jul. set. ‘17 Distribuição Gratuita A REVISTA DA ...actaportuguesadenutricao.pt/wp-content/uploads/2017/10/ACTA_APN_10.pdf · estado de hidrataÇÃo e principais fontes de Água

A REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 jul. set. ‘17Distribuição GratuitaISSN: 2183-5985

C.E.DIRETORNUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

COORDENADOR CONSELHO CIENTÍFICONUNO BORGES | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

COORDENAÇÃO EDITORIALHELENA REAL | ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, PORTO

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CONJUNTO DE DOUTORADOS COM RECONHECIDO PERCURSO PROFISSIONAL NACIONAL E INTERNACIONAL

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CORPO EDITORIAL

Acta Portuguesa de Nutrição N.º 10, julho-setembro 2017 | ISSN 2183-5985 | Revista da Associação Portuguesa de Nutrição | Rua João das Regras, n.º 278 e 284 - R/C 3, 4000-291 Porto | Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45 | E-mail: [email protected] |Propriedade Associação Portuguesa de Nutrição | Periodicidade 4 números/ano (1 edição em papel e 3 edições em formato digital):

janeiro-março; abril-junho; julho-setembro e outubro-dezembro | Conceção Gráfica COOPERATIVA 31 | Notas Artigos escritos segundo o Acordo Ortográfico de 1990. Os artigos publicados são da exclusiva responsabilidade dos autores, podendo não coincidir com a opinião da Associação Portuguesa de Nutrição. É permitida a reprodução dos artigos publicados para fins não comerciais, desde que indicada a fonte e informada a revista. A publicidade não tem necessariamente o aval científico da Associação Portuguesa de Nutrição.

FICHA TÉCNICA

1ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) | LICENÇA: cc-by-nc ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

I.ÍNDICEEDITORIALNuno Borges

2

A.O._ARTIGO ORIGINALESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARAlison Karina de Jesus; Ana Catarina Oliveira; Mariana Pinto; André Moreira; Pedro Moreira; Patrícia Padrão

8

A.O._ARTIGO ORIGINALDETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASGoreti Silva; Pedro Moreira; Ana Catarina Oliveira; Mariana Pinto; André Moreira; Patrícia Padrão

12

A.O._ARTIGO ORIGINALAVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL E CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INTERNADAS

Cristiana Costa; Clara Matos; Cristina Cândido; Eurico Gaspar

18

A.O._ARTIGO ORIGINALESTUDO COMPARATIVO DA COMPOSIÇÃO DOS SUPLEMENTOS ALIMENTARES TERMOGÉNICOS CONTENDO CAFEÍNA DISPONÍVEIS EM PORTUGALMárcia Daniela M Lopes; João Paulo Capela

24

A.R._ARTIGO DE REVISÃOMONITORIZAÇÃO DO VOLUME DE RESÍDUO GÁSTRICO NO DOENTE CRÍTICOJudite Viana; João Balinha; Cláudia Afonso

38

A.R._ARTIGO DE REVISÃOSUPORTE NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHNCarina Oliveira; Catarina Antunes; Catarina Santos;Ana Marques; Mónica Sousa

44

V CONGRESSO PORTUGUÊS DE ALIMENTAÇÃO E AUTARQUIASRESUMOS 50

NORMAS DE PUBLICAÇÃO 57

2 2

Nesta edição da Acta Portuguesa de Nutrição surgem em destaque três artigos originais envolvendo o estudo do estado nutricional de crianças portuguesas, dos quais dois estão focados na sempre relevante questão da hidratação. Parece estranho que com tanta informação disponível e com a perceção geral de que os refrigerantes açucarados são tão prejudiciais à saúde, ainda se encontrem dados como os revelados por estes estudos. Por exemplo, que no grupo dos rapazes o contributo dos refrigerantes e sumos para a ingestão de água seja superior ao da própria água. Ou mesmo que exista uma percentagem não negligenciável de crianças nesta faixa etária que não se encontram adequadamente hidratadas. Mais ainda, percebemos que são as crianças com excesso de peso ou obesidade que se apresentam mais frequentemente hipohidratadas, com um consumo de água que está muito provavelmente abaixo das necessidades.

Não deixa de ser interessante que numa altura em que se desenham e implementam práticas de ajuste fiscal de alguns alimentos menos saudáveis, de modo a torná-los menos atrativos ao consumidor e, por isso, menos consumidos, exista um alimento, a água, cujo consumo

parece baixo em algumas ocasiões e cujo preço é, pelo menos para a água da rede pública, praticamente zero. Tal parece querer dizer que o ajuste do consumo de alimentos pela via do preço não é o único meio necessário para alterar alguns hábitos menos saudáveis dos portugueses, sendo necessário um outro conjunto de ações destinada a complementar as primeiras e que, idealmente, poderiam ser apoiadas pelo excedente fiscal delas resultante.

As ações políticas destinadas a melhorar a saúde por via da alimentação devem ser apoiadas pela melhor evidência científica disponível em cada momento e nesta edição abrimos ainda caminho, com a publicação de resumos do V Congresso Português de Alimentação e Autarquias, para uma mais ampla divulgação dos trabalhos científicos: esse é o papel da Acta Portuguesa de Nutrição, o de tornar visível o utilíssimo trabalho de tantos investigadores nesta fascinante área do conhecimento científico.

Nuno BorgesDiretor da Acta Portuguesa de Nutrição

E.EDITORIAL

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 02 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1001ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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5 .A J U D E A

PROMOVER AA L I M E N T A Ç Ã O

SAUDÁVEL .

E N V O LVA - S E

1. C O M P R E A PRODUTORES

L O C A I S ,

SEMPRE QUE P O S S Í V E L

2. P R E F I R A A L I M E N T O S F R E S C O S ,

L O C A I S E DA

É P O C A

4.

R E P E N S E , R E D U Z A , R E U T I L I Z E E REC ICLE

3. TENHA UMAALIMENTAÇÃO

M E D I -T E R R Â -N I C A

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5R E C O M E N D A Ç Õ E S

D A A S S O C I A Ç Ã O P O R T U G U E S A D E N U T R I Ç Ã O P A R A

UMA ALIMENTAÇÃO M A I S S A U D Á V E L E S U S T E N T Á V E L

5 .A J U D E A

PROMOVER AA L I M E N T A Ç Ã O

SAUDÁVEL .

E N V O LVA - S E

1. C O M P R E A PRODUTORES

L O C A I S ,

SEMPRE QUE P O S S Í V E L

2. P R E F I R A A L I M E N T O S F R E S C O S ,

L O C A I S E DA

É P O C A

4.

R E P E N S E , R E D U Z A , R E U T I L I Z E E REC ICLE

3. TENHA UMAALIMENTAÇÃO

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8 8

Alison Karina de Jesus1*; Ana Catarina Oliveira1; Mariana Pinto1; André Moreira2,3; Pedro Moreira1,3,4; Patrícia Padrão1,31 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

2 Departamento de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

3 EPIUnit - Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Rua das Taipas, n.º 135, 4050-600 Porto, Portugal

4 Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL) da Universidade do Porto, Rua Dr. Plácido Costa, n.º 91, 4200-450 Porto, Portugal

*Endereço para correspondência:

Alison Karina de JesusAvenida 1 de julho, n.º 96,Pico do Tanoeiro, 9230-110 Santana, Portugal [email protected]

Histórico do artigo:

Recebido a 10 de março de 2017Aceite a 15 de setembro de 2017

RESUMOINTRODUÇÃO: A água é o constituinte mais abundante no corpo humano. Uma hidratação adequada previne várias doenças, sendo importante para uma boa saúde.OBJETIVOS: Avaliar o estado de hidratação e o contributo percentual de cada refeição do dia e de vários grupos de alimentos e bebidas para o total de água ingerida em crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos.METODOLOGIA: Participaram neste estudo 199 crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos (97 rapazes e 102 raparigas). Avaliou-se o estado de hidratação a partir da recolha de uma amostra de urina de 24 h e quantificaram-se os marcadores urinários para o cálculo do valor da Reserva de Água Livre. No período de recolha da amostra de urina, aplicou-se um questionário alimentar de recordação das 24 h anteriores, para posterior análise do contributo percentual dos alimentos para o total de água ingerida no dia. O contributo percentual de cada refeição do dia foi também avaliado. A partir de uma amostra de urina de 24 h foi calculado o valor da Reserva de Água Livre pela diferença entre o volume de urina de 24 h e o volume obrigatório de urina. Considerou-se “euhidratado” se Reserva de Água Livre > 0 e “hipohidratado” se Reserva de Água Livre <0.A Reserva de Água Livre e o contributo percentual dos grupos de alimentos e bebidas e das refeições do dia foram comparados, por sexos, a partir do Teste de Mann Whitney. RESULTADOS: A maioria das crianças foi classificada como estando euhidratada (86,4%). O grupo de alimentos que mais contribuiu para ingestão de água nos rapazes e nas raparigas foi dos laticínios (23,8% e 25,7% respetivamente). No que concerne às refeições do dia, o almoço foi a principal fonte de água (38,7%). As raparigas têm escolhas mais saudáveis ao optarem por água (17%) e fruta (8,8%) em detrimento dos refrigerantes (6,4%).CONCLUSÕES: A maioria das crianças avaliadas estavam euhidratadas. Ainda assim, é importante incentivar o consumo de alimentos com maior teor de água e com uma distribuição mais equilibrada, ao longo do dia.

PALAVRAS-CHAVECrianças, Estado de hidratação, Fontes de água, Ingestão alimentar

ABSTRACTINTRODUCTION: Water is the most abundant constituent of the human body. An adequate hydration prevents various diseases and it is important for the maintenance of a good health.OBJECTIVES: We aimed to evaluate the hydration status and the contribution of meals as well as food and beverages groups to the total water intake in a sample of children, aged 7 to 11 years.METHODOLOGY: A sample of 199 (97 boys and 102 girls), 7-11 years-old children were included in this study. We evaluated the hydration status from the collection of a 24-hour urine sample and quantified the urinary markers for the calculation of the Free Water Reserve. A 24 h food recall was applied for the period of collection of the urine sample, for further analysis on food contribution to total daily water intake. The contribution of water of each meal was also evaluated. The values of the Free Water Reserve calculation allowed the sample classification in euhydrated children in which Free Water Reserve positive values indicate euhydration and the negative values to hypohydration.The Free Water Reserve and the percentage contribution of food groups and beverages as well as meals were compared by sex, using the Mann Whitney test.RESULTS: Most of the children were classified as being euhydrated (86.4%). The food group that contributed to water intake in boys and in girls was dairy products (23.8% and 25.7% respectively). In terms of meals, lunch is the main source of water intake (38.7%). Girls have healthier choices by choosing water (17%) and fruit (8.8%) rather than soft drinks (6.4%).CONCLUSIONS: Most children was euhydrated. Nevertheless it is important to encourage the consumption of foods with higher water content and a more balanced distribution throughout the day.

KEYWORDSChildren, Hydration status, Water sources, Dietary intake

ESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARHYDRATION STATUS AND MAIN SOURCES OF WATER IN SCHOOL CHILDREN

ESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 08-11 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1002

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ARTIGO ORIGINALA.O.

9

INTRODUÇÃOA água é o principal constituinte no corpo humano, pelo que uma adequada hidratação é essencial à manutenção de um bom estado de saúde. A água serve de suporte a inúmeras reações metabólicas, é crucial para o transporte de nutrimentos, hormonas e resíduos e para a regulação da temperatura corporal (1). Uma inadequada hidratação promove dores de cabeça, irritabilidade, fraco desempenho desportivo e reduzida função cognitiva, quer em crianças quer em adultos (2-5).Alguns estudos sugerem que uma boa hidratação contribui para melhorar a memória, os níveis de atenção e para um bom desenvolvimento cognitivo nas crianças (3, 4, 6), sendo que as mudanças no estado de hidratação (EH), ao longo do dia, podem afetar o desempenho cognitivo com implicações no sucesso escolar (7-10). As crianças podem apresentar um risco de desidratação relevante, não só devido a uma inadequada ingestão de líquidos (7) mas também pela imaturidade do mecanismo da sede (8). Desta forma, o consumo de água pelas crianças deve ser uma preocupação de saúde pública (11).Nos humanos, a ingestão de alimentos e de bebidas estão intimamente relacionados sendo que o seu consumo influencia o balanço hídrico (12). É de ressalvar que a quantidade de água ingerida depende, não só da ingestão de alimentos líquidos mas também dos alimentos sólidos. Para além da quantidade é importante considerar a qualidade dos líquidos ingeridos, pois de acordo com Organização Mundial da Saúde, um aumento do consumo de bebidas açucaradas e de sumos constitui um fator de risco para o desenvolvimento de excesso de peso e obesidade (13). O EH é caracterizado pelo balanço de ingestão de água, proveniente dos alimentos e bebidas e pelas perdas de água. O conhecimento das variáveis que determinam o EH levaram à formulação do conceito fisiológico da Reserva de Água Livre (Free Water Reserve - FWR) (11, 14), nos anos de 1990. A FWR caracteriza o EH das 24 h dos indivíduos e representa o balanço entre a água corporal disponível (obtido através do volume urinário) e as necessidades de água (baseados nos solutos individuais e na osmolaridade máxima teórica). Valores positivos caracterizam o bom estado de hidratação (euhidratação) enquanto que valores negativos denotam o risco de desidratação (hipohidratação)(11, 15).Apesar de não existir um método universalmente consensual para medir o EH, alguns autores defendem que a FWR parece ser o biomarcador mais apropriado para determinar a hidratação dos indivíduos, num período de 24 h (14, 16).O estudo do EH, bem como o contributo percentual dos vários alimentos para este, é fulcral para a definição das prioridades e das políticas educativas com o intuito de informar os benefícios de um bom EH, as fontes mais saudáveis, promovendo assim o seu consumo. Por conseguinte, o objetivo do presente trabalho é avaliar o EH e o contributo percentual de cada refeição do dia, bem como de vários grupos de alimentos e bebidas para o total de água ingerida num grupo de crianças, com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos.

METODOLOGIAUm estudo transversal, realizado entre janeiro e junho de 2014, incluiu crianças (7 a 11 anos de idade) de dez escolas do ensino primário na cidade do Porto. Para o efeito, pais e cuidadores de 1202 crianças, que frequentavam o 3.º e 4.º ano de escolaridade, foram contactados pessoalmente. Detalhes sobre os objetivos e os procedimentos do estudo foram explicados. Os participantes foram ainda informados que a participação era voluntária e que podiam abandonar o estudo a qualquer momento. Todos os alunos e encarregados de educação (EE) receberam informações escritas sobre o estudo. Antes da recolha de dados, foi fornecido um consentimento informado

por escrito aos pais, de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsínquia, e as crianças deram o seu consentimento oral. Todas as escolas, onde o estudo foi realizado, o Comitê de Ética da Universidade do Porto aprovou o protocolo do estudo.Foram dadas instruções orais e escritas aos EE para auxiliar as crianças na recolha de uma amostra de urina de 24 h. A primeira urina do dia não foi recolhida, tendo sido a partir desse momento recolhidas todas as amostras até atingir as 24 h, incluindo a primeira urina do dia seguinte. As amostras foram analisadas por laboratórios certificados, relativamente à creatinina (mg/dia), o volume de urina (mL) e à osmolalidade (mOsm/Kg).Das 916 crianças que concordaram participar, 16 foram excluídas pelo não preenchimento do questionário e 701 por recolha incompleta de urina 24 h, avaliada através do coeficiente de creatinina. A amostra final incluiu 199 crianças (97 rapazes e 102 raparigas), com idades compreendidas entre os 7 e 11 anos. Uma equipa previamente treinada recolheu os dados sociodemográficos, antropométricos e uma amostra de urina das 24 h, através de entrevistas estruturadas. A ingestão alimentar foi avaliada por entrevista em que se aplicou um questionário alimentar de recordação das 24 h anteriores, preenchido pela equipa de investigadores com a ajuda do manual de Quantificação dos Alimentos (17). Os participantes foram questionados com minúcia sobre o seu consumo de alimentos e bebidas, métodos de confeção, marcas comerciais, momento e local de consumo. Foram criados dez grupos de alimentos e bebidas a fim de estimar o seu contributo para o consumo total de água (Tabela 1).

ESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 08-11 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1002ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Grupos alimentares considerados para estimar o contributo de água dos alimentos

Tabela 1

GRUPOS DE ALIMENTOS ALIMENTOS INCLUÍDOS

Água Água mineral ou de nascente, com ou sem gás, engar-rafada ou não e água da torneira

Chás e infusões Chás e infusões

Fruta Fruta fresca

Hortícolas Todos os hortícolas crus, cozidos, enlatados e congelados, no prato

Laticínios Leite em natureza, leite aromatizado e iogurte

Outros alimentos Alimentos ingeridos

Outras bebidas Bebidas aromatizadas, café e cevada, bebidas desportivas

Refrigerantes Refrigerantes à base de sumo de frutos e refrigerantes à base de extratos

Sopa Sopa e todos os constituintes

Sumos e néctares Sumos 100% e polpa de fruta sem mais adições, néctares e néctares light

O software Food Processor® (ESHA Research, EUA), versão 11.0, foi utilizado para converter alimentos em nutrientes, tendo-se recorrido exclusivamente às tabelas americanas de composição de alimentos já incorporadas no software.Como marcador do EH foi utilizado o FWR (mL/24 h), já previamente identificado e descrito em outros estudos (11, 14, 15, 18, 19). A FWR (mL/24 h) foi calculada a partir da subtração entre o volume de urina de 24 h e o volume obrigatório de urina [(solutos na urina 24 h (mOsm/dia) / (830 - 3,4 x (idade - 20)] (11,19). O volume de urina obrigatório é o volume de água necessário para excretar solutos na urina de 24 h, no limite mais baixo da osmolaridade máxima. Em crianças saudáveis que consomem uma dieta do tipo ocidental, o valor máximo da osmolaridade urinária usada para estabelecer a FWR é de 830 mOsm/1000 g (11, 14). Para valores de FWR positivos, considera-se que os indivíduos estão euhidratados,

10 10 ESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 08-11 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1002


enquanto que valores negativos indicam indivíduos hipohidratados ou em risco de hipohidratação (11, 18). Os dados foram analisados recorrendo ao programa estatístico IBM SPSS® Inc., (Versão 22.0) para Microsoft Windows®. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar a normalidade das variáveis contínuas. Para descrever a amostra foi utilizada estatística descritiva. As variáveis categóricas foram expressas em frequência absoluta e relativa e as variáveis contínuas em média e desvio-padrão (média ± desvio-padrão). Foi usado o teste de Mann Whitney para comparar as variáveis cardinais de acordo com a normalidade destas. Foi considerado significado estatístico para um p <0,05.

RESULTADOSDa amostra de crianças, 86,4% estavam euhidratadas e 13,6% hipohidratadas. A Tabela 2 ilustra a prevalência de euhidratados, por sexos. Deste modo, verifica-se que das 172 crianças classificadas como estando euhidratadas, 83 eram rapazes e 89 eram raparigas (48,3% e 51,7%, respetivamente). A Tabela 3 descreve o contributo percentual de cada grupo de alimentos para o total de água ingerida no dia, por sexo. Assim, verifica-se que o grupo de alimentos que mais contribuiu para ingestão de água nos rapazes e nas raparigas foi dos laticínios (23,8% e 25,7%, respetivamente). No grupo das raparigas, 18,4% da água ingerida é proveniente da sopa enquanto que nos rapazes o contributo da sopa é de 20,1%. No que diz respeito aos refrigerantes, o contributo

para o total de água ingerida é de 12,9% nos rapazes enquanto que nas raparigas é de 6,4%. No caso do grupo da fruta, nas raparigas contribui com 8,8% enquanto que nos rapazes o contributo é de 8,7% para o total de água ingerida, no dia. O Gráfico 1 mostra o contributo percentual das refeições do dia para o total de água ingerida. Verifica-se que o almoço é a principal fonte de ingestão de água (38,7%), seguido do jantar (28,4%) e do pequeno-almoço (12,5%). No que diz respeito às merendas, a da tarde contribui com 10,5% para a ingestão hídrica e a da manha 6,0%. A Tabela 4 indica o contributo percentual das refeições do dia para o total de água ingerida, por sexos, em que não se verificou diferenças estatisticamente significativas entre rapazes e raparigas no que respeita às refeições do dia (p>0,05).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSNeste estudo, 86,4% das crianças portuguesas com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos, estavam euhidratadas. Porém, é de destacar que quase 14% da amostra foi classificada como hipohidratada, de acordo com o parâmetro da FWR que reflete o EH dos indivíduos, nas 24 h. No que concerne ao contributo percentual dos líquidos, verificou-se que há uma preferência pela ingestão de refrigerantes e sumos em detrimento da água, no caso dos rapazes, sendo que o mesmo já não se verifica nas raparigas que consomem mais água. Alguns autores verificaram que os laticínios tinham um grande contributo na ingestão hídrica (20). O mesmo se apurou no nosso estudo, em que os laticínios constitui o grupo alimentar que mais contribui para a ingestão de água, quer nos rapazes quer nas raparigas. Na nossa amostra, a sopa tem um contributo considerável para o total de água ingerida, sendo superior ao grupo da água, quer nas raparigas quer nos rapazes. O papel da fruta e dos hortícolas na prevenção de várias doenças crónicas já está bem elucidado (21-23), havendo recomendações de ingestão dos mesmos, em vários países (22, 24).

Grupos alimentares considerados para estimar o contributo de água dos alimentos

Tabela 2

EUHIDRATADOS HIPOHIDRATADOS TOTAL

Género

Masculino 83 14 97

Feminino 89 13 102

Total 172 27 199

Contributo percentual dos grupos de alimentos para o total de água ingerida, por sexo

Tabela 3

GRUPO DE ALIMENTOSCONTRIBUTO PERCENTUAL

PARA O TOTAL DE ÁGUA INGERIDA, NAS RAPARIGAS

CONTRIBUTO PERCENTUAL PARA O TOTAL DE ÁGUA INGERIDA, NOS RAPAZES

Água 17,0 11,5

Chás e infusões 0,5 0,7

Fruta 8,8 8,7

Hortícolas 1,0 0,8

Laticínios 25,7 23,8

Outros alimentos 18,5 17,6

Outras bebidas 0,2 0,3

Refrigerantes 6,4 12,9

Sopa 18,4 20,1

Sumos e néctares 4,7 4,4

Contributo percentual das refeições do dia para o total de água ingerida, por sexo

Tabela 4

REFEIÇÕES DO DIA N.º DE RAPARIGAS N.º DE RAPAZES TOTAL

CONTRIBUTO % DAS REFEIÇÕES PARA O TOTAL

DE ÁGUA INGERIDA, NAS RAPARIGAS

CONTRIBUTO % DAS REFEIÇÕES PARA O TOTAL

DE ÁGUA INGERIDA, NOS RAPAZES

Pequeno-almoço 100 95 195 10,1 11,3

Merenda da manhã 72 79 151 4,3 6,0

Almoço 101 96 197 50,1 37,9

Merenda da tarde 88 92 180 8,1 11,0

Jantar 100 94 194 23,5 29,3

Ceia 50 47 97 3,8 4,6

Contributo percentual das refeições do dia para o total de água ingerida

Gráfico 1

4,4%12,5%

6,0%

38,7%10,5%

28,4%

Pequeno-almoço Almoço Jantar

Merenda da manhã Merenda da tarde Ceia

11ESTADO DE HIDRATAÇÃO E PRINCIPAIS FONTES DE ÁGUA EM CRIANÇAS EM IDADE ESCOLARACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 08-11 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1002ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Dado o elevado conteúdo que a fruta e os hortícolas têm em água, poderão ser uma excelente forma de aumentar o consumo de água. Este facto torna-se relevante quando sabemos que o EH pode influenciar as escolhas alimentares individuais (15). No que concerne à fruta, nos rapazes os refrigerantes têm um maior contributo enquanto que nas raparigas, a fruta tem maior relevância. Estes resultados vão ao encontro de Senterre et al (1). Portanto, as raparigas têm escolhas alimentares mais saudáveis em relação aos rapazes.Relativamente às refeições, o almoço é a refeição que mais contribui para o total de água ingerida, provavelmente devido à disponibilidade da sopa e da fruta dado que as crianças fazem esta refeição na escola.O presente estudo mostra a necessidade de incentivar a ingestão de alimentos com baixa densidade energética, não só pelas vantagens na homeostasia do peso corporal mas também no EH, fator relevante para o rendimento escolar (25). As políticas de saúde pública devem centrar--se no acesso à água potável e promover o consumo de água, ao invés de outras bebidas açucaradas que aumentam o risco de obesidade (13), diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular (26). Como limitações do presente estudo destaca-se o período único de registo dos dados alimentares e de urina, correspondentes às 24 h para cada criança, as quais podem não representar o comportamento habitual. Por outro lado, o método usado para avaliar o EH, constitui uma força do presente estudo. Comparativamente a outros biomarcadores, a FWR tem a vantagem de considerar a capacidade máxima de concentração renal, tendo em conta a margem de segurança para garantir a hidratação adequada (18).

CONCLUSÕESA maioria das crianças estavam euhidratadas. Ainda assim, é importante incentivar o consumo de alimentos de menor densidade nutricional, com maior teor de água e com uma distribuição mais equilibrada, ao longo do dia. As recomendações hídricas devem não só incluir a água mas também este tipo de alimentos.

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12 12

Goreti Silva1; Pedro Moreira1-3; Ana Catarina Oliveira1; Mariana Pinto1; André Moreira3,4; Patrícia Padrão1,3*1 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal

2 Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL) da Universidade do Porto, Rua Eng.º Frederico Ulrich, n.º 2650 Moreira da Maia, 4470-605 Maia, Portugal

3 EPIUnit - Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Rua das Taipas, n.º 135, 4050-600 Porto, Portugal

4 Departamento de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal


Patrícia PadrãoFaculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto,Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, [email protected]


Recebido a 30 de dezembro de 2016Aceite a 3 de agosto de 2017

RESUMOINTRODUÇÃO: A literatura é escassa quanto à relação entre o estado de hidratação e seus potenciais determinantes em crianças.OBJETIVOS: Avaliar o estado de hidratação numa amostra de crianças portuguesas e quantificar a associação entre o estado de hidratação e o estado ponderal e fatores sociodemográficos e de estilo de vida.METODOLOGIA: Um estudo transversal, realizado entre janeiro e junho de 2014, incluiu 348 crianças em idade escolar (187 rapazes), entre os 7 e 12 anos. Para avaliar o estado de hidratação, foi recolhida uma amostra de urina de 24 h, tendo sido quantificados marcadores urinários para estimar o valor da Reserva de Água Livre. Para valores de Reserva de Água Livre positivos considerou-se indivíduos euhidratados e valores negativos indivíduos hipohidratados ou risco de hipohidratação. Os dados sociodemográficos e de estilo de vida (tempo no computador/ver tv, de sono, atividade física) foram recolhidos através de um questionário aplicado aos pais.RESULTADOS: Do total da amostra, 9,2% das crianças foi classificada como hipohidratada ou em risco de hipohidratação. Destes, 62,5% eram do sexo masculino, na sua maioria com excesso de peso/obesidade e com pais com excesso de peso/obesidade. Do total de euhidratados, 52,8% são rapazes. Andar ≥30 minutos a pé e ser filho de pai com <40 anos nas raparigas, associou--se negativamente ao estado de hidratação. O número de horas despendido em computador/jogos eletrónicos, tv/vídeo, sono e atividade física não se associou significativamente ao estado de hidratação.CONCLUSÕES: Embora as crianças deste estudo se encontrassem maioritariamente euhidratadas, a ingestão de água em rapazes com excesso de peso/obesidade ou com pais com excesso de peso/obesidade deve ser particularmente promovida.

