Kinesiterapia de las parálisis - BAIXARDOC

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Kinesiterapia de las parálisisfaciales

C. Bernard

La esfera otorrinolaringológica (ORL) no es explorada con frecuencia en kinesiterapia. Laparálisis facial forma parte de las afecciones a menudo dejadas de lado o consideradassecundarias, quizá porque representan una minoría, porque exigen competencias espe-cíficas o incluso porque el kinesiterapeuta no las trata con frecuencia y le generan, portanto, un desconocimiento que lo sumerge en la indecisión. Sin embargo, esta parálisisno debe desdenarse, pues causa una gran angustia a los pacientes, sobre todo por elperjuicio funcional y estético que produce. Algunos conocimientos sobre la neurofisiopa-tología de la cara permiten al kinesiterapeuta administrar los primeros cuidados y, sobretodo, no descuidar esta parte del cuerpo, que quizá sea la más importante. Las manosdel kinesiterapeuta harán el resto, con ayuda, desde luego, de los conocimientos y lascompetencias del propio paciente, a quien habrá que dirigir y, sobre todo, tranquilizar.

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Palabras clave: Cara; Trastorno funcional; Perjuicio estético; Integridad afectiva;Discapacidad; Rehabilitación; Educación

Plan

■ Introducción 1

■ Resena básica 2Músculos de la cara 2Músculos de los párpados y de las cejas 2Músculos del pabellón de la oreja 2Músculos de la nariz 2Músculos de los labios 2Músculos constrictores 3

■ Líneas de la cara 3

■ Etiología y semiología 3Parálisis facial a frigore o idiopática (Charles Bell) 3Parálisis faciales virales 3Parálisis faciales otíticas 4Parálisis faciales tumorales 4Parálisis faciales de causas generales 4Parálisis facial del recién nacido y del nino 4Parálisis facial de origen traumático 4

■ Consecuencias funcionales 5

■ Secuelas y complicaciones 5Secuelas psicológicas 5Contractura homolateral y contralateral 5Sincinesias 5Consecuencias distales sobre la relación nervio/músculo 5Espasmo hemifacial 5

■ Tratamientos médicos 5

■ Tratamientos quirúrgicos 6

■ Tratamientos kinesiterapéuticos 6Parálisis facial central 6Parálisis facial periférica 6

■ Conclusión 11

� Introducción

Sir Charles Bell describió la parálisis facial en 1829;algunos anos más tarde, elaboró Essays on the anatomy ofexpression in painting. La parálisis facial forma parte de lahistoria del arte, testimonio de lo cual son las estatuillashelenísticas de Esmirna [1]. No cabe duda de que la iden-tidad de una persona reside ante todo en la expresión desu rostro. La huella facial marca los rasgos de la personali-dad, y los surcos que aparecen con los anos son como laslíneas de la mano; el rostro humano permite hacer unalectura precisa de las tendencias expresivas. Una carica-tura de las expresiones se ve representada en las máscarasdel teatro nô japonés, que evocan la relación entre la faciesy el carácter [2]. Aparte del perjuicio estético evidente, entiempos en que la estética ha cobrado una dimensión con-siderable, la parálisis facial perturba la imagen que unapersona tiene de sí, reflejando la deformación de su «yo»

profundo. La persona puede sentirse invisible o visible,y a menudo la lesión predomina sobre el resto. No esinfrecuente que un paciente hemipléjico le otorgue másimportancia a su rostro que a la mitad del cuerpo afectado,sin menoscabar el perjuicio funcional que acompana al

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 34 > n◦4 > noviembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65842-9

E – 26-463-B-10 � Kinesiterapia de las parálisis faciales

perjuicio estético. La kinesiterapia de la cara es más impor-tante que las otras en la medida en que, ante todo, habráde permitir al paciente recuperar su integridad afectiva,con o sin secuelas.

� Resena básicaEl nervio facial es un nervio mixto que incluye el VII

motor y el VII sensitivo o nervio intermediario, en cuyotrayecto se encuentra el ganglio geniculado [3].

El nervio facial nace en un núcleo en la parte inferiorde la protuberancia inferior, que de manera esquemáticase divide en dos núcleos, uno para el facial superior y otropara el facial inferior. Este núcleo se conecta con el cen-tro cortical contralateral. El nervio facial sale por la fositalateral del bulbo y alcanza el nervio coclear para formarel paquete acústico-facial, atraviesa el ángulo pontocere-beloso, penetra en el conducto auditivo interno y entraen el acueducto de Falopio. En su trayecto más periféricose divide en dos ramos dentro de la glándula parótida:un ramo temporofacial (sus ramificaciones se ven amena-zadas en las intervenciones de estiramiento facial: lifting)para la parte superior de la cara y otro cervicofacial parala parte inferior de la cara.

El nervio facial es un nervio motor para los músculoscutáneos de la cara y del cuello (la parálisis facial puedecausar hipoacusia) y sensitivo para la zona de Ramsay-Hunt(nervio intermediario). También es sensorial para los dostercios anteriores de la lengua y la sensibilidad táctil dis-criminativa. Por último, es vegetativo para la secreción delas glándulas lagrimales, nasales y salivales (empobreci-miento secretor en caso de parálisis facial).

La zona de Ramsay-Hunt incluye el tímpano, la paredposterior del conducto auditivo externo, una parte delpabellón de la oreja, la concha (aquí aparece la erupcióndel herpes zóster geniculado) y los dos tercios anterioresde la mitad de la lengua (la pérdida del gusto puede ser unaconsecuencia de la parálisis facial). La inervación sensitivade la cara depende del nervio trigémino.

La parálisis facial periférica de Bell se debe a una lesiónnuclear o troncular, la cual se expresa por una parálisisfacial flácida de los músculos de la mímica de la hemi-cara contralateral. El párpado inferior se relaja, pero no elpárpado superior, que está inervado por el nervio oculo-motor (III) [3]. La comisura labial está descendida y la salivase escurre por ella.

