Lombalgia_0

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2011/2012

Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 1 de 14

Bibliografia

Handouts da aula.

ÍndiceCaso Clínico – Lombalgia 2

Avaliação Clínica 9

Exames Complementares de Diagnóstico 11

Recomendações e Tratamento 12

Lombalgia Crónica 13

Tipos de lombalgia 13

Causas de Lombalgia Crónica 13

Módulo V.II – Reumatologia

Tema da Aula: Casos Clínicos – Lombalgia CrónicaDocente: Drª Elsa SousaData: 14/11/2012 Número da Aula Previsto: 13

Desgravador: Rui DominguesCorrector: João Barata

[email protected]@gmail.com http://comissaodecurso0713.isgreat.org/



Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Reumatologia


Caso Clínico – Lombalgia

Nesta aula será abordado o tema: lombalgia. Através de um caso clínico,

vão-se discutindo os vários tipos de lombalgia, e as várias etiologias possíveis.

Identificação: RG, 30 anos, Sexo masculino, Raça branca, Empregado

bancário.

Motivo da consulta: Lombalgia.

História da doença actual:

Doente refere desde há cerca de 8 dias, dor lombar persistente, depredomínio nocturno, acompanhada de rigidez matinal, com aproximadamente

1 hora de duração.

Inquirido sobre eventuais factores desencadeantes das queixas, doente

refere ter realizado um esforço físico mais intenso que o habitual 3 dias antes

do início da dor.

Poder-se-ia assim supor que estaríamos perante uma lombalgia de

esforço, no entanto, há alguns factores na descrição da dor que nos levam a

suspeitar de outras hipóteses.

Caracterizando a lombalgia, temos que:

Aparentemente tem um ritmo inflamatório, por estar mais associada ao

repouso (apesar de eventualmente ter tido como factor desencadeante

um esforço físico, o perpetuar desta dor ao longo do tempo não está

associado a esforços);

Tem predomínio nocturno;

Está associada a rigidez matinal, superior a 30 minutos (aponta

novamente para ritmo inflamatório);

É uma lombalgia aguda (dor há 8 dias).

Se fosse uma lombalgia por contractura muscular, qualquer movimento

que o doente fizesse iria desencadear dor forte, que melhoraria com a toma de



Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Lombalgia


paracetamol ou AINEs. Melhoraria também com o repouso relativo. O doente

não teria dor à noite, e a dor não melhorava durante o dia. Nestes casos deve-

se explicar ao doente que a dor nem sempre se relaciona com a gravidade da

lesão. Isto é, por maior intensidade que a dor tenha, esta pode não

corresponder a uma doença grave.

Pela idade do doente também é de se excluir uma lombalgia de causa

degenerativa. Esta hipótese seria mais típica numa senhora de 60 anos, com

lombalgia crónica com vários anos de evolução, que se agrava com os

movimentos, e também com alguns períodos de processo inflamatório, como é

típico na Osteoartrose. Esta apresentação faria pensar num processo

degenerativo por artrose ou por patologia discal.

Resumindo, neste caso, pela idade do doente e pelo padrão inflamatório

da dor, é importante pensar noutras hipóteses para causa desta lombalgia, que

não uma contractura ou osteoartrose.

Perante uma lombalgia aguda existem 2 princípios a seguir:

Não deixar de diagnosticar uma eventual patologia grave (lombalgia

mecânica grave ou lombalgia inflamatória). Como exemplo de patologia

grave temos, uma doença inflamatória crónica como a espondilite

anquilosante. Ou, por exemplo, quadros mais preocupantes que colocam

em risco a vida do doente, como processos infecciosos, tuberculose ou

brucelose, o que implica pesquisar focos de entrada da infecção. A

neoplasia também é um exemplo de patologia que deve ser pesquisada

obrigatoriamente.

Não deixar que se instale uma lombalgia crónica. É importante não

desvalorizar uma contractura muscular, e tratá-la adequadamente comanalgesia eficaz e reabilitando os movimentos do doente.

