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Universidade Federal Fluminense - UFF
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
Curso de Graduação em Enfermagem e Licenciatura
Luciana Gomes Cotrim
O PAPEL DO ENFERMEIRO NA CONTINUIDADE DO CUIDADO DA
CRIANÇA COM DIABETES MELLITUS TIPO 1: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Niterói - Rio de Janeiro
2020
Luciana Gomes Cotrim
O PAPEL DO ENFERMEIRO NA CONTINUIDADE DO CUIDADO DA
CRIANÇA COM DIABETES MELLITUS TIPO 1: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Coordenação do
Curso de Graduação em
Enfermagem e Licenciatura da
Universidade Federal
Fluminense, como requisito para
obtenção do título de Bacharel e
Licenciado em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Lucia Abrahão da Silva
Niterói - Rio de Janeiro
2020
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LUCIANA GOMES COTRIM
O PAPEL DO ENFERMEIRO NA CONTINUIDADE DO CUIDADO DA
CRIANÇA COM DIABETES MELLITUS TIPO 1: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Coordenação do
Curso de Graduação em
Enfermagem e Licenciatura da
Universidade Federal
Fluminense, como requisito para
obtenção do título de Bacharel e
Licenciado em Enfermagem.
Aprovada em 07 de dezembro de 2020.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________________________
______
Profa. Dra. Ana Lucia Abrahão da Silva /UFF - Presidente
_______________________________________________________________
______
MSc. Carla de Gouvêa dos Santos/UFF - 1º Examinador
_______________________________________________________________
______
Profa Dra. Ândrea Cardoso de Souza/UFF - 2º Examinador
Niterói - Rio de Janeiro
2020
5
RESUMO
Esse estudo teve como objetivos construir uma revisão integrativa sobre o
papel da enfermagem no cuidado da criança com Diabetes Mellitus tipo 1
(DM1) na atenção primaria de saúde e apontar as evidências científicas
relacionadas as ações de enfermagem voltadas às crianças portadoras de
Diabetes Mellitus Tipo 1. Para a construção da revisão integrativa foi produzida
uma pergunta de pesquisa utilizando a estratégia PICO e para responde-la
realizadas pesquisas nas bases de dados “SCIELO”, “SCOPUS”, ‘Web of
Science”, “BDENF”, “LILACS” e “Medline”, utilizando os descritores DeCS
“Saúde da Criança”, “Continuidade da assistência ao paciente”, “Atenção
primaria a saúde”, “Enfermagem” e “Diabetes Mellitus tipo 1”, e MESH,
selecionados como correspondentes dos descritores DeCS: “Child Health”,
“Primary Health Care”, “Nursing”, “Diabetes Mellitus Type 1”, “Continuity of
Patient Care”, houve um recorte temporal de 2016 a 2020 e utilização de
artigos em português e inglês. Para pesquisa foram selecionados, a partir da
utilização de um roteiro para a extração dos dados, 20 artigos pertinentes a
responder à pergunta do trabalho, 11 deles no idioma inglês e 9 no idioma
português. Com a análise dos artigos quatro eixos para análise foram
constatados, a educação como método fundamental no cuidado da criança
com DM1, o estímulo do autocuidado como forma de tratamento, os
responsáveis como parte do cuidado e novas formas de produzir cuidado. Foi
possível perceber que o cuidado com a criança com DM1 merece atenção
interprofissional, envolvendo os pais e a escola em uma educação continua e
repetitiva que será construída aos poucos, sempre estimulando o autocuidado
e a independência no tratamento.
Palavras-chave: saúde da criança, acompanhamento terapêutico, atenção
primaria a saúde, enfermeiro
6
ABSTRACT
This study aimed to build an integrative review on the role of nursing in care of
children with Type 1 Diabetes Mellitus (DM1) in primary health care and to point
out the scientific evidence related to nursing actions aimed at children with Type
1 Diabetes Mellitus For the construction of the integrative review, a research
question was produced using the PICO strategy and to answer it, research was
carried out in the databases “SCIELO”, “SCOPUS”, "Web of Science ”,
“BDENF”, “LILACS” and "Medline", using the DeCS descriptors “Saúde da
Criança”, “Continuidade da assistência ao paciente”, “Atenção primaria a
saúde”, “Enfermagem” e “Diabetes Mellitus tipo 1”, and MESH, selected as
corresponding to the DeCS descriptors: “Child Health”, “Primary Health Care”,
“Nursing”, “Diabetes Mellitus Type 1”, “Continuity of Patient Care”, there was a
time frame from 2016 to 2020 and the use of articles in Portuguese and English.
For research were selected, using a script for data extraction, 20 articles to
answer the question of the work, 11 of them in English and 9 in Portuguese.
With the analysis of the articles, four axes for analysis were found, education as
a fundamental method in the care of children with DM1, the encouragement of
self-care as a form of treatment, caretakers as part of care and new ways of
producing care. It was possible to realize that the care for the child with DM1
deserves interprofessional attention, involving parents and the school in a
continuous and repetitive education that will be built gradually, always
encouraging self-care and independence in treatment.
Keyword: child health, therapeutic monitoring, primary health care, nurse
7
AGRADECIMENTOS
À minha família por sempre me apoiar nos momentos mais difíceis e
sempre estarem do meu lado. Um obrigado especial ao meu avô Adelicio que
apesar de não estar mais entre nós sempre teve muito orgulho de mim e
sempre falou que eu seria uma ótima enfermeira. Esse TCC eu dedico
totalmente a ele.
Aos meus pais Lucia e Hélio que nunca me impediram de realizar os
meus sonhos e por sempre acreditarem em mim.
Aos meus amigos Mariana, Gabriel, João, Pedro, Pedro Henricco,
Paola, Victoria e Mariana Cunha obrigada por me apoiar durante todo esse
tempo da graduação, por me dar força em momentos difíceis que passeie e por
fazerem parte da minha vida a tanto tempo, sem vocês não conseguiria ser o
que eu sou hoje, nossos churrascos, viagens e saídas me dão muita alegria e
espero ser sempre amiga de vocês.
À minha psicóloga Marisa que me apoiou muito durante essa minha
caminhada e me ajudou a crescer como pessoa e a enfrentar meus medos.
À minha orientadora Ana Lúcia Abrahão obrigada por me guiar nessa
passagem de vida tão importante e à banca por me apoiarem e participarem
desse momento especial comigo.
Ao NUPGES que me fez crescer e amadurecer meus pensamentos
como profissional e me ajudou a entender o cuidado e a saúde de uma forma
diferente, um agradecimento especial a Ana Lamdin minha parceira para todos
os trabalhos e organizações do núcleo.
À todos os professores da EEAAC e à UFF que nos ensinaram durante
todos esses anos e ajudaram a construir os profissionais que iremos nos
tornar.
Por último, mas não menos importante, a todos que, direta ou
indiretamente, me ajudaram a chegar até aqui, muito obrigada.
8
Lista de Quadros
Quadro 1- Estratégia PICO.
Quadro 2 – artigos encontrados nas bases de dados
Quadro 3 – artigos encontrados nas bases de dados após aplicação de filtros
Quadro 4- Artigos selecionados para revisão com nome, autores, periódico e
ano, país e idioma e base de dados
Quadro 5 – Fluxograma seleção de artigos
Quadro 6- Objetivo, metodologia, nível de evidência e resultados dos artigos
selecionados
9
Lista de Abreviações
ETP – Estágio Teórico Prático
UBS – Unidade Básica de Saúde
APS – Atenção Primaria a Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
ESF – Estratégia de Saúde da Família
DM1 – Diabetes Mellitus tipo 1
CAD – Cetoacidose Diabética
RAS – Rede de Atenção à Saúde
PTS – Projeto Terapêutico Singular
10
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO........................................................................................................10
1.1- Motivação.......................................................................................................10
1.2- Contextualização............................................................................................10
1.3- Justificativa/ Relevância.................................................................................13
1.4- Objetivo Geral................................................................................................14
1.5- Objetivos Específicos.....................................................................................14
2- REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................15
2.1- Crianças com Doenças Crônicas...................................................................15
2.2- Crianças com Diabetes Mellitus tipo 1...........................................................18
2.3- Criança com diabetes mellitus tipo 1 na Atenção Primária a Saúde..............20
3- METODOLOGIA.....................................................................................................24
3.1- Tipo de estudo................................................................................................24
3.2- Fases da revisão integrativa...........................................................................24
4- RESULTADOS........................................................................................................28
5- DISCUSSÃO...........................................................................................................40
5.1- Educação como método fundamental de cuidado com crianças com DM1...41
5.2- O estímulo ao autocuidado como forma de tratamento.................................43
5.3- Os responsáveis como parte do cuidado.......................................................45
5.4- Novas formas de entender o cuidado de crianças com DM1.........................47
6- CONCLUSÃO.........................................................................................................49
7- ANEXO...................................................................................................................51
8- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA............................................................................53
9- OBRAS EMPREGADAS NA PESQUISA...............................................................60
11
1- INTRODUÇÃO
1.1- Motivação
O tema desta pesquisa é o cuidado de crianças com doenças crônicas
no sistema de saúde brasileiro e o interesse por ele surgiu nas disciplinas de
Saúde da Criança e do Adolescente e de Saúde Coletiva. Ambas ocorrem no
6º e 7º período, respectivamente, na faculdade de enfermagem da
Universidade Federal Fluminense (UFF). Apesar de interagir constantemente
com crianças e adultos que apresentam diferentes patologias durante o período
de ensino teórico prático (ETP) das disciplinas. A ausência de crianças com
doenças crônicas nas Unidades Básicas de Saúde, em que ao longo do ETP
tive a oportunidade de acompanhar o serviço como acadêmica de enfermagem,
chamou minha atenção
Como não houve uma participação minha no atendimento com crianças
que apresentam esses tipos de patologia, fiz-me a seguinte pergunta: como é
feito o tratamento e acompanhamento dessas crianças no sistema de saúde
brasileiro? Com isso, outras dúvidas surgiram como por exemplo: se existe um
cuidado com essas crianças, onde elas são atendidas no sistema de saúde?
Qual tem sido o papel da enfermagem nesse processo de saúde, que exige
uma interação interprofissional?
1.2- Contextualização
As doenças crônicas necessitam de um acompanhamento que preza,
principalmente, o autocuidado do paciente. A carência de atendimento às
crianças com essas patologias na atenção primaria à saúde (APS) fez com que
eu me questionasse em relação ao tratamento delas.
Para Silva e Vieira (2014), a atenção primaria à saúde pode ser
definida como um conjunto interligado de propostas assistenciais que devem se
espalhar igualmente para toda a população.
Na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Brasil (2012)
apresenta a ideia de que a atenção básica é construída com um alto grau de
descentralização e capilaridade, colocando-se próximo ao local de vida da
população. Busca observar o sujeito como singular e perceber a sua inserção
sociocultural para produzir um cuidado integral.
12
Brasil (2016) descreve que o Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA) juntamente ao Sistema Único de Saúde (SUS) apresentam como
encargo importante proporcionar à criança o direito à vida e à saúde, através
do cuidado integral. Incluindo o acesso universal e igualitário a todos os
serviços viabilizados pelo sistema de atenção à saúde.
Segundo Brasil (2018) o profissional de saúde deve promover suas
ações com outros agentes de saúde e sociais, construindo um cuidado
multidisciplinar, proporcionando à criança e à sua família uma rede de apoio de
saúde e social funcionando em seu benefício para um cuidado integral.