La parálisis facial central se debe a una lesión supra-nuclear. Se acompana de una parálisis de la hemicaracontralateral con asimetría del cuadrante inferior; lainervación del cuadrante superior depende de fibras cor-ticonucleares directas [3].

Músculos de la cara (Fig. 1)

Se trata de pequenos músculos de escasa potencia, aun-que numerosos, agrupados alrededor de los orificios dela cara y provistos de una inserción ósea fija y de unainserción cutánea móvil. Aseguran el cierre, la aberturao la deformación de estos orificios [2]. A cada músculo lecorresponde una expresión y cada contracción producearrugas y pliegues.

Los músculos cutáneos de la cara y del cuello se distri-buyen en cuatro grupos [4]:• músculos de los párpados y de las cejas;• músculos del pabellón de la oreja;• músculos de la nariz;• músculos de los labios, que pueden asimilarse al mús-

culo cutáneo del cuello.

Músculos de los párpados y de las cejasEl músculo epicraneano u occipitofrontal es elevador de la

ceja. La frente se frunce formando arrugas horizontales.Es el músculo del asombro [5].

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Figura 1. Puntos motores y referencias morfológicas.1. Frontal; 2. corrugador de la ceja; 3. músculo prócer;4. orbicular del ojo; 5. músculo nasal (porción transversa);6. elevador de la nariz y del labio superior; 7. cigomáticos;8. orbicular superior de la boca; 9. orbicular de la boca;10. bucinador; 11. depresor del ángulo de la boca;12. orbicular inferior de la boca; 13. depresor del labio inferior;14. mentoniano; 15. platisma; 16. glabela; 17. cabeza de la ceja;18. cola de la ceja; 19. ángulo nasal del ojo; 20. ángulo tem-poral del ojo; 21. carúncula lagrimal; 22. pómulo; 23. plieguenasogeniano; 24. pliegue nasolabial; 25. pliegue nasoyu-gal; 26. comisura labial; 27. pliegue del mentón; 28. fositamentoniana.

El músculo piramidal o músculo prócer desciende la cabezade la ceja y la acerca a la línea media. Protege al ojo contrael resplandor.

Del orbicular de los párpados depende la oclusión pal-pebral. En su contracción forzada produce arrugas en laparte externa del ojo (patas de gallo) y hace invisibles casitodas las pestanas.

El músculo superciliar o corrugador levanta y eleva lacabeza de la ceja y tira hacia abajo y hacia dentro losdos tercios externos. Es el músculo de la atención, de lareflexión y de la desaprobación.

Músculos del pabellón de la oreja

En el ser humano, los músculos auriculares anterior,superior y posterior, muy rudimentarios, son dilatadoresdel conducto auditivo externo y orientadores del pabe-llón. Su contracción es notable en el perro y el gato, que,al oír un ruido, mueven las orejas de forma circular sinmover la cabeza.

Músculos de la nariz

El transverso de la nariz o músculo nasal tira el ala dela nariz hacia arriba y hacia delante y dilata la narinaanterior. Expresa el disgusto junto con el músculo prócer.

El dilatador de las narinas lleva el ala de la nariz haciafuera y aumenta el diámetro transversal de las narinas.

El mirtiforme desciende el ala de la nariz y reduce eldiámetro transversal del orificio de las narinas.

Músculos de los labios

Los músculos de los labios se reparten en dos grupos:• los dilatadores profundos:

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Kinesiterapia de las parálisis faciales � E – 26-463-B-10

◦ el canino eleva el ángulo de la boca y el labio superiora la altura del diente canino. Es el músculo del desdény de la risa burlona,

◦ el bucinador, el músculo más profundo, tira haciaatrás la comisura y permite comprimir la mejillacuando la cavidad bucal se llena de aire, de agua o dealimentos. Junta los alimentos bajo los molares convistas a la masticación. Es el músculo del trompetista,

◦ el cuadrado del mentón tira hacia abajo del labio infe-rior, lo levanta y lo retuerce. Es el músculo del enfado,

◦ el músculo borla del mentón lleva el mentón haciaarriba y hacia delante y eleva el labio inferior;

• los dilatadores superficiales:◦ el elevador superficial del ala de la nariz y del labio

superior tira hacia arriba el ala de la nariz y el labiosuperior, despejando los dientes del maxilar superior,

◦ el elevador profundo presenta idéntica acción,◦ el cigomático menor tira hacia arriba y hacia fuera del

labio superior; es el músculo del llanto,◦ el cigomático mayor lleva hacia arriba y hacia fuera la

comisura labial; es el músculo de la sonrisa,◦ el risorio tira hacia fuera y hacia atrás de la comisura

de los labios, estira los labios y participa en la sonrisaenigmática: «sonrisa de la Gioconda»,

◦ el triangular de los labios tira de la comisura haciaabajo y hacia afuera; es el músculo de la duda y de latristeza.

Músculos constrictores

Están representados por el orbicular de los labios yel compresor de los labios, que comprime los labios dedelante hacia atrás. Está especialmente desarrollado enel recién nacido y participa de forma considerable en lasucción.

El músculo platisma o cutáneo del cuello tira hacia abajode la piel del mentón y desciende la comisura labial ; tam-bién puede estirar y arrugar la piel del cuello tirando deella hacia arriba. Acorta la altura del cuello aumentandosu diámetro horizontal (Fig. 1).

� Líneas de la cara [6]

Con la cara relajada y no afectada por una parálisis, esposible demostrar el lado dominante y el lado dominado(Fig. 2). La dominancia facial se identifica por las líneas deconvergencia construidas a partir de las referencias mor-fológicas. En una foto de carné de frente, se traza una líneaque pase por las comisuras labiales ; la segunda línea pasapor el borde inferior del limbo inferior del ojo ; la tercera lohace por el borde superior del limbo superior del ojo. Asíse puede determinar la dominante facial (sobre todo, elojo más pequeno), tener una idea más precisa de la faci-lidad de la recuperación (el lado dominante se recuperacon más facilidad) y también prevenir mejor los riesgosde hipertonías y de sincinesias en el lado dominante másfuerte y, por tanto, más lábil.