Relativamente aos padrões de dor na lombalgia temos:

Ritmo mecânico. As patologias mais comuns são as contracturas dos

músculos paravertebrais, as artroses das interapofisárias posteriores

(IAPs), a patologia discal intervertebral. Neste caso é importante fazer

terapêutica eficaz para evitar a cronicidade, sendo a evolução maisfavorável.





Ritmo inflamatório. É obrigatório pensar em etiologias infecciosas,

etiologia tumoral (o mieloma múltiplo é a patologia tumoral que mais

frequentemente causa lombalgia), etiologia inflamatória crónica, ou ainda

em doença óssea metabólica, e fazer um tratamento adequado a cada

etiologia. É importante pedir exames complementares de diagnóstico

específicos, de acordo com as hipóteses que a história clínica de cada

doente sugere.

Perante uma situação de lombalgia aguda, existem vários sinais de alerta:

Idade do início dos sintomas: abaixo dos 20 anos, ou acima dos 55

anos;

Traumatismo violento (queda de alto impacto ou choque directo);

Dor constante, progressiva, mecânica;

Dor não mecânica: rigidez matinal superior a 30 minutos; despertares

nocturnos não relacionados com mudança de posição;

Antecedentes de doença neoplásica (mesmo que considerada curada,

ou que a dor seja de ritmo mecânico é importante clarificar a situação);

Hábitos toxifílicos (portas de entrada para bactérias);

Antecedentes infecciosos (HIV);

Imunosupressão (maior susceptibilidade a infecções);

Corticoterapia;

Rigidez lombar persistente (sinal de processo inflamatório muito activo,

ou de processo infeccioso exuberante);

Deformação raquidiana importante (significa que já haverá destruição

óssea, obrigatório efectuar Rx);

Manifestações neurológicas com trajecto atípico (bilaterais, piramidais,

esfincterianas). Num doente com lombalgia é imperativo excluir

compromisso neurológico. Mesmo uma lombalgia aparentemente mais

benigna, mecânica, degenerativa, o compromisso neurológico existente

pode ser uma emergência neurocirúrgica;

Dor torácica associada (patologia vascular);

Antecedentes de patologia vascular conhecida (aneurisma aorta);





Alterações do estado geral (perda de peso inexplicada, suores

nocturnos);

Febre.

É importante perceber o grau de limitação que a dor causa ao doente.

Isto pode ser essencial, para colocar diferentes hipóteses, especialmente

hipóteses não relacionadas com o aparelho músculo-esqulético. Por exemplo,

um doente com dor lombar, mas que se mexe imenso sem agravar a dor, o

mais certo é a causa da dor não estar no aparelho músculo-esquelético, e ser,

por exemplo, uma cólica renal, uma pancreatite aguda, ou uma ruptura de

aneurisma da aorta. São queixas referidas ao aparelho músculo-esquelético.

Existem também, casos em que a lombalgia pode ter como causa uma

emergência médico-cirúrgica:

Síndrome da Cauda Equina, o doente tem que ser operado num

período de 24 horas! É uma compressão da cauda equina, que se vai

traduzir numa anestesia do períneo (“anestesia ou hipoestesia em cela”),

alterações do trânsito urinário (incontinência, retenção, disúria),

alterações do esfíncter anal (hipotonia, incontinência), alteração da

sensibilidade durante a micção e defecação. É importante perguntar ao

doente sobre o estado das micções e dejecções, em especial da

sensibilidade aquando das mesmas, uma vez que os doentes omitem

(inadvertidamente) estas alterações. De salientar ainda que, num

síndrome da cauda equina, muitos doentes não têm praticamente

nenhum défice motor periférico. Em caso de suspeita, deve-se realizar o

toque rectal para examinar a tonicidade do esfíncter.