Por outro lado, a atenção à pessoa com doença crônica, requer ações
articuladas de profissionais de saúde, de modo integral. De acordo com a
política nacional por amostra de domicílios (PNAD) feita pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) (2010) 2,17% da população residente,
entrevistada pela pesquisa, entre 0 e 13 anos apresentam uma ou mais
doenças crônicas.
Leite et al. (2019) explica que a cronicidade da doença tem um fator
multifatorial, que tem como característica sua duração maior que três meses e
a apresentação de uma recorrência, ela podem causar limitações físicas,
prejuízos nas relações sociais, dietas restritas e criar uma dependência
medicamentosa. Algumas doenças podem necessitar de tratamento contínuo
e/ou periódico e não possuir uma cura. Algumas condições crônicas podem ser
encontradas na infância como a asma, as doenças reumatoides, doenças
renais, epilepsia, câncer e diabetes mellitus tipo 1.
Brasil (2018) argumenta que o tratamento da criança com doença
crônica deve ser elaborado por profissionais de saúde em associação com a
família, gerando assim um cuidado não somente para a criança, mas também
para sua rede de apoio, sem que haja a necessidade dela caminhar pelo o
sistema de saúde em busca dos cuidados necessários.
Apesar disso, a partir dos achados de Nobrega et al (2017) podemos
perceber que há uma defasagem no cuidado com esse grupo específico de
crianças. O autor argumenta que a gestão da rede de atenção básica, muitas
vezes, cria uma vulnerabilidade programática, na qual implementam-se ações e
condutas padronizadas sem consideração efetiva das características locais.
Sem uma continuidade de cuidado, essa vulnerabilidade cria lacunas no
13
tratamento, fazendo com que não haja uma melhora significativa na qualidade
de vida dessas crianças.
As doenças crônicas, de forma geral, têm apresentações e dificuldades
características a cada patologia. Para esse projeto elegemos a Diabetes
mellitus tipo 1 como patologia principal que acomete crianças na faixa etária
entre 05 a 14 anos. A faixa etária escolhida se justifica por ser um período da
vida, na qual a autonomia é adquirida e o autocuidado constitui um elemento a
ser observado.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2017) a
Diabetes Mellitus tem como característica principal uma hiperglicemia
persistente, podendo ser causada pela deficiência na ação ou produção de
insulina. A diabetes pode ser dividida em diabetes mellitus tipo 1, comumente
encontrada em crianças, e diabetes mellitus tipo 2, o tipo mais encontrado
entre pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus, correspondendo a 90-
95% dos casos.
Por ser o tipo de diabetes encontrada com maior frequência em
crianças, o projeto terá seu enfoque na diabetes mellitus tipo 1. SBD (2017)
mostra que na diabetes mellitus tipo 1 ocorre uma deficiência na produção de
insulina através do dano das células beta pancreáticas.
O atlas organizado pela International Diabetes Federation (IDF) (2017)
traz dados de que no Brasil há 88.296 crianças e adolescentes entre 0 e 19
anos com diagnostico de diabetes mellitus tipo 1 e 15 novos casos dessas
crianças por ano, a cada 100.000 crianças. O DataSUS apresenta dados do
HIPERDIA, mostrando que no estado do Rio de Janeiro, entre 2010 e abril de
2013, foram cadastradas 2.421 pessoas com diabetes mellitus tipo 1, sendo
crianças com até 14 anos, com esse diagnóstico, compondo 11,3%.
A American Diabetes Association (ADA) (2017) afirma que é de grande
importância para o cuidado de crianças com diabetes mellitus tipo 1 a
educação, o apoio para o autocuidado, o apoio psicossocial adequado que
começa no diagnóstico e uma terapia nutricional compatível com a patologia.
Esse apoio deve ser feito a partir do conhecimento prévio que a criança e sua
família possuem sobre as necessidades de uma criança em crescimento, assim
como a da família. Deve haver um equilíbrio entre o cuidado supervisionado e o
14
autocuidado independente, devendo ter evoluções graduais conforme o
crescimento e desenvolvimento da criança. (texto traduzido pela autora)
Collet et al (2018) ressaltam que as ações realizadas para o tratamento
da criança e do pré-adolescente podem ser feitas através do autocuidado
apoiado com a ajuda de seus responsáveis e os profissionais, na qual ocorre
um estreitamento na relação entre o usuário e a equipe de saúde e há um
desenvolvimento compartilhado no plano de cuidados. É referido também o
enfoque em ações educativas e interventivas para o empoderamento do
indivíduo para o autocuidado.
1.3- Justificativa/ Relevância
Esse estudo justifica-se pelas estatísticas de morbidade de crianças
com diagnóstico de DM1. Segundo a SBD (2017), a doença, apresenta-se com
maior frequência em crianças e adolescentes, assim necessitando de um
cuidado eficaz que atenda suas demandas de saúde, sem que precisem
procurar em todo o sistema de saúde a complementação de seu tratamento.
Brasil (2018), em sua Política de Atenção Integral a Saúde da Criança
(PAISC), explica o desenvolvimento de técnicas de prevenção e de cuidado
como recurso terapêutico para a criança, transformou a exigência de
tratamento baseada em um modelo hospitalar não necessário. A terapêutica
ambulatorial especializada e a atenção básica são suficientes para o
acompanhamento do desenvolvimento desse jovem. São estratégias que
trazem uma melhor qualidade de vida ao diminuir situações de separação da
convivência familiar, ocasionado pelas longas internações hospitalares.
Assim este trabalho tem como meta construir uma revisão integrativa
para entender o papel do enfermeiro no cuidado da criança com DM1.
Trazendo o cuidado para mais perto do cliente e incorporando seu cotidiano e
sua família, criando uma rede de apoio, em todo o processo de cuidado. O
entendimento desse caminho pode gerar para o profissional uma segurança no
preparo e no ensino do cuidado transferindo para a criança a confiança
necessária para que ela consiga realizar um autocuidado.
15
1.4- Objetivo Geral
A partir dessas observações iniciais este estudo de conclusão de curso
toma como objetivo geral construir uma revisão integrativa sobre o papel do
enfermeiro no cuidado da criança com Diabetes Mellitus tipo 1 na atenção
primária de saúde.
1.5- Objetivos Específicos
Os objetivos específicos desse trabalho é apontar as evidências
cientificas relacionadas as ações do enfermeiro com crianças portadoras de
Diabetes Mellitus Tipo 1
16
2- REVISÃO DE LITERATURA
Para a construção desse projeto de conclusão de curso foi feito um
levantamento nas principais bases de dados com o objetivo de identificar o
estado da arte do atendimento à criança com diabetes mellitus tipo 1 na
atenção básica. Nesse sentido, optamos por construir este panorama geral
sobre o tema, em três eixos, o primeiro momento é caracterizado pela revisão
de artigos relacionados a crianças com doenças crônicas, seguido pela análise
dos artigos correspondentes a crianças com diabetes mellitus tipo 1 e, por
último, à criança com diabetes mellitus tipo 1 na atenção primária a saúde.
Foram encontrados artigos nas bases de dados BVS Brasil, SCIELO e CAPES,
utilizando os seguintes descritores: criança, atenção primária à saúde, doenças
crônicas e diabetes mellitus tipo 1. Com essas características foram
identificadas 63 publicações, entre eles, artigos e livros que condizem com o
tema abordado e após revisão houve a seleção de 39, sendo descartados 24.
2.1- Crianças com Doenças Crônicas
A cronicidade é de natureza multifatorial, apresenta avanço lento e pode levar a limitações físicas ou dependência de medicações, dietas restritivas e prejuízo nas relações sociais. Doenças crônicas são caracterizadas por apresentarem duração superior a três meses e serem recorrentes, o que requer tratamentos contínuos e/ou periódicos, sendo que algumas não têm cura. Asma, doença reumatoide, doença renal, epilepsia, câncer e diabetes mellitus tipo 1 são algumas patologias consideradas condições crônicas na infância. Quando as crianças são diagnosticadas com essas doenças, enfrentam vários desafios, tais como necessidade de retorno periódico ao hospital, tratamentos dolorosos e mudanças nas suas atividades habituais, o que interfere na frequência escolar. (Leite et al, 2019, p. 2)
A OMS (2017) mostra que no Brasil foram registradas 928.000 mortes
por doenças crônicas e 73% das mortes que ocorrem no país são por doenças
crônicas. O DataSUS mostra que entre 2009 e 2019 foram registradas
1.370.913 internações hospitalares de crianças entre 0 e 14 anos com
diagnostico de doenças crônicas, sendo elas, asma, epilepsia, diabetes
mellitus, doenças hipertensivas e neoplasias.
Segundo Moura et al. (2014) por serem doenças que podem ter
prognostico variável, as doenças crônicas, muitas vezes, requerem
17
intervenções com uso de tecnologias variadas. Alterando o estilo de vida da
criança, implicando mudanças em sua rotina como dietas e restrições
alimentares, modificações corporais, limitações físicas, exposição a
procedimentos invasivos e/ou dolorosos, criando sentimentos negativos em
relação a si mesmo. O cuidado com essa criança deve ser expandido,
atendendo suas necessidades psicossociais. Sendo importante utilizar métodos
auxiliares para facilitar a interação social entre a equipe profissional e o
paciente, na comunicação sobre a doença e o tratamento, enfatizando o que se
espera do paciente, fornecendo uma atenção positiva para as carências do
paciente e de seus familiares.
Nobrega et al (2017) relatam que para um funcionamento de forma
integrada um programa de atenção à saúde necessita de um planejamento
realizado de modo integrado, fazendo com que todos os serviços participantes
atuem no mesmo nível de eficiência, garantindo a qualidade do cuidado
prestado. Além disso os serviços precisam ser um ponto do sistema que
proporcione vínculo e responsabilização para as famílias das crianças em
condição crônica, procurando ofertar cuidado singular para o manejo adequado
da doença.
De acordo com Machado et al. (2018) essas patologias podem gerar
uma instabilidade familiar, por alterarem a dinâmica e a vida da
criança/adolescente, um tema importante para entender e refletir sobre a
estruturação do processo de trabalho em saúde nos níveis de atenção. Por
essa realidade o suporte profissional é de grande importância para o
enfrentamento do cuidado da criança com doença crônica. Esse apoio é
fundamental quando a patologia não afeta somente a criança, mas sua família
inteira, podendo impactar as relações familiares, o emocional, o financeiro e o
bem estar familiar.
Nobrega et al. (2017) afirma que o planejamento do programa de
atenção à saúde deve ser feito de maneira integrada para seu funcionamento.
Os serviços devem funcionar de maneira equilibrada e eficientemente para
garantir um cuidado de qualidade. Deve ser oferecido um cuidado individual e
singular para a criança e sua família no tratamento da doença, construindo um
vínculo e comprometimento.
18
Para Alves, Amendoeira e Charepe (2017) os pais apresentam um
papel importante no cuidado da criança como companheiros dos profissionais
de saúde no tratamento. Sendo importante entender o papel parental como
função que vai além da saúde e da doença, também facilitando o
desenvolvimento, educando e alimentando. O cuidado parental pode ser difícil
para algumas famílias e é necessário a ajuda do enfermeiro para acompanhar
as práticas do processo do cuidado. Uma abrangente rede de apoio familiar,
social e com a participação do profissional de saúde, é importante para ajudar
a adequar os pais ao novo estilo de vida que precisará ser implementado em
seu domicílio. Por isso é essencial entender que o cuidado de enfermagem
com essas crianças, que necessitam de tratamento especial, deve ser
embasado na família e no modelo de parceria do cuidado.
