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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ
LINHA GUIA DE ATENÇÃO À MULHER EM SITUAÇÃO
DE VIOLÊNCIA PARA ÁREA DA SAÚDE-PARANÁ
Versão preliminar
PARANÁ SETEMBRO
2011
2
GOVERNO DO ESTADO DO PARANÁ
GOVERNADOR Beto Richa
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO
PARANÁ
SECRETÁRIO Michelle Caputo Neto
Superintendência de Políticas de Atenção Primária
em Saúde - SPP
SUPERINTENDENTE Antônio Dercy Silveira Filho
CHEFE DO DEPTO DE ATENÇÃO AO RISCO
Isa Hermann
COORDENADORA DO PROGRAMA Maria Celi de Albuquerque
3
Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS
SUPERINTENDENTE Sezifredo Paz
CHEFE DO DEPTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Ivana Kaminski
CHEFE DA DIVISÃO DA VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS NÂO
TRANSMISSÍVEIS-DVDNT
Alice Tisserant
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Sumário Apresentação....................................................................................................06 I - Introdução.....................................................................................................07 II - Histórico da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Paraná..........09 III - Base Conceitua...........................................................................................13 PARTE I Organização da Rede Estadual de Atenção à Mulher em Situação de Violência...........................................................................................................18 1. Estruturação da Rede Interinstitucional Regional de Atenção as Mulheres em Situação de Violência -RIAMulher Regional...............................................19 1.1. Funções......................................................................................................19 1.2. Proposta de composição da Rede Regional...............................................20 2. Implantação dos Serviços de Referência Regional para a violência Sexual ocorrida a menos de 72 horas...............................................................21 2.1. Atribuições dos Serviços de Referência Hospitalar para a Violência.Sexual...............................................................................................22 2.2. Fluxo de Atendimento nas Unidades de Referência Regional para o Atendimento às Vítimas de Violência Sexual....................................................25 3. Estruturação da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Âmbito Municipal..........................................................................................................26 3.1. Organização e Composição da Rede Municipal de Atenção às Mulheres em Situação de Violência.................................................................................26 3.2 Atribuições e Responsabilidades dos Serviços Municipais de Saúde de acordo com seu âmbito de ação.................................................................27 3.2.1. Atribuições Gerais para Todos os Serviços de Saúde............................27 3.2.2. Unidades Básicas/E.S.F..........................................................................28 3.2.3. Hospitais, Pronto Socorros, Unidades de Pronto Atendimento (24HS) e Ambulatórios Gerais ou de Especialidades........................................30 3.3. Fluxogramas Municipais de Atendimento...................................................31 3.3.1. Fluxograma Municipal para Atendimento às várias formas de Violência......................................................................................................31 3.3.2 Fluxograma Municipal para Atendimento à Violência Sexual..................32 4. Sinais de Alerta para a Violência não Declarada..........................................33 5. Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos....... Serviços de Saúde.............................................................................................36 PARTE II Procedimentos Técnicos e Fluxos para o Atendimento às Vítimas de Violência Sexual...............................................................................................42 1. Contextualização........................................................................................... 43 2. Atribuições e Procedimentos dos Principais Profissionais de Saúde envolvidos no Atendimento....................................................................44 2.1. Atendimento de Enfermagem............................................................ .......44 2.2. Atendimento Psicológico................................................................... .......45 2.3. Atendimento Odontológico................................................................. .......48
5
2.4. Atendimento Médico................................................................................48 3. Manejo Clínico Sindrômico das Doenças Sexualmente Transmissíveis....50 3.1. Fluxograma - Úlcera Genital....................................................................51 3.2. Fluxograma - Corrimento Uretral.............................................................52 3.3. Fluxograma - Corrimento Vaginal, Desconforto ou Dor Pélvica...............53 4. Prevenção de DST, HIV/AIDS e Hepatite B................................................54 4.1. Prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST.................54 4.2. Prevenção do HIV/AIDS...........................................................................54 4.3. Prevenção da Hepatite B..........................................................................56 4.4. Acompanhamento e Alta para os Procedimentos de Profilaxia................56 5. Anticoncepção de Emergência....................................................................57 6. Tratamento Medicamentoso das Doenças Sexualmente Transmissíveis -DST........................................................................................59 7. Acompanhamento e Alta..............................................................................63 8 Gravidez Decorrente da Violência Sexual.....................................................65 8.1. Avaliação do Desejo da Mulher.................................................................65 8.2. Interrupção da Gravidez............................................................................66 8.2.1. Documentos e Procedimentos Obrigatórios para a Realização do Abortamento................................................................................................66 8.3 Procedimentos para a Interrupção da Gravidez de acordo com Norma Técnica do Ministério da Saúde............................................................67 8.3.1. Determinação da Idade Gestacional.......................................................68 8.3.2. Condições Pré-existentes........................................................................68 8.3.3. Métodos de Interrupção até 12 semanas de Idade Gestacional.............68 8.3.4. Métodos de Interrupção após 12 semanas de Idade Gestacional..........71 8.3.5. Gestação com mais de 20 semanas de Idade Gestacional....................72 8.3.6. Preparação do Colo do Útero..................................................................73 8.3.7. Alivio da Dor.............................................................................................73 8.3.8. Profilaxia de Infecção...............................................................................74 8.3.9. Cuidados de Coleta e Guarda de Material..............................................75 8.3.10. Alta Hospitalar e Seguimentos...............................................................75 9. Exame Pericial e Coleta de Materiais ............................................................... Bibliografia Consultada......................................................................................78 Anexos..............................................................................................................81 Anexo1. Modelo de Termo de Promessa Legal Anexo 2. Ficha de Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos Serviços de Saúde
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APRESENTAÇÃO A violência não atinge a população de forma homogênea. Variações quantitativas
e qualitativas acontecem dependendo da idade, do sexo, da cor, do local de
moradia, do tipo de ocupação, das condições sociais e econômicas, entre outros
fatores. As mulheres e meninas por sua vez, sofrem com maior intensidade a
violência que acontece no seio das famílias, dentro dos domicílios.
O presente documento especifica para a área da saúde o Plano Estratégico de
Enfrentamento à Violência contra a Mulher, construído ao longo dos últimos anos,
como resultado da interlocução do movimento de mulheres com os serviços
públicos, assumido, como tal, pela Comissão de Saúde da Mulher do Conselho
Estadual de Saúde.
Nesta perspectiva, propõe-se estabelecer uma Linha Guia de Atendimento às
Mulheres e meninas que sofrem violência no Estado do Paraná. Procurou-se
classificar as responsabilidades de cada uma das áreas envolvidas, homogeneizar
conceitos, definir posturas de acolhimento e processos de atendimento, sempre
tendo como base à legislação vigente, os preceitos éticos e as normas técnicas
estabelecidas.
A Linha Guia de Atenção à Mulher em Situação de Violência significa mais do
que a apresentação de um conjunto de serviços de saúde voltados para a atenção
aos agravos à saúde física, sexual e emocional das mulheres, ocasionados pela
violência. Trata-se da implementação de uma abordagem eminentemente
intersetorial e multidisciplinar e de uma metodologia que privilegia o trabalho em
Rede. A SESA reconhece a importância da atuação intersetorial tanto na esfera da
prevenção, como na intervenção sobre uma questão tão complexa como o
enfrentamento da violência de gênero em suas variadas manifestações,
especialmente na esfera privada - doméstica/familiar e no componente sexual.
Agradecemos a ousadia e os esforços da nossa equipe, incluindo as equipes dos
hospitais de referência, e de todos os setores envolvidos na construção e
consolidação deste trabalho, que se configura como ação fundamental na atenção
às mulheres Paranaenses numa situação em que as mesmas se encontram em
extrema vulnerabilidade.
Michele Caputo Neto Secretario de Estado da Saúde do Paraná
7
1 – Introdução
A área da saúde tem um papel de relevância na atenção à mulher em
situação de violência, tanto no que diz respeito ao atendimento aos agravos
resultantes destas situações, como também na promoção da saúde, na
intervenção precoce em situações geradoras de violência, especialmente
doméstica. Exerce também, um importante papel articulador junto às demais
instituições que atuam com a violência doméstica e sexual contra a mulher. A violência contra a mulher vem sendo remetida à área da Saúde Pública tanto pelo movimento feminista como por associações profissionais, serviços de saúde e organismos internacionais, como a organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Segundo D’Oliveira e Schraiber (1999), essa tendência está embasada na constatação crescente de que a violência de gênero está associada a um maior risco para diversos agravos à saúde física e mental, além de trauma físico direto e, também, a um uso mais freqüente dos serviços de saúde.(BRASIL, 2009)1
Os serviços de saúde têm uma condição privilegiada, especialmente as
unidades básicas que atuam com a Estratégia de Saúde da Família e com o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde, dada pela sua capilaridade e
pela proximidade com os territórios onde as pessoas e famílias vivem e se
relacionam, incluindo-se o território doméstico.
As ações da saúde englobam um conjunto de serviços e equipamentos
exigindo um planejamento integrado tanto entre a área da saúde e as demais
áreas (rede interinstitucional) como dentro do próprio setor saúde (rede de
serviços de saúde).
A maioria dos serviços de saúde é operada pelos municípios, como as
unidades básicas, os ambulatórios, as unidades de pronto atendimento, os
Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. No entanto, os equipamentos de
maior agregação tecnológica, maior grau de especialização, não estão
disseminados em todos os municípios dado seu custo e a pequena demanda
em função do tamanho da população. Esta condição, em linhas gerais, justifica
a necessidade da regionalização dos serviços na área da saúde e, igualmente
na área da atenção à violência contra as mulheres.
1 Atenção Integral para Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Doméstica e Sexual. Matriz Pedagógica para Formação de Redes. Ministério da Saúde. Brasília. 2009
8
A violência sexual, em especial, exige a mobilização e disponibilização
de recursos especializados em período integral, o que implica na organização
de uma rede integrada, interligando cada serviço localizado em cada município.
Exige a interligação com outros serviços operados por outras áreas que, por
sua vez também, são operadas em parte pelos municípios e em parte pela
instância estadual, como é o caso dos serviços da Segurança Pública, da
Justiça, Promotoria, Poder Judiciário. É imprescindível para que uma rede com
esta configuração complexa possa atuar e cumprir o seu papel, que a instância
estadual atue em rede, ou seja, organize seus serviços de forma a dar suporte
às redes municipais especialmente em relação aos serviços especializados.
Seguindo a mesma organização e os pressupostos da regionalização dos
serviços de saúde, deverá se estruturar a rede de atenção à mulher em
situação de violência.
9
2 – Histórico da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Estado do Paraná
A atenção às mulheres em situação de violência de gênero no Estado do
Paraná como uma política pública é relativamente recente e vem sendo
implantada paulatinamente.
Os avanços tiveram início com a publicação da Resolução n.º 10/99 do Conselho Estadual de Saúde – CES-PR que estabeleceu a necessidade de
assegurar serviços que atendam ao aborto legal no Estado. Londrina foi
pioneira no Paraná, com a criação de uma Secretaria Especial da Mulher e
implantação de um serviço nesta área mantendo-se atuante ao longo dos
últimos anos. Em 2001, a resolução nº 14/2001, do CES-PR, estabeleceu a
política para o atendimento a mulher que sofre violência no Estado do Paraná,
definindo que os serviços de assistência seriam estruturados na forma de
Redes Integradas com envolvimento da área de Saúde, Bem-Estar Social,
Justiça, Segurança Pública e demais poderes constituídos. Esta resolução foi
seguida da resolução nº 15/01-CES-PR que criou o Comitê Gestor
Interinstitucional para acompanhamento das Redes Integradas e elaboração de
estudos e propostas de intervenção sobre as causas da violência.
Registra-se também a aprovação no CES em 2001 do Plano Estratégico para Organização de Redes de Serviços para Atendimento a Mulher que Sofre Violência no Estado do Paraná, estabelecendo
competência de cada instituição para implantação e ou implementação das
políticas de atenção a violência contra a mulher. Em junho de 2002 foi assinado convênio entre a Secretaria de Estado da Saúde e a Secretaria
de Estado da Segurança Pública/IML através da Resolução conjunta número 02/2002 com o objetivo de assegurar que o atendimento pericial e o
de saúde ocorram de forma simultânea e humanizada. Coube à Secretaria de
Estado da Saúde disponibilizar médicos/as para realizar o atendimento em
estabelecimentos hospitalares previamente definidos em Curitiba em até no
máximo uma hora após a chegada das mulheres, crianças e adolescentes
vítimas de violência sexual, ao mesmo tempo em que a equipe de saúde presta
o atendimento hospitalar e realiza os exames de saúde. Este convênio permitiu
uma maior agilidade dos laudos e procedimentos, evitou perdas de provas
10
periciais, acabou com o constrangimento e “peregrinação” das mulheres nas
Delegacias. Melhorou a qualidade e humanizou o atendimento a mulheres em
situação de violência sexual em Curitiba e Região Metropolitana, além de ter
sido alavanca para a realização do aborto previsto em lei nos hospitais, como
no Hospital de Clinicas/UFPR e Hospital Evangélico de Curitiba.
Em 2002 a Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba implantou o Programa Mulher de Verdade, voltado para a atenção à mulher em situação
de violência. Elaborou o Protocolo de Atendimento viabilizando a parceria com
os três Hospitais de Referência e desenvolvendo o processo de capacitação
dos profissionais que atuam nas unidades de saúde e nos respectivos
hospitais. Assumiu também a proposta de articulação de entidades e serviços,
na perspectiva de construção da Rede de Atenção à Mulher em Situação de
Violência de Gênero na capital, que se mantém até os dias atuais.
Em 2006 foi instalado o Centro de Referência e Atendimento à Mulher
em Situação de Violência de Curitiba e Região Metropolitana, constituindo-
se como um espaço estratégico da política de enfrentamento à violência contra
a mulher, exercendo o papel de articulador da Rede Interinstitucional da Região
Metropolitana. Neste sentido, vem se concretizando a Rede Metropolitana de
Atendimento a Mulher em Situação de Violência com reuniões mensais e
trocas de experiência com a finalidade de alicerçar os serviços dos municípios
do entorno da capital, melhorando a sensibilização para a assistência e
aumentando as notificações de casos.
Em 2007 foi instalado o Juizado da Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher em Curitiba e em 2010 em Londrina, que entre as suas
muitas atribuições encontra-se a de conceder medidas protetivas de urgência
afastando o agressor do lar, distanciamento da vítima, suspensão do porte de
arma e prisão do agressor, entre outros.
Em 2008, a Rede Feminista de Saúde em conjunto com outros
movimentos de Mulheres, entregou uma carta ao Sr. Secretário Estadual de
Saúde onde consta a necessidade de retomada da implantação da Rede
Estadual e do enfrentamento dos principais agravos à saúde da mulher,
incluindo-se a violência de gênero, a partir de um conceito de intersetorialidade,
cabendo ao setor saúde a articulação com os demais parceiros, além do
11
atendimento propriamente dito aos casos já acontecidos, conforme preconizam
a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde.
Vários momentos se seguiram no processo de construção dessa
proposta, quando ela foi absorvida pela Comissão de Saúde da Mulher do Conselho Estadual de Saúde e criada em 2010 a Rede Interinstitucional de Atenção à Mulher em Situação de Violência do Estado do Paraná – RIAMULHER – Paraná. A Rede é composta por Instituições Públicas de nível
estadual (Secretarias de Estado), Ministério Público, Poder Judiciário, por
ONGs e Movimento de Mulheres, Secretarias Municipais da Mulher e
Comissão de Saúde da Mulher, reunindo-se mensalmente para discutir e
encaminhar as medidas necessárias para a organização da atenção á mulher
no Estado.
A atual gestão da SESA implantou a Coordenação de Atenção à Mulher
em Situação de Violência que tem como objetivo construir a Linha Guia da
Violência contra a Mulher, implantar a rede de atenção à saúde e articular a
Rede Interinstitucional de Atenção à Mulher em Situação de Violência.