PALAVRAS-CHAVECrianças, Determinantes sociodemográficos, Estado de hidratação, Estado ponderal

ABSTRACTINTRODUCTION: The literature regarding the relationship between hydration status and their potential determinants in children is scarce.OBJECTIVES: To evaluate the hydration status in a sample of portuguese children and quantify the association between hydration status weight status and sociodemographic and lifestyle factors.METHODOLOGY: A cross-sectional study conducted between January and June 2014, included 348 school children (187 boys), between 7-12 years. To evaluate hydration status, a 24 h urine sample was collected and the urinary markers were quantified, in order to estimate the Free Water Reserve: positive Free Water Reserve values were considered hypohydrated or risk of hypohydration. The sociodemographic and lifestyle data (time spent on computer/TV, sleeping and physical activity) were collected through a questionnaire applied to the parents. RESULTS: Of the total sample, 9.2% of the children were classified as hypohydrated or at risk of hypohydration. Of these, 62.5% were males, mostly overweight / obese with parents overweight / obese. Of the total ehydrated, 52.8% are boys. Walking ≥30 minutes and be son of a <40 years old parents, in girls, was negatively associated with hydration status. The number of hours spent on computer/electronic games, TV/video, sleeping and physical activity was not significantly associated with the status hydration. CONCLUSIONS: Although most of the children studied were classified as euhydrated, water intake in boys with overweight / obesity or with parents with overweight / obesity should be particularly stimulated.

KEYWORDSChildren, Sociodemographic determinants, Hydration status, Weight status

DETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRA-TAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASDETERMINANTS OF HYDRATION STATUS IN PORTUGUESE CHILDREN

INTRODUÇÃOEssencial ao ser humano, a água encontra-se envolvida numa ampla variedade de processos fisiológicos, como transporte de nutrimentos, eliminação de resíduos e regulação da temperatura corporal, pelo que é reconhecido que a manutenção de uma adequada hidratação oferece benefícios à saúde (1). Especialmente em ambientes quentes

e durante a prática de exercício físico, as crianças parecem estar em maior risco de desidratação do que os adultos (2). A menor capacidade de expressar a sensação de sede, o mecanismo de transpiração pouco desenvolvido e as maiores perdas de água não renais devido à maior relação entre a superfície e a sua massa corporal, são alguns dos motivos apontados para explicar a maior vulnerabilidade

DETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 12-16 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1003


ARTIGO ORIGINALA.O.

13

deste grupo populacional (1, 3). É possível que as crianças na presença de uma inadequada hidratação apresentem um comprometimento da função cognitiva, nomeadamente do estado de alerta e concentração (3). Deste modo, o reconhecimento de fatores que possam influenciar o estado de hidratação das crianças pode fornecer informações úteis, para a identificação de subgrupos populacionais que possam estar em maior risco de desidratação, bem como para o planeamento de estratégias que favoreçam uma ingestão hídrica adequada.

OBJETIVOSAvaliar o estado de hidratação (EH) numa amostra de crianças portuguesas e quantificar a associação entre o EH e o estado ponderal e fatores sociodemográficos e de estilo de vida.

METODOLOGIAUm estudo transversal, realizado entre janeiro e junho de 2014, incluiu crianças dos 7 aos 12 anos que frequentavam o 1.º ciclo do ensino básico da cidade do Porto.Um total de 10 escolas primárias públicas selecionadas aleatoriamente, foram convidadas a participar, correspondendo a um total de 36 salas de aula. Foram convidadas a participar no estudo 1202 crianças convidadas, que frequentavam o 3.º e 4.º anos de escolaridade, e os respetivos pais/encarregados de educação, tendo-lhes sido explicado os objetivos e procedimentos do estudo. Todas as escolas onde o estudo foi realizado, juntamente com a Comissão de Ética da Universidade do Porto, aprovaram o protocolo de estudo. Foi fornecido aos pais/encarregados de educação um consentimento informado escrito, de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsínquia, e as crianças deram o seu consentimento oral. Depois de receber o consentimento por escrito dos seus responsáveis legais, 916 crianças foram incluídas no estudo (proporção de participação de 76%). Das 916 crianças que concordaram participar, 4 (0,4%) foram excluídas pelo não preenchimento do questionário e 569 (62,0%) por recolha incompleta de urina de 24 h, avaliada através do coeficiente de creatinina (descrito em detalhe à frente). A amostra final incluiu 348 crianças (187 rapazes), com idades compreendidas entre os 7 e 12 anos. Os pais/encarregados de educação das crianças participantes foram convidados a preencher um questionário estruturado sobre as suas características sociodemográficas e dos seus filhos, concretamente a idade, o sexo e o nível de escolaridade (posteriormente agrupado em 3 categorias: 0-9 anos; 10-12 anos; >12 anos). A recolha dos dados antropométricos das crianças foi efetuada segundo os procedimentos padrão (4). A medição do peso e percentagem de massa gorda foi determinada utilizando uma balança eletrónica (Tanita® TBF-300A, 200 Kg de capacidade, precisão de 100 g) e a estatura foi obtida com a utilização do estadiómetro (200 cm capacidade, precisão 1 mm). Os participantes usavam roupas leves e foram avaliados sem sapatos tendo sido posicionados com a cabeça no plano de Frankfort (5).O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado segundo a fórmula peso (Kg) /altura2 (m). Depois de calcular o IMC, obtiveram-se os percentis usando as tabelas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) (IMC-para-idade), específicos por sexo e idade, classificando-se as crianças em: magreza (<percentil 3), peso normal (percentil 3 a <percentil 85), excesso de peso (≥85 a <percentil 97) e obesidade (≥ percentil 97) (6). Para a percentagem de massa gorda, a classificação baseou-se nos valores de referência de McCarthy et al (7): massa gorda baixa (≤ percentil 2), massa gorda normal (percentil 3 a percentil 84), massa gorda em excesso (percentil >85 a percentil 94) e obesidade (percentil >95). Dados relativos ao peso e estatura dos pais foram reportados pelos mesmos num questionário estruturado. O IMC foi calculado segundo a fórmula peso (Kg) /altura2 (m)

e os pais dos participantes foram classificados de acordo com os valores de referência da OMS (8) em: magreza (<18,5 Kg/m2), peso normal (18,5-24,9 Kg/m2), excesso de peso (25,0-29,9 Kg/m2) ou obesidade (≥30,0 Kg/m2). Neste trabalho, devido ao pequeno número de crianças na categoria inferior de IMC (n=4) e massa gorda baixa (n=4), optou-se por agrupar as duas classes mais baixas, para a análise estatística. Os hábitos de atividade física das crianças foram avaliados através do questionário respondido pelos pais/encarregados de educação. Foi reportado: o tempo despendido frente ao computador/jogos eletrónicos e a ver TV/vídeo durante a semana e fim de semana (registado em cinco categorias: menos de 1 h/dia, 1-2 h/dia, 2-4 h/dia, 4-6 h/dia, e mais de 6 h/dia, e, posteriormente, agrupadas para análise em duas categorias: <2 h/dia e ≥2 h/dia) (9); duração do sono (registado em horas/minutos por dia, e classificado para a análise em três categorias: ≤8 h/dia; 9 h/dia; e ≥10 h/dia) (10); minutos por dia a andar a pé (<30 min e ≥30 min) e a prática de atividades desportivas, além das aulas de educação física na escola (recolhida em seis categorias de frequência: “nunca”, “pelo menos uma vez por mês”, “entre uma vez por mês e uma vez por semana”, “2-3 vezes por semana”, “4-6 vezes por semana”, ou todos os dias, e posteriormente agrupadas para a análise em três categorias: <2 vezes/semana; 2-3 vezes/semana, ≥4 vezes/semana) (11). Pais/encarregados de educação receberam instruções orais e escritas para auxiliar as crianças na recolha das amostras de urina e receberam frascos esterilizados para a colheita. Foram fornecidas instruções para descartar a primeira micção na primeira manhã da recolha de urina, e recolher toda a urina das 24 h seguintes, incluindo a primeira micção da manhã seguinte. As amostras foram analisadas por laboratórios certificados (LabMED, Porto) tendo sido avaliados: volume de urina (mL), creatinina urinária (mg/dia) e osmolalidade urinária (mOsm/Kg) de 24 h. A integridade da recolha da urina de 24 h foi verificada pela análise da excreção de creatinina em relação ao peso corporal (isto é, o coeficiente de creatinina). Coeficientes de creatinina acima de 0.1 mmol • Kg-1 • dia-1 foram classificados como indicadores de uma recolha de urina 24 h aceitável (12). Como marcador do EH foi utilizado a Reserva de Água Livre RAL (mL/24 h), previamente descrito noutros estudos (13, 14). A RAL foi calculada para cada criança, segundo as seguintes fórmulas (14): RAL = Volume da Urina (mL/24 h) – Volume de urina obrigatório (mL/24 h);. Para valores de RAL positivos, considera--se que os indivíduos estão euhidratados, enquanto valores negativos indicam indivíduos hipohidratados ou em risco de hipohidratação (14). A estatística descritiva consistiu no cálculo de frequências, médias e desvios--padrão. A normalidade das distribuições das variáveis cardinais foi estudada através dos coeficientes de simetria e de achatamento. Usou-se o teste do Qui-quadrado para comparar proporções e o teste t de student e de Mann-Whitney para comparar variáveis contínuas. Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05.

RESULTADOSDo total da amostra, 9,2% das crianças foi classificada como hipohidratada ou em risco hipohidratação. Destes, 62,5% eram do sexo masculino, na sua maioria com excesso de peso/obesidade e com pais com excesso de peso/obesidade. Do total de euhidratados, 52,8% são rapazes (Tabela 1).

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Caracterização da amostra quanto ao estado de hidratação das crian-ças da amostra

Tabela 1

SEXO EUHIDRATADOS (N=)% HIPOHIDRATADOS (N=)% p

Feminino 149 (47,2%) 12 (37,5%)

0,297Masculino 167 (52,8%) 20 (62,5%)

Total 316 (100%) 32 (100%)

14 14 DETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 12-16 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1003


Caracterização da amostra, por sexos

Tabela 2

RAPARIGAS N (%) RAPAZES N (%) p

Idade (anos)

7 - 8 91 (56,5%) 90 (48,1%)

0,2939 55 (34,2%) 77 (41,2%)

10 - 12 15 (9,3%) 20 (10,7%)

Índice de massa corporal (Kg/m2)Magreza/Normal 108 (67,1%) 128 (68,4%)

0,271Excesso de peso 39 (24,2%) 35 (18,7%)Obesidade 14 (8,7%) 24 (12,8)

Massa gorda (%)Baixa/Normal 110 (68,3%) 129 (69,0%)

0,227Em excesso 24 (14,9%) 18 (9,6%)Obesidade 27 (16,8%) 40 (21,4%)

Tempo de computador/jogos eletrónicos (h/d)*

Semana<2 132 (97,8%) 152 (93,8%)

0,098≥2 3 (2,2%) 10 (6,2%)

Sábado<2 117 (82,4%) 126 (74,6%)

0,096≥2 25 (17,6%) 43 (25,4%)

Domingo<2 122 (85,9%) 126 (72,8%)

0,005≥2 20 (14,1%) 47 (27,2%)

Ver TV/vídeo (h/d)*

Semana<2 127 (88,8%) 156 (87,9%)

0,794≥2 16 (11,2%) 21 (12,1%)

Sábado<2 76 (51,0%) 95 (54,9%)

0,484≥2 73 (49,0%) 78 (45,1%)

Domingo<2 72 (48,3%) 85 (49,1%)

0,885≥2 77 (51,7%) 88 (50,9%)

Tempo de sono (h/d)*≤8 16 (10,5%) 15 (8,7%)

0,3319 44 (28,8%) 63 (36,4%)≥10 93 (60,8%) 95 (54,9%)

Atividade física (d/sem)*<2 vezes/semana 77 (51,7%) 72 (41,4%)

0,0822-3 vezes/semana 57 (38,3%) 72 (41,4%)≥4 vezes/semana 15 (10,1%) 30 (17,2%)

Andar a pé (min/d)*<30 59 (40,1%) 66 (41,8%)

0,772≥30 88 (59,9%) 92 (58,2%)

Pais

Idade mãe (anos)*<40 78 (50,3%) 104 (59,4%)

0,097≥40 77 (49,7%) 71 (40,6%)

Idade pai (anos)*<40 53 (35,3%) 82 (47,4%)

0,028≥40 97 (64,7%) 91 (52,6%)

Escolaridade mãe (anos)*0-9 59 (39,3%) 76 (45,8%)

0,40010-12 38 (25,3%) 33 (19,9%)>12 53 (35,3%) 57 (34,3%)

Escolaridade pai (anos)*0-9 56 (40,0%) 70 (43,5%)

0,82810-12 42 (30,0%) 45 (28,0%)≥12 42 (30,0%) 46 (28,6%)

Índice de massa corporal mãe (Kg/m2)*

Magreza/Normal 93 (63,3%) 103 (59,9%)0,629Excesso de peso 43 (29,3%) 51 (29,7%)

Obesidade 11 (7,5%) 18 (10,5%)

Índice de massa corporal pai(Kg/m2)*

Magreza/Normal 62 (46,6%) 66 (44,6%)0,920Excesso de peso 59 (44,4%) 67 (45,3%)

Obesidade 12 (9,0%) 15 (10,1%)

Parâmetros urinários, Média, ±DP

OsmU 24 h (mOsm/Kg) 571,9 ± 154,16 638,8 ± 153,80 <0,001

VU total 24 h (mL/dia) 806,2 ± 300,26 813,5 ± 306,71 0,823

VU obrigatório (mL/dia) 525,9 ± 186,23 601,4 ± 211,93 <0,001

FWR 24 h (mL/dia) 280,3 ± 224,2 212,1 ± 225,95 0,001

* Variáveis com número de respostas inferior ao total de participantesDP: Desvio-padrãoFWR: Reserva de Água Livre

OsmU: Osmolalidade urináriaVU: Volume urinário

A média da RAL foi positiva em ambos os sexos, com 90,8% das crianças classificadas como euhidratadas. A prevalência de excesso de peso e obesidade nas crianças nesta amostra foi 32,9% (24,2% excesso de peso e 8,7% obesidade) em raparigas e 31,5% (18,7% excesso de peso e 12,8% obesidade) em rapazes (Tabela 2). Nas raparigas, a idade e o IMC não se associaram significativamente com o estado de hidratação. Já nos rapazes, o IMC associou-se significativamente ao estado de

hidratação, observando-se uma proporção de obesidade superior nas crianças hipohidratadas ou em risco de hipohidratação, comparativamente às euhidratadas (30,0% vs. 10,8%, p=0,043). Entre aquelas que reportaram andar ≥30 min/dia, observou-se maior proporção de raparigas hipohidratadas ou risco de hipohidtaração do que euhidratadas (90,0% vs. 57,7%, p=0,044). A idade do pai associou-se significativamente ao estado de hidratação nas raparigas, observando-se uma proporção de crianças filhas de pais mais novos

15DETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 12-16 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1003ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Caracterização da amostra de acordo com o estado de hidratação, por sexo

Tabela 3

RAPARIGAS N (%) RAPAZES N (%)

EUHIDRATADAS(n=)%

HIPOHIDRATADAS(n=)% p EUHIDRATADOS

(n=)%HIPOHIDRATADOS

(n=)% p

Idade (anos)

7 - 8 86 (57,7%) 5 (41,7%)

0,479

79 (47,3%) 11 (55,0%)

0,8049 49 (32,9%) 6 (50,0%) 70 (41,9%) 7 (35,0%)

10 - 12 14 (9,4%) 1 (8,3%) 18 (10,8%) 2 (10,0%)

Índice de massa corporal (Kg/m2)

Magreza/Normal 100 (67,1%) 8 (66,7%)0,997

118 (70,7%) 10 (50,0%)0,043Excesso de peso 36 (24,2%) 3 (25,0%) 31 (18,6%) 4 (20,0%)

Obesidade 13 (8,7%) 1 (8,3%) 18 (10,8%) 6 (30,0%)

Massa gorda (%)Baixa/Normal 102 (68,5%) 8 (66,7%)

0,636119 (71,3%) 10 (50,0%)

0,091Em excesso 23 (15,4%) 1 (8,3%) 16 (9,6%) 2 (10,0%)Obesidade 24 (16,1%) 3 (25,0%) 32 (19,2%) 8 (40,0%)

Tempo de computador/jogos eletrónicos (h/d)

Semana<2 125 (97,7%) 7 (100%)

0,682138 (94,5%) 14 (87,5%)

0,268≥2 3 (2,3%) 0 (0%) 8 (5,5%) 2 (12,5%)

Sábado<2 109 (82,0%) 8 (88,9%)

0,597112 (73,7%) 14 (82,4)

0,436≥2 24 (18,9%) 1 (11,1%) 40 (26,3%) 3 (17,6%)

Domingo<2 113 (85,0%) 9 (100%)

0,209111 (72,1%) 15 (78,9%)

0,525≥2 20 (15,0%) 0 (0%) 43 (27,9%) 4 (21,1%)

Ver TV/vídeo (h/d)

Semana<2 120 (89,6%) 7 (77,8%)

0,278134 (87,0%) 18 (94,7%)

0,331≥2 14 (10,4%) 2 (22,2%) 20 (13,0%) 1 (5,3%)

Sábado<2 70 (50,4%) 6 (50,0%)

0,55688 (56,8%) 7 (38,9%)

0,149≥2 69 (49,6%) 4 (40,0%) 67(43,2%) 11 (61,1%)

Domingo<2 66 (47,5%) 6 (60,0%)

0,44479 (51,0%) 6 (33,0%)

0,157≥2 73 (52,5%) 4 (40,0%) 76 (49,0%) 12 (66,7%)

Tempo de sono (h/d)≤8 15 (10,6%) 1 (9,1%)

0,68412 (7,8%) 3 (15,8%)

0,3549 42 (29,6%) 2 (18,2%) 55 (35,7%) 8 (42,1%)≥10 85 (59,9%) 8 (72,7%) 87 (56,5%) 8 (42,1%)

Atividade física (d/sem)<2 vezes/semana 70 (50,4%) 7 (70,0%)

0,37462 (40,0%) 10 (52,6%)

0,1492-3 vezes/semana 54 (38,8%) 3 (30,0%) 68 (43,9%) 4 (21,1%)≥4 vezes/semana 15 (10,8%) 0 (0%) 25 (16,1%) 5 (26,3%)

Andar a pé (min/d)<30 58 (42,3%) 1 (10,0%)

0,04460 (42,9%) 6 (33,3%)

0,441≥30 79 (57,7%) 9 (90,0%) 80 (57,1%) 12 (66,7%)

Pais

Idade mãe (anos)<40 69 (48,3%) 9 (75,0%)

0,07594 (60,6%) 10 (50,0%)

0,326≥40 74 (51,7%) 3 (25,0%) 61 (39,4%) 10 (50,0%)

Idade do pai (anos)<40 45 (32,6%) 8 (66,7%)

0,01874 (48,1%) 8 (42,1%)

0,624≥40 93 (67,4%) 4 (33,3%) 80 (51,9%) 11 (57,9%)

Escolaridade mãe (anos)0-9 53 (38,1%) 6 (54,5%)

0,42667 (45,3%) 9 (50,0%)

0,82410-12 35 (25,2%) 3 (27,3%) 29 (19,6%) 4 (22,2%)>12 51 (36,7%) 2 (18,2%) 52 (35,1%) 5 (27,8%)

Escolaridade pai (anos)0-9 50 (38,8%) 6 (54,5%)

0,54462 (42,8%) 8 (50,0%)

0,68510-12 39 (30,2%) 3 (27,3%) 42 (29,0%) 3 (18,8%)≥12 40 (31,0%) 2 (18,2%) 41 (28,3%) 5 (31,1%)

Índice de massa corporal mãe (Kg/m2)

Magreza/Normal 83 (61,0%) 10 (90,9%)0,137

94 (61,8%) 9 (45,0%)0,010Excesso de peso 42 (30,9%) 1 (9,1%) 46 (30,3%) 5 (25,0%)

Obesidade 11 (8,1%) 0 (0%) 12 (7,9%) 6 (30,0%)

Índice de massa corporal pai(Kg/m2)

Magreza/Normal 58 (46,4%) 4 (50,0%)0,654

64 (48,1%) 2 (13,3%)0,031Excesso de peso 55 (44,0%) 4 (50,0%) 57 (42,9%) 10 (66,7%)

Obesidade 12 (9,6%) 0 (0%) 12 (9,0%) 3 (20,0%)

Parâmetros urinários, Média, ±DP

OsmU 24 h (mOsm/Kg) 546,76 ± 130,4 883,83 ± 45,9 <0,001 607,63 ± 131,0 898,70 ± 43,4 <0,001

VU total 24 h (mL/dia) 834,70 ± 292,9 452,50 ± 94,4 <0,001 826,59 ± 310,4 704,50 ± 254,8 <0,001

VU obrigatório (mL/dia) 529,27 ± 190,8 483,50 ± 111,8 0,532 582,66 ± 197,9 758,02 ± 261, 6 0,002

FWR 24 h (mL/dia) 305,42 ± 214,0 - 31,00 ± 30,11 <0,001 243,92 ± 218,0 - 53,52 ± 32,66 <0,001

DP: Desvio-padrãod/s: Dias por semanaFWR: Reserva de Água Livreh/d: Horas por dia

min/d: Minutos por diaOsmU: Osmolalidade urináriaVU: Volume urinário

superior nas raparigas hipohidratadas ou em risco de hipohidratação (66,7% vs. 32,6% de euhidratadas, p=0,018). Entre os rapazes cujos pais apresentaram excesso de peso/obesidade, observou-se maior proporção de hipohidratação/risco de hipohidratação (no caso da mãe: 55,0% vs. 38,2 %, p=0,010); (no caso do pai: 86,7% vs. 51,9%, p=0,031). Não foram observadas diferenças significativas no sexo

feminino. A percentagem de massa gorda definida como obesidade foi superior nos rapazes hipohidratados face aos euhidratados (40,0% vs. 19,2%, p=0,091). Nas raparigas filhas de pais com maior nível de escolaridade, verificou-se uma maior proporção de raparigas euhidratadas (para a mãe: 36,7% vs. 18,2% de hipohidratadas, p=0,426); (para o pai: 31,0% vs. 18,2% de hipohidratadas, p=0,544) (Tabela 3).

16 16

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Embora a maioria das crianças fossem classificadas como euhidratadas, este estudo mostrou que 62,5% das crianças classificadas como hipohidratadas ou em risco de hipohidratação pertencem ao sexo masculino, observando-se valores da osmolalidade urinária também superiores nos rapazes, como já reportado por outros autores e comum entre países industrializados (13). Um dos motivos apontados para esta diferença diz respeito à preferência das raparigas por alimentos ricos em água e ao facto destas exibirem menores perdas de água insensíveis quanto comparado com os rapazes (15). Este estudo mostrou que entre os rapazes com excesso de peso/obesidade, a proporção de hipohidratados ou em risco de hipohidratação foi superior comparativamente aos euhidratados. Este resultado, semelhante ao de Maffeis et al. (16), que estudou crianças dos 7 aos 11 anos, reflete a possível relevância que a água pode ter em crianças com excesso de peso/obesidade. Alguns estudos apontaram até para a possibilidade da ingestão adequada de água poder prevenir o excesso de peso/obesidade em crianças e adultos (17). Esta constatação pode ser explicada pelo facto de crianças adequadamente hidratadas, apresentarem um perfil alimentar mais saudável, caracterizado por um maior consumo de alimentos fornecedores de água e de baixa densidade energética, como observado no estudo de DONALD (18). Quando nos focamos na relação entre a caracterização dos pais e o estado de hidratação das crianças, verifica-se que rapazes considerados hipohidratados ou em risco de hipohidratação são na sua maioria filhos de pais com excesso de peso/obesidade quando comparado com rapazes euhidratatos. Sabe-se que as crianças podem estar em maior risco de desidratação voluntária durante o exercício físico por não reconhecerem a necessidade de restituir os líquidos perdidos (3). Este facto poderá contribuir para explicar a maior proporção de crianças hipohidratadas/em risco de hipohidratação, entre aqueles que reportaram andar ≥30 minutos diariamente. Com base no nosso melhor conhecimento, este é o primeiro estudo a relacionar o estado de hidratação de crianças com diferentes fatores sociodemográficos e de estilo de vida, com recurso à RAL. No entanto, apresenta como principais limitações basear-se num único período de recolha de urina, correspondente a 24 h para cada sujeito, pelo que pode não representar o comportamento habitual da criança; não ter tido em consideração a variabilidade sazonal do consumo hídrico, pois a inclusão dos meses de verão levaria provavelmente a uma percentagem de hipohidratação menor; só terem participado 302 crianças de um universo de 1200 crianças, que podem ter características diferentes das não participantes, o que poderá conduzir a um viés de seleção; e o facto de representar apenas 3% das crianças inscritas nas escolas do 1.º ciclo do ensino básico da cidade do Porto.

CONCLUSÕESOs resultados do presente estudo, mostraram que a maioria das crianças se encontravam euhidratadas. Das crianças classificadas como hipohidratadas ou em risco de hipohidratação, a maior proporção pertencia ao sexo masculino, apresentava excesso de peso/obesidade ou possuía pais com excesso de peso/obesidade. Andar ≥30 minutos a pé e ser filho de pai com <40 anos nas raparigas, também se relacionou negativamente ao estado de hidratação. Estes resultados, não só realçam as diferenças encontradas entre sexos, bem como enfatizam a necessidade de educar a família para uma alimentação e um estilo de vida mais saudáveis, na medida em que podem ter repercussões no estado de hidratação.

DETERMINANTES DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS PORTUGUESASACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 12-16 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1003


AGRADECIMENTOSEste artigo foi desenvolvido no âmbito da operação NORTE-01-0145-FEDER-000010 – Health, Comfort and Energy in the Built Environment (HEBE), cofinanciado pelo Programa Operacional Regional do Norte (NORTE2020), através do Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER).

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18 18

Cristiana Costa1*; Clara Matos2; Cristina Cândido3; Eurico Gaspar31 Estagiária de Ciências da Nutrição

2 Serviço de Nutrição do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Av. Noruega, Lordelo, 5000-508 Vila Real, Portugal

3 Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar deTrás-os-Montes e Alto Douro, Av. Noruega, Lordelo, 5000-508 Vila Real, Portugal


Cristiana Silva CostaRua de Candosa, n.º 139, 3880-570, Válega – Ovar, [email protected]


Recebido a 26 de janeiro de 2017Aceite a 2 de agosto de 2017

RESUMOINTRODUÇÃO: As crianças admitidas no hospital têm um elevado risco de desenvolver desnutrição, especialmente as que possuem uma doença subjacente. Assim, o rastreio do risco nutricional, quando aplicado precoce e atempadamente, permite ao profissional de saúde realizar uma abordagem nutricional adequada, prevenindo ou corrigindo a desnutrição, bem como possíveis complicações decorrentes de uma alteração do estado nutricional. OBJETIVOS: Identificar o risco nutricional e caracterizar o estado nutricional das crianças internadas. METODOLOGIA: Realizou-se um estudo transversal, no período de 25 de maio a 23 de julho de 2015, constituído por 63 crianças, com idades compreendidas entre 1 e 17 anos completos. Procedeu-se à aplicação da ferramenta de rastreio STRONGkids e à recolha da altura e do peso e ao cálculo do Índice de Massa Corporal. De seguida, calcularam-se os z-scores do peso-para-estatura, estatura-para-idade, peso-para-idade e Índice de Massa Corporal, que foram comparados com os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde, de forma a avaliar a existência de desnutrição e caracterizar o estado nutricional no momento da admissão hospitalar. RESULTADOS: O rastreio da desnutrição evidenciou que 58,7% tinham um risco médio e 3,2% alto risco de desnutrição, porém apenas 7,7% destas é que estavam desnutridas. A prevalência de desnutrição foi de 6,3%, 65,1% eram crianças eutróficas e 33,3% tinham excesso de peso/obesidade. CONCLUSÕES: O estado nutricional nem sempre se correlaciona com o risco nutricional atual. Efetivamente, no momento da admissão hospitalar, o estado nutricional pode ainda não se encontrar afetado, mesmo existindo elevado risco de desnutrição. Dessa forma, este rastreio é essencial e crucial para a vigilância do estado nutricional em doentes com risco de desnutrição. PALAVRAS-CHAVEAntropometria, Crianças, Desnutrição, Estado Nutricional, STRONGkids

ABSTRACTINTRODUCTION: The children admitted to the hospital present a high risk of developing malnutrition, especially those who already have an illness. Thus, nutritional risk screening, when applied early and in time, allows the health professional to make an appropriate nutritional approach, preventing or correcting malnutrition, as well as complications resulting from changes in nutritional status. OBJECTIVES: To identify the nutritional risk and to characterize the nutritional status of hospitalized children. METHODOLOGY: We conducted a cross-sectional study, from 25th May to 23rd June of 2015, including 63 children, aged 1 to 17 completed years. The STRONGkids screening tool was applied and height and weight were measured in order to calculate of Body Mass Index. Standard deviation scores (z-scores) of weight-for-height, height-for-age, weight-for-age and Body Mass Index were calculated and compared to World Health Organization’s recommended cut-offs, in order to assess the existence of malnutrition and to characterize the nutritional condition at the moment of admission into hospital. RESULTS: The malnutrition screening showed that 58.7% of the children were at medium risk, 3.2% at high risk of malnutrition, and only 7.7% were in fact malnourished. Prevalence of thinness was 1.6%, while 65.1% children were eutrophic and 33.3% had overweight/ obesity. CONCLUSIONS: Nutritional condition doesn’t always have a direct correlation with the actual nutritional risk. Effectively, at the moment of hospitalization, the nutritional condition of the child might not yet be affected, even if there is a high risk of malnutrition. Thus, screening is necessary and crucial to the surveillance of the nutritional condition of patients with a high malnutrition risk.