Costa et al. (2013) mostra que o Sistema Único de Saúde (SUS)
considera que o processo de cuidar tem como participador importante, no
suporte e instrumentalização da unidade familiar, a Estratégia de Saúde da
Família (ESF). A qualidade do vínculo entre a família e os profissionais consiste
em um fator essencial para a prevenção de complicações e de internações,
sendo esse laço formado especialmente no ambiente ambulatorial e domiciliar.
Gerando a necessidade de observar a vivência familiar, com sua situação de
doença, para minimizar os aspectos que podem afetar negativamente a saúde
da família.
Alves, Amendoeira e Charepe (2017) falam em sua pesquisa que tem
sido observadas lacunas na comunicação das informações aos responsáveis
sobre as a situação de saúde e os cuidados às crianças. Essas falhas são
observadas na troca de informações entre os profissionais das instituições,
afetando a coordenação dos serviços, que não respondem de forma adequada
as questões das crianças e de suas famílias.
Segundo Moreira, Gomes e Sá (2014) ao ser observada a realidade de
atuação das intervenções na área da saúde, foi possível perceber que este
campo se ressente de subsídios e bases conceituais, que lhe disponham maior
visibilidade. Podendo isso ser resultado da sistematização do conhecimento,
colocando as especificidades das condições crônicas de crianças e
adolescente no foco, assim como as necessidades e demandas geradas.
19
Vaz et al (2018) argumenta que a falta de coordenação da atenção
básica ajuda na fragmentação do tratamento das crianças com doenças
crônicas, dando exemplos como: a falta de comunicação entre a APS e os
serviços especializados, a ausência de continuidade da assistência, a falta de
um ponto de atenção identificável e com responsabilização coordenadora.
2.2- Crianças com Diabetes Mellitus tipo 1
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2017-2018) explica que a
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) tem como característica a destruição das células
β pancreáticas acarretando a deficiência completa na produção de insulina,
sendo assim ela é considerada uma doença autoimune e poligênica. A DM1 é
encontrada em 5 a 10% de todos os casos de DM, apesar do aumento
prevalente da patologia. É encontrada com maior frequência em crianças e
adolescentes, podendo aparecer em adultos jovens, atingindo homens e
mulheres igualmente.
A OMS (2016) caracteriza a diabetes mellitus tipo 1 como uma doença
que apresenta deficiência na produção de insulina, exigindo regulação diária da
glicose e administração de insulina. A causa da diabetes é desconhecida por
isso acredita-se que seu surgimento é uma combinação de fatores genética e
ambientais. (texto traduzido pela autora)
Brasil (2013) fala que a diabetes tipo 1 geralmente se mostra de forma
abrupta, tendo hiperglicemia acentuada que pode progredir rapidamente para
cetoacidose, principalmente em casos de estresse e infecções. Apresenta os
sinais e sintomas característicos da doença de forma mais aguda. A poliúria,
polidipsia, polifagia e a perda aguda do peso se apresentam no começo da
patologia e sem o tratamento podem se desenvolver em cetose, acidose
metabólica e desidratação.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2017-2018) o tratamento
de diabetes mellitus tipo 1 deve ser feito de forma individualizada para as
crianças. Esse tratamento deve levar em conta características especificas
relacionadas ao sistema da criança que está em mudança durante o seu
crescimento.
20
Conforme explicado pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
(2017-2018) durante a história do cuidado com a DM1 é caracterizada pela
tríade, insulina, alimentação e atividade física. Entretanto com os
conhecimentos das circunstâncias psicológicas e sociais que envolvem a DM,
assim como os avanços tecnológicos e terapêuticos, é possível dizer que a
tríade poderia ser alterada para insulina, monitoração e educação,
acrescentando na terceira característica a alimentação, a atividade física e a
orientação para os pacientes e suas famílias.
Brasil (2018) fala em seu Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
Diabetes Mellitus Tipo 1 que o tratamento da patologia deve possuir
características como educação na diabetes, acompanhamento nutricional,
automonitorização da glicemia, insulinoterapia e exercício físico. Esse
tratamento não é simples pois deve ter uma participação ativa da pessoa
portadora da doença. Deve ser feita pelos profissionais de saúde uma
educação focada no autocuidado com a família e o paciente, que deve passar
pela alimentação, atividades físicas, identificação de sinais e sintomas e
controle e administração correta da medicação.
De acordo com Collet et al (2018) o profissional de saúde deve utilizar
as etapas de avaliação e a assistência do autocuidado apoiado para identificar
problemas que a criança possa ter durante o tratamento, como vergonha,
medo, negação da doença e autopercepção distorcida de si.
Pennafort et al. (2018) explica que é importante para o profissional de
saúde entender que a abordagem terapêutica da doença deve ser feita de
forma mais abrangente, não tratando somente os aspectos físicos da patologia,
mas também as características emocionais da criança. Que apresentam a
probabilidade de apresentar emoções e aspectos psicossociais que podem
afetar o controle da diabetes. A doença pode trazer emoções conflitantes como
medo, dor, preocupação com o prognostico, preconceito, insegurança e
rejeição.
Em seus estudos, realizado com responsáveis de crianças com
diabetes mellitus tipo 1, Wolkers et al (2017) fala que é acreditado que o
cuidado especializado seja o suficiente, colocando o atendimento na atenção
básica como de necessidade menor. Com isso os resultados mostram uma
descontinuidade das ações de saúde.
21
A fragmentação dos serviços de saúde foi identificada e relacionada
às seguintes causas: segmentação institucional do sistema de saúde;
descentralização dos serviços de saúde; programas,
predominantemente, focados em doenças, riscos e populações
(programas verticais), que não estão integrados no sistema de
saúde...separação de serviços extremos de saúde pública para
pessoas; modelo de atenção centrado na doença, cuidados em
episódios agudos e cuidados hospitalares; lacunas na gestão em
saúde e intersetorial; problemas na quantidade, qualidade e
distribuição de recursos; deficiência na definição dos papéis, nível de
habilidade, disparidades de contratação e salários do pessoal de
saúde... (Wolkers et all., 2017, p. 4)
A American Diabetes Association (ADA) (2017) afirma que é essencial
que a família e a rede de saúde tenham uma boa comunicação com a escola,
lugar onde a criança passa grande parte do seu tempo. Trazendo o cuidado
para o local, otimizando a educação da criança. (texto traduzido pela autora)
Segundo Jackson et al (2015) o cuidado da diabetes deve ser feito de
forma regular, com checagens de glicemia, regulação da dieta, administração
da medicação e exercício físico regular. Para ter um cuidado adequado da
patologia, a escola juntamente com a criança deve ter um entendimento sobre
os riscos, os sinais e sintomas e o tratamento de emergências que podem
ocorrer em crianças com diabetes. (texto traduzido pela autora)
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2017-2018) sinaliza que a
educação em diabetes é considerada um investimento a longo prazo, por
entender ser mais barato educar o paciente ao invés de tratar seus agravos
posteriormente. É caracterizada também como um método que pode alterar a
qualidade de vida, permitindo uma mudança individual, coletiva e institucional.
O diálogo entre o profissional de saúde, que deve adequar sua linguagem para
o entendimento, e o paciente favorece as modificações em seu comportamento
em relação a doença, visando melhorar o autocuidado.
2.3- Criança com diabetes mellitus tipo 1 na Atenção Primária a Saúde
22
Segundo Ponnet et al (2019) a atenção primaria à saúde (APS) por ser
a porta de entrada para o sistema nacional de saúde, mostra uma minimização
na desigualdade da assistência por apresentar ao indivíduo a possibilidade de
ser atendido no sistema público por um enfermeiro e um médico, podendo ser
ele clinico geral (adulto), pediatra (criança) ou ginecologista (mulher).
Para Silva e Viera (2014) um sistema de saúde eficiente, qualitativo e
equitativo é construído a partir da atenção primaria à saúde (APS) como uma
base solida, atendendo toda a população, incluindo as crianças. A saúde da
criança deve ter na APS a porta de entrada principal para o cuidado, esgotando
as possibilidades antes de destiná-la a outras esferas da rede de saúde. É
importante que a família não encontre barreiras no atendimento, encontrando
as portas abertas para o cuidado. Assegura o acesso a serviços de saúde de
qualidade, que deve unir a atenção aos problemas de saúde agudos e crônicos
com ações de promoção de saúde e prevenção de agravos.
Conforme explicado por Furtado et al (2018) as diretrizes das políticas
públicas nacionais e internacionais de atenção à saúde são as principais
reguladoras do cuidado à saúde da criança, sendo elas primordiais na
orientação a assistência para que seja oferecida de modo integral e resolutivo.
A partir do final da década de 1980 a criança começa a ser atendida, em escala
nacional, por políticas e programas que visam aumentar o acesso aos serviços
de saúde e assegurar um cuidado integral, englobando também a família e o
ambiente onde vivem. Durante as décadas de 2000 e 2010 a assistência à
saúde da criança começa a ser consolidada por documentos oficiais no Brasil,
auxiliando no entendimento sobre a necessidade de acesso a serviços, ações
de saúde e cuidado integral. Em novembro de 2014 foi aprovada pelo Conselho
Nacional de Saúde a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança
(PNAISC) e publicada, em agosto de 2015, a Portaria nº 1.130, que tem como
finalidade sistematizar e articular diferentes ações, programas e políticas de
saúde da criança. Essa política ainda tem como proposito adequar a
assistência da criança na perspectiva do cuidado em rede, modificando e
revigorando esses serviços de atenção à saúde na infância.
Duarte et al (2015) explica que a partir do crescimento tecnológico e
científico ocorreu o aumento de condições crônicas na infância, apontando os
23
avanços na assistência neonatal, que reduziu a mortalidade de recém-nascidos
por problemas congênitos. Essas mudanças compelem o sistema de saúde a
realizar uma reorganização para atender às necessidades dessas crianças,
garantindo sua qualidade de vida. Pelos estudos sobre esse tema serem
escassos no Brasil, a realidade local mostra que não há uma sistematização na
atenção primaria para atender essas crianças. Evidenciando que a conduta
terapêutica individual e curativa não atende as necessidades desses usuários.
Para responder a essas necessidades é preciso que as práticas sejam
baseadas na integralidade do indivíduo e na qualidade de sua vida na
comunidade, desenvolvendo o vínculo atribuído pelas tecnologias leves.
Furtado et al. (2018) aponta que há uma vulnerabilidade nos meios que
cercam a integralidade do cuidado, tanto no cuidado baseado no modelo
biomédico quanto na disponibilidade de serviços e setores de atenção à saúde,
quando se apresenta a necessidade pela criança. O cuidado pode se
apresentar de forma fragmentada, sem uma conversa entre os setores,
demonstrando a falta de entendimento sobre a criança como indivíduo que
sofre influência da família e do contexto que vive.
