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Debater novos

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REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018 • 3

Pólipos do cólon e do reto em debate na Reunião Monotemática SPG 2018

Jornal do Congresso (JC) |

De onde vem a importância que se atribui aos pólipos do cólon? Prof. Doutor Luís Tomé (LT) | Os pólipos do cólon e do reto podem ser de diferente natureza. Alguns não têm tendência a prolife-rar. Outros crescem podendo estar na origem dos carcinomas colorre-tais. Estes pólipos, com potencial proliferativo, aparecem em mais de 30% da população ocidental acima dos 50 anos.A remoção dos certos pólipos impe-de que se venha a desenvolver um carcinoma alguns anos depois. Dizendo de outro modo, se tivermos um programa eficaz para rastrear e remover os pólipos com potencial de crescimento então o número de tumores malignos do cólon vai diminuir. Esta situação verifica-se já em países evoluídos, mas ainda não entre nós.Os carcinomas colorretais são a causa de morte para mais de 3800 portugueses em cada ano. Para se ganhar perspetiva, é necessário lem-brar que os acidentes de viação são a causa de morte para cerca de 500 dos nossos compatriotas por ano.

JC | Qual o motivo para reali-zar uma reunião monotemá-tica dedicada aos pólipos do cólon e reto?LT | Poder-se-á dizer que todos os gastrenterologistas (eu diria, aliás, todos os médicos) conhecem os factos mencionados. Mas todos têm também a perceção de que se têm desenvolvido, em tempos recentes, novos conceitos e novas técnicas neste domínio.

A propósito da Reunião Monotemática SPG 2018, que decorre no dia 10 de fevereiro na Figueira da Foz, o presidente do evento e da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, o Prof. Doutor Luís Tomé realça que a temática dos pólipos do cólon e do reto é muito importante pois os “carcinomas colorretais são a causa de morte para mais de 3800 portugueses em cada ano”.

de que os exames que efetuam não são completamente eficazes.Finalmente, os gastrenterologistas ganharam capacidade para remover lesões do cólon que noutros tempos exigiam uma intervenção cirúrgica. Estes procedimentos exigem com-petências particulares em que os gastrenterologistas mais velhos não foram treinados, mas que segura-mente desejam conhecer.

JC | Um dia é suficiente para abordar todos os assuntos pretendidos?LT | Pela descrição que se fez com-preende-se que não é fácil acomodar num dia todos os temas. Acentue-se que a descrição nem é exaustiva. Também vamos debater as novas recomendações sobre qualidade na realização das colonoscopias bem como a heterogeneidade dos car-cinomas colorretais que se verifica não serem todos iguais. Diga-se, também, que outros assuntos (as poliposes, os tratamentos ensaiados para prevenir o desenvolvimento dos pólipos) poderiam ser discuti-dos, mas fiquemos satisfeitos por poder, durante todo o dia, realizar quatro mesas redondas e quatro conferências sobre um assunto tão importante.

Citemos a importância que se atri-bui a uma boa preparação intestinal para permitir a correta pesquisa dos pólipos. Deve dizer-se que a prepa-ração mais eficaz é, sem dúvida, a mais incómoda e a menos bem tole-rada pelos doentes. As companhias farmacêuticas têm-se esforçado por tentar encontrar alternativas que serão discutidas.

Lembrar, ainda, novas observações que permitiram identificar um tipo de pólipo proliferativo, mais comum no cólon direito, com característi-cas morfológicas particulares muito diferentes dos adenomas tradicio-nais. Estes pólipos, ditos serreados, proliferam sem ganhar volume e quando verdadeiramente se des-cortinam já albergam muitas vezes células malignas.Acentuar, também, a discussão que existe a respeito do melhor método de rastreio. Alguns acham que se deve procurar a presença de sangue oculto nas fezes, outros acham que se deve promover uma colonosco-pia. Os partidários da pesquisa de sangue oculto têm consciência da grande quantidade de falsos positi-vos que encontram. Os partidários das colonoscopias têm consciência

Prof. Doutor Luís Tomé

Estes pólipos, com potencial proliferativo, aparecem em mais de 30% da população ocidental acima dos 50 anos

Vamos debater as novas recomendações sobre qualidade na realização das colonoscopias bem como a heterogeneidade dos carcinomas colorretais que se verifica não serem todos iguais

4 • REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018

Alternativas ao polietilenoglicolDe um modo geral, a escolha da preparação intestinal deve basear-se na eficácia, segurança e tolerabilidade dos produtos disponíveis

Bruno Rosa, MDServiço de Gastrenterologia, Hospital da Senhora da Oliveira - Guimarães

Os produtos disponíveis incluem as preparações de grande volume (3L ou 4L) de polietilenoglicol (PEG)-ele-trólitos (soluções iso-osmolares, cuja ação depende do efeito mecânico de lavagem em função do volume admi-nistrado), o PEG-eletrólitos de baixo volume (2L) associado ao ácido ascór-bico (laxante osmótico), a associação picossulfato de sódio-citrato de mag-nésio (laxante de contacto-laxante osmótico) e o fosfato mono-dissódico (laxante osmótico).De uma forma geral, as meta-análises recentes indicam resultados equiva-lentes na eficácia dos vários produ-tos de limpeza intestinal disponíveis, quando cumpridos os protocolos de preparação intestinal recomendados, nomeadamente a administração em doses repartidas (“split dose”) e res-peitados os horários das tomas. As formulações convencionais de grande volume de PEG-eletrólitos poderão ainda ser vantajosas em doentes com alguns fatores de risco de preparação inadequada, em particular a história prévia de colonoscopia com prepara-ção deficiente.No que diz respeito à segurança, as formulações convencionais de PEG-

