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JOSÉ RICARDO PORTELA
OPERACIONALIZANDO E PADRONIZANDO ATENDIMENTO
MULTIPROFISSIONAL DOS PORTADORES DE TRANSTORNO
MENTAL E DE DST/AIDS EM UMA UNIDADE PRISIONAL.
CAMPO GRANDE/MS
2014
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JOSÉ RICARDO PORTELA
OPERACIONALIZANDO E PADRONIZANDO O ATENDIMENTO
MULTIPROFISSIONAL DOS PORTADORES DE TRANSTORNOS
MENTAIS E DE DST/AIDS EM UMA UNIDADE PRISIONAL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul como
requisito para obtenção do título de Especialista em
Gestão em Saúde no Sistema Prisional.
Orientador(a): Prof.(ª) Jumara Espíndola dos
Santos
CAMPO GRANDE/MS
2014
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, pelo incentivo e pela perspectiva laboriosa e
lições de vida.
À direção, funcionários e profissionais da unidade prisional, pelo apoio e
colaboração para elaboração deste projeto de proposta de Intervenção.
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AGRADECIMENTOS
A professora Jumara Espíndola dos Santos, minha tutora, que por meio de sua competência, sabedoria e compreensão tornou possível esse trabalho. No ambiente virtual estimulou a participação e construção coletiva de saberes entre os alunos. Além disso, com habilidade nos guiou não deixando esmorecer os ânimos do grupo até o final desta jornada.
Ao Programa pós-graduação do Curso de especialização em Gestão em Saúde no Sistema Prisional da Universidade Federal do mato Grosso do Sul que, por meio de seus recursos e equipe, propiciou o meu aperfeiçoamento neste estudo.
Ao Diretor Geral da Penitenciária Dr. Geraldo de Andrade Vieira, Sr. Itamar Rafael Batista, pelo apoio e confiança durante a realização deste trabalho.
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EPÍGRAFE
"Comenta-se que ninguém de fato conhece uma nação até que se veja numa de
suas prisões. Uma nação não deveria ser julgada pela forma que trata seus mais ilustres cidadãos, mas como trata os seus mais simplórios."
Nelson Mandela
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RESUMO
Este trabalho consiste numa proposta de projeto de Intervenção com objetivo primordial de Organizar e padronizar os procedimentos, fluxo das ações, a assistência, prevenção dentro da perspectiva da Atenção Primária a Saúde dos portadores de HIV e Transtornos Mentais na Penitenciária Dr. Geraldo de Andrade Vieira em São Vicente. Na elaboração deste projeto foi utilizado o método ZOPP com intuito de desenvolver o planejamento participativo em saúde. O plano de Ação foi desenhado em seis etapas. Esse trabalho procura envolver a equipe multiprofissional e revendo praticas buscando a sintonia com as diretrizes da Atenção Primaria a Saúde com vistas a promoção da Saúde. No entanto, por ser uma proposta de Intervenção, os seus resultados somente serão avaliados após a
execução do projeto.
Palavras chave: Saúde, Atenção Primaria, Saúde Mental.
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ABSTRACT
This work consists of an intervention project proposal with primary objective to organize and standardize the procedures, flow of actions, assistance, prevention within the primary care perspective to health of persons with HIV and mental disorders in the penitentiary Dr. Geraldo de Andrade Vieira in São Vicente. In the preparation of this project was used the ZOPP method in order to develop the participatory planning in health. The plan of action was drawn in six steps. This work seeks to involve multidisciplinary team and reviewing practices seeking harmony with the Primary health care guidelines with a view to promoting health. However, being a proposal for Intervention the results will only be assessed after the execution of the project.
Keywords: health, Primary Care, Mental health.
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SUMÁRIO
1 ASPECTOS INTRODUTÓRIOS...................................................................... 08
1.1 Introdução.................................................................................................... 08
1.2 Objetivos: Geral e Específicos .................................................................. 11
2 ANÁLISE ESTRATÉGICA................................................................................ 12
3 IMPLANTAÇÃO, DESCRIÇÃO E AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO............. 17
4CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 20
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 22
ANEXOS............................................................................................................... 24
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1 ASPECTOS INTRODUTÓRIOS
1.1 Introdução
Na penitenciária Dr. Geraldo de Andrade Vieira não há uma padronização dos
procedimentos para atendimento multiprofissional dos portadores de transtorno
mental e DST/HIV em privação de liberdade dentro da perspectiva da Atenção
Primaria a Saúde. Desta forma não se consegue organizar com a equipe um projeto
terapêutico singular para os sujeitos privados de liberdade.
Deste modo podemos destacar alguns aspectos que contribuem para este
problema entre os quais o fato da maior parte da equipe de saúde não ter ciência
das suas atribuições conforme portaria ministerial Nº 2.488, de 21 de Outubro de
2011, e desconhecer as recomendações da área técnica de Saúde do Sistema
Prisional do ministério da Saúde e do Plano Operativo Estadual de São Paulo. Além
disso, o desconhecimento do papel e da importância do trabalho da equipe
multiprofissional compromete o desenvolvimento de procedimentos de Atenção
Primaria a Saúde que visem à integralidade das ações em Saúde.
A tendência Mundial tem sido priorizar Atenção Primaria a Saúde como forma
de reorganização da modelo assistência de Atenção Básica a Saúde. “Apesar da
concepção de níveis de assistência já existir desde a primeira metade do século XX,
foi na Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978, que foram enunciados os
princípios e diretrizes que deveriam reger esta nova proposta. No Brasil, a Atenção
Primaria a Saúde (APS) ganhou contornos específicos” (Tanaka,2009, p.478). Ela se
incorporou a reforma sanitária brasileira fazendo o Sistema Único de Saúde adotar a
sua concepção. Esse aspecto fica evidente nas diretrizes estabelecidas para política
de Atenção Básica a Saúde a partir da Portaria do Ministério de Estado da Saúde Nº
2.488, de 21 de Outubro de 2011.
Essa nova política tem um papel fundamental nas ações de combate ao
avanço da epidemia de AIDS e do aumento da incidência de transtornos mentais na
população.
9
“Outras pesquisas mostram que, nos últimos vinte anos, em todo o mundo, foi crescente a incidência e a prevalência de HIV/AIDS em pessoas que vivem no ambiente prisional (Massad 1997; Sanches 1999; Oliveira et al. 1999; Varella 1999). O Programa de Prevenção da Aids das Nações Unidas (UNAIDS 2004) considera os presídios “um território ideal para a transmissão do vírus HIV” e tem alertado continuamente as autoridades prisionais para que tomem medidas preventivas, que evitem maiores índices de contaminação pelo vírus” (Martins,2005,p.11).
Em 2007, a pesquisadora Ilham El Maerrawi da Faculdade de Medicina da
USP iniciou o “Estudo dos fatores de risco associados às infecções pelo HIV,
hepatites B e C e sífilis e suas prevalências em população carcerária de São Paulo”
Essa pesquisa foi concluída em 2012 como defesa de tese de doutorado do
Programa de medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e teve como
população alvo da investigação as pessoas privadas da liberdade na Penitenciaria
Dr. Geraldo de Andrade Vieira. O estudo mostrou que apesar da redução do número
de casos que é uma tendência nacional, a população confinada continua
apresentando altas prevalências para as infecções pelo HIV, HBV, HCV e
Treponema pallidum, assim como, esses números chegam ser três vezes maiores
do que na população geral para prevalência do HIV no presidio.
“A prevalência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) foi pesquisada por Saad(1998) em detentos do Rio de Janeiro, tendo sido observada uma prevalência do vírus HIV, de 11 %. Em uma pesquisa realizada em 1995, com presidiários do Complexo Penitenciário de Campinas-SP, das 693 amostras de soro analisadas,100(14,4 %) foram positivas para anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2(HWR 1998). Varella(1999) relata que, na casa de detenção de São Paulo(Carandiru) foram encontrados, em 1990, cerca de 17,3 % de detentos portadores do vírus HIV. Os principais fatores de risco identificados formam o uso de cocaína injetável e o e o número de parceiros sexuais. Já em 1994 houve uma diminuição da prevalência (13,7%), atribuída a redução do uso de droga endovenosa e o aumento da utilização do CRACK.(Martins,2005, p.12)”
Taborda(2012) diz que pesquisas epidemiológicas revelaram uma realidade
preocupante quanto às altas taxas de transtornos por uso e abuso de drogas,
Transtornos de ansiedade, de humor, de personalidade antissocial e Psicótico entre
Presidiários.