A avaliação epidemiológica da violência contra a mulher é ainda uma
tarefa difícil, dada a incipiência dos sistemas de registros de dados, bem como
sua dispersão entre os vários organismos que prestam atendimento às
mulheres. O Ministério da Saúde ensaiou várias propostas de Notificação
Obrigatória da Violência contra a mulher, tornando-a compulsória através da
Portaria nº 2.406/2004 atendendo à Lei nº 10.778/2003. A forma de notificação
atualmente proposta pelo Ministério da Saúde é através da Ficha de
Notificação/Investigação da Violência Doméstica, Sexual e/ou Outras
Violências englobando a violência praticada contra a mulher, a criança, o
adolescente e a pessoa idosa.
Mesmo considerando que uma análise da situação das violências atendidas no
setor saúde com base nesse sistema ainda é prematura, por estar ainda em
processo de implantação no Estado do Paraná, pode-se refletir sobre a
violência contra a mulher e o setor saúde a partir desses dados. No Estado do
Paraná, foram notificados até maio de 2011 um total de 6.802 casos (66 casos
em 2008, 2.098 em 2009 e 3.212 em 2010, 1.432 casos ate o mês maio de
2011). Destas, cerca de 70% são situações de violências ocorridas com o sexo
feminino, sendo que o principal município notificador é Curitiba. Neste
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Município, em 2009 ocorreu o maior número de casos notificados (2.094),
destes 1.494 são do sexo feminino (71.4%) e 587 (28%) do sexo masculino.
Em relação à faixa etária, o maior número de casos notificados ocorreram na
faixa etária entre 20 a 34 anos. Quanto ao tipo e natureza da violência,
observou-se que a maior ocorrência notificada é a violência física, seguida de
violência psico-moral e violência sexual.
Em Curitiba, com o Programa Mulher de Verdade implantado em 2002 foram
notificados, no período de 2003 a 2006 um total de 2687 casos de violência
pelos serviços notificadores (Unidades de Saúde, Hospital do Trabalhador,
Centro de Referência e Atendimento à Mulher, Hospital de Clínicas, Hospital
Evangélico e Hospital Pequeno Príncipe), segundo Boletim Epidemiológico de
Curitiba, publicado em 2008. Deste total, 2.467 são do sexo feminino (91,8%) e
220 do sexo masculino (8,2%). Nas 2.467 notificações de violência contra a
mulher, 1.872 foram de violência sexual, 548 de violência física, 295 de
violência verbal/moral e 256 de violência psicológica, sendo que, em muitos
casos mais de um tipo de violência foram registradas na mesma notificação.
No Juizado de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher do Município de
Curitiba, criado em 2007, até 01/12/2010 tramitaram 17.171 processos.
O Ministério Público do Paraná, por meio do Centro de Apoio Operacional das
Promotorias de Justiça dos Direitos Constitucionais realizou levantamento
dos registros relativas ao Paraná em 2010 na Central de Atendimento à
Mulher - Ligue 180. Produzido com base em dados enviados
mensalmente pela Central de Atendimento, o estudo sistematiza as
informações por município, comarca e tipo de denúncia. A pesquisa teve como
objetivo mapear e divulgar as demandas estaduais, e servir de subsídio às
Promotorias de Justiça para medidas de melhorias à rede de enfrentamento à
violência contra a mulher. As reclamações registradas no ano passado
chegaram ao número de 279, oriundas de 86 municípios do Paraná. Quase
metade das reclamações, 44%, foi com relação ao atendimento prestado por
delegacias comuns, 26% relativas ao Serviço de Atendimento ao Cidadão –
190, e 17% sobre as Delegacias da Mulher. Comparado aos demais municípios
onde houve reclamação, Curitiba concentra mais de um quarto das denúncias
com 65 reclamações de mau atendimento. Foz do Iguaçu em segundo lugar
com 13, seguida de Ponta Grossa com 12, Maringá com 11, Colombo com 10 e
13
Londrina e São José dos Pinhais com 9 reclamações cada. Cerca de 40% das
reclamações partiram da Região Metropolitana de Curitiba. Alerta-se que estes
dados devem ser analisados considerando o tamanho da população de cada
um desses municípios, sendo, portanto, esperado que os municípios mais
populosos registrem o maior número de ocorrências.
.
3 - Base Conceitual
Para o enfrentamento da violência contra a mulher, é necessária uma base
conceitual clara que possibilite a compreensão homogênea entre a
multiplicidade de parceiros que se pretende mobilizar, de diferentes áreas
envolvidas.
Serão utilizados conceitos legais, partindo-se da premissa de que a omissão,
tal qual o silêncio e a impunidade, são cúmplice da violência, e de que a
violência contra as mulheres constitui-se em violação aos direitos humanos,
porque assim declarou a ONU na Conferência das Nações Unidas sobre os
Direitos Humanos.
Sexo e Gênero:
Para tornar-se homem ou mulher é preciso submeter-se a um processo que
chamamos de socialização de gênero, baseado nas expectativas que a cultura
tem em relação a cada sexo. Dessa forma, a identidade sexual é algo
construído que transcende o biológico.
O sistema de gênero ordena a vida nas sociedades contemporâneas a partir da
linguagem, dos símbolos, das instituições e hierarquias da organização social,
da representação política e do poder. Com base na interação desses
elementos e de suas formas de expressão, distinguem-se os papéis do homem
e da mulher na família, na divisão do trabalho, na oferta de bens e serviços e
até na instituição e aplicação das normas legais.
A estrutura de gênero delimita também o poder entre os sexos. Mesmo quando
a norma legal é de igualdade, na vida cotidiana encontra-se a desigualdade e a
iniqüidade na distribuição do poder e da riqueza entre homens e mulheres.
14
O conceito de gênero, portanto, dá conta de explicar a dificuldade que homens
e mulheres sentem em assumir as relações desiguais e as agressões nas
relações entre os sexos como manifestações de violência.
Violência contra as Mulheres - conceito e formas.
A segunda metade do Século XX é marcada pela realização de diversas
Conferências Internacionais, as quais enunciaram e definiram direitos humanos
mínimos. Podem ser destacadas, por marcos legais no enfrentamento da
violência contra a mulher, as seguintes convenções, aprovadas pela ONU e
ratificadas pelo Brasil: Convenção sobre a Eliminação de todas as formas de
Discriminação Racial, Convenção para a Eliminação de todas as Formas de
Discriminação contra a Mulher, Convenção sobre os Direitos da Criança,
Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a
Mulher (Convenção de Belém do Pará).
Esta última, a Convenção de Belém do Pará, tem especial importância por
definir a Violência contra a mulher como: “qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público como no privado”.
O conceito de violência de gênero que se manifesta contra a mulher, é amplo,
pois pode ou não ocorrer no espaço doméstico e/ou familiar e ser praticada ou
não por familiares, incluindo violência física, sexual, psicológica, patrimonial e
moral:
A violência doméstica e familiar é a forma mais freqüente de violência contra as
mulheres, de elevado custo econômico e social e passível de prevenção, se
abordada como sério problema social, complexo e dinâmico. Para coibi-la
necessário o seu enfrentamento multidisciplinar, intersetorial e interinstitucional.
A família, convencional ou não, é a instituição primeira e fundamental na
formação do Cidadão e requer, sob pena de todos os demais investimentos e
medidas punitivas do Estado serem ineficazes, ações efetivas de prevenção na
15
área da saúde, educação, justiça, segurança pública, trabalho e ação social,
enfocando a integralidade do ser humano.
A Constituição Federal de 1988, ao tratar da especial proteção à família,
estabeleceu no art. 226, §8º, que: "O Estado assegurará a assistência à família
na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a
violência no âmbito de suas relações."
Em agosto de 2006, fruto do árduo trabalho dos movimentos feministas e de
mulheres, foi sancionada a LEI MARIA DA PENHA (nº 11.340/2006). Esta Lei
cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar contra a
mulher,; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e
Familiar contra a Mulher e estabelece medidas de assistência e proteção às
mulheres em situação de violência doméstica e familiar.
Segundo a Lei Maria da Penha, violência doméstica e familiar contra a mulher
é qualquer ação ou omissão baseada no gênero que lhe cause a morte, lesão,
sofrimento físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial.
I - no âmbito da unidade doméstica, compreendida como o espaço de convívio
permanente de pessoas, com ou sem vínculo familiar, inclusive as
esporadicamente agregadas;
II - no âmbito da família, compreendida como a comunidade formada por
indivíduos que são ou se consideram aparentados, unidos por laços naturais,
por afinidade ou por vontade expressa;
III - em qualquer relação íntima de afeto, na qual o agressor conviva ou tenha
convivido com a ofendida, independentemente de coabitação.
Formas de Violência:
Violência Física: Qualquer conduta que ofenda a integridade ou a
saúde corporal da mulher (empurrão, rasteira, mordida, tapa, soco,
torção, corte, queimadura, golpes com objetos).
Violência Psicológica: Qualquer conduta que cause dano emocional e
16
diminuição da auto-estima ou que prejudique e perturbe o pleno
desenvolvimento ou que vise degradar ou controlar as ações,
comportamentos, crenças e decisões, mediante ameaça,
constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, vigilância
constante, perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização,
exploração e limitação do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que
cause prejuízo à saúde psicológica e à autodeterminação;
Violência Sexual: Qualquer conduta que a constranja a presenciar, a
manter ou a participar de relação sexual não desejada, mediante
intimidação, ameaça, coação ou uso da força; que a induza a
comercializar ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade, que a
impeça de usar qualquer método contraceptivo ou que a force ao
matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante coação,
chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício
de seus direitos sexuais e reprodutivos;
Violência Patrimonial: Qualquer conduta que configure retenção,
subtração, destruição parcial ou total de seus objetos, instrumentos de
trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos
econômicos, incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades
(quebrar móveis e eletrodomésticos, atirar objetos pela janela, rasgar
roupas e documentos, ferir e matar animais de estimação);
Violência Moral: Qualquer conduta que configure calúnia (imputar
falsamente fato definido como crime), difamação (imputar fato ofensivo
à sua reputação) ou injúria (ofendendo-lhe a dignidade ou o decoro).
Auto agressão: que se caracteriza por situações de suicídio ou
tentativa de suicídio, ou seja, a agressão praticada pela vítima contra si
mesma.
Violência Institucional: Trata-se da violência exercida pelo próprio
serviço público, ou por seus concessionários, quando dificultam o
acesso aos serviços, quando prestam estes serviços com baixa
qualidade, quando abusam da autoridade em virtude das relações
desiguais de poder entre profissionais e usuários(as). Esse tipo de
violência pode se manifestar por diversas formas, como: peregrinação
17
por diversos serviços até receber o atendimento, frieza, rispidez e falta
de escuta; discriminação, preconceito; desqualificação do saber prático;
violência física, como negar acesso à anestesia como forma de punição,
uso de medicamentos para adequar o paciente às necessidades do
serviço, diagnósticos imprecisos e subestimação das manifestações
emocionais/psíquicas como sintomas de estados patológicos, entre
outros.
Estas várias formas se manifestam tanto no ambiente doméstico/familiar
quanto fora das suas relações familiares e da sua unidade doméstica,
provocada por pessoas conhecidas ou desconhecidas da vítima, mas que
estão baseadas na violência de gênero.
18
PARTE I
ORGANIZAÇÃO DA REDE ESTADUAL DA ATENÇÃO À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
19
1 – Estruturação da Rede Interinstitucional Regional de Atenção às Mulheres em Situação de Violência – RIAMulher Regional
A garantia do caráter interinstitucional da atenção às mulheres em situação de
violência resulta da priorização de uma metodologia de trabalho e de
organização que dê conta dessa perspectiva. Dessa forma, entende-se como
fundamental a organização no nível regional, de uma articulação permanente
entre os diversos organismos institucionais do poder público e dos movimentos
organizados de mulheres. Assim, propõe-se, na sequência, procedimentos
organizacionais que dão formatação a essa metodologia e concepção
interinstitucional de trabalho.
1.1 - Funções:
Propõe-se que as regionais de saúde da SESA, bem como a estrutura
regional das demais Secretarias de Estado, adotem como forma organizacional
o trabalho em Rede, tendo como referência a organização de âmbito estadual
da Rede Intersetorial RIAMulher Paraná, com o objetivo de:
garantir a necessária integração entre os serviços de âmbito regional que
estarão diretamente envolvidos com a atenção às mulheres em situação de
violência. Dentre estes serviços destacam-se os hospitais de referência, os
ambulatórios especializados ou de especialidades que atendem a vários
municípios de uma região, os Consórcios Intermunicipais de Saúde, as
unidades do IML, que igualmente atendem a mais de um município, outros
organismos de Segurança Pública, serviços de Assistência Social, entre
outros de caráter regional.
articulação com os parceiros e municípios componentes da região, para a
definição de fluxos intermunicipais, para a implantação da referência e
contrarreferência no atendimento às vítimas de violência entre os serviços
municipais e os serviços regionais ou intermunicipais,
implantação da Notificação Obrigatória da Violência de acordo com as
diretrizes do MS e legislação específica (ver item 5)
capacitação de pessoal dos serviços de abrangência regional e das equipes
20
técnicas regionais, de forma a instrumentalizá-las a trabalhar em rede e
para atuarem junto às equipes municipais
tomar ciência, discutir e dar encaminhamento às questões, dúvidas e
dificuldades que ocorrerão no processo de implantação da presente linha
guia para a Atenção às Mulheres em Situação de Violência, tanto nos
aspectos operacionais, quanto conceituais, como éticos, informando à
instância estadual e propondo soluções consonantes com as exigências
legais, técnicas, éticas, com o compromisso da humanização do
atendimento e com as características e potencialidades regionais.
1.2 - Proposta de Composição da Rede Regional:
A composição da rede regional ou comissão regional não
obrigatoriamente será igual em todas as regiões, pois deverá se adequar aos
recortes e recursos regionais. A título de sugestão, elenca-se a seguinte
composição:
representante da SESA – área assistencial e de vigilância
epidemiológica
representante da SEDS - área de gestão de CREAS e CRAS
representante da SESP – IML, Del.da Mulher, ou outra Del da Polícia
Civil e Comando da Polícia Militar
representante da SEJU
representante da SEED – Núcleos regionais
representante do Poder Judiciário e Promotoria Pública
representante dos Hospitais de Referência para Violência Sexual
representantes de ONGs e Movimentos de defesa dos direitos da Mulher
representante da Secretaria Municipal de Saúde do Município sede da
regional
representantes da Secretarias Municipais de Saúde que já tenham
organizado suas redes e implantado a atenção à mulher em situação de
violência.
representantes das Universidades, preferencialmente, Públicas
representantes do Conselho Municipal da Mulher do município sede da
Regional
21
representantes da Secretaria Municipal da Mulher do município sede da
Regional
2 – Implantação dos Serviços de Referência Regional para a Violência
Sexual, ocorrida a menos de 72 horas
A especificidade do atendimento à violência sexual tem demonstrado
que a estrutura hospitalar é a mais adequada para prestar o atendimento às
vítimas de violência sexual ocorrida em até 72 horas. Isto porque, neste
período um conjunto de procedimentos deve ser realizado com vistas a
prevenir a ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo-se a
prevenção à AIDS, a prevenção da gravidez, bem como, deve ocorrer o exame
pericial solicitado por autoridade policial ou judiciária, antes que se realizem os
procedimentos próprios ao atendimento à saúde. Isso significa que tais
procedimentos devem ser feitos, o mais rápido possível para garantir a
proteção da vítima, e em conjunto, para evitar que os procedimentos médicos
inviabilizem o exame de corpo de delito, fundamental para instrumentalizar a
ação policial e judicial. Igualmente, o atendimento conjunto se justifica para
evitar que a vítima tenha que repetir o relato dos fatos que lhe trazem dor e
sofrimento emocional o que equivale a submetê-la uma nova violência.