-eletrólitos apresentam o perfil mais favorável, por não produzirem um efeito osmótico, o que assegura a manutenção do volume plasmático e minimiza a ocorrência de distúrbios hidro-eletrolíticos, estes mais fre-quentes com a utilização dos laxantes osmóticos, ainda que de uma forma geral sem tradução clínica. Por este motivo, o PEG-eletrólitos deverá ser o produto de eleição em doentes com insuficiência renal em estadio 4 ou 5 (i.e. taxa de filtração glomerular <30mL/min/1,73m2), insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose hepá-tica descompensada. O fosfato mono--dissódico pode associar-se à ocorrên-cia de hiperfosfatémia, com possibi-lidade de formação de depósitos de fosfato de cálcio nos túbulos renais (nefrocalcinose) e evolução para insu-ficiência renal crónica, estando a sua utilização praticamente abandonada neste contexto. A tolerabilidade da preparação intes-tinal prescrita é também um aspeto fulcral, contribuindo para o cumpri-mento integral do regime proposto, condição indissociável da sua eficácia, bem como a adesão do doente aos exa-mes de seguimento prescritos futura-

mente. Neste particular, as vantagens do picossulfato de sódio-citrato de magnésio encontram-se amplamente documentadas na literatura, para tal contribuindo a sua melhor palatibili-dade e menor volume (150+150mL), associado a menor incidência de náu-seas, vómitos ou distensão abdominal.De um modo geral, a escolha da pre-paração intestinal deve basear-se na eficácia, segurança e tolerabilidade dos produtos disponíveis, tendo em conta a preferência do doente e os seus antecedentes médicos, medica-ção em curso e, quando disponível, a qualidade da preparação obtida em exames prévios.

A preparação intestinal é um elemen-to-chave para a qualidade da colonos-copia, dela dependendo indicadores tão relevantes como a taxa de exames completos ou a taxa de deteção de pólipos, entre outros. O regime de pre-paração utilizado deverá garantir uma limpeza eficaz do cólon, de um modo seguro e bem tolerado pelo doente.

JC | Acha que os programas de rastreio estão a ser imple-mentados com eficácia?LT | A Direção Geral de Saúde tem emitido normas de orientação clíni-ca sobre muitos assuntos. Embora se compreenda, com muita difi-culdade, que cada país europeu se possa preocupar na emissão dessas normas deve dizer-se que as normas vigentes não estão desenvolvidas com o cuidado que o assunto mere-ceria, frase suave para evitar a con-tundência.No essencial, a norma diz que acima dos 50 anos todos os cidadãos devem realizar uma pesquisa de sangue oculto a cada dois anos. Os indivíduos positivos devem ser sub-metidos a uma colonoscopia.Repare-se que não discutem o que quer dizer positivo na pesquisa de sangue oculto, mas eu esclareço: trata-se da presença de mais que 100ug de hemoglobina por grama de fezes. A estatística mostra que, com este limiar, cerca de 3% dos nossos compatriotas devem ser positivos no teste. Mas qual a razão para escolher 100ug e não 80ug, circuns-tância em que cerca de 5% dos nos-sos compatriotas seriam positivos?Por outro lado, a experiência mostra

que os indivíduos, que deveriam repetir o teste cada dois anos, têm tendência a desleixar-se abando-nado essa pesquisa. Dizer que a maioria das normas internacionais até sugere que a realização do teste deve ser efetuada todos os anos.

JC | Poderia salientar o que há de novo na área terapêutica?LT | Deve dizer-se que infelizmente a maior parte dos trabalhos efetua-dos com intervenções (modificação da quantidade de cálcio consumido, uso de aspirina e dos seus derivados) que deveriam diminuir o aparecimen-to dos pólipos no cólon não têm tido os resultados esperados.Mas, como já foi referido, os gastren-terologistas estão cada vez mais inter-ventivos, conseguindo remover for-mações de grande volume da parede intestinal em procedimentos morosos, mas que evitam intervenções cirúr-gicas.

JC | Como classifica a relação entre a Gastrenterologia e a Endoscopia?LT | Desejaria acentuar que não há gastrenterologistas que não sejam endoscopistas. Deve dizer-se que exis-te uma tendência muito evidente para

que os gastrenterologistas, dominan-do embora as técnicas endoscópicas fundamentais, se concentrem em certas atividades endoscópicas parti-culares. Ou seja, os peritos na explo-ração da via biliar e do pâncreas não costumam ser peritos na remoção de pólipos complicados do lúmen diges-tivo nem os colegas que se dedicam mais especificamente a estes últimos assuntos têm competência suficiente para, por exemplo, criar fistulas entre pseudoquistos pancreáticos e o lúmen digestivo.Já se tem colocado a hipótese de que alguns médicos sejam apenas endos-copistas digestivos, existindo hospi-tais no estrangeiro em que essa forma de organização foi estabelecida. Mas

não é o caso no nosso País. Entre nós, todos os gastrenterologistas são médi-cos que usam a endoscopista para que possam substanciar os seus diagnósti-cos ou conduzir as suas terapêuticas ou seja todos os gastrenterologistas são também endoscopistas.

JC | No geral, quais as expectati-vas para a Reunião?LT | Esperamos uma reunião útil para quem a queira frequentar, ou seja, uma reunião que permita que as questões pertinentes sejam clara-mente enunciadas. As soluções que essas dúvidas determinam serão, com certeza, apresentadas. Os médicos sabem que, no futuro próximo, novas dúvidas e novas solu-ções aparecerão, mas esta conjunção sempre fez parte das suas vidas. Um médico que não cuide de se atualizar, a muito breve prazo, deixará de poder ser útil aos seus doentes. Embora se saiba que vai haver normas europeias que vão exigir a chama-da recertificação médica, nos tempos que correm é apenas o interesse que, eles próprios, têm em se manterem atualizados o que motiva a presença nas reuniões deste género. Esperemos que esta Reunião Monotemática lhes possa ser útil.