KEYWORDSAnthropometrics, Children, Malnutrition, Nutritional status, STRONGkids

AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL E CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INTERNADAS ASSESSMENT OF NUTRITIONAL RISK AND CHARACTERIZATION OF NUTRITIONAL STATUS OF HOSPITALIZED CHILDREN ARTIGO ORIGINAL

A.O.

AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL E CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INTERNADAS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 18-22 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1004


19

INTRODUÇÃOA malnutrição é definida pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) como o “estado nutricional no qual existe deficiência ou excesso (ou desequilíbrio) de energia, proteína e outros nutrientes, que provoca efeitos adversos mensuráveis nos tecidos/forma física (forma, tamanho e composição do corpo), função e evolução clínica” (1). Esta tem sido associada ao aumento da mortalidade e morbilidade, do tempo de internamento e, consequentemente, dos custos hospitalares (2-4). Uma desnutrição prolongada, na infância, provoca diminuição do crescimento, aumento da suscetibilidade a infeções, alterações na capacidade de cicatrização e aumento de problemas comportamentais (2, 5-7). As crianças que são admitidas no hospital têm um elevado risco de desenvolver desnutrição, especialmente as que têm uma doença subjacente (2, 5, 8), tendo sido encontrada uma prevalência de 15 a 50% em vários estudos (2, 6, 8-12). A prevalência de desnutrição, na admissão hospitalar, não tem vindo a diminuir ao longo dos últimos anos, por não ser reconhecida e, por isso, não ser tratada (9, 13). No entanto, a consciência desta problemática tem vindo a aumentar (5, 14).Quando avaliamos o estado nutricional atual da criança, estamos a identificar apenas os que já estão desnutridos e não aqueles em risco de desnutrição (14-16). Acresce que o estado nutricional na admissão nem sempre se correlaciona com o risco nutricional atual (6, 14). Daí que, para prevenir a desnutrição, a ESPEN, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e a European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recomendam o rastreio nutricional para diagnosticar os pacientes em risco nutricional e que, posteriormente, serão submetidos a uma avaliação nutricional detalhada (9, 14, 17). O rastreio do risco nutricional, por ser um método rápido e simples de aplicar, quando aplicado precoce e atempadamente permite realizar uma abordagem nutricional adequada, prevenindo ou corrigindo a desnutrição, bem como possíveis complicações decorrentes de uma alteração do estado nutricional. Consequentemente, consegue-se obter melhores resultados, reduzindo os custos inerentes à saúde (2, 5, 8, 16, 18, 19).

OBJETIVOSForam objetivos deste trabalho identificar o risco nutricional, através da aplicação de uma ferramenta de rastreio do risco de desnutrição STRONGkids e realizar a avaliação nutricional, através dos parâmetros antropométricos das crianças internadas no Serviço de Pediatria da Unidade Hospitalar de Vila Real, do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD).

METODOLOGIAEste é um estudo transversal, realizado nas primeiras 24 a 48 horas úteis após a admissão no Serviço de Pediatria da Unidade Hospitalar de Vila Real. Avaliaram-se crianças com idades compreendidas entre 1 e 17 anos completos, colaborantes e conscientes, sendo os critérios de exclusão para este estudo o tempo de internamento inferior a 24 horas. O presente estudo foi realizado entre 25 de maio e 23 de julho de 2015, após a obtenção do parecer favorável da Comissão de Ética e da autorização do Conselho de Administração do CHTMAD. Cada criança/jovem e o seu responsável leram e assinaram o consentimento informado, tendo-se respeitado as regras de conduta expressas na Declaração de Helsínquia (20). Os dados relativos à avaliação do risco de desnutrição foram obtidos

com recurso à ferramenta de rastreio Screening Tool for Risk of impaired Nutritional status and Growth (STRONGkids). Esta classifica os doentes em níveis de risco baixo, médio e elevado, através de 4 questões simples (8, 21). Esta ferramenta de rastreio considera como doenças subjacentes ao risco nutricional as seguintes patologias: anorexia nervosa, queimaduras, displasia broncopulmonar (idade máxima de 2 anos), doença celíaca, fibrose quística, dismaturidade/prematuridade (idade corrigida 6 meses), doença cardíaca crónica, doença infeciosa (sida), doença inflamatória intestinal, cancro, doença hepática crónica, doença renal crónica, pancreatite, síndrome do intestino curto, doença neuromuscular, doença metabólica, trauma, deficiência mental, cirurgia eletiva major e outra não especificada (classificada pelo médico) (8).No que diz respeito à avaliação antropométrica, procedeu-se à medição da estatura e à pesagem, através de um estadiómetro e balança de bioimpedância TANITA® (Tanita SC -330ST), e calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC). Estes dados foram obtidos no momento da admissão hospitalar, tendo-se registado ainda a idade, o sexo, o diagnóstico e o tempo de internamento.Estes dados antropométricos foram comparados com os valores de referência da estatura-para-idade (E/I) (22), peso-para-estatura (P/E) (23, 24) ou IMC (25), definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de forma a avaliar a existência de desnutrição. A desnutrição crónica é definida por um score <-2 desvio-padrão (dp) para E/I e a desnutrição aguda é definida por um score <-2 dp para P/E ou IMC, para idades inferiores 5 anos e dos 5 aos 18 anos, respetivamente (5), sendo a desnutrição global definida pela presença de desnutrição aguda e/ou crónica (8). Os z-scores destes índices antropométricos foram calculados através do software WHO Anthro® (26) e WHO AnthroPlus® (27), para a faixa etária dos 0 aos 5 e dos 5 aos 19 anos, respetivamente.Para caracterizar o estado nutricional em magreza, normoponderalidade, excesso de peso e obesidade, usaram-se os pontos de corte de IMC específicos para o sexo e idade recomendados pela OMS 2006 (28) e OMS 2007 (25). Os diagnósticos principais do internamento foram também categorizados como sendo do foro respiratório, traumático, infecioso, cirúrgico, oncológico, gastrointestinal, cardíaco, neurológico e outros (8). A análise estatística foi realizada com recurso ao SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 21.0 para o Windows. Recorreu--se ao teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis cardinais. Consoante esta, recorreu-se ao teste Mann-Whitney ou ao teste t de Student e ao teste do Qui-quadrado para verificar se havia existência de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de risco de desnutrição. Consideraram-se os resultados estatisticamente significativos quando p<0,05.

RESULTADOSNa Tabela 1 podemos observar a análise descritiva da amostra. Das 63 crianças, 32 (50,8%) eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino (49,2%). A média de idades foi de 8,3 anos, com um dp de 5,3 anos. Porém, a maioria destas encontrava-se no intervalo de idades dos 1 aos 5 (n=19) e dos 6 aos 9 anos (n=20). Os motivos de internamento mais frequentes foram as doenças infeciosas (28,6%) e o grupo de outras patologias (33,3%), como a β-talassemia major, púrpura trombocitopénica imune e pancitopenia. O tempo de internamento teve uma mediana de 3 dias, um mínimo de 1 dia e um máximo de 24 dias.Através da aplicação do STRONGkids observou-se que a maioria das crianças internadas (n=37; 58,7%) apresentavam um moderado risco, enquanto 38,1% (n=24) tinham baixo risco e 3,2% (n=2) elevado risco de desnutrição.

AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL E CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INTERNADAS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 18-22 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1004ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

20 20

A ferramenta de avaliação do risco de desnutrição pediátrica STRONGKids apresenta menor subjetividade e maior precisão na identificação de crianças com risco de desnutrição quando comparada com a ferramenta Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) e Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP) (7, 8, 18, 21). Esta conclusão também foi observada num estudo realizado em Portugal, em que concluíram que o STRONGkids era a ferramenta mais apta para avaliar o risco nutricional em idade pediátrica (29). Assim, através da aplicação da ferramenta de rastreio STRONGkids observou-se que a maioria da amostra (58,7%) tinha um moderado risco de desnutrição e somente 3,2% é que tinham elevado risco. Apesar de mais de metade das crianças internadas terem médio/alto risco de desnutrição, apenas 7,7% destas é que estavam desnutridas, de acordo os parâmetros antropométricos. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado na Holanda e em Portugal. Hulst et al. relataram uma prevalência de desnutrição de 19% através das medidas antropométricas e, com recurso ao STRONGkids, 54% das crianças tinham médio risco de desnutrição e 8% alto risco (8). Desta forma, pode-se afirmar que a avaliação do estado nutricional atual não é suficiente para descartar a hipótese da criança ter algum risco nutricional, como observado por outros autores (6, 14). Silveira JIF. et al. evidenciaram que a maioria da sua amostra (83,3%) tinha moderado risco de desnutrição e não encontraram nenhuma criança com elevado risco (29). Já Franchini B. et. al. evidenciaram que 47,8% tinham moderado risco e 2,2%



Para ser possível a análise estatística foi necessário agrupar os grupos de médio e elevado risco de desnutrição e subdividir os diagnósticos de internamento apenas em infecioso, cirúrgico e outros.De acordo com os dados apresentados na Tabela 2 verificam--se diferenças entre os grupos de baixo e médio/alto risco, porém destacam-se apenas as seguintes diferenças significativas. Os z-scores médios do IMC foram menores no grupo médio/elevado risco de desnutrição (p=0,016). A maioria das crianças com baixo risco (70,8%) estavam incluídas no grupo outras patologias, enquanto a maioria das crianças com médio/elevado risco de desnutrição tinham doenças infeciosas (41,0%) e outras patologias (41,0%) (p=0,017). No Gráfico 1 encontra-se a distribuição antropométrica da amostra, com base nos z-scores para o IMC. Verificou-se ainda que 4 crianças/adolescentes (6,3%) estavam desnutridas no momento da admissão, concretamente com desnutrição crónica (n=3).

DISCUSSÃO Neste estudo verificou-se que a maioria das crianças/adolescentes eram de faixas etárias mais jovens (até aos 9 anos) e normoponderais (65,1%), o que vai de encontro aos resultados obtidos por Silveira JIF. et al. (29).

Caracterização da amostra de acordo com risco de desnutrição

Tabela 2

RISCO DE DESNUTRIÇÃO (STRONGkids)

BAIXO(N=24)

MÉDIO + ELEVADO(N=37 + 2) p

Idade – média ± dp 8,2 ± 4,6 8,4 ± 5,7 0,861

z-score peso-para-estatura – média ± dp(0-5 anos de idade)*

0,6 ± 0,6(n=5)

-0,07 ± 1,4(n=12) 0,325

z-score IMC – média ± dp(5-18 anos de idade)*

1,1 ± 1,5(n=19)

0,07 ± 1,3(n=27) 0,016

z-score estatura-para-idade – média ± dp -0,3 ± 1,4 0,02 ± 1,4 0,351

Desnutrição - n (%) 1 (4,2) 3 (7,7)** NA

Desnutrição aguda - n (%) 0 (0,0) 2 (5,1) NA

Desnutrição crónica - n (%) 1 (4,2) 2 (5,1) NA

Doença subjacente – n (%) 0 (0,0) 5 (12,8) NA

Motivo de admissão - n (%)Infecioso 2 (8,3) 16 (41,0)

0,017Cirúrgico 5 (20,8) 7 (17,9)Outros 17 (70,8) 16 (41,0)

Tempo de internamento – mediana (mínimo e máximo) 3 (1 e 10) 3 (1 e 24) 0,145

* A desnutrição aguda é avaliada pelo z-score peso-para-estatura (até aos 5 anos) e IMC (dos 5-18 anos)** Um menino apresentava simultaneamente desnutrição aguda e desnutrição crónica

dp: Desvio-padrãoIMC: Índice de Massa CorporalNA: Não aplicável

Descrição antropométrica da amostra em percentagem, com base nos z-scores para o IMC

Gráfico 1

Obesidade severa

Obesidade

Excesso de peso

Normoponderalidade

Magreza

Z-score para o IMC

3,2%

11,1%

19,0%

1,6%

65,1%

IMC: Índice de Massa Corporal

Análise descritiva da amostra (n=63)

Tabela 1

Sexo - n (%)Feminino 32 (50,8%)

Masculino 31 (49,2%)

Idade (anos) - média ± dp 8,3 2 ± 5,3

Faixa etárias - n (%)

1 a 5 anos 19 (30,1 %)6 a 9 anos 20 (31,7%)10 a 12 anos 8 (12,7%)13 a 15 anos 6 (9,5%)16 a 18 anos 10 (15,9%)

Motivo de internamento - n (%)

Respiratório 7 (11,1%)Traumático 1 (1,6%)Infecioso 18 (28,6%)Cirúrgico 12 (19%)Gastrointestinal 2 (3,2%)Neurológico 2 (3,2%)Outros 21 (33,3%)

Tempo de internamento (dias) – mediana (mínimo; máximo) 3 (1; 24)

dp: Desvio-padrão

21

alto risco (30) e Moutinho JCF. et al. verificaram que 58,7% tinham moderado risco e 8,7% elevado risco (31). Apesar de não ter sido alvo deste estudo, as crianças que apresentaram risco moderado/elevado foram acompanhadas pelo Serviço de Nutrição, tendo recebido uma intervenção nutricional detalhada e individualizada.Neste estudo observou-se uma diminuição do z-score do IMC à medida que o risco de desnutrição aumenta, o que vai de encontro aos resultados obtidos anteriormente. Nesses mesmos estudos (8, 13, 18, 19, 32) foi comprovado que um elevado risco de desnutrição também está associado à idade pediátrica, a piores z-scores do P/E, estatura-para-idade (E/I) e a um internamento mais prolongado. Franchini B. et al. também verificaram que o z-score P/E, P/I e IMC são mais baixos no grupo de moderado/elevado risco de desnutrição (30). No nosso estudo verificou-se que todas as crianças com doença subjacente apresentavam um médio/alto risco de desnutrição. Resultados semelhantes e estatisticamente significativos foram observados num estudo realizado na Holanda e Nova Zelândia (8, 19). Em Portugal, Franchini B. et al. evidenciaram que 10% das crianças avaliadas tinham doença subjacente e que todas estas tinham moderado/alto risco (30) e Moutinho JCF. et al. relataram que metade da amostra tinha doença subjacente, sendo que todas as crianças/adolescentes com elevado risco e metade dos participantes com risco moderado de desnutrição tinham doença subjacente (31). Todos estes resultados sugerem que o estado nutricional de crianças com doença subjacente deve receber uma atenção especial no momento da admissão hospitalar (8).No que diz respeito ao motivo de internamento, observou-se que as doenças infeciosas e outras patologias foram responsáveis pelo internamento da maioria das crianças com médio/elevado risco de desnutrição. Franchini B. et al. também verificaram que as crianças diagnosticadas com doença infeciosa obtiveram maior prevalência de risco de desnutrição (30). Uma possível explicação para o risco de desnutrição ser superior em pacientes com doenças infeciosas poderá dever-se ao facto de muitas das doenças infeciosas agudas cursarem-se com diarreias ou vómitos intensos, o que contribui para o agravamento do estado nutricional e, consequentemente, aumento do risco de desnutrição. Por outro lado, outra explicação para o risco de desnutrição ser inferior nos doentes cirúrgicos poderá ser por estes serem internados para pequenas cirurgias de ambulatório. Porém num estudo realizado por Cao J. et al. (13) e Moutinho JCF. et al. (31), os investigadores concluíram que as doenças cardíacas, respiratórias, gastrointestinais e oncológicas é que exibiam um maior risco de desnutrição. Uma justificação para estas diferenças poderá dever-se ao facto de crianças com doenças graves, nomeadamente doença oncológica, serem reencaminhadas para centros hospitalares específicos e, por isso, não se encontrar nesta amostra nenhuma criança/adolescente com estas patologias clínicas. Este estudo teve ainda como objetivo conhecer o estado nutricional dos doentes, através da análise dos dados antropométricos recolhidos. A prevalência de desnutrição neste estudo foi de 6,3%, o que é muito inferior quando comparado com outros estudos. Por exemplo, noutros estudos em Portugal, a prevalência encontrada foi de 23% (30) e de 17,3% (31), enquanto noutros países desenvolvidos como na Holanda foi de 19% (8), na Alemanha foi de 24,1% (2) e na Nova Zelândia foi de 9,9% (19). Em países em desenvolvimento, como o Irão (18) observou-se que mais de um quarto da amostra (n=119) tinha desnutrição. Assim, podemos verificar que os países desenvolvidos têm uma menor prevalência de desnutrição. As limitações principais deste estudo foram o reduzido tamanho

amostral, sendo esta uma possível justificação para a ausência de significância em alguns parâmetros avaliados. Para além disso, a nossa amostra foi constituída apenas por 2 crianças com elevado risco de desnutrição, pelo que se agruparam estas às crianças do grupo de moderado risco, impossibilitando comparações entre estes dois níveis de risco. Outra limitação é o facto deste estudo ser transversal e, por isso, não se puder retirar conclusões de causalidade.Este estudo tem como forças a realização de um estudo de avaliação do risco nutricional de crianças hospitalizadas, com recurso à ferramenta STRONGkids, visto que existem poucos estudos em Portugal. Por outro lado, a avaliação de medidas antropométricas, como complemento à ferramenta de rastreio, foi uma mais-valia para caracterizar o estado nutricional das crianças/adolescentes.

CONCLUSÕESCom a realização deste trabalho foi possível observar e concluir que, no momento da admissão hospitalar, o estado nutricional pode não estar ainda afetado, mas este facto não exclui a existência de um médio ou elevado risco de desnutrição e, por isso, ser necessária a vigilância do estado nutricional ao longo do tempo de internamento. Este estudo reforça as recomendações da ESPEN, ASPEN e ESPGHAN, isto é, a realização de rastreio para identificação do risco nutricional aquando da admissão. O STRONGKids poderá ser útil na avaliação sistemática do risco de desnutrição e na prevenção ou controlo da desnutrição hospitalar em idade pediátrica, permitindo identificar precocemente as crianças com risco nutricional e, consequentemente, promover uma intervenção nutricional adequada. O STRONGKids é uma ferramenta cuja validação para a população pediátrica portuguesa terá grande interesse, motivo pelo qual mais estudos nesta área são necessários.

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AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL E CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS INTERNADAS ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 18-22 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1004ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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Márcia Daniela M Lopes1*; João Paulo Capela1,21 Unidade de Investigação da Universidade Fernando Pessoa em Energia, Ambiente e Saúde (FP-ENAS), Centro de Estudos em Biomedicina (CEBIMED), Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa, Rua Carlos da Maia, n.º 296, 4020-150 Porto, Portugal

2 UCIBIO/REQUIMTE (Rede de Química e Tecnologia), Laboratório de Toxicologia, Departamento de Ciências Biológicas, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, R. D. Manuel II, Apartado 55142,4051-401 Porto, Portugal


Márcia Daniela M LopesLoteamento Casal de Era, 4775-442 Nine, Famalicão, [email protected]


Recebido a 7 de fevereiro de 2017Aceite a 30 de setembro de 2017

RESUMOINTRODUÇÃO: Promover a perda de peso é o principal objetivo dos suplementos alimentares termogénicos, muitas vezes referidos como “queimadores de gordura”. A presença da cafeína nestes suplementos baseia-se em estudos que indicam um efeito termogénico desta substância com a promoção da lipólise e oxidação de gordura, acompanhada de eventual perda de peso. OBJETIVOS: Estudar a composição dos suplementos alimentares termogénicos contendo cafeína disponíveis no mercado português e analisar os riscos associados às doses de cafeína neles contidas.METODOLOGIA: Para o estudo dos suplementos alimentares referidos como termogénicos e contendo cafeína disponíveis em Portugal, foi efetuada uma pesquisa em pontos físicos de venda e sítios da internet.RESULTADOS: Foram compilados dados de 43 suplementos. Verificou-se que a dose diária de cafeína anidra correspondente à porção recomendada pelos suplementos correspondeu à mediana de 250 mg, sendo o valor mínimo de 64 mg no suplemento 35 e o valor máximo de 846 mg no suplemento 42. Verificou-se que 10 suplementos recomendam porções diárias que oscilaram entre os 405 mg e 846 mg de cafeína, doses superiores a 400 mg consideradas não seguras para os consumidores habituais desta substância. O extrato de café verde e de chá verde presentes em muitos suplementos podem aumentar o conteúdo total de cafeína ingerida.CONCLUSÕES: Poucos estudos comprovam a real eficácia e segurança da cafeína na promoção da perda de peso. Os consumidores destes suplementos devem ser alertados para os riscos de saúde decorrentes do consumo excessivo de cafeína, em particular problemas cardiovasculares, tolerância e dependência física. PALAVRAS-CHAVECafeína, Perda de peso, Riscos, Suplemento alimentar, Termogénese

ABSTRACTINTRODUCTION: Promoting weight loss is the main goal of thermogenic dietary supplements, commonly referred as “fat burners”. The presence of caffeine in these supplements is based in studies that reveal a thermogenic effect for this substance promoting lipolysis and fat oxidation, eventually accompanied by weight loss.OBJECTIVES: To study availability of thermogenic food supplements containing caffeine in the Portuguese market highlighting the risks associated with their caffeine dosage.METHODOLOGY: Thermogenic food supplements available in Portugal were searched in the usual selling channels for these products, including shops and websites.RESULTS: Data from 43 supplements was collected. Regarding the recommended daily dose of anhydrous caffeine, the median corresponded to 250 mg, the minimum value was 64 mg in supplement 35 and the maximum value was 846 mg in supplement 42. It was found that 10 supplements recommended daily caffeine doses between 405 mg and 846 mg, well above the 400 mg/day dosage considered safe for regular caffeine consumers. The green tea and green coffee extracts are present in many supplements and can contribute for increasing the daily caffeine intake.CONCLUSIONS: Few studies prove the efficacy and safety of caffeine to promote weight loss. Users of these supplements should be advised on the health risks from high caffeine doses, in particular cardiovascular problems, tolerance and dependence.

KEYWORDSCaffeine, Weight loss, Risks, Dietary supplement, Thermogenesis

ESTUDO COMPARATIVO DA COMPOSIÇÃO DOS SUPLEMENTOS ALIMENTARES TERMOGÉNICOS CONTENDO CAFEÍNA DISPONÍVEIS EM PORTUGAL STUDY ON THE COMPOSITION OF THERMOGENIC FOOD SUPPLEMENTS CONTAINING CAFFEINE AVAILABLE IN PORTUGALARTIGO ORIGINAL

A.O.

ESTUDO COMPARATIVO DA COMPOSIÇÃO DOS SUPLEMENTOS ALIMENTARES TERMOGÉNICOS CONTENDO CAFEÍNA DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 24-36 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1005


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INTRODUÇÃONos dias de hoje, a obesidade é considerada a epidemia do século XXI, sendo que mais de 1,6 biliões de adultos sofre de excesso de peso e pelo menos 400 milhões de pessoas são obesas (1, 2). Esta elevada prevalência potencia o desenvolvimento de doenças crónicas que incluem a hipertensão, diabetes mellitus tipo II, arteriosclerose, certos tipos de cancro, doença coronária e síndrome metabólica, sendo que a obesidade é o maior fator de risco para o desenvolvimento desta síndrome (2-6). Em Portugal durante o ano de 2014 mais de metade da população adulta sofria de excesso de peso (7). A obesidade é uma morbidade evitável com comportamentos alimentares saudáveis e exercício físico, assim como com intervenções cirúrgicas e farmacológicas. O aumento da incidência da obesidade ou do excesso de peso levam à procura de produtos promotores da perda de peso, onde se incluem os suplementos alimentares termogénicos. Os consumidores vêm nestes produtos uma forma simples, rápida e fácil de perda de peso, acreditando frequentemente que são absolutamente seguros (1, 8). As principais razões que levam a população a consumir suplementos de perda de peso incluem: estigma social da obesidade, benefícios para a saúde, solução rápida para a perda de peso, acesso mais fácil do que consultar um médico ou nutricionista, sem a necessidade de prescrição, e os suplementos não exigem mudanças do estilo de vida que incluem a dieta e o exercício físico (9). Esta suposição errada conjugada com o fácil acesso e publicidade agressiva contribuem para a elevada popularidade dos suplementos dietéticos, apesar de uma dieta saudável em conjunto com a prática de atividade física serem as melhores ferramentas para a redução do excesso de peso e dos riscos que a obesidade acarreta para a saúde (1, 10).Os suplementos dietéticos comerciais alegam muitas vezes estimular o metabolismo e causar rápida perda de peso e/ou gordura, enquanto poucos estudos comprovam estes factos (8). Uma das mais populares categorias de suplementos dietéticos é frequentemente referida como “queimador de gordura”, sendo este termo usado para descrever os suplementos alimentares termogénicos. Os suplementos que se intitulam como termogénicos são aqueles que alegam promover a perda de peso pelo aumento do gasto energético, aumento da oxidação de gordura e diminuição do apetite, aumentando também a performance durante o exercício físico (11-13). Frequentemente, estes suplementos contêm vários ingredientes, cada um com um mecanismo de ação distinto, alegando que um composto singular ou a combinação destas substâncias terá efeitos termogénicos. A lista de compostos que alegadamente aumentam ou promovem o metabolismo das gorduras é longa. No entanto, os suplementos termogénicos mais populares, regra geral, incluem a cafeína, carnitina, chá verde, ácido linoleico conjugado, forscolina, crómio, fucoxantina e sinefrina (12). Será importante referir que nos últimos anos alguns dos ingredientes considerados termogénicos têm mostrado não ser seguros para o consumo humano e por isso retirados do mercado, como é o caso da efedrina. É importante assim verificar a segurança destes suplementos, em particular os decorrentes do consumo crónico (14).A cafeína, ou 1,3,7-trimetilxantina, é utilizada há milhares de anos e é uma das substâncias farmacologicamente ativas mais consumidas no mundo (15). Pode-se encontrar em bebidas comuns incluindo o café, chá, refrigerantes, chocolate e numa variedade de medicações e suplementos dietéticos (16, 17). A cafeína é adicionada à maioria dos suplementos termogénicos devido à sua capacidade em aumentar o metabolismo, promover a lipólise e a oxidação de gordura, e aumentar a força muscular (18-20). Quando consumida em doses moderadas tem mostrado aumentar o desempenho físico e mental, tornando-a

assim o composto ideal para combater a fadiga (20). Os estudos têm mostrado que o consumo de cafeína pode induzir a termogénese e suprimir o apetite em parte pela ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS), reduzindo assim a fome, promovendo a saciedade e estimulando o gasto energético pelo aumento da oxidação de gordura (21). Contudo, quando a cafeína está combinada com outras substâncias parece ser mais eficaz no aumento da taxa metabólica do que cafeína isoladamente (12, 18, 22).