A conjugação dessas ações exige planejamento conjunto e o
estabelecimento de pactos interinstitucionais. Não é possível propor-se uma
única forma de organização e de fluxos, pois a realidade da distribuição dos
serviços e recursos no Estado não é homogênea. Portanto, é fundamental
acordar em relação à concepção de estruturação e operação dos serviços, que
pode assumir contornos diferentes conforme as condições regionais de
disponibilidade e organização dos serviços. Considerando aspectos regionais
pode-se prever, pelo menos, duas possibilidades de organização e de fluxos
para os serviços regionais de atenção às vítimas de violência sexual:
Nas regiões onde existem serviços hospitalares de referência e
Unidades do Instituto Médico Legal com disponibilidade de médicos peritos para atendimento nos hospitais de referência, o trabalho se
dará em conjunto, necessitando apenas acionar médico de plantão no
IML, para que esse profissional se desloque até o hospital, em um
tempo não superior a 1 hora após acionado. Se a vítima chegar ao
22
hospital sem a requisição de uma Delegacia da Polícia Civil para a
realização do Exame de Corpo de Delito, cabe ao hospital solicitar à
Delegacia previamente acordada, a respectiva requisição, a ser enviada
por fax.
Nas regiões onde não existem unidades do IML, ou não haja
disponibilidade de deslocamento dos médicos peritos para atendimento
diretamente no hospital de referência, os médicos do hospital deverão
realizar os exames periciais, encaminhando ao IML os laudos
descritivos e os materiais coletados para exames, de acordo com as
orientações e protocolos definidos pelo IML. Para tal, duas condições
são essenciais: Capacitação dos médicos dos hospitais responsáveis
pelo atendimento às vítimas de violência sexual para atuação como
peritos ad hoc e determinação legal emitida por autoridade policial ou
judicial, nomeando o médico do hospital de referência como perito,
através do Termo de Promessa Legal (modelo anexo). 2.1 – Atribuições dos Serviços de Referência Hospitalar para a violência
Sexual
Atender as vítimas de violências sexuais encaminhadas pelos
demais serviços, pelos municípios de sua Região de abrangência,
pelas delegacias e por procura direta;
solicitar a emissão da requisição dos exames periciais junto à
Delegacia da Polícia Civil previamente designada, através de contato
telefônico, nos casos em que a vítima não portar esse documento;
solicitar a presença do médico legista através de contato telefônico,
nas regiões onde o IML assumir a responsabilidade por realizar o
Exame de Corpo de Delito, deslocando-se ao Hospital de Referência;
aguardar a presença do médico legista para que a realização dos
exames clínicos e laboratoriais seja feita em conjunto, evitando desta
maneira a dupla abordagem da mulher;
não higienizar nem remover roupas ou secreções antes do exame
do perito, a não ser que haja ameaça de vida;
23
realizar os exames periciais e a coleta de material para esse fim,
de acordo com os procedimentos definidos pelo IML, nas regiões onde
não existe unidade do IML, ou que não houver peritos disponíveis para
deslocamento aos Hospitais de Referência;
solicitar os exames laboratoriais preconizados;
realizar a contracepção de emergência nas usuárias em idade
fértil, que não estejam usando um contraceptivo eficaz ou na
impossibilidade de avaliar o método contraceptivo em uso, sempre que
este procedimento não tenha sido realizado pelo serviço que primeiro
atendeu à vítima;
realizar profilaxia das DST/AIDS e Hepatite B, com medidas específicas
nas primeiras 72 horas;
preencher o formulário de dispensação de anti-retrovirais;
realizar ou encaminhar para acompanhamento psicológico;
preencher obrigatoriamente os dados contidos na Ficha de Notificação
Compulsória de Violência Contra a Mulher, de modo a possibilitar a
análise das informações;
realizar os registros necessários, não só para o acompanhamento da
mulher como também para fins legais. Todas as informações devem
ser cuidadosamente registradas no prontuário médico, com letra legível
e sem espaços em branco, tendo em vista que este registro poderá ser
fonte oficial de informações, especialmente quando o exame pericial
não for realizado;
constar, em prontuário clínico, data e hora dos atendimentos, história
clínica e exame físico completo, incluindo o exame ginecológico,
descrição minuciosa das lesões, relatando se são recentes ou não e
sua localização específica, descrição do relato da usuária, bem como
das orientações fornecidas pelo profissional e a identificação, no
prontuário, de todos os profissionais que atenderam a mulher;
no caso de gravidez decorrente de estupro, com a impossibilidade de
realizar o aborto ou quando a opção da mulher for pela manutenção da
24
gravidez, esta deve ser encaminhada à Unidade de Saúde mais
próxima de sua residência, para a realização do pré-natal e/ou
encaminhamento para adoção;
realizar a interrupção da gravidez, conforme Norma Técnica: Prevenção
e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra
Mulheres e Adolescentes, MS, transcritas no item 8 de presente
documento;
garantir o acompanhamento através de consultas pré-agendadas.
25
2.2 – Fluxo de Atendimento nas Unidades de Referência Regional para o
Atendimento às vítimas de Violência Sexual
Atendimento às vítimas de Violência Sexual
Contata o médico legista de plantão do IML, nos casos onde esse procedimento for previamente pactuado e aguarda a sua chegada para
proceder os exames
acompanhamento clínico e psicológico
verificar interesse em adoção/encaminha para
encaminha para pré-natal e acompanhamento psicológico
realiza aborto legal
agenda consulta de retorno para acompanhamento na unidade de referência ou nas unidades municipais
Em caso de gravidez resultante de estupro: avaliar o desejo da mulher
deseja manter a gravidez não deseja manter gravidez
Realiza anticoncepção de emergência (quando for o caso) e os procedimentos preconizados de profilaxia e/ou tratamento
Encaminha para atendimento em saúde mental - quando necessário e/ou outros atendimentos em serviços regionais ou municipais
registra informações precisas no prontuário e preenche a Ficha de Notificação da Violência
Unidades de Referência para Atendimento às vítimas de violência sexual ocorrida a até 72 horas
acolhimento
registro das informações iniciais
Contata a Delegacia de Polícia Civil - quando a vítima não portar solicitação para exames de Corpo de delito
escuta a vítima, realiza exame clínico, colhe material para exames laboratoriais e periciais
26
3 – Estruturação da Atenção à Mulher em Situação de Violência no Âmbito Municipal
A mesma concepção de trabalho em rede deve orientar a organização
da atenção à mulher em situação de violência na instância municipal. Isto
significa que as SMS devem ter como missão a sensibilização e a articulação
com os demais organismos municipais para a composição da Rede Municipal
de Atenção à Mulher em Situação de Violência.
3.1 – Organização e composição da Rede Municipal de Atenção às Mulheres em Situação de Violência.
O objetivo da Rede Municipal é a viabilização da atenção à mulher,
através da sensibilização de todos os organismos imbricados com a situação
da violência contra a mulher, especialmente a violência doméstica e sexual,
possibilitando que tais organismos atuem de forma integrada e complementar
uns aos outros. A atuação destes organismos deve englobar tanto os aspectos
de promoção da saúde e da cultura da paz, da prevenção, como também do
atendimento propriamente dito abarcando os aspectos da saúde, jurídicos,
sociais, econômicos, conforme previsto no Plano Estratégico para a
Organização de Redes Intersetoriais de Atenção à Mulher em Situação de Violência de Gênero2
A exemplo da organização da rede em sua abrangência regional,
também as redes municipais terão composições diferenciadas, de acordo com
as formas de organização da administração pública, com o grau de
organização da sociedade civil, em especial dos movimentos sociais e de
mulheres e com a presença ou não de determinados serviços. Dessa forma,
pode-se considerar como a composição desejada da rede Municipal:
Secretaria Municipal de Saúde;
Secretaria Municipal de Ação Social ou organismo equivalente;
Secretaria Municipal da Educação;
Secretaria Municipal da Mulher (quando houver) 2 Plano Estratégico para a Organização de Redes Intersetoriais de Atenção à Mulher em
Situação de Violência de Gênero. Maio de 2009. Em processo de atualização pela
RIAMULHER-Paraná. 2011
27
Delegacia da Mulher ou na ausência desta, da Delegacia não
especializada da Polícia Civil
Comando local da Polícia Militar
Unidade de Saúde de Referência para o atendimento de urgência
(Hospitais e/ou UPA)
Unidade Municipal de Atendimento à Mulher (quando houver)
Juízado
Promotoria Pública
Conselhos Municipais (Saúde, Assistência Social, Mulher,...)
Ongs com atuação na área
Além desses organismos, outros existentes no município poderão se
agregar, como a representação local da OAB, de outros Conselhos de
Categoria Profissional, Universidades, Sociedades Científicas, entre outros.
3.2 – Atribuições e responsabilidades dos Serviços Municipais de Saúde de acordo com seu âmbito de ação.
3.2.1 – Atribuições Gerais para todos os Serviços de Saúde3
reconhecer os sinais de violência não declarada, especialmente da
violência doméstica, mantendo seus profissionais sensibilizados e capacitados
para tal;
acolher as mulheres em situação de violência de forma humanizada,
sem preconceitos e juízos de valor;
garantir a necessária privacidade durante o atendimento, estabelecendo
um ambiente de confiança e respeito;
manter sigilo sobre as informações prestadas pela vítima ou pelo seu
responsável, repassando a outro profissional ou outro serviço, apenas as
informações necessárias para garantir o atendimento adequado;
ouvir atentamente o relato da situação, de forma a poder avaliar a
possibilidade de risco de morte ou de repetição da violência sofrida, bem como, 3 As atribuições dos demais serviços componentes da Rede Interinstitucional encontram-se especificados no documento Plano Estratégico para a Organização de Redes Interinstitucionais de Atenção às Mulheres em Situação de Risco para a Violência de Gênero. Comissão de Saúde da Mulher do Conselho Estadual de Saúde do Paraná. RiaMulher. Paraná. 2011
28
as necessidades de atendimento que o caso requer, prestar o atendimento
necessário de acordo com a especificidade de atuação do serviço e
encaminhar a outros serviços quando a situação requerer outro tipo de
intervenção ou ajuda;
nos casos de violência sexual ocorridas a até 72 horas, encaminhar
imediatamente para o Hospital de Referência para atendimento à violência
sexual;
informar sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento e a
importância das condutas e procedimentos da equipe de saúde, respeitando a
opinião e/ou possível recusa em relação a algum procedimento;
notificar os casos de violência, conforme determinação do Ministério da
Saúde, e de acordo com o protocolo anexo,
registrar as informações no prontuário médico, dando ênfase ao relato
do fato (quando, onde e como aconteceu a violência, quem foi o provável
agressor, tipo e características do dano apresentado, etc)4;
garantir que os casos de violência contra crianças e adolescentes (0 a
18 anos) sejam devidamente notificados ao Conselho Tutelar da localidade,
nos termos do art. 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente5
Informar e orientar sobre a importância do registro policial do fato e da
realização do exame de corpo de delito, nos casos de violência física e/ou
sexual.
3.2.2 - Unidades Básicas/E.S.F.
incluir a violência, especialmente a violência doméstica e de gênero
como um dos critérios para a identificação de população de risco para
atendimento priorizado na Unidade de Saúde;
notificar os casos de violência, conforme determinação do Ministério da
Saúde, e de acordo com o protocolo anexo, 4 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
5 Estatuto da Criança e do Adolescente - Lei no 8.069/1990, que tornou obrigatória a comunicação de todos os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, sem prejuízo de outras providências legais, sob pena de ser-lhe aplicada medida prevista no art. 245, da referida Lei
29
registrar as informações no prontuário médico, dando ênfase ao relato
do fato (quando, onde e como aconteceu a violência, quem foi o provável
agressor, tipo e características do dano apresentado, etc)6;
nos casos de violência sexual acontecidas a até 72 horas, realizar a
contracepção de emergência nas usuárias em idade fértil que não estejam
usando um contraceptivo eficaz ou na impossibilidade de avaliar o método
contraceptivo em uso. Encaminhar imediatamente ao Hospital de Referência
responsável por este atendimento;
nos casos de violência sexual acontecidas a até 72 horas a mulher
deve ser orientada a não realizar a higienização e não trocar de roupa, até o
atendimento médico pericial.
a mulher não deve ser obrigada a repetir o relato da agressão mais de
uma vez e o entrevistador não deve ser inquisitivo e curioso, deixando que a
mulher relate o que ela julgar importante.
Nos casos de violência sexual crônica (que vem ocorrendo de forma
repetitiva), ou após 72 horas da ocorrência, as vítimas devem ser atendidas e
acompanhadas pelas unidades de saúde para investigação de possíveis
infecções por DST/AIDS ou gravidez em função da violência sofrida;
lesões mais graves que exijam atendimento especializado, como:
queimaduras de maior gravidade; traumas cranianos ou fraturas; suspeita de
lesão de órgãos internos; trauma facial, traumatismo dentário, estado de
choque emocional, encaminhar para serviços especializados do SUS de
acordo com fluxo determinado pela SMS
agendar retorno para atendimento e/ou visita domiciliar com o objetivo
de acompanhamento do caso, com a participação das equipes de Saúde da
Família, PACS, entre outros;
prestar atendimento em saúde mental às mulheres em situação de
violência e aos agressores, ou encaminhá-los a serviços especializados;
estabelecer um plano de atenção à mulher em situação de violência
sob responsabilidade da Unidade de Saúde, incluindo os encaminhamentos
6 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
30
necessários, porém, de forma a manter sob controle da Unidade os
desdobramentos do caso e o necessário acompanhamento;
incentivar a criação de grupos de apoio às mulheres em situação de
violência, aos agressores e às famílias, com foco principal nos aspectos
psicossociais ;
receber os casos encaminhados por outros serviços e prestar o
atendimento e acompanhamento necessários.
3.2.3 - Hospitais, Pronto Socorros, Unidades de Pronto Atendimento (24 HS) e Ambulatórios Gerais ou de Especialidades
identificar as situações de violência e acolher as vítimas, quando se
tratar de procura direta, ou quando não percebidas pela unidade básica (ver
item 5)
atender aos casos de violência de acordo com a característica e
complexidade do serviço, agendar os retornos necessários e encaminhar para
acompanhamento na unidade básica;
identificar os casos de violência sexual e encaminhar imediatamente
para o Hospital de Referência para violência sexual aqueles ocorridos a até 72
horas. Os casos de violência sexual crônica ou ocorrida a mais de 72 horas
devem ser encaminhados à unidade básica ou outra unidade de saúde definida
pelo município;
notificar os casos atendidos, conforme determina o Ministério da Saúde,
de acordo com o protocolo anexo,
registrar as informações com ênfase ao relato do fato (quando, onde e
como aconteceu a violência, quem foi o provável agressor, tipo e
características do dano apresentado7, etc).
quando se tratar de criança ou adolescente, proceder ao internamento
hospitalar até a chegada do Conselho Tutelar ou de outra autoridade
competente, em casos de suspeita de violência familiar, quando é detectado a
dificuldade em garantir a segurança da vítima.
7 Tais registros poderão ser solicitados posteriormente pela autoridade policial ou judicial, especialmente na ausência de exames periciais, uma vez que a vítima poderá registrar queixa até seis meses após o ocorrido.
31
3.3 – Fluxogramas Municipais de Atendimento
3.3.1 – Fluxograma Municipal para atendimento às várias formas de
violência doméstica
SERVIÇO DE SAÚDE*
QUEIXA
RELATA VIOLÊNCIA?