Um médico que não cuide de se atualizar, a muito breve prazo, deixará de poder ser útil aos seus doentes

REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018 • 5

Quality in colonoscopy

Cristina Carretero, MD, PhDGastroenterologist, University of Navarra Clinic

the final stage of an adenoma, and adenomas can be removed safely in a colonoscopy, avoiding by the polypectomy the development of a carcinoma. On the other hand, the fact is that colonoscopy fails to prevent all CRC in colonoscopy cohorts followed for up to 3 years; most of post-colonoscopy cancers are attributable to missed lesions and incomplete polypectomy and these factors should make us recon-sider our technique and the quality of our colonoscopies. Quality in colonoscopy should be a goal not only for each Endoscopy unit but also for every endoscopist, and should be considered as a con-tinuum and a working style, because there is always room for improve-ment. There are many aspects that should be borne in mind when implementing quality measure-ments in our units, but the first step should be reaching a cecal intuba-tion rate >90%, having an adenoma detection rate ≥25%, achieving an adequate cleansing level in >90% of

patients and not only giving but also following appropriate post-polypec-tomy recommendations. Once we have implemented those measure-ments, we can then add others, such as improving our polypectomy tech-nique using cold snare for polyps <9 mm, decrease our complication rate and also improve the patient expe-rience. All of these parameters are considered key performance mea-sures by the ESGE. For those who already follow these quality recommendations, there’s still something to do, focusing on minor performance measures. The minor measures include arrang-ing an adequate time slot allotted for colonoscopy (30 min. for pri-mary screening colonoscopies and 45 min. for FIT positive colonos-copies), performing colonoscopies with and adequate indication in more than 85% of cases (including the indication in the report), having at least a mean withdrawal time of 6 minutes or achieving a polyp detection rate >40% (if calculating

the adenoma detection rate is not possible because of lack of pathol-ogy reports). There are other quality measures that can be considered: tattooing resection sites if we resect ≥20mm polyps located between the ascending and sigmoid, with a Paris 0-IIc morphology or non-granular or mixed-type LST; another measure is having a polyp retrieval rate of >90% for polyps larger than 5 mm (smaller polyps are candidates for a resect and discard strategy), and finally is recommended to use the Paris clas-sification for all polyp description and also to use virtual chromoen-doscopy for lesions with a depressed component (0-IIc)Paris classification or non-granular or mixed-type LST. Some endoscopists may not agree in being audited fearing that poor performance may be punished, but this should never be the way to go. When detecting poor performance in our units, we should focus in how to reach the minimum standards and in most cases it can be done by continued medical education.

PÓLIPOS DO CÓLON E RETO

Possibilidades do diagnóstico endoscópico

Alexandre Ferreira, MDServiço de Gastrenterologia, CHBA

O cancro do cólon e do reto (CCR) é a doença oncológica mais incidente e mortal em Portugal. Sabemos hoje que é possível reduzir a mortalida-de específica por CCR, bem como a sua incidência, através da adesão a programas de rastreio, nomeadamen-te (e preferencialmente) do rastreio por colonoscopia ótica. No entanto, a efetividade da colonoscopia está fortemente associada à capacidade de identificar e ressecar lesões pré--malignas (ou malignas superficiais). A evolução tecnológica tem capacitado os gastrenterologistas a ver “mais e melhor”. A par desta evolução tecno-lógica, a investigação clínica tem vindo a traduzir essa capacidade de ver mais em evidência que demonstra que a efi-cácia na deteção de lesões pré-malig-nas tem vindo a aumentar ao longo dos anos, sendo hoje comum reportar taxas de deteção de adenomas de 50%. Estes valores estão muito acima dos valores de benchmark referidos nas guidelines mais importantes.

Para além de ver mais, dispomos hoje de ferramentas que permitem ver melhor. A utilização de equipamento com qualidade de imagem full HD é uma realidade em muitos centros e no futuro próximo irá ocorrer o salto para 4K. As tecnologias de cromoendosco-pia eletrónica têm vindo a ser aperfei-çoadas, em particular na otimização do brilho, e a sua utilidade clínica continuamente estudada. Destas des-taco a imagem de banda estreita (NBI) da Olympus™ e a imagem de luz azul (BLI) da Fujinon™. Com a elevada qua-lidade da imagem e o contraste poten-ciado por estas luzes, conseguimos analisar com detalhe as estruturas vasculares e a mucosa, o que permite distinguir entre lesões benignas, pré--malignas e malignas com acuidade satisfatória. Entrámos definitivamente na era do diagnóstico histológico em tempo real e, em particular, da estratégia resect and discard. Esta estratégia permite evitar o envio de lesões diminutas

para avaliação histológica, o que apre-senta benefícios múltiplos, quer a nível de custos, permitindo o inves-timento onde este é mais necessário; quer a nível de satisfação do doente e da continuidade de cuidados, uma vez que recentra a responsabilidade no gastrenterologista, permite dispensar a avaliação histológica e fornecer a recomendação do intervalo de vigi-lância imediatamente após o procedi-mento endoscópico. Impõe-se atualmente um desafio prá-tico. A demonstração individual de uma acuidade diagnóstica ótima, pelo menos no que a lesões diminutas concerne.Estas tecnologias, a evidência que as suporta, bem como os obstáculos à sua utilização rotineira, serão alvo de discussão nesta Reunião Monotemáti-ca sobre pólipos do cólon e reto, orga-nizada pela Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, com a colaboração da Sociedade Portuguesa de Endosco-pia Digestiva.

Colorectal cancer (CRC) is the sec-ond leading cause of death in west-ern countries; this data is disap-pointing as CRC is considered a curable and preventable condition. When diagnosed at an early stage, more than 90% of patients can be cured. Moreover, these tumors are