METODOLOGIAPara a pesquisa dos suplementos alimentares referidos como termogénicos disponíveis em Portugal, foi efetuada uma pesquisa em pontos de venda desses produtos, incluindo sítios da internet. A informação contida nos rótulos dos suplementos foi cautelosamente avaliada e compilada, tendo sido obtida junto dos sítios da internet da empresa prozis (www.prozis.com), do site zumbu (www.zumbu.com), nutribody (www.nutribody.pt), forma fit (www.formafit.pt) e enetural (www.enetural.com), mas também de pontos de venda físicos como farmácias e locais de venda de suplementos. O espaço temporal para a pesquisa dos suplementos foi de março de 2016 a abril de 2016. Foram excluídos da análise suplementos que não continham as quantidades dos ingredientes no rótulo ou nos sítios da internet, ou que não referiam o valor diário recomendado. Através da pesquisa obteve-se 78 suplementos alimentares termogénicos, no entanto, excluíram-se aqueles que não continham cafeína anidra, resultando assim na compilação de 43 suplementos alimentares termogénicos contendo cafeína. Para informatização dos dados, foi criada uma base de dados, no programa Numbers (versão 3.6 para OSX). Para a pesquisa científica deste trabalho, usaram-se as bases de dados PubMed, B-on, Science direct e Google académico, tendo como palavras-chave “caffeine supplementation”, “caffeine thermogenesis” “caffeine thermogenic effects” e “caffeine effects”. Os critérios de seleção dos artigos cingiram-se ao espaço temporal dos últimos 15 anos.

RESULTADOSO estudo comparado do conteúdo referido pelas empresas no rótulo dos suplementos alimentares termogénicos encontra-se inscrito na Tabela 1. Devido ao facto de se terem obtido muitos ingredientes, cerca de 170, existiu a necessidade de os agrupar para se tornar mais simples e objetiva a interpretação dos dados, obtendo-se assim o grupo dos “ingredientes contendo cafeína” que inclui a cafeína anidra, extrato de café verde e extrato de chá verde por serem ingredientes com maior quantidade de cafeína, “minerais”, “aminoácidos e derivados”, “complexo vegetal” que contém os ingredientes à base de plantas, “vitaminas” e “outros ingredientes”. É importante realçar que os valores apresentados na Tabela 1, com exceção da cafeína, referem-se à quantidade de determinado ingrediente presente por dose única, e não por total diário. No objeto principal deste estudo, para a cafeína anidra optou-se por colocar a quantidade por dose, e o total diário recomendado pelo produtor. Optou-se por não incluir na tabela o conteúdo em hidratos de carbono, lípidos, proteína e valor energético, pois não era o objeto principal deste estudo.Ao analisar os rótulos de 43 suplementos, e de acordo com a Tabela 2,pode-se concluir que a dose mediana diária recomendada pela empresa responsável pelo suplemento de cafeína anidra é de 250 mg, o limite inferior do intervalo de confiança a 95% da mediana correspondeu a 200 mg e o limite superior a 400 mg. Verificou-se ainda que o valor mínimo de dose diária recomendada corresponde a 64 mg, pertencendo ao suplemento 35, e o valor máximo a 846 mg, no suplemento 42.

ESTUDO COMPARATIVO DA COMPOSIÇÃO DOS SUPLEMENTOS ALIMENTARES TERMOGÉNICOS CONTENDO CAFEÍNA DISPONÍVEIS EM PORTUGALACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 24-36 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1005ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

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dia)

57 m

g/cá

psul

a (to

tal

diár

io: 2

28 m

g)-

250

mg

(80%

pol

ifenó

is, 4

5% E

GC

G,

5% c

afeí

na)

100

µg20

0 µg

--

--

--

-

12.

1 cá

psul

a (2

vez

es a

o di

a)50

mg/

cáps

ula

(tota

l di

ário

: 100

mg)

400

mg

(pad

roni

zado

par

a 50

%

de á

cido

clo

rogé

nico

)

50 m

g (9

8% p

olife

nóis

, 70%

ca

tequ

inas

, EG

CG

45%

, 6%

ca

feín

a)-

--

--

--

--

13.

1 cá

psul

a (2

vez

es a

o di

a)50

mg/

cáps

ula

(tota

l di

ário

: 100

mg)

-20

0 m

g (5

0% d

e ex

trato

)-

--

--

--

--

14.

1 cá

psul

a (2

vez

es a

o di

a)56

,5 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 113

mg)

-10

0 m

g66

µg

de p

icol

inat

o de

cró

mio

+ 8

µg

de

cróm

io-

220

mg

--

--

--

15.

1 do

sead

or (2

ve

zes

ao d

ia)

250

mg/

dose

ador

(to

tal d

iário

: 500

mg)

--

--

--

300

mg

--

--

16.

2 sa

quet

as

(2 v

ezes

ao

dia)

147,

5 m

g/sa

quet

a (to

tal d

iário

: 590

mg)

-10

0 m

g20

µg

--

--

275

mg

--

-

17.

2 cá

psul

as a

o di

a13

0 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 260

mg)

100

mg

--

--

-20

0 m

g-

83,6

0 m

g-

-

18.

1 do

se a

o di

a80

mg/

dose

(to

tal d

iário

: 80

mg)

-50

mg

--

--

-10

0 m

g11

5 m

g30

0 m

g-

19.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

100

mg/

cáps

ula

(tota

l di

ário

: 400

mg)

--

--

--

--

--

-

20.

4 cá

psul

as a

o di

a31

,25

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 1

25 m

g)-

250

mg

200

µg-

--

--

--

-

21.

1 am

pola

ao

dia

dilu

ida

em 1

L de

águ

a

100

mg/

ampo

la (to

tal

diár

io: 1

00m

g)10

0 m

g50

0 m

g-

-33

,3 m

g-

--

--

-

22.

2 cá

psul

as a

o di

a10

0 m

g/cá

psula

(tot

al

diár

io: 2

00 m

g)50

mg

-16

6,67

µg

(pico

linat

o de

cró

mio

)-

--

--

-50

mg

-



27

CO

MPL

EXO

VEG

ETAL

VITA

MIN

AS

SUPL

EMEN

TOC

ETO

NAS

DE

FRAM

BOES

A

DEN

TE D

E LE

ÃO

(TAR

AXAC

UM

O

FFIC

INAL

E)

ERVA

-MAT

E (II

EX

PAR

AGU

ARIE

NSI

S)

EXTR

ATO

DE

GEN

GIB

RE

(ZIN

GI-

BER

OFF

ICIN

ALE)

EXTR

ATO

DE

GU

ARAN

Á (P

AULL

INIA

C

UPA

NA)

GAR

CIN

IA

CAM

BOG

IABI

OPE

RIN

A

CO

LEU

S FO

R-

SKO

HLI

I (R

AIZ)

(C

OM

FO

RSK

O-

LIN

A)

LARA

NJA

AMAR

GA

(CIT

RU

S AU

RAN

TIU

M)

PIM

ENTA

C

AYEN

NE

(CAP

SIC

UM

AN

NU

UM

)

VITA

MIN

A B1

(T

IAM

INA)

VITA

MIN

A B2

(R

IBO

FLAV

INA)

VITA

MIN

A B3

(N

IAC

INA)

1.-

25 m

g (d

ente

de

leão

16%

)50

mg

--

-2

mg

-2

mg

--

--

2.-

--

--

-5

mg

(pim

enta

pr

eta

95%

pi

perin

a) (f

ruto

)-

-5

mg

--

-

3-

--

-10

0 m

g-

5 m

g (p

iper

ne

grum

) (fru

to)

-60

mg

(Citr

us

aura

ntiu

m)

5 m

g-

--

4.-

--

40 m

g (ra

iz)-

--

--

--

--

5.-

--

--

--

-42

0 m

g (c

asca

)20

0 m

g-

--

6.-

--

--

--

--

--

--

7.-

--

--

-2,

50 m

g (p

iper

ne

grum

) (fru

to)

50 m

g10

0 m

g (C

itrus

au

rant

ium

)-

--

-

8.-

-12

5 m

g (5

% d

e ca

feín

a)-

-50

mg

--

--

--

-

9.-

--

--

150

mg

de

Gar

cini

a ca

mbo

gia

+ 90

mg

de e

xtra

to

de G

arci

nia

cam

bogi

a (á

cido

hi

drox

icítr

ico)

5 m

g de

ext

rato

de

pim

enta

neg

ra

+ 4,

70 m

g de

pi

perin

a

-30

0 m

g (e

xtra

to

de la

ranj

a am

arga

)10

0 m

g-

--

10.

--

--

--

-16

0 m

g (1

0% d

e fo

rsko

lina)

--

--

-

11.

--

40 m

g (e

xtra

to)

(0,2

-0,5

% d

e ca

feín

a)-

--

--

--

--

-

12.

100

mg

--

--

50 m

g-

--

--

--

13.

300

mg

--

--

--

--

--

--

14.

--

--

100

mg

214

mg

(60%

áci

do

hidr

oxic

ítric

o)-

-25

0 m

g (C

itrus

au

rant

ium

4%

si

nefri

na)

7 m

g-

--

15.

--

--

100

mg

(22%

de

cafe

ína)

--

-60

mg

(ext

rato

de

Citr

us a

uran

tium

)-

--

-

16.

--

--

--

5 m

g-

-25

0 m

g-

-15

mg

17.

-30

mg

--

--

-13

0 m

g-

--

-21

mg

18.

--

--

--

--

--

0,42

mg

0,48

mg

5,40

mg

19.

--

-50

mg

--

-10

0 m

g16

7 m

g (e

xtra

to

de la

ranj

a am

arga

6%

sin

efrin

a)-

--

-

20.

--

--

--

--

--

--

-

21.

--

--

--

--

--

--

-

22.

150

mg

--

--

50 m

g-

--

--

0,70

mg

8 m

g


28 28

VITA

MIN

ASO

UTR

OS

ING

RED

IEN

TES

SUPL

EMEN

TOVI

TAM

INA

B5

(ÁC

IDO

PAN

TO-

TÉN

ICO

)

VIAT

MIN

A B6

(P

IRID

OXI

NA)

VITA

MIN

A B9

(Á

CID

O F

ÓLI

CO

)

VITA

MIN

A B1

2 (C

IAN

OC

OBA

LA-

MIN

A)

VITA

MIN

A C

(Á

CID

O A

SCÓ

R-

BIC

O)

VITA

MIN

A E

ALA

(ÁC

IDO

AL

FA-L

IPÓ

ICO

)R

ESVE

RAT

RO

LC

LA

(ÁC

IDO

LIN

OLE

ICO

C

ON

JUG

ADO

)O

UTR

OS

1.2

mg

--

--

--

8,30

mg

-33

mg

de β

-est

erói

s, 1

00 m

g de

ext

rato

de

feijã

o br

anco

, 25

mg

de g

ugul

(C

omm

ipho

ra m

ukul

).

2.-

--

--

--

--

100

mg

de e

xtra

to d

e ca

cau

(pad

roni

zado

par

a 6%

de

teob

rom

ina)

, 10

0 m

g de

L-C

arni

tina

L-Ta

rtara

to, 1

00 m

g de

L-T

eani

na.

3-

--

--

--

--

-

4.-

--

--

--

--

50 m

g de

ext

rato

de

Scut

ella

ria la

terifl

ora,

50

mg

de e

xtra

to d

e Sa

lvia

ve

rmel

ha, 5

00 m

g de

L-O

rniti

na c

loro

hidr

ato.

5.-

--

--

--

--

25 m

g de

feni

lala

nina

.

6.-

--

--

-25

mg

--

100

mg

de M

yris

tica

fraga

ns (n

oz m

osca

da s

ilves

tre),

50 m

g de

Sal

via

offici

nalis

, 25

mg

de T

heob

rom

a ca

cao

(sem

ente

).7.

--

--

--

--

-10

mg

de g

ugul

(Com

mip

hora

muk

ul).

8.-

--

--

--

--

50 m

g de

ext

rato

de

salg

ueiro

bra

nco

(15%

de

salic

ina)

, 50

mg

de e

xtra

to

de s

emen

tes

de c

ola

nítid

a (5

0% d

e ca

feín

a), 8

50 m

g de

tarta

rato

de

L-C

arni

tina.

9.-

--

--

--

--

0,30

mg

de c

apsa

icin

a.

10.

--

--

--

--

-20

0 m

g de

ace

til L

-Tiro

sina

, 30

mg

de β

-Sito

ster

ol, 3

0 m

g de

feni

lala

nina

, 10

0 µg

de

selé

nio,

160

mg

de e

xtra

to d

e Rh

odol

ia ro

sea,

100

mg

de

tiros

ina.

11.

--

--

--

--

-

150

mg

de e

xtra

to d

e ca

valin

ha, 1

00 m

g de

dam

iana

(4:1

), 15

0 m

g de

m

elão

am

argo

, 140

mg

de F

ucus

ves

icul

osus

(0,2

% d

e io

do),

150

mg

de L

ager

stro

emia

spe

cios

a, 1

00 m

g de

Mag

nolia

offi

cina

lis, 1

00 m

g de

Ph

elod

endr

on a

mur

ensi

s (5

:1).

12.

--

--

--

--

--

13.

--

--

--

--

--

14.

--

--

--

66 m

g-

100

mg

86 m

g de

fósf

oro,

110

0 m

g de

L-C

arni

tina

L-Ta

rtara

to, 2

20 m

g de

sód

io,

300

mg

de ti

rosi

na.

15.

--

--

--

--

--

16.

-5

mg

--

--

--

-20

mg

de a

lga

azul

-ver

de, 2

0 m

g de

N-M

etil

tiram

ina,

220

mg

de c

olin

a.

17.

-4

mg

-33

0 µg

--

--

-

40 m

g de

bag

as d

e aç

aí (E

uter

pe o

lera

cea)

, 4 m

g de

cap

saic

ina,

30

mg

de e

xtra

to d

o fru

to C

rata

egus

laev

igat

a, 6

0 m

g de

ext

rato

de

Auric

ular

ia

poly

trich

a, 1

0 m

g de

ext

rato

de

Gin

kgo

bilo

ba, 3

0 m

g de

Em

blic

a offi

cina

lis, 2

00 m

g de

pim

ento

ver

mel

ho, 4

8 m

g de

pol

ifenó

is, 1

00 m

g de

Th

eobr

oma

caca

o (s

emen

te),

30 m

g de

With

ania

som

nife

ra, 3

0 m

g de

W

akam

e fe

ofice

a m

arin

ha, 4

0 m

g de

ext

rato

de

Rhod

olia

rose

a.

18.

-0,

60 m

g60

µg

0,38

µg

-3

mg

--

-1,

80 m

g de

cál

cio-

vita

min

a B5

(áci

do p

anto

téni

co d

e cá

lcio

), 50

mg

de

gluc

uron

olac

tona

, 45

mcg

de

biot

ina,

50

mg

de in

osito

l, 50

mg

de in

ulin

a.

19.

40 m

g-

--

--

--

-50

mg

de c

itrile

ne (á

cido

hid

roxi

cítri

co),

105

mg

de e

xtra

to d

e sa

lgue

iro

bran

co (1

5% d

e sa

licin

a), 5

0 m

g de

isofl

avon

ol.

20.

-2

mg

--

--

--

--

21.

--

--

--

--

-50

mg

de e

xtra

to d

e ur

tiga,

25

mg

de m

elão

pic

ante

.

22.

-0,

70 m

g-

--

--

-10

0 m

g10

0 m

g de

Alo

e fe

rox,

50

mg

de b

agas

de

açaí

(Eut

erpe

ole

race

a), 1

00 m

g de

bisg

licin

ato

de m

agné

sio, 1

00 m

g de

man

ga a

frica

na, 2

5 µg

de

biot

ina,

10

0 m

g de

feijã

o br

anco

.



29

ING

RED

IEN

TES

CO

NTE

ND

O C

AFEÍ

NA

MIN

ERAI

SAM

INO

ÁCID

OS

E D

ERIV

ADO

S

SUPL

EMEN

TOD

OSE

(T

OTA

L D

IÁR

IO

REC

OM

END

ADO

)C

AFEÍ

NA

ANID

RA

EXTR

ATO

DE

CAF

É VE

RD

E (C

OFF

EA C

ANEP

HO

RA R

OBU

STA)

EXTR

ATO

DE

CH

Á VE

RD

E (C

AMEL

LIA

SIN

ENSI

S)C

RÓ

MIO

IOD

OPO

TÁSS

IOL-

TIR

OSI

NA

N-A

CET

IL

L-TI

RO

SIN

ATA

UR

INA

BITA

RTAR

ATO

D

E C

OLI

NA

L-C

ARN

ITIN

AAC

ETIL

L-

CAR

NIT

INA

23.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

50 m

g/cá

psula

(to

tal d

iário

: 200

mg)

-11

1,5

mg

de e

xtra

to d

e ch

á ve

rde

+ 50

mg

de E

GC

G10

0 µg

75 µ

g-

100

mg

-25

0 m

g-

250

mg

-

24.

1 do

sead

or

(2 v

ezes

ao

dia)

200

mg/

dos

eado

r (to

tal d

iário

: 400

mg)

--

100

µg (p

icol

inat

o de

cró

mio

)-

--

--

--

-

25.

4 cá

psul

as a

o di

a75

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 3

00 m

g)50

mg

360

mg

de e

xtra

to d

e ch

á ve

rde

+ 12

0 m

g de

EG

CG

--

--

--

400

mg

--

26.

1 cá

psul

a (2

vez

es a

o di

a)35

0 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 700

mg)

-10

0 mg d

e extr

ato d

e chá

verd

e + 70

m

g de c

atequ

inas d

o chá

verd

e + 45

m

g de E

GCG

--

--

--

--

-

27.

3 cá

psul

as a

o di

a50

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 1

50 m

g)-

--

-30

0 m

g (s

ulfa

to

de p

otás

sio)

--

--

--

28.

4 cá

psul

as a

o di

a40

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 1

60 m

g)-

300

mg

100

µg-

--

--

--

500

mg

29.

3 cá

psul

as a

o di

a60

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 1

80 m

g)-

--

--

--

--

--

30.

3 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

32 m

g/cá

psula

(to

tal d

iário

: 192

mg)

-30

0 m

g36

µg

--

--

--

--

31.

1 cá

psul

a(2

vez

es a

o di

a)12

5 m

g/cá

psula

(to

tal d

iário

: 250

mg)

--

--

--

--

--

-

32.

2 cá

psul

as a

o di

a10

0 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 200

mg)

-92

mg

60 µ

g-

--

--

--

234

mg

33.

2 cá

psul

as a

o di

a12

5 m

g/cá

psula

(to

tal d

iário

: 250

mg)

-50

0 m

g de

ext

rato

de

chá

verd

e +

300

mg

de E

GC

G-

225

µg (i

odet

o de

pot

ássi

o)-

--

-25

0 m

g-

-

34.

3 cá

psul

as a

o di

a66

,7 m

g/cá

psula

(to

tal d

iário

: 200

mg)

-14

0 m

g-

--

--

--

--

35.

Um

a do

se

(2 v

ezes

ao

dia)

32 m

g/do

se

(tota

l diár

io: 6

4 m

g)-

--

--

--

--

--

36.

3 cá

psul

as a

o di

a70

,3 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 211

mg)

--

18 µ

g de

cró

mio

+1

44 µ

g de

pi

colin

ato

de c

róm

io-

-15

0 m

g-

--

300

mg

-

37.

3 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

66,7

mg/

cáps

ula

(tota

l diá

rio: 4

00 m

g)-

250

mg

de e

xtra

to d

e ch

á ve

rde

+ 25

mg

de E

GC

G-

--

--

--

--

38.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

74,7

mg/

cáps

ula

(tota

l diár

io: 2

98,8

mg)

--

--

-10

0 m

g-

50 m

g-

--

39.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

100

mg/

cáps

ula

(tota

l diá

rio: 4

00m

g)-

100

mg

--

-15

0 m

g-

--

-

40.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

100

mg/

cáps

ula

(tota

l diá

rio: 4

00 m

g)-

100

mg

--

-15

0 m

g-

--

-

41.

1 cá

psul

a (3

vez

es a

o di

a)16

0 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 480

mg)

--

--

--

150

mg

--

--

42.

1 cá

psul

a (3

vez

es a

o di

a)28

2 m

g/cá

psul

a (to

tal d

iário

: 846

mg)

-50

mg

--

--

--

--

-

43.

2 cá

psul

as

(2 v

ezes

ao

dia)

120

mg/

cáps

ula

(tota

l diá

rio: 4

80 m

g)-

400

mg

--

-60

0 m

g-

--

--


30 30

CO

MPL

EXO

VEG

ETAL

VITA

MIN

AS

SUPL

EMEN

TOC

ETO

NAS

DE

FRAM

BOES

A

DEN

TE D

E LE

ÃO

(TAR

AXAC

UM

O

FFIC

INAL

E)

ERVA

-MAT

E (II

EX

PAR

AGU

ARIE

NSI

S)

EXTR

ATO

DE

GEN

GIB

RE

(ZIN

GI-

BER

OFF

ICIN

ALE)

EXTR

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DE

GU

ARAN

Á (P

AULL

INIA

C

UPA

NA)

GAR

CIN

IA

CAM

BOG

IABI

OPE

RIN

A

CO

LEU

S FO

R-

SKO

HLI

I (R

AIZ)

(C

OM

FO

RSK

O-

LIN

A)

LARA

NJA

AMAR

GA

(CIT

RU

S AU

RAN

TIU

M)

PIM

ENTA

C

AYEN

NE

(CAP

SIC

UM

AN

NU

UM

)

VITA

MIN

A B1

(T

IAM

INA)

VITA

MIN

A B2

(R

IBO

FLAV

INA)

VITA

MIN

A B3

(N

IAC

INA)

23.

-75

mg

(ext

rato

)-

-10

0 m

g83

,5 m

g (c

om

50 m

g de

áci

do

hidr

oxic

ítric

o)

2,65

mg

de e

xtra

to

de p

imen

ta p

reta

+

2,5

mg

de p

iper

ina

-16

8 m

g (e

xtra

to d

e la

ranj

a am

arga

)50

mg

0,55

mg

0,70

mg

8 m

g

24.

--

--

--

--

--

--

-

25.

--

600

mg

(ext

rato

)-

--

8 m

g (e

xtra

to d

e pi

men

ta p

reta

)30

0 m

g-

100

mg

--

-

26.

--

--

--

--

30 m

g (c

asca

de

lara

nja

amar

ga)

100

mg

--

-

27.

-45

0 m

g-

--

--

--

--

--

28.

--

--

--

5 m

g (p

iper

ina)

--

200

mg

(ext

rato

)-

--

29.

--

--

-30

0 m

g (6

0% d

e ác

ido

hidr

oxic

ítric

o)-

--

--

--

30.

-15

0 m

g (e

xtra

to)

375

mg

-30

0 m

g-

--

--

--

-

31.

14,7

0 m

g-

-

60m

g de

gen

gibr

e +

3 m

g de

gi

nger

óis

(da

raiz

de g

engi

bre)

184

mg

-

4 m

g de

ext

rato

de

pim

enta

neg

ra

+ 3,

80 m

g de

pi

perin

a

--

45 m

g-

-16

mg

32.

--

16 m

g20

mg

(ext

rato

da

raiz

de g

engi

bre)

16 m

g-

6 m

g (e

xtra

to d

e pi

men

ta n

egra

)-

--

--

-

33.

500

mg

--

--

--

--

--

--

34.

--

-50

mg

120

mg

-5

mg

(ext

rato

de

pim

enta

neg

ra)

-

134

mg

de c

asca

de

lara

nja

amar

ga

+ 13

,60

mg

de

sine

frina

50 m

g (e

xtra

to)

--

-

35.

-20

0 m

g-

-20

0 m

g20

0 m

g-

-

200

mg

de e

xtra

to

de C

itrus

aur

antiu

m

+ 12

mg

de s

inef

rina

--

--

36.

--

--

960

mg

--

-15

0 m

g-

--

-

37.

125

mg

--

50 m

g-

-5

mg

-20

mg

de s

inef

rina

--

--

38.

--

--

--

--

53 m

g de

lara

nja

amar

ga +

6,3

6 m

g de

sin

efrin

a-

0,7

mg

0,8

mg

18 m

g

39.

-15

0 m

g-

--

60 m

g5

mg

100

mg

--

--

-

40.

-15

0 m

g-

--

60 m

g5

mg

100

mg

20 m

g de

sin

efrin

a-

--

-

41.

--

--

--

--

33,3

3 m

g-

--

10 m

g

42.

--

100

mg

-50

mg

--

--

10 m

g-

--

43.

-60

0 m

g-

80 m

g-

240

mg

20 m

g-

-40

mg

--

-



31

VITA

MIN

ASO

UTR

OS

ING

RED

IEN

TES

SUPL

EMEN

TOVI

TAM

INA

B5

(ÁC

IDO

PAN

TO-

TÉN

ICO

)

VIAT

MIN

A B6

(P

IRID

OXI

NA)

VITA

MIN

A B9

(Á

CID

O F

ÓLI

CO

)

VITA

MIN

A B1

2 (C

IAN

OC

OBA

LA-

MIN

A)

VITA

MIN

A C

(Á

CID

O A

SCÓ

R-

BIC

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VITA

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A E

ALA

(ÁC

IDO

AL

FA-L

IPÓ

ICO

)R

ESVE

RAT

RO

LC

LA

(ÁC

IDO

LIN

OLE

ICO

C

ON

JUG

ADO

)O

UTR

OS

23.

3 m

g-

100

µg1,

25 µ

g-

-50

mg

--

0,15

mg

de c

apsa

icin

a, 7

5 m

g de

ext

rato

de

cava

linha

, 100

mg

de

fruto

olig

ossa

caríd

eos,

75

mg

de e

xtra

to d

e Fu

cus

vesi

culo

sus,

50

mg

de

L-Fe

nila

lani

na, 7

5 m

g de

L-T

ripto

fano

, 100

mg

de q

uito

sana

, 25

µg d

e bi

otin

a, 2

5 m

g de

inos

itol,

100

mg

de in

ulin

a.24

.4

mg

--

25 µ

g45

mg

--

--

-

25.

-4

mg

200

µg-

--

--

-10

0 m

g de

hal

oste

m, 4

0 m

g de

Wak

ame

feofi

cea

mar

inha

, 400

mg

de

inos

itol,

200

mg

de R

hodo

lia ro

sea.

26.

-0,

70 m

g-

-40

mg

--

--

30 m

g de

oliv

eira

(Ole

a eu

ropa

ea),

2,50

µg

de v

itam

ina

D (c

olec

alci

fero

l).

27.

--

--

--

--

-18

0 m

g de

frut

a ar

tifici

al e

m p

ó (J

unip

erus

com

mun

is),

300

mg

de ó

xido

de

mag

nési

o, 3

00 m

g de

sal

sa (P

etro

selin

um c

rispu

m).

28.

--

--

--

200

mg

--

500

mg

de D

L-Fe

nila

lani

na, 3

00 m

g de

col

ina,

500

mg

de ta

rtara

to d

e L-

Car

nitin

a.29

.-

--

--

-15

0 m

g-

-60

0 m

g de

tiro

sina

, 300

mg

de ta

rtara

to d

e L-

Car

nitin

a.

30.

--

--

--

-36

,80

mg

-30

0 m

g de

cap

sim

ax, 9

4 m

g de

cál

cio,

37,

50 µ

g de

ext

rato

de

rom

ã.

31.

--

--

40 m

g-

--

-3,

60 m

g de

cap

saic

ina,

70

mg

de e

xtra

to d

e ca

cau,

15

mg

de e

xtra

to d

e fra

mbo

esa,

150

mg

de s

inet

rol,

16,8

0 m

g de

teob

rom

ina.

32.