� Etiología y semiología

La parálisis facial central suele afectar al área pirami-dal de los centros motores corticales. La lesión puedelocalizarse también en distintos niveles de la vía cor-ticonuclear. Las causas principales son [7] los accidentescerebrovasculares (ACV), los traumatismos craneales ylos tumores cerebrales. La parálisis facial central afectaa menudo a la parte inferior del rostro, con lesión delcanino, de los cigomáticos menor y mayor, de los orbi-culares inferior y superior de los labios, triangular de loslabios, de la borla y del cuadrado del mentón y del pla-tisma. Las manifestaciones clínicas se observan en el lado

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Figura 2. Líneas de la cara. 1. Dominante superior derecha;2. dominante inferior izquierda.

opuesto a la lesión. Existen trastornos de los movimien-tos voluntarios. En ocasiones se observa una disociaciónautomático-voluntaria comparable a la apraxia bucofa-cial [7].

La parálisis facial periférica afecta a toda la hemicara, aveces de forma atenuada (lesión leve) o incompleta (lesiónde una parte del territorio). La gravedad de la lesión es, portanto, variable:• neurapraxia = desmielinización sin interrupción axo-

plásmica ;• axonotmesis = interrupción de la vaina de mie-

lina + axón ;• neurotmesis = interrupción histológica completa

(axón + túbulo).

Parálisis facial a frigore o idiopática(Charles Bell)

Las manifestaciones clínicas son:• aparición repentina estrictamente unilateral sin causa

demostrada ;• causa más frecuente:

◦ causa viral: virus del herpes simple 1 (VHS 1) ;• factores favorecedores: deterioro del estado general,

estrés, exposición al frío, shock vasomotor ;• pronóstico:

◦ 70% de recuperación completa en 4-6 semanas sinsecuelas después del tratamiento,

◦ 16% de secuelas motrices: déficit motor residual,espasmos, sincinesias.

Parálisis faciales virales

Son parálisis faciales causadas por el virus del herpeszóster (ganglio geniculado) y presentan:• erupción en la zona de Ramsay-Hunt, neuralgias ;• posibles lesiones del ganglio de Corti (sordera), ganglio

de Scarpa (vértigos) ;• posible reacción meníngea.

El tratamiento debe indicarse con urgencia y de formaprolongada.

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Figura 3. Sistematización del nervio facial. 1. Glándula lagrimal; 2. nervio cigomático temporal; 3. II; 4. ganglio pterigopalatino;5. glándulas nasales; 6. nervio palatino mayor; 7. nervio lingual; 8. paladar duro; 9. paladar blando; 10. lengua; 11. ganglio y glándulassublinguales; 12. ganglio y glándulas submandibulares; 13. ganglio trigémino; 14. ganglio geniculado; 15. nervio petroso mayor; 16. nerviopetroso profundo; 17. plexo timpánico; 18. plexo carotídeo interno; 19. ganglio ótico; 20. nervio petroso menor; 21. nervio timpánico;22. cuerda del tímpano; 23. glándula parótida; 24. núcleo del nervio motor ocular externo; 25. núcleo motor del nervio facial; 26. núcleosalival superior; 27. núcleo salival inferior; 28. núcleo del tracto solitario; 29. agujero estilomastoideo; 30. nervio auricular posterior.

Parálisis faciales otíticas

Este tipo de parálisis necesita una otoscopia minu-ciosa para distinguir la otitis media aguda de la otitiscrónica.

Parálisis faciales tumorales

Una alta presunción diagnóstica surge de la presenciade una parálisis progresiva y/o un espasmo hemifacial. Sedistinguen:• los tumores del penasco: paraganglioma, meningioma

del penasco ;• los tumores del ángulo pontocerebeloso: neurinoma,

metástasis, aneurisma, etc. ;• los tumores de la parótida.

Parálisis faciales de causas generales

Las causas de las parálisis faciales pueden ser las siguien-tes:• diabetes, tétanos, fiebre tifoidea, difteria ;• enfermedad de Lyme: contexto: garrapatas,

serología ;• periarteritis nudosa, reticulosarcoma, intoxicación.

Parálisis facial del recién nacidoy del nino

Se distinguen:• la parálisis del recién nacido: traumática, malforma-

tiva ;• la parálisis del nino: otógena (bacilo de Koch [BK]), a

frigore, hematógena, hipercalcemia idiopática, intoxi-cación con vitamina D.

Parálisis facial de origen traumático

Se distinguen los traumatismos:• accidentales: fractura del penasco, herida de la paró-

tida ;• postoperatorios: cirugía del oído, neurinoma del acús-

tico, parotidectomía, etc.De los pares craneales, el nervio facial es el que más se

afecta de forma aislada. La parálisis puede ser bilateral,como en el síndrome de Guillain-Barré. En función dela topografía de las lesiones, la parálisis facial periféricapuede asociarse a otras deficiencias:• deficiencia coclear y vestibular, sobre todo tras la exé-

resis de un neurinoma del acústico ;• deficiencia de la sensibilidad a modo de hipoestesia en

el territorio del V ;• disminución del reflejo corneal ;• alteración de la oculomotricidad externa ;• hipoacusia o hiperacusia por lesión del nervio del mús-

culo estapedio ;• sequedad ocular y bucal ;• anosmia (alteración del olfato) ;• ageusia (ausencia del sentido del gusto).

La observación de un esquema de la sistematización delnervio facial [3] permite deducir, según la topografía de laslesiones, los signos clínicos de la lesión del nervio facial(Fig. 3).

En la forma completa de la parálisis facial periférica, seobserva:• hipotonía hemifacial ;• asimetría facial que aumenta con los movimientos

(Fig. 4) ;• desaparición de las arrugas frontales ;• ampliación de la hendidura palpebral ;• el signo de Charles Bell (fisiológicamente, cuando los

ojos se cierran el globo ocular se desplaza hacia arribay hacia fuera ; en este caso, como el ojo permaneceabierto, se observa la esclerótica o blanco del ojo) ;



Figura 4. Cara asimétrica.