NÃO
NÃO
SINAIS DE ALERTA
ATENDIMENTO DA
QUEIXA QUE
A LEVOU AO
SERVIÇO
SIM
SIM
VIOLÊNCIA SEXUAL
TIPO DE VIOLÊNCIA
VIOLÊNCIA FÍSICA
ACOMPANHAMENTO NA US BÁSICA
GRAVIDADE DO CASO
DELEGACIA DA MULHER OU CENTRO DE
REFERÊNCIA OU JUIZADO ESPECIALIZADO
HOSPITAL
SIM
FLUXOGRAMA 3.3.2
VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
AVALIAÇÃO DA NECESS IDADE DE SERVIÇO ESPECI ALIZADO
PATRIMONIAL E MORAL
NÃO
* Prestadores de serviços de saúde em geral: unidades de saúde, hospitais, clínicas, consultórios, etc. Em todas as formas de violência – física, sexual, psicológica, patrimonial e moral - o profissional de saúde deverá preencher a Ficha de Notificação/Investigação de
Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências (anexo)
32
3.3.2 - Fluxograma Municipal para atendimento à violência sexual
ACOLHIMENTO↓
MAIS DE 72 HORAS ← →↓
1. Exames laboratoriais: ßhCG VDRL Anti HIV HbsAg e anti HbsAg Anti HCV → → → → RETORNO Imunofluorescência Direta ↓ Bacterioscopia GRAVIDEZ ← → DST/AIDS Cultura ↓ ↓ Exame a fresco SIM ← → NÃO ← → SIM2. Notificação ↓ ↓ ↓3. Registro em prontuário
↓
B. Consulta Médica: ↓↓ ↓
ENCAMINHAR CONF. PROTOCOLO
ACOMPANHAMENTO: CONSULTASE EXAMES LABORATORIAIS SEGUNDO PERIODICIDADE INDICADA NO PROTOCOLO
ALTA: CONSULTA MÉDICA SEIS MESES APÓS A OCORRÊNCIA QUANDO EXAMES LABORATORIAIS NEGATIVOS
DELEGACIA, OU CENTRO DE REFERÊNCIA, OU JUIZADO
↓
↓
4. Agendar retorno p/ result.exames.
1. Manejo Clínico Sindrômico das DST
↓
↓
↓
A. Cons.médica e/ou Cons.de Enfermagem
ENCAMINHAR CONF.
PROTOCOLO
REALIZAR ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
ATÉ 72 HORAS
ENCAMINHAR HOSPITAL DE REFERÊNCIA
Fluxograma 1 e 2
Primeiro Atendimento
FLUXOGRAMA REGIONAL A DEFINIR
33
4 – Sinais de Alerta para a Violência não Declarada
Muitas mulheres que vivem situações de violência, especialmente
doméstica/familiar não relatam tal realidade e não buscam ajuda de
forma direta. Muitos fatores explicam este comportamento, mas talvez o
principal deles seja o medo. Medo da reação do agressor que poderá lhe
trazer mais agressões, medo de causar problemas para o agressor que
possam levá-lo à prisão, ou à perda do emprego, ou mesmo, de
prejudicar sua imagem na comunidade. Medo da reação da família,
medo de perder o sustento financeiro de si e dos filhos. Algumas vezes,
a mulher agredida, principalmente, quando se trata de violência crônica,
tem sua auto estima destruída a ponto de se achar merecedora da
violência ou de se achar incapaz de reagir, se conformando, numa
posição fatalista. A vergonha, normalmente acompanha o medo, inibindo
qualquer forma de reação consciente à situação de agressão tanto
física, como psicológica, como sexual. Mas, de uma forma ou outra,
essas mulheres pedem socorro e é preciso que os profissionais estejam
atentos para perceber os sinais que podem indicar o sofrimento a que
elas estão expostas.
As mulheres em situação de violência, comumente, são usuárias
assíduas dos serviços de saúde e são tidas como hipocondríacas,
poliqueixosas, apresentando queixas vagas e crônicas, com resultados
normais em investigações e exames realizados.
Os profissionais devem estar aptos a identificar as possíveis
vítimas de violência, procurando conhecer a história de vida, pois o
tratamento meramente sintomático manterá oculto o problema. Deve-se
estar atento para relatos de acidentes freqüentes, como também para a
compatibilidade deste relato e a lesão observada. .
Observa-se que ao serem questionadas sobre violência em casa,
as mulheres dizem não, mas respondem afirmativamente a perguntas do
tipo: você já sofreu algum tipo de agressão por alguém da família? Já
sentiu ou sente medo de alguém? Isso mostra que a escolha das
34
palavras é um fator importante para reconhecer o problema da violência
e falar dele abertamente.
Mesmo que num primeiro momento a mulher negue, o profissional
diante das evidências deve agir de maneira cuidadosa, tentando
estabelecer um diálogo e possibilitando assim um canal de ajuda, sem
forçar revelações, mas criando um clima de confiança.
A visita domiciliar permite a observação mais adequada para
identificar, com mais segurança, a situação de violência.
A equipe deve estar preparada para a identificação de qualquer
tipo de lesão em cabeça ou pescoço, considerando que esta região do
corpo costuma ser atingida, preferencialmente, na violência praticada
contra a mulher, especialmente, a face ou a boca.
As manifestações clínicas da violência podem ser agudas ou
crônicas, físicas, mentais ou sociais, destacando-se:
Manifestações clínicas
Lesões físicas agudas - inflamações, queimaduras, contusões,
hematomas e fraturas, incluindo face, boca e dentes, provocadas
por uso de armas, socos, pontapés, tentativas de estrangulamento e
sacudidas.
Agressões sexuais - lesões das mucosas oral, anal e vaginal,
manifestando-se com inflamação, irritação, arranhões, edema,
perfuração ou ruptura. Doenças sexualmente transmissíveis
(DST/AIDS), infecções urinárias e/ou vaginais e gravidez.
Manifestações tardias - dor no baixo ventre ou infecções,
transtornos digestivos, como falta de apetite, náuseas, vômitos,
cólicas e dores de estômago, perda de peso, dores de cabeça e
dores musculares generalizadas, lesões ou manifestações por DST
em região de boca.
Manifestações Psicossomáticas
35
Stress pós-traumático - insônia, pesadelos, falta de concentração e
irritabilidade.
Alterações psicológicas - choque, crise de pânico, ansiedade,
medo, confusão, fobias, auto-reprovação, sentimento de
inferioridade, de fracasso e insegurança, sentimento de culpa, baixa
auto-estima, comportamento auto-destrutivo, uso de álcool e drogas,
depressão, desordens alimentares/obesidade, tentativas de suicídio
e disfunções sexuais (vaginismo). Manifestações Sociais
Isolamento, mudanças freqüentes de emprego ou moradia.
Impossibilidade de comparecer à Unidade de Saúde em
determinados horários (possibilidade de proibição do marido ou
companheiro, ou pai/mãe)
Comportamento fugidio
Manutenção da moradia fechada, medo de receber o Agente
Comunitário de Saúde, pouco relacionamento na comunidade.
36
5 - Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos Serviços de Saúde
A violência contra a mulher, principalmente a violência doméstica e
sexual, constitui-se ainda numa expressão “oculta” da violência em nossa
sociedade, presente na esfera do privado, sem que tenhamos a real dimensão
do problema. A vigilância epidemiológica constitui-se em estratégia
imprescindível para dar visibilidade a esse problema, principalmente no que diz
respeito ao estabelecimento de um diagnóstico da magnitude e do impacto da
violência em determinada população, em certo local e tempo – tão necessário
para o planejamento de ações de enfrentamento dessa situação. A notificação
de violências pelos serviços de saúde, então, tem um papel fundamental nesse
processo e deve ser a base para esse diagnóstico.
Em 2006 o Ministério da Saúde iniciou a implantação da Vigilância de
Violências e Acidentes (VIVA)8 em Serviços Sentinelas no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS), buscando conhecer melhor a magnitude das violências
e dos acidentes no país, por representar grave problema de saúde pública.
Assim, no final de 2008, foi inserida como um Módulo no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN Net), a Ficha de
Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências
(cujo modelo encontra-se em anexo e o manual instrutivo de preenchimento
pode ser acessado em site do SINAN Net)9.
Essa ficha de notificação se constitui em instrumento de coleta de
informações que deve ser utilizado para a notificação de qualquer caso
suspeito ou confirmado de violência doméstica, sexual e/ou outras violências
contra homens e mulheres, independente de faixa etária. Ou seja, não se trata
de ficha exclusiva para notificação de situações de violências contra mulheres
8 Maiores informações podem ser levantadas no site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1612 9 Pode ser feito download do modelo da ficha de notificação e manual instrutivo de preenchimento no site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32642
37
mas é o instrumento definido para esse fim. Para tanto, vale-se de vários
documentos normativos, a saber:
- Portaria MS/GM nº 737, de 16/05/2001 - institui a Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências;
- Portaria MS nº 1.968, de 25/10/2001 - trata da Notificação de Maus-tratos
contra Crianças e Adolescentes;
- Portaria MS/GM nº 936, de 19/05/2004 - institui a Rede Nacional de
Prevenção de Violências e Promoção da Saúde (PVPS) e criação dos
Núcleos de PVPS;
- Portaria MS/GM nº 2.406, de 05/11/2004 - contempla a Notificação
Compulsória de Violência contra a Mulher;
- Portaria MS nº 777, de 28/04/2004 - trata da Notificação Compulsória de
Agravos à Saúde do Trabalhador;
- Portaria MS/GM nº 687, de 30/06/ 2006 - institui a Política Nacional de
Promoção da Saúde;
- Portaria MS/GM nº 1.876, de 14/08/2006 - institui Diretrizes Nacionais para
a Prevenção do Suicídio;
- Portaria MS/G, nº 104, DE 25/01/2011 - republica e define a relação de
doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória
em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades
e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.
Esta última portaria inclui a notificação da Violência Doméstica, Sexual
e/ou outras Violências em seu Anexo I, ou seja, na Lista de Notificação
Compulsória, como agravo de notificação compulsória a todos os serviços de
saúde (deixando de fazer parte da lista de agravos de notificações
compulsórias apenas em unidades sentinelas).
Assim, nesse instrumento é objeto de notificação os casos suspeitos
(provável) ou confirmados de:
violência contra mulher (seja intra ou extrafamiliar, todos os tipos
e natureza: física, sexual, psicológica, moral, patrimonial,
tortura,etc.)
38
violência contra criança e adolescente (ambos os sexos, seja intra
ou extra familiar, todos os tipos e natureza: física, sexual,
psicológica, tortura, negligência, maus-tratos, etc.)
violência contra pessoa idosa (ambos os sexos, seja intra ou extra
familiar, todos os tipos e natureza)
violência auto-provocada (ambos os sexos e todas as idades)
violência sexual (ambos os sexos e todas as idades)
violência doméstica (ambos os sexos e todas as idades)
tráfico de seres humanos (ambos os sexos e todas as idades)
violência financeira/econômica (ambos os sexos, todas as idades)
negligência/abandono (ambos os sexos, todas as idades)
trabalho infantil (menores de 14 anos de ambos os sexos)
Intervenção legal (ambos os sexos, todas as idades)
A notificação é obrigatória nos casos suspeitos ou confirmados de
violência contra:
Crianças e Adolescentes: de acordo com o Art. 13 da Lei n◦
8.069/1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente – uma cópia da
ficha de notificação deve ser encaminhada aos Conselhos Tutelares
e/ou autoridades competentes (Juizado da Infância e Juventude e/ou
Ministério Público da localidade).
Mulher: de acordo com o Decreto-Lei n◦ 5.099 de 03/06/2004 e Lei
n◦ 10.778/2003.
Pessoa Idosa: de acordo com o Art. 19 da Lei n◦ 10.741/2003
(Estatuto do Idoso) e Lei Federal nº12.461/26/07/2011
Não é objeto de notificação, por meio desse formulário, as violências
extra familiares que têm nos adultos do sexo masculino, as suas principais
vítimas. (ex.: brigas entre gangues, brigas nos estádios de futebol e outras).
Essa modalidade de violência será retratada por meio da vigilância de
acidentes e violências pelo VIVA Inquérito.
A notificação de violências nos serviços de saúde e a implantação de um
sistema de informações sobre violências, especialmente a violência doméstica,
39
pode promover um melhor conhecimento dessa realidade de forma a ajudar o
profissional de saúde e o gestor a:
1. Dimensionar a demanda por violências em serviços de urgência e
emergência
2. Identificar lesões de menor gravidade
3. Conhecer a magnitude das violências, especialmente a doméstica e a sexual
4. Tipificar as várias formas de violências contra a mulher, a criança e a pessoa
idosa
5. Conhecer características dessa violência silenciada e apoiar o rompimento
do pacto do silêncio que cerca esse fenômeno
6. Caracterizar o perfil das pessoas em situação de violência
7. Caracterizar o perfil dos/as agressores/as
8. Elaborar políticas públicas de enfrentamento das violências e reduzir a
morbimortalidade por causas externas
Fluxo do Registro da Notificação de Violências:
O fluxo da Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica,
Sexual e/ou outras Violências deve seguir a rotina já definida e padronizada em
relação ao SINAN, conforme normas operacionais utilizadas pela SESA-PR e
SMS's.
O preenchimento da Ficha deve se dar em duas vias:
a ficha original deve ser encaminhada ao serviço de Vigilância
Epidemiológica da SMS, para o registro no SINAN-Net (caso a unidade
notificadora não tenha acesso ao sistema in loco);
a segunda via deve ficar na Unidade de Notificação
Nos casos de violência contra crianças e adolescentes, a notificação
deverá ser feita em três vias. Nessa situação, a terceira via deverá ser
encaminhada obrigatoriamente para o Conselho Tutelar da Criança e do
Adolescente da localidade e/ou autoridades competentes, conforme
preconizado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.
40
Notificação da Violência contra a Mulher
Por meio da Lei n° 10.778, de 24/11/2003, o Governo Federal
“estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de
violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou
privados”. O § 1° do seu artigo 1 assim dispõe: “Para os efeitos desta Lei,
deve-se entender por violência contra a mulher qualquer ação ou conduta,
baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou
psicológico à mulher”.
Conforme seu art. 3°,
“a notificação compulsória dos casos de violência de que trata esta Lei tem caráter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades sanitárias que a tenham recebido. Parágrafo único. A identificação da vítima de violência referida nesta Lei, fora do âmbito dos serviços de saúde, somente poderá efetivar-se, em caráter excepcional, em caso de risco à comunidade ou à vítima, a juízo da autoridade sanitária e com o conhecimento prévio da vítima ou do seu responsável”.
O Ministério da Saúde lançou a Portaria nº 2.406, de 05/11/2004,
especificamente para instituir o serviço de notificação compulsória de violência
contra a mulher; e, no final de 2008, iniciou a implantação da notificação no
SINAN-Net através de instrumento para todos as situações de violência
doméstica, sexual e outras violências interpessoais contra mulheres, crianças e
pessoas idosas, já mencionado anteriormente.
É considerada violência doméstica e familiar contra a mulher “qualquer
ação ou omissão baseada no gênero que lhe cause morte, lesão, sofrimento
físico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial. Desta maneira, a
violência não é apenas a prática de um ato violento, mas, também, é não evitar
que essa ação aconteça” (CFMEA, 2009), podendo se apresentar, segundo o
art. 7º da Lei 11.340/2006 (Lei Maria da Penha), sob as variadas formas de
violência interpessoal (física, sexual, psicológica e patrimonial) que ocorrem no
âmbito da unidade doméstica, no âmbito da família, ou em qualquer relação
íntima de afeto (art. 5º), constituindo-se, portanto, como violação dos direitos
humanos e não mais como um crime de menor potencial ofensivo (art. 6º).
41
Neste contexto, o profissional do serviço de saúde que atendeu a mulher
em situação de violência deverá preencher a Ficha de Notificação/Investigação
de Violência Doméstica, Sexual e a outras Violências, com o maior número de
informações possíveis, e encaminhar uma via para a área de epidemiologia do
Serviço de Saúde ou da Secretaria de Saúde ao qual o serviço está vinculado,
para que sejam digitadas as informações no SINAN-Net; a outra via deve ser
anexada ao prontuário da usuária ou arquivada na própria unidade, com
acesso restrito.