6 • REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018

Decisões face à presença de um pólipo

RASTREIO PARA CCR

Como tornar a colonoscopia infalível

Rolando Pinho, MDServiço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Carla Rolanda, MD, PhDHospital de Braga e Escola de Medicina da Universidade do Minho.Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED)

decidir a estratégia correta de aborda-gem dos pólipos.Decidimos desde logo se retiramos nós próprios o pólipo ou se o referen-ciamos para outro endoscopista mais diferenciado. Nesta decisão, avaliamos rapidamente algumas características que podem tornar o pólipo “comple-xo”, ou seja um pólipo de resseção tec-nicamente difícil ou associada a maior risco. Estas características incluem o tamanho superior a 2 cm; a morfologia séssil ou plana; a localização no cólon direito, num sigmoide espástico, junto à margem anal ou, por vezes, no ângu-lo hepático/esplénico; a localização atrás de prega, sobre prega (em “clam-shell”) ou envolvendo 2 pregas; ou em segmentos de cólon com patologia como em segmento com divertículos ou em área de recidiva de resseção pré-via. A estratificação da complexidade dos pólipos poderá ser suportada na classificação SMSA. Estas característi-cas são também úteis para decidirmos se retiramos de imediato o pólipo ou se há necessidade de o remover num centro mais apetrechado em acessó-

rios endoscópicos, como um hospital.A decisão sobre a necessidade de biop-sias prévias à resseção poderá ser evi-tada dado que, como se costuma dizer, “biopsy in expert hands is not neces-sary, but biopsy is non-expert hands is useless”.Se removermos o pólipo temos desde logo de decidir a técnica de resseção mais indicada. Esta é baseada não só na morfologia e tamanho do pólipo, mas também noutra decisão que temos cada vez maior capacidade para fazer – a predição do tipo histológico do pólipo ou da presença de invasão superficial/ /profunda. Para tal, a utilização de téc-nicas de imagem avançada e uso de classificações simples como o NICE e WASP é essencial para determinar por um lado se estamos na presença de um pólipo hiperplásico, um adenoma ou um pólipo serreado; ou por outro, se estamos na presença de um pólipo com invasão superficial ou profunda. Este conhecimento é fundamental para a decisão de diagnosticar e não remover pólipos hiperplásicos diminutos (“diag-nose and disregard”), para a decisão de

remover pólipos diminutos e não os enviar para estudo histológico determi-nando, no entanto, um intervalo de vigi-lância apropriado (“resect and discard”) ou para a escolha da técnica de resseção mais indicada (remoção com pinça, ansa a frio, ansa com corrente, por muco-sectomia, por disseção submucosa ou referenciação cirúrgica).Para tomar esta decisão nalguns casos em que há suspeita de invasão, seja superficial ou profunda, poderão ser úteis outras classificações mais com-plexas como escalas baseadas em mag-nificação com NBI como a classificação de Sano ou escalas baseadas em cro-moscopia convencional com magnifi-cação como a classificação de Kudo. Esta, apesar de ter mais de 20 anos, mantém-se como a melhor na avalia-ção da presença de invasão profunda. Esta distinção da presença de invasão superficial ou profunda é fundamental para a decisão da remoção em bloco por EMR ou ESD no caso da presen-ça de invasão superficial ou para a referenciação cirúrgica das lesões com invasão profunda da submucosa.

Sabe-se que cerca de 25% dos pólipos não são detetados durante a colonos-copia de rastreio. Isto parece ser um problema multifatorial (paciente, endos-copista, procedimento), mas 86% dos CCR pós-colonoscopia explicam-se por fatores dependentes do procedimento, logo possíveis de prevenir.Neste sentido, tem sido grande o esforço para melhorar e maximizar o potencial da colonoscopia. As sociedades científi-cas de endoscopia definiram critérios de qualidade, salienta-se a taxa de deteção de adenomas (ADR) pela comprovada relação inversa com o risco de CCR inter-valo; e a comunidade médica associada à indústria têm investido na busca de inovações metodológicas. Têm-se estudado: A. Variações metodológicas da colonoscopia, sobretudo para avaliação do cólon direito: 1. Infusão de água na introdução, que demonstrou melhoria significativa da ADR em comparação com a insuflação, particularmente com a técnica “water exchange” (instilação de água e aspiração de resíduos durante a progressão); 2. Reavaliação do cólon direito na mesma colonoscopia, visão

frontal e/ou retroflexão, qualquer revisão da mucosa (sobretudo se havia pólipos no cólon direito, idade avançada e dúvi-das na observação) traz incrementos na ADR. B. Imagem endoscópica avançada 1. Imagem HD, deve ser a tendência, já que os estudos apontam melhoria nas taxas de deteção de pólipos e adenomas; 2. Cromoendoscopia eletrónica, salvo situações específicas de vigilância, esta metodologia (tanto em versão normal com HD) traz uma melhoria apenas mar-ginal aos indicadores de deteção de póli-pos na população de risco padrão. C. Novos endoscópios: 1. FUSE (grande angular) parece ter potencial, mas são necessários mais estudos; 2. Olympus (angular extra-larga) até ao momento só apresentou vantagem em áreas mais anguladas e de estreitamento luminal, continua em desenvolvimento; 3. Aer-O-Scope, maus resultados glo-bais, equipamento abandonado. D. Acessórios adaptados ao endos-cópio: 1. Third-eye retroscope e panoramic, o primeiro foi abandonado pelas dificuldades no manuseamento do canal de trabalho, para o segundo

há até ao momento apenas um estudo com resultados promissores, mas está ainda em desenvolvimento; 2. G-EYE colonoscopia assistida por balão, tem apresentado bons resultados globais e parece promissor; 3. Cap, Endocuff e EndoRings, apesar de alguma hete-rogeneidade nos estudos, estes aces-sórios simples aumentam globalmente a ADR sem complicações significativas associadas, não há análise comparativa entre eles. A profusão de estudos e informação na literatura, sustenta a ausência de uma resposta ótima. Até ao momento, a maioria das inovações introduzidas apresenta um incremento diagnóstico apenas ligeiro, por outro lado consomem mais tempo, têm constrangimentos financeiros, ou mesmo implementação prática inviável. Enquanto não existirem recomendações podem usar-se algumas das novas metodologias de acordo com a disponibilidade e experiência. Simul-taneamente, o cumprimento dos princí-pios gerais da colonoscopia de qualidade (preparação intestinal, inspeção meticu-losa, tempo de retirada...) devem reger a nossa prática clínica.

A colonoscopia é considerada o método gold standard no rastreio e vigilância do cancro colorretal (CCR). Segundo alguns estudos reduz em 60-70% a sua mortalidade, ao detetar e ressecar as lesões pré-malignas e malignas precoces. Ainda assim, a colonoscopia é um méto-do imperfeito, existe o CCR de intervalo.