Ciatalgia com grande défice motor . É uma dor que irradia pela face

posterior da perna até ao calcanhar ou até à ponta do 1ºdedo. O grande

défice motor é o doente ter uma diminuição da força muscular

equivalente a força de grau 3 (o doente executa movimentos apenas

contra a gravidade, não executa movimentos contra resistência).

Ciatalgia hiperálgica. Casos de doentes com aparente “resistência” aosanalgésicos opióides, em que não há défice motor, e não há visualização





de compressões evidentes nos exames imagiológicos, é necessário

optar por cirurgia para perceber e visualizar melhor a causa da ciatalgia.

Voltando novamente ao caso clínico, temos o doente de 30 anos, que

após mais perguntas do médico refere então que:

Nos últimos 3 ou 4 anos notava com alguma frequência lombalgia

(dificuldade para especificar frequência e duração), pelo que todos os

meses se medicava durante alguns dias com AINEs, que melhoravam a

lombalgia.

Habitualmente a lombalgia acordava-o durante a noite, acompanhava-se

de rigidez matinal, aliviava durante o dia, e por vezes irradiava para a

região glútea (umas vezes para a esquerda, outras para a direita).

Negava ainda associação destes episódios de lombalgia com realização

prévia de esforços físicos.

Estes sintomas para além da perturbação do sono, não induziram outras

alterações nas actividades diárias, nem na actividade profissional.

A dor basculante, com a evolução crónica e insidiosa descrita, padrão

nocturno e rigidez matinal, que melhora com a toma de AINEs, num indivíduo

de 30 anos do sexo masculino, levaria a pensar numa patologia inflamatória

crónica, eventualmente numa espondiloartrite.

Pegando nesta hipótese, de seguida era fundamental conhecer os

antecedentes familiares do doente, uma vez que as espondiloartrites têm uma

grande penetrância familiar, com forte associação ao HLA-B27.

90% dos doentes com espondilite anquilosante têm HLA-B27, e 10% da

população saudável tem também HLA-B27. Ou seja, é um teste muito sensível,

mas pouco específico. No entanto, perante alguém com lombalgia e com HLA-

B27, a probabilidade de o diagnóstico ser espondilite é 40%.

Outras provas para confirmar o diagnóstico podem ser:

Raio-X das sacro-ilíacas. No entanto uma imagem com erosões

evidentes de sacro-ileíte precisa em média de 6 a 8 anos de evolução.

No caso deste doente, o raio-X poderia ser negativo.





Ressonância Magnética. Actualmente o método mais sensível para

identificar a sacro-ileíte é a Ressonância Magnética. Neste método, é

possível visualizar edema ósseo, ainda antes de serem visíveis as

erosões ósseas, e é através desse edema que se mostra a osteíte

juncional na articulação e, assim, se chega ao diagnóstico final de

espondiloartrite.

Para além destes exames existem ainda perguntas que podem indicar o

diagnóstico. Devem-se pesquisar outras manifestações tipícas das

espondiloartrites, nomeadamente as manifestações das doenças inflamatórias

do intestino (diarreias, com sangue ou muco), uveítes anteriores, alterações

cutâneas como a psoríase no doente e nos familiares, artrite periférica

(quadros oligoarticulares, habitualmente nos membros inferiores nas TTs e

joelhos).

O doente refere ainda talalgias (dores no calcâneo) posteriores e

inferiores, e tendinite Aquiliana há 3 anos atrás: as talalgias significam uma

inflamação da entésis, que é típico no quadro de espondiloartrite, sendo o

tendão de Aquiles um local habitual. Normalmente, os doentes referem dor ao

colocar o pé no chão de manhã. Convém ainda pesquisar outras inserções de

tendões (rotulianos, ou o ligamento anterior e posterior da coluna).

Antecedentes Pessoais: não relevantes.

Antecedentes Familiares: Tio e primo com psoríase cutânea.

Exame Objectivo:

Ao exame objectivo geral o doente não apresentava alterações.

