with invasion and partial destruction of glands and gastric crypts per tumor cell aggregates. The mostcommon metastatic site is the duodenum, but rare in other regions. The survival is prolonged with the use ofappropriate treatment, and rarely affect patients with HIV. Objective: To reprt a case of lymphoma with a rareatypical presentation and good response to treatment used. Material and methods: A retrospective analysis bychart review during hospitalization at the General Hospital of Fortaleza. Conclusion: Association of Malt Lymphomaand HIV is uncommon and in most cases, is linked to infection by H.pylori with lawless behavior endoscopic.

Key words: Lymphoma; HIV; pancreatitis.


RITA CHELLY FÉLIX TAVARES E COLABORADORES

INTRODUÇÃO

Linfomas gástricos primários são geralmente do tiponão Hodgking e representam 5% das malignidades gás-tricas, com aparente aumento na incidência mundial.(2)

Os tipos mais comuns são o difuso de grandes células Bcuja associação com Helicobacter pylor (HP) é controver-sa, e o linfoma MALT (LM) que corresponde a mais de90% dos casos e sua patogênese está diretamente rela-cionada a infecção crônica pelo HP.(1,2,5)

O LM se manifesta frequentemente com dor abdomi-nal, dispepsia, vômitos, náuseas e anorexia. Hematêmeseocorre em apenas 20%.(1,2) O diagnóstico é realizado porendoscopia com biópsia gástrica com múltiplos fragmen-tos e a apresentação endoscópica usualmente revela al-terações inespecíficas como hiperemia da mucosa gástri-ca (gastrite like), lesões nodulares, espessamento de pre-gas ou simples erosões, embora em poucos casos pos-sam ser vistas úlceras gigantes ou vegetações que lem-brem malignidade, e lesão metastática para segunda por-ção do duodeno.(1,2,4) O achado histológico exibe infiltradoslinfocitários com invasão e destruição parcial das glându-las gástricas e criptas, por agregados celulares tumoraisque difusamente infiltram a lâmina própria e crescem aoredor dos folículos.(5)

A sobrevida é prolongada com o tratamento, sendo91% em cinco anos e 65% em dez anos. Erradicaçãodo H.P associada à terapia com inibidor de bomba deprótons é considerado tratamento inicial para LM debaixo grau.(1,2,5,7) Nos casos refratários ou doença dealto grau, radioterapia ou quimioterapia (com agentesalquilantes, análogos do nucleosídio ou combinação de-les) ou rituximab devem ser realizados, sendo a cirurgialimitada para lesões complexas.(1,4,2,7)

LM raramente acomete pacientes com HIV tipo 1 e 2 enesses casos é comumente encontrada infecção crônicapelo HP e é indicador de AIDS. Manifesta-se por lesõesmultifocais, com comportamento anárquico e o tratamentoé direcionado para terapia antirretroviral e do H. pylori.(3, 6)

Relataremos uma apresentação incomum de linfomagástrico associado a HIV, com múltiplas lesões e metástasepara segunda porção do duodeno resultando em pan-creatite aguda.

O objetivo deste trbalhao é relatar um caso de pacienteportadora de HIV, evoluindo com linfoma gástrico commetástase duodenal e cardíaca, manifestando-se compancreatite aguda.

MATERIAL E MÉTODOS

Análise retrospectiva através de revisão de prontuáriodo Hospital Geral de Fortaleza durante internamento hos-pitalar.

RELATO DE CASO

RBS, sexo feminino, 48 anos, casada, admitida naenfermaria de gastroenterologia do Hospital Geral de For-taleza em 03/11/2009 com relato de dor epigástrica háum mês, associada a náuseas e empachamento que pi-orava com a alimentação. Após uma semana, evoluiucom icterícia e adinamia. Três dias antes do internamento,apresentou piora da dor abdominal, com irradiação parao dorso e episódio de melena. Não havia relato de patolo-gias pregressas. Ao exame apresentava-se ictérica (+/4+),hipocorada (2+/4+), taquicárdica (FC: 130 bpm) e comabdome doloroso à palpação profunda em andar superior,sem outras alterações. Os exames laboratoriais da ad-missão revelaram Hb: 7,01g/dl, Ht:24,1%, leucócitos:7650/mm3, amilase: 1550 U/L, lipase: 3589 U/L, bilirrubinatotal: 5,95 mg/dL, TGO: 99 U/L, TGP: 206 U/L, fosfatasealcalina: 553 U/L, gama-GT: 275 U/L, albumina: 3,3g/dLPCR: 69,2, LDH:602; β2-microglobulina: 3,82µg/L; eletro-forese de proteína: normal. A paciente foi conduzida comhidratação venosa, analgesia e dieta zero com melhorada dor abdominal e persistência da icterícia. Realizouendoscopia digestiva alta que evidenciou múltiplas le-sões ulceradas em corpo gástrico de tamanhos varia-dos, bordos irregulares, fundo recoberto por fibrina ecoágulo aderido em uma das lesões e lesão vegetanteirregular, endurecida e friável, ulcerada em segundaporção duodenal, na projeção da papila de Vater (Figu-ras 1,2,3,4).