Notificação não significa denúncia. Trata-se do registro da ocorrência de
um agravo de interesse para a saúde pública em formulário próprio, sendo um
dever do(a) profissional da saúde. No entanto, não cabe a ele(a) investigar a
situação da violência para além do atendimento à saúde; seu objetivo não é de
denúncia ou punição. Ressalte-se, ainda, no caso da mulher (pessoa adulta),
sua capacidade de decisão em não abrir boletim de ocorrência em órgãos de
segurança pública e/ou processo em instituição de justiça; no entanto, o
acolhimento, a orientação e o apoio à pessoa em situação de violência nesse
momento crítico é papel do profissional de saúde, assim como fazer a
notificação pelo serviço de saúde. Compete ao profissional de saúde,
compreendendo o processo histórico de violência, proporcionar espaço de
reflexão e de possibilidade de escolhas que permitam a mulher sair desta
dinâmica abusiva, se necessário, com ajuda de programas e políticas públicas.
Assim, diferentemente da criança, a mulher não precisa, salvo exceções, de
proteção, mas de orientação e acesso a uma rede de atenção com serviços de
atendimento, de prevenção e de promoção da saúde interligados com as
diversas áreas (como Educação, Assistência Social, Segurança Pública,
Justiça, entre outras).
A mulher e sua família tem o direito de viver em ambiente de bem-estar
físico, emocional e social, livre de qualquer forma de violência e opressão. É
isso que a notificação de violências nos serviços de saúde pode proporcionar: o
surgimento de uma cultura de prevenção das violências e de promoção da
saúde.
42
PARTE II
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E FLUXOS PARA O ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
43
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E FLUXOS PARA O ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
1 – Contextualização
Os procedimentos técnicos e fluxos descritos a seguir visam
normatizar o atendimento às vítimas de violência sexual, independente de
sexo e idade e das circunstâncias em que a violência tenha sido perpetrada.
Sabe-se que a grande maioria das vítimas de violência sexual são mulheres,
no entanto, há homens adultos e meninos que também sofrem esse tipo de
abuso e que estão sujeitos às mesmas conseqüências, com exceção da
gravidez, requerendo, dessa forma, a aplicação dos procedimentos técnicos
adequados.
A Parte II do presente documento tomou como base o protocolo
“Atenção à Mulher em Situação de Violência”10, da Secretaria Municipal
de Saúde de Curitiba, atualizado de acordo com a Norma Técnica do
Ministério da Saúde relativa a “Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes”11,
publicada em 2010. Igualmente, incorpora a experiência dos serviços e seus
profissionais que ao longo dos últimos anos têm sido responsáveis pelo
atendimento às vítimas de violência, com destaque ao corpo clínico dos
Hospitais de Referência para a violência sexual no âmbito da Região
Metropolitana de Curitiba (Hospital de Clinicas, Hospital Evangélico de
Curitiba, Hospital Pequeno Príncipe) e aos profissionais que atuam junto ao
Instituto Médico Legal de Curitiba, responsáveis pela realização da perícia
médica legal diretamente nos Hospitais de Referência. A esse conjunto de
profissionais cabem os créditos do presente documento.
10 Documento disponível para dowload no site: http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/sms/protocolos/protocolo.htm 11 Documento disponível para dowload no site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf
44
2 – Atribuições e Procedimentos dos principais Profissionais de Saúde
envolvidos no atendimento 2.1 - Atendimento de Enfermagem
Acolher, estabelecer vínculo e relação de confiança com a usuária;
Registrar no prontuário os diagnósticos e as intervenções de
enfermagem, de acordo com a Classificação Internacional das Práticas de
Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC®);
Registrar a data da ocorrência e todos os achados clínicos e emocionais
da usuária, o mais detalhadamente possível, com destaque para o(s)
tipo(s) de violência sofrido(s).Lembrar que este registro será de
fundamental importância caso a mulher venha a formalizar a denúncia,
podendo fazer parte de processo judicial, e/ou venha a engravidar em
decorrência da violência sofrida e optar pelo aborto;
Avaliar atraso menstrual e registrar a data da última menstruação;
Discutir a possibilidade de gravidez ou de infecção por DST/AIDS como
conseqüência da violência sofrida. Orientar para que retorne em caso de
atraso menstrual e de outros sinais e sintomas;
Explicar sobre os procedimentos e os exames, em caso de violência
sexual, que serão realizados durante o acompanhamento até a alta,
ressaltando a importância da sua adesão ao tratamento proposto;
Esclarecer a posologia das medicações prescritas e suas possíveis
reações adversas, bem como a importância do tratamento;
Orientar o uso de preservativo em todas as suas relações sexuais.
Enfatizar que mesmo que faça uso de outro método anticoncepcional, o
uso do preservativo é imprescindível para a prevenção de possível infecção
do seu parceiro;
Oferecer preservativos;
45
Incluir em programas de atendimento específicos, conforme
necessidade;
Orientar e disponibilizar acompanhamento psicológico;
Programar monitoramento domiciliar, se necessário;
Encaminhar para consulta médica, se necessário;
Encorajar a realização da denúncia policial, caso ainda não tenho feito,
explicando a importância deste passo principalmente se engravidar e
optar pelo aborto. Oferecer o endereço da Delegacia da Mulher do
Município, ou caso não exista, da Delegacia da Polícia Civil previamente
pactuada para atendimento às mulheres em Situação de violência;
Em caso de urgência, encaminhar para o hospital de referência;
Em caso de violência doméstica ou familiar, em que a mulher precise de
medidas protetivas de urgência, encaminhar diretamente para o Juizado;
Disponibilizar número do telefone da Unidade de Saúde e o nome do(a)
Enfermeiro(a) que prestou o atendimento, para sanar eventuais dúvidas;
Agendar retorno.
2.2 - Atendimento psicológico
Garantir o acolhimento das pessoas envolvidas, o que significa
compreender e acreditar no depoimento da pessoa em situação de violência
(que depois será confirmado ou não), contextualizando os aspectos
socioculturais, históricos e econômicos;
Realizar o atendimento em um lugar reservado, o mais adequado possível
para a preservação do respeito e individualidade da paciente;
Não culpabilizar a pessoa e não acelerar ou influenciar nas suas decisões,
mantendo atitude isenta de julgamentos e respeitando suas crenças e sistemas
de valores morais;
No primeiro momento, o acolhimento refere-se à pessoa que chega ao
serviço. Num segundo momento, se possível, deve ser estendido a toda a rede
familiar;
46
É fundamental respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos das
pessoas em situação de violência sexual;
No caso de violência cometida por parceiro íntimo, a mulher pode estar
assustada, traumatizada e emocionalmente ferida. Seus limites precisam
ser respeitados. É preciso reconhecer que cada pessoa tem seu tempo
próprio de amadurecimento para romper a situação de violência e que esse
tempo precisa ser respeitado;
O compromisso da confidência é fundamental para conquistar a
confiança necessária não só à revelação da situação, como à continuidade
do atendimento. O sigilo no atendimento é garantido, principalmente, pela
postura ética dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado com a
utilização de prontuários, as anotações e a adequação da comunicação
entre a equipe;
Quando solicitado, o profissional de saúde mental deve dar suporte a
equipe para que a mesma esteja sensibilizada e capacitada para assistir a
pessoa em situação de violência;
Não existe a maneira ideal para o atendimento psicológico, é possível
utilizar diferentes referenciais teóricos para o atendimento da mulher em
situação de violência, o que se torna imprescindível é que o psicólogo não
desconsidere as dimensões de gênero presentes no fenômeno da violência e
que compreenda e atenda as necessidades de cada paciente;
Os passos a seguir dão uma noção geral de momentos que poderão
ocorrer num processo psicológico de atendimento a vítimas de violência sexual,
para facilitar a estratégia de atendimento do profissional. Isto não significa que
vão ocorrer para todas as pessoas nesta ordem ou com este conteúdo,
portando, segundo a formação do profissional e principalmente a dinâmica
emocional de quem está sendo atendido, é importante que exista o bom senso
para que estes passos sigam a ordem das demandas do paciente.
Temas a serem abordados no Primeiro momento:
Avaliação dos sentimentos predominantes (medo, revolta, raiva, culpa,
ansiedade, angústia, calma);
Avaliação do grau de desorganização da vida pessoal;
47
Avaliação da organização psíquica e mecanismos de defesa;
Reações psicossomáticas;
Reações do grupo social em que está inserida (acolhimento, apoio,
críticas, discriminação, revolta, expulsão);
Aconselhamento sobre DST / AIDS;
Importância do paciente respeitar o estado emocional em que se
encontra e suas limitações;
Apoio emocional;
Entrevista psicológica com acompanhante ou familiar.
Momentos subseqüentes:
Reorganização da vida após a violência sofrida (retorno ao trabalho, à
escola, às atividades desenvolvidas);
Prevenção de futuras conseqüências na vida pessoal (estado
depressivo, escolhas de relacionamentos, perpetuação da violência);
Recuperação da auto-estima;
Encaminhamento para avaliação psiquiátrica, caso seja necessário;
Repercussões no sentimento frente à figura masculina;
Apoio emocional e atendimento familiar;
Sentimentos persecutórios provenientes da violência sofrida.
Em casos de gravidez decorrente da violência:
Sentimentos relacionados à constatação da gravidez, fruto da violência
sexual (ambivalência, culpa, rejeição, aprovação);
Levantamento dos princípios morais e religiosos que podem interferir
na decisão ou não pelo abortamento legal;
Fantasias relacionadas à gravidez e ao abortamento, desejo frente à
maternidade;
Acompanhamento psicológico no decorrer da internação para a
interrupção legal da gestação, havendo a possibilidade de dar continuidade
a este no ambulatório;
Apoio psicológico frente às opções outras que não o abortamento legal.
Atendimento familiar
48
2.3 - Atendimento Odontológico
Realizar, no primeiro atendimento, o exame clínico minucioso que
contemple a identificação de manifestações bucais de violência, que
podem se dar de forma aguda, com lacerações e hemorragias ocorridas na
boca e dentes, com traumatismos dentários, com lesões de articulação
têmporo mandibular – ATM e com hematomas e fraturas na face;
Identificar e diagnosticar doenças sexualmente transmissíveis que, em
geral, se manifestam tardiamente na boca e que podem estar relacionadas com
episódios anteriores de violência relatados ou não;
Investigar infecções oportunistas fúngicas (candidíases de várias formas),
infecções bacterianas (eritemas e gengivites ou periodontites ulcerativas
necrotisantes), infecções virais (herpes simples, HPV, leucoplasias, etc.) e até
neoplasias que são comuns em pacientes portadores do HIV;
Realizar atendimento de emergência com os procedimentos necessários;
Garantir o acompanhamento por meio de consultas pré-agendadas e/ou o
retorno para seguimento do tratamento na Unidade de Saúde;
Encaminhar para os serviços de referência conforme necessidade.
2.4 - Atendimento Médico
Realizar, no primeiro atendimento, o exame clínico e ginecológico
minucioso que contemple a verificação de lesões, corrimentos e quadros
clínicos sugestivos de DST e amenorréia compatível com gravidez;
Garantir acesso à usuária a todos os exames por ocasião do primeiro
atendimento, independente da época de procura ao serviço;
Solicitar os exames laboratoriais listados na tabela 01, determinando as
condições da usuária neste momento, uma vez que 15% das mulheres que
sofrem violência sexual contraem algum tipo de DST e 1 (uma) em cada
1.000 é infectada pelo HIV;
Solicitar sempre o ßhCG no primeiro atendimento, mesmo nas usuárias
com ciclo menstrual regular;
49
Analisar a necessidade da convocação do parceiro sexual;
Orientar o uso de preservativo em todas as suas relações até que tenha
alta. Enfatizar que mesmo que faça uso de outro método anticoncepcional,
o uso do preservativo é imprescindível para a prevenção de possível
infecção do seu parceiro. Oferecer preservativos;
Estimular à adesão ao acompanhamento previsto;
Agendar a consulta de retorno e as consulta de acompanhamento com
os resultados dos exames indicados para cada época;
A coleta dos exames laboratoriais deve acontecer com a antecedência
necessária para acesso aos resultados dos mesmos na consulta médica de
acompanhamento;
Tabela 01 -Exames Laboratoriais no Primeiro Atendimento
Pesquisa Exame
Gravidez ßhCG
Sífilis VDRL
HIV Anti HIV
Hepatite B * HbsAg e anti HbsAg
Hepatite C AntiHCV
Gonococo,
Tricomonas, Clamídia
Imunofluorescência direta,
bacterioscopia, cultura e exame a fresco.
* Interpretação da pesquisa de hepatite B e conduta
HbsaAg Anti HbsAg Conduta
- - Oferecer vacina contra Hepatite B
- + Imunidade. Nada a ser feito.
+ - Solicitar Anti HbsIgM Se + →doença recente
Se - →portador crônico
50
Para os casos com sintomatologia, o Ministério da Saúde preconiza a
abordagem das DST através do manejo clinico sintomatológico das
seguintes síndromes e suas possibilidades etiológicas, propondo
intervenção imediata na primeira consulta após a coleta dos exames
laboratoriais.
3 - Manejo Clínico Sindrômico das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST
SÍNDROME DOENÇA Úlcera Genital Sífilis primária, Cancro mole, Herpes
genital, Linfogranuloma venéreo, Donovanose
Corrimento Uretral
Uretrite gonocócica, Uretrite não gonocócica
Corrimento Vaginal Gardnerella vaginalis (vaginose), Vulvovaginite, Trichomoníase e Candidíase
Dor Pélvica Cervicite gonocócica, Cervicite não gonocócica Doenças inflamatórias pélvicas
Fonte: Adaptado do Manual de Controle de DST, Ministério da Saúde, Brasil, 2007.
51
3.1 Fluxograma – ÚLCERA GENITAL
Fonte: Adaptado do Manual de Controle de DST, Ministério da Saúde, Brasil, 2007.
ÚLCERA GENITAL
EXAME CLÍNICO E GINECOLÓGICO
APRESENTA LESÃO
VESICULAR?
SIM
NÃO
CONSIDERAR DIAGNÓSTICO DE HERPES GENITAL
APRESENTA LESÃO POR
MAIS DE QUATRO
SEMANAS?
SIM
NÃO
TRATAMENTO PARA SÍFILIS E CANCRO
MOLE
TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE, FAZER BIÓPSIA,
INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
ACONSELHAMENTO ORIENTAÇÃO PARA A ADOÇÃO DA PRÁTICA DE SEXO SEGURO AVALIAR CLÍNICA DO PARCEIRO FIXO AGENDAR RETORNO
Exame Laboratoriais: ßhCG VDRL Anti HIV HbsAg e anti HbsAg Anti HCV Imunofluorescência
Direta para Clamidia Bacterioscopia Cultura para Micoplasma Exame a fresco de
secreção uretral e vaginal
52
3.2 FLUXOGRAMA– CORRIMENTO URETRAL
Fonte: Adaptado do Manual de Controle de DST, Ministério da Saúde, Brasil, 2007.
CORRIMENTO URETRAL
REALIZAR EXAME LABORATORIAL
REALIZAR EXAME CLÍNICO
TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA
ACONSELHAMENTO ORIENTAÇÃO PARA A ADOÇÃO DA PRÁTICA DE SEXO SEGURO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PARCEIRO AGENDAR RETORNO
Exame Laboratoriais: ßhCG VDRL Anti HIV HbsAg e anti HbsAg Anti HCV Imunofluorescência
Direta para Clamidia Bacterioscopia Cultura para Micoplasma Exame a fresco de
secreção uretral e vaginal
53
3.3 Fluxograma– CORRIMENTO VAGINAL, DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA
Fonte: Adaptado do Manual de Controle de DST, Ministério da Saúde, Brasil, 2007.