Ao exame reumatológico observavam-se:

− Manobras para sacro-ilíacas positivas (manobra de Fabere, manobra

de Volkmann, desencadeiam dor);

− Teste de Schober modificado – 2,5 cm (abaixo de 3 cm é patológico,

sendo o normal 5 cm);

− Expansão torácica – 3 cm (abaixo de 2,5 cm há limitação da

expansão torácica).





Com o Teste de Schober avalia-se a limitação da coluna lombar.

Com a Expansão Torácica avalia-se a limitação da coluna dorsal. A

limitação da coluna dorsal, causa limitação da

expansão torácica. Uma diminuição da

expansão torácica grave, pode levar a uma

diminuição da capacidade pulmonar, que

pode comprometer a função pulmonar. Ao

nível torácico, uma complicação cada vez

mais rara (devido ao tratamento precoce) da

Espondilite Anquilosante, é a cardite, por

processos inflamatórios agudos da aorta

ascendente, que poderiam resultar em

aneurismas muito graves.

Nestes doente é ainda avaliada a

distância occipito-parede (b) e tragus-

parede (a).

Estas medidas (expansão torácica, Schober e

distância occipito-parede e tragus-parede), para além do

diagnóstico, servem principalmente para avaliar a

progressão da doença (compromisso da coluna e

progressão da ossificação) e para perceber a eficácia

terapêutica do tratamento que os doentes estão a realizar.

A posição típica de um doente com Espondilite

Anquilosante: rectificação da coluna lombar, hipercifose

dorsal, e hiperlordose cervical.

Outra hipótese a colocar neste doente, é a Artrite Psoriática (AP). Na AP:

70% dos doentes têm oligoartrite assimétrica com dactilite (dedo em

salsicha, processo articular das 3 articulações do dedo). Por exemplo,

um quadro típico é o doente apresentar dactilite do 5º dedo da mão e

artrite de um joelho. Apesar deste quadro típico, não se devem excluir asoutras apresentações menos típicas de Artrite Psoriática;

Fig. 1 – Distância tragus-parede(a) e occipito-parede (b),

Fig. 2 – Desaparecimento da lordose da coluna lombar.





15% têm poliartrite simétrica (semelhante à Artrite Reumatóide);

5% têm Espondilite Anquilosante com ou sem envolvimento periférico;

5% têm artrite das articulações IFDs das mãos e pés;

5% têm artrite mutilante.

Avaliação Clínica

Na avaliação clínica dos doentes é essencial:

Boa colheita dos dados da anamnese (caracterizar detalhadamente a

dor; intensidade, localização factores desencadeantes; ritmo

inflamatório/mecânico; duração; episódios semelhantes);

Pesquisar sinais de alerta;

Ter atenção aos antecedentes pessoais e familiares;

Fazer um exame objectivo lombar cuidadoso, de maneira a excluir

patologias graves (tumorais e infecciosas). Tentar também perceber se o

quadro é de origem puramente muscular.

Exame Objectivo

Inspecção

Perceber se há alterações das curvaturas fisiológicas (plano frontal e

sagital); dismetria dos membros inferiores; atitude anti-álgica; contractura dos

músculos para-vertebrais.

Mobilização activa e passiva1

Deve respeitar os limites da dor e da rigidez! Efectuar movimentos de

extensão, flexão, lateralidade. Teste de Schober (espondiloartrites). Teste de

Adams (escoliose estrutural/postural). Distância dedos-solo e flexão lateral.

Palpação e percussão

Num doente com lombalgia, para além das manobras de Fabere,

Volkmann, Ericksen, tripé e Sacro-Ilíacas, devem-se palpar:

1 É útil para perceber a causa da eventual limitação da mobilidade.