-4

mg

200

µg2

µg40

mg

16m

g-

-16

mg

6 m

g de

β-S

itost

erol

, 6 m

g de

Coe

nzim

a Q

10, 2

mg

de m

anga

nési

o, 1

8 m

g de

óle

o de

pal

mis

te, 1

6 m

g de

óle

o M

CT,

6 m

g de

teob

rom

ina.

33.

--

--

--

--

-15

0 m

g de

piri

-piri

em

pó,

82,

50 m

g de

col

ina.

34.

--

--

--

--

-50

mg

de e

xtra

to d

e se

men

te d

e ca

cau.

35.

--

--

--

--

-

0,75

mg

de fu

coxa

ntin

a, 7

,50

mg

de fu

copu

re (U

ndar

ia p

inna

tifida

, 10

% e

m fu

coxa

ntin

a), 2

00 m

g de

mal

tode

xtrin

a de

bét

ula

alba

, 50

mg

de ri

zom

a (5

% e

m ru

scog

enin

a), 8

mg

de in

ulin

a, 1

20 m

g de

áci

do

hidr

oxic

ítric

o.

36.

--

--

--

--

-60

0 m

g de

áci

do h

idro

xicí

trico

, 60

mg

de L

-Fen

ilala

nina

, 750

mg

de

pect

ina

de m

açã.

37.

--

--

--

--

-25

0 m

g de

chá

Ool

ong,

75

mg

de p

olife

nóis

(pol

imer

izado

s), 1

50 m

g de

feni

letil

amin

a, 1

50 m

g de

isob

utiri

l tia

min

a di

ssul

feto

, 50

mg

de

evod

iam

ina

(99%

).38

.3

mg

1 m

g-

0,5

µg30

mg

0,2

mg

--

-10

0 m

g de

L-tr

ipto

fano

.

39.

--

--

--

--

-15

0 m

g de

Irvin

gia

gabo

nens

is, 5

0 µg

de

selé

nio.

40.

--

--

--

-50

mg

-15

0 m

g de

Irvin

gia

gabo

nens

is, 5

0 µg

de

selé

nio,

0,4

8mg

de q

uela

to d

e zin

co, 9

6µg

de z

inco

, 50

mg

de b

agas

de

açaí

.

41.

-5

mg

-25

µg

--

--

-

2,50

mg

de e

xtra

to d

e Hu

perz

ia s

erra

ta, 1

00 m

g de

ext

rato

de

Aran

do,

37,5

0 m

g de

ext

rato

de

fruto

de

amla

, 15

mg

de p

imen

to v

erm

elho

, 62,

50 m

g de

iFAS

50 (e

xtra

to d

e fo

lha

de C

amel

ia s

inen

sis, e

xtra

to d

a ra

iz do

tubé

rcul

o da

per

sicár

ia e

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rato

do

caul

e de

visc

o ch

inês

).42

.-

--

--

--

--

50 m

g de

gin

seng

sib

eria

no, 4

0 m

g de

noz

de

cola

.

43.

--

--

--

--

-20

0 µg

de

selé

nio.

A pr

esen

te ta

bela

cont

ém a

info

rmaç

ão n

utric

iona

l dos

43

supl

emen

tos

e en

cont

ra-s

e di

vidid

a em

: ing

redi

ente

s co

nten

do c

afeín

a, m

iner

ais, a

min

oácid

os e

der

ivado

s, c

ompl

exo

vege

tal,

vitam

inas

e o

utro

s in

gred

iente

s. O

s va

lore

s pr

esen

tes

na ta

bela

enco

ntra

m-s

e ex

pres

sos

por

dose

, à e

xceç

ão d

a ca

feín

a an

idra

que

con

tém

a q

uant

idad

e de

caf

eína

expr

essa

por

cáp

sula

e po

r tot

al di

ário

reco

men

dado

. Not

a: E

GCG

(epi

galo

cate

quin

a ga

lato)

.


32 32

Relativamente às quantidades presentes por dose, pôde-se verificar que o teor mediano de cafeína foi de 100 mg, o limite inferior do intervalo de confiança a 95% da mediana correspondeu a 66,7 mg, e o limite superior encontrou-se nos 112,5 mg, o valor mínimo nos 31,25 mg no suplemento 20 e o valor máximo a 350 mg no suplemento 26. Durante a pesquisa para a realização da tabela pôde-se verificar que muitos destes suplementos contêm presentes no seu rótulo os avisos: “Elevado teor em cafeína”, “Não deve ser consumido por indivíduos sensíveis à cafeína”, “Pessoas com sensibilidade à cafeína podem sentir os seguintes sintomas: agitação, nervosismo, tremores, dores de cabeça, ansiedade, palpitações, aumentos do ritmo cardíaco e insónia”, “Não ingerir este suplemento se tiver menos de 18 anos, estiver grávida ou a amamentar”, “Este produto não pretende diagnosticar, tratar, curar ou prevenir nenhuma doença”, “Este produto não deve substituir uma alimentação variada e equilibrada, nem um estilo de vida saudável”, ou “Aconselhe-se junto do seu médico ou nutricionista antes de tomar o suplemento”. É importante que as indústrias se preocupem com o facto de alertar o consumidor para estas advertências, no entanto, nem todos os suplementos estudados continham esta informação. Outro facto que se constatou durante a pesquisa deste trabalho, foi que alguns sítios da internet não disponibilizaram para consulta os ingredientes que o suplemento continha, ou então referia os ingredientes, porém sem fazer referência às porções dos mesmos, e por este facto não estão presentes na Tabela 1 e foram excluídos da análise do trabalho.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOSO processo definido por “termogénese” consiste na produção de calor pelo organismo devido a um aumento do metabolismo. Para regular o peso corporal e o gasto energético, o tecido adiposo castanho estabelece a termogénese através da dissipação do excesso de energia sob a forma de calor. O tecido adiposo castanho regula a termogénese pelo controlo do balanço energético através da proteína de desacoplamento 1 (UCP1) (6), encontrada maioritariamente nas mitocôndrias do tecido adiposo castanho (23). Esta proteína é responsável pelo desacoplamento da fosforilação oxidativa, e consequentemente a maior parte da energia é dissipada sob a forma de calor em vez de ser convertida em ATP (6, 23). Assim, compostos naturais como a cafeína que regulam a expressão genética da UCP1 podem ser estratégias para o controlo do excesso de peso através do aumento do gasto energético (6). Esta proteína é constitutivamente expressa nos adipócitos castanhos, enquanto que nos adipócitos brancos a UCP1 é induzida pelos ativadores de termogénese (quando está frio ou quando ocorrem estimulações ß-adrenérgicas) (24).A cafeína está presente na maioria dos suplementos alimentares termogénicos, porém o mecanismo farmacológico de ação da cafeína como agente termogénico ainda não está bem estabelecido. A cafeína atua como um estimulante do sistema nervoso central (SNC) e do SNS promovendo o alerta e a concentração (20, 25), e é adicionada a estes suplementos devido à sua capacidade em promover a termogénese pelo aumento do metabolismo e da lipólise (18, 26). A cafeína, a nível do sistema nervoso, tem a capacidade de se ligar aos recetores de

adenosina no cérebro, sendo um antagonista. A cafeína promove a excitabilidade do sistema nervoso, e ainda maior libertação de catecolaminas para a corrente sanguínea (10, 13, 15, 16). O aumento da concentração de catecolaminas resultante da ingestão de cafeína tem mostrado aumentar a atividade do SNC e do SNS. A adrenalina tem o potencial de promover a disponibilidade dos ácidos gordos para oxidação, e a noradrenalina promove a ativação da UCP1, que como já foi referido anteriormente promove o mecanismo da termogénese (12, 14, 23).Ao nível do metabolismo energético, a cafeína poderá aumentar indi-retamente o metabolismo basal através da promoção da estimulação contínua dos recetores adrenérgicos via catecolaminas, principalmente os ß-3 do tecido adiposo e promovem a lipólise, esta ativação está ligada a uma maior concentração de catecolaminas (15, 26). Acres-ce que a cafeína também é responsável pela inibição das enzimas fosfodiesterases, esta inibição resulta num aumento de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc), que irá estimular a proteína-cínase, esta por sua vez ao promover a fosforilação da enzima lípase dos triacil-gliceróis, ativa esta enzima promovendo a lipólise (degradação dos triacilgliceróis em ácidos gordos e glicerol). Um aumento na semi-vida de AMPc promove a lipólise e consequentemente aumenta os ácidos gordos disponíveis para combustível (4, 8, 12, 15, 16, 26, 27). Assim, a adição de cafeína aos suplementos alimentares termogénicos é baseada nos seus alegados efeitos em facilitar a perda de gordura, aumentar o metabolismo, promover o gasto energético em repouso, aumentar os marcadores de lipólise, aumentar a oxidação de gordura, libertar ácidos gordos do tecido adiposo e promover maior força na realização de exercícios de resistência (10, 12-14, 26-28).Encontram-se descritos na literatura alguns estudos que efetuam a avaliação da eficácia da cafeína na promoção da termogénese. Campbell e coautores conduziram um estudo cujo propósito foi examinar os efeitos de um suplemento termogénico contendo entre outros ingredientes 150 mg de cafeína (26). Este estudo foi realizado em 9 participantes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos. As voluntárias realizaram, duas sessões de teste separadas por 7 semanas. Na primeira sessão deslocaram-se a um laboratório para fazerem a medição da taxa metabólica em repouso, frequência cardíaca e pressão arterial. Na segunda sessão cada participante ingeriu o suplemento termogénico ou o placebo e repetiram-se as medições da primeira sessão. Os autores determinaram que o suplemento em questão provocou um aumento na taxa metabólica em repouso de 9% nas 3 horas após a ingestão comparando ao grupo placebo (26). Noutro estudo o objetivo foi determinar a eficácia de um suplemento termogénico contendo cafeína (3 cápsulas ao dia, cada cápsula contendo 50 mg de cafeína anidra) entre outros ingredientes (10). Este estudo foi conduzido em 5 mulheres e 7 homens saudáveis e ativos fisicamente. Os voluntários foram aleatoriamente separados em dois grupos experimentais, ambos realizaram exercícios de “cycling”, porém um grupo ingeriu o suplemento termogénico e o grupo restante consumiu o placebo (maltodextrina). Este estudo teve algumas restrições, e uma delas foi não consumir nenhuma ajuda ergogénica nem consumir mais que 200 mg de cafeína por dia durante 6 semanas

Análise estatística do conteúdo em cafeína por cápsula e, ainda, por dose cumulativa diária recomendada pelo suplemento

Tabela 2

MEDIANALIMITE INFERIOR DO

INTERVALO DE CONFIANÇA A 95% DA MEDIANA

LIMITE SUPERIOR DO INTERVALO DE CONFIANÇA

A 95% DA MEDIANAVALOR MÍNIMO VALOR MÁXIMO

Cápsula 100 mg 66,7 mg 112,5 mg 30 mg 350 mg

Dose total diária 250 mg 200 mg 400 mg 64 mg 846 mg



33

antes do estudo. Este ensaio teve a duração de duas semanas, e o intervalo entre cada sessão foi de pelo menos 3 dias. Os autores concluíram que o suplemento aumentou a oxidação de gordura em 26% imediatamente antes do exercício, bem como aumentou a saciedade, e promoveu a redução da perceção de esforço, o que sugere a eficácia do suplemento em promover a perda de peso (10). Um estudo realizado por Outlaw e colaboradores com o propósito foi avaliar os efeitos de um suplemento termogénico contendo cafeína (340 mg) e outros ingredientes. 6 indivíduos do sexo masculino e 6 do sexo feminino aparentemente saudáveis participaram neste estudo (11). Os voluntários eram consumidores moderados de cafeína (<200 mg/dia), e eram excluídos se tivessem sensibilidade à cafeína, doenças metabólicas, entre outros parâmetros. Este estudo foi conduzido em duas sessões com 3 dias de intervalo. Os autores concluíram que este suplemento aumentou o gasto energético em 8% nas 4 horas após a suplementação enquanto aumentou o foco, o alerta, e a energia, além disso diminuiu a fadiga sem promover a ansiedade ou causar mudanças significativas na frequência cardíaca e pressão arterial. O aumento da utilização de gordura como fonte de combustível é outro benefício associado à ingestão e suplementação com cafeína (11).Num estudo de Belza e coautores, 20 homens saudáveis com peso normal foram administrados diariamente com comprimidos contendo uma das seguintes substâncias 500 mg de extrato de chá verde, 400 mg de tirosina, 50 mg de cafeína, ou placebo (21). Este estudo concluiu que apenas a cafeína foi termogénica na dose administrada, induzindo uma resposta termogénica média de 6% acima do valor basal comparando ao grupo placebo. As respostas termogénicas da tirosina e do extrato de chá verde não produziram um efeito termogénico diferente do placebo. Contudo, há uma evidência sólida da cafeína ser um potente amplificador da termogénese quando é consumida em conjunto com outros agonistas do SNS como a efedrina, nicotina, catequinas ou capsaicina da malagueta. A combinação de catequinas e cafeína no extrato de chá verde parece aumentar e prolongar o efeito da noradrenalina no SNS (21). Noutro estudo conduzido por Lopez-Garcia e colaboradores o objetivo foi compreender a relação entre a ingestão de cafeína e mudanças no peso ao longo de 12 anos (29). Este estudo envolveu 18.417 homens e 39.740 mulheres, sem doenças crónicas no início do estudo, que foram seguidas desde 1986 a 1998 (12 anos). A ingestão de cafeína foi verificada a cada 2 a 4 anos, e as mudanças no peso foram reportadas pelas próprias pessoas. A quantidade de cafeína ingerida variou de 143 mg/dia a 342 mg/dia. O estudo demonstrou menos ganho de peso nos participantes que reportaram um aumento do consumo de cafeína, contudo as diferenças não são significativas: -0,43 Kg nos homens e -0,35 Kg nas mulheres. Este estudo encontrou que um aumento do consumo de café e chá foi também associado a menor ganho de peso. Nos homens a associação entre a ingestão de cafeína e o peso foi maior em participantes jovens, nas mulheres a associação foi mais forte naquelas que tinham um IMC≥25 Kg/m2, que eram menos ativas fisicamente ou que eram fumadoras. Este estudo concluiu que aumentar a ingestão de cafeína parece produzir uma pequena redução no ganho de peso a longo-prazo (29).Uma combinação de exercício físico e intervenções nutricionais é um ótimo método para criar um balanço energético negativo que contribua para a perda de peso. Num estudo realizado por Schubert e coautores estes pretenderam mostrar que uma combinação de exercício e suplementação com cafeína é mais eficaz na perda de peso do que só o exercício (30). Este estudo foi realizado em 14

indivíduos que realizaram um ensaio clínico em descanso, outro ensaio com prática de exercício físico, e outro com suplementação de cafeína e prática de exercício físico (3 mg/Kg de peso de cafeína 90 minutos antes e 30 minutos após o exercício, o equivalente a 420 mg diários para uma pessoa de 70 Kg). As primeiras conclusões foram que a cafeína e o exercício físico juntos aumentam a oxidação de gordura e o gasto energético comparando com a prática de exercício físico sem a suplementação com cafeína. No entanto, neste estudo a ingestão de cafeína não provocou alterações no apetite, mas atenuou a perceção de esforço durante a prática deste e reduziu as dores musculares. Os autores também observaram por parte dos voluntários um maior prazer na prática de exercício físico, através de um questionário. A cafeína pode manipular o humor pelo antagonismo dos recetores de adenosina e também aumentar a libertação de serotonina e dopamina, sendo que maiores níveis de dopamina atenuam a ingestão calórica ou o desejo de comer (30).O suplemento incluído na Tabela 1 com o número 26, é um dos suplementos dietéticos que se propõe atuar como agente termogénico, aumentando a taxa metabólica, o consumo de oxigénio e a oxidação de ácidos gordos. Este suplemento contém 350 mg de cafeína por cápsula, e a dose diária recomendada corresponde a 700 mg. Num recente estudo elaborado por Vaughan e coautores, realizado em 2015, estes administraram o suplemento em questão a 10 homens saudáveis, com idades compreendidas entre os 18 e os 40 anos, sem a presença de: obesidade (IMC>30 Kg/m2), doença cardiovascular e hipertensão (8). Cada sujeito foi convidado a participar em dois ensaios com dois tratamentos, num deles foi administrado placebo constituído por dextrose, e noutro uma dose do suplemento, que mostrou aumentar o gasto energético em repouso em 159,7±89,7 kCal/dia (valor estimado em 3 h de medição) e da pressão arterial sistólica (8).De acordo com os estudos acima analisados, a cafeína poderá apresentar um efeito termogénico produzindo um aumento do gasto energético, constituindo esta a razão pela qual os fabricantes de suplementos incluem este ingrediente nos suplementos alimentares cujo objetivo é a redução de peso. No entanto, teremos sempre de considerar que os suplementos alimentares possuem uma vasta panóplia de ingredientes. Conforme se poderá verificar do estudo comparado inscrito na Tabela 1, os suplementos incluem em média 10 ingredientes diferentes. A quantidade de determinado ingrediente, ou a mistura destes com a cafeína pode influenciar o efeito termogénico. Os efeitos decorrentes do consumo da mistura de todos estes ingredientes conjuntamente com a cafeína são largamente desconhecidos e merecem um estudo quer em termos da eficácia quer da segurança.De acordo com um pedido da comissão europeia à Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar, esta autoridade elaborou uma opinião científica em 2015 sobre a segurança no consumo de cafeína (31). Este relatório concluiu que uma dose única de cafeína até 200 mg de todas as fontes não dão origem a preocupações de segurança para a população adulta saudável que não seja consumidora habitual. Esta mesma dose também não levanta preocupações quando consumida em menos de duas horas antes de exercício físico intenso e em condições ambientais normais. Uma dose única de 100 mg pode provocar latência do sono e reduzir a duração do sono especialmente quando é consumida antes de deitar (31). Contudo, a quantidade necessária de cafeína para produzir um efeito adverso varia de pessoa para pessoa dependendo do seu peso e sensibilidade à cafeína (15). Para consumidores habituais, a dose indicada de cafeína correspondente a 400 mg/dia não levanta preocupações para a população adulta saudável. Para esta dose não se encontraram efeitos adversos relacionados com toxicidade aguda,


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saúde óssea, doença cardiovascular, risco de cancro e redução da fertilidade nos homens. No entanto, 33% da população em estudo excedeu esta dose recomendada (31). Para mulheres grávidas que sejam consumidoras habituais de cafeína, não devem exceder os 200 mg/dia, esta dose apresenta segurança para o feto, e na fase de amamentação também não devem exceder os 200 mg/dia (31). Além disso, o consumo de elevadas quantidades de cafeína pode ter efeitos adversos na fertilidade. A recomendação para mulheres que estão a tentar engravidar é limitar o consumo a menos de 300 mg/dia (15). Para crianças e adolescentes que não sejam consumidores habituais de cafeína ou de produtos que contenham cafeína, 3 mg/Kg de peso/dia é seguro para consumo. Para consumidores habituais, a recomendação é não exceder os 5,7 mg/Kg de peso/dia, no entanto, 5 a 10% dos adolescentes e 6 a 13% das crianças excedem esta dose máxima recomendada (31). A cafeína afeta as crianças da mesma forma que afeta os adultos, pode perturbar os seus padrões de sono e, assim, prejudicar o seu desenvolvimento normal. Além disso, a cafeína, muitas vezes é ingerida em bebidas com açúcar que podem contribuir para o aumento de ganho de peso e cáries dentárias. Reportou-se que crianças e adolescentes com elevados consumos diários de cafeína (pelo menos 1,5 L de bebidas de cola por dia (192,88 mg de cafeína diariamente), podem sofrer de dores de cabeça induzidas pela cafeína, no entanto a retirada gradual levou à completa cessação das dores de cabeça. Uma vez que os consumidores de suplementos podem ser adolescentes, encontra-se aqui mais um fator de risco (15).O mercado das bebidas energéticas tem aumentado exponencialmente nos últimos anos devido aos seus benefícios em aumentar a atenção, força e performance, e perda de peso (32). Este tipo de bebida pode conter cafeína que pode ir da modesta quantidade de 50 mg para a quantidade alarmante de 505 mg por garrafa. A regulação deste tipo de bebidas varia consoante o país, no caso da União Europeia, é obrigatório que estas bebidas contenham presente no seu rótulo a mensagem “elevado teor em cafeína” (32).A cafeína tem um longo historial de segurança, e no geral, os riscos de vida devido a sobredose de cafeína envolvem a ingestão de medicamentos contendo cafeína, e não alimentos como café, chá ou bebidas. Um efeito agudo relacionado com a ingestão de cafeína na população em geral é um aumento da pressão arterial. Em particular, os indivíduos hipertensos são mais sensíveis à cafeína e mostram respostas progressivamente mais longas na pressão arterial com aumento do risco de hipertensão, mesmo sob medicação. Portanto, o consumo de bebidas ou suplementos com cafeína nestes indivíduos deve ser feita com precaução. Indivíduos que não consumam cafeína diariamente estão num maior risco de sofrer efeitos fisiológicos negativos do que os consumidores habituais (15).A Agência Mundial Antidoping indicou na lista de substâncias proibidas de 2016 (“The Prohibited List”) em que a cafeína não é considerada uma substância proibida, no entanto encontra-se colocada na lista de substâncias em monitorização de forma a detetar padrões de uso abusivo no desporto (33). A cafeína é uma substância bastante consumida pelos atletas, em parte pela sua capacidade em diminuir a perceção de esforço, contudo, isto pode ser considerado como um efeito adverso na medida em que a perceção de fadiga é um mecanismo fisiológico que se desenvolve espontaneamente e estender esta duração pode comprometer o sistema cardiovascular (31).Existem estudos que demonstram a segurança dos suplementos alimentares com doses diárias recomendadas de cafeína inferiores a 400 mg. Num estudo realizado por Wells e colaboradores 40 participantes foram convidados a participar num ensaio que consistia na administração de um suplemento que continha diversos

ingredientes, incluindo cafeína (200 mg/dia) (20). Os resultados deste estudo indicam que a ingestão diária do suplemento em questão não afetou significativamente os lípidos no sangue, nem o perfil metabólico do sangue. Também não se observou mudanças nos parâmetros cardiovasculares, sugerindo que o consumo prolongado do suplemento em questão é aparentemente seguro para adultos saudáveis (20). Contrariamente a este estudo, Campbell e colaboradores relataram que 150 mg de cafeína presente num suplemento termogénico elevou a pressão arterial, e por este facto as pessoas hipertensas devem tomar com precaução suplementos contendo cafeína (26). Um outro estudo levado a cabo por Vogel e colaboradores avaliou a segurança de um suplemento contendo cafeína, extrato de chá verde e capsaicina durante um período de 28 dias em 23 indivíduos saudáveis (14). Os participantes foram instruídos a consumir uma dose duas vezes ao dia, sendo que a quantidade de cafeína por dose correspondeu a 150 mg (300 mg/dia). Uma dose antes do pequeno-almoço, e outra dose antes do almoço. Os resultados deste estudo suportam a hipótese que a suplementação diária não aparenta causar anormalidades na saúde das pessoas que o tomaram. Neste estudo foi analisada a pressão diastólica, creatinina, taxa de filtração glomerular, cloreto, dióxido de carbono, globulina, albumina e HDL. Estes valores permaneceram idênticos nas medições antes e após os 28 dias de suplementação (14).A toxicidade da cafeína é definida por sintomas específicos que incluem nervosismo, ansiedade, inquietação, insónias, complicações gastrointestinais, tremores, taquicardia, agitação psicomotora e em casos raros até mesmo morte (32). O consumo repetido de cafeína geralmente conduz ao desenvolvimento de dependência física e tolerância. Durante o período de abstinência os sintomas mais comuns são dor de cabeça, cansaço, fadiga, sonolência, alterações de humor, dificuldade de concentração, diminuição da cognição, depressão, irritabilidade, náuseas, vómitos e dores musculares. Estes sintomas podem ser severos em alguns indivíduos. Os casos de toxicidade da cafeína proveniente das bebidas energéticas têm vindo a aumentar, principalmente nos adolescentes (32). A tolerância à cafeína pode-se desenvolver em quatro dias com um consumo de 150 mg/dia (11). Os suplementos alimentares são muitas vezes compostos por um conjunto de substâncias, que por vezes não são reveladas as suas quantidades, nem são regulados por entidades competentes. Como consequência, a administração consecutiva destes suplementos pode gerar efeitos adversos a curto e longo prazo. Uma das preocupações do consumo prolongado destes suplementos são os parâmetros cardiovasculares e as funções hepáticas e renais (20).No presente estudo verificou-se que existem vários suplementos termogénicos que recomendam doses diárias de cafeína que excedem largamente os 400 mg/dia. De acordo com os suplementos estudados presentes na Tabela 1, existem 10 suplementos que recomendam doses de cafeína superiores a 400 mg/total diário, nomeadamente o suplemento n.º 2, 4, 5, 6, 15, 16, 26, 41, 42 e 43. Contudo, para consumidores não habituais torna-se mais preocupante o consumo de cafeína, uma vez que o limite corresponde a ≤200 mg/dia e nesta situação a maioria dos suplementos excede a dose máxima recomendada, de acordo com a tabela 1 existem 25 suplementos que excedem os 200 mg/total diário de cafeína, nomeadamente o suplemento n.º 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 15, 16, 17, 19, 24, 25, 26, 31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42 e o 43. Uma consideração importante a reter da Tabela 1 é que existem outros ingredientes em que a cafeína também está presente, porém em quantidades significativamente inferiores como é o caso do extrato de café verde (Coffea canephora robusta), extrato de chá verde (Camellia sinensis), cetonas de framboesa, erva-mate (Ilex paraguariensis), extrato de guaraná, entre outros. Por este facto, o teor em cafeína presente



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num suplemento não se cinge apenas à cafeína anidra podendo também estar presente noutros ingredientes, contribuindo estes para um aumento real no consumo de cafeína. Existem poucos estudos que avaliam a segurança destes suplementos, e os que o fazem testam esta hipótese com doses de cafeína baixas, e, por isso, não se podem obter conclusões para doses mais elevadas. Nos suplementos com doses de cafeína superiores a 400 mg/dia é espectável que ocorram efeitos adversos, entre os quais nervosismo, ansiedade, inquietação, insónias, complicações gastrointestinais, tremores, taquicardia, agitação psicomotora. Se o produtor/responsável pela comercialização não alertar o consumidor para o elevado teor em cafeína que o suplemento contém, é possível que o consumidor além de tomar o suplemento em questão ainda consuma café, bebidas energéticas, ou até mesmo chá, que contém cafeína, por vezes, também em doses elevadas, e assim aumenta-se a dose diária de cafeína ingerida e a probabilidade de ocorrerem efeitos tóxicos. Além da cafeína, outros ingredientes dos suplementos, considerados na literatura como termogénicos, merecem alguma atenção. O chá verde, a sinefrina e o crómio aparecem em muitos dos suplementos analisados neste trabalho. O consumo de extrato de chá verde tem o potencial de aumentar a oxidação de gordura, no entanto a literatura é ainda inconclusiva no que diz respeito ao protocolo de eficácia da suplementação, a dosagem ótima de catequinas e a inclusão/exclusão de cafeína (12). A sinefrina é obtida dos frutos imaturos da espécie Citrus aurantium (laranja amarga), e atua como um agente simpaticomimético (1). Lamentavelmente, nem todos os suplementos referem qual a quantidade de sinefrina incluída no extrato de laranja amarga adicionado ao suplemento. Dado o potencial cardiotóxico deste composto populações com risco cardiovascular devem ter especial cuidado na utilização destes suplementos. O crómio trivalente (Cr3+) é reconhecido como sendo um nutriente essencial e está presente na maioria dos suplementos dietéticos. A suplementação com Cr3+ promove o metabolismo da glucose (34) e desempenha um papel importante no metabolismo dos hidratos de carbono e dos lípidos (9). Dos suplementos que estão presentes na tabela a grande maioria excede a dose diária recomendada em crómio. Outro facto importante que se constatou com a realização deste trabalho foi que muitos dos suplementos não continham as quantidades dos ingredientes presentes no rótulo, nem o valor diário recomendado, por este facto não estão presentes na Tabela 1, e por isso foram excluídos da análise do trabalho. Isto é preocupante na medida em que as pessoas estão a ingerir determinado suplemento sem saberem realmente o que ele contém. A falta de regulamentação que acontece no mercado dos suplementos contribui para este facto. Outra importante questão que este estudo comprova é que a maioria dos suplementos alimentares termogénicos são uma combinação de substâncias, que por vezes estão presentes em quantidades superiores às recomendadas, como é o caso do crómio e de algumas vitaminas, e se o suplemento for usado cronicamente é possível que surjam complicações a longo prazo derivadas ao seu consumo.