O título pode parecer simples, dado que tomamos decisões instantâneas todos os dias na presença da maio-ria dos pólipos. No entanto, fazendo uma pausa, rapidamente nos aperce-bemos de uma série de interrogações que fazemos de forma automatizada, quase sem nos apercebermos, para

REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018 • 7

Remoção de pólipos em doentes antiagregados ou antiacoagulados

Cristina Chagas, MDServiço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

Os gastrenterologistas defrontam-se hoje com um crescente número de doentes que estão medicados com antiagregantes plaquetários e/ou anti-coagulantes. De facto, o número cada vez maior de doentes com patologia cardiovascular que são submetidos a terapêuticas invasivas do âmbito da Cardiologia ou da Cirurgia Cardiovas-cular, torna cada vez mais provável que o gastrenterologista na sua atividade diária, se confronte tanto no contex-to da urgência/emergência como na rotina, com esta realidade. Por outro lado, os avanços recentes no trata-mento farmacológico com a comercia-lização de novos anticoagulantes orais e de antiagregantes plaquetários mais potentes, colocam novos desafios aos gastrenterologistas. Do meu ponto de vista, é ao gastrenterologista que cabe o papel central na gestão do doente antiagregado ou anticoagulado que vai ser submetido a técnicas endoscópi-cas urgentes ou eletivas, diagnósticas ou terapêuticas. Em 2016 e refletin-do a relevância crescente do tema, as Sociedades Europeia e Americana de Endoscopia Digestiva publicaram novas recomendações sobre endos-copia digestiva nos doentes anticoa-gulados ou antiagregados. A remoção endoscópica das lesões cólicas por sua vez, conheceu também avanços téc-nicos importantes nos últimos anos

quer ao nível do aumento da capacida-de diagnóstica dos endoscópios, quer nas técnicas de excisão endoscópica. Estas técnicas em geral continuam a ser consideradas de elevado risco hemorrágico. Alguns estudos clínicos recentes abordam questões como as técnicas de excisão endoscópica mais seguras nestes doentes e a possibi-lidade de polipectomia de algumas lesões polipóides cólicas sem inter-rupção de anticoagulantes. Por outro lado, é necessário que o gastrentero-logista saiba reconhecer o risco trom-bótico do doente com patologia car-díaca ou que foi alvo de intervenção cardiovascular e quais as propriedades

farmacológicas do fármaco anticoa-gulante ou antiagregante, nomeada-mente a sua potência, mecanismo e duração de ação e vias preferenciais de eliminação. Consideram-se de elevado risco trombótico após paragem de antiagregantes plaquetários, os doen-tes submetidos a colocação de stents coronários cobertos há menos de 12 meses ou não cobertos há menos de 1 mês. Doentes com prótese valvular mecânica em posição mitral ou com estenose mitral ou prótese valvu-lar associada a fibrilhação auricular, são considerados de elevado risco trombótico após paragem da anti-coagulação. É da interação destas três variáveis – doente com risco trombótico elevado ou baixo, fárma-co e técnica endoscópica de baixo ou elevado risco hemorrágico – que devem ser emitidas instruções ade-quadas quer no que respeita à even-tual suspensão do fármaco antes do procedimento endoscópico, necessi-dade de bridging e timing da retoma do fármaco após o procedimento. As unidades de Endoscopia devem ideal-mente possuir protocolos de atuação e check lists de segurança, que abor-dem especificamente estas questões, permitindo uma atuação atempada, eficaz, segura e homogénea de acordo com as boas práticas de qualidade em endoscopia digestiva.

Fenótipos de riscoVários estudos realizados mostraram que o rastreio de CCR é custo-eficaz qualquer que seja a modalidade escolhida

Do meu ponto de vista, é ao gastrenterologista que cabe o papel central na gestão do doente antiagregado ou anticoagulado que vai ser submetido a técnicas endoscópicas urgentes ou eletivas, diagnósticas ou terapêuticas

Isadora Rosa, MDServiço de Gastrenterologia, IPOLFG, EPE

Dados epidemiológicos estimam que mais de um terço dos indivíduos do mundo desenvolvido venha a ter um diagnóstico de cancro ao longo da vida. O cancro colorretal (CCR) é um dos cinco mais frequentes, a nível global, mas a eficácia do rastreio sobre a redução quer da sua incidência quer da mortalidade associada está demonstrada. Vários estudos realiza-dos mostraram que o rastreio de CCR é custo-eficaz qualquer que seja a modalidade escolhida. Ainda assim, o custo do rastreio de CCR nos Estados Unidos da América é de dezenas de biliões de dólares, o que pode tornar--se incomportável a longo prazo e é impossível para muitos países no mundo.Uma forma de tentar reduzir estes custos é estratificar o risco de CCR na população e selecionar diferen-

tes métodos e/ou periodicidades dos exames consoante esse grau de risco. Outra vantagem potencial do uso de modelos de risco seria o aumento da adesão ao rastreio, ao proporcionar uma decisão mais informada.Ao longo dos anos, foram sendo desenvolvidos diversos modelos de risco, que vão desde aqueles que usam apenas dados recolhidos na prática clínica diária até aos que associam biomarcadores genéticos a dados recolhidos de questionários entre-gues aos doentes. Globalmente, estes modelos têm um poder discrimina-tivo moderado a bom para distinguir indivíduos com neoplasia avançada (CCR ou adenomas de risco) em colo-noscopias de rastreio. No entanto, nem todos foram validados, o poder discriminativo é variável quando os modelos são usados em populações

distintas e nenhum tem a sua utili-dade como forma de estratificação de risco demonstrada prospetivamente em termos do aumento da adesão ao rastreio ou da redução de custos.No presente, estes modelos talvez pos-sam ser usados como um dos com-ponentes na escolha do método de rastreio, mas serão necessários mais dados para definir a sua aplicabilidade.