• el signo de las pestanas de Souques (la oclusión for-zada de los ojos deja entrever más las pestanas del ladoparalizado) ;

• desaparición del pliegue nasogeniano ;• desaparición del pliegue central nasolabial o philtrum ;• caída de la comisura labial ;• mejilla colgante ;• el signo de Babinski (contracción del músculo cutá-

neo del cuello o platisma, mayor del lado sano, en unpaciente con una sonrisa crispada).

� Consecuencias funcionales

La parálisis facial central provoca alteraciones del hablapor la desviación de la lengua y la lesión del territorioinferior.

El babeo es frecuente y los trastornos masticatorios sonnumerosos. Se observan trastornos de la deglución. Laparálisis del territorio inferior de la cara puede asociarsea un déficit de la hemifaringe y del velo del paladar, delcuello, de la hemilaringe y de la sensibilidad de la mitadde la cara. Estas manifestaciones se observan fundamen-talmente en caso de lesiones corticales difusas. Esto seproduce del lado opuesto a la lesión, salvo en el casodel síndrome alterno. El síndrome de Millard-Gubler esun síndrome alterno que asocia parálisis del hemicuerpocontralateral sin afectación de la cara y parálisis del VIpar craneal (motor ocular externo) y/o del VII, de tipoperiférico y homolateral a la lesión. Se trata de una lesióndel tronco cerebral localizada en la región protuberancialinferior.

La parálisis facial periférica provoca una alteración delas mímicas expresivas, falta de oclusión palpebral conlesión de la córnea, trastornos de la articulación de lapalabra, de la alimentación, del gusto, de la audición y,sobre todo, trastornos psicológicos. Estos últimos siem-pre se describen especialmente en las lesiones periféricasy poco o nada en los casos de lesión central. Sin embargo,los pacientes hemipléjicos a veces están más afectadospor el perjuicio estético y funcional del rostro que porla discapacidad de sus extremidades.

� Secuelas y complicaciones [4]

Secuelas psicológicas

El efecto psicológico es casi inmediato, totalmentereversible si la recuperación se adecua al pronóstico ini-cial, pero puede hacerse crónico al cabo de algunos mesessi la recuperación es lenta o nula. Los trastornos psicoló-gicos van del síndrome depresivo crónico al aislamiento

modulado por la agresividad hacia los familiares y elcuerpo médico. Lo más difícil de soportar es la ausencia demovimientos, aunque al cabo de algunos meses puedentolerarse mejor en el aspecto psicológico las contraccio-nes musculares inadecuadas a modo de sincinesias o deespasmos, que proporcionan al paciente una esperanzade movimiento expresivo.

Contractura homolateral y contralateral

La contractura contralateral es una seudocontracturaderivada de un intento de corrección forzada. El ladosano se contrae de forma excesiva para tratar de lograrla contracción del lado paralizado. La consecuencia es laagravación de una asimetría muy poco agraciada por elpredominio de los músculos fuertes sobre los músculosdébiles, hecho que el kinesiterapeuta debe tener en cuentadesde el principio de la rehabilitación.

La contractura homolateral puede ser producto de laforma tónica del espasmo hemifacial y evoluciona deforma tardía pero progresiva ; mientras se observanadelantos en la recuperación, se ve cómo se instaura pro-gresivamente una recuperación excesiva que terminaráinfluyendo sobre el lado opuesto.

Sincinesias

Las sincinesias son contracciones involuntarias asocia-das a los movimientos voluntarios, en particular en el ojoy la boca. Estas sincinesias progresan muy a menudo desdearriba hacia abajo ; por ejemplo, el parpadeo provoca unacontracción de los músculos risorio y cigomáticos. Estassincinesias se deben a un error de orientación de las fibrasde regeneración.

Consecuencias distales sobre la relaciónnervio/músculo

La consecuencia de la desaparición de los axones moto-res en un territorio es el desarrollo de un trastornomuscular en poco tiempo, que si no es compensado poruna neurotización supletoria conduce de forma progre-siva a la rarefacción de los efectores musculares.

Espasmo hemifacial

El espasmo hemifacial aparece de forma muy tardía yse trata de secuelas que conducen a contracturas de diver-sos grados. Es la complicación más grave, la asimetría seinvierte y se observa una hipercontracción en reposo. Estehemiespasmo puede ser leve y afectar sólo al orbicularde los párpados, pero también puede adoptar la formade una gesticulación intensa en todo el lado paralizado.Las lesiones neurovasculares arteriales son con diferen-cia la causa más frecuente de esta afección. Puede tratarsede vasos susceptibles de provocar inconvenientes con elpaquete acústico-facial. Una parálisis facial periférica pro-gresiva con hemiespasmo debe hacer pensar en una causatumoral. La ecografía y la resonancia magnética (RM) pro-porcionan datos fundamentales.

� Tratamientos médicos

Se indican tratamientos a base de corticoides (salvo enlos casos de herpes zóster, de herpes simple y de diabe-tes), vasodilatadores e infiltraciones. Estos tratamientosse indican esencialmente en las parálisis faciales perifé-ricas. En paralelo, pueden prescribirse vitaminas B6-B12,lágrimas artificiales, colirios y, sobre todo, la proteccióndel ojo durante la noche con tiras adhesivas para evitar la



sequedad de la córnea. En los casos de espasmo hemifa-cial, puede aplicarse una inyección de toxina botulínicaen los músculos cigomáticos [7].

� Tratamientos quirúrgicos

Las técnicas quirúrgicas se dividen en dos grupos prin-cipales.

El primer grupo incluye diversos tipos de anastomosisnerviosas (anastomosis VII-XII). Consisten en desviar unnervio para que «sustituya» al nervio facial lesionado, conel fin de reactivar los músculos faciales antes de que seatrofien por completo. Este tipo de intervención se efec-túa hasta 18-24 meses después del comienzo de la parálisis(por ejemplo, tras la exéresis de un neurinoma del acús-tico). Los primeros signos de recuperación funcional seaprecian 1 mes después de la intervención. La recupe-ración es larga, a menudo incompleta, y las sincinesiaspueden ser numerosas.