CONCLUSÕESOs suplementos termogénicos são geralmente consumidos por pessoas que querem perder peso de forma simples e rápida, no entanto, quando se recomendam estes suplementos deve-se dar a conhecer também os riscos associados ao consumo. Com a realização deste trabalho encontrou-se que dentro dos suplementos termogénicos com cafeína estudados o suplemento que continha menor quantidade diária recomendada de cafeína correspondeu a 64 mg no suplemento 35 e o valor máximo a 846 mg, no suplemento 42. Para consumidores

habituais de cafeína pensa-se que a dose diária não deva exceder os 400 mg, porém neste estudo verificou-se que 10 suplementos recomendam tomas que excedem este valor, para consumidores não habituais de cafeína a dose máxima recomendada é de 200 mg/dia e constatou-se que 25 dos 43 suplementos recomendam tomas que excedem esta quantidade. Existem alguns estudos em humanos que demonstram a capacidade termogénica da cafeína. Contudo existem poucos estudos que avaliem a segurança dos suplementos alimentares termogénicos que contém cafeína, e os que existem testam esta hipótese em baixas doses de cafeína, havendo uma larga falta de estudos sobre os efeitos na saúde dos consumidores a curto e largo prazo decorrentes do consumo destes suplementos. A falta de regulamentação no mercado dos suplementos contribui para este facto. Os consumidores desta substância devem estar alertados dos riscos para a saúde associados ao consumo da cafeína, em particular problemas cardiovasculares, dependência física, e a perda de sensibilidade aos efeitos da cafeína. Uma alimentação saudável em conjunto com a prática de atividade física continua a ser a melhor estratégia para a perda de peso.

AGRADECIMENTOSTrabalho financiado por Fundos Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia no âmbito do projeto UID/Multi/04546/2013. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Rossato LG, Costa VM, Limberger RP, Bastos ML, Remião F. Synephrine: from

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Judite Viana1*; João Balinha2; Cláudia Afonso11 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal 2 Serviço de Nutrição e Alimentação da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Estrada de Santa Luzia, 4901-858 Viana do Castelo, Portugal


Judite VianaRua Padre Avelino Alves, n.º 103, 4740-016, Antas-Esposende, [email protected]


Recebido a 29 de setembro de 2016Aceite a 3 de agosto de 2017

RESUMOO doente crítico, mediante todas as particularidades que lhe são características, constitui um verdadeiro desafio em termos de suporte nutricional. Embora as recomendações internacionais preconizem que o suporte nutricional deva ser instituído o mais precocemente possível, preferencialmente sob a forma de nutrição entérica, este é interrompido desnecessariamente grande parte das vezes, prejudicando o seu estado nutricional e a respetiva evolução clínica. A monitorização do volume de resíduo gástrico, que carece de fundamentação, é uma das metodologias que conduz frequentemente os clínicos e enfermeiros a interromperem a nutrição entérica quando os conteúdos gástricos aspirados atingem determinados volumes máximos ou ainda nos casos em que se considera que o doente não tolera a alimentação. A presente revisão tem como objetivo balancear prós e contras da prática da monitorização do volume de resíduo gástrico, de forma a aferir a sua aplicabilidade na unidade de cuidados intensivos.

PALAVRAS-CHAVEDoente crítico, Interrupção da nutrição entérica, Suporte nutricional, Volume de resíduo gástrico

ABSTRACTCritically ill patients, by all the particularities that feature them, is a real challenge in terms of nutritional support. Although international recommendations stipulate that nutritional support should be instituted as early as possible, preferably in the form of enteral nutrition when the patient’s gastrointestinal tract is functional, this is interrupted unnecessarily most of the time, damaging their nutritional status and the respective clinical outcomes. Monitoring of gastric residual volume, which lacks reasoning is one of the methodologies that often leads clinicians to discontinue enteral nutrition when aspirated gastric contents reach certain maximum volumes or where the requirement is that the patient does not tolerate the feeding. This monograph aims to balance the pros and cons of the practice of monitoring of gastric residual volume in order to assess its applicability in the intensive care unit.

KEYWORDSCritically ill patient, Enteral nutritional interruption, Nutritional support feeding tolerance, Gastric residual volume

MONITORIZAÇÃO DO VOLUME DE RESÍDUO GÁSTRICO NO DOENTE CRÍTICOMONITORING GASTRIC RESIDUAL VOLUME IN THE CRITICALLY ILL PATIENT

MONITORIZAÇÃO DO VOLUME DE RESÍDUO GÁSTRICO NO DOENTE CRÍTICOACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 38-42 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1006


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

INTRODUÇÃOSegundo a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), a malnutrição pode ser definida como um estado nutricional (EN) em que uma deficiência ou excesso de energia, proteína e outros nutrientes provocam efeitos adversos mensuráveis nos tecidos, na forma corporal, nas funções orgânicas e na evolução clínica (1). Associada à malnutrição, cuja prevalência em doentes hospitalizados foi estimada em 30%-60%, está um aumento da frequência e do tempo de internamento, dos custos extra para os hospitais, do aparecimento de complicações e das taxas de morbilidade e mortalidade (2-5). Dada a resposta inflamatória intensa e o típico estado de stress catabólico que desenvolve ao apresentar uma doença aguda grave com falência de um ou mais órgãos, o doente crítico (DC), no qual a malnutrição é sempre difícil de definir, tem necessidades metabólicas aumentadas, nunca suprimidas totalmente na maioria dos casos (6-8).

O Suporte Nutricional (SN), instituído atempadamente e de forma adequada, permite satisfazer as necessidades dos doentes, melhorar o EN, a capacidade física e a sua qualidade de vida (4, 9, 10). Sempre que a alimentação por via oral seja insegura, insuficiente ou mesmo impossível, a Nutrição Entérica (NE) é considerada o SN de primeira linha (2, 8). O papel desempenhado pelas equipas multidisciplinares (nas quais o Nutricionista é elemento integrante) que lidam com o DC revela-se fulcral na sua reabilitação. Para além da avaliação inicial do seu EN, compete-lhes o desenvolvimento de estratégias individualizadas de SN, a monitorização da resposta do doente à TN instituída até à sua alta hospitalar e a avaliação da respetiva efetividade.O volume de resíduo gástrico (VRG) é um dos parâmetros frequentemente incorporados em algoritmos de SN nas unidades de cuidados intensivos (UCI) para controlar a

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adequação da NE e o risco de desenvolvimento de complicações (2, 11-15). Ainda que a sua prática não esteja convenientemente protocolada na literatura, recomenda-se que se suspenda a NE quando os volumes obtidos excedem certos limites, o que se traduz numa menor quantidade de NE administrada e em potenciais efeitos deletérios (11, 16, 17).

Considerações gerais da Nutrição EntéricaQuando comparada com a Nutrição Parentérica (NP) - nutrição fornecida por cateter intravenoso -, a NE destaca-se por ser mais prática, segura, económica, fisiológica e ainda por estar associada a uma redução do tempo de internamento, da morbilidade infeciosa e de complicações em geral. Mais ainda, permite a manutenção da integridade estrutural e funcional do maior órgão imunológico do corpo humano - o intestino (2, 6, 18). Relativamente à variável mortalidade parecem não existir diferenças significativas entre os dois tipos de SN (19). É de salientar que, na presença das seguintes situações, a NE está claramente contraindicada: vómitos incoercíveis, diarreia grave, hemorragia gastrointestinal severa, obstrução mecânica ou disfunção do trato gastrointestinal (TGI), refluxo gastroesofágico (RGE) intenso, fístulas enterocutâneas de alto débito e enterocolite grave (2, 6, 11, 18, 19). No DC, a administração precoce da NE é ainda mais valorizada. De acordo com a ESPEN, se o doente apresentar um TGI funcionante deve iniciar NE até 24 h após a admissão e estabilização hemodinâmica na UCI, quando não se espere que este retome a alimentação oral completa dentro de três dias. Em contrapartida, caso o TGI não se encontrar funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP deverá ser iniciada dentro de 24-48 h (20). A American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) distingue-se destas últimas recomendações ao considerar que o doente com baixo risco nutricional (RN) não necessita de um SN especializado na primeira semana de internamento. No entanto, se o doente apresentar um elevado RN, todos os esforços devem ser canalizados de forma a providenciar > 80% das necessidades energético-proteicas recomendadas em 48-72 h (6). A escolha da via de NE depende de vários fatores, tais como a duração prevista do SN, a condição do doente e quaisquer limitações de acesso. Na maioria dos casos, o acesso gástrico parece apropriado permitindo aproximar da normalidade os processos digestivo e absortivo e aumentar a versatilidade da dieta alimentar (6). Porém, embora não existam diferenças significativas entre as vias de acesso gástrica e intestinal relativamente às variáveis tempo de internamento/mortalidade/eficácia (22, 26-36), em DCs com obstrução da saída gástrica, gastroparesia, pancreatite, RGE e aspiração do conteúdo gástrico, deve optar-se pela segunda via, seja através da colocação da sonda pós-piloro ou abaixo do ligamento de Treitz (2, 21).

Monitorização do doente crítico com Nutrição EntéricaÉ consensual entre os peritos que o DC com NE deve ser alvo de uma completa, minuciosa e contínua monitorização. Desta forma, é possível garantir o fornecimento adequado de energia e nutrientes, identificar fatores de risco para a malnutrição e défices nutricionais específicos, permitindo ainda a prevenção, identificação e gestão de potenciais complicações (2).Infelizmente, a interrupção da TN instituída é uma prática frequente na UCI. Em média, o DC passa mais de 5 horas por dia com a SN interrompido e menos de metade dos doentes nunca chega a ingerir a energia total estipulada durante o seu internamento (6, 22-24). Os motivos mais citados que a explicam passam pela intubação/extubação,

traqueostomia, colocação de sonda de gastrostomia endoscópica percutânea, realização de exames, cirurgias, migração da sonda ou presença de sinais de intolerância nutricional, termo muitas vezes utilizado como sinónimo de disfunção gastrointestinal e que carece de uma clara definição (24-27). Neste contexto, Blaser e colaboradores conseguiram identificar 3 grandes categorias comumente utilizadas para descrever uma IA: (1) presença de sintomas gastrointestinais (distensão abdominal, desconforto, náuseas e vómitos), (2) inadequado fornecimento de NE ou (3) “elevado” VRG (28).

Monitorização do volume de resíduo gástrico: princípios e consequênciasA aspiração do VRG, de etiologia indeterminada, é das práticas mais comuns e controversas na UCI para aferir a tolerância nutricional do doente internado e está ainda mal definida, sendo muitas vezes baseada em suposições erradas (29). Assume-se, pois, que 1) o VRG ajuda a distinguir o normal do anormal esvaziamento gástrico (EG); 2) elevados VRGs apenas ocorrem em situações de esvaziamento gástrico retardado (EGR); 3) a acumulação da alimentação no interior do estômago eleva o risco de aspiração; 4) a aspiração do conteúdo gástrico pelo doente resulta, invariavelmente, em pneumonia; e 5) o doente não consegue tolerar a alimentação (30, 31). Como resultado desta linha de pensamento, na presença de um VRG aumentado assiste-se, frequentemente, à inadequada interrupção do SN. Tal traduz-se numa ingestão energética deficitária e, consequentemente, no aumento da taxa de mortalidade (32-34). Metheny et al revelaram que mais de 97% dos enfermeiros monitorizavam a IA avaliando unicamente o VRG, sendo a TN interrompida na maioria das vezes na presença de volumes entre os 200-250 mL (35). Todavia, é imprescindível ter-se consciência de que 80% das monitorizações com um VRG elevado representam episódios isolados, que podem ser explicadas pela influência de múltiplos fatores (36).

ANÁLISE CRÍTICAFatores que podem explicar a elevação do volume de resíduo gástricoPelo estômago passam diariamente grandes quantidades de secreções endógenas (salivares, gástricas, intestinais, pancreáticas e biliares) e exógenas (NE, água da irrigação da sonda e medicamentos), cuja produção pode elevar-se até 5 L/d (37). A secreção gástrica pode estar aumentada na presença de trauma, queimadura ou ainda quando a alimentação é administrada por via oral ou infundida diretamente no estômago ou, contrariamente, reduzida em caso de gastrite crónica ou terapia com inibidores da bomba de protões. Em geral, os clínicos acreditam que o VRG aspirado reflete diretamente a quantidade de conteúdos retidos no estômago (38). Conhecer a localização da extremidade distal da sonda no estômago poderia até ajudar os clínicos a posicionar os doentes para que a ponta ficasse em contacto com a “totalidade” de resíduo presente, obtendo-se um VRG mais fiável. Ora, o conteúdo gástrico tende a acumular-se na região do fundo posterior ou no antro quando o doente é posicionado em decúbito dorsal ou em decúbito lateral direito, respetivamente. No entanto, ainda que se confirmasse a correta localização da sonda e se reajustasse a posição do doente como indicado anteriormente, existem 2 fatores indicativos de que estandardizar a posição do doente para a prática seria irrelevante: 1) as sondas migram frequentemente para trás e para a frente no estômago durante um período de 8h (39); e 2) quando os doentes são colocados em decúbito dorsal, o estômago “ajusta-se” à coluna vertebral, fazendo com que o VRG se divida em 2 compartimentos separados (31).

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canadianas revelam que um VRG entre 250 mL e 500 mL deve ser considerado como estratégia para otimizar o fornecimento de NE no DC (45); e a ESPEN não fornece nenhuma informação específica sobre a medição do VGR (20). Um estudo envolvendo 2298 enfermeiros da UCI revelou que um valor elevado de VRG e que exigia a interrupção da NE foi aceite como 200 mL em 36,5% dos enfermeiros, 250 mL por 25% e 500 mL por somente 12,6% (46). No mesmo contexto, são vários os algoritmos aplicados para guiar a monitorização do VRG e que abrangem cut-off values dissemelhantes, notando-se uma maior percentagem de NE administrada quando o limite adotado é mais elevado (47-49).A frequência de aspiração do VRG é outro aspeto que ainda não está definido na literatura, não existindo diferenças relevantes nas variáveis clínicas e nutricionais quando os intervalos adotados são de 4 h/4 h ou de 8 h/8 h (45, 50).

Terminologia e epidemiologia da disfunção gastrointestinalOs vómitos são definidos como a passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe, cuja causa mais comum no DC parece ser o EGR (51). Montejo e a sua equipa refutaram a crença de que elevados VRGs são responsáveis pelo aumento da frequência destes episódios, cujos dados são apoiados por estudos com resultados semelhantes (11, 12). Outros investigadores indicam que não existem diferenças estatisticamente significativas em relação à taxa de vómitos entre os grupos com e sem medição do VGR (33). Iniciar terapia procinética, confirmar a temperatura da água de irrigação da sonda, diminuir a taxa de infusão da NE ou colocar a sonda pós-piloro constituem alguns cuidados que, quando adotados, parecem prevenir o vómito no DC (2).O RGE consiste na passagem simples de conteúdo gástrico para o esófago. A sua incidência pode chegar a 48% e conduzir ao aparecimento de úlceras, inflamações do esófago e pneumonia de aspiração (12, 52). No entanto, mesmo os doentes com baixos VRGs podem desenvolver RGE devido a fatores relacionados quer com o seu quadro patológico (trauma, sepsis, queimaduras, cirurgias), quer com a TN (hipoglicemia, desequilíbrios eletrolíticos, fórmulas de elevada osmolaridade) (47). Ozen e a sua equipa sugeriram que a ausência da avaliação do VRG não está associada a uma menor adequação nutricional, a uma maior incidência de intolerância nutricional e ainda ao aumento do risco de RGE em DCs com NE e mecanicamente ventilados (29). Este fenómeno pode dar origem a uma das complicações mais temidas na UCI: a aspiração pulmonar (6, 40, 32). A aspiração pulmonar (entrada de conteúdo gástrico no trato respiratório), tanto pode ser silenciosa (na ausência de sintomas agudos) como sintomática (acompanhada por sintomas agudos de tosse, dispneia ou dificuldade respiratória e asfixia pulmonar). Dependendo do volume e do tipo de material aspirado subdivide-se em micro ou macroaspiração, que pode conduzir a uma variedade de condições: pneumonite (não infeciosa), pneumonia ou síndrome de insuficiência respiratória aguda, na sua forma mais severa (53). De facto, a avaliação do VRG foi originalmente concebida para ajudar a prevenir uma pneumonia por aspiração, já que a frequência destes episódios é significativamente maior à medida que o VRG aumenta (36, 47, 54). Ainda assim, baixos VRGs não parecem diminuir a incidência de aspiração e, ironicamente, a sua obtenção pode até elevar o risco de ocorrência de pneumonia ao reduzir o fornecimento da NE (33, 36, 47). Todavia, muitos autores apontam para a inexistência de uma correlação entre o VRG e a incidência de distensão abdominal, regurgitação, aspiração e pneumonia (11, 47, 50, 55, 56). Idealmente, os clínicos devem identificar doentes com risco aumentado de aspiração através da presença de variáveis

A cor, consistência e pH do conteúdo gástrico são características que podem ser relevantes para o significado clínico da prática, como sinal de um eventual deslocamento da sonda (28, 40). Geralmente, o VRG aspirado de uma sonda que tenha perfurado no espaço pleural tem uma aparência pálida serosa amarelada e um pH≥7; conteúdos do intestino delgado apresentam uma coloração biliar; o resíduo gástrico, em jejum, é claro, incolor ou verde, com pH≤5 (28). A deteção de sangue alerta para uma possível hemorragia gastrointestinal. Ainda assim, alguns investigadores defendem que a qualidade e composição destes conteúdos não são suficientemente precisas para determinar uma incorreta localização da sonda e adiantam que muitas vezes são indiferenciáveis, ou seja, não correspondem exclusivamente à fórmula de NE não digerida, podendo conter medicamentos e água de irrigação (2).Mais ainda, há que ter em consideração alguns aspetos específicos da técnica que podem alterar a capacidade e a precisão na medição do VRG. Tratam-se, não só do tamanho da seringa, mas também do calibre e do tipo de material da sonda. As sondas de maior calibre (≥ 14F) são constituídas por polivinil, um material mais rígido, sendo menos suscetíveis à obstrução e, em contrapartida, mais “eficazes” na aspiração do VRG ao gerarem volumes maiores, sobretudo se possuírem múltiplas portas em contacto com o conteúdo gástrico (28, 41, 42). Já as sondas de menor calibre, apesar de serem mais confortáveis para o doente, ao serem constituídas por silicone, poliuretano ou pela mistura dos dois, são mais suscetíveis de entrar em colapso na aspiração (2). Por outro lado, enquanto uns descartam o conteúdo gástrico após aspiração, seja para evitar a contaminação da sonda, a oclusão, o risco de infeção ou a retenção de volume secundária ao EGR, outros voltam a introduzi-lo, parcial ou totalmente, com vista à manutenção das secreções gástricas e do balanço eletrolítico (6, 43, 44). De facto, a incidência e severidade do EGR parecem significativamente menores nos doentes sujeitos à reintrodução do VRG do que nos restantes em que é descartado, não existindo diferenças significativas relativamente à ocorrência de manifestações de IN entre os grupos (43, 44). Todavia, segundo as guidelines canadianas não existem dados suficientes para fazer uma recomendação específica deste tópico, pelo que consideram aceitável reintroduzir ou descartar VRGs até 250 mL (45). As repetidas aspirações diárias aumentam o risco do tubo colapsar, requerem tempo e repercutem-se num aumento dos custos hospitalares (6, 29). Parrish e McClave mostraram que um enfermeiro necessitava, em média, de 5,25 min para completar a avaliação do VRG, ou seja, um total de 31,5 min/d caso a repetisse de 4/4 h. Estimando os recursos financeiros que seriam necessários investir anualmente para que um enfermeiro com salário médio nos Estados Unidos aplicasse esta prática em 100 utentes (a cada 4 horas durante um tempo de internamento médio na UCI de 3 dias), estes rondariam os 453,600 dólares (45). É de notar que, para além do VRG, existem outros fatores capazes de obstruir a sonda: ineficiente irrigação, inadequada administração de medicamentos, uso de sondas de pequeno calibre e de fórmulas hipercalóricas e ricas em fibra. Para a sua prevenção, recomenda-se que as sondas devam ser lavadas com 30 mL de água morna e esterilizada de 4-4 h durante a alimentação contínua, antes e após a alimentação intermitente e após aspiração do conteúdo gástrico (2).Em paralelo, não há consenso entre as diretrizes sobre o critério para considerar um VRG elevado (o denominado “cut-off value”), podendo variar desde 50 mL a 500 mL. Enquanto a ASPEN determinou que, na ausência de outros sinais de intolerância, a interrupção da NE deve ser evitada para VRGs <500 mL (6); as novas recomendações



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como idade superior a 70 anos, ventilação mecânica ou higiene oral deficitária (56). Mais ainda, devem ser implementadas medidas pró-ativas no sentido de reduzir tais complicações: considerar a recolocação da sonda de NE com acesso pós-pilórico; substituir o bólus por infusão contínua; ponderar a administração de prócinéticos (metoclopramida ou eritromicina); elevar a cabeceira da cama a 30º-45º; e considerar a utilização de clorexidina 2 vezes por dia, com vista à otimização da saúde oral dos doentes (6).

Técnicas alternativas para a avaliação do esvaziamento gástricoFisiologicamente, o estômago não se esvazia continuamente. Um certo VRG é necessário para estimular o peristaltismo e facilitar o EG, o qual varia de pessoa para pessoa. Fatores como sepsis, trauma, hiperglicemia, rápida infusão da fórmula podem contribuir para o EGR, pelo que a premissa de que o VRG permite distinguir o normal do EGR seja falaciosa (2, 30, 36, 57). Embora outros métodos alternativos para identificar alterações no EG estejam a ser investigados, ainda carecem de validação e nenhum parece “sobrepor-se” ao VRG (50, 58, 59). Incluem-se a cintilografia, refratometria, testes respiratórios, ultrassonografia, monitorização da impedância gástrica e o teste da absorção do paracetamol, revistos recentemente por Moreira e McQuigga na tentativa de identificação de um método alternativo sensível, inofensivo, viável e económico para avaliar o EG (59). Entre as ferramentas discutidas chegaram à conclusão que a refratometria seria a mais apropriada para o efeito, pelo que incentivam a sua padronização/validação, com vista à posterior aplicação na rotina de monitorização da NE. Esta técnica permite determinar, mediante o volume total de resíduo, a porção respeitante somente à fórmula de NE, que depois pode ser comparada com o volume inicial fornecido. Ao se basearem em dados obtidos a partir da refratometria em substituição da aspiração tradicional do VRG, os clínicos estão claramente mais capacitados para interpretar que o DC está com um normal ou até rápido EG, para concluir que tolera a NE e para determinar a normal progressão do SN.

Eliminação da aspiração do resíduo gástrico da prática clínicaUma questão importante, raramente levantada na literatura, prende-se com o seguinte: devem os enfermeiros abandonar a monitorização do VRG após a estabilização dos seus valores? De facto, o VRG tende a ser elevado no início da administração da NE e menor a partir do momento em que a tolerância aumenta, a contractilidade intestinal é restaurada e o doente evolui clinicamente. Na realidade, a ciência avança que é uma metodologia desnecessária, não só pela escassez de evidência que suporta e justifica os seus pressupostos, mas também porque não acarreta benefício algum nos parâmetros do doente, existindo estudos que até demonstram que a eliminação desta prática melhora o fornecimento da NE sem pôr em risco a segurança do doente (33, 34, 54, 59, 60). Na presença de um VRG aumentado será apropriado iniciar uma série de passos para reduzir o risco de interrupção da NE. Nesse sentido, a implementação de protocolos de NE é, indubitavelmente, uma das estratégias mais citadas na literatura, permitindo a uniformização das práticas entre clínicos e a redução do tempo necessário para se alcançarem os objetivos nutricionais estipulados para cada um dos doentes (6, 23, 61). Devem, pois, contemplar o início precoce da NE, definir a progressão até ao débito-alvo, incentivar a prescrição de procinéticos, fornecer instruções específicas para a medição e interpretação do VRG, bem como condições ou complicações sob as quais a NE pode ser ajustada ou interrompida (6, 24, 61).

CONCLUSÕESAtualmente urge a necessidade de se desafiarem os profissionais de saúde para uma reflexão crítica, baseada na melhor evidência científica, acerca da monitorização do VRG, há muito enraizada nas suas rotinas de atuação, com vista à otimização dos cuidados hospitalares. Eliminar as repetidas aspirações do VRG da rotina de procedimentos na UCI poderá traduzir-se em efeitos benéficos como a melhoria do fornecimento da NE, a prevenção de défices energéticos e proteicos, o aumento do tempo útil investido nos cuidados de saúde e, consequentemente, a diminuição da taxa de morbilidade e mortalidade do DC. É compreensível que UCIs altamente organizadas, com equipas de profissionais experientes, que se regem de acordo com protocolos meticulosamente estruturados e instituídos conforme as guidelines mais recentes, não sintam necessidade de incorporar o VRG nos seus procedimentos de atuação. Todavia, esta pode ser uma ferramenta facilmente aplicável e interessante, na medida em que permite confirmar a correta localização da sonda e identificar precocemente DCs com EGR, incitando rapidamente os clínicos a adotar estratégias alternativas que minimizam as consequências clínicas da disfunção gastrointestinal. Assim, UCIs relutantes em abandonar a metodologia em questão devem reavaliar a forma como interpretam o VRG, implementar protocolos de NE, com “cut-off values” mais elevados, e iniciar de forma proactiva todos os esforços para evitar a interrupção desnecessária da NE e minorar o risco de complicações no DC.

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Carina Oliveira1; Catarina Antunes1; Catarina Santos1; Ana Marques1; Mónica Sousa1*1 Escola Superior de Saúde de Leiria, Campus 2 – Morro do Lena – Alto do Vieiro, Apartado 4163, 2411-901 Leiria, Portugal


Mónica SousaEscola Superior de Saúde de Leiria, Campus 2 – Morro do Lena – Alto do Vieiro, Apartado 4163, 2411-901 Leiria, Portugal [email protected]


Recebido a 26 de março de 2017Aceite a 26 de setembro de 2017

RESUMOAs doenças inflamatórias intestinais incluem a doença de Crohn, que se manifesta maioritariamente ao nível do íleo e do cólon, mas também pode provocar alterações em qualquer região do trato gastrointestinal. Pessoas com este tipo de patologias possuem maior risco de carências nutricionais devido a várias razões relacionadas com a doença e com o próprio tratamento. Assim, o objetivo primário da alimentação é restaurar e manter o estado nutricional do indivíduo. Para tal utilizam-se alimentos, suplementos alimentares, e a nutrição entérica e parentérica. A dieta oral e os outros meios de suporte nutricional podem ser alterados durante as fases características da Doença de Crohn.O presente trabalho tem como objetivo rever as evidências mais recentes acerca do suporte nutricional na doença de Crohn e elaborar uma pequena reflexão sobre estas. Através desta reflexão, concluiu-se que a educação alimentar é fundamental para alertar os doentes em relação à variedade de alimentos que dispõem e que podem consumir, caso os tolerem, de forma a evitar as dietas extremamente restritas indicadas no passado, que contribuíam para maior frustração dos doentes e consequentemente menor qualidade de vida. A nutrição entérica é o tratamento de primeira linha para a indução da remissão da doença em fase ativa em crianças, sendo que também apresenta benefícios na remissão da doença em adultos. Por sua vez, a nutrição parentérica apenas é recomendada quando a nutrição entérica é contraindicada.