Santos et al (2018) reafirma as ideias de Furtado et al (2018)
mostrando que o sistema de saúde pode apresentar um cuidado
descoordenado, com ações fragmentadas e poucas resoluções das demandas
de saúde da criança e de sua família. Esse cuidado deve procurar promover o
acompanhamento meticulosos do crescimento e desenvolvimento pela
interação entre serviços, profissionais, família e a comunidade, e implementar
de forma compartilhada as ações de cura, reabilitação, prevenção e promoção
da saúde da criança. A partir disso se faz necessário raciocinar sobre o acesso
e a oferta de serviços na rede de atenção à saúde e a valorização de
tecnologias leves de cuidado, refletida pelo vínculo, acolhimento e
humanização no processo de trabalho e nas práticas de saúde.
Para Brasil (2013) a consulta de enfermagem da pessoa com diabetes
mellitus pode ser construída por meio da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), tendo como objetivo a educação para o autocuidado. A
enfermagem tem como intuito principal que o indivíduo com diabetes mellitus
consiga conviver com sua patologia crônica, entendendo os riscos a sua saúde
24
e desenvolvendo habilidades para superar os problemas, mantendo sua
autonomia e construindo seu próprio cuidado.
Durante as pesquisas de Wolkers et al (2017) foi encontrado que
apesar de diversas situações de emergência da criança poderem ser revolvida
na APS, a família prefere ir diretamente ao serviço especializado como
proveniente regular do cuidado a saúde da criança com diabetes mellitus tipo 1.
Esse fato indica que há uma vulnerabilidade nas ações e serviços da APS. O
estudo mostra que os familiares e cuidadores não consideram a APS como
porta de entrada do cuidado, expondo que há uma limitação no acesso, citando
o tempo de espera aumentado, a instabilidade no pronto atendimento e os
obstáculos na marcação de consultas.
Herme et al (2018) acrescenta que a diabetes mellitus tipo 1 por ser
uma doença com crescimento lento e progressivo, demanda uma atenção
especializada com acompanhamento nas unidades de atenção primária à
saúde (APS). Por ser considerada um problema em crescimento na saúde da
criança o cuidado isolado não é suficiente, criando-se a necessidade de uma
adesão adequada e mudanças no cotidiano de vida das crianças e das suas
famílias.
25
3- METODOLOGIA
3.1- Tipo de estudo
Para a realização desse estudo será utilizado como método de escolha
a revisão integrativa. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008) essa
metodologia possui como papel principal agrupar e condensar os resultados de
pesquisa sobre o tema abordado, com isso, auxiliando para o entendimento do
tema proposto. Este tipo de revisão é utilizado para pesquisas com grande
apoio na abordagem da Prática Baseada em Evidências (PBE), apresentada
como uma forma de solução de problemas a partir de evidências cientificas de
qualidade e recentes, envolvimento do paciente em suas escolhas e
conhecimento clínico do profissional. Para a construção de uma revisão
integrativa que contribua para o melhor cuidado ao paciente é necessário que
seja percorrido etapas distintas e bem definidas.
De acordo com Souza, Silva e Carvalho (2010) a revisão integrativa
pode agrupar um número amplo de amostras, podendo apresentar um
panorama vasto de ideias complexas e relevantes para a enfermagem. Ela irá
permitir dentro de sua pesquisa estudos experimentais e não-experimentais,
articulando com isso os dados da literatura teórica e empírica, proporcionando
um entendimento completo da proposta a ser analisada.
3.2- Fases da revisão integrativa
Para Souza, Silva e Carvalho (2010) a revisão integrativa percorre seis
etapas distintas:
3.2.1- 1ª Fase: “elaboração da pergunta norteadora”
Essa etapa é considerada a mais importante e fundamental para o
caminho que a revisão irá percorrer. Devendo ser construída de forma clara e
específica, tendo embasamento em um raciocínio teórico.
Neste estudo para a utilização adequada da revisão integrativa e de
seu proposito na abordagem Prática Baseada em Evidências (PBE) será
utilizado a estratégia PICO, que, segundo Santos, Pimenta e Nobre (2007),
representa o acrônimo de Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes”
(desfechos), sendo esses quatro itens componentes fundamentais para a
26
construção da questão da pesquisa e de sua pergunta para a busca
bibliográfica de evidencias.
Assim foi construída a seguinte questão norteadora: Quais as
estratégias empregadas pela enfermagem para a melhor continuidade do
cuidado de crianças com diabetes mellitus tipo 1 na atenção básica?
Quadro 1- Estratégia PICO.
DeCS MESH
Paciente Saúde da criança
Diabetes mellitus tipo 1
Atenção primaria a saúde
Childs Health
Diabetes Mellitus Type 1
Primary Health Care
Intervenção Enfermagem Nursing
Comparação ------- -------
“Outcomes” (desfechos) Continuidade da
assistência ao paciente
Continuity of Patient Care
3.2.2- 2ª Fase: “busca ou amostragem na literatura”
Na 2ª fase a busca na literatura deve ser realizada de maneira ampla e
diversificada, garantindo a representatividade desta amostragem. Sendo a
conduta ideal de incluir na pesquisa uma seleção randomizada ou todos os
estudos encontrados sobre o tema.
Para a realização da busca na literatura deste estudo foram escolhidas
como bases de dados a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS), a Base de dados em Enfermagem (BDENF), a Medical
Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), The Scientific
Electronic Library Online (SciELO), SCOPUS e Web of Science. Essas bases
de dados foram escolhidas no intuito que apresentar variedade de trabalhos
para melhor responder à pergunta proposta. O acesso a elas foi realizado em
setembro de 2020, de forma gratuita, através da plataforma CAPES, para o
acesso das bases SCOPUS e Web of Science, e PUBMED, para acesso a
MEDLINE. O armazenamento dos artigos se deu pelo export de suas bases de
dados para o programa Endnote Online.
27
Os descritores foram divididos em DeCS, que serão: “Saúde da
Criança”, “Continuidade da assistência ao paciente”, “Atenção primaria a
saúde”, “Enfermagem” e “Diabetes mellitus tipo 1”, e MESH, selecionados
como correspondentes dos descritores DeCS: “Child Health”, “Primary Health
Care”, “Nursing”, “Diabetes Mellitus Type 1”, “Continuity of Patient Care”. O
combinador utilizado será o AND.
Será dado preferência para artigos publicados nos últimos 5 anos da
realização desta pesquisa, nos anos de 2016, 2017, 2018, 2019 e 2020. Como
critério de inclusão: trabalhos nos idiomas português e inglês; publicados na
integra; e que se apresentam com um ou mais dos descritores propostos para
essa pesquisa. Os trabalhos serão delimitados em teses, dissertações e
artigos. Como critério de exclusão: trabalhos que não contemplam a temática
proposta; e trabalhos que se encontram em mais de uma base de dados
3.2.3- 3ª Fase: “coleta de dados”
Para a fase de coleta de dados utilizamos um instrumento previamente
elaborado indispensável para garantir a integridade dos doados extraídos e
minimizar risco, garantindo uma análise de dados precisa.
Para a coletado dos dados será utilizado o instrumento validado
encontrado no trabalho de Ursi (2005), sendo adaptado para as necessidades
de resposta dessa pesquisa. Anexo 1 deste trabalho.
3.2.4- 4ª Fase: “análise crítica dos estudos incluídos”
Segundo Mendes, Silveiro e Galvão (2008) nesta fase deve haver um
procedimento regrado para uma análise objetiva e detalhada dos estudos
coletados, garantindo a validade da revisão. Mesmo apresentando abordagens
diferentes para a análise, ela deve ser feita de maneira imparcial.
Souza, Silva e Carvalho (2010) falam que para ajudar na distinção e
seleção entre os trabalhos pode-se utilizar uma hierarquia de evidências, sendo
separados em níveis:
“- Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos
clínicos controlados e randomizados;
- Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com delineamento
experimental;
28
- Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais;
- Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou
com abordagem qualitativa;
- Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso ou de
experiência;
- Nível 6: evidências baseadas em opiniões de especialistas.” (Souza,
Silva e Carvalho; 2010)
3.2.5- 5ª Fase: “discussão dos resultados”
Nesta fase há a discussão nos resultados, na qual é realizada a
comparação e análise dos dados que são retirados dos trabalhos a partir do
referencial teórico e assim, a partir disso, construir suas conclusões e
inferências, reconhecendo os problemas que podem se apresentar dentro do
tema e que futuros trabalhos possam utilizar para resolvê-los.
3.2.6- 6ª Fase: “apresentação da revisão integrativa”
A última fase da revisão integrativa constitui-se na apresentação do
trabalho, que deve ser realizado de maneira clara e completa, devendo expor
as informações de forma fundamentada em metodologias contextualizadas,
disponibilizando ao leitor os dados para que possa construir suas próprias
conclusões e avaliar criticamente os resultados.
29
4- RESULTADOS
A partir da pesquisa feita nas bases de dados, realizada conforme
apresentada anteriormente, utilizando seus descritores e filtros, foram
encontrados 1779 artigos, conforme apresentados no quadro 2 abaixo:
Quadro 2 – artigos encontrados nas bases de dados
Combinação de descritores Scopus Scielo Web of Science
Medline BDENF Lilacs Total
Saúde da criança AND Atenção Primaria à Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 4 -- -- 0 0 4
Child Health AND Primary Health Care AND Diabetes Mellitus Type 1
394 -- 120 136 -- -- 650
Saúde da criança AND Continuidade da assistência ao paciente AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Child health AND Continuity of Patient Care AND Diabetes Mellitus Type 1
39 -- 2 35 -- -- 79
Saúde da criança AND Enfermagem AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 15 -- -- 7 5 27
Child health AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
319 -- 72 138 -- -- 529
Continuidade da assistência ao paciente AND Enfermagem AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Continuity of Patient Care AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
18 -- 1 27 -- -- 49
Enfermagem AND Atenção Primaria de Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 15 -- -- 0 1 16
Primary Health Care AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
127 -- 123 55 -- -- 305
Continuidade da assistência ao paciente AND Atenção Primaria de Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Primary Health Care AND Continuity of Patient Care AND Diabetes Mellitus Type 1
40 -- 11 75 -- -- 126
Total 937 34 329 466 7 6 1779
Após a pesquisa inicial que teve como resultado 1779 trabalhos
encontrados, foram aplicados os filtros referentes ao ano de publicação (2016,
2017, 2018, 2019 e 2020), ao tipo de publicação (teses, dissertações e artigos
30
científicos), o idioma (inglês e português) e se as publicações se encontravam
na integra para acesso. Com a aplicação desses filtros foram encontrados 408
trabalhos. A nova distribuição das publicações ficou da seguinte forma:
Quadro 3 – artigos encontrados nas bases de dados após aplicação de filtros
Scopus Scielo Web of Science
Medline BDENF Lilacs Total
Saúde da criança AND Atenção Primaria à Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 4 -- -- 0 0 4
Child Health AND Primary Health Care AND Diabetes Mellitus Type 1
64 -- 31 56 -- -- 151
Saúde da criança AND Continuidade da assistência ao paciente AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Child health AND Continuity of Patient Care AND Diabetes Mellitus Type 1
4 -- 1 16 -- -- 21
Saúde da criança AND Enfermagem AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 9 -- -- 4 4 17
Child health AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
20 -- 10 54 -- -- 85
Continuidade da assistência ao paciente AND Enfermagem AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Continuity of Patient Care AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
1 -- 1 13 -- -- 15
Enfermagem AND Atenção Primaria de Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 10 -- -- 0 1 11
Primary Health Care AND Nursing AND Diabetes Mellitus Type 1
14 -- 36 16 -- -- 66
Continuidade da assistência ao paciente AND Atenção Primaria de Saúde AND Diabetes Mellitus tipo 1
-- 0 -- -- 0 0 0
Primary Health Care AND Continuity of Patient Care AND Diabetes Mellitus Type 1
5 -- 6 28 -- -- 39
Total 108 23 85 183 4 5 408
Os artigos selecionados com a aplicação de filtros foram dispostos no
programa Microsoft Endnote na qual foram retirados os artigos repetidos e
iniciada a análise dos trabalhos, começando com a seleção a partir do título
que condiziam com o tema proposto, assim restando 124, destes os resumos
foram lidos, sendo 62 selecionados. Estes escolhidos foram analisados em sua
31
integra e retirados aqueles que não condiziam com o tema do enfermeiro no
tratamento de crianças com diabetes mellitus tipo 1 na atenção primaria de
saúde. Nos restando 20 artigos. Apresentados no quadro abaixo:
Quadro 4- Artigos selecionados para revisão com nome, autores, periódico e
ano, país e idioma e base de dados
Nº Título Autor Periódico/Ano País/ Idioma Base de dados
1 A Survey of Youth with New Onset Type 1 Diabetes: Opportunities to Reduce Diabetic Ketoacidosis
Luke Baldelli, Ben Flitter, Laura Pyle, David M Maahs, Georgeanna
Klingensmit, Robert Slover and G. Todd.