− Todos os espaços inter-espinhosos, e caso haja dor, é favorável a

patologia discal;

− Todas as articulações inter-apofisárias posteriores, para perceber se

há patologia degenerativa ou compromisso inter-apofisário posterior;

− Todas as apófises espinhosas, caso haja dor pode ser causada por

patologia óssea (pesquisar sinais de alarme).

Despistar presença de compressão neurológica (cruralgia, ciatalgia).

Sinal de Lásegue, Bragaard, Leri.

− Lombociatalgia: dor irradia pela face posterior da coxa e perna até

ao calcanhar ou 1ºdedo do pé;

− Lombocruralgia: dor irradia pela face anterior da coxa até ao joelho.

Pesquisar compromisso dos reflexos tendinosos: rotuliano (L2-L3-L4);

aquiliano (S1);

Executar o restante Exame Objectivo: excluir eventuais dores referidas

ao aparelho músculo-esquelético (patologia renal; aneurisma da aorta...).

Sinais Clínicos a Favor

Hérnia DiscalPatologia das inter-apofisárias

posteriores (IAPs)

Presença de um factor

desencadeante (nomeadamente

esforço);

Dor do tipo mecânico;

Dor agrava com a tosse;

Dor agrava na posição sentada ecom movimentos do ráquis

(anteflexão e extensão);

Contractura dos músculos

paravertebrais;

Alguns doentes conseguem

aliviar a dor com o decúbito;

Marcada posição anti-álgica.

Dor mecânica sem agravamento com

a tosse;

Dor que irradia;

Sem contractura muscular

significativa;

Dor à palpação IAP (“doente salta”; por vezes despertares nocturnos

curtos com alteração de posição; por

vezes rigidez matinal breve (< 15 min);

Aumento da dor: Posição de pé

(estático), decúbito ventral ou dorsal,

rotação / extensão;

Melhoria da dor com a anteflexão do

tronco (doentes andam encolhidos).

Tabela 1 – Diagnóstico diferencial: Hérnia e patologia das inter-apofisáriasposteriores





Diagnósticos que importa conhecer

Neurinoma – Dor nocturna que obriga o doente a levantar-se (“dormir

de pé”); Diagnóstico feito por Rx (alargamento buracos conjugação

incidência obliquas) e RM (imagem hiperintensa em T2);

Dor sacroílíaca – Dor glútea que pode irradiar para a coxa; manobras

para sacro-ilíacas positivas; Rx / TC permitem confirmar o diagnóstico,

mas o exame mais sensível e precoce é a RMN;

Tendinite do médio glúteo – Dor que surge após marcha intensa; pode

simular ciatalgia (dor lombar com irradiação para região glútea, mas esta

limita-se à região glútea); Dor à pressão trocantérica e com abdução

contrariada da anca. Mulheres com excesso de peso e pós-menopáusicas grande probabilidade de ser uma grande trocanterite

(dores na face externa da perna com agravamento nocturno);

Fissura ou fractura do sacr o – Dor intensa com impotência para a

marcha, frequentemente na sequência de queda, mas pode ser

espontânea. Dor à palpação do Sacro; Confirmação diagnóstica Rx e TC

e cintigrafia.

Exames Complementares de Diagnóstico

Se o doente tem sinais de alerta graves, nomeadamente:

Sinais piramidais;

Alterações esfincterianas (dormência do períneo);

Alterações neurológicas graves.

Deve ser avaliado pela Neurocirurgia!!

Nos restantes casos em que há sinais de alerta, como queixas

sistémicas ou uma lombalgia inflamatória, deve-se pedir análises com VS, e um

Raio-X. Caso o Raio-X não seja esclarecedor, deve-se avançar para outros

exames imagiológicos: cintigrafia, TC, RMN.





Se o doente NÃO tem sinais de alerta:

O tratamento deve ser sintomático e deve-se monitorizar;

Se houver melhoria, devem-se prevenir novos episódios

(aconselhamento, recomendações, exercícios...);

Se não houver melhoria, deve-se pesquisar etiologias mais graves de

lombalgia aguda com outros exames complementares de diagnóstico

(VS, Raio-X,...).