Foram realizadas biópsias das lesões gástricas e dapapila. Tomografia de abdome e colangiorressonânciarevelaram dilatação de vias biliares intra e extra-hepáti-cas, sem evidenciar o fator causal e ausência delinfonodomegalias (Figura 5). Apresentou sorologia po-sitiva para HIV. Persistiu com taquicardia, sendo realiza-do ecocardiograma que evidenciou massa no interiordo átrio direito medindo 43 x 26 mm e fração de ejeçãode 54% (Figura 6). Histopatológico da biópsia revelou

Figura 1. Lesão ulcerada em parede anterior do corpo gástrico


PANCREATITE AGUDA SECUNDÁRIA A LINFOMA MALT ASSOCIADO A INFECÇÃO PELO HIV

lesão linfoproliferativa gástrica e duodenal em associaçãocom infecção gástrica por H. pylori com imuno-histo-química compatível com linfoma não Hodgkin de peque-nas e médias células de fenótipo B (Figura 7). Realizou

tratamento para H. Pylori, iniciou tratamento antirre-troviral e quimioterapia com ciclofosfamida, doxorru-bicina e prednisona. Retornou no sexto ciclo de quimio-terapia para realização de nova endoscopia, comimportante regressão das lesões (Figura 8) e resolu-ção do quadro clínico.

Figura 2. Lesão ulcerada em fórnix subcárdicoFigura 5. Tomografia evidenciando dilatação de vias biliares

Figura 6. Tomografia evidenciando massa intracardíaca

Figura 7. Biópsia: Condição linfoproliferativa em mucosa gástrica

Figura 4. Lesão ulcerada na projeção da papila duodenal

Figura 3. Lesão ulcerada em parede posterior do antro gástrico


Correspondência

Dra. Rita Chelly Félix TavaresRua Sólon pinheiro 560, Centro

60050040 – Fortaleza (CE), [email protected]

Tel: 85-32269352

DISCUSSÃO

O estômago é o sítio extranodal mais comum doslinfomas não Hodgkin no trato gastrointestinal sendo aco-metido em 30% dos casos. A apresentação clínica é pou-co específica e os sintomas variam desde dispepsia vagaa sintomas de alarme como sangramento gastrointestinale perda de peso. Obstrução ou perfuração gástrica sãocomplicações incomuns,(2,4) como no presente relato. Aocorrência de sintomas B é extremamente rara, assimcomo elevação do LDH e β2-microglobulina.(1,2)

Os locais mais comuns de apresentação são o antro,corpo e cárdia, podendo ocorrer extensão da lesão paraduodeno sendo evocativo de linfoma. Uma vez realizadoo diagnóstico é imprescindível avaliar a extensão da do-ença com tomografia de tórax e abdome, US endoscópicopara determinar a profundidade de invasão da lesão epresença de linfonodos perigástricos e aspirado medu-lar. (2) Em 20 % dos pacientes a metástase cardíaca estápresente, sendo infreqüente o seu diagnóstico, uma vezque as manifestações são usualmente inespecíficas.(8,9)

Neste relato, o envolvimento cardíaco foi um achado inci-dental durante a realização da TC de tórax, sendo poste-riormente confirmado pelo ecocardiograma.

Linfoma MALT duodenal primário representa uma raraneoplasia. Pouco é conhecido sobre suas manifestações,curso natural ou tratamento devido sua raridade. O papeldo H. pylori em MALT duodenal não é claro.(7)

Linfoma extranodal de células B tem sido raramentereportado em associação com vírus HIV, (6) a maioria des-ses pacientes com linfoma Malt apresentam curso favo-rável. Entre outros fatores, o controle da replicação doHIV deve apresentar impacto positivo na doença. Em pa-

Figura 8. Endoscopia evidenciando regressão das lesões emestômago e duodeno

cientes com linfoma MALT infectados pelo HIV e tambémportadores de H. pylori, a erradicação deste associadocom esquema antiretroviral é benéfico e deve ser pres-crito como terapia de primeira linha. Em pacientes nãoresponsivos ou com linfoma sem associação com H.pylori,outras modalidades terapêuticas devem ser considera-das. (6)

CONCLUSÃO

Associação do Linfoma Malt com HIV é incomum, e namaioria das vezes está vinculada a infecção pelo H. pylori(HP), com comportamento endoscópico anárquico. Po-rém apresenta uma excelente resposta ao tratamento deerradicação do HP, terapia antiretroviral e quimioterápicosalquilantes, sendo a cirurgia reservada para casos refra-tários.

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9. McDonnell PJ, Mann RB, Bulkley BH. Involvement of the heart bymalignant lymphoma: a clinicopatological study. Cancer 1982,49(5):944-51.

RITA CHELLY FÉLIX TAVARES E COLABORADORES

46 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.10, n.2, p.46, abr./jun. 2010

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