Diogo Araujo – Med 92

Leishmaniose

Parasito

Reino: Protozoa

Filo: Sarcomastigophora (porque possui flagelo)

Ordem: Kinetoplastida (porque tem cinetoplasto)

Família: Trypanosomatidae (da mesma família que o Trypanosoma cruzi, causador de

Chagas).

Gênero: Trypanosoma

Complexo de espécies: Complexo Leishmania braziliensis (com 7 a 8 espécies,

causadoras da leishmaniose tegumentar) e complexo Leishmania donovani (com 3

espécies, causadoras da leishmaniose visceral).

- Contém flagelo, cinetoplasto (mitocôndria grande e única), núcleo.

Forma promastigota.

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Forma amastigota (pontinhos).

- O flagelo está inserido na região anterior. O cinetoplasto fica numa posição intermédia entre

o núcleo e o flagelo.

- É um parasita digenético (apresenta duas formas de vida: promastigota e amastigota) e

heteroxeno (hospedeiro definitivo é o mamífero e o intermediário, o invertebrado).

- Por afetar cães, é uma zoonose. Animais canídeos funcionam como reservatórios, mas os

cães são os mais marcantes. Podem apresentar a doença ou serem assintomáticos.

- A reprodução é sempre assexuada (divisão binária).

Vetor

- Nas Américas, o vetor é o mosquito flebotomíneo do gênero Lutzomya. Nos outros

continentes mais antigos, é o Phlebotomus.

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Phlebotomus sp.

Lutzomyia sp.

Ciclo de vida

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- Encontramos mais a forma promastigota (que é extracelular) no invertebrado e a forma

amastigota (intracelular), no mamífero.

- As formas promastigotas migram do intestino para a probócide do flebotomíneo, sendo

injetadas com a saliva do mosquito. Essa é a forma infectante. Elas induzem a sua fagocitose

pelos macrófagos e, dentro da célula, passam a ser amastigotas.

- Na forma amastigota, o flagelo está internalizado.

- As formas amastigotas não se transformam em promastigotas para infectar outros

macrófagos.

Mecanismos de defesa do parasito

- Complexo liposfosfoglicano (LPG): capaz de inativar o sistema complemento, ainda atua

contra radicais livres que tentam matar o parasita. Além disso, é responsável por retardar a

fusão do vacúolo parasitóforo com o lisossoma.

- Gp63: está mais presente nas formas amastigotas. Conseguem inativar o sistema

complemento e degradam enzimas lisossomais.

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- A infecção geralmente é assintomática. Isso porque há mecanismos de defesa do parasito e

de defesa do hospedeiro. Quando esse equilíbrio é rompido, surgem as doenças

(leishmanioses).

Leishmaniose tegumentar americana (LTA)

- Conhecida como botão-do-oriente, úlcera de Bauru.

- Possui três formas de manifestação clínica: cutânea, mucocutânea ou cutânea difusa.

- Cutânea: uma ou mais úlceras localizadas, próximas do local da picada;

Úlcera profunda, ativa na periferia (de onde se

retiram fragmentos para análise laboratorial). O fundo é granuloso e pode sofrer

infecções secundárias.

- Mucocutânea: lesões ulcerosas destrutivas das mucosas (nariz, boca, faringe);

- Cutânea difusa: úlceras secas presentes em todo o organismo, pela pele. É causada

pela Leismania amazonensis no Brasil.

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- Após a infecção pelo mosquito, há um período de incubação de 2 semanas a 3 meses.

Geralmente, evolui para quadro assintomático. Quando surgem lesões, elas regridem

espontaneamente. Outras vezes, ficam estacionárias. Podem evoluir para necrose ou

formação de nódulo dérmico (histiocitoma).

- O infiltrado inflamatório pode liberar citocinas que aumentam o processo inflamatório.

- Na forma cutânea, pode haver disseminação dos parasitos por via linfática ou hematógena

para outras regiões da pele ou para mucosas, evoluindo para a forma mucocutânea.

- O tipo de apresentação clínica depende do parasito, do vetor (que veicula determinados tipos

de parasitos) e da resposta imune do paciente.

