LIC. NUT. MARIA DOLORES FLORES SOLIS, NC MEM

HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA,SSM

INTRODUCCIÓNEl convencimiento de la importancia del soporte nutricional es un rol determinante en la evolución de nuestros enfermos.

-Soporte Nutricional influye sobre la morbi-mortalidad.

-Severidad del Estado Nutricio esdirectamente proporcional a la severidad de las complicaciones.

TRATAMIENTOIntubación EndotraquealSoporte VentilatorioLíquidos y electrólitosSedación y AnalgesiaPx tromboembolismoPrevención de fiebreProfilaxis para ulceras de estrés y crisis convulsivasApoyo Metabólico Nutricional

OBJETIVOSDisminuir respuesta de fase agudaMantener el Balance CalóricoDisminuir la liberación de CitokinasPrevenir Perdida de pesoMantener la Función intestinalConservar el sistema inmuneMantener la homestasis de la glucosaConseguir un balance nitrogenado positivo

Los datos existentes sobre la indicación y el momento de inicio del soporte nutricional en pacientes críticos no son homogéneos.

FASES DEL ESTRÉS METABÓLICO

1.- Fase de hipometabólismo o Shock, fase Ebb.

Depresión del funcionamiento orgánicoBaja tasa metabólica

2.- Fase de hipermetabólismo o Flow

Etapa de reparación: Hipermetabólismo y respuesta inflamatoriaEtapa de repleción (de elementos consumidos en el hipermetabólismo)

Respuesta metabólica-endocrinaInanición y Estrés

Semi ayuno Estrés

GEB ↓ ↑↑Pérdidas Nitrógeno* ↓ ↑↑Pérdida peso lenta rápidaProteína visceral mantención relativa ↓

* Catabolismo proteico (proteólisis)

Respuesta metabólico – endocrina adaptativa al estrés

QUEMADO

SEPSIS SEVERA

CIRUGÍA ELECTIVA

INFECCIÓN

GASTO ENERGÉTICO

CA

TA

BO

LIS

MO

PR

OT

EIC

O

CIRUGÍA MAYOR

Glucólisis

Proteólisis

Lipólisis

LactatopiruvatoLactatopiruvato

Gluconeogénesis

Glucólisis

Glicerol Glicerol AminoácidosAminoácidos

Glucosa LactatoGlucosa Lactato

Glucógeno GlucGlucóógeno geno GlucosaGlucosaGlucosa

PiruvatoPiruvatoPiruvatoAlanina Alanina

Glucosa PiruvatoGlucosa Glucosa PiruvatoPiruvato

AlaninaAlaninaAlaninaLactatoLactatoLactatoAlaninaAlaninaAlanina

HORMONASCONTRARREGULADORAS

CITOCINASESTRES

HORMONASCONTRARREGULADORAS

CITOCINASESTRES

glucógenoglucglucóógenogeno

HIGADOHIGADOHIGADO

El soporte metabólico y nutricional en el paciente grave debe ir dirigido a la consecución de diferentes objetivos1) Evitar la desnutrición y las consecuencias de ésta sobre las funciones de los diferentes órganos y sistemas.2) Proveer el aporte adecuado de nutrientes paracontrarrestar las alteraciones metabólicas que tienen lugar en los pacientes con trauma, sepsis, quemados o quirúrgicos complicados. 3) Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como el fracaso multiorgánico y la sobreinfección.

Parámetros para Clasificar al Enfermo Grave

Parámetro Leve Moderada Severa% pérdida/peso <10% 10-20 % >20 %

Pliegue Tricipital 80-90% 60-79% <60 %

Circ. del brazo 80-90% 60-79% <60 %

Albúmina (g/dl) 3.0-3.4 2.9- 2.1 <2.1gr/dl

Transferrina mg/dl 150-175 100-150 <100

Prealbúmina mg/dl 25.2-28.0 23.0-25.2 <23

Prot. retinol mg/dl 2.7-3.0 2.4-2.7 <2.4

Linfocitos Totales 1200-1500 800-1200 < 800

Pruebas Cutáneas 2 ó + positivas 1 + Anergia relativa

0 + Anergia

Fuente: Ramos Fdz de Canate 2000

Evaluación del riesgo nutricionalNutritional Risk ScreeningDanish Association for Parenteral and Enteral Nutrition J. Kondrup. Clinical Nutrition ( 2001) 20(suppl): 153-160Deterioro del estado nutricional Severidad de la enfermedad

( estrés metabólico)Leve: grado 1.Pérdida peso: > 5% en 3 meses óIngesta de 50 a 75%

Leve: grado 1 Fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas, cirrosis, EPOC, diabetes, hemodiálisis crónica, Oncológicos

Moderada: grado 2Pérdida peso: > 5% en 2 mesesIMC 18.5 a 20.5 + deterioro del estado general o Ingesta: 25 a 50%

Moderada: grado 2Cirugía abdominal mayor, ancianos con estancia prolongada, EVC, Quimioterapia, hematooncología.