8 • REUNIÃO MONOTEMÁTICA SPG 2018

COLONOSCOPIA

Taxa de deteção de adenomas

Paulo Caldeira, MDAssistente Graduado de GastrenterologiaCentro Hospitalar e Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Nas últimas décadas, a colonosco-pia tornou-se o método diagnóstico de escolha para investigação de sin-tomas relacionados com o cólon e é, para além disso, um dos métodos preferenciais para o rastreio de car-cinoma do cólon e reto (CCR). Este é, com sabemos, uma das doenças malignas de maior incidência na população mundial. Pela sua enorme relevância como exame de diagnóstico e de rastreio, é fundamental garantir o acesso da população a exames que cumpram rigorosos standards de qualidade. Nos últimos anos, diferentes socie-dades científicas têm procurado uniformizar indicadores que permi-tem aferir a qualidade da realização de colonoscopia e a qualidade dos seus resultados. A maioria dos indi-cadores são chamados indicadores de processo, ou seja, demonstram como são executados e atingidos determinados passos que contri-buem para a realização de colo-noscopia uma de qualidade. São exemplos a taxa de intubação cecal, o tempo de retirada do colonos-cópio, a qualidade de preparação. Todos estes indicadores permitem aferir a correta realização do exame endoscópico, mas, por si só, não garantem que esse exame obedeceu a padrões de qualidade na deteção de patologia. Para isso existem os indicadores de resultados, como é exemplo a taxa de deteção de ade-nomas, o único indicador de quali-dade diretamente relacionado com a capacidade de deteção de patolo-gia. No fundo pretende-se aferir a real capacidade do colonoscopista em detetar patologia do cólon com acuidade. A definição da taxa de deteção de adenomas (TDA) ainda não é con-sensual, mas nesta fase podemos aceitá-la como a proporção de colo-noscopias de rastreio, numa popu-lação de risco padrão para CCR, com mais de 50 anos, nas quais é detetado pelo menos um adenoma clássico. Como veremos mais adian-te, esta definição pode ter matizes e o limiar, ou objetivo a atingir, também não é consensual. Pesem as dúvidas existentes, a TDA tem--se vindo a impor como o principal indicador de aferição de qualidade na colonoscopia e é atualmente aceite como padrão major de com-paração, quer para colonoscopistas, quer para unidades de endoscopia. Em muitos países, aceita-se ou dis-cute-se, ser mandatório programas específicos de treino para atingir

o patamar mínimo recomendado que, não sendo atingido, será razão para exclusão do colonoscopista ou unidades de programas de rastreio CCR.Tendo alcançado toda esta atenção, e podendo vir a ter relevância no futuro, na certificação de endos-copistas e unidades de endoscopia, a primeira pergunta que devemos colocar é: qual a real relevância deste indicador?Por um lado, os adenomas são a patologia mais frequente do cólon, e faz todo o sentido serem o alvo de um indicador de resultado focado na deteção de patologia. No entan-to, a grande maioria são pequenos adenomas, cuja detenção (e remo-ção) pouco impacto terá em ganhos de saúde. No entanto, pelo conheci-mento da sequência adenoma-carci-noma, sabemos que com a deteção e remoção de adenomas podemos reduzir a incidência e mortalidade por CCR. Ou seja, a relevância da TDA como indicador de qualidade, deve assentar na sua capacidade de diminuir a incidência por CCR, especialmente no âmbito de progra-mas de rastreio.E de facto, a TDA é o único índice que foi validado em estudos prospe-tivos, com relação e impacto no sur-gimento de cancros de intervalo nos programas de rastreio. Kaminski em 2010 mostrou claramente que exis-te uma relação inversa entre esta taxa e o aparecimento de cancros de intervalo. Corley, mais tarde, foi mais além e demonstrou que, para além de influir na incidência do cancro de intervalo, as maio-res taxas de deteção de adenomas associam-se também a uma dimi-

nuição da mortalidade por CCR: um aumento de 1% na TDA causa uma diminuição de 3% na mortalida-de por CCR. Esta é uma evidência fortíssima da validade de TDA com indicador de qualidade de deteção de patologia, com impacto na sobre-vida. No entanto, ainda nenhum estudo, relacionou esta taxa com a capacidade de detetar outros tipos de patologias no cólon.A questão a colocar de seguida, par-tindo de premissa que altas taxas se associam a diminuição de mortali-dade por CCR, e que existe grande variabilidade TDA entre endosco-pistas (baixos detetores vs altos detetores) será: é possível melhorar a TDA, para endoscopistas ou uni-dades de endoscopia, através de determinada forma de intervenção ativa ou passiva? E isso parece acontecer com o TDA. Duas grandes séries de colonos-copia de rastreio, na Alemanha e Polónia, mostram que, ao longo do programa, existe sempre uma subida sustentada da TDA, global e individual. Numa análise mais fina, cerca de 80% dos colonosco-pistas conseguem melhorar a sua TDA de forma significativa, o que indica que a experiência do endos-copistas é um fator relevante. Mas vendo de outra forma, cerca de 1/5 dos médicos nunca melhorou a sua TAD e permaneceu sempre como baixo detetor. Isto pode indicar que para além da experiência individual, outros fatores relacionados com a técnica endoscópica também são relevantes.E como podemos melhorar a TDA? Basicamente pode-se apostar em medidas de educação e de melho-ria da técnica endoscópica, ou em medidas de inovação tecnológica. O que as séries polacas e alemãs também nos mostram é que basta a divulgação e publicitação dos resultados, com feedback direto aos endoscopistas acompanhadas por folhetos e sessões educacio-nais simples sobre técnica endos-cópica para que a TDA melhore substancialmente. De entre estas medidas simples que melhoram a taxa podemos elencar: apostar e insistir numa boa preparação do cólon; realizar tempos de retirada de endoscópio adequados, entre 6 e 10 minutos; usar distensão ade-quada para aplanamento de pregas; aspiração sistemática de poças de líquido residual; realização siste-mática de dupla observação (pelo menos no cólon direito) ou obser-

A relevância da TDA como indicador de qualidade, deve assentar na sua capacidade de diminuir a incidência por CCR, especialmente no âmbito de programas de rastreio

Numa análise mais fina, cerca de 80% dos colonoscopistas conseguem melhorar a sua TDA de forma significativa, o que indica que a experiência do endoscopistas é um fator relevante