Segundo a Organização Mundial de Saúde e Organização Mundial de
médicos de Família (2009) no documento publicado conjuntamente, intitulado “.
Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: Uma perspectiva
global” concluiu-se que os cuidados primários para saúde mental ainda não foram
implementados na maioria dos países. Geralmente por falta de apoio político, gestão
inadequada, serviços de saúde sobrecarregados e, por vezes, resistência da parte
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dos responsáveis pela formulação de políticas e pela parte dos profissionais de
saúde, esses aspectos tem dificultado o desenvolvimento de serviços.
No ano passado foi lançado o protocolo de Atenção Básica da Saúde nas
Unidades Prisionais do Estado de São Paulo, no entanto este não contempla ações
Saúde Mental. Apesar da incidência de transtorno mental ser acentuada pelos
efeitos do confinamento associados a estresse, frustração e períodos de abstinência
que contribuem para o quadro existente.
Na situação específica da penitenciaria Dr. Geraldo de Andrade Vieira,
pretende-se realizar uma intervenção na assistência aos soropositivos e portadores
de transtorno mental que necessitam de um Projeto terapêutico Singular. Pois a
ausência de discussão na equipe dos casos compromete estratégias de assistência
e prevenção, somada à demora da circulação das informações prejudica uma
avaliação prévia das condições de saúde e consequentemente uma ação imediata,
antes do agravamento do quadro clínico do paciente. Nesse sentido a resposta
positiva do paciente ao tratamento acaba sendo prejudicada, pois não ocorre a
remissão dos sintomas o que aumenta, assim, consideravelmente o risco da
necessidade de intervenções de maior complexidade como internação hospitalar.
Além disso, na época da proposição deste projeto de intervenção a
penitenciária tinha um total de 16 pacientes soropositivos e com transtorno mental
30 pacientes (27 cumprindo pena e 03 pacientes em medida segurança). Contudo
verificava-se ainda que havia muitas pessoas condenadas por tráficos de
entorpecentes (468 presos), mas que se declaravam usuários de drogas entre estes
alguns apresentaram distúrbios de humor, ansiedade e do sono durante o
cumprimento da pena.
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1.2 Objetivos:
Geral
Organizar e padronizar os procedimentos, fluxo das ações, a assistência,
prevenção dentro da perspectiva da Atenção Primária a Saúde dos portadores de
HIV e Transtornos Mentais.
Específicos
• Desenvolver um protocolo mínimo para atendimento multiprofissional de
Saúde aos portadores de HIV e Transtornos Mentais.
• Organizar capacitações para aumentar o nível de informação e conhecimento
da equipe sobre as Políticas Públicas de Saúde do Sistema Prisional.
• Estimular a revisão de práticas e do modelo de Atenção à Saúde.
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3 ANÁLISE ESTRATÉGICA
Os principais problemas diagnosticados que constituem o escopo de
investimento desse projeto de intervenção foram a falta de padronização dos
procedimentos para atendimento multiprofissional dos portadores de transtorno
mental e DST/HIV em privação de liberdade dentro da perspectiva da Atenção
Primaria a Saúde; Falta de comunicação regular entre profissionais da equipe
multiprofissional que atendem determinado caso; Falta de atualização do registro de
pacientes portadores DST/HIV e de transtorno mental incluídos (novos casos )e
excluídos(alta médica e transito, transferido para outras unidades, cessação de
periculosidade e termino da pena)e Falta de clareza do papel do profissional dentro
equipe mínima de Atenção Básica de Saúde.
O Projeto de Intervenção tem como desafio mudar essa realidade destacada
no contexto da Penitenciária Dr. Geraldo de Andrade Vieira. Nesta configuração de
problemas toma como norteador para melhoria dos serviços de saúde a organização
e padronização dos procedimentos, fluxo das ações, a assistência, prevenção dentro
da perspectiva da Atenção Primária a Saúde dos portadores de HIV e Transtornos
Mentais.
A escolha da população alvo desse projeto de intervenção deu-se pelo fato de
algumas peculiaridades como possuírem patologias que exigem cuidados contínuos
com abordagem multiprofissional, por serem os pacientes que na realidade da
unidade prisional tem exigido maior número de internações. E sobretudo pelo fato
das taxas de prevalência dessas doenças numa penitenciaria serem maiores do que
na população geral como fica descrito por pesquisadores como Taborda(2012) e
Maerrawi (2012) nos trechos seguintes:
“Pesquisas com a população presidiária expressam a alta prevalência de transtornos mentais quando comparada a população geral, senso os principais transtornos relacionados aso comportamento criminoso os seguintes: transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas, transtornos do humor, transtornos psicóticos e transtorno de personalidade antissocial” (Taborda,2012, p.491.).
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“Este estudo mostrou que, apesar da redução, a população confinada continua apresentando altas prevalências para as infecções pelo HIV, HBV, HCV e Treponema pallidum, assim como, estas ainda maiores do que a população geral. Os fatores de risco identificados neste estudo apontam que o consumo de drogas por via injetável, assim como o consumo pela via não injetável, representa riscos significativos para a população confinada, incidindo fortemente nas altas prevalências das infecções estudadas” (Maerrawi,2012, p.130).
Os dados usados nesta amostra para o projeto de intervenção foram obtidos
através do relatório mensal da Unidade Prisional que é enviado para o Sistema
Integrado de Informações Penitenciária (INFOPEN) e pela pesquisa em prontuários,
refere-se a Abril de 2013.
Naquela época no levantamento feito na Penitenciária Dr. Geraldo de
Andrade Vieira tínhamos aproximadamente 30 portadores de transtorno mental em
conflito com lei e 16 pacientes soropositivos. Entre os portadores de transtorno
mental somente três eram considerados inimputáveis e cumpriam medida de
segurança.
Constatou-se que a maioria destes pacientes se encontravam na faixa etária
de 30 a 39 anos considerando tanto os portadores de HIV e como de transtorno
mental. Além disso, o diagnóstico mais frequente entre os portadores de transtorno
mental era esquizofrenia, seguido de depressão e ansiedade.
O espaço em que será desenvolvido esse projeto de intervenção é a
penitenciária I de São Vicente Dr. Geraldo de Andrade Vieira, localizada na Área
Continental do município, na margem da Rodovia Padre Manoel da Nóbrega, Km 66.
Na data do levantamento contava com aproximadamente 1.310 (mil e
trezentos) pessoas privadas da liberdade, do sexo masculino, sendo que a faixa
etária é de 18(dezoito) a + 60(sessenta) anos.
A equipe de profissionais era composta por uma enfermeira, duas auxiliares
de enfermagem, três dentistas, sendo que um responde pela Diretoria do Núcleo de
Saúde, dois médicos, quatro psicólogos, duas assistentes sociais, sendo uma a
Diretora do Centro de Reintegração e Atendimento à Saúde. Além de um auxiliar de
enfermagem, uma assistente social e uma psicóloga, em caráter de empréstimo, da
Penitenciaria II de São Vicente.
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O planejamento estratégico escolhido para o desenvolvimento desse projeto
já foi utilizado em outras experiências como podemos verificar no trecho abaixo:
“Uma experiência pioneira na utilização do planejamento estratégico na análise curricular em saúde foi realizado pela Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM). Conforme o projeto encaminhado às escolas médicas (CINAEM, 2000), “a utilização do planejamento estratégico como metodologia de elaboração de um instrumento de avaliação do modelo pedagógico das escolas médicas fundamenta-se na necessidade de desencadear um processo que não se limite à simples constatação dos problemas, mas que seja também um estímulo à sua superação, indicando as distintas possibilidades resolutivas. Por outro lado, seu uso torna possível concatenar a necessária dimensão globalizante - capaz de propiciar uma análise comparada entre as escolas - com o respeito às peculiaridades locais, evitando a modelagem exacerbada e captando melhor a realidade singular de cada escola (Batista,2014, p.18).”
Este planejamento estratégico desenvolveu em seis etapas conforme descrito
por Batista (2014) que são as seguintes:
• Analise da Situação onde se identifica a problemática da realidade
destacada e delimita o campo através de informações quantitativas e qualitativas.
• A investigação de problemas momento de maior detalhamento
compreensivo e objetivo do a desafio a enfrentar.
• A identificação da visão objetiva ter clareza objetivo a se alcançar e
permite conhecer a sequência de fatos, da situação atual à esta situação objetivo.
• O desenho do projeto onde se reúne dados com explicitação das
ações, sub - ações, atividades, procedimentos e recursos necessários.
• A construção da viabilidade onde deve se considerar todo o projeto as
necessidades, dificuldades, elementos favoráveis e desfavoráveis.