Diagnóstico

- Teste de Montenegro: administração de antígeno do parasito na pele do indivíduo para testar

a presença de resposta imune.

- Positivo: para formas cutêna e mucocutânea

- Negativo: para forma difusa ou visceral

- Há também a pesquisa laboratorial do parasito nas bordas nas úlceras.

- Esfregaços corados, cultura de parasitos, inóculo em animais ou PCR também são

alternativas.

- Pode ser realizado teste imunológico (imunofluorescência indireta) para verificação da

existência de anticorpos contra o parasito.

Tratamento

- Medicamentoso, com Glucantime (antimoniato de meglumina), que inibe a síntese protéica

do parasito. Há cepas resistentes ao medicamento. Cardiopatas, nefropatas e gestantes não

podem receber esse tratamento.

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- Pode ser utilizada uma espécie de “vacina”, o Leishvacin. É capaz de induzir uma resposta

imune contra o parasito. Apresenta menos efeitos adversos.

- O melhor é associar o antimoniato e a vacina no tratamento.

- Tratamento longo, com lesões residuais

Epidemiologia

- Aumento do número de casos no Brasil. São fatores que contribuem: moradia em áreas

rurais, crescimento exagerado de cidades, desmatamento.

Leishmaniose Visceral

- “A leishmaniose visceral (LV), ou calazar, é uma doença crônica grave,

potencialmente fatal para o homem, cuja letalidade pode alcançar 10% quando não

se institui o tratamento adequado. É causada por espécies do gênero Leishmania,

pertencentes ao complexo Leishmania (Leishmania) donovani1. No Brasil, o agente

etiológico é a L. chagasi, espécie semelhante à L. infantum encontrada em alguns

países do Mediterrâneo e da Ásia.” (http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-

790X2004000300011&script=sci_arttext)

- A transmissão pode ser vetorial (pelo flebotomíneo, como no caso da leishmaniose cutânea),

por compartilhamento de seringas ou transfusão sanguínea.

- Cães atuam como reservatórios, podendo apresentar a leishmaniose visceral canina.

- A L. chagasi também infecta macrófagos, mas não produz lesão no local da picada.

- Os parasitas vão para linfonodos e trato gastrointestinal. Podem migrar para fígado e baço,

causando hepatoesplenomegalia.

- Na medula óssea, podem causar diminuição da hematopoiese, com anemias e hemorragias

freqüentes.

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- Nos rins, há deposição de complexo antígeno-anticorpo, com glomerulonefrite proliferativa e

inflamação de vasos.

- Pode haver comprometimento de pulmão e linfonodos.

Evolução

- Há período de equilíbrio entre parasita e hospedeiro período “assintomático”. Nele, pode

haver febre baixa recorrente, com tosse seca, diarréia, sudorese e prostração.

- O paciente pode evoluir para a forma aguda depois de 2 meses, com febre alta, palidez de

mucosas, hepatoesplenomegalia discreta.

- Se não tratado, evolui para a fase crônica (o calazar). São sintomas mais graves, como

disfunção de órgãos, fraqueza, desnutrição, hepatoesplenomegalia grave. Forma fulminante

em poucos meses.

- Há também casos de leishmaniose dérmica pós-calazar. Não se sabe como, mas alguns casos

de leishmaniose visceral podem apresentar feridas leishmaniose tegumentar também.

Diagnóstico

- Pesquisa do parasita (por aspirado de medula óssea ou do órgão parasitado). Essa é a rotina.

- Pode ser feito crescimento em cultura, inoculação em animais de laboratório ou PCR.

- Existem métodos imunológicos de pesquisa de anticorpos (imunofluorescência direta ou

ELISA).

- O paciente apresenta hipergamaglobulinemia.

- O teste de Montenegro é negativo.

Tratamento

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- Medicamentoso, com Glucantime (mais tempo e maiores doses).

Profilaxia

- Vigilância, detecção e controle de casos humanos, com diagnóstico e tratamento.

- Atuação sobre reservatórios caninos (com coleta de amostras e exames; pode ser necessário

o sacrifício de animais contaminados).

- Atuação sobre os flebotomíneos (operações inseticidas).

- Suplementação nutricional para grupos de risco e infectados.

- Educação da população para a saúde.