Luana Sicuro CorrêaDpto de Pediatria

Faculdade de Ciências Médicas- UERJ

Como dengue é transmitida?

Quantas vezes a mesma pessoa pode ter dengue?

Dengue é uma doença grave?

Quais os principais sinais de dengue grave

Qual a principal alteração laboratorial da dengue grave?

Como se trata dengue?

Como prevenir dengue?

1) Criança, 9 meses, com 2 dias de febre de até 39º, chorosa, irritada com hiporexia.

2) Criança com 2 anos, 4 dias de febre de até 38,8oC, prostrada, com coriza nasal, 2 episódios de vômitos, sem outras alterações ao exame físico.

3) Criança de 3 anos e 6 meses com febre há 2 dias, võmito, diarréia, com petéquias em face.

4) Criança, 5 anos, com 5 dias de febre e mal estar e início hoje de rash maculopapular pruriginoso em tronco e membros.

5) Criança de 8 anos com 3 dias de febre, h0je afebril, porém mais prostrada, com dor abdominal e 5 episódios de vômito.

6)Criança de 11 anos com febre há 4 dias, de até 39,5oC, dor no corpo, dor retroorbitária, prostração e odinofagia.

7) Criança com 1 ano e 7 meses, 3 dias de febre, sonolenta, com extremidades frias e taquipneia.

Doença febril aguda causada por um vírus RNA, do gênero Flavivírus

São reconhecidos quatro sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4)

20 mil/ano morrem em consequência da doença.

Aedes aegypti, principal mosquito vetor: primeiras horas da manhã

e nas últimas da tarde

• Pandemia mundial

Centers for Disease Control and Prevention: Dengue. Available at http://www.cdc.gov/NCIDOD/DVBID/DENGUE. Accessed August 2011

• Séc I: Deonça descrita em enciclopédia chinesa

• Primeiros relatos de epidemias: Ásia e Àfrica no século XVIII

Desde 2a GuerraMundial : disseminação geográfica progressiva do vírus

Últimos 50 anos: prevalência de Dengue 30x

Centers for Disease Control and Prevention: Dengue. Available at http://www.cdc.gov/ .NCIDOD/DVBID/DENGUE. Accessed August 2011

Brasil, Ministério da Saúde , Secretaria de vigilância em Saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. [homepage na internet] Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de Dengue.

DENV-1 chega à Região Metropolitana do Rio de Janeiro>> Epidemia de febre clássica

1986 1990 2000

DENV-1e DENV-2 (cuja circulação foi confirmada com a ocorrência de casos de dengue hemorrágico) >> nova epidemia

DENV-3 foi isolado pela primeira vez no estado >>

2007

Reintrodução do DENV-2 >> Epidemia em 2008

DENV-4 foi detectado pela

primeira vez no Estado do Rio de

Janeiro >> 1º caso do Sudeste

2011

• 2008:migração de gravidade para as crianças:

mais de 50% dos pacientes internados▪ eram crianças

Faixa etária pediátrica: • vem sendo mais acometida • frequente apresentação de formas graves

Brasil, Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue . Dengue : diagnóstico e manejo clínico em criança. 2011

Crianças: Sintomas semelhantes a doenças comuns na infância

Menos sintomáticas que adultos

Irritabilidade como expressão de mialgia, cefaleia, dores articulares.

Sintomas atípicos: respiratórios, diarreia, encefalopatia

Sangramentos são pouco comuns

Evolução mais rápida para fase crítica

Suspeita: proveniente de área endêmica com quadro febril sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios

Terapia de rehidratação intravenosa: pode reduzir a letalidade para menos de 1% dos casos graves. (WHO 2009).

Alta letalidade no Brasil: 6,1 % Fonte: SINAN/ SES

Conhecer sua classificação

Reconhecer precocemente a

doençaCompreender as

alterações clínicas nas suas diferentes

fases

Adoção de conduta correta em tempo

hábil conforme classificação de

risco do paciente

Amplo espectro clínico

Evolução contínua de gravidade

Infecção assintomática e não específica

choque

endotelio - plaquetas fígado - médula ósea

ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão

VIRUS

morte celularpor APOPTOSE

LINF T CITOTÓXICO

indução de APOPTOSE

MONOCITO

CITOQUI NASIL2, CD8, IFN, TNF, IL10 e

ANTICORPOS

reação cruzada

proteínasdo hospedeiro

COMPLEMENTO

anafilatoxinas

Incubação 2 a 7 dias (máximo 15 dias)

Fase febril: 2 a 7 dias sintomas inespecíficos

Resolução Fase crítica

de permeabilidade capilar

Teoria Sequencial

o Ac pré-existentes x resposta exacerbada:

Infecção prévia Anticorpos maternos

▪ 40- 80 x mais chance de dengue grave

Resposta a Ac heterológos mais cels apresentando Ag viral rápido de linf T ativados ineficazes produção de gde quantidade citocina exacerba

resposta por Ac +

Reação cruzada de cels T Cels de memória para outro sorotipo estimuladas

+ componente auto-imume

+ Sistema Complemento

Desregulação imunológica: Resposta patológica

Nielsen DG. The relationship of interacting immunological components indengue pathogenesis VirologyJournal 2009, 6:211