• O momento tático operacional que instrumentaliza as estratégias
identificadas no momento de construção da viabilidade e operacionaliza os
programas, projetos e operações apontadas no momento de desenho do projeto.
Essas etapas fundamentaram o plano de ação para execução do projeto de
Intervenção.
O projeto de intervenção foi pensado para ser desenvolvido em seis fases
após a elaboração do plano de ação.
Na primeira fase, apresentação da proposta do projeto aos profissionais de
Saúde, Diretores de área, Diretor do Núcleo de Atenção à Saúde, Diretor do Centro
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de reintegração e Atendimento à Saúde e Diretor Geral. Nessa etapa espera receber
o aceite da Diretoria da unidade prisional para posterior execução do projeto.
Na segunda fase o projeto será submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da
Secretaria de Administração Penitenciária.
Na terceira fase o início da execução do plano de ação elaborado para o
projeto de Intervenção nesta fase embora, estivesse previamente definido na
proposta de Projeto de Intervenção os responsáveis pela operação do plano. Seria
possível ainda fazer uma redefinição de responsáveis ou agregar colaboradores
nessa tarefa entre os atores envolvidos no processo. Essa fase iniciara a partir do
retorno com a aprovação do comitê de ética e pesquisa da Secretaria de
Administração Penitenciária e tendo prazo máximo para o início de um mês.
A quarta fase consistira em três momentos distintos, mais complementares
que seriam o desenvolvimento do planejamento das ações saúde, as reuniões
regulares da equipe de saúde e capacitações da equipe de saúde. Ressaltando que
o conceito aqui adotado de equipe de saúde considera todos atores envolvidos
(Técnicos, Agentes de Segurança Penitenciária, representantes das pessoas
privadas de liberdade) no processo de Atenção Primaria a Saúde.
• O planejamento das ações saúde tem como diretrizes os objetivos deste
plano. Esse planejamento envolveria toda a equipe, teria como tarefa definir as
ações de saúde (práticas, procedimentos) para a obtenção dos resultados
esperados. Essa atividade deverá iniciar no prazo máximo de três meses após o
início da execução do plano e estima-se uma duração de dois meses para sua
conclusão.
• As reuniões regulares da equipe de saúde, para este fim será estabelecido
um calendário de reuniões quinzenais com a equipe, prazo máximo de 5 meses para
o início após a terceira etapa e para conclusão em 11 meses. Os elementos
levantados durante a reuniões podem ajudar subsidiar ações do plano que conforme
a necessidade sofrerá pequenos ajustes durante a execução e esses encontros
permitiriam ainda a melhora na comunicação da equipe.
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• As capacitações da equipe serão organizadas num prazo máximo de 3 meses
para o início após a terceira etapa e sua conclusão em 3 meses. O tema dessas
capacitações deverá atender aos objetivos desse plano. Embora não esteja na
governabilidade desse projeto há possibilidade dessa atividade ser um disparador
para um futuro plano de Educação Permanente em Saúde.
Quinta fase é da gestão do Plano nessa fase será feito o monitoramento
mensal das ações, verificado andamento, necessidades de ajuste e redefinições de
ações ou prazos. Os responsáveis pelas operações deverão se reunir mensalmente
e elaborar um relatório resumido que será compartilhado nas reuniões ordinárias da
equipe de saúde. Esse relatório deverá conter as sugestões para os ajustes
necessários. Essa fase começa após um mês do início da primeira ação e vai durar
até o final das execuções das ações.
Sexta fase é Avaliação o processo avaliativo ocorrera a partir da análise de
cada operação (ação) verificando qual o produto obtido dessa ação e se o mesmo
corresponde ao esperado e se através desse produto durante o processo atingiu-se
o resultado esperados. Durante o planejamento das ações de saúde foram criados
indicadores que auxiliarão no processo de avaliação. A averiguação dos resultados
esperados será feita através da análise dos indicadores constituídos para esta
finalidade.
Segundo Batista (2014) a avaliação subsidia o processo em sua totalidade e
fundamenta novas decisões, direcionando os destinos planejados e mantendo os no
caminho caso estejam -se desviando. Nessa perspectiva os objetivos traduzem a
mudança e o desenvolvimento de comportamentos motores, cognitivos, afetivos e
sociais.
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4 IMPLANTAÇÃO, DESCRIÇÃO E AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO
Em São Paulo durante o desenvolvimento do projeto de Intervenção fomos
informados que todo trabalho deveria ser antes da execução submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa – CEP/SAP criado pela resolução SAP nº 083/2010 da
Secretaria de Administração Penitenciária. Essa designação por causa dos tramites
burocráticos comprometia todo o cronograma das ações para a execução dos
projetos. Os tutores e coordenação do curso foram informados e posteriormente
fomos orientados que deveríamos apresentar uma proposta de Intervenção ao final
do curso.
Segundo informação da Coordenação do Curso: “Houve consenso em
plenária da reunião 26ª reunião de trabalho da equipe tutorial, colegiado gestor e
orientadores de aprendizagem do Curso de Especialização em Gestão em Saúde no
Sistema Prisional na data: 12 de julho de 2013 na Escola de Saúde Pública Dr Jorge
David Nasser, que o Projeto de Intervenção no Estado de São Paulo sofreria
alterações em casos de restrição de acesso às fontes de informações secundárias.
No entanto continuamos a desenvolver do ponto de vista teórico e
metodológica guardando as devidas limitações a proposta de projeto de Intervenção.
Na elaboração desta proposta de projeto de intervenção utilizou-se como referência
metodológica o método ZOPP, que foi criado por uma Agencia técnica Alemã “GTZ”,
constitui-se em um planejamento orientado por objetivos e de caráter participativo. A
sua sigla significa:
Z - ZIEL – Objetivos;
O - ORIENTIERTE – Orientados;
P - PROJEKT – Projetos;
P - PLANUNG – Planejamento.
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O método ZOPP busca a qualidade fundamentada num processo de
planejamento participativo. É considerado um sistema de trabalho com grupos no
qual seus membros reúnem-se com objetivos comuns para realização de uma
tarefa. No método ZOPP a comunicação é essencial e o trabalho é orientado
conforme as necessidades dos parceiros e dos grupos alvos. A aplicação deste
método deve ser desenvolvida passo a passo e envolver todos os afetados pelo
projeto e ter uma forma de documentação bastante inteligível.
“O planejamento estratégico, como um exemplo de planejamento participativo
busca, em última instância, o comprometimento dos vários atores sociais com um
determinado projeto institucional” (Batista,2014, p.15).
O planejamento estratégico por ter um enfoque participativo mostrou-se bem
adequado as necessidades nossa realidade, possibilitando romper com uma lógica
verticalizada de construir projetos em gabinete sem consideração e participação
direta dos atores interessados.
Este projeto foi escrito conforme as referências conceituais na perspectiva de
Atenção Primaria a Saúde, embora esse termo possa ser entendido por diversos
autores como sinônimo de Atenção Básica. A perspectiva adotada aqui foi de um
novo modelo de assistência à saúde que rompesse como modelo tradicional
flexneriano, focado na patologia e centrado em determinantes exclusivamente
biológicos passando, assim, para um modelo que aborda a saúde numa perspectiva
integral.
Trata-se portanto de uma reordenação da assistência num novo modelo de
organização dos serviços de saúde, que além disso permite o desenvolvimento de
novas “tecnologias” da saúde (Merhy,2000). Não privilegiando preponderantemente
as tecnologias duras, como no modelo de assistência biomédico, mas abrindo
espaço para intersubjetividade inerente a promoção do cuidado a saúde
humanizados.
19
“Atenção Primaria a Saúde é, portanto, uma forma de organização dos serviços de saúde que responde a um modelo assistencial, por meio da qual se busca integrar todos os aspectos desses serviços, e que tem seu foco nas necessidades de saúde da população. Em sua forma mais desenvolvida, a atenção primária é o primeiro contato com o sistema de saúde, é a porta de entrada do sistema, e, ao mesmo tempo, é o local responsável pela organização do cuidado à saúde dos indivíduos, suas famílias e da população ao longo do tempo (longitudinalidade do cuidado) e busca proporcionar equilíbrio entre as duas metas de um sistema nacional de saúde: melhorar a saúde da população e proporcionar equidade na distribuição de recursos (STARFIELD, 2004; BRASIL, 2007)”,(Machado,2013.p.53).