El segundo grupo comprende las transposiciones demúsculos y las incisiones de fragilización de los músculosdel lado sano con el fin de mejorar la simetría del rostro,así como diversas técnicas dirigidas a recuperar la oclusiónocular (resortes, injertos cartilaginosos, tarsorrafia).

Sin embargo, no hay que olvidar que un nervio perifé-rico puede tardar hasta 3 anos en regenerarse.

� Tratamientoskinesiterapéuticos

Parálisis facial central

Evaluación

La evaluación de la cara en las parálisis centrales tiene lasmismas características que en todas las neuropatías cen-trales, a saber, la inspección de la cara, la valoración deltono de reposo y la medida de la fuerza muscular, que noes una valoración funcional muscular, pues ésta se reservaa las neuropatías periféricas (en la parálisis facial [PF] cen-tral no hay lesión del nervio facial o de su núcleo, sino quese trata de un trastorno del control voluntario, y los refle-jos están preservados). La escala de Catherine Bergego conrelación a la hemiasomatognosia [8] tiene un ítem relativoal olvido de un lado de la boca: «¿Suele olvidarse de lim-piarse el lado derecho (izquierdo) de la boca después decomer?», con una puntuación de 0 (nunca) a 3 (casi siem-pre). En general, se observan diferencias entre las parálisisderechas (lesión del hemisferio dominante) y las paráli-sis izquierdas (lesión del hemisferio no dominante). Estasúltimas se asocian a menudo a hemiasomatognosia, lacual puede causar una desviación más marcada de la son-risa y mucho babeo. La escala de Orgogozo [8] incluye unítem de valoración de los movimientos faciales de 5 paralos movimientos normales o una mínima asimetría y de0 para una parálisis o una paresia marcada.

En los ACV siempre es posible aplicar escalas específi-cas como la de Held y Pierrot-Desseilligny, que se adaptanmucho mejor a las PF centrales que la valoración muscu-lar. Es evidente que deben excluirse los factores de fuerzade gravedad y de resistencia o, en todo caso, adaptarlos alcontexto de la cara, muy especialmente a su parte inferior.En esta evaluación, el concepto de «desplazamiento desegmento» puede asimilarse al sistema de Nottingham [9],que mide las distancias en reposo y con el esfuerzo entredos puntos faciales de referencia ; los puntos de referenciafaciales son el ojo, la nariz y la boca:• 0: ausencia de contracción ;• 1: contracción perceptible sin desplazamiento del seg-

mento ;• 2: contracción y posterior desplazamiento, cualquiera

que sea el ángulo recorrido ;

• 3: el desplazamiento se puede efectuar contra una resis-tencia baja ;

• 4: el desplazamiento se efectúa contra una resistenciamayor ;

• 5: la fuerza del movimiento es idéntica a la del ladosano.

Rehabilitación

En la rehabilitación se busca recuperar el control volun-tario. Lo primero es hacer que el paciente tome concienciade las deficiencias faciales inferiores con ayuda de unespejo. Así percibe la desviación de la sonrisa, la falta deprensión labial, la caída de la comisura, el babeo excesivoy la disimetría del platisma. Esto debe efectuarse tambiéndurante las comidas para procurar que el paciente controlemejor la pérdida de alimentos líquidos y semilíquidosconsecutiva al defecto de cierre labial [7]. Los trastornosde la sensibilidad causados por la hemiplejía (para las PFresultantes de un ACV) no permiten al paciente advertirla salida de líquidos por la comisura.

El aspecto postural es muy importante, sobre todoel sostén de la cabeza, ya que este defecto perturba elfuncionamiento visual, vestibular, temporomandibular,auditivo, olfatorio y gustativo. Los trastornos del equili-brio en posición sentada y bipedestación se exageran siel sostén de la cabeza es defectuoso. Cualquier forma decomunicación dependiente de la cabeza y la cara se veperturbada por una postura cervical inadecuada. La kine-siterapia permite recuperar también los músculos de lacara al actuar sobre la columna cervical y el tronco. Elcontrol del orbicular de los labios está sometido al equili-brio postural, al menos en posición sentada, y al sosténadecuado de la cabeza. El kinesiterapeuta debe evaluarlos dolores físicos y psíquicos, las deficiencias raquídeasa modo de hipotonía, hipertonía y/o hipoextensibilidady las deficiencias propioceptivas, y prever un tratamientoinicialmente específico de la columna en su totalidad, pos-teriormente asociado a ejercicios faciales.

Por último, el paciente y sus asistentes deben reci-bir recomendaciones sobre higiene de vida, como, porejemplo, no exagerar los movimientos, controlar la arti-culación del discurso, la masticación, mantenerse derecho(sobre todo durante las comidas) y tener siempre a manopanuelos de papel para secar la comisura labial de formaregular, sin olvidar la adaptación del vocabulario y laselección de los ejercicios en función de la edad, de laenfermedad y, sobre todo, de los frecuentes trastornosasociados a las neuropatías centrales.

Parálisis facial periférica

Totalmente distinta a la PF central, la PF periférica esproducto de la lesión del nervio facial en cualquier partede su trayecto. Como toda parálisis periférica, es flácidaal principio y afecta una hemicara (facial superior y facialinferior) si la lesión interesa a un solo nervio facial, peropuede ser bilateral (Guillain-Barré).

Diagnóstico kinesiterapéutico

El diagnóstico kinesiterapéutico permite personalizar larehabilitación y brindar el mejor tratamiento posible enfunción de las expectativas del paciente y de sus defi-ciencias. Comienza con una anamnesis minuciosa, quesuele ser el método más eficaz para identificar la lesión,ya que, fuera de los contextos traumático o posquirúrgico(en los que se conoce la localización exacta de la lesión), amenudo es difícil precisar el sitio de las otras lesiones, enparticular en el trayecto intrapetroso del nervio facial [4].