PALAVRAS-CHAVEDoenças gastrointestinais, Doenças inflamatórias intestinais, Nutrição artificial, Nutrição entérica, Nutrição parentérica, Suporte nutricional

ABSTRACTInflammatory bowel diseases include Crohn’s disease, which manifests mostly in the ileum and colon, but can also cause changes in any region of the gastrointestinal tract. People with this type of disease have a higher risk of nutritional deficiencies due to a number of reasons related to the disease and the treatment itself. Thus, the primary purpose of feeding is to restore and maintain the nutritional status of the individual by using foods, dietary supplements, and enteral and parenteral nutrition. Oral nutrition and other nutritional support means may be changed during the characteristic phases of Crohn’s Disease.This study aims to review the most recent evidence related to Crohn’s disease and to elaborate a summarised reflection on these. Through this reflection, it was concluded that food education is fundamental to warn patients regarding the variety of foods they are able to consume, if they tolerate them, in order to avoid the extremely restricted diets indicated in the past, which contributed to a greater frustration of patients and consequently lower quality of life. Enteral nutrition is the first-line treatment for the induction of remission of the disease in the active phase in children, and it also has benefits in the remission of the disease in adults. In turn, parenteral nutrition is only recommended when Enteral Nutrition is contraindicated.

KEYWORDSGastrointestinal disorders, Inflammatory bowel diseases, Artificial nutrition, Enteral nutrition, Parenteral nutrition, Nutrition support

SUPORTE NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHNNUTRITION SUPPORT IN CROHN’S DISEASE

SUPORTE NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHNACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 44-48 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1007


ARTIGO DE REVISÃOA.R.

INTRODUÇÃOAs doenças inflamatórias intestinais (DII) são consideradas doenças crónicas que afetam o trato gastrointestinal, sendo a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerativa as principais formas (1, 2). A DC é uma DII severa, que se manifesta maioritariamente no íleo e cólon, podendo provocar al-terações em qualquer região do trato gastrointestinal (3). Cerca de 20 a 85% dos doentes com esta patologia estão desnutridos, sendo a má ingestão oral, a malabsorção, o hipercatabolismo e os efeitos colaterais da terapêutica

farmacológica os fatores que comprometem o aporte nu-tricional adequado. Para além do défice proteico-energético também podem ocorrer deficiências em micronutrientes e oligoelementos (4).A dieta oral e os restantes tipos de suporte nutricional podem ser alternados durante os períodos de remissão e exacerbação da patologia (5). Quando as necessidades não são atingidas por via oral, é necessário recorrer-se ao suporte nutricional através da nutrição entérica (NE) e em situações extremas, quando as vias de administração

45SUPORTE NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHNACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 44-48 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1007ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

anteriores não são eficazes, pela nutrição parentérica (NP) (6, 7). Assim, este artigo surge com o intuito de rever as evidências mais recentes relacionadas com a DC.

Doença de CrohnAs DII são estados crónicos que causam a inflamação do revestimento e da parede do intestino, onde se incluem a colite ulcerativa e a DC (1, 2), ocorrendo com maior frequência em indivíduos entre os 15 e os 30 anos de idade, e de igual prevalência em ambos os géneros (5). A DC é uma patologia de origem idiopática caracterizada pela inflamação recorrente do trato gastrointestinal (TGI), que pode ser afetado em toda a sua extensão, desde a boca até ao ânus, sendo o íleo e o cólon as porções mais afetadas. Nesta patologia, todas as camadas da mucosa são atingidas, existindo lesões desde a camada mucosa à serosa, no entanto, as lesões não ocorrem de forma contínua ao longo do TGI, estando as áreas lesadas separadas por uma região sem inflamação (1, 8, 9).A etiologia da DC não é totalmente entendida, mas compreende-se que fatores imunológicos, microbiológicos, genéticos e ambientais estão implicados na sua expressão. Evidências atuais afirmam que indivíduos geneticamente suscetíveis têm uma desregulação imunológica a um determinado fator ambiental, o que desencadeia uma resposta da microbiota intestinal e consequentemente a patologia (8–11). Os sintomas desta patologia variam consoante a localização da inflamação e a existência de estenoses e fístulas, podendo diversificar-se consoante a região lesada (8). Assim, características clínicas como diarreia, febre, dor abdominal, anorexia, perda de peso, desnutrição, anemia, intolerâncias alimentares e atraso no crescimento estão presentes na maioria dos casos (12). Por sua vez, as manifestações extraintestinais surgem frequentemente na pele, articulações, olhos e fígado, havendo também maior risco de desenvolver doença tromboembólica venosa, cálculos biliares, cálculos renais e osteoporose (8, 11). Tipicamente, os doentes com DC sofrem um período de inflamação intestinal crónica, a fase aguda, seguida de um período de recidiva-remissão, a fase de remissão (10). A fase aguda é caracterizada pela subnutrição com perda de peso, deficiência proteico-energética, assim como deficiências específicas em vitaminas, minerais e oligoelementos, e provoca alterações não específicas no metabolismo do substrato semelhantes às observadas em situações de fome e/ou inflamação. Por sua vez, indivíduos em fase de remissão apresentam um estado nutricional aparentemente normal, associado a uma ausência de sintomas inflamatórios e à cicatrização da mucosa (13). A redução da ingestão alimentar provocada pelos sintomas gastrointestinais, má absorção e pelo tratamento farmacológico pode afetar o estado nutricional, nomeadamente com as alterações características da fase aguda (2).Os biomarcadores séricos utilizados na DC são reagentes de fase aguda ou marcadores de inflamação ativa ou desnutrição, como as proteínas séricas e eletrólitos, ferro, ferritina, capacidade total de ligação de ferro, vitamina B12 e vitamina D. Por outro lado, a lactoferrina e a calprotectina fecal, são proteínas que funcionam como marcadores específicos da inflamação intestinal. Neste sentido, durante a evolução da doença, é fundamental fazer análises periódicas a estes biomarcadores, de forma a realizar o seguimento da atividade da doença, evitando o recurso a métodos invasivos (14). As indicações que existem, tanto para a intervenção farmacológica como para a cirúrgica, têm em consideração a localização das lesões, a intensidade da apresentação, a resposta à terapia medicamentosa antecedente e o diagnóstico de complicações (15). Estas incluem terapia farmacológica, nutricional e cirúrgica, tendo como principal objetivo a indução e manutenção da remissão, correção de deficiências nutricionais e prevenção de complicações (9, 11). Como tal, o tratamento

farmacológico padrão consiste na utilização de corticosteroides e agentes anti-inflamatórios. A terapêutica de primeira linha definida para adultos recém-diagnosticados é a corticoterapia. Porém, esta terapia possui diversos efeitos adversos, alguns deles a longo-prazo devido à utilização repetida ou contínua de corticosteroides, nomeadamente resistência ou dependência a estes (11). Para combater esta realidade existem novas terapêuticas que incluem imunossupressores, antibióticos ou modificadores da resposta biológica (1, 10).Quando o tratamento clínico e dietético não é suficiente, poderá ser necessário tratamento cirúrgico. As resseções resultantes da cirurgia podem levar a má absorção de líquidos e nutrientes e, em casos mais graves, à síndrome de intestino curto devido às resseções extensas e múltiplas (1, 5).

Terapia nutricional na Doença de CrohnA garantia de uma boa nutrição é um fator importante na gestão da DC, sendo o objetivo da intervenção e tratamento nutricional a manutenção da remissão e melhoria do estado nutricional (5), uma vez que estes doentes estão em risco de desenvolver desnutrição global e deficiências de nutrientes específicos, o que dificulta os tratamentos e o combate à infeção (16). Com frequência surgem deficiências nutricionais decorrentes da DC, particularmente quando existe um comprometimento extenso do intestino delgado. A prevalência de desnutrição proteico-energética está associada a uma ingestão diminuta de nutrientes (devido a anorexia, náuseas, vómitos, dor, desconforto intestinal e uso concomitante de farmacoterapia), má absorção dos mesmos, hipermetabolismo e perdas proteicas a nível intestinal aumentadas, levando a imunodepressão e consequentemente maior probabilidade de ocorrência de complicações infeciosas, atraso no crescimento, osteopénia, má cicatrização, maior risco cirúrgico, redução do trofismo da mucosa intestinal, entre outras complicações (5, 7).As pessoas com DC não têm de se submeter a uma dieta específica, nem existem fatores dietéticos conhecidos que agravem ou causem um aumento da atividade da doença. Por sua vez, a dieta recomendada consiste numa dieta equilibrada focada no aporte energético, proteico, de vitaminas, minerais, e fluidos adequado (16, 17). Assim, não existem alimentos específicos a evitar por todos os doentes, mas alguns indivíduos podem ter intolerâncias alimentares ou desconforto com determinados alimentos, sendo que nesses casos esses alimentos devem ser evitados (16). Alguns alimentos ligados à exacerbação de sintomas incluem a lactose, sacarose, glúten, polióis (como o sorbitol e manitol), baixa ingestão de fruta e vegetais, baixa ingestão de fibras, ingestão de carne vermelha, consumo de álcool, rácio ómega 6/ómega 3 desapropriado e ingestão de vitamina D insuficiente (18). Desta forma, a terapia nutricional na fase de remissão passa por remover alimentos ou ingredientes que possam provocar sintomatologia, ou aos quais o paciente seja intolerante, sendo importante substituir estes por outros alimentos que providenciem os mesmos nutrientes. Na fase aguda, deverão ser adotadas estratégias que revertam a sintomatologia, nomeadamente a evicção de cafeína, de bebidas alcoólicas e de fibra insolúvel, optando por fibra solúvel, e a suplementação com lactase ou a ingestão de produtos sem lactose (5, 17).

Energia e macronutrientesAs necessidades energéticas e proteicas dependem da gravidade e fase da doença (6). As necessidades energéticas nestes doentes não estão necessariamente aumentadas, a menos que seja necessário um aumento ponderal. A recomendação energética indica um aporte de 25-30 kCal/Kg de peso ideal/dia e alguns estudos mostram que um aporte

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energético de 30-45 kCal/Kg de nutrição entérica está associado a uma taxa de remissão superior (13). Já as necessidades proteicas podem estar aumentadas, uma vez que a inflamação e o tratamento com corticosteroides induzem um balanço negativo de nitrogénio e provocam perda de massa magra, além de que em áreas de mucosa intestinal inflamada e ulcerada também ocorrem perdas proteicas. De forma a manter um balanço positivo de nitrogénio, recomenda-se 1,3 a 1,5 g/Kg/dia de proteína (5,16), sendo que a European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) nas suas orientações recomenda um aporte proteico de 1,2-1,5 g/Kg/dia nos adultos e de 1 g/Kg/dia na fase de remissão (19).Relativamente aos indivíduos desnutridos e com má absorção, estes não devem exceder os 20% do aporte energético total sob a forma de lípidos (20). Existem evidências que afirmam que o consumo de ácidos gordos ómega-3 está associado à diminuição da inflamação e manutenção da fase de remissão, através dos seus mediadores lipídicos (5, 21). Em relação ao aporte de hidratos de carbono, o excessivo fornecimento de Oligossacáridos, Dissacáridos, Monossacáridos e Polióis Fermentáveis (FODMAPs), poderá ser um fator de suscetibilidade subjacente à DC, dado que a rápida fermentação dos mesmos no intestino induz ao aumento de permeabilidade intestinal (22). Esta hipótese defende que uma dieta com redução de FODMAPs reduz a sintomatologia gastrointestinal, no entanto, pode ocorrer alteração e diminuição da microbiota intestinal nos doentes com DII, que por si já possuem um risco acrescido de disbiose (22). Contudo, são necessários mais estudos para determinar o quão rigorosa deverá de ser a restrição para providenciar resultados favoráveis a longo prazo, sendo que estes estudos têm de considerar fatores para além da sintomatologia, como a evolução da cicatrização da mucosa (21).No que respeita ao aporte de fibra, indivíduos com DC não necessitam nem de restringir a ingestão de fibra, nem de a aumentar acima dos níveis recomendados para a população saudável. A quantidade de fibra tolerada varia entre os indivíduos e pode também variar ao longo da evolução da patologia, pelo que é necessário regular o seu consumo ao longo do tempo (16).

MicronutrientesAo nível das vitaminas, é comum o défice de ácido fólico (induzida também pela farmacoterapia com sulfassalazina) e de vitamina B12, uma vez que as lesões mais comuns ocorrem no íleo e este é o local de absorção destas vitaminas (2, 16). Assim, a suplementação de vitaminas poderá ser necessária, especialmente de vitamina B6, B12 (sobretudo se houver receção do íleo) e ácido fólico (10, 23), tal como de vitaminas lipossolúveis uma vez que doentes com malabsorção estão em risco de deficiências destas vitaminas (20). As carências vitamínicas podem-se manifestar de diversas formas, como cabelo e unhas secos e quebradiços, alterações dermatológicas, apatia, entre outros. Para reverter esta situação, em caso da má absorção de vitaminas lipossolúveis, recomenda-se a suplementação com triglicéridos de cadeia média (TCMs), que funcionam como veículo na absorção de nutrientes lipossolúveis. Em relação às vitaminas hidrossolúveis, a sua suplementação pode ser um dos métodos de tratamento do seu défice e, no caso dos doentes em fase de remissão, podem-se integrar gradualmente, e de acordo com a tolerância, os alimentos ricos nestes micronutrientes (5, 24).A reposição de minerais poderá ser necessária devido a má digestão, má absorção, perdas hematológicas, interação fármaco-nutriente e baixa ingestão alimentar. Além disso, a diarreia aumenta a perda de zinco, potássio e selénio. Por sua vez, a carência de ferro é comum devido às perdas de sangue agudas ou crónicas nestes doentes, devendo

ser suplementado em caso de deficiência (19). As carências de cálcio e vitamina D são recorrentes, estando os doentes especialmente em risco, uma vez que os laticínios são frequentemente evitados devido a intolerâncias e a absorção de vitamina D está comprometida (25). É importante a monitorização (e suplementação se necessário) dos níveis de cálcio sérico e de vitamina D em doentes, tanto adultos como crianças, em fase ativa da patologia e doentes tratados com esteróides, com vista à prevenção da osteopenia e osteoporose. Se o tratamento com esteroides for superior a 12 semanas, deve ser garantido um aporte de 1000-1500 mg de cálcio/dia, recorrendo-se a suplementação se a dieta não for adequada, e 800 UI de vitamina D (19).Além do défice destes micronutrientes, o défice de magnésio, cobre, crómio, manganês e molibdénio também pode ser característico destes doentes, pelo que se deve garantir o consumo das Dietary Reference Intakes (DRIs) para cada vitamina e mineral e caso não seja suficiente, recorrer a suplementos (9, 16, 23, 26).

Nutrição EntéricaQuando a via oral, a via de eleição, não garante que as necessidades nutricionais sejam atingidas, deverá optar-se pela NE (6). As indicações para NE no tratamento de DII incluem: NE exclusiva para a doença em fase aguda, NE suplementar para manter a remissão da doença e apoio nutricional para alcançar aumento de peso e crescimento adequados (9, 27).Uma parte significativa dos doentes necessita de suporte nutricional em determinadas fases evolutivas da doença. Ao contrário do que era recomendado anteriormente, a pausa alimentar e consequente repouso intestinal não é uma forma de tratamento efetiva na remissão (5, 7). Diversos estudos indicaram que doentes que ingeriam mais de 1200 kCal/diaatravés da NE apresentavam um melhor estado clínico do que os que consumiam um valor inferior. Nestes, além da NE, os doentes podiam realizar uma dieta padrão. Assim, a NE parcial aparenta ser uma terapia de manutenção eficaz para esta doença (23). No caso de doentes com estenoses intestinais ou estenose em combinação com sintomas obstrutivos, é recomendada uma dieta com adaptação da textura ou NE distal, ou seja, pós-estenose (19).Em conjunto com a melhoria do estado nutricional, crescimento e composição corporal, a NE exclusiva demonstrou induzir a remissão e cicatrização das mucosas, melhorar a permeabilidade da mucosa, regular as citocinas pró-inflamatórias, reduzir os marcadores inflamatórios séricos, modificar a microbiota intestinal e melhorar a qualidade de vida após o tratamento (10, 28), além de ser mais económica e segura (29), mostrando-se eficaz também em crianças com DC ativa (30). No entanto, a NE exclusiva durante longos períodos de tempo traz ainda algumas dúvidas (31).A NE exclusiva deverá ser preferida à NP exclusiva, uma vez que ambas apresentam a mesma taxa de remissão, sendo os efeitos colaterais e a taxa de complicações pós-operatória mais baixos na primeira via de administração. Além disso, a NE exclusiva oferece uma abordagem terapêutica alternativa com efeitos secundários mínimos, em comparação com a terapêutica com corticosteroides ou terapia imunossupressora (4, 10). Estudos recentes referem que a eficácia da NE exclusiva pode ser comparável à dos corticosteroides, pois diminui a atividade da doença e promove a cicatrização da mucosa, mas o mecanismo de ação desta terapêutica ainda é pouco compreendido (9). Assim, a NE deverá ser considerada como alternativa a doentes resistentes aos esteróides e particularmente dependentes destes fármacos. Esta deverá ser utilizada a curto prazo, em indivíduos que se encontrem na fase aguda e que estão desnutridos ou em risco de desnutrição. Aqueles que apresentem

47SUPORTE NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHNACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 44-48 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2017.1007ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

DC complicada podem precisar de NE no domicílio a longo prazo, podendo considerar-se a gastrostomia endoscópica percutânea. Já no caso das crianças, a NE é escolhida como terapêutica de primeira linha (9, 11, 27–29). O uso de suplementos alimentares orais (SAO) ajuda a melhorar o estado nutricional e a eliminar consequências da desnutrição, como o atraso do crescimento nas crianças (13). Para indivíduos desnutridos com DC ou em risco de desnutrição, os SAO podem ser bem tolerados, permitindo melhorias antropométricas, consequentes da satisfação das suas necessidades nutricionais. Assim, a ESPEN recomenda até 600 kCal por dia sob a forma de SAO (4, 13). As fórmulas poliméricas são utilizadas para mimetizar uma dieta geral com proteínas não hidrolisadas, hidratos de carbono e lípidos, por sua vez, as fórmulas semi-elementares e elementares são utilizadas em doentes com má absorção, pelo que os nutrientes são parcialmente (fórmulas semi-elementares) ou completamente hidrolisados (fórmulas elementares) (4, 9, 23). Independentemente do seu tipo, as fórmulas nutricionais utilizadas como tratamento primário parecem apresentar o mesmo grau de efetividade (4, 10, 29) e na NE exclusiva estas fórmulas são consideradas a terapia de primeira linha na Europa (31).Existem diversas teorias que pretendem explicar a efetividade da NE na remissão da DC, no entanto, não existe nenhum consenso, sendo que existem autores que afirmam que a remissão clínica da DC, durante NE exclusiva, resulta da redução do processo inflamatório e não da melhoria do estado nutricional do paciente (9). Em geral, nenhum dos componentes da NE foi definido como a causa para o efeito curativo desta terapêutica (9). As mais recentes diretrizes da ESPEN não recomendam o uso de nutrientes mediadores imunológicos em NE (9). O mesmo acontece com o tratamento com probióticos, uma vez que não existem evidências científicas sólidas no tratamento ou remissão na DC (32). Assim, o uso de probióticos nestes doentes pode ser recomendado apenas em situações clínicas especiais (27)

Nutrição ParentéricaApesar da preferência clínica pela NE, a NP poderá ser utilizada quando o paciente não tolera a NE ou quando esta é contraindicada, como em caso de perfuração intestinal, oclusão intestinal, perdas de sangue graves no TGI e fístulas no jejuno, sendo comummente recomendada a longo termo para utentes com síndrome de intestino curto (4, 6, 9, 26, 29). Quando o doente apresenta estomas de alto débito são recomendadas infusões por via parentérica, de fluidos e eletrólitos (19). Este tipo de nutrição é também aconselhado na fase pré-operatória, no caso de doentes com um risco mais elevado de complicações cirúrgicas, isto é, aqueles que se encontram com uma perda ponderal mínima de 10% do peso nos últimos 3 a 6 meses, um Índice de Massa Corporal inferior a 18,5 Kg/m2 ou com uma albumina sérica menor que 3,0 g/dL (9).Num momento anterior à cirurgia de recessão do intestino, a NP diminui o tempo de internamento uma vez que ocorre uma redução dos níveis de complicações e do comprimento da própria resseção. Quando esta é frequente e se torna extensa, pode levar a síndrome de intestino curto. Numa fase inicial, as necessidades de energia e proteína deverão ser supridas com NP exclusiva, no entanto, pequenas doses de NE podem se administradas com vista a melhorar a adaptação intestinal e evitar a translocação bacteriana. Esta adaptação varia consoante a extensão e o local da resseção (4, 9, 33). Portanto, a NP pode ser solução tanto em pré como pós-operatório, de forma a prevenir perturbações nutricionais ou alcançar a recuperação mais facilmente (9, 26, 34).A NP de longa duração aumenta o risco de complicações relacionadas com distúrbios metabólicos, insuficiência hepática, colestase, infeção

e trombose venosa relacionada ao cateter, implicando uma redução significativa da qualidade de vida do paciente. Assim, se o intestino estiver funcionante, a NE é o método de alimentação de eleição para doentes com DII e deve ser a primeira escolha na fase de remissão do tratamento (9, 10, 13, 23, 26).

ANÁLISE CRÍTICA Sempre que possível, a primeira linha de tratamento deverá ser a nutrição oral, sendo que a dieta deve garantir o cumprimento dos princípios de uma alimentação saudável, removendo apenas os alimentos não tolerados.Nos casos em que a nutrição oral não é suficiente para alcançar o aporte energético, a NE deve ser considerada terapia primária em indivíduos com DC leve a moderada, de forma a induzir a remissão da mesma, garantindo as suas vantagens fisiológicas, os menores custos associados, assim como a maior segurança característica desta. A NE parcial, como suplemento à ingestão habitual, parece acarretar alguns benefícios, nomeadamente na modificação da microbiota intestinal. Por sua vez, a NP tem maiores custos e potenciais complicações, sendo por isso a última opção de tratamento.No que toca ao fornecimento de FODMAPs, são necessários mais estudos que considerem fatores para além da sintomatologia, para determinar o grau de restrição do mesmo de forma a garantir resultados positivos a longo prazo.

CONCLUSÕESA alimentação nas DII, nomeadamente na DC, tem um papel fundamental, uma vez que é considerada um fator que pode desencadear a doença e um método de tratamento desta.O suporte nutricional é considerado parte integrante do tratamento do paciente com DC e deve ser individualizado às necessidades de cada utente, visto que para além das necessidades nutricionais diferirem de pessoa para pessoa, também variam consoante a fase de doença, não esquecendo também que cada indivíduo possui intolerâncias que têm de ser consideradas aquando da contabilização da dieta. Assim, a terapia nutricional deve considerar a fase de doença em que se encontra o individuo, garantindo que as necessidades nutricionais são alcançadas e que existem melhorias ao nível da sintomatologia e da evolução da cicatrização da mucosa, evitando alimentos que agravem o estado inflamatório.

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49RESUMOS | V CONGRESSO PORTUGUÊS DE ALIMENTAÇÃO E AUTARQUIAS, 27 E 28 DE JUNHO, 2017ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) | LICENÇA: cc-by-ncASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

50 50 RESUMOS | V CONGRESSO PORTUGUÊS DE ALIMENTAÇÃO E AUTARQUIAS, 27 E 28 DE JUNHO, 2017ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 50-52 | LICENÇA: cc-by-nc


PUBLIC PROCUREMENT OF FOOD FOR HEALTH IN SCHOOLS Sandra Caldeira1; Stefan Storcksdieck genannt Bonsmann1; Ioanna Bakogianni1; Charmaine Gauci2; Antoinette Calleja2; Artur Furtado1 1 European Commission2 Ministry for Health of Malta

The high prevalence of childhood and adolescence overweight and obesity in Europe is worrisome as it jeopardises the health of these vulnerable groups and our future adult generation. Schools are a unique setting to address this issue by, for example, providing an environment that facilitates healthier behaviours. Policy makers are giving great consideration to this possibility. For example, all EU Member States have school food policies that promote good nutrition in school. There are several tools to support those who purchase food and food-related services in or for schools at national, regional or local level (Figure 1). Our report, Public Procurement Of Food For Health: Technical Report On The School Setting, is an addition to these and targets health and nutrition aspects of food procurement in schools. The benefits of a procurement process that is health-sensitive go well beyond improved student health; they can affect performance at school, increase awareness about the links between food and health, and ultimately reduce healthcare costs. Additionally, such procurement can help steer the market; rewarding food business operators who provide nutritionally balanced meals and foods can stimulate reformulation, innovation, and social responsibility in the sector.

FIGURE 1

Tools to assist with public procurement of food in schools

REFERENCES

Caldeira S, Storcksdieck genannt Bonsmann S, Bakogianni I, Gauci C, Calleja A, Furtado A.

Public procurement of food for health: technical report on the school setting, European

Commission. 2017. ISBN: 978-99957-1-088-0.

Available at: https://ec.europa.eu/jrc/en/publication/public-procurement-food-health-technical-

report-school-setting

O ESTADO NUTRICIONAL DOS PORTUGUESES E OS DESAFIOS COLOCADOS ÀS AUTARQUIASPedro Graça1,2

1 Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto2 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável da Direção--Geral da Saúde

Portugal recolheu entre 2015 e 2017 um conjunto de informação epidemiológica nutricional única, sem paralelo na nossa história, que a par da intervenção e experiência acumulada nesta área desde 2001 quando foi publicado o artigo “O Nutricionista Municipal como Factor de Desenvolvimento Local em Portugal” pela revista de Alimentação Humana, obrigam a uma reflexão. Em primeiro lugar e como primeiro desafio, a consolidação de um novo paradigma de doença, onde o excesso de peso afeta mais de metade da população, a diabetes 10% e a hipertensão arterial perto de 40% da população. Neste modelo de epidemia as soluções já não poderão ser as mesmas das que estavam pensadas há 10 anos. Como segundo desafio, coloca-se a importância dos hábitos alimentares que se assumem como principal determinante dos anos de vida saudável perdidos pelos portugueses. Como terceiro desafio, podemos colocar a mudança e como alterar este paradigma de alimentação-doença, sendo que a alimentação inadequada resulta da interação das pessoas, dos seus conhecimentos e atitudes com o meio ambiente que os envolve. Isto significa, uma ação sobre as pessoas, que já conhecemos, e uma outra sobre o “meio ambiente obesogénico” que nos envolve, onde estamos menos qualificados e onde se poderá inclusive discutir o conceito de legitimidade democrática existente para a intervenção dos nutricionistas. Para responder à questão da legitimidade e da capacidade de influenciar os ambientes, a partir das práticas locais quotidianas, só o poder local poderá dar uma resposta eficaz, ou mais perto de ser eficaz. A dimensão do problema das doenças crónicas de base alimentar exige uma resposta pública que os nutricionistas ou quaisquer outros profissionais de saúde não conseguem, neste momento, dar de forma isolada. Modificar a oferta alimentar, nomeadamente nas escolas e em outros espaços de gestão pública, incentivar a mobilidade humana e a atividade física, criar condições para a segurança dos cidadãos nos processos de mobilidade, fomentar a produção alimentar local, nomeadamente pela existência de cadeias curtas e de venda a nível local, reformular o conceito de tempo livre e de tempo saudável no trabalho são apenas alguns exemplos onde as autarquias têm competências e podem de forma intersectorial fazer a mudança.

COMO TRANSFORMAR PRODUTOS ALIMENTA-RES IDENTITÁRIOS EM OPORTUNIDADES DE NEGÓCIO? BOAS-PRÁTICAS NO RELACIONA-MENTO ENTRE AUTARQUIAS E ASSOCIAÇÕES DE DESENVOLVIMENTO LOCALArtur Gregório1

1 Associação In loco

Utilizando apenas 3 exemplos, entre mais de meia centena, no norte, centro e sul de Portugal, foi realçado o papel das Associações de Desenvolvimento Local, em estreita colaboração com as autarquias, na valorização de recursos agroalimentares locais com elevado potencial de afirmação enquanto produtos identitários.