Severa: Grado 3Pérdida peso > 5% en 1 mes o 15% en 3 meses IMC < 18.5 + deterioro del estado general o ingesta 0 a 25%

Severa: Grado 3Transplante de médula ósea.Trauma de cráneo, PolitraumaQuemaduras severasPacientes en terapia intensiva ( APACHE > 10)

ENERGIADesviación a metabolismo anaerobioUtilización de O2 aumentadaDisfunción mitocondrial

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOSAumento en la utilización de glucosaHiperlactacidemia (lactato)Gluconeogénesis ( glucosa)Resistencia a la insulina

ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE

ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE

METABOLISMO DE LÍPIDOS

Lipólisis aumentada y reciclado de Ac. Grasos

Hipertrigliceridemia

Esteatosis hepática

Cetogénesis disminuida

METABOLISMO DE PROTEINAS

Catabolismo proteico aumentado

Síntesis proteica aumentada

Producción de urea aumentada

RQ de 0.78 (relación de CO2/VO2 ) CI

Más del 50% del gasto energético

Proteínas y Lípidos

Evaluación de la Respuesta al Trauma

Hemodinámicos

Metabólicos

ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE

BALANCE CALORICO

Aumento de la pic, sobrecarga hormonal, Incremento de citokinas, edema cerebral,Postura de cerebración.

Barbitúricos y Relajantes Musculares

PACIENTES GE ELEVADO A PESAR DE PARALISIS

INDUCIDAINDUCE UNA DISMINUCIÓN DE LA FC Y TM REDUCIENDO,

HIPERMETABOLISMO HASTA EN UN 25%

PUEDE DISMINUIR LA TASA

METABOLICA, COMPARATIVO CON

OTROS GRUPOS

P// EXISTE DUDA EN EL METABOLISMO DEL PACIENTE CON TCE / Mantener el aporte?

FACTORES DE CRECIMIENTOPROPANOLOL

CLIFTON GL.Et al. J.Neurosurgery 1996: 64-895CHIOLERO RL Et al CRIT CARE MED 1989; 17: 328-35MANNING MC Et. Al CRIT CARE CLINICS 1995: 11: 603-34

BALANCE NITROGENADOPERDIDA DE PESO

BN2 ES UNA MEDICION SUMA IMPORTANCIA EN EL PACIENTE CRITICOREL Kcal/N2 RESPUESTA N2 UREICO

PERDIDA DE PESO,10% INCAPACIDAD, 40% ASOCIA CON MORTALIDAD

PERDIDA URINARIA DE N2, PESO CORPORAL, MASA MUSCULAR Y DESCENSO

DE AA PLASMATICOS

HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO

P// DISMINUIR LA FASE DE RESPUESTA AGUDA // MANTENER LA RESPUESTA INMUNE.

BORDEN JR ET AL. Ann Surg 1997; 206-427

Gasto energético estimado a través de la excreción de nitrógeno urinario

Grado deCatabolismo

NUU g/24 horas % aumento sobre el GMR

Normal < 5 0Leve 5 – 10 0 – 20Moderado 10 – 15 20 – 50Severo > 15 > 50

– Tasa Metabólica basal– Gasto energético en reposo– Termogénesis por frío– Termogénesis por agentes exógenos– Termogénesis por injuria– Gasto energético Total

Ajuste según balance nitrogenado

BN = N aportado - [ N ex (Nurinario+ Nfecal + Notras) ]

N Urinario N FecalN otras vías

BN = N ingerido - [ NUU + 4 ]

BN = proteínas (g) - [ NUU + 4 ]6.25

Ureico

creatinina

ac urico

amonio

Requerimientos de proteínas durante estrés

REQUERIMIENTOS PROTEICOS SEGÚN EL

GRADO DE ESTRÉSNivel g/Kg/día

0 (No estrés) 1.0

1 Cirugía electiva) 1.5

2 (Trauma) 2.0

3 (Sepsis) 2.5

Se calcula midiendo la excreción de N en 24 horasEjemplo:excreción de 20 g. de N ureico en 24 horasPCG(NUU) (g/día) = 20 x 6.25 = 125 g/día+ 4 gN/día = 4 x 6.25 = 25 g/día= 125 + 25 =150 g/día de proteína

¿Cómo desarrollan los pacientes críticos inmunosupresión y SDOM?

