REV SENOLOGÍA PATOL MAM 2006; 19 (3): 162-164

0214-1582/2006/19/3/162-164REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIACopyright © 2006 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV SENOLOGÍA PATOL MAM

2006; 19 (3), PP. 162-164

SECCIÓN DOCENTE

Lesiones hiperplásicas y preinvasivas precursoras del cáncer demama: desde la epiteliosis hasta la neoplasia ductal intraepitelial

F. Tresserra, P. J. Grases, M. Garrido

Servicio de Anatomía Patológica. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona

Las lesiones precursoras del cáncer de mama son aque-llos cambios epiteliales confirmados histológicamente, habi-tualmente influenciados por una predisposición genética quecondicionan un mayor riesgo de desarrollar una lesión ma-ligna. Este riesgo aumenta de forma directa con el tiempo yademás hay que tener en cuenta que es el mismo para ambasmamas, es decir, el tener una lesión precursora en una mamatambién supone un riesgo de desarrollar un cáncer en lamama contralateral (1). Entre las lesiones hiperplásicas, des-critas por Azzopardi como epiteliosis en 1979 (2) y el cán-cer invasivo de la mama están las lesiones preinvasivas queson aquellas lesiones proliferativas epiteliales malignas queestán limitadas por la membrana basal y que por tanto no in-filtran el estroma y no han alcanzado los vasos, con lo queno pueden haberse diseminado.

Los cambios histológicos proliferativos constituidos poruna hiperplasia no atípica tienen un bajo riesgo de maligni-dad. Se encuentran este grupo en el fibroadenoma complejo,la hiperplasia florida, la adenosis esclerosante y en el papi-loma solitario; los de riesgo alto corresponden a la hiperpla-sia atípica, ya sea de origen ductal o lobulillar (3). Las lesio-nes preinvasivas están representadas por el carcinomaintraductal y el carcinoma in situ lobulillar.

El hecho de que muchas de estas lesiones den lugar a laformación de depósitos de material calcificado y la posibili-dad de que este sea detectado mediante la mamografía hacede que su tasa de incidencia haya aumentado en los últimosaños a medida que se ha implementado la mamografía comométodo de cribaje del cáncer de mama. Como consecuenciade ello el diagnóstico de carcinoma intraductal ha aumenta-do del 2,8% en 1973 hasta el 14,4% en el 1995 (4).

Los criterios diagnósticos histopatológicos, tanto de laslesiones hiperplásicas como de las lesiones preinvasivas,han cambiado con el tiempo y no siempre han sido suficien-

temente claros o estrictos para permitir la reproductibilidadinter- e intraobservadora necesaria para catalogar este tipode lesiones. Ello se pone de manifiesto en estudios efectua-dos por Rosai (5) en los que sometió a cinco patólogos ex-pertos en patología mamaria al examen de 17 lesiones consi-deradas borderline o limítrofes de los ductos mamariosconvenientemente señaladas en la preparación histológica.En ninguna de las lesiones se alcanzó un diagnóstico unáni-me entre los cinco patólogos y en seis casos la discordanciadiagnóstica estaba entre hiperplasia intraductal no atípica ycarcinoma intraductal. Ello puso de manifiesto la falta decriterios diagnósticos unificados en este tipo de lesiones y lanecesidad de recurrir a definiciones concretas de estas lesio-nes como las establecidas por autores como Tavassaoli yPage (6,7). Así la hiperplasia intraductal no atípica corres-ponde a un incremento de la celularidad ductal con un agru-pamiento sincitial y formación de luces secundarias general-mente de distribución periférica y trayecto irregular. Losnúcleos son ovoides y de forma ocasional puede observarse

Fig. 1. Hiperplasia intraductal no atípica.

Recibido: 21-07-06.Aceptado: 11-09-06.

Correspondencia: F. Tresserra Casas Servicio de Anatomía Patológica.Instituto Universitario Dexeus. Paseo de la Bonanova, 69.08017 Barcelona.e-mail:25865ftc@comb.es

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necrosis (Fig. 1). En el otro extremo, el carcinoma intraduc-tal bien diferenciado o de bajo grado se caracteriza por unincremento de la celularidad del conducto con formación deluces rígidas y núcleos redondos o monomorfos (Fig. 2). En-tre ambas lesiones encontramos la hiperplasia intraductalatípica en la que los hallazgos se entremezclan y se han in-troducido criterios cualitativos como son la presencia de fi-guras de mitosis atípicas y la morfología redonda de los nú-cleos y criterios cuantitativos, es decir, que estos hallazgosafecten a un solo conducto o a una extensión agregada devarios conductos que no supere los 2 mm (Fig. 3). La hiper-plasia lobulillar siempre es atípica y estaría representada poruna proliferación de células monomorfas en una o más uni-dades lobulillares y que afectan a más del 50% del lóbulo.Con la utilización de criterios unificados y con el entrena-miento de los patológos en la aplicación de estos criterios,Schnitt (8) sometió al examen de 24 lesiones limítrofes de lamama a seis patólogos que previamente habían revisado unset de láminas en las que se les mostraban las definicionesde cada una de las lesiones, las cuales tenían además escritas

en un protocolo. La concordancia diagnóstica fue del 58%,con lo que se demuestra que la unificación de criterios con-lleva una mayor concordancia diagnóstica y una mejor clasi-ficación de estas lesiones.