RESUMOS

While the EU legal framework offers substantial scope for health-sensitive public procurement of food, its implementation is not straightforward. Among other issues, an obstacle is the translation of school food standards into adequate procurement contract language. We propose a series of specification sheets which include relevant considerations for all key food groups and nutrients as well as for food preparation and the catering service. We hope to provide a strong justification for action and the tools needed to support schools, municipalities and Member States in the real-life tasks necessary to effectively translate national school food policies into healthy school food environments.

51RESUMOS | V CONGRESSO PORTUGUÊS DE ALIMENTAÇÃO E AUTARQUIAS, 27 E 28 DE JUNHO, 2017ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 50-52 | LICENÇA: cc-by-ncASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

Produtos locais de qualidade, como o Cidrão - uma variedade regional de citrino; o Melão Casca de Carvalho; as Laranjas de Amares, Pala e Ermelo; as Maçãs Porta da Loja, Camoesa, Verdeal e Pipo de basto; as Peras de Amorim e Formiga, têm sido alvo de diversos projetos promovidos pela ATAHCA que, a partir das Terras Altas do Homem, Cávado e Ave, dinamiza as parcerias locais onde empresas, autarquias e Universidade, dão as mãos para a valorização destes produtos locais, investigando e desenvolvendo técnicas produtivas sustentáveis e novas utilizações em fresco, processamentos inovadores e a sua comercialização em mercados emergentes. Mais a sul, na península de Setúbal, a ADREPES desencadeou um movimento nacional de proximidade entre produtores consumidores, sendo o projeto PROVE uma realidade exemplar ao nível europeu, no domínio dos circuitos curtos de produção-consumo. Complementarmente, O Clube de Produtores da Arrábida, dinamizado pela ADREPRES, constitui uma boa-prática no campo da organização da produção, reunindo informalmente dezenas de produtores de doçaria regional, transformados, artesanato e vinhos e contribuindo para a promoção destes produtos identitários.No Algarve, o exemplo a destacar é o da Rota da Dieta Mediterrânica (Figura 1), uma comunidade de empresas e entidades, unidas pela valorização económica e cultural dos elementos identitários reconhecidos pela UNESCO como Património Cultural Imaterial da Humanidade. Esta iniciativa dinamizada pela Associação In Loco, tem vindo a estender-se a todo o território onde existem produtos locais de qualidade, artesanato, restauração, eventos & atividades, património e alojamento onde seja possível desfrutar de uma experiência onde estejam claramente presentes os valores e princípios deste estilo de vida milenar.

FIGURA 1

Selo de Membro da Rota da Dieta Mediterrânica

Para responder a esta questão o Gabinete de Saúde, Igualdade e Cidadania da Câmara Municipal de Odivelas criou o Projeto Culturas da Alimentação em colaboração com o Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável da Direção-Geral da Saúde.Com mais de 8% da população residente de origem estrangeira, num total de 103 nacionalidades, Odivelas apresenta condições de diversidade para testar abordagens dirigidas a estes públicos, tendo-se utilizado como ponto de partida o manual Alimentação Inteligente – coma melhor, poupe mais, editado pela Direção-Geral da Saúde e Edenred Portugal.Através de metodologias participativas envolveram-se três entidades de referência na área da emigração, representando a população migrante brasileira e as comunidades africanas oriundas dos PALOP, dado que estas correspondem proporcionalmente às nacionalidades mais representadas em território nacional.Com workshops, entrevistas de grupo e focus group, foi possível identificar práticas alimentares, representações acerca da alimentação dos portugueses e as principais dificuldades da população migrante.Nunca colocando em causa a qualidade do manual Alimentação Inteligente, os grupos participantes propuseram um formato alternativo, mais conciso, ilustrado, com informação mais direta e linguagem adequada a diferentes níveis de domínio da língua portuguesa. Tendo presente que a alimentação molda fortemente cada cultura naquilo que é a relação dos indivíduos com a envolvente e com os outros, foram elaborados folhetos centrados no esclarecimento das características nutricionais de alimentos e métodos de confeção, típicos nos países de origem e em Portugal.A aceitação deste tipo de materiais foi extremamente positiva, tendo sido considerados como mais adequados às necessidades do público-alvo, quer ao nível da pertinência dos temas quer na forma de apresentação, podendo constituir-se como pistas para uma eventual reedição adaptada do manual Alimentação Inteligente.

PACTO DE MILÃO - DESAFIO PARA AS AUTARQUIASLucinda Fonseca1

1 Câmara Municipal de Amarante

O Município de Amarante, ciente das competências da autarquia, assumiu um compromisso através da assinatura do Pacto de Milão sobre Política de Alimentação Urbana, que pretende envolver o maior número de cidades e autoridades locais no desenvolvimento de sistemas alimentares baseados nos princípios da sustentabilidade e da justiça social. Suportado da necessidade do desenvolvimento de estratégias locais de segurança alimentar e nutricional, integra seis áreas de política pública: agricultura e sistemas agroalimentares, ambiente e recursos naturais, economia, saúde, educação e segurança social.Em consonância com estas estratégias, o Município desenvolve diversos projetos:“Ementa Municipal de Amarante”, baseada nos princípios de alimentação saudável, sazonalidade, produtos regionais e locais, tradição e desenvolvimento do comércio local, aplicada em todas as cantinas municipais (2269 crianças);“Regime de Fruta Escolar”, promoção da ingestão de fruta e hortícolas e estilos de vida saudável através da disponibilização dos mesmos (Programa nacional), destinado aos alunos do 1.º Ciclo do Ensino Básico (1.º CEB), abrangeu um total de 16536 crianças; “Frutificar”, promoção da alimentação saudável e combate à obesidade infantil, através da educação alimentar e disponibilidade de alimentos saudáveis. Prevê a criação de hortas escolares, dirigido ao ensino pré-escolar, abrangendo 817 crianças;“Mercadinho Saudável” promoção da alimentação saudável, agricultura sustentável e ingestão regular de água (nomeadamente da rede pública) e combate ao seu

O DESAFIO DAS INTERVENÇÕES ALIMENTARES EM COMUNIDADES MULTICULTURAISCarlos Valentim1 1 Gabinete de Saúde, Igualdade e Cidadania da Câmara Municipal de Odivelas

Tem vindo a ser demonstrado que o aumento dos casos de peso excessivo afeta de uma forma diferenciada a população, sendo os grupos socioecono-micamente mais desfavorecidos os mais penalizados por hábitos alimentares desequilibrados.Neste sentido, será que a informação e as recomendações produzidas para a população portuguesa em geral têm impacto e eficácia em grupos de outras origens étnicas e geográficas?

52 52 RESUMOS | V CONGRESSO PORTUGUÊS DE ALIMENTAÇÃO E AUTARQUIAS, 27 E 28 DE JUNHO, 2017ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 50-52 | LICENÇA: cc-by-nc


desperdício, com distribuição de garrafas reutilizáveis para 1.º CEB, abrangendo 723 crianças;“Campo na Cidade”, atividade realizada no Dia Mundial da Alimentação. Conciliou alimentação saudável e sustentabilidade ambiental. Todos os jardins de infância do concelho (1169 crianças) criaram a sua horta, baseada nos princípios dos 4 R’s. Estes trabalhos foram expostos nos dois centros urbanos do concelho e integram atualmente as hortas escolares. O Município de Amarante encontra-se a dar os primeiros passos para uma cidade mais sustentável e saudável.

UMA ESTRATÉGIA ALIMENTAR MUNICIPAL ATRA-VÉS DO AROUCA GEOPARKAna Helena Pinto1

1 Câmara Municipal de Arouca

Arouca é um concelho do distrito de Aveiro e da Área Metropolitana do Porto, reconhecido pela UNESCO como Geopark. Um território de valor geológico único com uma missão educativa de promoção e prevenção sustentável. Nos últimos anos este tem sido um destino turístico procurado pelas suas caraterísticas e paisagem, gastronomia e iniciativas culturais.As novas tendências e exigências do mercado levantam novos desafios, os quais Arouca tem de acompanhar para continuar na liderança como um concelho de desenvolvimento sustentável e destino turístico de referência. Ao mesmo tempo é imperativo saber olhar o futuro, diferenciar e criar mais valor. Neste sentido, a alimentação - nos seus produtos e ofertas de consumo são um aspeto chave diferencial e sobre o qual urge intervir e desenvolver. Nasce assim o GEOFOOD - Um projeto que pretende integrar alimentação e território, turismo e saúde, sustentabilidade e sabor.O território Geoparque Arouca e a sua oferta gastronómica, como destino turístico promotor de estilos de vida saudáveis.Nesta comunicação serão exploradas as caraterísticas de um território como base para a construção de um projeto alimentar integrado. É apresentado o Projeto Geofood, nas suas 4 valências (produtos, menus, itinerários e parceiros) como resposta à promoção alimentar de um território, ao desenvolvimento local e à promoção de estilos de vida mais saudáveis e sustentáveis e ainda um breve ponto de situação da implementação deste projeto em curso no Arouca Geopark.A alimentação surge e é determinada pela relação das pessoas com a geo circundante. Faz parte da identidade de um território. Bem trabalhada pode tornar-se chave de desenvolvimento local, de marca de um destino diferenciador e tornar cada município mais saudável, integrado, mais competitivo e sustentável. O desafio: identificar e potenciar geofood noutros territórios e municípios.

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W W W . A P N . O R G . P T | G E R A L @ A P N . O R G . P T

CICLO DE CONFERÊNCIAS

1.a CONFERÊNCIAPromoção de produtores locais

LISBOA

2.a CONFERÊNCIAProdutos frescos, locais e sazonais

TAVIRA

3.a CONFERÊNCIARepensar | Reduzir | Reutilizar | Reciclar

GUIMARÃES

4.a CONFERÊNCIABoa Governança

PORTO

5.a CONFERÊNCIADieta Mediterrânica

COIMBRA

JUNHO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

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15

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57ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 57 | LICENÇA: cc-by-ncASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

The Acta Portuguesa de Nutrição is a scientific journal, property of the Portuguese Association of Nutrition. It publishes papers in the area of nutrition and food sciences and also professional articles, related to the professional practice of Nutritionists. This journal continues the work of Revista Nutrícias released in 2001.Its periodicity is quarterly, with one paper edition (april-june) and the others in digital format. The Acta Portuguesa de Nutrição is also available on our journal website.It is distributed free of charge to all Portuguese Association of Nutrition members, institutions of food and nutrition area and to the Food Industry.Manuscripts submitted for publication should meet the following criteria: - Presentation of a current and original scientific research or a literature review of a topic related to food and nutrition; or an article of professional character with the description and discussion of matters relevant to the profession practice of nutritionists. - Articles written in Portuguese or English; if written in English, the title, abstract and keywords must be translated into Portuguese.Articles must be submitted for publication directly on the following website:www.actaportuguesadenutricao.pt.

WRITING THE ARTICLE Different publishing norms should be followed according to the type of article: 1. Original articles 2. Review articles 3. Clinical Cases4. Articles of professional nature

1. ORIGINAL ARTICLESFull papers will normally present no more than 10 pages (including the text, references, figures and tables and excluding the title page). The articles must be written in Arial font, size 12, 1.5 line spacing, normal margins, and with the indication of the line number in the lateral margin.

The original research article must present the following structure: 1º Title; 2º Abstract; 3º Keywords; 4ºIntroduction; 5º Aim (s); 6º Materials and Methods; 7º Results; 8º Discussion; 9º Conclusions; - 10º Acknowledgments (optional); 11º References; 12º Figure, tables and respective legends.

1.º TitleThe article title should be as brief and as explicit as possible, not exceeding 15 words. It must not include abbreviations and should be presented in English and in Portuguese.2.º AbstractThe text should start with a structured abstract not exceeding 300 words: Background; Material and Methods, Results, Conclusions. It must be presented in English and Portuguese. 3.º Keywords Provide a list with up to six keywords of the article. It must be presented in English and Portuguese.4.º Introduction The introduction should include the previous knowledge about the topic being researched and the reasons for the investigation. Abbreviations should be indicated in parenthesis in the text the first time they are used.The units should be expressed as SI units. References should be placed throughout the text in Arabic numerals within parenthesis.5.º Aim (s) They should be clear and concise. The remaining text should answer them.6.º Material and Methods The methodology must be explicit and explain the techniques, methods and practices used. It also must describe all the materials, people and animals used and the time reference in which the study/investigation and statistical analysis (when applicable) were carried out. The methods used must be accompanied by the corresponding references. When reporting experiments on human subjects it is necessary to indicate the use of Informed Consent and approval of the investigation project by an Ethics Committee. Authors also should indicate that the experiments where standards accordingly to Helsinki Declaration. When reporting experiments on animals, it is necessary to indicate the care used for the treatment of them. 7.º Results The results should be presented in a clear and didactic way for easy perception.The figures and tables should be referred, indicating their name and Arabic number between parentheses. Example: (Figure 1) It should not be exceeded a limit of 6 representations in total figures, graphs and tables.8.º Discussion It is intended to present a discussion of the results obtained, comparing them with previous studies and related references indicated in the text by Arabic numbers in parenthesis. The discussion should also include the principal advantages and limitations of the study and its implications.9.º Conclusions The major conclusions of the study should be presented. Statements and conclusions not based in the results obtained should be avoided. 10.º AcknowledgementsThese are optional. If there are conflicts of interest on behalf of any of the authors, they should be declared in this section. The source of funding for the study, if any, should also be mentioned. 11.º References References should be numbered by order of entry in the text and indicated between parentheses. The citation of an article should respect the following order:Author(s) name(s). Title. Year of publication; Volume: pagesExample: Rodrigues S, Franchini B, Graça P, de Almeida MDV. A New Food Guide for the Portuguese Population. Journal of Nutrition Education and Behavior 2006; 38: 189 -195

For the citation of other references (book, book chapter, online reports…), please consult the international guidelines of biomedical journals at www.icmje.org.Only published papers should be cited (including those “in press”). The citation of personal communications and abstracts should be avoided. 12.º Figures, tables and respective legends The reference of figures and tables should be indicated throughout the text in Arabic numbers in parentheses. These illustrations should be placed after the bibliographic references, on separate pages, and the order in which they should be inserted must be the same in which they are referenced throughout the text.The titles of the tables should be placed above them and referred with Arabic numbers (example: Table 1). The legend should appear under each figure and referred with Arabic numbers (example: Figure 1). Graphics and legends should be written in Arial font, size not less than 8.

2. REVIEW ARTICLESFull papers will normally present no more than 12 pages (including the text, references, figures and tables and excluding the title page). The articles must be written in Arial font, size 12, 1.5 line spacing, normal margins, and with the indication of the line number in the lateral margin. If the article is a systematic review it should follow the requirements specified above for the original articles. If the article has no systematic character it must be structured according to the following order: 1º Title; 2º Abstract; 3º Keywords; 4º Main text; 5º Critical Analysis; 6º Conclusions; 7º Acknowledgments (optional); 8º References; 9º Figure, tables and respective legends. The points in common with the guidelines mentioned above for original articles should follow the same indications.

4.º Main textShould preferentially include subtitles for better understanding of the various aspects of the subjects addressed. 5.º Critical analysis It should include a critical view by the author(s) on the various aspects addressed.

3. CLINICAL CASESFull papers will normally present no more than 8 pages (including text, references and figures, graphs and tables and excluding the title page). The articles must be written in Arial font, size 12, 1.5 line spacing, normal margins, and with the indication of the line number in the lateral margin. It is considered a clinical case an article that describes a detailed and reasoned manner a case whose publication is justified in view of its complexity, diagnosis, rarity, evolution or type of differential treatment.Clinical cases must present the following structure: 1º Title; 2º Abstract; 3º Keywords; 4º Main text; 5º Clinical Case Description; 6º Critical Analysis 7º Conclusions; 8º Acknowledgments (optional); 9º References; 10º Figure, tables and respective legends. The points in common with the guidelines mentioned above for original articles should follow the same indications.

5.º Clinical Case DescriptionIt must be explicit and explanatory of all aspects characterizing the clinical case, based on actual cases, but without direct reference to the submitted individual. Just merely exemplary or vague data should be indicated (ex .: individual A).

4. ARTICLES OF PROFESSIONAL NATUREFull papers will normally present no more than 8 pages (including the text, references, figures and tables and excluding the title page). The articles must be written in Arial font, size 12, 1.5 line spacing, normal margins, and with the indication of the line number in the lateral margin. This category includes articles that address one approach or opinion on a particular subject, technique, methodology or activity carried out within the professional practice of Nutritionists.Articles of professional nature must present the following structure: 1º Title; 2º Abstract; 3º Keywords; 4º Main text; 5º Critical Analysis; 6º Conclusions; 7º Acknowledgments (optional); 8º References (if used); 9º Figure, tables and respective legends. The orientations of these points were mentioned above in points 1 and 2.

EDITORIAL PROCESSINGUpon reception all manuscripts are numbered. The number of the manuscript is then communicated to the authors and it identifies the manuscript in the communication between the authors and the journal.The manuscripts (anonymous) will be examined by the Editorial Board and by the Scientific Board of the Journal, as well as by two elements of a group of reviewers designated by the Boards.Following the arbitration, the manuscripts may be accepted without changes, rejected or accepted after the authors correct the changes proposed by the reviewers. In this case, the proposed changes are sent to the authors and they have a deadline to make them. The rejection of a manuscript will be based on two negative opinions emitted by two independent reviewers. In the presence of a negative and a positive opinion, the decision of the manuscript publication or rejection will be assumed by the Editor of the Journal. Upon acceptance of the manuscript for publication, proof review should be made within a maximum of three days, where only spelling errors can be corrected. The article will contain the submission date and the date of the approval of the manuscript for publication.

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NORMASD E P U B L I C A Ç Ã O

ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 10 (2017) 58 | LICENÇA: cc-by-ncASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAO.PT | [email protected]

A Acta Portuguesa de Nutrição é uma revista de índole científica e profissional, propriedade da Associação Portuguesa de Nutrição, que tem o propósito de divulgar trabalhos de investigação ou de revisão na área das Ciências da Nutrição para além de artigos de carácter profissional, relacionados com a prática profissional do Nutricionista. Esta Revista dá continuidade ao trabalho iniciado pela Revista Nutrícias, lançada em 2001.Tem periodicidade trimestral, com uma edição em papel (abril-junho) e as restantes em formato exclusivamente digital e disponibilizadas no website da revista. É distribuída gratuitamente junto dos associados da Associação Portuguesa de Nutrição, instituições da área da saúde e nutrição e empresas agroalimentares.São aceites para publicação os artigos que respeitem os seguintes critérios:- Apresentação de um estudo científico atual e original ou uma revisão bibliográfica de um tema ligado à alimentação e nutrição; apresentação de um caso clínico; ou um artigo de carácter profissional com a descrição e discussão de assuntos relevantes para a atividade profissional do Nutricionista.- Artigos escritos em Português (com o Acordo Ortográfico de 1990) ou Inglês.Os artigos devem ser submetidos para publicação diretamente no site:www.actaportuguesadenutricao.pt.

REDAÇÃO DO ARTIGOSerão seguidas diferentes normas de publicação de acordo com o tipo de artigo:1. Artigos originais2. Artigos de revisão 3. Casos clínicos4. Artigos de carácter profissional

1. ARTIGOS ORIGINAISO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, grá-ficos e tabelas) não deve ultrapassar as 10 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral. O artigo de investigação original deve apresentar-se estruturado pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Objetivo(s); 6.º Metodologia; 7.º Resultados; 8.º Discussão dos resultados; 9.º Conclusões; 10.º Agradecimentos (facultativo); 11.º Referências Bibliográficas; 12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas.

1.º TítuloO título do artigo deve ser o mais sucinto e explícito possível, não ultrapassando as 15 palavras. Não deve incluir abreviaturas. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.2.º ResumoO resumo poderá ter até 300 palavras, devendo ser estruturado em Introdução, Objetivos, Métodos, Resultados e Conclusões. Deve ser apresentado em Português e em Inglês.3.º Palavras-Chave Indicar uma lista por ordem alfabética com um máximo de seis palavras-chave do artigo. Deve ser apresentada em Português e em Inglês.4.º Introdução A introdução deve incluir de forma clara os conhecimentos anteriores sobre o tópico a abordar e a fundamentação do estudo.As abreviaturas devem ser indicadas entre parêntesis no texto pela primeira vez em que foram utilizadas.As unidades de medida devem estar de acordo com as normas internacionais. As referências bibliográficas devem ser colocadas ao longo do texto em numeração árabe, entre parêntesis curvos. 5.º Objetivo(s) Devem ser claros e sucintos, devendo ser respondidos no restante texto. 6.º Metodologia Deve ser explícita e explicativa de todas as técnicas, práticas e métodos utilizados, devendo fazer-se igualmente referência aos materiais, pessoas ou animais utilizados e qual a referência temporal em que se realizou o estudo/pesquisa e a análise estatística nos casos em que se aplique. Os métodos utilizados devem ser acompanhados das referências bibliográficas cor-respondentes.Quando se reportarem investigações com humanos, é necessário indicar o uso do Consen-timento Informado e a aprovação do projeto de investigação por uma Comissão de Ética. Os autores também devem indicar que os procedimentos experimentais estiveram de acordo com a Declaração de Helsínquia.No reporte de experiências com animais, é necessário indicar os cuidados utilizados para o tratamento dos mesmos.7.º Resultados Os resultados devem ser apresentados de forma clara e didática para uma fácil perceção. Deve fazer-se referência às figuras, gráficos e tabelas, indicando o respetivo nome e número árabe e entre parêntesis. Ex.: (Figura 1). Não deverá ser excedido um limite de 6 representações no total de figuras, gráficos e tabelas. 8.º Discussão dos resultados Pretende-se apresentar uma discussão dos resultados obtidos, comparando-os com estudos anteriores e respetivas referências bibliográficas, indicadas ao longo do texto através de número árabe entre parêntesis. A discussão deve ainda incluir as principais limitações e vantagens do estudo e as suas implicações.9.º Conclusões De uma forma breve e elucidativa devem ser apresentadas as principais conclusões do estudo. Devem evitar-se afirmações e conclusões não baseadas nos resultados obtidos.10.º Agradecimentos A redação de agradecimentos é facultativa. Se houver situações de conflito de interesses devem ser referenciados nesta secção.11.º Referências Bibliográficas Devem ser numeradas por ordem de citação ou seja à ordem de entrada no texto, colocando-se o número árabe entre parêntesis curvos.A indicação das referências bibliográficas no final do artigo deve ser apresentada segundo o estilo Vancouver.

Devem citar-se apenas artigos publicados (incluindo os aceites para publicação “in press”) e deve evitar-se a citação de resumos ou comunicações pessoais.Devem rever-se cuidadosamente as referências antes de enviar o manuscrito.12.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendasAo longo do artigo a referência a figuras, gráficos e tabelas deve estar bem percetível, devendo ser colocada em número árabe entre parêntesis. Estas representações devem ser colocadas no final do documento, a seguir às referências bibliográficas do artigo, em páginas separadas, e a ordem pela qual deverão ser inseridos terá que ser a mesma pela qual são referenciados ao longo do artigo. As legendas deverão aparecer por cima das figuras, gráficos ou tabelas, referenciando-se com numeração árabe (ex.: Figura 1). Devem ser o mais explícitos possível, de forma a permitir uma fácil interpretação do que estiver representado. No rodapé da representação deve ser colocada a chave para cada símbolo ou sigla usados na mesma. O tipo de letra a usar nestas representações e legendas deverá ser Arial, de tamanho não inferior a 8.

2. ARTIGOS DE REVISÃO O número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 12 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Caso o artigo seja uma revisão sistemática deve seguir as normas enunciadas anteriormente para os artigos originais. Caso tenha um carácter não sistemático deve ser estruturado de acordo com a seguinte ordem:1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

4.º Texto principalDeverá preferencialmente incluir subtítulos para melhor perceção dos vários aspetos do tema abordado.5.º Análise críticaDeverá incluir a visão crítica do(s) autor(es) sobre os vários aspetos abordados.

3. CASOS CLÍNICOSO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Considera-se um caso clínico um artigo que descreva de forma pormenorizada e fundamentada um caso cuja publicação se justifique tendo em conta a sua complexidade, diagnóstico, raridade, evolução ou tipo de tratamento diferenciado. Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Introdução; 5.º Descrição do Caso Clínico; 6.º Análise crítica; 7.º Conclusões; 8.º Agradecimentos (facultativo); 9.º Referências Bibliográficas; 10.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. Os pontos comuns com as orientações referidas anteriormente para os artigos originais deverão seguir as mesmas indicações.

5.º Descrição do Caso Clínico; Deve ser explícita e explicativa de todos os aspetos que caracterizem o caso clínico, baseado em casos reais, mas sem referência direta ao indivíduo apresentado. Apenas deverão ser indi-cados dados meramente exemplificativos ou vagos (ex.: indivíduo A).

4. ARTIGOS DE CARÁCTER PROFISSIONALO número de páginas do artigo (incluindo o texto, referências bibliográficas e as figuras, gráficos e tabelas e excluindo a página de título) não deve ultrapassar as 8 páginas e deve ser escrito em letra Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5, margens normais e com indicação de número de linha na margem lateral.Nesta categoria inserem-se os artigos que visem uma abordagem ou opinião sobre um deter-minado tema, técnica, metodologia ou atividade realizada no âmbito da prática profissional do Nutricionista.Estes artigos devem ser estruturados pela seguinte ordem: 1.º Título; 2.º Resumo; 3.º Palavras-Chave; 4.º Texto principal; 5.º Análise crítica; 6.º Conclusões; 7.º Agradecimentos (facultativo); 8.º Referências Bibliográficas; 9.º Figuras, gráficos, tabelas e respetivas legendas. As orientações destes pontos foram referidas anteriormente nos pontos 1 e 2.

TRATAMENTO EDITORIALAquando da receção todos os artigos serão numerados, sendo o dito número comunicado aos autores e passando o mesmo a identificar o artigo na comunicação entre os autores e a revista.Os textos, devidamente anonimizados, serão então apreciados pelo Conselho Editorial e pelo Conselho Científico da revista, bem como por dois elementos de um grupo de Revisores indi-gitados pelos ditos Conselhos. Na sequência da citada arbitragem, os textos poderão ser aceites sem alterações, rejeitados ou aceites mediante correções, propostas aos autores. Neste último caso, é feito o envio das alterações propostas aos autores para que as efetuem dentro de um prazo estipulado. A rejeição de um artigo será baseada em dois pareceres negativos emitidos por dois revisores independentes. Caso surja um parecer negativo e um parecer positivo, a decisão da sua publicação ou a rejeição do artigo será assumida pelo Editor da revista. Uma vez aceite o artigo para publicação, a revisão das provas da revista deverá ser feita num máximo de três dias úteis, onde apenas é possível fazer correções de erros ortográficos.No texto do artigo constarão as indicações relativas à data de submissão e à data de aprovação para publicação do artigo.

A Acta Portuguesa de Nutrição é disponibilizada gratuitamente a:Administrações Regionais de SaúdeAssociações Científicas e Profissionais na área da SaúdeAssociados da Associação Portuguesa de NutriçãoCâmaras MunicipaisCentros de SaúdeDireções Regionais de EducaçãoEmpresas de Restauração ColetivaHospitaisIndústria AgroalimentarIndústria FarmacêuticaInstituições de Ensino Superior na área da SaúdeJuntas de FreguesiaMinistériosMisericórdias Portuguesas

Patrocinadores desta edição:Derovo GroupDr. Shär InstituteEurestFruit Juice MattersItauLallemandLimiano

Poderá consultar e efetuar o download da Acta Portuguesa de Nutrição no site:www.actaportuguesadenutricao.pt

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ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃORua João das Regras, n.º 278 e 284 - R/C 3, 4000-291 Porto | Tel.: +351 22 208 59 81 | Fax: +351 22 208 51 45

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