“A Atenção Primária à Saúde (APS) vem alcançando grande espaço de discussão no cenário mundial como importante estratégia para diminuirás iniquidades dos serviços de saúde. Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, constituindo o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde, com serviços que têm em vista os principais problemas e necessidades de saúde da comunidade, proporcionando ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde” (Ministério da Saúde(BR),2010, p.8).
Neste sentido a construção dessa proposta de projeto de Intervenção vem de
encontro a novas diretrizes para as políticas públicas de Saúde ao incorporar um
novo modelo de assistência considerando as novas tecnologias do trabalho em
saúde.
A Elaboração deste trabalho orientado pelo modelo de Atenção Primária a
Saúde, através de métodos e ferramentas disponibilizados durante o curso, incluiu
um ciclo que englobou o diagnóstico da situação, planejamento e tendo como
resultado uma proposta de intervenção para melhoria da qualidade do serviço de
saúde.
Apesar de termos procurado fundamentar esse projeto dentro da realidade
contextualizada baseado numa análise situacional(anexo 1) e num plano de ação
factível(anexo 2). É somente a partir da execução dessa nova metodologia de
trabalho em saúde é que poderemos avaliar o impacto da implantação desse projeto
de intervenção e sobretudo o seu reflexo na população atendida.
Por isso, elaboração da proposta de projeto de Intervenção, após avaliação
da banca examinadora da UFMS será apresentada ao Comitê de Ética e Pesquisa
da Secretaria de Administração Penitenciária - SAP, para a implantação e
desenvolvimento da ação planejada na Penitenciária Dr. Geraldo de Andrade Vieira.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O curso de especialização em gestão de saúde no Sistema Prisional foi um
marco divisório em termos de aprendizagem com substancial revisão de paradigmas
e de aspectos conceituais e práticos no campo da saúde.
De certo modo o processo de construção do conhecimento durante o curso
nos fez refletir e entender que os paradigmas não são imutáveis. Kuhn(1997)
também fala em mudanças, que ocorrem a partir de momentos de “crise” ou
“revolução”, onde novos conhecimentos são valorizados e vistos como modelos
válidos a serem seguidos. Assim, é estabelecida uma “nova ciência normal”, mas
que não significa necessariamente que o modelo anterior deixou de ser utilizado ou
perdeu sua validade. No campo da saúde podemos observar uma trajetória histórica
de mudança e constituição de novos paradigmas.
É desta forma que percebemos o impacto de mudanças nas práticas e
pesquisas em saúde. A partir da segunda metade do século XX e de movimentos
como as Conferências Nacionais de Saúde e a Reforma Psiquiátrica, vemos um
deslocamento do poder anteriormente concentrado em detentores do saber, da
saúde concentrada em questões epidemiológicas e atenção hospitalocêntrica para o
controle social, trabalho em equipe multiprofissional (com vistas à
interdisciplinaridade) e a instituição da Estratégia de Saúde da Família, centrada na
Atenção Básica.
Na produção dialógica entre saberes durante curso a Atenção Primaria a
Saúde surgiu não somente como um novo paradigma em saúde, mas como uma
potencial estratégia para materialização de uma proposta de projeto de Intervenção.
“Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos relacionados ao
desenvolvimento de metodologias e processos de avaliação e melhoria de qualidade
no âmbito da Atenção primária a Saúde é sem dúvida uma necessidade inadiável e
um grande desafio” (Ministério da Saúde(BR),2010, p.12).
21
Essas novas informações e saberes tão necessários a construção do
planejamento em saúde. Ressaltam a necessidade de considerarmos minimamente
a transversalidade da educação em saúde, os processos de aprendizagem, a
importância desses elementos para desenvolvimento de novas práticas que
produzam transformações e mudanças na realidade a quais estão inseridas
Estas mudanças são importantes, especialmente no que concerne ao
cuidado, pois representam movimentos em direção a uma maior compreensão do
indivíduo nos diversos aspectos constituintes de sua saúde. Essa nova perspectiva
destaca- se como experiências historicamente inovadoras no Brasil, pois envolve
usuários como protagonistas, sujeitos da saúde, na construção de novas estratégias
atinentes a uma nova pratica de promoção de saúde.
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REFERÊNCIAS:
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SHS. A Docência em Saúde: temas e experiências. 2ª ed. São Paulo(SP): SENAC,
2014.
Estado de São Paulo(BR), Secretaria de Estado de Saúde, Comissão Intergestores
Bipartite do Estado de São Paulo, em reunião realizada no dia 23 de agosto de
2012, aprova as Diretrizes para a Atenção à Saúde da População Privada de
Liberdade- Deliberação CIB - 62, de 6-9-2012, publicada no DOE de 07/09/12 –
Seção 1 – p.34.
Kuhn TS. A estrutura das revoluções científicas. 5. ed. São Paulo(SP): Editora
Perspectiva S.A, 1997.
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doutorado em medicina preventiva]. São Paulo(SP): Faculdade de Medicina da USP;
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Atenção Básica. A melhoria contínua da qualidade na atenção primária à saúde:
conceitos, métodos e diretrizes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília (BR): Ministério da Saúde,
2010.140 p. ( Textos Básicos de Saúde)
23
Ministério da Saúde(Brasil). Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011- Aprova a
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e
o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)-Diário Oficial da União;
Poder Executivo. Brasília(DF), 24 out. 2011. Seção 1, p.48-55
Organização Mundial de Saúde e Organização Mundial de Médicos de Família
(Wonca), Coordenação Nacional para a Saúde Mental, Alto Comissariado da Saúde:
Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: uma perspectiva
global.[Internet],Lisboa(PT).2009. [Citado em 09 de Agosto de 2014] disponível em:
http://www.who.int/eportuguese/publications/Integracao_saude_mental_cuidados_pri
marios.pdf
Silveira DP. Vieira, A. L. S. Saúde mental e atenção básica em saúde: análise de
uma experiência no nível local. Ciência & Saúde Coletiva. 2009, 14(1):139-48.
Taborda JVG, Marques CM, Santos MM, et al. Transtorno Mental e Prisão- in
Psiquiatria Forense-2ª Ed- Porto Alegre(RS) :ARTMED,2012,pp.484-496.
Tanaka, OY, Ribeiro, EL. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para
ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2009,[citado
em 09 de Agosto de 2014] vol.14, n.2: 477-86. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000200016.
24
ANEXOS
1. Análise Situacional
A Penitenciária “Dr. Geraldo de Andrade Vieira” – PI de São Vicente, está localizada
na Área Continental do município, na margem da Rodovia Padre Manoel da
Nóbrega, Km 66, formando o complexo juntamente com o CDP de São Vicente,
Penitenciária II de São Vicente e Fundação Casa, vizinhos dos bairros Humaitá,
Jardim Rio Branco, Parque das Bandeiras e Samarita.
A população
O número de pessoas privadas de liberdade na PI de SV, no momento, é de
aproximadamente 1310 (mil e trezentos), do sexo masculino, sendo que a faixa
etária é de 18(dezoito) a + 60(sessenta) anos. Os dados abaixo têm como referência
o mês de Abril de 2013 e foram obtidos através do relatório mensal que a unidade
prisional encaminha ao INFOPEN.
Gráfico 1: Distribuição conforme regime:
Regime fechado:1238
Semi-Aberto:40
Presos Provisórios:10
Medida de Segurança-Internação:03
25
Gráfico 2:Presos da Justiça Federal
Provisório:13 /Regime Fechado:06
Gráfico 3: Faixa etária.
18 a 24 anos - 520 35 a 45 anos - 91
25 a 29 anos - 432 46 a 60 anos - 4
30 a 34 anos - 260 mais de 60 - 3
26
Gráfico 4:Distribução por delitos
Homicídio Simples (Art..121 caput):70
Homicídio Qualificado (Art.121.parágrafo 2º);100
Roubo Simples(Art.157):05
Roubo Qualificado (Art.157, parágrafo 2º):560
Latrocínio (art.157, parágrafo 3º):90
Extorsão Mediante a Sequestro (Art.159):15
Estelionato(Art.171):1
Estupro(Art.213):01
Tráfico de Entorpecentes (Art.12 da Lei 6368/76 e Art.33 da Lei 11343/06):438
presos
Trafico Internacional de Entorpecentes (Art.18 da Lei 6368/76 e Art.33 da c/c Art.40,
I da Lei 11343/06): 30 presos.