CCOORRRRIIMMEENNTTOO VVAAGGIINNAALL DDEESSCCOONNFFOORRTTOO DDOORR PPÉÉLLVVIICCAA
EXAME CLÍNICO E
GINECOLÓGICO
Exame Laboratoriais: ßhCG VDRL Anti HIV HbsAg e anti HbsAg Anti HCV Imunofluorescência
Direta para Clamidia Bacterioscopia Cultura para Micoplasma Exame a fresco de
secreção uretral e vaginal
DESCONFORTO OU
DOR PÉLVICA
CORRIMENTO CERVICAL
CORRIMENTO VAGINAL
DOR À DESCOMPRESSÃO OU DEFESA MUSCULAR AUSÊNCIA OU ATRASO DA MENSTRUAÇÃO PERDA DE SANGUE PELA VAGINA PARTO OU ABORTO RECENTE
NÃO
TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA
SIM
ENCAMINHAR ACONSELHAMENTO ORIENTAÇÃO PARA A ADOÇÃO DA PRÁTICA DE
SEXO SEGURO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PARCEIRO FIXO AGENDAR RETORNO
TRATAR TRICHOMONAS, CÂNDIDA E VAGINOSE
BACTERIANA
54
4 - Prevenção de DST, HIV/AIDS e Hepatite B
O tratamento preventivo deve ser iniciado imediatamente, mesmo
que, por algum motivo, não se possa realizar os exames descritos na
tabela 01.
4.1 – Prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST Adultos e Adolescentes com 45 kG ou mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose única Em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única
Azitromicina 1 g, VO, dose única Em gestantes e nutrizes: Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 hs, por 7 dias
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única
Metronidazol 2 g, VO, dose única Em gestantes tratar apenas após completar o primeiro trimestre e em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas
Crianças e Adolescentes com menos de 45 kg
Gonorréia Ceftriaxona 125mg, IM, dose única
Chlamídia trachomatis Azitromicina 20mg/kg (máximo 1g), VO, dose única
ou Eritromicina 50mg/kg, por dia, de 6/6 hs, por 10 a 14 dias
Tricomoníase e Vaginose bacteriana
Metronidazol 15mg/kg por dia, de 8/8 hs, por 7 dias
Sífilis Penicilina Benzatina 50.000 UI/kg , IM, máximo de 2400.000 UI
4.2 – Prevenção do HIV/AIDS
A mulher deve ser informada sobre os efeitos colaterais associados com a terapia e a necessidade de adesão estrita ao esquema. Sugere-se que sejam oferecidos aconselhamento adequado e o emprego de estratégias destinadas a melhorar a adesão à profilaxia, como o tratamento supervisionado, com acompanhamento clínico-psicológico e a dispensação do tratamento em caráter semanal. Deve-se esclarecer que a proteção conferida pela profilaxia contra a infecção pelo HIV não é absoluta, mesmo com início precoce e adesão ao tratamento.
55
Em situações em que o agressor é sabidamente HIV positivo Prescrever quimioprofilaxia na presença de qualquer contato sexual
não consentido, envolvendo contato direto do agressor com as mucosas da vítima, por meio de penetração vaginal, anal e/ou oral.
Em situações em que o estado sorológico do agressor é desconhecido Para a tomada de decisão terapêutica, sempre que possível, realizar
avaliação sorológica do agressor, dentro do prazo elegível para início da profilaxia (<72 horas), fazendo uso do teste rápido;
Quando o estado sorológico do agressor não puder ser conhecido em tempo elegível, é indicado o uso da profilaxia em situações de exposição envolvendo penetração vaginal, anal ou sexo oral com ejaculação.
Esquemas Anti-retrovirais A . Pacientes expostos a agressores com sorologia desconhecida ou HIV positivo virgem de tratamento anti-retroviral ADULTOS ACIMA DE 35 KG AZT 300mg + 3TC 150 mg 1 comprimido 12/12 horas 28 dias Lopinavir/Ritonavir (KALETRA) 2 comprimidos 12/12 horas 28 dias TENOFOVIR 300 mg 1 comprimido 24/24 horas 28 dias CRIANÇAS ABAIXO DE 35 KG AZT 100mg (Zidovudina) 120 mg/m² 8/8 horas 28 dias Solução oral: 10 mg/ml Dose máxima de 600mg/dia 3TC (Lamivudina) 4 mg/ Kg 12/12 horas 28 dias Comprimidos de 150 mg ou solução oral 10mg/ml em frasco de 240ml
Dose máxima de 150mg/dia
Kaletra Pediátrico Dose
15 – 23 Kg 1 comprimido pediátrico
12/12 horas 28 dias
24 – 35 Kg 2 comprimidos pediátrico
12/12 horas 28 dias
Cálculo do m² m² = peso X 4 + 7 / 90 + peso Exemplo: Criança de 10 kg
m² = 10 x 4 + 7 / 90 + 10 m² = 0,47 dose = 120 mg x 0,47 = 56,4 Mg
56
B . Pacientes expostos a agressores HIV positivo em tratamento com anti-retroviral
Esquema individualizado conforme esquema ANTI-RETROVIRAL (ARV) do agressor;
Deve ser avaliado por especialista.
4.3 – Prevenção da Hepatite B
Vacinação (Engerix B): 1,0 ml, IM em adultos e 0,5ml , IM, em menores
de 12 anos, em 3 doses
Indicado nos casos em que a mulher não realizou o esquema de vacinação ou realizou de forma incompleta;
a segunda e a terceira dose devem ser administradas, respectivamente, em 1 e 6 meses após a primeira;
a gravidez e a lactação não contra-indicam a vacinação anti-hepatite B.
Gamaglobulina hiperimune (HIBG): 0,06ml/Kg de peso corporal, IM, dose única
Indicado nos casos em que a mulher não realizou o esquema de vacinação ou realizou de forma incompleta;
se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes;
aplicar em membro diferente do usado para o esquema de vacinação;
maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HIBG, até 48 horas após o ocorrido.
4.4 - Acompanhamento e Alta para os Procedimentos de Profilaxia
Durante o primeiro mês após a agressão, a mulher deve ser
acompanhada com uma freqüência maior: uma consulta por semana,
buscando fortalecer a adesão ao uso dos anti-retrovirais, bem como
garantir a avaliação constante de possíveis efeitos colaterais
provenientes do uso destes medicamentos;
Nos meses subseqüentes, as consultas de acompanhamento devem ser
focadas no exame clínico–ginecológico minucioso, que contemple a
verificação de lesões, corrimentos e quadros clínicos sugestivos de DST
e amenorréia compatível com gravidez. Estas consultas devem coincidir
57
com as avaliações laboratoriais preconizadas: 6 semanas, 3 meses e 6
meses após a agressão;
Para todos os casos, mesmo para os assintomáticos e/ou com exames
laboratoriais negativos no primeiro atendimento, devem ser solicitados
os exames laboratoriais relativos a gravidez, sífilis, HIV, Hepatite B e
Hepatite C, nas consultas de acompanhamento previamente agendadas,
conforme tabela 01, (página 49);
Considerar sempre a data da agressão para o cálculo das datas dos
exames laboratoriais previstos no acompanhamento;
Os casos com diagnóstico de patologias ou gravidez devem ser
acompanhados de acordo com as especificidades de cada situação;
A alta clínica será adotada após a negativa dos exames laboratoriais
preconizados para serem realizados 6 meses após a data da agressão -
pesquisa do HIV e Hepatite B.
5 – Anticoncepção de Emergência
A contracepção pós-coital ou de emergência é uma medida
essencial no atendimento às mulheres que sofreram estupro, que já
tenham atingido a menarca e que não estejam em uso de contraceptivo
eficaz ou na impossibilidade de avaliar a eficácia do método.
A probabilidade média de ocorrer gravidez em um único coito sem
proteção, na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual, é de 8%.
Com a anticoncepção oral de emergência, esta taxa cai para 2%. Por
isso, a anticoncepção de emergência (pílula do dia seguinte ou pós-
coital) é medida essencial para a prevenção de gravidez pós-estupro e,
conseqüentemente, do aborto.
Este método atua inibindo ou adiando a ovulação, interferindo na
capacitação espermática, possivelmente na maturação do oócito, na
produção hormonal normal pós-ovulação. A anticoncepção oral de
emergência não tem nenhum efeito após a implantação ter se
completado.
58
É indicado como primeira opção o uso de progestagênio puro,
pela sua maior tolerância e eficácia.
Caso o progestagênio puro não esteja disponível, é recomendado
o método de Yuzpe, que consiste na administração oral de pílulas
combinadas (estrogênio e progestagênio).
Para garantir a eficácia do método, a primeira dose da AE deve ser iniciada até 72 horas após o coito desprotegido, existindo
estudos que mostram que existe algum efeito, ainda que menor, até 5
dias após a agressão. No entanto, quanto mais cedo utilizar o método, melhor é sua eficácia.
Em caso da paciente apresentar vômitos, utilizar antieméticos.
Repetir a dose do hormônio se o vômito ocorrer dentro das primeiras 2
horas após a ingestão.
PRIMEIRA OPÇÃO:
Progestagênio puro Modo de Usar
Levonorgestrel 1,5 mg Levonorgestrel 0,75 mg
Dose única
1 comprimido de 12/12 hs Total de 2 comprimidos
Levonorgestrel 0,75 mg 2 comprimidos dose única
OU Anticoncepcional combinado Modo de Usar
Levonorgestrel 0,25mg+ etinil-estradiol 0.05mg
2 comprimidos de 12/12 hs Total de 4 comprimidos
OU
Anticoncepcional combinado Modo de Usar Levonorgestrel 0,15mg + etinil-estradiol 0.03mg
4 comprimidos de 12/12 hs Total de 8 comprimidos
59
6 - Tratamento Medicamentoso das Doenças Sexualmente Tansmissíveis - DST Herpes Simples
Primo-infecção: tratamento local - Solução Fisiológica 0,9% ou Água Boricada a 3%, em compressas úmidas – 2 a 3 vezes ao dia por 20 minutos.
Uso tópico de antibióticos (Neomicina) quando houver infecção secundária.
Tratamento sistêmico: Aciclovir - 400mg, VO, de 8/8 hs, por 7 a 10
dias. Nas recorrências tratar por 5 dias. Crianças > de um ano usar 10 a 20 mg/kg/dia, no máximo 400 mg/dia, VO, de 8/8 hs, por 7 a 10 dias.
Nas lesões extensas fazer tratamento sistêmico: Aciclovir - 5 a 10
mg/kg de peso, EV, de 8/8 hs, por 5 a 7 dias, ou até a regressão das lesões.
Sífilis
Sífilis primária: Penicilina Benzatina - 2,4 milhões UI, IM, dose única.
Sífilis recente, secundária e latente: Penicilina Benzatina - 2,4
milhões UI, IM. Repetir após uma semana (total de 4,8 milhões de UI).
Sífilis tardia (recente e terciária): Penicilina Benzatina - 2,4 milhões
UI, IM, semanal, por 3 semanas (total de 7,2 milhões de UI) . Se peso < 30 kg - 50.000UI/kg, IM, com dose máxima de 2.400.000 UI.
Segunda opção de tratamento: Doxiciclina - 100mg, VO, de 12 /12
hs , durante 14 dias.
Observar Reação Febril de Jarisch-Herxheimer – exacerbação das
lesões cutâneas, exigindo apenas cuidados sintomáticos, com evolução
espontânea em 12 a 48 horas, não se justificando a interrupção do esquema
terapêutico.
Controle de tratamento – Fazer seguimento sorológico com VDRL
quantitativo de 3/3 meses no primeiro ano e de 6/6 meses no segundo ano.
Não ocorrendo a redução de 2 títulos – repetir o tratamento.
60
Alérgicos a Penicilina – Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6
hs, por 15 dias na sífilis recente e por 30 dias na sífilis tardia. Se peso < 45 kg
usar eritromicina - 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 15 dias na sífilis recente e
por 30 dias na sífilis tardia.
Cancro Mole
Primeira opção de tratamento: Azitromicina 1 g, VO, dose única ou se
peso < 45 kg Azitromicina - 20 mg/kg, VO, dose única, máximo de 1 g
ou
Segunda opção de tratamento: Ceftriaxona 250 mg , IM , dose única.
Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 12/12 hs, por 10 dias em
gestantes, nutrizes e HIV positivos e por 7 dias nos demais pacientes. Se
peso < 45 kg usar Estearato de Eritromicina - 50 mg/kg/dia, em 4
doses/dia, por 10 a 14 dias ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim 160 / 800 mg, VO, de 12/12 hs, por 10 dias
ou até a cura clínica. Contra-indicado no primeiro e terceiro trimestres de
gravidez e em nutrizes.
Associar medidas de higiene local.
Linfogranuloma Venéreo
Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 hs, por 21 dias
(pode-se usar em gestantes e em nutrizes). Se peso < 45 kg,
Estearato de Eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses/dia, por 10 a 14
dias ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim 160 / 800 mg, VO, de 12/12 hs,
por 21 dias.
Donovanose
Sulfametoxazol / Trimetoprim 160 / 800 mg, VO, de 12/12 hs,
até a cura clínica (no mínimo por três semanas) ou
Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 hs, até a cura
clínica (indicado para gestantes e nutrizes), no mínimo por 3
61
semanas. Se peso < 45 kg usar Estearato de Eritromicina 50
mg/kg/dia, em 4 doses, por 10 a 14 dias.
Não havendo resposta clínica ao tratamento com a Eritromicina,
adicionar Gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, de 8/8 hs.
No tratamento da gestante, a adição da Gentamicina deve ser
considerada desde o início. Padronizar de 12/ 12 hs.
Tricomoníase
Primeira opção de tratamento: Metronidazol 2g, VO, em dose
única. Em gestantes, usar após o 1º trimestre e em nutrizes,
suspender o aleitamento materno por 24 horas, ou
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 hs, por 7 dias. Em
gestantes, usar após o 1º trimestre e em nutrizes, suspender o
aleitamento materno por 24 horas. Se peso < 45 kg Metronidazol
15 mg/kg/dia, em três tomadas, por 7 dias.
Segunda opção de tratamento: Secnidazol 2g, VO, dose única
ou Tinidazol 2g, VO, dose única.
Além do tratamento oral, os sintomas locais podem ser aliviados
com tratamento tópico de Metronidazol gel a 0,75%, com aplicações
vaginais de 5 g, duas vezes ao dia, por 5 dias (pode-se usar em
gestantes e nutrizes).
Observação – evitar a ingestão de álcool durante e até três dias
após o tratamento com derivados imidazólicos, para evitar o efeito
antabuse: mal estar, náuseas, tonturas, gosto metálico na boca.
Vaginose Bacteriana
Primeira opção de tratamento: Metronidazol 500 mg, VO, de
12/12 hs, por 7 dias. Pode-se usar em gestantes após o 1º trimestre e
em nutrizes suspender o aleitamento materno por 24 horas, ou, se
peso < 45 kg Metronidazol 15 mg/kg/dia, em três tomadas, por 7 dias.
Metronidazol 2 g, VO, em dose única. Pode-se usar em gestantes
após o 1º trimestre e em nutrizes, suspender o aleitamento materno por
24 horas.
62
Segunda opção de tratamento: Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 hs,
durante 7 dias.
Os sintomas locais podem ser aliviados com tratamento tópico de
Metronidazol gel a 0,75%, com aplicações vaginais de 5 g, duas vezes ao
dia, por 5 dias (pode-se usar em gestantes e nutrizes).
Observação – evitar ingestão de álcool durante e até três dias após o
tratamento com derivados imidazólicos, para evitar efeito antabuse: mal estar,
náuseas, tonturas, gosto metálico na boca.
Candidíase
Cremes locais com Miconazol / Tinidazol, em aplicações diárias por 3 a 14 dias.
Tratamento sistêmico: deve ser feito somente nos casos recorrentes ou
de difícil controle. Nesses casos, investigar causas sistêmicas
predisponentes. Fluconazol dose única de 150 mg, VO. Se peso < 30 kg,
3 a 12 mg/kg/dia, VO, dose única.
Em gestante, prescrever só tratamento local.
Tratar somente os parceiros sintomáticos. Clamídia
Azitromicina 2 g, VO, dose única.
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 hs, por 7 dias.