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vação em retroflexão no cego e no reto; usar sistematicamente um segundo observador, que pode ser o enfermeiro assistente. No entanto, nestes grandes estudos, não sabe-mos qual o exato contributo indivi-dual de cada uma das medidas para a melhoria de TDA.De entre as medidas de inovação tecnológica, para além do uso sis-temático de endoscopia de alta definição, recomendado pelas prin-cipais sociedades de endoscopia, podemos apontar os dispositivos que permitem o aplanamento de pregas (cap, endocuff), os siste-mas endoscópicos com cromosco-pia digital (NBI, FICE, IScan) e os novos sistemas endoscópicos com aumento do ângulo de visão (Third–Eye Endoscopy e Full Spectrum Endoscopy-FUSE). Embora existam ensaios clínicos randomizados que apontam o benefício destas inova-ções, muitos são estudos únicos ou falharam em reproduzir resultados, pelo que não existe ainda uma reco-mendação clara para a sua utiliza-ção rotineira. Em suma, existindo um natu-ral desígnio em melhorar a TDA, a tónica deve a ser colocada em utilizar endoscopistas experientes, com agendas não sobrecarregadas, promover a publicitação e com-paração de resultados, promover o uso de endoscopia convencional de alta-definição e possibilitar a formação no apuramento da técnica endoscopia do tempo de observação do cólon.Embora universalmente aceite com indicador de qualidade, ainda exis-tem questões em aberto em relação à forma de calcular a taxa de dete-ção de adenomas.A primeira relaciona-se exatamente com a definição de taxa de deteção de adenomas. A ASGE, em 2015, define-a como a proporção de colo-noscopias em que é detetado pelo menos um adenoma, consideran-do as colonoscopias realizadas no âmbito de rastreio em população de risco padrão. E é esta a definição mais consensualmente aceite. No entanto, a ESGE, em 2017, define TDA como a proporção de colo-noscopias em que é detetado pelo menos um adenoma, mas conside-rando o global das colonoscopias realizadas na população acima de 50 anos. Apenas exclui as colo-noscopias urgentes e/ou emergen-tes, as realizadas no contexto de doença inflamatória intestinal ou as executadas com uma indicação terapêutica.O principal argumento para esta nova definição é que um padrão de qualidade não deve estar restringido a subgrupo de indicação de colo-noscopias – de rastreio – mas sim ao universo total de colonoscopias.

Para além disso, ocorre frequente-mente alguma confusão ou sobre-posição entre as indicações de colo-noscopia de rastreio e colonoscopia de vigilância pós polipectomia, que pode permitir alguma manipulação de resultados. Para além disso, num estudo recente, e considerando o global das colonoscopias, a TDA não diferia significativamente da taxa só para as colonoscopias de rastreio. Desta forma, calculando a taxa global, simplificaria o processo e evitaria os desvios de alocar colo-noscopias de vigilância a colonosco-pias de rastreio.Outra questão em aberto é: qual o objetivo a atingir, qual o padrão mínimo aceitável? A ASGE indi-ca uma taxa de 30% para o sexo masculino e de 20% para o sexo feminino, enquanto a ESGE defi-ne os 25% no global para os dois sexos. No entanto é aceite que estes patamares devem variar, con-soante o contexto em que é reali-zada a colonoscopia. Estes valores referidos consideram-se adequados para a realização de colonoscopia de rastreio direta (sem qualquer teste prévio) mas, para a realização de colonoscopia de rastreio após pesquisa de sangue oculto positivo, a taxa a atingir deve ser obviamente superior. O programa britânico de colonoscopia de rastreio e qualida-de indica para este contexto uma TDA mínima de 35%. A experiência espanhola, envolvendo vários pro-gramas de rastreio regionais, com colonoscopia direta ou após teste prévio, mostra que para uma TDA de 25% em colonoscopia direta, deve corresponder uma TDA de 40% em colonoscopia após pesquisa de san-gue oculto positivo.Por outro lado, questiona-se se não se deveria calcular a taxa ajustada à variabilidade de casos observados (case-mix). Algumas característi-cas epidemiológicas modificam de forma importante o risco de adeno-ma ou CCR, como a idade, o sexo, a etnia ou mesmo a história familiar de CCR, e a composição da popula-ção submetida a colonoscopia pode-

rá influir na TDA. No entanto, o cálculo de uma taxa ajustada viria a complicar um processo que se quer simples e estudos demonstram não haver variações importantes nesta taxa ajustada em relação à taxa bruta.Outra questão em aberto é qual o número de colonoscopias adequa-do, ou mínimo, para calcular a TDA, notando que também se pretende que esse número de colonoscopias deverá estar compreendido num espaço de tempo limitado que tra-duza a qualidade atual do endos-copista ou unidade de endoscopia. O que nos mostram os modelos, é que até 200 colonoscopias existem grande variabilidade de resultados, entre colonoscopistas e no mesmo executante, para qualquer nível de TDA. Só a partir das 500 colonos-copias, a variabilidade não é signi-ficativa para qualquer nível de TDA. Assim os cálculos para TDA devem assentar em 500 a 1000 colonosco-pias, num período definido e limita-do de tempo.Por fim, a taxa de deteção de ade-nomas apresenta defeitos intrínse-cos óbvios. Os mais notórios são: toma por igual os casos em que é detetado apenas um adenoma e os casos em que são detetados vários adenomas; toma também por igual os casos em que é detetado um pequeno adenoma de 5 mm e os casos em que são detetados ade-nomas avançados. Estas situações terão, naturalmente, significados e consequência diferentes. Em teoria, deveria haver uma rela-ção entre a deteção de um adenoma e a deteção de vários adenomas ou adenomas avançados, ou seja, o endoscopista que tem uma TDA elevada, também detetaria frequen-temente vários adenomas ou adeno-mas avançados. Mas isso nem sem-pre acontece. Em alguns estudos foi inclusive detetado o chamado padrão “one and done”, que pode ser problemático. Muitos centros – especialmente não académicos – apresentavam elevadas TDA, mas raramente detetavam mais que um adenoma, o que pode indiciar que o colonoscopista ao “cumprir” o obje-tivo para o indicador de qualidade, já não procurava ativamente outros adenomas, com risco óbvio de “per-der” lesões relevantes.Por isso, têm sido avaliados outros índices e taxas que podem substi-tuir ou melhorar a taxa de deteção de adenomas: TDA-plus (n.º ade-nomas além do primeiro), TDAn (adenomas por colonoscopia), TDAa (taxa adenomas avançados), TDP (taxa de deteção de pólipos). No entanto, e para além de tornarem o cálculo da taxa mais complexo, em estudos recentes, nenhum deles mostrou comportar-se significativa-