Recomendações e Tratamento

Recomendações para os doentes:

Os sintomas mais intensos geralmente melhoram em poucos dias. Os

sintomas ligeiros podem persistir semanas a meses;

Essencial a participação do doente na sua reabilitação;

A maioria dos doentes tem recidivas; estas recidivas não significam

agravamento das lesões ou aparecimento de nova patologia;

Em geral, as lombalgias não aumentam de intensidade ou frequência

com a idade;

Quanto maior o tempo de absentismo ao trabalho, menor a

probabilidade de se regressar à actividade profissional. Por esta razão

devem ser evitadas as baixas médicas prolongadas.

Tratamento sintomático:

Repouso no leito: o menor período possível;

Retomar rapida/ a actividade, adaptada a intensidade da dor;

Medicação: Analgésicos (ex: paracetamol, tramadol), AINEs (ex:

diclofenac), Miorelaxantes (ex: tiocolquicosido, diazepam);

Gestos locais (podem melhorar muito a qualidade de vida dos doentes):

infiltração epidurais com corticoides, infiltração das IAP, infiltração de

pontos gatilho;

Tratamentos Medicina Física e Reabilitação: iniciar exercicio físico após

fase aguda;

Ortóteses.





Lombalgia Crónica

Tipos de lombalgia

Lombalgia mecânica – fenómenos degenerativos a 1 ou + níveis dasdiferentes estruturas anatómicas (articulações IAP, discos inter-

verterbrais, ligamentos e músculos) e suas consequências lesionais

(discopatia, osteofitose, artrose IAP e espondilolistese);

Lombalgia inflamatória – Despistar etiologias específicas.

Causas de Lombalgia Crónica

Lombalgia Crónica

Causas Características

Fractura vertebral

Idade superior a 60 - 70 anos;

Antecedentes de traumatismo ou osteoporose;

Corticoterapia prolongada;

Outro factor osteopénico – ex. menopausa precoce;

Acentuação da cifose dorsal.

Neoplasia (ex:Metástase,

linfoma)

Idade superior a 50 anos; Antecedentes de neoplasia (pulmão, rim, próstata);

Alteração do Estado geral - emagrecimento

inexplicado;

Dor que não alivia com o repouso;

Lombalgia de início insidioso, progressiva, sem

factores desencadeantes, de ritmo não puramente

mecânico;

Aum. prost.palp., nódulo mamário hepatomegália

nodular, adenopatias, sinais neurológicos.Meningoradiculite

infecciosa(herpes zoster,

VIH, Lyme)

Ausência de traumatismo;

Dor neuropática;

Contexto infecção, mordedura insecto;

Irradiação pluriradicular, déficit motor ou sensitivo em

vários territórios, lesões cutâneas.





Lombalgia Crónica (Continuação)

Causas Características

Infecção(Espondilodiscite)

Contexto de imunosupressão – diabetes, corticoterapia

prolongada ou outra terap. Imunosupressora, inf. VIHM “Porta de entrada” – inf. urinária, inf. dentária,

endocardite, hábitos toxicofílicos endovenosos;

Antecedentes de infiltrição/cirurgia do ráquis;

Febre;

Dor que não alivia com o repouso – lombalgia

inflamatória;

Sinais gerais febre, sudorese), abcesso cutâneo,

rigidez raquidiana multidireccional.

Espondilartriteseronegativa

Idade < 40 anos;

Antecedentes familiares de espondilartropatia;

Antecedentes de uveíte, psoríase, diarreia, doença

inflamatória do intestino;

Além das queixas axiais, manif. entesopáticas e de

artrite periférica;

Boa resposta aos AINEs;

Acentuação da cifose dorsal, lesões cut. Psoríase, olho

vermelho, manobras + sacro-ilíacas.

Tabela 2 – Causas e características de Lombalgia Crónica.

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