Amoxacilina 500 mg, VO, de 8/8 h , por 7 dias (pode-se usar em nutrizes e gestantes) ou
Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 hs, por 7 dias ou 250 mg,
VO, de 6/6 hs, por 14 dias em casos de sensibilidade gástrica (pode-
se usar em nutrizes e em gestantes).
Se peso < 45 kg – Eritromicina 50 mg/kg/dia, em 4 doses, por 10 a 14
dias ou Azitromicina 1 g, VO, dose única (pode-se usar em nutrizes e
gestantes) . Se peso < 45 kg – Azitromicina 20 mg/kg, VO, em dose
única, máximo de 1g.
Parceiros: Azitromicina 1 g, VO, dose única.
63
Gonorréia
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única.
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única (Rocefin®). Se peso < 45 kg -
Ceftriaxona -125 mg, IM, dose única.
Parceiro: Ofloxacina 400 mg, VO, dose única.(contra-indicado em
nutrizes, gestantes e menores de 18 anos)
Condiloma Acuminado O objetivo do tratamento é a remoção das verrugas sintomáticas.
Fatores como tamanho, localização e morfologia das lesões devem ser levados
em conta.
Ácido Tricloroacético (ATA) a 80%, uma ou duas vezes por semana, no
colo, vagina, vulva, períneo e área perianal; proteger a pele sã com
vaselina líquida (pode-se usar em gestantes e nutrizes, quando lesão não
muito extensa) ou
Podofilina a 25% em solução alcoólica, duas a três vezes por semana na
vulva, períneo e região perianal (não usar em gestantes e nutrizes);
proteger a pele sã com vaselina líquida ou
Criocauterização - Lesões muito grandes devem ser encaminhadas para
retirada cirúrgica em local de referência.
Paciente com condiloma deve ser seguido, pelo risco de desenvolverem
alterações pré neoplásicas de pênis, colo, vagina e vulva, principalmente se for
acometido por vírus de alto risco.
7 – Acompanhamento e Alta
Como no primeiro atendimento, as consultas de acompanhamento
devem ser focadas no exame clínico–ginecológico minucioso, que
contemple a verificação de lesões, corrimentos e quadros clínicos
sugestivos de DST e amenorréia compatível com gravidez.
64
Os casos com diagnóstico de patologias ou gravidez no 1º
atendimento devem ser acompanhados de acordo com as
especificidades de cada situação.
Para todos os casos, mesmo para os assintomáticos e/ou com
exames laboratoriais negativos no primeiro atendimento, devem ser
solicitados os exames laboratoriais relativos a gravidez, sífilis, HIV,
Hepatite B e Hepatite C, nas consultas de acompanhamento
previamente agendadas, conforme tabela 01
Considerar sempre a data da agressão para o cálculo das datas dos
exames laboratoriais previstos no acompanhamento. Para os casos
crônicos, considerar a data da última agressão.
Exemplos:
Mulher procurou o serviço 6 semanas após a agressão. Devem ser
solicitados todos os exames no 1º atendimento e acompanhamento
da sorologia para sífilis e HIV depois de 3 meses contados da data
da agressão, como também HIV, Hepatite B e Hepatite C depois de
6 meses da agressão.
Mulher procurou o serviço 3 meses após a agressão. Devem ser
solicitados todos os exames no 1º atendimento e acompanhamento
da sorologia para HIV, Hepatite B e Hepatite C depois de 6 meses
da agressão.
A alta clínica deverá ser adotada após a negativa dos exames
laboratoriais preconizados para serem realizados 6 meses após a data
da agressão - pesquisa do HIV e Hepatite B.
65
Exames que devem ser solicitados no acompanhamento e alta 30 dias após a data da agressão: Pesquisa Exame Gravidez ßhCG seis semanas após a data da agressão: Pesquisa Exame
SÍFILIS VDRL HIV AntiHIV três meses após a data da agressão: Pesquisa Exame
SÍFILIS VDRL HIV AntiHIV Hepatite B HbsAg seis meses após a data da agressão: Pesquisa Exame HIV AntiHIV Hepatite C AntiHCV
8- Gravidez Decorrente da Violência Sexual
Em caso de gravidez confirmada, a mulher deve ser esclarecida
sobre as possibilidades existentes:
8.1 - Avaliação do desejo da mulher
Desejo de continuar a gravidez e permanecer com o filho: pré-natal
na Unidade de Saúde
Desejo de continuar a gravidez e dar a criança para adoção: pré-
natal na Unidade de Saúde e encaminhamento ao Juizado, para
desenvolvimento do processo de adoção.
Desejo de realizar a interrupção da gravidez (aborto): Nesta situação,
a mulher deve ser imediatamente encaminhada para o(s)
66
Hospital(is) de Referência para Violência Sexual conforme
pactuação regional. No Hospital, a solicitação de aborto será
avaliada do ponto de vista técnico.
Importante:
A Unidade de Saúde não deve garantir a interrupção da gravidez. A
mulher deve ser informada de que a equipe do Hospital estará avaliando
a sua solicitação.
Para facilitar a avaliação por parte do hospital é de fundamental
importância o registro em prontuário do relato da agressão, da data da
ocorrência, de todos os achados clínicos e do estado emocional da usuária,
o mais detalhadamente possível e encaminhar cópia do prontuário ao
Hospital de Referência
Notificar ao gestor municipal sobre o encaminhamento efetuado.
8. 2 - Interrupção da Gravidez
O número de mulheres que engravidam em decorrência do estupro e
demandam a interrupção da gravidez é pequeno. Nesta condição, se a
mulher não deseja manter a gestação, a interrupção pode ser realizada
pela prática do abortamento. Esta situação está prevista no artigo 128 do Código Penal, que diz:
“Não se pune o aborto praticado por médico:
Se não há outro meio de salvar a vida da gestante;
Se a gravidez é resultante de estupro e o aborto é precedido de
consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante
legal.”
8.2.1 - Documentos e Procedimentos Obrigatórios para a Realização do Abortamento
Autorização da grávida ou, em caso de incapacidade, de seu
representante legal, formatado em documento do seu próprio punho, na
67
presença de duas testemunhas, exceto pessoas integrantes da equipe de
saúde;
A mulher, ou seu representante legal, deverá ser informada sobre a
responsabilidade criminal, caso as declarações sejam falsas;
Registro no prontuário médico e de forma separada das consultas e
da decisão por ela adotada, assim como do resultado dos exames clínicos
e laboratoriais.
Recomendados:
Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (BO);
Cópia do Registro de Atendimento Médico à época da violência
sofrida, caso a mulher tenha consultado;
Cópia do laudo do Instituto Médico Legal, quando se dispuser.
8. 3 - Procedimentos para a Interrupção da Gravidez, de acordo com
Norma Técnica do Ministério da Saúde12
Sob a perspectiva da saúde, abortamento é a interrupção da gravidez
até a 20a ou 22a semana de gestação, e com produto da concepção pesando
menos que 500g. Aborto é o produto da concepção, eliminado pelo
abortamento.
Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em situação de
gravidez decorrente de violência sexual, que assim o solicitem, é necessário
que existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicação de técnicas
corretas e capacitação dos(as) profissionais de saúde. Além disso, o
cumprimento de algumas medidas e cuidados simples é fundamental para que
o abortamento seja oferecido de forma segura e acessível para a mulher nos
serviços de saúde.
12 Prevenção e Tratamento dos agravos resultantes da Violência sexual contra
Mulheres e adolescentes. Série A. Manuais e Normas técnicas. Série Direitos
Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 6. Brasília. 2010.
68
8.3.1 - Determinação da idade gestacional
A estimativa da idade gestacional deve ser feita em semanas, calculadas
a partir da data da última menstruação (DUM) conhecida e de certeza. O
cuidadoso exame bimanual da pelve pode determinar o volume uterino, e os
sinais de gravidez a partir da 6ª a 8ª semana de gestação. O exame de
ultrassonografia é o método mais preciso e adequado para confirmar a idade
gestacional.
Determinar a idade gestacional é importante para a escolha do método
do abortamento e para estabelecer a concordância entre a idade gestacional e
o período da violência sexual. Além disso, o exame clínico e a ultrassonografia
são necessários para afastar a ocorrência de gravidez ectópica ou de gestação
molar. Sempre que possível, o exame de ultrassonografia deve ser realizado
em local ou horário diferente daquele utilizado para o atendimento pré-natal,
evitando constrangimento e sofrimento para a mulher. Mesmo cuidado deve ser
tomado durante o exame, evitando-se comentários desnecessários sobre as
condições fetais.
8.3.2 - Condições pré-existentes
A história clínica, o exame físico geral e o exame tocoginecológico são
fundamentais para estabelecer as condições de saúde da mulhere identificar
doenças pré-existentes que possam interferir na realização da interrupção da
gravidez. Antecedentes de transtornos da coagulação ou de reações alérgicas
a medicamentos devem ser investigados. Medicamentos em uso também
devem ser considerados. A determinação do tipo sanguíneo, do fator Rh e o
hemograma devem ser procedimentos de rotina.
Outros exames complementares pré-operatórios devem ser solicitados,
sempre que necessário, em função das condições clínicas da mulher e do
procedimento de interrupção a ser adotado.
8.3.3 - Métodos de interrupção até 12 semanas de idade gestacional
Para a interrupção da gravidez de até 12 semanas de idade gestacional
o método de escolha é a aspiração a vácuo intrauterina, recomendado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), pela Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (Figo) e pela Federação Brasileira das Associações
69
de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). A aspiração a vácuo é procedimento
muito seguro, rápido e eficiente. As complicações são excepcionais e,
raramente, de gravidade relevante. A Aspiração Elétrica a Vácuo (AEV) utiliza
bomba de vácuo de fonte elétrica, o que exige equipamento nem sempre
disponível. A Aspiração Manual Intrauterina (Amiu) utiliza cânulas flexíveis
de Karman com diâmetros entre quatro e 12 mm acopladas a seringa com
vácuo de 60cc, promovendo a raspagem e a aspiração simultânea da cavidade
uterina. A técnica pode ser realizada, grande parte das vezes, sem
necessidade de dilatação cervical em gestações iniciais. Pode ser necessária a
dilatação do colo de útero com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar.
A curetagem uterina utiliza curetas de diferentes formas e dimensões
após a dilatação do colo de útero, com dilatadores de Deniston ou Velas de
Hegar, resultando na raspagem da cavidade uterina. O procedimento pode
também utilizar outros instrumentos específicos, como a pinça de Winter,
auxiliar na extração do conteúdo uterino. Por ter diâmetro variável e ser de
material rígido, curetas e pinças oferecem maior risco de acidentes,
principalmente o de perfuração do útero e de sangramento excessivo durante o
procedimento. A curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspiração
a vácuo não estiver disponível. Recomenda- se que os gestores de saúde
capacitem os(as) profissionais de saúde para substituir a curetagem uterina
pela aspiração a vácuo.
O abortamento medicamentoso com misoprostol é opção válida e
segura para interrupção da gravidez, particularmente no primeiro trimestre de
gravidez. A escolha do esquema de misoprostol varia em diferentes estudos,
não sendo possível identificar vantagens evidentes entre eles. Cabe, portanto,
considerar a experiência de cada serviço de saúde no manejo do abortamento
medicamentoso. As evidências mais recentes permitem recomendar a dose de
800 microgramas, aplicada nos fundos de saco laterais da vagina, a cada seis
ou 12 horas, até completar três doses. Os comprimidos preparados
especificamente para uso vaginal não necessitam ser umedecidos com água
ou com soro fisiológico. A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 24
horas e, em alguns casos, pode ser necessário aguardar até 72 horas pela
expulsão fetal. Após esse prazo, não ocorrendo o abortamento, o misoprostol
pode ser repetido, nas mesmas doses, por até uma semana do início do
70
tratamento. Pode-se, também, optar pela aspiração a vácuo ou pela curetagem
uterina, considerando-se o desejo da mulher.
A via vaginal deve ser preferentemente escolhida para o uso do
misoprostol, por ser mais efetiva que a via oral e por provocar menos efeitos
secundários do que a via sublingual. No entanto, deve-se considerar a via
sublingual como alternativa para mulheres que apresentem grande dificuldade
ou intolerância ao manejo próprio da via vaginal, situação não rara entre
adolescentes e mulheres jovens que sofreram violência sexual antes da
primeira relação sexual consentida. O mesmo pode ser aplicado para gestantes
portadoras de deficiência mental que não permitam ou que não colaborem com
o emprego da via vaginal. Nesses casos, se houver aceitabilidade, o
misoprostol pode ser utilizado na dose de 800 microgramas, via sublingual, a
cada quatro horas, até completar três doses.
Não ocorrendo o abortamento em até 72 horas o procedimento pode ser
repetido, nas mesmas doses, por até uma semana do início do tratamento. No
entanto, a aspiração a vácuo ou a curetagem uterina, nesses casos de
insucesso, são métodos mais aceitáveis de tratamento. A eficácia do
abortamento medicamentoso com misoprostol é de cerca de 90%, com
expulsão completa da gravidez e sem necessidade de procedimentos
complementares para o esvaziamento uterino, tanto no primeiro como no
segundo trimestre. Embora reserve controvérsia, alguns estudos referem
menores taxas de sucesso para o misoprostol na presença de infecções
vaginais e cervicais. De toda forma, recomenda-se o tratamento específico
dessas condições sempre que identificadas, sem que com isso se postergue o
início do misoprostol.
A mulher que eventualmente decida pelo abortamento medicamentoso
deve ser informada das limitações e efeitos do método. O procedimento é mais
demorado e, geralmente, mais desconfortável. Dor em cólica e sangramento
vaginal são presentes na maioria dos casos, assim como ocorre no
abortamento espontâneo. Esses efeitos devem ser esclarecidos para a mulher
que escolhe o abortamento com misoprostol e não devem ser confundidos com
complicações do tratamento. A dor deve ser minimizada com uso de
analgésicos. Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser usados na dor de
menor intensidade e não interferem no efeito do misoprostol. Analgésicos
71
opiáceos ficam indicados para situações de dor intensa que não responda
satisfatoriamente aos analgésicos de rotina.
O sangramento no abortamento induzido com misoprostol costuma ser
mais intenso do que aquele que ocorre na menstruação regular e, na maior
parte dos casos, não excede o sangramento produzido pelo abortamento
espontâneo. Contudo, o risco de sangramento excessivo, ainda que pequeno,
deve ser discutido e ponderado com a mulher. Náuseas, vômitos e diarréia são
outros efeitos possíveis com o uso de misoprostol, mais frequentes na via
sublingual. A febre, com ou sem calafrios, é efeito característico do misoprostol
e não deve ser interpretada ou confundida com infecção. A rotura uterina,
embora grave, é complicação excepcional e, geralmente, relacionada com
antecedente de cesárea. A falha do misoprostol no primeiro trimestre de
gravidez pode ser admitida como complicação, pois é possível que se relacione
com aumento de risco de malformações fetais.
O misoprostol é contraindicado em mulheres ou adolescentes com
disfunção hepática severa, com coagulopatias ou em uso de anticoagulante, e
com antecedente de alergia às prostaglandinas. Em portadoras de doenças
cerebrovasculares, cardíacas ou vasculares; neuropatias, diabetes mellitus ou
hipertensão arterial descompensada, o misoprostol deve ser acompanhado de
rigorosa vigilância. Nas lactantes é prudente desprezar o leite materno durante
as primeiras seis horas após cada dose do misoprostol.
O mifepristone (RU 486), método alternativo para o abortamento
medicamentoso, não é disponível para uso no Brasil. A associação do
misoprostol com metotrexate não apresenta evidências de maior eficácia ou de
outros benefícios, não sendo recomendada sua utilização.
8.3.4 - Métodos de interrupção após 12 semanas de idade gestacional No segundo trimestre, o abortamento medicamentoso constitui
método de eleição. Para as gestações com mais de 12 e menos de 22
semanas de idade gestacional recomenda-se a utilização do misoprostol para a
dilatação cervical e a expulsão ovular. A mulher deve permanecer,
obrigatoriamente, internada até a conclusão da interrupção, completando-se o
esvaziamento uterino com curetagem nos casos de abortamento incompleto.