Alonso
Pediatr Diabetes/
2017
Estados Unidos da América/
Inglês
Medline
2 Actual and perceived knowledge of type 1 diabetes mellitus among school nurses
Ewa Kobosa, Jacek Imielaa, Tomasz Kryczkaa, Alicja
Szewczykb, Barbara Knoffa
Nurse Education
Today/ 2020
Polônia/ Inglês
Web of Science
3 As demandas de cuidado das crianças com Diabetes Mellitus tipo 1
Aline Cristiane Cavicchioli Okido, Aline
de Almeida, Mahyra Medeiros Vieira, Eliane Tatsch Neves, Débora
Falleiros de Mello, Regina Aparecida
Garcia Lima
Escola Anna Nery/ 2017
Brasil/ Português
Scielo
4 Atenção primária à criança com diabetes mellitus tipo 1: perspectiva de cuidadores
Paula Carolina Bejo Wolkers, Janaína
Carvalho Braz Macedo, Clesnan Mendes Rodrigues, Maria
Cândida de Carvalho Furtado, Débora
Falleiros de Mello
Acta paul. enferm/
2017
Brasil/ Português
Scielo
5 Autocuidado apoiado no manejo da Diabetes tipo 1 durante a transição da infância para adolescência
Neusa Collet, Annanda Fernandes de Moura
Bezerra Batista, Vanessa Medeiros da
Nóbrega, Maria Helena do Nascimento Souza, Leiliane Teixeira Bento
Fernandes
Rev Esc Enferm USP/
2018
Brasil/ Português
Scielo
6 Children’s experiences of managing Type 1 diabetes in everyday life: a thematic synthesis of qualitative studies
D. Rankin, J. Harden, R. Jepson, J. Lawton
DIABETIC Medicine/
2017
Inglaterra/ Inglês
Medline
7 Criança diabética do tipo 1 e o convívio familiar: repercussões no manejo da doença
Thais Schmidt Vitali Hermes, Cláudia
Silveira Viera, Rosa Maria Rodrigues, Beatriz Rosana
Gonçalves de Oliveira Toso, Luciana Mara
Monti Fonseca
SAÚDE DEBATE/
2018
Brasil/ Português
Scielo
8 Crianças com diabetes Paula Carolina Bejo Rev Esc Brasil/ Scielo
32
mellitus tipo 1: acesso aos imunobiológicos especiais e à puericultura
Wolkers, Marina Sayuri Yakuwa, Letícia
Pancieri, Clesnan Mendes-Rodrigues, Maria Cândida de Carvalho Furtado,
Débora Falleiros de Mello
Enferm USP/ 2017
Português
9 Crianças com diabetes mellitus tipo 1: vulnerabilidade, cuidado e acesso à saúde
Paula Carolina Bejo Wolkers, Juliana Coelho
Pina, Monika Wernet, Maria Cândida de Carvalho Furtado,
Débora Falleiros de Mello
Texto & Contexto
Enfermagem/ 2019
Brasil/ Português
Scielo
10 Impact of family-centered tailoring of pediatric diabetes self-management resources
Rosanna Fiallo-Scharer, Mari Palta, Betty A. Chewning, Victoria Rajamanickam, Tim Wysocki, Tosha B.
Wetterneck, Elizabeth D. Cox
Pediatric Diabetes/
2019
Estados Unidos da América/
Inglês
Medline
11 Modelos explicativos das famílias de crianças com diabetes mellitus tipo 1
Isa Ribeiro de Oliveira Dantas, Rhyquelle
Rhibna Neris, Márcia Maria Fontão Zago, Manoel Antônio dos
Santos, Lucila Castanheira Nascimento
Rev Bras Enferm/ 2020
Brasil/ Português
Scielo
12 Mothers’ Experiences of Maze Path of Type 1 Diabetes Diagnosis in Children
Maryam Khandan, Batool Tirgari, Farokh
Abazari, Mohammad Ali Cheraghi
Ethiop J Health Sci/
2018
Irã/ Inglês Medline
13 Nurse perspectives on the implementation of routine telemonitoring for high-risk diabetes patients in a primary care setting
Bonnie M. Vest, Victoria M. Hall, Linda S. Kahn,
Arvela R. Heider, Nancy Maloney,
Ranjit Singh,
Primary Health Care
Research and Development/
2017
Estados Unidos da América/
Inglês
Medline
14 Oficina educativa baseada em atividades lúdicas melhora o automonitoramento glicêmico entre crianças
Léia Alves Kaneto, Elaine Buchhorn Cintra
Damião, Maria de La Ó Ramallo
Verissimo, Lisabelle Mariano
Rossato, Aurea Tamami
Minagawa Toriyama, Regina Szylit,
Revista Latino-Americana de Enfermagem/
2018
Brasil/ Português
Scielo
15 Opportunities for earlier diagnosis of type 1 diabetes in children: Acase-control study using routinely collected primary care records
J. J. Lee, M. J. Thompson,
J. A. Usher-Smith, C. Koshiaris,
A. Van den Bruel,
Prim Care Diabetes/
2018
Reino Unido/ Inglês
Medline
16 Risk of ketoacidosis in children at the time of diabetes mellitus diagnosis by primary caregiver status: a population-based
M. Nakhla, E. Rahme, M. Simard, I. Larocque, L. Legault,
Cmaj/ 2018
Canadá/ Inglês
Medline
33
retrospective cohort study P. Li,
17 Sensibilizando a criança com diabetes para o cuidado de si: Contribuição à prática educativa
Maria Veraci Oliveira Queiroz,
Laura Martins Mendes Cavaleiro Brito,
Viviane Peixoto dos Santos Pennafort,
Fernanda Scheridan de Moraes Bezerra,
Escola Anna Nery / 2016
Brasil/ Português
Scielo
18 Social economic costs of type 1 diabetes mellitus in pediatric patients in Spain: CHRYSTAL observational study
J. López-Bastida, J. P. López-Siguero,
J. Oliva-Moreno, M. Perez-Nieves,
R. Villoro, T. Dilla,
M. Merino, D. Jiang,
I. Aranda-Reneo, J. Reviriego,
L. A. Vázquez,
Diabetes Res Clin Pract/
2017
Espanha/ Inglês
Medline
19 The effect of functional insulin therapy on glycaemic parameters in children with diabetes mellitus type 1
D. Štimjanin-Koldžo, S. Alajbegović, E. Štimjanin, J. Mehinagić
Med Glas (Zenica)/ 2017
Bósnia e Herzegovina
/ Inglês
Medline
20 The role of a school nurse in the care of a child with diabetes mellitus type 1 – the perspectives of patients and their parents: literature review
A. Stefanowicz, J. Stefanowicz,
Zdr Varst/ 2018
Polônia/ Inglês
Medline
Quadro 5 – Fluxograma seleção de artigos
Retirada após leitura dos artigos na integra
20
Retirada após leitura dos resumos
62
Retirada dos repetidos e após leitura do título
124
Após aplicação dos filtros
Lilacs - 5 SCIELO - 23 BDENF - 4 Medline - 183 Web of Science -
85 SCOPUS - 108
Artigos Escontrados
Lilacs - 6 SCIELO - 34 BDENF - 7 Medline - 466 Web of Science -
329 SCOPUS - 937
34
Os estudos selecionados acima foram inseridos para serem analisados
no instrumento adaptado de Ursi (2005) e assim as características deram-se da
seguinte forma:
Os idiomas escolhidos para essa pesquisa foram inglês e português no
qual 11 deles no idioma inglês e 9 no idioma português. Além disso foram
encontrados 9 artigos do Brasil, 3 dos Estados Unidos da América, 2 da
Polônia 1 do Reino Unido, 1 da Inglaterra, 1 do Irã, 1 do Canadá, 1 da Espanha
e 1 da Bósnia e Herzegovina. Os 9 trabalhos em português são do Brasil,
nenhum dos outros países foram lidos traduzidos para o português.
Em relação ao ano, delimitados aos últimos 5 anos, houve 1 trabalho
em 2016, 8 em 2017, 7 em 2018, 2 em 2019 e 2 em 2020. Percebido que 15
dos 20 estudos foram publicados nos anos de 2017 e 2018. Encontrados 10 na
base de dados MEDLINE, 9 na SCIELO e 1 na Web of Science. Sendo todos
os artigos do Brasil originados da base de dados SCIELO.
Os trabalhos apresentam como método de pesquisa, 9 de metodologia
quantitativa, 9 de metodologia qualitativa e 2 revisões de literatura. Delas 14
são publicações de enfermagem, 5 publicações médicas e 1 mista.
Nível de evidência dos artigos foi avaliado a partir da categorização da
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) nos Estados Unidos da
America, assim foram encontrados 2 artigos nível 1, 2 artigos nível 3, 16 artigos
nível 4.
Quadro 6- Objetivo, metodologia, nível de evidência e resultados dos artigos
selecionados
Nº Objetivo Metodologia Nível de Evidência
Resultados
1 Comparar a diferença entre pacientes diagnosticados recentemente com DMT1 que apresentaram cetoacidose diabética dos que não tiveram em 3 fatores: sociodemográfico, acesso a cuidado médico e provedor médico
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo
4 Nenhuma diferença significativa entre os grupos em variáveis sociodemográficas: raça, idade, educação parental, renda familiar e status do plano de saúde. O grupo com cetoacidose diabética teve um tempo maior entre o diagnóstico e checkups. Não houve diferença entre os grupos em relação a barreiras no cuidado. Grupo sem cetoacidose
35
diabética tinham maior probabilidade de ter sua glicose sanguínea mensurada na primeira visita com sintomas de diabetes e tiveram menos sintomas antes da primeira visita.
2 Acessar o conhecimento real e percebido entre enfermeiras escolares
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo
4 A maior discrepância entre os níveis de conhecimento envolvia medição glicêmica; insulina e glucagon e atividade física, estresse e comorbidades. Os conhecimentos de bomba de insulina são baixos Além disso, enfermeiras que fizeram cursos sobre o tema, com educação maior e com conhecimento prévio tiveram um melhor entendimento real sobre a doença.