Guzmán, Kourí. Lancet. 2: 33-42, 2002, Pinheiro and Chuit, OPAS/OMS- fev.2002

DHF

Virais

Individuais.Idade .Nutricão .Infecção 2ária

Última infecção(3m a 5anos).Doençade base

.Alta densi-dade vetor

Resistência.Circulação viral: 4 tipos.Hiperende-micidade

• Virulência da Cepa / sorotipo• Nível de viremia

Reação inflamatória

Extravasamento capilar

hemoconcentração ( Ht) , derrames cavitários, hipovolemia

CHOQUE

Sangramentos Lesão de órgão alvo

1 2 3 4 5 6 7 8 9

40

Viremia

Fases Doença Febril Crítica Recuperação

Choque Sangramento

Reabsorção

Risco de Sobrecarga de líquidos

Desidratação

Dano orgânico

Dia da Doença

Temperatura

Manifestações Clínicas

Laboratório Inespecífico

Laboratório Específico

Plaquetas

Hematócrito

Extravasamento Plasmático

Ac IgM

Dengue – Fases da Doença

MS Cefaléia Dor retroorbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema (50%)Associados ou não à

hemorragias

OMS/SESDECOMS/SESDEC Náuseas Vômitos Prova do laço positiva Leucopenia Qualquer sinal de alarme Em lactentes: sonolência,

irritabilidade,choro persistente

Doença febril aguda,duração máxima de 7 dias acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas::

Em menores de 5 anos: Síndrome febril inespecífica

.Sonolência .Apatia

.Choro persistente .Irritabilidade

.Recusa alimentar .Vômitos

.Diarréia ou fezes amolecidas

. Odinofagia, Hiperemia OF e conjuntival

Crianças em área endêmica: quadro febril, sem sinais de localização ou na ausência de sintomas respiratórios = caso suspeito

Fase febril outros sintomas:

Hemorragias leves: .petéquias, equimoses .prova do laço positiva Bradicardia relativa:

. dissociação com febre Aumento e dor à palpação Aumento e dor à palpação

do fígdo fíg

Alterações laboratorial:

▪ Leucopenia progressiva

▪ Plaquetopenia

Doenças exantemáticas: exantema da dengue:

▪ maculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, nao poupando plantas de pes e maos, frequentemente no desaparecimentoda febre.

Doenças Febris Agudas: enteroviroses,viroses respiratórias,hepatites,malária, febre tifóde, meningite

Síndromes febris hemorrágicas: febre amarela, leptospirose, malária, riquetsioses e púrpuras

Sindrome dolorosa abdominal

Sindrome do choque

Sindrome meningea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

Fase crítica

terceiro ao quinto dia de doença queda do estado geral no primeiro ou segundo

dia afebril Pode haver fase crítica com febre Sintomas decorrentes do extravasamento

plasmático▪ Sinais de alarme

Sintomas decorrentes do extravasamento plasmático

hepatomegalia dor abdominal derrame pleural ascite hipoalbuminemia pressão arterial convergentepulso fino extremidades frias oligúria

O aumento do hematócrito é a alteração laboratorial que reflete este processo

Lesão de órgão alvo:HepatiteEncefaliteMiocarditePulmão Intestino Pâncreas

Sangramentos significativos: hematêmese, melena e hematoquesia, hematúria, metrorragia Não são comuns em crianças

New Engl J Med 366, 12 de abril de 2012

IgM infecundária : ou ausentes

Ig G inf secundária : níveis desde a fase aguda e muito após

Pesquisar: Cronologia dos sintomas Exame físico cuidadoso:

▪ Avaliação dos sinais vitais▪ Hidratação▪ Ausculta respiratória▪ Prova do l ço▪ PA e enchimento capilar ▪ Edemas ▪ Hepatomegalia▪ Sinais de sangramento▪ Avaliação neurológica

Historia epidemiológica Historia de dengue

anterior. Doenças crônica

Avaliando o risco de gravidade

• Classificação de formas clínicas• Padronização de classificação de risco

Medidas para facilitar o reconhecimento dos pacientes potencialmente graves.

define prioridade no atendimento determina de em que nível de assistência o paciente deve ser tratado.

Para o manejo clínico dos casos:

O manejo adequado dos pacientes depende: do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do acompanhamento continuo do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) da pronta reposição volêmica

Objetivo Prevenção do choque

““

Aliviar dor Controlar a febre Evitar administração de drogas que

agravem a doença: aspirina e anti-inflamatórios não hormonais

Hidratação adequada

Ausência de sinais de alarme.

Prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas.

Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.

Hemograma a critério médico Não há hemoconcentração nem queda abrupta de

plaquetas

Hidratação oral. Analgésicos Antieméticos. Antipruriginosos

Acompanhamento ambulatorial: Retorno de imediato na presença de sinais de alarme

ou no fim do período febril

Adultos: 80 ml/kg/dia sendo 1/3 com solução salina e no 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos

caseiros

Crianças : hidratação precoce e abundante com soro de reidratação oral (um terço das

necessidades basais), oferecido com frequência sistemática

+ líquidos caseiros: < 2 anos – 50 – 100 ml por vez > 2 anos – 100 – 200 ml por vez

Ausência de sinais de alarme. Com sangramento de pele espontâneo

(petéquias) ou induzido (prova do laço +).