Assim como nas gestações iniciais, as doses utilizadas de misoprostol variam
72
em diferentes investigações. Entre os esquemas disponíveis, recomenda-se
administrar 200 mg via vaginal a cada 12 horas, durante 48 horas. O
tratamento pode ser repetido após intervalo de três a cinco dias, em caso de
insucesso. A aspiração intrauterina e a curetagem não são recomendadas
como métodos de interrupção de gestações com mais de 12 semanas.
Métodos cirúrgicos maiores devem ser reservados para situações excepcionais
e a histerectomia deve ser abolida como método de abortamento em qualquer
circunstância.
Assim como nas gestações iniciais, as doses utilizadas de misoprostol
variam em diferentes investigações e deve-se considerar a experiência
adquirida de cada serviço de saúde. Para gestações entre 13 e 15 semanas
recomenda-se administrar 400 microgramas, via vaginal. Não ocorrendo o
abortamento, repetir a mesma dose em 6 ou 12 horas. Se não ocorrer resposta
em 24 horas, administrar 800 microgramas, via vaginal, repetindo a mesma
dose em 12 horas, até o máximo de quatro doses. Para gestações entre 16 e
20/22 semanas recomenda-se administrar 200 microgramas, via vaginal. Não
ocorrendo o abortamento, repetir a mesma dose em 6 ou 12 horas. Se não
houver resposta em 24 horas, administrar 400 microgramas, via vaginal,
repetindo a dose em 12 horas, até o máximo de quatro doses. Nos casos de
insucesso, períodos maiores de tempo de uso de misoprostol podem ser
empregados, considerando-se a experiência de cada serviço de saúde e a
concordância da mulher em manter o método.
Embora o conceito de abortamento preconizado pela Organização Mundial
da Saúde estabeleça limite de 22 semanas de idade gestacional, casos que
ingressem para atendimento entre 20 e 22 semanas devem ser rigorosamente
avaliados, considerando-se a possibilidade de erro de estimativa da idade
gestacional. Portanto, recomenda-se limitar o ingresso para atendimento ao
aborto previsto em lei com 20 semanas de idade gestacional ou, quando
disponível, com predição de peso fetal menor que 500 gramas.
8.3.5 - Gestação com mais de 20 semanas de idade gestacional
Não há indicação para interrupção da gravidez após 22 semanas de idade
gestacional. A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a
solicitação do abortamento e aconselhada ao acompanhamento pré-natal
73
especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de adoção, se assim
o desejar.
8.3.6 - Preparação do colo de útero
Em gestações de primeiro trimestre, principalmente entre nove e 12
semanas, a preparação ou maturação do colo de útero com misoprostol torna o
procedimento de esvaziamento uterino (aspiração a vácuo ou curetagem) mais
rápido e com menor risco de complicações imediatas. O método é
particularmente indicado para nulíparas e adolescentes, ou para aquelas que
apresentam anomalia ou cirurgia cervical prévia.
Recomenda-se utilizar dose única de 400 microgramas de misoprostol, via
vaginal, de três a quatro horas antes do procedimento.
8.3.7 - Alívio da dor
É fundamental que a equipe de saúde garanta alívio apropriado para a dor
em cada tipo de procedimento de interrupção de gravidez. A inadequação do
controle da dor provoca sofrimento desnecessário e injustificado, e aumenta o
dano emocional e o risco de complicações. Em todos os tipos de abortamento,
seja na indução medicamentosa ou no esvaziamento uterino, deve-se proceder
com escolha criteriosa do método de alívio da dor. A decisão deve considerar
as condições clínicas de cada mulher, que deve ser apoiada e estimulada a
participar da escolha. O nível de dor durante o abortamento depende de muitos
fatores.
A fragilidade emocional da mulher em situação de violência sexual limita o
uso de alternativas de alívio da dor utilizadas, com sucesso, em outras
situações de abortamento. Geralmente são necessárias medidas de maior
intervenção, que utilizem procedimentos específicos de anestesia ou analgesia.
Nesses casos, além de respeitar a escolha da mulher, devem ser consideradas
as características e experiências de cada serviço. A escolha de anestesia geral
deve ser reservada a provedores de saúde capacitados e equipados.
Em condições favoráveis, mulheres que apresentem gestações iniciais,
abaixo de 8/9 semanas, e com satisfatória interação com a equipe de saúde
podem ser tratadas com apoio verbal e anestesia paracervical, especialmente
nos casos de indicação e disponibilidade da técnica de Amiu. A anestesia local
74
ou bloqueio paracervical é realizada utilizando. se lidocaína a 1%, sem
vasoconstritor, injetando-se lentamente o anestésico na transição do colo com
a mucosa vaginal, às cinco e sete horas, com agulha calibre 23 ou de insulina,
a uma profundidade de 3-5 mm, na quantidade de 3-8 ml em cada ponto, com
o cuidado de evitar a injeção intravenosa do anestésico. A associação de
drogas tranquilizantes, como o diazepan ou midazolan, é desejável quando há
elevada ansiedade.
Nas situações em que a idade gestacional é superior a 12 semanas o uso
de analgésicos narcóticos, petidina ou morfina, pode ser necessário durante o
período de indução do esvaziamento uterino, para alívio da dor provocada pela
contração uterina e dilatação cervical. A equipe de saúde deve estar atenta
para possíveis efeitos adversos, principalmente a depressão respiratória. Caso
o esvaziamento ocorra de forma incompleta, os mesmos cuidados rotineiros
devem ser tomados para o alívio da dor durante a curetagem ou aspiração
complementar.
8.3.8.- Profilaxia de infecção
A existência de infecção do trato genital inferior prévia ao abortamento
previsto em lei deve ser cuidadosamente investigada, por representar
importante fator de risco para infecções mais severas após o procedimento.
Essa condição é particularmente preocupante nas situações de violência
sexual, onde há considerável risco de transmissão de doenças sexualmente
transmissíveis, por vezes assintomáticas no momento da interrupção da
gravidez. Na presença de sinais clínicos sugestivos ou indicativos de infecção,
ou nas situações diagnosticadas em exames complementares, recomenda-se
iniciar o tratamento sem retardar o abortamento.
Há evidências de que o uso profilático de antibióticos, nas situações onde
não existam indicadores de infecção, reduz as taxas de complicações
infecciosas pós-operatórias. Os serviços de saúde devem adotar as normas
estabelecidas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar.
Na ausência de protocolo específico, recomenda-se o uso de cefalotina 1
a 2 g, endovenoso, em dose única, ou a cada seis horas, com máximo de três
doses, antes do início do procedimento. A utilização de antibióticos por período
de tempo ou número de doses maior não configura profilaxia antibiótica,
75
justificando-se somente em casos que exista necessidade de tratamento.
Mulheres e adolescentes com antecedente de hipersensibilidade a penicilina e
derivados devem usar outra alternativa de profilaxia, a critério do serviço de
saúde.
8.3.9 - Cuidados de coleta e guarda de material
Recomenda-se que amostras do material embrionário do abortamento
induzido sejam guardadas para eventual investigação de DNA, mediante
solicitação do Poder Judiciário. Recomenda-se que, sempre que possível e
disponível, uma parte do material seja encaminhada para exame de anatomia
patológica para afastar a possibilidade de gestação molar.
8.3.10 - Alta hospitalar e seguimento
A mulher pode receber alta hospitalar assim que capaz, com sinais vitais
estáveis e ao término da recuperação anestésica, se houver. Na ocasião da
alta hospitalar devem ser informadas sobre sinais e sintomas comuns ao
período de recuperação. Sangramento vaginal de menor ou igual volume ao
menstrual pode ocorrer por poucos ou vários dias. Cólicas abdominais,
geralmente de intensidade tolerável, podem estar presentes nos primeiros dias.
A mulher poderá retornar às atividades cotidianas em poucos dias e o
período de afastamento necessário deverá ser avaliado em cada caso. A
primeira consulta médica deve ser realizada entre sete e dez dias do
procedimento. Devem ser orientadas a retornar ao serviço de saúde a qualquer
momento se ocorrer febre, corrimento vaginal relevante, dor abdominal ou
sangramento vaginal de maior volume. A equipe de saúde deve enfatizar a
necessidade de retorno da mulher para receber as demais medidas de
atenção, principalmente para completar a investigação de DST/HIV/Hepatites.
9 - Exame pericial e coleta de materiais.
A identificação de achados que constituam provas médico-legais é de
grande importância nas situações de violência sexual, tanto para a
comprovação material do crime alegado, como para a identificação e
responsabilização do autor.
76
No Brasil, a coleta de evidências materiais dos crimes sexuais é
procedimento formalmente atribuído aos peritos do Instituto Médico Legal ou,
em casos específicos, a outros profissionais legalmente investidos para esse
fim. No entanto, em diversas situações é desejável que o serviço de saúde
proceda com o recolhimento de elementos que, eventualmente, colaborem com
necessidades das autoridades ou que auxiliem na confecção de laudo indireto
de Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal.
No Estado do Paraná o Termo de Cooperação, que se encontra em
anexo, estabelece os procedimentos para que o exame pericial e a coleta de
material aconteça em ambiente hospitalar, mediante capacitação dos médicos
dos Hospitais de Referência para a violência Sexual ocorrida a até 72 horas. A
descrição das lesões e o material colhido deverá ser encaminhado à Unidade
do IML
O material do conteúdo vaginal, oral ou anal deve ser obtido por meio de
swab estéril, acondicionado em papel filtro, mantido em envelope lacrado e
identificado, se possível em ambiente climatizado.
O material não deve ser colocado em sacos plásticos que mantenham a
umidade, facilitando a proliferação bacteriana e consequente destruição do
DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se álcool e formol, por
resultar na desnaturação do DNA. Deve-se, ainda, realizar esfregaço desse
material biológico em duas lâminas de vidro, sem fixadores, devidamente
identificadas.
Nas situações de abortamento, o material embrionário deve ser
acondicionado diretamente em frasco de pequeno volume, abolindo-se
qualquer tipo de fixador. Nas gestações com menos de 12 semanas
recomenda-se preservar parte dos restos embrionários obtidos pelo
esvaziamento uterino cirúrgico ou pelo abortamento medicamentoso, secos o
quanto possível com compressa ou similar. Nas gestações com 13 semanas ou
mais, recomenda-se preservar parte do cordão umbilical ou parte de material
fetal. Essas amostras devem ser devidamente identificadas e encaminhadas
para congelamento o mais breve possível, mantendo-as, dessa forma,
preservadas por prazo indeterminado.
Além dessas coletas específicas, outros cuidados podem oferecer
possibilidade adicional de recuperar elementos de materialidade do crime
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sexual. Dessa forma, recomenda-se preservar as roupas que a mulher utilizava
no momento da violência sexual. Pelos do autor da violência, identificados em
vagina ou em outras regiões, também devem ser preservados.
Fragmentos da pele do autor podem ser encontrados abaixo das unhas da
mulher, particularmente nos casos em que a mesma ofereceu resistência física.
A análise comparativa de DNA permite estabelecer, com absoluta
segurança, a relação de paternidade com a gestação interrompida com o
suposto autor da violência sexual. Da mesma forma, identifica o DNA do autor
no material biológico recuperado imediatamente após a violência sexual.
Recomenda-se que retirada do material biológico seja precedida de ofício da
autoridade requerente, formalizando a transferência da guarda.
78
- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica. – 3ª ed. atual. e ampl. – Brasília : Editora do MS, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; Caderno n. 6) - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção integral para mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual. Matriz pedagógica para formação de redes. Brasília-DF: Editora do MS, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde) - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Coordenação Geral de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis. Nota técnica nº22 - CGDANT/DASIS/SVS/MS, de 22/08/2008. Brasília-DF, 2008. - BRASIL. Lei no 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispõe sobre o estatuto do idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília:DF, 3 out. 2003. Disponível em: < www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/L10.741.htm>. - BRASIL. Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 25 nov. 2003. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2003/L10.778.htm>. - BRASIL. Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 jul. 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm>. - BRASIL. Lei no 11.349, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a Mulher. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 08 ago. 2006. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm> - CFMEA-Centro Feminista de Estudos e Assessoria. Lei Maria da Penha: do papel para a vida – Comentários à Lei 11.340/2006 e sua inclusão no ciclo orçamentário. 2ª ed. ampliada e atualizada. Brasília: CFEMEA/CECIP, 2009 - CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório do Programa Mulher de Verdade 2007. Curitiba, 2008. - CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Atenção à mulher em situação de violência – Curitiba: Saúde levada a sério - 2008. Curitiba: Ajir Gráfica, 2008.
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MAFIOLETTI. Terezinha. M. Violência Doméstica contra a Mulher: um Problema de Saúde Publica situação do Paraná. In.: Anais Eletrônicos [recursos eletrônicos] / Seminário Internacional Fazendo Gênero 9: diásporas, diversidades, deslocamentos. – Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2010. Disponível em <htpp://www.fazendogenero.ufsc.br/9> - MARTINS, Alaerte L.; ANGOTTI, Bruna; MAFIOLETTI, Terezinha M.. Violência contra a mulher: um problema de saúde pública. In.: PARANÁ. Secretaria de Estado da Educação. Superintendência de Educação. Departamento de Diversidade. Núcleo de Gênero e Diversidade Sexual. Sexualidade. Curitiba: SEED-PR, 2009. - PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Comissão de Saúde da Mulher. Plano estratégico para organização de redes de serviços para atendimento a mulheres que sofrem violência no Estado do Paraná. Curitiba, 2001. - PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de atendimento da rede de atenção às mulheres, às crianças e aos adolescentes vítimas de violência. Curitiba: SESA-PR, 2002. (mimeo ?!) - PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 10/1999, de 09/04/1999. Indica a necessidade de assegurar serviços que atendam o aborto legal no Estado do Paraná. - PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 14/2001, de 03/12/2001. Estabelece a política para o atendimento à mulher que sofre violência - PARANÁ. Conselho Estadual de Saúde. Resolução nº 15/2001, de 03/12/2001 Aprova a proposta de criação do Comitê Gestor Estadual Interinstitucional para o acompanhamento das redes integradas de serviços para o atendimento à mulher que sofre violência - PARANÁ. Secretaria de Estado da Justiça. Centro de Referência e Atendimento a Mulher de Curitiba e Região Metropolitana. Relatório 2008. Curitiba, 2009. - PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Estratégico para a Organização de Redes Intersetoriais de Atenção às Mulheres em Situação de Risco para a Violência de Gênero. Curitiba, 2009. - PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde / DEVE / DVDNT. Plano Estadual de Vigilância de Violências e Acidentes do Estado do Paraná. Curitiba-PR, 2009. Disponível em: <http://www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1095>
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EQUIPE RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA LINHA GUIA:
ORGANIZADORES (AS)
Enfermeira Terezinha Maria Mafioletti
Socióloga Carmen Regina Ribeiro
AUTORES (AS)
Enfermeira Alice Eugênia Tisserant
Médica Cléa Elisa Lopes Ribeiro
Socióloga Carmen Regina Ribeiro
Psicólogo Emerson Luiz Peres
Enfermeira Isa Hermann
Enfermeira Maria Celi Albuquerque
Médica Maria Alice Panichi
Enfermeira Maria Goretti David Lopes
Assistente Social Nadia Cristina Tadra
Enfermeira Terezinha Maria Mafioletti
Médico Rosires Pereira Almeida
Médica Silvia Helena Stein Soares
COLABORADORES (AS)
Odontológa Gabriela Pereira Afonso
Enfermeira Idalina Marly da Luz
Odontológa Lise Mara Souza Villani
Médica Marcia Krajden
Médica Raquel Ferreira Scholz Uhlig
Médica Rose Fischer
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ANEXOS
Anexo 1: Modelo se termo de Promessa Legal
Anexo 2: Ficha de Notificação da Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências nos Serviços de Saúde