3 Conhecer a experiência de famílias no cuidado às crianças com Diabetes Mellitus tipo 1.
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 Foram categorizados em dois temas: a família diante da demanda de cuidado habitual modificado e a insulinoterapia no cotidiano das famílias
4 Avaliar e comparar a qualidade da atenção primária ofertada às crianças com diabetes mellitus tipo 1 entre os tipos de serviços públicos de atenção à saúde na experiência dos seus principais cuidadores
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo
4 Grande parte dos atributos da atenção primária à saúde apresentou escores considerados insatisfatórios, inclusive os escores Geral e Essencial. Foi encontrado maior vínculo com o serviço especializado
5 Analisar as necessidades de pré-adolescentes com diabetes tipo 1 em auto cuidado apoiado no manejo da doença.
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 Foi percebido que para criar uma autoeficácia os pré-adolescentes precisam superar a fase de negação da doença, manejar os sentimentos em relação a mudança no estilo de vida, receber suporte familiar e rede social e conhecimento e autopercepção necessária para manejar sua diabetes.
6 Explorar a experiencia diária de crianças (idade ≤ 12 anos) com diabetes tipo 1 para identificar fatores que ajudam ou prejudicam a prática do auto manejo na diabetes
Revisão de literatura
1 Os temas estabelecidos acharam maneiras na qual a criança entenda diabetes e desenvolve auto manejo responsável, reporta frustrações das crianças com as perturbações diárias quando cuidando da diabetes e como parecer
36
normal para família e amigos afeta o auto manejo, como reações e respostas de amigos à diabetes afeta a habilidade da criança de parecer normal e a boa vontade de informar sobre a diabetes.
7 Escrever a repercussão do convívio familiar da criança diabética no manejo da doença
Abordagem qualitativa Estudo de caso
4 Condições crônicas de saúde interferem no cotidiano familiar e dificultam o tratamento, especialmente de crianças.
8 Identificar a utilização da puericultura, a situação vacinal e os motivos da não vacinação, e caracterizar se as mães/responsáveis apresentavam noções sobre o direito às vacinas especiais de crianças com diabetes mellitus tipo 1
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo
4 Os participantes afirmam que utilizam mais os serviços especializados para acompanhamento da saúde da criança, poucos utilizam a puericultura com regularidade na atenção básica à saúde. Há esquemas vacinais incompletos, reforços anuais atrasados, ausência do cartão de vacinação nos atendimentos, desinformação sobre o caráter especial da vacinação, bem como a ênfase na necessidade de apresentar formulário específico para obter a vacinação. Há descontinuidade das ações de saúde e oportunidades perdidas em vacinação
9 Investigar a trajetória e seguimento da saúde de crianças com diabetes mellitus tipo 1 no que concerne à atenção prestada pelos diferentes serviços públicos de saúde e as relações entre os serviços, a criança e suas famílias, na perspectiva de mães e cuidadores.
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 Relatos marcados por sofrimentos, desafios e apontamentos mostram a centralidade na doença, o acesso frágil, pouco resolutivo, a insegurança nas situações de urgência e de emergência, o vínculo superficial com insuficiente amparo à família, e a fragmentação. A atenção especializada é caracterizada pela confiança, pelo vínculo e pelos esforços para evitar a utilização de outros serviços de saúde.
10 Avaliar intervenção que adaptou a entrega de autogestão de recursos para familiar com barreiras específicas de autogestão
Abordagem quantitativa Estudo Caso Clínico
4 Os participantes eram 44% jovens (8-12 anos) e 56% adolescentes (13-16 anos). Não foi percebido efeito de intervenção em A1c ou QOL, combinando dados de sites e grupos de idade.
37
Analisando os resultados por local e faixa etária, pós-intervenção A1c para adolescentes em um local diminuiu 0,06 a mais por mês para adolescentes de intervenção em comparação com o cuidado normal. Neste grupo, o A1c pós-intervenção diminuiu significativamente quando o A1c basal era >8,5, com um declínio ainda maior quando o A1c basal era >10. Além disso, para esses adolescentes, as melhorias significativas em A1c resultou da abordagem nas barreiras relacionadas à motivação para a autogestão. Também neste local, a QOL média aumentou 0,61 pontos por mês a mais durante a intervenção para pais de jovens de intervenção do que para jovens de cuidados habituais.
11 Analisar como crianças com diabetes mellitus tipo 1 e suas famílias explicam a patologia, a partir da compreensão que possuem sobre os fatores relacionados à descoberta do diabetes, etiologia, tratamento e prognóstico da doença.
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 Os modelos explicativos identificados descrevem a busca das famílias pelo esclarecimento dos sinais e sintomas que a criança apresentava. Diante da doença, as famílias se reorganizaram para atender às novas necessidades de cuidados de saúde das crianças, como alimentação adequada, prática de exercícios físicos e monitorização glicêmica
12 Explorar a experiencia de mães no caminho percorrido no diagnóstico de seus filhos com diabetes tipo 1
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 Aparecem três eixos temáticos: “enredamento no labirinto do diagnóstico da doença”, “enfrentamento da realidade da doença do filho” e “sorrir e suportar as novas condições”. Os resultados deste estudo mostram que quase todas as mães notaram alterações físicas e fisiológicas nos filhos.
13 Explorar a experiencia de implementação de telemonitoramento de rotina (TM) em configurações de cuidados primários na perspectiva de quem
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 A equipe revelou vários temas relacionados à experiencia na utilização do TM na atenção primaria: (1) relação enfermeira-
38
realiza a intervenção, a equipe TM, e um relatório sobre as lições aprendidas que podem informar projetos futuros deste tipo
paciente é fundamental para um sucesso da experiencia com TM, (2) TM é uma ferramenta útil para a compreensão do contexto socioeconômico e seu impacto na saúde dos pacientes, (3) equipe de TM relata impactos potenciais importantes sobre saúde do paciente, e (4) integração de TM nas práticas da atenção primaria precisa ser planejada cuidadosamente
14 Avaliar a eficácia de uma oficina educativa baseada em atividades lúdicas para melhorar a técnica de automonitoramento glicêmico (AMG) de crianças com diabetes tipo 1
Abordagem quantitativa Estudo Caso Controle
3 Encontramos uma maior frequência no AMG, na troca da lanceta, na alternância nos locais de punção, na calibração e verificação periódica de data e hora do monitor de glicemia. As comparações entre os períodos pré e pós-intervenção mostraram que o número médio de etapas em conformidade com a técnica de AMG aumentou de 5,30 para 6,58. As etapas “Trocar a lanceta do lancetador”, “Pressionar o local puncionado” e “Eliminar corretamente os materiais utilizados” obtiveram diferenças estatisticamente significativas.
15 Quantificar as oportunidades de diagnóstico precoce, examinando os registros médicos da atenção primaria antes de um diagnostico com DMT1 e compará-los com os controles correspondentes
Abordagem quantitativa Estudo Caso Controle
3 A análise primária incluiu 1920 novos casos de DMT1 e 7680 controles. Na semana antes do diagnóstico, mais casos do que controles tinham entradas de registros médicos e a taxa de incidência de consultas presenciais foram maiores nos casos. As marcações da semana anterior foram encontradas em 330 casos e 943 controles, mas as consultas presenciais não foram diferentes
16 Testar a associação entre ter um provedor de cuidados habitual e risco de cetoacidose diabética no início de diabetes
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo Epidemiológico
4 Identificados 3704 novos casos de diabetes em crianças de Quebec desde 2006 a 2015. Destes, 996 (26,9%) apresentaram cetoacidose diabética. O risco diminuído desta
39
complicação foi associado com ter um provedor de cuidados habitual; a associação foi mais forte com o aumento idade, alcançando significância estatística entre aqueles com idade entre 12 e 17 anos. Dentro desta faixa etária, aqueles que tinham médico ou pediatra familiar foram 31% menos provável ou 38% menos provável, respectivamente, apresentar-se com cetoacidose diabética, em relação àqueles sem provedor habitual de cuidados.
17 Analisar a aplicabilidade da dinâmica Corpo Saber na sensibilização da criança para o cuidado de si por meio de suas experiências
Abordagem qualitativa Estudo Descritivo
4 A dinâmica promoveu um ambiente de descontração favorável à expressão de sentimentos e demonstração dos cuidados básicos ao conviver com o diabetes. A sensibilização foi permeada de reflexões sobre o início da doença e o momento atual vivido. Assim, compartilharam com os pares as necessidades de cuidados e aprendizagens no controle metabólico
18 Estimar os custos socioeconômicos da Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) em pacientes de 0 a 17 anos na Espanha em uma perspectiva social.
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo Epidemiológico
4 Uma amostra válida de 249 indivíduos foi analisada. O custo médio anual para um paciente com DM1 foi de € 27.274. Os custos diretos de saúde foram de € 4.070 e diretos não relacionados a saúde foi de € 23.204. Os cuidados informais (familiares) representaram 83% do custo total, seguidos de material médico (8%), consultas ambulatoriais e de atenção primária (3,1%) e insulina (2,1%). Direto custo de saúde por paciente difere estatisticamente pelo nível de hemoglobina glicada (HbA1c) [custo médio de € 4704 no grupo HbA1c 7,5% (58 mmol / mol) vs. € 3616 no grupo HbA1c <7,5% (<58 mmol / mol) grupo)]; e pela presença ou ausência de complicações e
40
comorbidades (custo médio € 5.713 no grupo com complicações ou comorbidades vs. € 3.636 no grupo sem complicações ou comorbidades).
19 Avaliar efeito de um programa educacional interativo de 5 dias conduzido prospectivamente com base em Modelo de Düsseldorf em hemoglobina glicada (A1C) e total de doses diárias de insulina em pacientes com diabetes tipo 1
Abordagem quantitativa Estudo Descritivo
4 Os resultados do teste de conhecimento após a oficina de educação mostraram maior conhecimento no início do estudo. No final do programa de educação, uma média da dose de insulina diária total foi significativamente menor. Houve uma redução de 3,17% nos valores de HbA1c durante 9 meses e 1,8% ao longo de 12 meses na comparação com os valores basais (p <0,001)
20 Explorar os pontos de vista de pais e filhos com diabetes mellitus tipo 1 em relação a ter uma enfermeira escolar
Revisão de literatura
1 A revisão de artigos de pesquisa inclui 12 publicações. A maioria das obras lida com a perspectivas de crianças com diabetes tipo 1 e seus pais sobre vários aspectos relacionados ao papel de uma enfermeira escolar no cuidado da criança com diabetes tipo 1: • a presença de uma enfermeira escolar; • o papel de uma enfermeira escolar na prevenção e tratamento da hipoglicemia, na realização das medições de glicose no sangue e na terapia com insulina; • o papel de uma enfermeira na melhoria do controle metabólico de crianças com diabetes tipo 1; • uma enfermeira como educadora para crianças com diabetes tipo 1, colegas, professores, assistentes de professores, diretores, administradores, funcionários da cafeteria, treinadores, professores de ginástica, motoristas de ônibus e funcionários da secretaria da escola;
41
• uma enfermeira como organizadora do atendimento a crianças com diabetes tipo 1
42
5- DISCUSSÃO
Esse estudo tem como objetivo identificar o papel da enfermagem no
cuidado da criança com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) na atenção primaria de
saúde (APS). Para isso, é necessário primeiramente entender como essa
criança está inserida no sistema de saúde, bem como esse sistema pode
limitar seu diagnostico, seu tratamento e suas complicações.