En el carcinoma intraductal también han surgido múlti-ples clasificaciones que han tenido en cuenta la diferencia-ción celular, las características del núcleo, la presencia denecrosis, el tamaño de la lesión y la distancia al margen. Lamayoría de ellas coinciden en reconocer tres categorías: elcarcinoma intraductal de alto grado, grado intermedio y debajo grado (9-11) (Tabla I).

Ante toda esta dispersión diagnóstica, se planteó utilizaren la mama clasificaciones de lesiones precursoras utiliza-das en otros órganos como el cérvix o la próstata, aparecien-do el término MIN del inglés mammary intraepithelial neo-plasia o neoplasia mamaria intraepitelial que incluye laneoplasia lobulillar (LN), la neoplasia ductal intraepitelial(DIN) e incluso la neoplasia papilar intraductal (PIN) (12).

La neoplasia lobulillar se subdivide en LN1 caracterizadapor una proliferación que llena pero no distiende el acino,LN2 cuando la proliferación distiende el acino, y LN3 si losacinos confluyen entre sí: corresponde al tipo 1 y si hay cé-lulas en anillo de sello al tipo 2.

La neoplasia ductal intraepitelial o DIN tras una modifi-cación ha quedado definida en (4) (Tabla II): DIN 1 que

Fig. 2. Carcinoma intraductal de bajo grado.

Fig. 3. Hiperplasia intraductal atípica.

Tabla I. Clasificaciones del carcinoma intraductal

Clasificación Grado Patrón Atipia* Necrosis

AFIP (1992) (11) Grado 1 No NoGrado 2 Sí (+) No

No Sí (+)Grado 3 Sí (+++) No/Sí

Holland y cols. Bien diferenciado Cribiforme/micropapilar Sí (+) No(1994) (10) Moderadamente diferenciado Cualquier patrón Sí (++) No

Pobremente diferenciado Sólido/cribiforme Sí (+++) No/Sí

Van Nuys Bajo grado Sí (+/++) No(1995) (9) Bajo grado con necrosis Sí (+/++) Sí

Alto grado Sí (+++) No/Sí

AFIP: Armed Forces Institute of Pathology. *Entre paréntesis se expresa el gradode atipia.

Tabla II. Hallazgos y conducta en el DIN

Clasificación Diagnóstico Atipia Necrosis Rescisión siDIN margen afectado

DIN 1.a HID No No/Sí NoDIN 1.b HIDA, epitelio plano monomorfo No No ¿/NoDIN 1.c ≤ 2 mm HIDA

> 2 mm CID grado 1 No No Sí

DIN 2 CID grado 2 No Sí Sí(Crib./micropap. con necrosis o atipia)Sí Sí SíTipos especiales Sí

DIN 3 CID grado 3 Sí Sí SíAnaplásico con o sin necrosis Sí No Sí

DIN: neoplasia ductal intraepitelial. HID: hiperplasia intraductal. HIDA: hiperplasiaintraductal atípica. CID: carcinoma intraductal. Crib.: cribiforme.

LESIONES HIPERPLÁSICAS Y PREINVASIVAS PRECURSORAS DEL CÁNCER DE MAMA: 163DESDE LA EPITELIOSIS HASTA LA NEOPLASIA DUCTAL INTRAEPITELIAL

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incluye el DIN 1.a que corresponde a la hiperplasia intra-ductal no atípica convencional, DIN 1.b que corresponde ala hiperplasia intraductal atípica siempre y cuando estaesté representada en un epitelio plano, es decir, sin encon-trar una proliferación intraductal pero representada por unepitelio monomorfo y atípico. Y finalmente el DIN 1.c querepresenta a la hiperplasia intraductal atípica y al carcino-ma intraductal de bajo grado o grado 1 englobando a aque-llas lesiones que antes se distinguían por un criterio cuanti-tativo como era su extensión (2 mm). El DIN 2 representael carcinoma intraductal de diferenciación intermedia ogrado 2, al carcinoma intraductal micropapilar o cribifor-me en el que encontramos atipia citológica o necrosis yaquellos tipos especiales de carcinoma intraductal comoson el apocrino o de células claras. Finalmente el DIN 3agrupa el carcinoma intraductal de alto grado o grado 3 yel carcinoma intraductal anaplásico independientemente deque tenga o no necrosis.

La clasificación DIN no sólo aporta criterios diagnósti-cos y de clasificación de las lesiones ductales precursorasy preinvasoras sino que además establece la conducta qui-rúrgica en función del estado del margen. Además, aun-que la clasificación no representa un progresión de la en-fermedad el riesgo acumulado de desarrollar un cánceroscila entre el 1-2% en el DIN 1 a hasta el 20-75% en elDIN 3 (4,12).

En conclusión las lesiones hiperplásicas y preinvasivasdel cáncer de mama suponen un espectro histopatológicomuy amplio para expresar un intervalo evolutivo muy pe-queño. Se trata de establecer la frontera entre aquellas lesio-nes que evolucionaran a cáncer o no y de aquellas infiltran-tes y por tanto con potencial de diseminación. Launificación de criterios y la adopción de sistemas de clasifi-

cación ampliamente utilizados con éxito en otros órganospuede ayudar a resolver este problema.

BIBLIOGRAFÍA

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