Por ejemplo, los trastornos del gusto son indicio de unalesión situada por encima de la cuerda del tímpano. Unahipoacusia dolorosa está a favor de una lesión del mús-culo estapedio. Los vértigos y los tinnitus, con sordera



asociada, hacen presumir una lesión evolutiva del ángulopontocerebeloso o bien una lesión infecciosa o inflamato-ria que necesita que se realicen pruebas complementarias.La lesión conjunta de otros pares craneales puede hacerpensar en un accidente vascular del tronco cerebral. Laspruebas acumétricas y audiométricas pueden demostraruna sordera de transmisión o de percepción, y la explora-ción vestibular, un vértigo con nistagmo.

Pruebas de localización

Estas pruebas incluyen:• el reflejo acústico, que debe investigarse en ambos

oídos ;• el estudio de la secreción lagrimal o prueba de Schirmer,

que con una tira de papel absorbente graduada mide lasecreción lagrimal después de estimulación medianteinhalación de vapores de amoníaco:

• el estudio de la secreción salival o prueba de Blatt, queconsiste en estimular la secreción salival con jugo delimón aplicado en el dorso de la lengua ; una diferenciadel 25% entre el flujo de ambos lados es significativa ycorresponde a una lesión considerable del nervio facial ;

• la gustometría química, que permite localizar la lesióndel nervio por encima del nacimiento de la cuerda deltímpano ; se lleva a cabo con soluciones sápidas aplica-das sobre la lengua en distintas concentraciones ;

• la electrogustometría, basada en la determinación de losumbrales de la sensación subjetiva del gusto producidopor la aplicación sobre la lengua de corrientes anódicascontinuas ; se considera patológica una diferencia del30% [4].Los resultados de estas pruebas sirven para elaborar los

consejos de higiene de vida que puedan hacer más confor-table la vida diaria del paciente [6] y, sobre todo, paraanticipar los riesgos corneales. Las secuelas sensoriales sonel síndrome de las «lágrimas de cocodrilo», que apareceentre la 5a semana y el 10◦ mes. Se trata de un lagrimeounilateral al comer, causado por la estimulación gustativa,que se debe a una respuesta anómala de las fibras salivalesen el sentido de un estímulo de la glándula lagrimal. Elsíndrome de Frei suele ser consecutivo a intervencionesde la glándula parótida y se debe a la inervación de lasglándulas sudoríparas por las fibras secretoras que se diri-gen a la parótida. Se manifiesta por sudoración, a vecesabundante, en el transcurso de las comidas, que muy amenudo conduce a pensar en una fístula salival.

Evaluaciones

A la anamnesis le sigue la valoración del tono muscularen la fase flácida, cuyos valores se extienden de 0 (normal)a 1 (parcial) y –2 (total). Se verifica [5]:• la desaparición de las arrugas frontales ;• el descenso de la punta de la ceja ;• la desviación en «coma» de la nariz hacia el lado sano ;• la desaparición del pliegue nasogeniano ;• la desaparición del philtrum ;• la desviación y caída de la comisura labial ;• la retracción del labio superior ;• la retracción del labio inferior ;• la mejilla «hundida» y colgante a modo de bolsa.

En el contexto de las parálisis faciales con secuelas dehipertonía, la valoración va de +3 a +1 y se refiere a:• la elevación anómala de la punta de la ceja ;• la exageración de la depresión superciliar ;• la exageración del pliegue nasogeniano ;• la tracción de la comisura labial hacia arriba y hacia

fuera ;• el aspecto moteado del mentón ;• la hipertonía del músculo platisma, fibras anteriores ;• la hipertonía del músculo platisma, fibras posteriores e

inferiores ;• el lagrimeo unilateral al comer.

En el contexto de las sincinesias esenciales, los valoresvan de +3 a +1 ; incluye:• las sincinesias boca/ojo ;• las sincinesias ojo/boca ;• las sincinesias emocionales.

Lo más importante en una parálisis periférica es la valo-ración muscular, que, sin ser analítica, pretende serlo. Losmúsculos se valoran de 0 a 4, teniendo en cuenta que loselementos fuerza de gravedad y resistencia casi no influ-yen en los músculos cutáneos:• 0: ninguna movilidad de la piel a simple vista o con

luz tangencial en la terminación cutánea profunda delmúsculo ;

• 1: movilidad de la piel con el movimiento voluntario ;• 2: el paciente es capaz de efectuar el movimiento cinco

veces con una amplitud incompleta y asincrónica enrelación con el lado sano;

• 3: el paciente es capaz de efectuar el movimiento 8-10 veces con una amplitud completa, pero asincrónicaen relación con el lado sano;

• 4: el paciente es capaz de efectuar el movimiento deforma sincrónica, simétrica e integrada en la mímicavoluntaria [5].En la clasificación de Georges Freyss se necesita la par-

ticipación del paciente, a pesar de que principalmentevalora los músculos por grupos de función. La valoraciónes de 0 a 3, desde ninguna contracción hasta una con-tracción mínima, dos contracciones amplias pero condificultad y sin fuerza, y tres movimientos voluntarioscompletos con fuerza. Se valoran 10 músculos:• el frontal con las cejas para formar las arrugas;• el orbicular de los párpados para cerrar los ojos;• el superciliar (fruncir el ceno) y el piramidal (fruncir la

raíz de la nariz);• el elevador de la nariz y del labio superior (levantar los

bordes laterales de las narinas);• el orbicular de los labios (silbar);• el cigomático y el elevador de los labios (hacer una

sonrisa sardónica);• el bucinador (soplar);• el cuadrado del mentón (hacer pucheros).

Se otorga una puntuación de 0 a 30:• 20-30: parálisis facial leve;• 10-20: parálisis facial moderada;• 0-10: parálisis facial grave;• 0: parálisis total.