E como podemos melhorar a TDA? Basicamente pode-se apostar em medidas de educação e de melhoria da técnica endoscópica, ou em medidas de inovação tecnológica

A taxa de deteção de adenomas, como indicador de qualidade de na colonoscopia, prova ser um método simples de aplicar, de fácil comparação, e que permite aferir com acuidade a capacidade diagnóstica de lesões neoplásicas no cólon

mente melhor que a TDA em relação ao risco de carcinoma.A taxa de deteção de pólipos, ao não necessitar de comprovação histoló-gica, é um indicador mais fácil de obter e pode ser usado com substi-tuto do TDA. Habitualmente existe uma correlação direta entre a taxa de deteção de pólipos e a taxa de deteção de adenomas, mas corre-se o risco de viés se forem sobrevalo-rizados e contabilizados os pólipos diminutos da região reto-sigmoideia que irão inflacionar a TDP.Por fim, levanta-se também a ques-tão dos pólipos serreados, que não são incluídos na definição atual-mente aceite para calcular a TDA, e que parecem contribuir de forma relevante para os cancros de inter-valo nos programas de vigilância. No entanto, demonstrou-se uma boa correlação entre a TDA e dete-ção de adenomas serrados, indican-do que este indicador de qualidade também se ajusta ao diagnóstico destas lesões.Em conclusão, a taxa de deteção de adenomas, como indicador de qualidade de na colonoscopia, prova ser um método simples de apli-car, de fácil comparação, e que permite aferir com acuidade a capacidade diagnóstica de lesões neoplásicas no cólon. Para além disso tem bem demonstrado o seu impacto na redução de incidência e mortalidade por CCR e permite intervenções que melhoram a per-formance individual. Embora este indicador possa ser melhorado ou complementado por outros índices, desde já deve haver um esforço das sociedades científicas e das enti-dades reguladoras na área da saúde para a obrigatoriedade de auditorias regulares e da divulgação pública dos indicadores de qualidade em colonoscopia.

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PROGRAMA

08h15 Abertura08h30 - 09h45 MESA REDONDA: PREPARAÇÃO INTESTINAL Moderadores: António Banhudo e Fernanda Maçôas To split or not to split? - Luís Lourenço Alternativas ao Polietilenoglicol - Bruno Rosa Como optimizar a preparação - Luís Elvas Escalas de avaliação - Nuno Almeida Discussão09h45 - 10h15 Conferência: recomendações sobre qualidade em colonoscopia Presidente: Luís Tomé Palestrante: Cristina Carretero10h15 - 10h45 Coffee Break10h45 - 12h00 MESA REDONDA: PÓLIPOS DO COLON Moderadores: Helena Vasconcelos e Carlos Noronha Ferreira Adenomas e lesões serreadas - Mário Rui Silva Possibiilidades do diagnóstico endoscópico - Alexandre Ferreira Fenótipos de risco - Isadora Rosa Decisões face à presença de um pólipo - Rolando Pinho Discussão12h00 - 12h30 Conferência: heterogeneidade das neoplasias colorectais Presidente: Isabel Claro Palestrante: Marília Cravo12h30 - 14h00 Almoço14h00 - 15h15 MESA REDONDA: RASTREIO PARA CARCINOMA COLORECTAL Moderadores: Guilherme Macedo e Américo Silva Programas de rastreio em curso - Fernanda Loureiro Sangue oculto nas fezes: virtualidades e inconvenientes - José Soares Colonoscopia: taxa de detecção de adenomas - Paulo Caldeira Como tornar a colonoscopia infalível - Carla Rolanda Discussão15h15 - 15h45 Conferência: como implementar o rastreio Presidente: Anabela Pinto Palestrante: Mário Dinis Ribeiro15h45 - 16h15 Coffee Break16h15 - 17h15 MESA REDONDA: REMOÇÃO DOS PÓLIPOS Moderadores: Pedro Amaro e Miguel Areia

DIA 10 DE FEVEREIRO - SÁBADO

Em doentes anticoagulados ou antiagregados - Cristina Chagas Avanços no tratamento endoscópico - João Antunes Vigilância após polipectomia - Ricardo Cardoso Discussão17h15 - 18H15 CASOS ENDOSCÓPICOS Moderadores: Ricardo Küttner Magalhães e Nuno Nunes 1. Um pólipo inesperado: hemangioma cavernoso do cólon Rui Morais1, Regina Gonçalves1, Joanne Lopes2, Guilherme Macedo1

1 Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar São João 2 Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar São João 2. Lipoma do cólon Carina Leal, Pedro Marcos, Antonieta Santos, Liliana Eliseu, Helena Vasconcelos Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Leiria 3. Inversão no cólon proximal: uma técnica seguraeeficazparaavaliaçãoeressecção de lesões sésseis Gonçalo Alexandrino, Luís C. Lourenço, Rita Carvalho, Jorge Reis Serviço de Gastrenterologia, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca 4. Mucosectomia debaixo de água João Fernandes, Rui Ramos, Célia Vicente, Carlos Casteleiro Centro Hospitalar da Cova da Beira 5. Mucosectomia de pólipo gigante do recto Filipe Taveira, Miguel Areia, Daniel Brito, Ana Teresa Cadime Serviço de Gastrenterologia do IPO de Coimbra 6. Mucosectomia endoscópica e perfuração cólica. A propósito de 3 casos Inês Cunha, Pedro Amaro, Elisa Gravito-Soares, Marta Gravito-Soares, Joana Castela, Luís Tomé Serviço de Gastroenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra18h15 Encerramento

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