Nos estudos de Balddelli et al. (2017), Lee et al. (2018) e Nakhla et al.
(2018) observa-se uma grande preocupação com o diagnóstico precoce da
diabetes, conhecendo as complicações que a doença pode trazer. Das
complicações da agudização da DM1, podemos identificar que a cetoacidose
diabética (CAD) é uma das mais estudas e observadas precisando de cuidado
por representar um alto gasto financeiro para o sistema de saúde. O atraso da
descoberta de DM1 se encontra atribuído a várias barreiras como fatores
socioeconômicos, menor educação parental, a falta de um vínculo com o
sistema de saúde e a vivência em cidades pequenas. Outra grande barreira
são os sintomas que se apresentam de forma inespecífica, levando os
responsáveis a não perceberem os sinais até um estágio agudo da doença,
assim como a falta de conhecimento e experiência dos profissionais de saúde
sobre o tema, causando diagnósticos equivocados ou tardios.
Além disso, Nakhla et al. (2018) mostra que a CAD pode acrescentar
um alto custo familiar e social, uma vez que por conta das internações os
responsáveis têm um aumento em faltas ao trabalho e a criança apresenta falta
as aulas da escola. Um trabalho feito na Espanha por López-Bastida et al.
(2017) argumenta que a diabetes mellitus tipo 1 representa um grande gasto
econômico para o paciente, para os serviços de saúde e para sociedade no
geral, por seu tratamento ser contínuo e rigoroso. O estudo também apresenta
que com as complicações e um pobre controle glicêmico há um aumento no
custo do tratamento.
Com isso, Lee et al. (2018) expõem a ideia da importância da
educação em saúde para que responsáveis consigam perceber os sinais
vermelhos da doença, criando melhores oportunidades para o diagnóstico na
atenção primária, reduzindo assim a severidade e incidência da CAD.
43
No Brasil, pode ser observado nos trabalhos de Wolkers et al. (2017)
(4), Hermes et al. (2018), Wolkers et al. (2017) (8) e Wolkers et al. (2019) outro
grande problema de saúde, o fluxo do sistema de saúde não tem se
apresentado de forma favorável para o tratamento, causando insegurança e
desconfiança no tratamento da DMT1.
A Rede de Atenção à Saúde (RAS) apresenta-se como o modelo
central a qual o sistema de saúde deve seguir. A falta de comunicação e de
preparo dos serviços não especializados para tratamento de crianças com DM1
colocam os responsáveis em uma dependência dos serviços especializados. A
APS se mostra fragilizada e com pouca articulação com os outros serviços de
saúde, sendo que, por se apresentar dentro do território e ser a porta de
entrada para o cuidado, ela deveria ser o ponto central do cuidado com essa
criança, formando uma rede de apoio para o tratamento efetivo, porém não
conseguindo proporcionar essa longevidade. O modelo biomédico ainda se
mostra presente no sistema de saúde, indicando a resistência do mesmo em
aceitar a RAS, deixando assim de construir um programa de tratamento integral
junto esses pacientes.
A partir desse entendimento pode-se perceber que o papel do
enfermeiro é fundamental. Foram percebidas algumas questões essenciais na
qual o profissional da enfermagem pode se inserir, como educar a população
sobre os sinais e sintomas da DM1 e empoderar seus pacientes para que
consigam realizar um autocuidado eficiente, crescendo e amadurecendo com
um cuidado consciente de sua saúde, utilizando da educação em saúde como
força, tanto deles como também de seus responsáveis e profissionais de
saúde.
Com isso, foram separadas em categorias as principais medidas que o
enfermeiro pode tomar para se inserir de forma mais concreta dentro do
cuidado dessa criança com DM1, para que ele apresente uma eficácia no
tratamento.
5.1- Educação como método fundamental de cuidado com crianças com
DM1
44
A educação em saúde se apresenta como uma ação importante para
concretizar o tratamento da diabetes, por ser uma doença que demanda
atenção e um grande conhecimento para entender suas dificuldades. O ensino
da DM1 é uma necessidade extensa e continua, não conseguindo ser resolvida
na primeira explicação.
Um método inicial de prevenção de complicações da diabetes são
campanhas de conscientização sobre a doença. Os sinais e sintomas são bem
característicos, porém, podem passar despercebidos por pessoas leigas sobre
o assunto. Baldelli et al. (2017) mostra que campanhas para aumentar
conhecimento do público reduzem a incidência de CAD e aumentam o
diagnóstico precoce, colocando que a familiaridade com os sintomas faz os
responsáveis procurarem o sistema de saúde mais cedo.
Ao ser diagnosticada a criança ainda é muito nova para entender as
implicações do cuidado e as complexidades de sua doença, por isso grande
parte da educação é dada primeiramente com os responsáveis. O tratamento
abrange todas as áreas da vida dessa criança por ser um problema de saúde
que vai afetar grande parte do seu dia a dia. Desde a alimentação, atividade
física, regime de medicação, aplicação, entre outros, deve haver uma grande
mudança na rotina da família que cerca o indivíduo.
A enfermagem deve juntamente com os responsáveis e a criança, criar
uma rotina de cuidado confortável para que tenha a melhor efetividade do
tratamento.
...a participação ativa dos profissionais de enfermagem, a fim de
estabelecerem vínculo com as famílias e iniciar um processo precoce
e contínuo de educação em diabetes com o envolvimento de todos os
membros da família, pautados na concepção de cuidado centrado na
família. (Okido et al.,2017, pag. 6)
O uso da insulina e medição glicêmica são processos dolorosos que
exigem um controle metódico sobre o procedimento. É necessário o uso da
educação em saúde como forma de passar segurança para os responsáveis e
para a criança sobre a utilização desse tratamento como uma alternativa de
melhoria de vida. Processos como horário da medicação, medição glicêmica,
rotação de campos de aplicação, entre outros, devem ser acordados com a
família e com a criança para que a mudança da rotina seja a menos abrupta
45
possível. “É muito importante avaliar o conhecimento prévio e discutir com a
criança e a família, desmistificando os preconceitos e orientando a melhor
maneira de cuidar e conviver com a doença.” (Queiroz et al., 2016, pag. 339)
A alimentação é uma parte do cuidado com a criança que pode trazer
estresse para a família e para todos a sua volta. Tendo agregada a ela um
valor sociocultural e socioeconômico muito importante. Por fazer parte do dia a
dia das pessoas a alimentação se torna um dos maiores conflitos familiares no
tratamento pois é sentida por todos. A reeducação alimentar é um método a ser
feito não somente com a criança, mas com a família toda. A dieta com corte de
doces e comidas com muito carboidrato podem realizar mudanças grandes na
rotina da família e trazer um peso econômico ainda maior, tendo em vista que
alimentos dietéticos muitas vezes apresentam um preço elevado. Okido et al.
(2017) apresenta a ideia de contagem de carboidratos ao invés da mudança
total para alimentos dietéticos.
É importante a enfermagem entender o seu papel central no cuidado e
realizar um trabalho conjunto multiprofissional com nutricionistas e médicos
para junto com a família adequar e ensinar sobre a melhor dieta para que não
seja um peso, tanto social quanto financeiro. Juntamente ajudar a criança a
entender sua dieta e os prejuízos que podem trazer se manejada de forma
incorreta.
Precisa ser entendido também que, como Kaneto et al. (2018) afirma,
apesar de saber o funcionamento do tratamento e como deve ser feito, a
criança muitas vezes não irá fazê-lo porque somente o conhecimento não
mudará a forma como ela realiza os procedimentos. É necessário entender o
porquê daquilo que está sendo realizado. Štimjanin-Koldžo et al (2017) mostra
que a educação em diabetes deve ser realizada de forma contínua e repetitiva
para que o efeito seja duradouro e relevante.
Além da família, a escola também tem um papel fundamental no
cuidado dessa criança, onde ela passa grande parte do seu dia. A
enfermagem, juntamente com a família, deve ter um papel de educar os
profissionais da escola e colegas de classe sobre as possíveis complicações
que a criança pode apresentar e como podem ser os cuidados numa
emergência, assim sobre como normalizar os procedimentos feitos para o
46
tratamento como a administração de insulina, para que haja conforto na
realização do autocuidado.
5.2- O estímulo ao autocuidado como forma de tratamento
A diabetes pode desenvolver na criança vários sentimentos negativos
sobre si mesma e sobre a doença. Collet et al (2018) sinaliza a vontade da
criança de se sentir normal no meio de todos os seus cuidados e tratamentos,
a vergonha de realizar os procedimentos e a atenção diferenciada recebida, o
estigma e o estereótipo colocado em si por seus colegas sobre o seu problema
de saúde e a realidade influenciando negativamente em seus pensamentos, na
tentativa de rejeição da doença.
Além disso, a mudança no estilo de vida pode produzir uma sensação
de constante preocupação com as complicações advindas da doença, podendo
causar uma tristeza e medo de como será o seu dia.
O autocuidado deve ser utilizado de forma a proporcionar à criança o
controle sobre sua própria saúde e gerar uma mudança quanto aos seus
sentimentos sobre a doença. Apesar de nos primeiros anos do diagnostico ela
precisar da constante ajuda dos responsáveis como forma de sobrevivência,
Rankin et al (2017) apresenta que com o passar do tempo, deve haver um
incentivo para que o monitoramento sobre a doença seja passado para a
criança, com o apoio dos responsáveis e da equipe de saúde, de forma que ela
consiga construir sua independência.
A ideia de normalidade e o desejo da criança de parecer normal ainda
é muito trabalhado pelo texto de Rankin et al (2017), notou-se que muitas
vezes as crianças negligenciam o próprio cuidado ou demonstram pouca
preocupação sobre as complicações, pois os pais relaxam o tratamento para
que as mesmas se sintam normais. A enfermagem, trabalhando, juntamente
com uma equipe multiprofissional, pode construir com essa criança uma melhor
forma de tratamento para que não atrapalhe o seu dia a dia.
Segundo Collet et al (2018) o tratamento deve colocar a criança como
protagonista, construindo de forma conjunta com todos a sua volta um
autocuidado apoiado, podendo ser através de um projeto terapêutico singular
(PTS). O PTS tem como objetivo realizar um cuidado a partir do que o sujeito
47
mostra em sua individualidade. Podendo ser construído através de 5 etapas:
avaliação, aconselhamento, acordo, identificação e acompanhamento. Esse
método deve ser reavaliado sempre que a equipe e a criança perceberem essa
necessidade. Com o crescimento e o amadurecimento o cuidado será
modificado construindo uma autonomia. Para isso é importante que a
enfermagem crie um vínculo com essa criança e com a família, sendo a APS
fundamental por estar inserida dentro do território e ser de fácil acesso.
Outros incentivos para o autocuidado que a enfermagem pode realizar
são atividades lúdicas com essa criança para que ela entenda o seu cuidado
de forma mais divertida e simples. A criação de grupos de apoio com outras
crianças, que possuam o mesmo diagnóstico ou outras doenças crônicas que
exigem um cuidado extenso, é de grande significância para que se sintam
acolhidas e percebam que não estão sozinhas na sua doença, dando liberdade
para a troca de experiências e dúvidas, com a supervisão do profissional.