La clasificación de House-Brackmann valora la fun-ción facial y las secuelas a distancia. Se presenta en seisgrados:• grado I: función facial normal en todas las áreas;• grado II: lesión leve; en reposo: tono y simetría norma-

les; en la frente: algunos movimientos normales; en elojo: oclusión normal con esfuerzo mínimo y máximo,trastornos secundarios: sincinesias muy leves e incons-tantes. Sin contractura;

• grado III: lesión moderada; en reposo: tono y simetríanormales; en la frente: movimientos leves o ausentes;en el ojo: oclusión con esfuerzo máximo y asimetríaevidente; trastornos secundarios: sincinesias y/o con-tracturas notables pero no intensas;

• grado IV: lesión moderadamente grave; en reposo: tonoy simetría normales; en la frente: ningún movimiento;en el ojo: oclusión incompleta con esfuerzo máximo;en la boca: movimientos asimétricos con esfuerzomáximo; trastornos secundarios: sincinesias y/o con-tracturas intensas;

• grado V: lesión grave; en reposo: asimetría facial; en lafrente: ningún movimiento; en el ojo: movimiento levecon esfuerzo máximo; trastornos secundarios: sincine-sias, contractura habitualmente ausente;

• grado VI: parálisis total; en reposo: pérdida total deltono; en la frente: ningún movimiento; en el ojo:ningún movimiento; en la boca: ningún movimiento;trastornos secundarios: ausentes.



La sensibilidad se evalúa en la zona de Ramsay-Hunt parael nervio facial (VII) y en las otras zonas de la cara, cuyasensibilidad se atribuye al trigémino (V), sobre todo lazona supraocular inervada por el nervio oftálmico, la zonainteroculobucal inervada por el nervio maxilar y la zonainfrabucal inervada por el nervio mandibular [3].

Es indispensable analizar la elocución con la ayuda delortofonista.

Al evaluar la coordinación se buscan las sincinesias. Setrata de movimientos anárquicos involuntarios que apare-cen con los movimientos voluntarios. Por ejemplo, juntocon la oclusión de los ojos se eleva la comisura labial.

Cabe senalar que la recuperación de una parálisis facialque no se resuelve dentro de los 25 días siguientes a lalesión es anómala en todos los casos [6]. El nervio facial esel único nervio periférico que produce espasticidades durante surecuperación, aunque también es el único que necesita muchotiempo para recuperarse (hasta 4 anos).

Los elementos de la evaluación se consignan en unahoja de evaluación específica o, mejor, en un archivoinformático de tipo «EMED».

Objetivos de la kinesiterapia

Son los siguientes:• mantenimiento trófico;• trabajo de la calidad muscular;• mantenimiento del esquema motor;• guiar y favorecer la recuperación mediante el trabajo

analítico y reintegrar funcionalmente el lado afectadoen relación con el lado sano;

• combatir las sincinesias;• integrar la mímica voluntaria y, por efecto de la repeti-

ción, hacerla automática;• apoyo psicológico;• consejos de higiene de vida.

Principios de la kinesiterapia

Los principios de la kinesiterapia son:• trabajar en un ambiente tranquilo;• no generar cansancio;• efectuar sesiones cortas varias veces al día;• explicar y demostrar con claridad, ya que la mímica es

innata;• controlar el lado sano para evitar la aspiración del lado

afectado y la aparición de una contractura contralateraly/o homolateral;

• apoyar y alentar durante toda la recuperación, pues estáafectada toda la integridad afectiva;

• rehabilitar de forma analítica los músculos constricto-res en primer lugar, ya que los dilatadores son siempremás fuertes.

Métodos y técnicas de rehabilitación

Fisioterapia

Calor húmedo y seco. El calentamiento aumenta laconducción nerviosa, mientras que la hipervasculariza-ción retrasa el efecto de fibrosis, es decir, el aspecto trófico.Se pueden usar compresas calientes y húmedas, según latradición japonesa (para las manos después de las comi-das). Se trata de pequenos panos, fáciles de preparar y muyútiles para calentar el rostro sin riesgo. Al respecto, antesde aplicar calor hay que poner a prueba la sensibilidadde la cara. La aplicación de calor sobre el ojo, la sien o elcuello está contraindicada por razones vasculares [6]. Lasotras formas de calentamiento se descartan por el riesgode sequedad corneal o de quemadura, ya que la piel de lacara es muy frágil.

Drenaje linfático manual. Está indicado sobre todoen las parálisis faciales traumáticas o postoperatorias. Sepone énfasis en las maniobras de reabsorción.

Masajes. Se apela a los masajes a modo de rozamientoy estimulación táctil, así como de estiramientos por su

Figura 5. Palpación del bucinador (con la colaboración delos estudiantes del Institut de Formation en Massokinésithérapie[IFMK] de Niza).

Figura 6. Palpación y masaje del dilatador de las narinas (conla colaboración de los estudiantes del Institut de Formation enMassokinésithérapie [IFMK] de Niza).

efecto trófico, de relajamiento y distensión. También sonútiles los masajes endobucales y endonasales. Se efectúancon el paciente en decúbito supino (si lo tolera) y el kine-siterapeuta detrás de la cabeza del paciente. La palpacióndel músculo bucinador (Fig. 5) es endobucal y resulta útildisociarlo de los músculos masetero y pterigoideo. La pal-pación y el masaje del dilatador de las narinas (Fig. 6) esendonasal.

Técnica de la máscara. Ante un retraso de recupera-ción, la parte más fuerte de la cara puede tirar con ventajade la parte más débil de los músculos dilatadores, sobretodo en la boca. La nariz adopta gradualmente una formade «coma» y la comisura labial es atraída hacia arriba yhacia fuera a favor de la hemicara sana. La hemicara para-lizada está afectada por la contractura contralateral y nopor la contractura homolateral o el espasmo hemifacial.La técnica de la máscara se dirige a prevenir y combatirla «desviación del lado sano». Se trata de imaginar que seusa una máscara de través. La técnica consiste en «volver aponer la máscara de forma correcta» efectuando un masajede estiramiento. Hay que estirar la hemicara paralizadahacia fuera y la hemicara activa hacia dentro, anadiendoa la maniobra un componente rotatorio para respetar laorientación de las fibras (Fig. 7). La técnica adquiere todosu valor con la participación del paciente, quien durantela movilización colocará sus manos sobre las del terapeuta(Fig. 8) y así podrá recrear el movimiento en su domicilio.Esta técnica se puede practicar también frente a un espejo.