27
Gráfico 5: Número de presos por cor de pele/etnia
Branca:340
Negra:380
Parda:590
Gráfico 6:Estado Civil
Solteiro:485 Divorciados:15
Casados:70 Viúvo:10
Separados Judicialmente:10 União estável:720
28
Ambiente físico
A lotação prevista para Penitenciária I de São Vicente são 308 vagas e do Anexo de
Detenção Provisória são de 496 vagas perfazendo um total de 804 vagas na
unidade prisional. A Unidade é dividida em dois blocos: Anexo de Detenção
Provisória, onde os sentenciados são alojados em quatro raios e o outro bloco a
Penitenciária I com dois Pavilhões. Cada um dos blocos possui sala de atendimento
de emergência, que são utilizados como Enfermaria, consultório médico e
odontológico. As celas de enfermaria para isolamento de pacientes ficam no Anexo
de Detenção Provisória. Na penitenciaria I contamos com duas salas provisórias
para atendimento psicossocial. No anexo de Detenção Provisória não há salas
especificas para atendimento psicológico e do Serviço Social. Na época de
elaboração dessa proposta de Intervenção existia uma obra em andamento no
Anexo composta por três salas sendo duas para atendimento individual (Psicologia e
Serviço Social) e uma para atendimento em Grupo que foi concluída em 2014.
Possui um bloco no Pavilhão Superior (PI da São Vicente) da Unidade, obedecendo
as normas previstas em Lei para estabelecimento de saúde, com recursos da
Coordenadoria de Saúde, totalmente adaptado com leitos, celas de isolamento,
consultórios (médico, odontológico), sala para Raio X, curativos. Na época de
elaboração dessa proposta de Intervenção estava sendo iniciado o atendimento
neste espaço, mas de forma gradativa, enquanto, não tivesse uma composição da
equipe mínima necessária para o seu pleno funcionamento.
A estrutura física da unidade Prisional neste momento não pode ser considerada
totalmente adequada apesar dos esforços da administração e das obras em
andamento. Pois existe um número superior de presos ao previsto para nossas
instalações e essa superlotação faz com que o espaço de carceragem fique
inadequado. O espaço físico em relação a área administrativa é adequado.
No Bloco do Anexo na data de elaboração desta proposição de Intervenção não
possuía espaço físico adequado exclusivo para o atendimento psicológico e serviço
social. Pois as obras das salas de atendimento somente foram concluídas em 2014,
porém continua sem espaço ainda para atividades educativas (falta bibliotecas e
salas de aula).
29
Os presos do Anexo na época da elaboração desta proposta de intervenção eram
encaminhados ao Bloco destinado a presos em regime fechado da Penitenciaria I de
São Vicente para realização de atendimentos, isso, dificultava o acesso dos usuários
aos atendimentos psicossociais. Existia na época três salas (composta por
divisórias) no bloco da PI, mas apenas duas reuniam condições mínimas de
funcionamento (iluminação, ventilação e mobiliário). Essas salas as vezes são
solicitadas para atendimentos dos advogados da Fundação "Prof. Dr. Manoel Pedro
Pimentel"- FUNAP. Por isso o número de salas na época era insuficiente para
realização dos atendimentos necessários o que contribuía para uma demanda
reprimida pela falta de espaço físico.
O Fornecimento de Água é realizado pela Empresa SABESP, recebemos água
potável, mas não contamos com filtros adicionais; de forma que os presos recebem
a água para beber e fazer a higiene, diretamente do encanamento. O sistema de
Esgotamento da Unidade Prisional está ligado à rede de esgoto do Município.
A coleta de lixo ocorre diariamente é realizada pela Terracom empresa contratada
pela prefeitura municipal, acompanhando o mesmo atendimento do bairro no qual a
Unidade Prisional se localiza. O lixo comum é armazenado em caçambas fora da
unidade. O lixo de natureza hospitalar é armazenado em recipientes específicos e
recolhido duas vezes por semana pela Empresa Codesavi (Companhia de
Desenvolvimento de São Vicente). Não consta a informação de visita realizada pela
Vigilância Sanitária e não há pendências a serem resolvidas em relação às
exigências legais de funcionamento.
Ambiente sociocultural
Na Unidade prisional os presos convivem, obrigatoriamente, em um espaço físico de
aproximadamente 20m² (essa medida varia um pouco no Bloco da PI de SV),
projetado para 8 presos (no bloco de PI tem celas com projeto para 6 presos) por 16
horas diárias – salvo somente o período das 8 horas de banho de sol, o qual
acontece no pátio. Com frequência, a cela é ocupada por população além de sua
capacidade original.
30
O Centro de Trabalho e Educação, através de suas equipes, é responsável pelo
planejamento de atividades de lazer e cultura, tipo Campeonato de futebol, teatro e
comemoração de datas festivas. As principais datas festivas são o dia das mães, o
dia da criança e Natal. Além disso, algumas celas possuem televisores e rádios para
o entretenimento.
Cerca de 98,8% dos presos são alfabetizados, em sua maior parte oriundos da
população de baixa renda, sendo que mais de 50 % possuem ensino fundamental
incompleto e boa parte das suas famílias são beneficiárias do Programa Bolsa
Família.
Grafico 7: Quantidade de presos por grau de instrução.
Analfabeto:15
Alfabetizado:1295
31
Gráfico 8: Distribuição de presos por Grau de instrução.
Ensino Fundamental Incompleto:752
Ensino Fundamental completo: 212.
Ensino Médio Incompleto:287.
Ensino Médio Completo: 40
Ensino Superior Incompleto: 01
Ensino Superior Completo: 03
Da população atendida na Penitenciária I de São Vicente, 178 trabalham em setores
de manutenção, cozinha, faxina, etc., e 92 estudam. Recebem visitas de familiares.
A maioria de baixa escolaridade e baixo nível socioeconômico. Entretanto os presos
do Anexo Detenção Provisória não têm acesso a nenhuma forma de atividade
laborativa ou educativa. Não existe espaço físico para essas atividades no anexo por
este ser destinado a presos provisórios. Todavia existem muitos condenados no
anexo que ficam, assim, impedidos de ter acesso a possibilidade de remuneração ou
remissão de pena pelo trabalho e Educação.
32
Perfil das doenças
No período correspondente a esse levantamento não correu nenhum óbito e
também nunca houve casos de mortes dentro da Unidade Prisional por motivo de
doença. Quanto às doenças existentes nesta Unidade, percebe-se que não difere
das apresentadas como as mais comuns no Sistema Prisional: Tuberculose,
DST/AIDS, Hepatites, Diabetes, Hipertensão, Hanseníase. Em relação aos
transtornos mentais podemos indicar com maior frequência diagnósticos de
esquizofrenia, depressão e transtornos de ansiedade.
Em se tratando de doenças mais frequentes, a tabela abaixo especifica algumas das
causas mais comuns:
Tabela 1:
Doença População atingida por faixa etária População
atingida
total 18a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 Acima de
60
HIV 01 14 01 - - 16
Hepatite C - 4 - - - 04
Hanseníase 01 01 _ _ - 02
Tuberculose 10 6 - - - 16
Esquizofrenia 03 11 03 01 - 18
Depressão 01 07 01 01 - 10
Ansiedade 1 1 - - - 02
33
No entanto, temos recebido para tratamento de saúde, cadeirantes, pessoas com
uso de bolsa de colostomia, com problemas de saúde mental, casos cirúrgicos de
Trauma-Ortopedia.
As consultas ambulatoriais, mais solicitadas são relativas à Hipertensão, dermatites,
dores de dente, de cabeça, de ouvido, doenças respiratórias, hérnia, problemas de
próstata e distúrbios relacionados à ansiedade.
Na Unidade ocorre o controle de tuberculose com busca ativa de casos
semanalmente, no momento da inclusão e em campanhas semestrais, exames para
diagnóstico e notificação de casos novos.
Controle de Hipertensão e Diabetes: Acompanhamento médico, terapêutica
medicamentosa, exames para diagnóstico da Hipertensão e Diabetes.
Dermatologia Sanitária: Busca ativa de casos. Diagnóstico das dermatites.
Saúde Mental: Desenvolvemos atendimentos multidisciplinares visando minimizar os
efeitos do encarceramento. A medicação psiquiátrica é supervisionada e é realizado
acompanhamento psicológico destes pacientes portadores de transtorno mental
regularmente.
DST e HIV: Programas de prevenção, Vigilância e assistência referente as Doenças
Sexualmente Transmissíveis e HIV. Os pacientes portadores do vírus HIV, DST e
Hepatites virais são acompanhados com exames e consultas médicas com
infectologistas no serviço de Atendimento especializado no município e recebem
atendimento psicológico e orientação sorológica na Unidade Prisional.