5.3- Os responsáveis como parte do cuidado
Como colocado anteriormente o cuidado da criança com DM1 não é
realizado sozinho por ela ou pela equipe de saúde. As ideias principais desse
tema se encontram nos artigos de Okido et al (2017), Collet et al (2018),
Hermes et al (2018), Wolkers et al (2019), Dantas et al (2020) e Khandan et al
(2018). Os responsáveis têm uma parte fundamental por serem afetados
também. O tratamento começa a ser realizado dentro da família. A criança
pequena não apresenta capacidade de cuidar de si mesma, precisando de
seus responsáveis para realizar esse papel.
O suporte familiar a essa criança apresenta uma característica
fundamental no tratamento. A reeducação alimentar, necessária para somente
um membro é imposta a todos para que seja mais efetiva. Colocando sobre a
família uma mudança na sua alimentação como forma de apoio. A medição da
glicemia e a aplicação da insulina ficam sobre responsabilidade dos pais que,
muitas vezes, não terão conhecimento prévio nenhum sobre o assunto, tendo
que criar uma habilidade nova para o cuidado.
Essa nova dinâmica familiar construída pela doença pode causar
grandes conflitos por sua mudança do convívio. A sobrecarga financeira criada
48
pelo impacto que as necessidades da criança colocam sobre o orçamento
financeiro são bem extensas. Segundo Okido et al (2017) os gastos podem ser
até 3 vezes maiores que no caso de uma criança sem a doença, pois produtos
dietéticos se apresentam como produtos mais caros que suas versões não
dietéticas, além também de outros cuidados que a criança poderá precisar
como a atividade física.
A assistência em tempo integral pode causar uma complicação ainda
maior, colocando o peso do cuidado em uma única pessoa, podendo afetar seu
trabalho, o que complicará ainda mais a sobrecarga financeira. Khandan et al
(2018) fala em seu estudo sobre a experiência de mães iranianas de crianças
com DM1 e evidência que no país a maior responsabilidade recai sobre a mãe,
que é vista como principal culpada pelo diagnóstico do filho. Essa culpa pode
criar uma negação sobre a doença e desencadear sentimentos depressivos e
reclusão social.
Diversos sentimentos são notados pelos responsáveis. O sentimento
de culpa é muito atribuído à realização do tratamento, que pode ser doloroso
para a criança. Outro sentimento ligado ao tratamento é a insegurança,
querendo realizá-lo, de forma que infrinja o menor desconforto possível, sendo
importante ressaltar que a falta de conhecimento piora essa insegurança. A
preocupação e o medo também são sentimentos recorrentes ligados à
possibilidade de apresentar algum quadro grave e de ocasionar complicações,
colocando os pais em constante alerta sobre o estado da criança.
É importante, como profissional de saúde, lembrar que muitas vezes,
como explica Hermes et al (2018), aquele responsável não está preparado para
assumir as responsabilidades que o cuidado irá demandar, sendo
imprescindível que a enfermagem perceba essa insegurança e trabalhe
juntamente com os responsáveis, oferecendo-lhes confiança pra que consiga
realizar o papel de cuidador.
É trabalho do profissional da enfermagem trabalhar com a família em
seu funcionamento para que todos entendam o seu papel como corresponsável
do cuidado, tirando o comprometimento do cuidado de uma única pessoa e
dividindo entre todos os familiares. A educação em saúde continua sendo uma
característica importante na qual os pais irão precisar de apoio para identificar
sinais e sintomas, estes em uma emergência poderão ser avaliados, sendo
49
realizadas as medidas de forma correta, tirando o medo constante de que
alguma coisa poderá dar errado. Lembrando sempre que os responsáveis
também irão sofrer com a doença e é importante que o profissional utilize de
tecnologias leves, como a escuta qualificada, para que consiga construir um
cuidado com todos da família.
5.4- Novas formas de entender o cuidado de crianças com DM1
Com a substituição do modelo biomédico, a enfermagem precisa criar
novas alternativas para a melhora do tratamento, trazendo o indivíduo para o
centro, colocando o paciente como protagonista do seu próprio cuidado.
Os trabalhos selecionados apresentam métodos que podem auxiliar a
enfermagem no cuidado com o paciente. Baldelli et al (2017) fala sobre como a
educação em saúde pode auxiliar no diagnóstico precoce da DMT1 e como os
pais diversas vezes procuram ajuda na internet para entender os sintomas dos
filhos. Por isso é importante o profissional de saúde se inserir nesse meio de
comunicação, ajudando a passar informações seguras e confiáveis sobre a
doença. Podendo utilizar a internet como instrumento para realizar campanhas
de conscientização da doença, ajudando a reduzir o número de CAD.
Outro meio de comunicação a ser utilizado para ajudar a enfermagem a
se colocar mais próxima do cuidado com o paciente é o telemonitoramento.
Vest et al (2017) traz em sua pesquisa a perspectiva de enfermeiras e seus
supervisores em um centro de telemonitoramento para pacientes de alto risco
com diabetes na atenção primária. O estudo apresenta que esse método tem
um bom custo-benefício e melhora o acesso e qualidade do cuidado. Além
disso, ajuda a completar as lacunas de informação entre as consultas e auxilia
a identificar possíveis alertas de complicações futuras. O telemonitoramento
possibilita à enfermeira criar um vínculo com o paciente pois é dado um
sentimento de importância em sua saúde, depositando assim uma segurança
no tratamento e no profissional.
Kobosa et al (2020) e Stefanowicz, A. e Stefanowicz, J. (2018) falam
sobre a importância da enfermeira escolar para o tratamento da criança com
DMT1. O artigo polonês de Kobosa et al (2020) explica que no país as clínicas
de atenção primária ficam responsáveis pelo treinamento dessas enfermeiras
50
escolares para o cuidado da criança, ajudando a assegurar o cuidado durante o
seu período longe dos pais. O artigo de Stefanowicz, A. e Stefanowicz, J.
(2018) mostra que a enfermeira escolar tem como um de seus papéis preparar
os colegas de classe e profissionais da escola para auxiliar em casos de
emergência, trabalhando com a equipe de saúde para contribuir no tratamento,
indicando que com a presença de uma enfermeira escolar auxiliando no
cuidado há uma melhora do controle glicêmico e a construção de um
sentimento de segurança na criança e em seus responsáveis.
51
6- CONCLUSÃO
Na produção desta revisão integrativa podemos constatar que o
cuidado da criança com DM1 é repleto de especificidades. Podendo elas serem
tratadas na APS com a enfermagem e uma equipe interprofissional. Contudo
foi observado também que o sistema de saúde brasileiro ainda não está
preparado corretamente para aceitar essa criança dentro de sua atenção
primaria. A insegurança e desconfiança colocam os responsáveis a procura do
sistema especializado para cumprir suas necessidades de cuidado, colocando
assim uma sobrecarga sobre essa categoria.
A enfermagem tem como papel importante acolher essa criança e seus
responsáveis para um cuidado integral, centrado no paciente. Foram vistos
métodos que podem ser empregados pela enfermagem para assim, inserir o
tratamento da criança na APS. A educação em saúde se mostrou como uma
ferramenta fundamental que extravasa para todos os outros cuidados que
serão realizados. O ensino em diabetes é caracterizado como um longo
processo no qual deve haver constantes repetições e se mostra como um
cuidado longo. Por ser uma doença que será tratada por toda a vida de uma
pessoa precisa-se de constante atualização e modos diferentes de passar o
conhecimento.
O autocuidado é uma ferramenta que deve ser estimulada pelo
profissional através da educação em saúde, podendo utilizar grupos de apoio e
oficinas com atividades lúdicas. A independência de escolher o tratamento e
como ele será realizado é de grande importância para colocar o controle sobre
a saúde nas mãos do paciente, auxiliando no amadurecimento e confiança.
A inclusão dos responsáveis no cuidado é outra estratégia que pode
ser utilizada, percebendo que eles também são afetados pela doença e
precisam de apoio. Dividindo assim o tratamento entre os familiares,
produzindo um espaço de co-responsabilidade entre profissional e
usuário/família. É possível perceber que essa adição dispõe um outro nível de
segurança, de maneira que essa família irá auxiliar em seu cuidado diário.
52
Sendo ela a mais próxima da criança e deve ser a primeira a agir no momento
de uma emergência.
Por último a utilização de novos métodos como a internet, o
telemonitoramento e o treinamento de enfermeiras escolares, podem ajudar a
enfermagem a se inserir no cuidado desses pacientes também de forma
complementar, ajudando no compartilhamento de informações.
Nesse sentido é fundamental perceber que o cuidado da criança com
DM1 ainda tem um longo caminho a percorrer para se inserir de forma integral
na atenção primaria à saúde brasileira. Foi vista a necessidade de estudos
sobre o entendimento do enfermeiro no cuidado da criança com diabetes
mellitus tipo 1 na APS e sobre a utilização das estratégias que podem ajudar a
inserir essa criança dentro da APS como forma para seu cuidado.
53
7- ANEXO
A. Identificação
Título do artigo
Título do periódico
Autores Nome ________________________________ Local de trabalho _______________________ Graduação ____________________________
País
Idioma
Ano de publicação
B. Instituição sede do estudo
Hospital
Universidade
Centro de pesquisa
Instituição única
Pesquisa multicêntrica
Outras instituições
Não identifica o local
C. Tipo de publicação
Publicação de enfermagem
Publicação médica
Publicação de outra área da saúde. Qual?
D. Características metodológicas do estudo
1. Tipo de publicação 1.1 Pesquisa ( ) Abordagem quantitativa ( ) Delineamento experimental ( ) Delineamento quase-experimental ( ) Delineamento não-experimental ( ) Abordagem qualitativa 1.2 Não pesquisa ( ) Revisão de literatura ( ) Relato de experiência ( ) Outras_____________________________
2. Objetivo ou questão de investigação
3. Amostra 3.1 Seleção ( ) Randômica ( ) Conveniência ( ) Outra_______________________________________ 3.2 Tamanho (n) ( ) Inicial ______________________________________ ( ) Final _______________________________________ 3.3 Características Idade________________ Sexo: M ( ) F ( ) Raça ___________________________ Diagnóstico ___________________________________ Tipo de cirurgia_________________________________
54
3.4 Critérios de inclusão/exclusão dos sujeitos_________ _____________________________________________
4. Tratamento dos dados
5. Intervenções realizadas 5.1 Variável independente ________________________ 5.2 Variável dependente __________________________ 5.3 Grupo controle: sim ( ) não ( ) 5.4 Instrumento de medida: sim ( ) não ( ) 5.5 Duração do estudo _________________________ 5.6 Métodos empregados para mensuração da intervenção____________________________________ _______________________________________
6. Resultados
7. Análise 7.1 Tratamento estatístico_________________________ 7.2 Nível de significância__________________________
8. Implicações 8.1 As conclusões são justificadas com base nos resultados__________________________________________________________________________________ 8.2 Quais são as recomendações dos autores_________ ______________________________________________
9. Nível de evidência
E. Avaliação do rigor metodológico
Clareza na identificação da trajetória metodológica no texto (método empregado, sujeitos participantes, critérios de inclusão/exclusão, intervenção, resultados)
Identificação de limitações ou vieses
55
8- REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
ALVES, João Manuel Nunes de Oliveira; AMENDOEIRA, José Joaquim
Penedos; CHAREPE, Zaida Borges. A parceria de cuidados pelo olhar
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Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em:
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