Condições clinicas especiais e/ou de risco social: lactentes(menores de 2 anos), gestantes,

idosos,adultos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes

Hemograma completo para todos os pacientes: Hemoconcentração: sinal de alteração de permeabilidade

vascular

A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco internação se < 20000

Hto Aumentado

Criança > 42 %

Mulheres > 44 %

Homens > 50%

Aumento do valor habitual acima de 10%

Hematócrito normal tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.

Hematócrito aumentado Hidratação oral supervisionada adultos: 80 ml/kg/dia - 1/3 do volume administrado em 4 a 6h

na forma de solução salina isotônica crianças: oferecer soro de rehidratação oral (50-100 ml/kg

em 4 horas). Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer

Lactato – 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro

oral:hidratação venosa.

Reavaliação clinica e de hematócrito em 4 horas

Presença de algum sinal de alarme.

Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

Hidratação venosa rápida, inclusive durante

eventual transferência para uma unidade de referência.

Exames: Hemograma completo. Dosagem de albumina sérica e

transaminases. Exames de imagem recomendados:

radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome.

Fase de expansão: soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas, até três vezes.

Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação).

Repetir fase de expansão até três vezes, se não houver melhora.

Se houver melhora: fase de manutenção: necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-

Segar.▪ - Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;▪ - 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima

de 10 kg;▪ - Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg

acima de 20 kg;▪ - Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia;▪ - Potássio: 2 mEq em 100ml de solução ou 2 a 5

mEq/kg/dia.

Fase de reposição de perdas estimadas (fuga capilar):▪ SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hídricas

basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

Presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgaos.

Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

Sinais de choque pressão arterial convergente (PA diferencial ≤ 20

mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rápido e fino; enchimento capilar lento (> 2 segundos) hipotensão

▪ > 1 ano: PA s < Id x 2 + 70; > 12 anos: PA s < 90

Hidratação IV imediatamente20ml/Kg em 20 minutos, repetir até 3XReavaliação clínica a cada 15-20 min e hematócrito à

cada 2hSe melhora – conduzir como grupo CSe resposta inadequada – 2 possibilidades

Hematócrito em elevação – utilizar expansores plasmáticos(colóides sintéticos)10ml/Kg, ou na falta desses, albumina

Hematócrito em queda- pesquisar sangramento ou coagulopatia de consumo

Disfunção miocárdica

Exames complementares = grupo C Suporte Evitar procedimentos invasivos

Outras indicações para internação:

Recusa na ingestão de líquido Impossibilidade de seguimento Co-morbidades descompensadas:

▪ diabetes mellitus, hipertensao arterial, insuficiencia cardiaca, uso de dicumarinicos, crise asmatica etc.

Plaquetas <20.000 , independentemente de sangramento

Reabsorção gradual do líquido extravasado Melhora do estado geral, sintomas GE Estabilidade hemodinâmica Diurese Exantema - prurido generalizado Bradicardia e alterações ECG Ht mais diluído, leucócitos, plaquetas

Cuidado: Se excesso administração de líquidos IV

.Dificuldade respiratória

.Derrame pleural, Ascite.Edema pulmonar e ICC

estabilização hemodinâmica durante 48 horas

ausência de febre por 48 horas

melhora visível do quadro clinico

hematócrito normal e estável por 24 horas

plaquetas em elevaçãoo e acima de 50.000/mm3.

Vacinas proteínas dos 4 sorotipos do vírus da

dengue(E e prM)+ hapteno▪ Ensaio clínico em fase 2 e 3

Drogas Ensaios clínicos

▪ Imunomodulação- cloroquina e corticóide▪ Inativação viral – balapiravir (inibidor da

polimerase viral)

New Engl J Med 366, 12 de abril de 2012

Políticas públicas + ações individuais Abastecimento de água Coleta de lixo

1) Criança, 9 meses, com 2 dias de febre de até 39º, chorosa, irritada com hiporexia.

Ht: 39: Leuco 4500 Plaq : 125.000

2) Criança com 2 anos, 4 dias de febre de até 38,8oC, prostrada, com coriza nasal, 2 episódios de vômitos, sem outras alterações ao exame físico.

3) Criança

3) Criança de 3 anos e 6 meses com febre há 2 dias, 3 episódios de vômito, diarréia, com petéquias em face e membros.

Ht 45% Leuco: 3200 Plaq: 65000

4) Criança, 5 anos, com 5 dias de febre e mal estar e início hoje de rash maculopapular pruriginoso em tronco e membros.

5) Criança de 8 anos com 3 dias de febre, h0je afebril, porém mais prostrada, com dor abdominal e 5 episódios de vômito.

6)Criança de 11 anos com febre há 4 dias, de até 39,5oC, dor no corpo, dor retroorbitária, prostração e odinofagia.

7) Criança com 1 ano e 7 meses, 3 dias de febre, sonolenta, com extremidades frias e taquipneia.