São realizadas campanhas informativas, de teste rápido e orientação sobre
hepatites B, C, HIV e DST como programa de prevenção.
34
Informações sobre os Serviços de saúde
Para o atendimento desta população possuímos em nosso quadro funcional, uma
enfermeira, duas auxiliares de enfermagem, três dentistas, sendo que um responde
pela Diretoria do Núcleo de Saúde, dois médicos, quatro psicólogos, duas
assistentes sociais, sendo uma a Diretora do Centro de Reintegração e Atendimento
à Saúde. Além de um auxiliar de enfermagem, uma assistente social e uma
psicóloga, em caráter de empréstimo, da Penitenciaria II de São Vicente, pois a
Unidade está desativada para reforma. As queixas que não podem ser sanadas pela
equipe da Unidade ou as que carecem de recursos em falta no Presídio são
encaminhadas para rede municipal, com o atendimento de especialistas e a
realização de exames.
Para os atendimentos de emergência, o serviço da rede municipal mais próximo é o
Pronto Socorro do Bairro Humaitá, que fica a 2 Km e em casos de internação temos
o Centro de Referência em Emergência e Internação(CREI). Encaminhamos
também para tratamento em especialidades nos AMEs Santos e Praia Grande.
Em parceria com o município desenvolvemos Campanhas de Vacinação,
Acompanhamento ambulatorial de Tuberculose e Hanseníase, Coleta de exames e
Tratamento de pacientes com HIV.
Em relação ao atendimento dos pacientes psiquiátricos, não conseguimos ter um
apoio efetivo na rede de Atenção Psicossocial que é pouco organizada e também
não atende as necessidades dos demais usuários destes serviços no município de
São Vicente que possui hoje uma população de 332.445 habitantes (IBGE/2013).
Principais serviços de saúde para atendimento na região:
SAE ( serviço de atendimento especializado)- DST/HIV
Ambulatório de TB-SV -TB/Hanseníase
PS de Humaitá -Eletro/RX
CATO São Vicente -Trauma/Ortopedia e retorno
PS Humaitá /CREI de São Vicente -Emergências
AME(Santos e Praia grande)-Especialidades
35
Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário- Casos complexos da saúde e
Psiquiatria atendimentos são solicitados para Coordenadora de Saúde.
Atualmente as principais dificuldades são estruturais, falta de material e
principalmente recursos humanos, pois a Unidade atualmente conta com apenas
uma equipe mínima de Saúde.
Serviços sociais
O conselho da Comunidade conforme o art.82 da Lei de Execução Penal (Lei nº
7.210, de 11 de Julho de 1984) deveria visitar pelo menos uma vez por mês o
estabelecimento penal. No entanto suas visitas são esporádicas a unidade prisional,
porém algumas organizações religiosas realizam visitas frequentes. A “Pastoral
Carcerária” da igreja católica, as Igrejas evangélicas “Universal do reino de Deus” e
“Deus e Amor” realizam cultos semanais aos sábados.
Geralmente os membros do Conselho da Comunidade, organizações religiosas,
Universidades da região estabelecem relações pontuais com o Setor de Saúde
tentando atender e solucionar a queixas individuais do usuário preso, no que se
refere a problemas de saúde. Pois não existe uma articulação para a garantia efetiva
de serviços, mas a procura de resolução ou busca de informações sobre alguns
casos.
Políticas de Saúde
O Estado São Paulo possui um Plano Operativo Estadual - POE para pactuação das
ações de saúde ao indivíduo privado de liberdade. Dessa forma, repassa uma verba
anualmente ao município para auxiliar nos custeios dos serviços de média e alta
complexidade ofertados aos Presos.
De acordo com a Deliberação CIB-SUS/ 62 de 6-9-2012 , “Composição da equipe
mínima de atendimento – os quantitativos para definição da equipe mínima foram
baseados nos parâmetros definidos para atenção básica na Portaria 1.101/2002, do
Ministério da Saúde.Unidades Prisionais e Centro de Detenção Provisória (CDP)
com população entre 500 e 1.200 presos: a equipe mínima de saúde deverá ser
composta por, pelo menos, 1 (um) médico e 1 (um) dentista com jornada de 20
36
horas semanais e 1 (um)enfermeira, 2 (dois) auxiliares de enfermagem com jornada
de 30 horas semanais.
O valor mensal para o custeio das despesas com a equipe mínima aqui descrita será
de R$ 30.600,00 (trinta mil e seiscentos reais), acrescido a esse valor adicional de
periculosidade (R$ 179,00) para cada membro da equipe nos termos da legislação
vigente, ou seja, R$31.500,00;Unidades Prisionais e Centros de Detenção Provisória
com população entre 1.201 e 2.400 presos serão providas com duas equipes
mínimas(R$63.000,00/mês);Unidades com mais de 2.400 presos com três equipes
mínimas (R$94.500,00/mês);A assistência à saúde do preso em unidades com
menos que 500 presos, deverá ser examinada caso a caso”.
No ano passado foi publicada uma matéria no Jornal local, que relata as condições e
falhas dos serviços de saúde oferecidos à população da Baixada Santista. O
relatório divulgado pelo Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo), mostra a fragilidade destes serviços: “os resultados locais não fogem da
realidade estadual e do País. Eles apontam que esse cenário é reflexo da falta de
políticas públicas de saúde eficientes e o subfinanciamento do SUS”.
A Unidade Prisional está inserida neste contexto e os problemas da região, no que
diz respeito aos serviços de saúde, refletem diretamente na população carcerária. O
problema do município de “encaminhamento para outros serviços devido à falta de
vagas na Baixada Santista” dificulta a continuidade dos tratamentos.
Consideramos como parâmetro o Plano Nacional de Saúde no Sistema
Penitenciário. Conforme estabelecido pela Portaria Interministerial nº 1777, do
Ministério da Justiça e do Ministério da Saúde, é um “plano desenvolvido dentro de
uma lógica de atenção à saúde fundamentada nos princípios do SUS, a ser
operacionalizada por estados e municípios.
Sabemos ainda que, “as ações e os serviços de atenção básica em saúde deverão
estar organizadas nas Unidades Prisionais e realizadas por equipes
interdisciplinares de saúde”.
37
Pouco se tem de informação a respeito da evolução das políticas públicas de saúde
voltadas para a população carcerária. Segundo informação da coordenadoria de
Saúde SAP possuímos um COAP e o POE é atualizado anualmente. Sabe-se que o
Contrato Organizativo da ação pública (COAP) “representa uma inovação na gestão
pública brasileira e tem a função de definir entre os entes federativos as suas
responsabilidades no SUS, permitindo, a partir de uma região de saúde, uma
organização dotada de unicidade conceitual, com diretrizes, metas e indicadores,
todos claramente explicitados e que devem ser cumpridos dentro de prazos
estabelecidos”.
Acreditamos que estas discussões possam trazer possibilidade de elevar o nível de
qualidade dos serviços de saúde prestados à toda população.
Aliás, é necessário que se iniciem as discussões também no sistema prisional,
partindo do princípio de que a população carcerária é afetada pela ausência de
políticas públicas eficazes e que a essa população também está garantido os
direitos fundamentais.
A ampliação das discussões para o âmbito da área prisional é necessária e urgente,
pois a partir da ruptura de métodos e concepções é que se poderá garantir a
implantação de programas e ações eficazes.
2. Plano de Ação para o Projeto Proposto de Intervenção.
Definição dos Problemas:
1. Falta de padronização dos procedimentos para atendimento multiprofissional
dos portadores de transtorno mental e DST/HIV em privação de liberdade dentro da
perspectiva da Atenção Primária a Saúde.
2. Falta de comunicação regular entre profissionais da equipe multiprofissional
que atendem determinado caso.
38
3. Falta de atualização do registro de pacientes portadores DST/HIV e de
transtorno mental incluídos (novos casos) e excluídos (alta médica e transito,
transferido para outras unidades, cessação de periculosidade e termino da pena).
4. Falta de clareza do papel profissional dentro equipe mínima de Atenção
Básica de Saúde.
39
Tabela 2-Definição de Problemas
Principais
Problemas
Importância Urgência Capacidade de
Enfrentamento
Seleção
Falta de
padronização dos
procedimentos para
atendimento
multiprofissional
dos portadores de
DST/HIV e
transtorno mental
em privação de
liberdade.
Alta 7 Dentro 1
Falta de
comunicação
regular entre
profissionais da
equipe
multiprofissional
que atendem
determinado caso.