. R// Los pacientes críticos tras sufrir una agresión como trauma, quemadura, sepsis, pancreatitis, desarrollan una respuesta a la que se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de diferente entidad que puede llegar a ser tan intensa que provoque un (SDOM)precoz ó tardío, esta fase predomina la inmunosupresión con susceptibilidad aumentada a las infecciones.

OLIGOMETALES (Función renal normal)Fórmulas estándar balanceadas

+ Zinc (15-20 mg/d y 10 mg/L de.....)

+ Se (120 mg/d)

ELECTRÓLITOSEn base a concentración plasma (Na, K, Ca)

+ P (> 16mMol/d)

+ Mg (>200 mg/d)

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA20-35 kcal/kg/d

Carbohidratos < 6gr/kg/d

Lípidos 0.5-1 g/kg/d infusión continua

NITRÓGENO0.20-0.35 g N/Kg/d

A.A. convencionales o dietas poliméricas

Nutraceúticos?

VITAMINASFórmulas estándar balanceadas

+ vit K (>10 mg/d)

+ vit B1 y vit B6 (>100 mg/d)

Antioxidantes? (vitaminas A, C, E)

APOYO METABOLICO-NUTRICIONAL

“El desarrollo de la MBE, ha mejorado la seguridad en la practica de distintas organizaciones” TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.DESDE 80, recomiendan dar una apropiada Nutrición con énfasis en la Alimentación Enteral Temprana en el Paciente Crítico”

Agency For HealtCare Research and Quality 2001

Guías de manejo por sus expertos

Ruta de Administración de los NutrientesFactores que pueden afectar la recuperación delos enfermos.

ASPEN

NUTRICION ENTERAL:

Es el método de elección donde se obtienen beneficios

Menor infecciónMantenimiento estructura y

función intestinalReducción en la atrofia int.Estimular IgA secretoraEvitar traslocación de las

bacterias.

Función Intestinal

Conservada Alterada

POLIMERICA OLIGOMERICA

Modificada

Situación Especial

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Hepática Diabetes

Hiperglicemia

Estrés Inmunodepresión

Insuficiencia Respiratoria

PolimPolimééricasricas-------- Nutrientes IntactosNutrientes IntactosHidrolizadasHidrolizadas------ Nutrientes PredigeridosNutrientes PredigeridosOligomOligomééricas o Semielementalesricas o SemielementalesMonomMonomééricas o Elementalesricas o Elementales

Fórmulas Especializadas

Completas / Incompletas/ Especializadas.Alteraciones digestivas y absortivasInmunocomprometidosTrauma/EstrésDiabetes/HiperglicemiaEnfermedades Hepáticas, Renales, Respiratorias.

Méray et al. Clinical Nutrition 1999;18(1):51

Moduladores Inmunitarios

GlutaminaNucleótidosAA ramificadosAc. OlivaTCMOmega 3Hormona del CrecimientoFibra soluble

Inmunocomprometidos. Sumplementación con vitaminas complejo B, minerales, antioxidantes, glutamina, nucleótidos, w3.Trauma/Estrés:Fórmulas Semejantes inmunomoduladora más aminoácidos de cadena ramificada.Hiperglicemia:Pobres en carbohidratos simples, almidones de bajo índice glicémico.

Fearon et al. Gut 2003;52:1479-1486.

CONTROL SEMANAL EN PACIENTES GRAVES CON SOPORTE METABÓLICO-NUTRICIONAL

AntropometríaLaboratorios

Linfocitos totalesLeucocitos (%)HctHbAlbúminaCreatininaNitrógeno ureico urinario GlicemiaNa, Cl, K, P, Ca y Mg séricos; pH séricoTransaminasasFosfatasa alcalinaColesterol total, bilirrubinas. P.F.H.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

nutricion59@yahoo.com.mx