Relajación. Es una técnica muy útil para la cara y elresto del cuerpo, ya que todas las emociones se reflejan en



Figura 7. Técnica de la máscara (con la colaboración de losestudiantes del Institut de Formation en Massokinésithérapie[IFMK] de Niza).

Figura 8. Técnica de la máscara con ayuda del paciente (conla colaboración de los estudiantes del Institut de Formation enMassokinésithérapie [IFMK] de Niza).

el rostro. La relajación se indica especialmente en caso deespasmo hemifacial, situación en la que los masajes estáncontraindicados porque, debido al tacto, pueden agravarlos espasmos.

Rehabilitación motriz. Comienza con una kinesi-terapia analítica en decúbito supino para facilitar larelajación, pero con un espejo de mano a modo de ayudavisual inicial y en busca de una contracción voluntaria.Una foto carnet permite medir el lado dominante, comose vio al principio, pero también ayuda a conocer mejorlas mímicas del paciente en sus emociones previas a laenfermedad. Se pide al paciente o a quienes lo asistenque traigan varias fotografías de él. Los músculos se tra-bajan manualmente y al principio de forma pasiva, puestienen un valor de 0 (en caso de PF flácida); después setrabaja de manera progresiva hacia el modo activo asis-tido, activo libre y activo contra una ligera resistencia (amenudo mecánica) en el mejor de los casos. Sin embargo,el paciente puede acudir a la consulta en cualquier fase dela parálisis. La kinesiterapia pasiva de la cara debe respetarlos puntos motores y el sentido de las fibras musculares.La kinesiterapia activa asistida apela a los estímulos deestiramiento rápido en el sentido de las fibras. El trabajoen modo activo libre debe controlarse con regularidad entérminos de amplitud, de velocidad de ejecución, de lassincinesias y/o de la asimetría de algunas mímicas. El fac-tor resistencia es bien específico en la cara, por lo queen ningún caso se justifica el uso de técnicas manuales,

Figura 9. Trabajo del frontal (con la colaboración de los estu-diantes del Institut de Formation en Massokinésithérapie [IFMK]de Niza).

Figura 10. Trabajo del dilatador de las narinas (con lacolaboración de los estudiantes del Institut de Formation en Mas-sokinésithérapie [IFMK] de Niza).

sino más bien de resistencias mecánicas como un depre-sor lingual, globos de goma, agua, aire, lápices y rodillosde varios calibres para el trabajo del orbicular de los labios.

Al principio del tratamiento, se aconseja activar losmúsculos en decúbito supino en busca de una relaja-ción perfecta. El kinesiterapeuta solicita una contracciónlo más selectiva posible de cada músculo y recrea deforma simétrica y pasiva la mímica del lado paralizado(Figs. 9 a 12). A medida que avanza la recuperación, seha de preferir luego la posición sentada para facilitar lacomunicación mediante los gestos faciales. Resulta espe-cialmente difícil evaluar y activar en modalidad analíticalos músculos peribucales inferiores como el triangular, elcuadrado del mentón y la borla del mentón, que se con-traen al mismo tiempo en la mímica de la parte inferiorde la cara.

A partir de estos conceptos de facilitación, todos losejercicios con balón son muy útiles. Las cualidades deredondo, liviano y lúdico del balón se adaptan por com-pleto a los ejercicios de la cara y la cabeza. En decúbitosupino, los ejercicios de elevación con balón de Klein,seguido con la mirada, facilita los movimientos haciaarriba y, sobre todo, el trabajo del músculo epicraneano(Fig. 13). Del mismo modo, el trabajo en flexión del troncoy de la cabeza con el mismo balón, seguido con la mirada,refuerza los movimientos de la cara hacia abajo y, sobretodo, facilita el trabajo del orbicular de los labios (Fig. 14).

No se trata sólo de ejercicios de facilitación neuromus-cular, sino que también permiten reintegrar la cara a la



A

B

Figura 11. Trabajo del superciliar (A, B) (con la colaboraciónde los estudiantes del Institut de Formation en Massokinésithé-rapie [IFMK] de Niza).

Figura 12. Trabajo piramidal de la nariz (con la colaboraciónde los estudiantes del Institut de Formation en Massokinésithé-rapie [IFMK] de Niza).

unidad corporal. Estos métodos más globales de facilita-ción son muy útiles al principio del tratamiento y en lafase flácida para tratar de desencadenar un esbozo de con-tracción, es decir, cuando el valor de los músculos en laspruebas funcionales es de 0. A continuación, el trabajoanalítico se torna primordial. En la parte final del trata-miento, con o sin secuelas, la cara debe recuperar su lugaren el cuerpo. Esta readaptación funcional global es indis-pensable para ayudar al paciente a reconstruir su «yo» y,desde luego, para intentar minimizar la fijación del rostrode algunos pacientes cuando, por desgracia, no logran larecuperación.

“ Punto fundamental

Algunos conceptos para facilitar la rehabi-litación motriz• Los movimientos son bilaterales y simétricos enpresencia de emociones intensas (por ejemplo,cólera).• Los movimientos son bilaterales y asimétricosdurante las actividades intensas (por ejemplo, unesfuerzo considerable).• Los movimientos son totalmente asimétricoscon el control voluntario (por ejemplo, guinar elojo).• Una fuerte reacción de los músculos circularesde la boca y de los ojos exige una reacción deelongación de los otros músculos y del cuero cabe-lludo.• Una fuerte contracción de los músculos nasalesexige una gran cooperación de los músculos delos ojos y de la boca.• La extensión de la cabeza y del cuello refuerzatodos los movimientos hacia arriba.• La flexión refuerza todos los movimientos haciaabajo.• La rotación del cuello refuerza los movimientosde la cara del lado hacia el que se mira.

Figura 13. Facilitación neuromuscular hacia arriba.

Figura 14. Facilitación neuromuscular hacia abajo.


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Kinesiterapia de las parálisis - BAIXARDOC