Alta 5 Dentro 3
Falta de atualização
do registro de
pacientes
portadores DST/HIV
e de transtorno
mental incluídos
(novos casos )e
excluídos(alta
médica e
transito,transferido
para outras
unidades,cessação
de periculosidade e
termino da pena).
Médio 5 Dentro 4
Falta de clareza do
papel do
profissional dentro
equipe mínima de
Atenção Básica de
Saúde.
Alta 7 Dentro 2
40
Descrição dos Problemas Selecionados
No sistema prisional a incidência de transtorno mental é acentuada pelos efeitos do
confinamento associados a estresse, frustração e períodos de abstinência que
contribuem para o quadro existente. Na situação especifica da penitenciaria Dr.
Geraldo de Andrade Vieira, apesar de termos apenas 03 pacientes em medida
segurança, o número de presos que desenvolvem agravos a saúde mental é bem
superior, pois na data de elaboração tínhamos um total de 30 pessoas portadoras de
transtorno mental em conflito com a lei. Além disso, os condenados por tráficos de
entorpecentes (468 presos), muitos destes são usuários e quando ficam privados do
acesso a droga desenvolvem crises de abstinência. Pesquisadores
como(Taborda,2012), apontam para altas taxas de transtorno por abuso de
substância, Transtornos de ansiedade, do humor, de personalidade e Psicoses e
outros como (Maerrawi,2012), (Martins,2005) apontam para alta prevalência do HIV
entre a população carcerária se comparada a população geral.
1. Descritores do Problema “Falta de padronização dos procedimentos para
atendimento multiprofissional dos portadores de transtorno mental e DST/HIV em
privação de liberdade dentro da perspectiva da Atenção Primária a Saúde.”
41
Tabela 3:Descritores
Descritores Fonte
Registro de novos casos(saúde mental)
geralmente durante crise.
Equipe de Enfermagem, Agentes de
Segurança Penitenciária e presos.
Entrevistas de inclusão (Enfermagem e
Psicossocial) não cruzam dados e as
anotações são feitas em Prontuários
Distintos(Criminológico e Saúde).
Registro de Enfermeiros, psicólogos e
Assistentes Sociais
Incidência de transtornos mentais na prisão e
de DST/HIV
Epidemiológica
Entrevista de Inclusão Psicossocial
insuficiente para atender as especificidades
de problemas relacionados à Saúde mental
Psicólogos e Assistentes Sociais
Não se tem organizado com a equipe um
projeto terapêutico Individualizado
Equipe de Saúde
Não existe momento para discussão de casos
com a equipe multiprofissional
Equipe de Saúde
Informações sobre ocorrências durante o
tratamento medicamentoso (alteração,
suspensão com ou sem prescrição médica)
não são compartilhados imediatamente com
os profissionais responsáveis pela assistência
(terapêutica não medicamentosa).
Registro da Enfermagem
Inclusão de novos casos pela enfermagem
não é imediatamente compartilhado com os
demais profissionais da equipe.
Registro da Enfermagem
42
Explicação dos Problemas selecionados
A equipe de saúde não tem ciência das suas atribuições conforme portaria
ministerial 2488, e desconhecem as recomendações da área técnica de Saúde do
Sistema Prisional do ministério da Saúde e do Plano Operativo Estadual de São
Paulo. Esse aspecto dificulta o entendimento das atribuições de cada profissional e
a importância do trabalho da equipe para o desenvolvimento de procedimentos que
visem à integralidade das ações em Saúde. Além disso, como não ocorrem reuniões
com toda a equipe acaba ficando prejudicado o trabalho interdisciplinar e
multiprofissional. Desta forma não se consegue organizar com equipe um projeto
terapêutico individualizado para os sujeitos privados de liberdade. Nas inclusões
(psicossocial) são utilizadas entrevistas semi dirigidas, embora haja questões sobre
o uso de drogas e utilizações anteriores de medicação controlada estas são
insuficientes, não consistindo em um instrumento eficiente (inventários específicos)
para detecção de usuário de drogas ou verificação de presença de distúrbios
psiquiátricos. Nesse sentido via de regra a equipe de saúde só vai tomar
conhecimento dos pacientes em sofrimento mental quando o quadro crítico, já está
instalado (abstinência, surto psicótico, Depressão) principalmente através dos outros
presos que ocupam a mesma cela do atendido ou dos Agentes de Segurança
Penitenciária quando estes percebem alguma conduta que perturbe a ordem
vigente. Esse problema não ocorre em relação aos novos casos de portadores de
HIV, pois é feito a testagem, quando há suspeita e durante campanhas de
prevenção a DST/AIDS, o pré teste é feito pela enfermeira e o Pós teste (Enfermeira
ou médico), entretanto em relação aos novos casos identificados e vindos de outras
unidades prisionais a enfermagem não informa frequentemente os
profissionais(psicólogo) responsáveis pelo acompanhamento dos soropositivos.
Além dessas ocorrências relativas a não adesão ao tratamento medicamentoso anti
retroviral e medicação psicotrópica não são informadas imediatamente os
profissionais não médicos responsáveis pelo atendimento.
43
Entre o grupo de profissionais de saúde existe uma divisão da equipe reproduzindo
uma antiga organização administrativa (Núcleo de Reabilitação e Núcleo de Saúde),
sendo que desde essa época existem dois prontuários o criminológico (onde devem
ser anotados os registros de Psicólogos e Assistentes Sociais) e prontuário de
Saúde (onde ser registradas anotações de Enfermeiros, médicos, Dentistas e
técnico de Enfermagem). Esse perfil da cultura institucional perdura mesmo após a
reestruturação das unidades prisionais com a criação dos Centros de Reintegração
e Atendimento à Saúde onde ficam lotados todos os profissionais de saúde.
44
Fluxograma 1: Nós Críticos
Causas Consequências
Falta de
padronização dos
procedimentos
para atendimento
multiprofissional
dos portadores de
transtorno mental
e DST/HIV em
privação de
liberdade dentro
da perspectiva da
Atenção Primaria
a Saúde.
Falta de projeto
terapêutico
individualizado(proce
sso de trabalho da
Equipe)
Desconhecimento Políticas
Publicas de Saúde do
Sistema Prisional(nível de
informação)
Modelo Assistencial
(clinico)
Cultura institucional
divide a equipe (pericia
e assistência)
divide
Prejuízo na
Intervenção
psicossocial
Dificulta à adesão
a terapêutica
medicamentosa
Aumento na ocorrência
de procedimentos de
maior complexidade
como Internações
hospitalares.
Descontinuidade
no tratamento
psicológico e
aconselhamento sorológico
45
Tabela 4:Desenho de operações
Nó Critico Operação/Projeto Resultados
Esperados
Produtos
Esperados
Recursos necessários
Cultura institucional
divide a equipe
(perícia e assistência)
Desenvolver a
Integração da
equipe nas ações
de Saúde.
Equipe mais
esclarecida sobre
as atribuições e
importância de
cada membro
para as ações em
Atenção Básica
da Saúde.
Planejamento das
Ações de Saúde
envolvendo todos
os membros da
Equipe.
Reuniões regulares
com todos os
membros para
monitorar as
ações.
Cognitivos: elaboração de Planejamento
participativo. Organizacionais:
organização da agenda e fluxos de
atividades/Políticos: articulação entre os
setores de saúde e segurança e adesão
dos profissionais, apoio do Gestor da
Unidade Prisional e mobilização dos
atores.
Desconhecimento
Políticas Públicas de
Saúde do Sistema
Prisional (nível de
informação)
Aumentar o nível
de informação e
conhecimento da
equipe sobre as
Políticas Públicas
de saúde do
Sistema Prisional
Equipe mais
informada
sobre as
políticas
Pública de
Saúde.
Capacitação dos
profissionais da
equipe de Saúde
da unidade
Prisional.
Cognitivos: conhecimento sobre o tema e
sobre estratégias de comunicação e
pedagógicas/Organizacionais:organização
da agenda e convidar
palestrantes/Políticos:articulação e entre
os setores de saúde e segurança e
mobilização dos atores.
Modelo Assistencial
(clinico)
Rever práticas e
paradigmas
conceituais do
modelo de saúde
Equipe mais
consciente de
sua pratica e
papel dentro
da política
Pública de
Saúde.
Facilitação do
desenvolvimento
do trabalho
interdisciplinar e
multiprofissional
na equipe
Cognitivos: conhecimento sobre o tema e
sobre estratégias de comunicação e
pedagógicas/Organizacionais: organização
da agenda e convidar
palestrantes/Políticos: articulação entre
os setores de saúde e segurança e
adesão dos profissionais, apoio dos
diretores da área de saúde e Segurança e
do Diretor geral da Unidade Prisional e
mobilização dos atores.
Falta de projeto
terapêutico
individualizado
(processo de
trabalho da Equipe)
Organizar e
padronizar os
procedimentos,
fluxo das ações, a
assistência,
prevenção dentro
da perspectiva da
Atenção Integral a
Saúde dos
portadores de HIV
e Transtornos
Mentais
Criou-se um
protocolo
mínimo para
atendimento
multiprofissional
e a equipe
estabeleceu
rotina de
procedimentos
multiprofissionais
para
atendimento.
Execução das
Ações de Saúde
envolvendo todos
os membros da
Equipe.
Reuniões regulares
com todos os
membros para
discussão de casos
e ajustes de
conduta.
Cognitivos: conhecimento sobre o tema e
sobre metodologia e documentos de
referência da Coordenadoria de Saúde da
SAP e do Ministério da
Saúde/Organizacionais: organização da
agendas e adequação dos fluxos de
trabalho/Políticos: articulação entre os
setores de saúde e segurança e adesão
dos profissionais, apoio dos diretores da
área de saúde e Segurança e do Diretor
geral da Unidade Prisional e mobilização
dos atores.
46
Tabela 5:Identificação dos recursos Críticos
Operação /Projeto Recursos Críticos
Desenvolver a Integração da equipe nas ações de
Saúde.
Políticos: articulação entre os setores de saúde e
segurança e adesão dos profissionais, apoio do Gestor
da Unidade Prisional e mobilização dos atores.
Aumentar o nível de informação e conhecimento da
equipe sobre as Políticas Públicas de saúde do Sistema
Prisional
Organizacionais: convidar palestrantes Políticos:
articulação e entre os setores de saúde e segurança e
mobilização dos atores.
Financeiros: Transporte(palestrante)
Rever práticas e paradigmas conceituais do modelo de
saúde
Organizacionais: convidar palestrantes/Políticos:
articulação entre os setores de saúde e segurança e
adesão dos profissionais, apoio dos diretores da área
de saúde e Segurança e do Diretor geral da Unidade
Prisional e mobilização dos atores. Financeiro:
transporte (palestrante).
Organizar e padronizar os procedimentos, fluxo das
ações, a assistência, prevenção dentro da perspectiva
da Atenção Integral a Saúde dos portadores de HIV e
Transtornos Mentais
Cognitivos: conhecimento sobre o tema e sobre
metodologia e documentos de referência da
Coordenadoria de Saúde da SAP e do Ministério da
Saúde/ Políticos: articulação entre os setores de saúde
e segurança e adesão dos profissionais, apoio dos
diretores da área de saúde e Segurança e do Diretor
geral da Unidade Prisional e mobilização dos atores.
47
Tabela 5:Analise da Viabilidade do Plano.
Operação/Projeto Recursos Críticos Controle de Recursos críticos Operações
Estratégicas Ator que Controla Motivação
Desenvolver a
Integração da equipe
nas ações de Saúde.
Políticos: articulação entre os
setores de saúde e segurança e
adesão dos profissionais, apoio
do Gestor da Unidade Prisional e
mobilização dos atores.
1-Diretor Geral
2-Diretor do
CRAS*
3-Diretor do
NAS.**
4-Profissionais de
Saúde.
1-Favorável
2-Favorável
3-Indiferente
4-Indiferente
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
Aumentar o nível de
informação e
conhecimento da
equipe sobre as
Políticas Públicas de
saúde do Sistema
Prisional
Organizacionais: convidar
palestrantes Políticos:articulação
e entre os setores de saúde e
segurança e mobilização dos
atores. Financeiro:transporte
(palestrante)
1-Diretor Geral
2-Diretor CSD***.
3-Diretor NAS
4-Diretor CRAS
1-Favorável
2-Indiferente
3-Indiferente
4- Favorável
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
Rever práticas e
paradigmas
conceituais do modelo
de saúde
Organizacionais: convidar
palestrantes/Políticos:
articulação entre os setores de
saúde e segurança e adesão dos
profissionais, apoio dos
diretores da área de saúde e
Segurança e do Diretor geral
da Unidade Prisional e
mobilização dos atores. Financeiro:transporte
(palestrante)
1-Diretor Geral
2-Diretor CSD***.
3-Diretor NAS
4-Diretor CRAS
1-Favorável
2-Indiferente
3-Indiferente
4- Favorável
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
Organizar e padronizar
os procedimentos,
fluxo das ações, a
assistência, prevenção
dentro da perspectiva
da Atenção Integral a
Saúde dos portadores
de HIV e Transtornos
Mentais
Cognitivos: conhecimento sobre
o tema e sobre metodologia e
documentos de referência da
Coordenadoria de Saúde da SAP
e do Ministério da Saúde/
Políticos: articulação entre os
setores de saúde e segurança e
adesão dos profissionais, apoio
dos diretores da área de saúde e
Segurança e do Diretor geral da
Unidade Prisional e mobilização
dos atores.
1-Diretor Geral
2-Diretor do
CRAS*
3-Diretor do
NAS.**
4-Profissionais de
Saúde.
1-Favorável
2-Favorável
3-Indiferente
4-Indiferente
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
*Centro de Reintegração e Atendimento à Saúde, ** Núcleo de Atendimento à Saúde, *** Centro de
Segurança e Disciplina.
48
Tabela 6: Definições de Responsáveis Pelas Operações do Plano
Operações Resultados Produtos Operações
Estratégicas
Responsável Prazo
Desenvolver a
Integração da
equipe nas
ações de Saúde.
Equipe mais
esclarecida sobre
as atribuições e
importância de
cada membro
para as ações em
Atenção Básica da
Saúde.
a)Planejamento
das Ações de
Saúde envolvendo
todos os membros
da Equipe.
b)Reuniões
regulares com
todos os membros
para monitorar as
ações.
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
José Ricardo
(há verificar
possíveis
parceiros)
a)3 meses para o
inicio da atividade
e termino 2
meses.
b)Inicio em 5
meses e
finalização 11
meses.
Aumentar o
nível de
informação e
conhecimento
da equipe sobre
as Políticas
Públicas de
saúde do
Sistema
Prisional
Equipe mais
informada sobre
as políticas
Pública de
Saúde.
Capacitação dos
profissionais da
equipe de Saúde
da unidade
Prisional.
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
José Ricardo
(há verificar
possíveis
parceiros)
3 meses para
o inicio da
atividade e
termino 3
meses.
Rever práticas e
paradigmas
conceituais do
modelo de
saúde
Equipe mais
consciente de
sua pratica e
papel dentro da
política Pública
de Saúde.
Facilitação do
desenvolvimento
do trabalho
interdisciplinar e
multiprofissional
na equipe
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
José Ricardo
(há verificar
possíveis
parceiros)
3 meses para
o inicio da
atividade e
termino em 2
meses.
Organizar e
padronizar os
procedimentos,
fluxo das ações,
a assistência,
prevenção
dentro da
perspectiva da
Atenção Integral
a Saúde dos
portadores de
HIV e
Transtornos
Mentais
Criou-se um
protocolo mínimo
para atendimento
multiprofissional
e a equipe
estabeleceu rotina
de procedimentos
multiprofissionais
para atendimento.
a)Execução das
Ações de Saúde
envolvendo todos
os membros da
Equipe.b)Reuniões
regulares com
todos os membros
para discussão de
casos e ajustes de
conduta.
Apresentar o
projeto e
recomendações
dos órgão oficiais
da saúde e da
execução penal.
José Ricardo
(há verificar
possíveis
parceiros)
a)3meses para o
inicio da atividade
e termino 5
meses.
b)Início daqui
5meses e
finalização 11
meses.
49
Tabela 7: Gestão do Plano
Produtos Responsável Prazo Situação Atual Justificativa Novo prazo
Planejamento
das Ações de
Saúde
envolvendo
todos os
membros da
Equipe
José Ricardo
3 Meses
Reuniões
regulares com
todos os
membros para
monitorar as
ações.
José Ricardo
5 Meses
Capacitação
dos
profissionais
da equipe de
Saúde da
unidade
Prisional.
José Ricardo
3 Meses
Facilitação do
desenvolvimento
do trabalho
interdisciplinar
e
multiprofissional
na equipe
José Ricardo
3 Meses
Execução das
Ações de Saúde
envolvendo
todos os
membros da
Equipe.
José Ricardo
3 Meses
Reuniões
regulares com
todos os
membros para
discussão de
casos e ajustes
de conduta.
José Ricardo
5 Meses
