ICTERÍCIA NEONATALICTERÍCIA NEONATAL

Ana Paula Ribeiro GomesJuliana Antunes Borba

Cristiana S. CamposCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da SaúdeHRAS – Internato/Pediatria

Agosto, 2007www.paulomargotto.com.br

ICTERÍCIA DO RNICTERÍCIA DO RN

Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida.

Todos os RN têm bilirrubina plasmática mais alta do que o adulto.

A bilirrubinemia atinge um pico e decresce em uma semana.

DEFINIÇÃO E DEFINIÇÃO E ORIGEM DA BILIRRUBINAORIGEM DA BILIRRUBINA Pigmento amarelo-alaranjado, produto da

degradação da hemoglobina liberada dos eritrócitos apreendidos pelas células do sistema retículo-endotelial. Oxidação do grupo heme e saída do

ferro (hemoxigenase). Redução da biliverdina até bilirrubina

(biliverdina redutase).

No adulto, 1% da hemoglobina existente é degradada diariamente. No RN a produção é 2x superior.

ORIGEM DA ORIGEM DA BILIRRUBINABILIRRUBINA

Outras fontes que originam bilirrubina:1. Destruição de eritrócitos imaturos recém-

formados.2. Degradação intracorpuscular da

hemoglobina na medusa óssea.3. Degradação do heme livre no fígado.4. Destruição de outras proteínas que

contenham o grupo prostético heme (mioglobina, catalase e peroxidases).

TRANSPORTE DA TRANSPORTE DA BILIRRUBINA NO PLASMABILIRRUBINA NO PLASMA

Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada (bilirrubina indireta).

Liga-se principalmente à albumina. Fatores que interferem com o complexo: PH IG Substâncias presentes no soro(cefalosporinas,

furosemida, ácidos graxos, sulfas) Desligada da albumina = fração livre ( 1%

da BI). Toxicidade.

CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINADA BILIRRUBINA

Desliga-se da albumina. Levada pelas ligandinas Y e Z até o

retículo endoplasmático para conjugação.

Combina-se com ácido glicurônico (glicuroniltransferase) Pigmento hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta).

EXCREÇÃO DAEXCREÇÃO DABILIRRUBINABILIRRUBINA

Reduzida à estercobilina / urobilina no intestino.

Pequena quantidade é hidrolizada à BI (B-glicuronidase) e reabsorvida pela circulação entero-hepática.

No RN há diminuição da flora bacteriana e aumento da B-glicuronidase.

METABOLISMO FETAL METABOLISMO FETAL E NO RECÉM-NASCIDOE NO RECÉM-NASCIDO

Metabolismo fetal Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfa-

feto-proteína (pouca albumina). BI é excretada pela placenta.

No RN Diminuição da captação hepática de bilirrubina. Diminuição da capacidade de conjugação

(glicuroniltransferase). Meia vida mais curta das hemácias. Maiores índices hematimétricos. Exacerbação da circulação entero-hepática

OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATALAUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL

Inferência genética (orientais, indígenas Norte-Americanos e gregos).

Fatores maternos (diabetes, deficiência de Zn e Mg; uso de ocitocina; diazepam; bupivacaína; e betametasona).

Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento tardio do cordão; coleções sangüíneas; jejum; deprivação calórica; estase meconial.

Icterícia neonatalIcterícia neonatal Mais visível quanto maior o tecido

celular subcutâneo. Aparente a partir de níveis de

5mg/dl (zona I) 15 mg/dl: Zona II A partir de 20mg/dl: Zona V Progressão crânio-caudal

Zonas de KramerZonas de KramerRN termo RN Baixo peso

Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml)

Limites Média Limites Média1 4,3 - 7,8 5,9 (0,3) 4,1 - 7,5 -2 5,4 - 12,2 8,9 (1,7) 5,6 - 12,1 9,4 (1,9)3 8,1 - 16,5 11,8 (1,8) 7,1 - 14,8 11,4 (2,3)4 11,1 - 18,3 15,0 (1,7) 9,3 - 18,4 13,3 (2,1)5 15 - 10,5 -

Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.

-Cabeça e pescoço

-Tronco até umbigo

-Hipogástrico e coxas

-Mãos e pés incluindo palmas e plantas

Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

EFEITOS NOCIVOS DA EFEITOS NOCIVOS DA HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA

A bilirrubina indireta pode ser tóxica. Kernicterus: Impregnação de BI no

cérebro, associada a níveis superiores a 20 mg/dl.

Encefalopatia bilirrubínica: Quadro clínico neurológico relativo à impregnação de bilirrubina.

FATORES COADJUVANTES FATORES COADJUVANTES NA ENCEFALOPATIANA ENCEFALOPATIA

Imaturidade. Hiper-hemólise de qualquer etiologia. Hipóxia neonatal. Acidose. Hipoalbuminemia. Infecções graves. Presença de certas drogas ou

substâncias no plasma.

CARACTERIZAÇÃO DA CARACTERIZAÇÃO DA ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA

Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo.

Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade e febre.

Fase 3: Aparente melhora. Fase 4: Sinais de paralisia cerebral;

perda da audição; distúrbios extra-piramidais; e mais raramente diminuição do QI.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Fototerapia: Metabolismo alternativo da bilirrubina.

Exsangüineotransfusão: Remoção da bilirrubina intravascular.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

É o tratamento mais utilizado. Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo

eliminada sem conjugação. Indicações: Levar em consideração

as causas, a idade pós-natal e a concentração de bilirrubina sérica.

Indicação de Fototerapia

RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica

RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis

Horas de Vida BI

24 – 48 h > 15

> 48 h > 18

Indicação de Fototerapia RN < 2500 g ao nascer

Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%

Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h< 1500g 6 8 8

15001-2000 8 10 102001-2500 12 14 14

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃOEXSANGÜINEOTRANSFUSÃO

Remove parcialmente hemácias hemolisadas; anticorpos ligados ou não às hemácias; bilirrubina plasmática.

Diminui rapidamente os níveis séricos de bilirrubina.

Indicação precoce nos casos em que ocorre aumento da hemólise.

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃOEXSANGÜINEOTRANSFUSÃOIndicaçõesIndicações

BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto positivo.

Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h.

Elevação importante da BI. Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h. Sinais de comprometimento neurológico. Indicações relativas

Reticulocitose Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,

hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)

Indicação de ExsanguineotransfusãoPrecoce: - Nascidos até 24 h de vida:

Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h

Campello (2004)

Horas de Vida BI

< 12 h > 10

< 18 h > 12

< 24 h > 14

RN com peso ao nascer < 2500g

De Carvalho (2001), Maisels (2001)

Peso ao Nascer Sem Complicação Com complicação

Gramas Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*

< 1000 g 10 101000 – 1249 g 13 101250 – 1499 g 15 131500 – 1999 g 17 152000 – 2499 g 18 17

> 2500 g 22 20

De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional (Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%* Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose

  Nível de Bilirrubina Total Plasmática até 48 h (mg/dl)

Nível de Bilirrubina Total Plasmática ≥ 96 h (mg/dl)

Risco para DNIB* (segundo AAP**)

Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo

Alto Risco (presença de risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG)

11 18 15 19

Moderado Risco (35 – 37 sem IG sem risco de DNIB)

13 20 18 22,5

Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)

15 22 21 25

 OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉ-

TERMO (Academia America de Pediatria, 2004) 

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina**anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses,

acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%

Icterícia neonatalIcterícia neonatalDiferenciaisDiferenciais

ESTUDO BASEADO ESTUDO BASEADO EM CASOS CLÍNICOSEM CASOS CLÍNICOS

CASO ICASO I RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de

parto normal com 37 semanas e 4 dias de idade gestacional (DUM), líquido amniótico claro e sem grumos, chorou logo ao nascer, não necessitando de manobras de reanimação. Ao exame físico ainda na sala de parto apresentava, bossa serossanguínea em parietais, sem malformações evidentes. Apgar de 7/9. Foi amamentado nas primeiras 2 horas após o parto e após este período foi encaminhado ao ALCON.

CASO I (Cont.)CASO I (Cont.) Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-

natal (7 consultas), porém sem cartão de acompanhamento.

Teste rápido realizado na sala de parto: não reagente.

Colhido sangue de RN para Tipagem sanguínea, Coombs direto e TORCHS.

Caso I (Cont.)Caso I (Cont.) No ALCON, RN evoluiu com boa

sucção ao seio materno, eliminação de mecônio e diurese presente. Com cerca de 18 horas de vida apresentou icterícia zona III de Kramer.

Caso I (Cont.)Caso I (Cont.) Solicitado hemograma completo e

bioquímica sérica que revelaram: Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%, Reticulócitos: 9%, leucócitos de 15.000, Plaquetas: 250.000. BI: 17 mg%; BD: 0,5mg%.

Estratificação de riscoEstratificação de riscoem RN com > 35 em RN com > 35 semanassemanas

cc

Zona de alto Zona de alto riscorisco

Caso I (Cont.)Caso I (Cont.) Colocado sob fototerapia azul e realizada

exsanguineotransfusão. Exames colhidos ao nascimento

revelaram: Mãe: O +, CI positivo (1/64) RN: O Negativo, CD positivo.

Exames laboratoriais sorológicos revelaram sorologias não reagentes.

Incompatibilidade por determinantes antigênicos menores (Subgrupos)

ICTERÍCIA PRECOCEICTERÍCIA PRECOCE

Antes de 24h de vida SEMPRE patológica Mais freqüentemente relacionada

com doença hemolítica. Investigação : Coombs direto;

Hemograma com contagem de reticulócitos; alteração na forma das hemácias; TSRN; e bilirrubinemia.

ICTERÍCIA PrecoceICTERÍCIA Precoce

Hemólise Incompatibilidade ABO, RH ou por

determinantes antigênicos menores (subgrupos C. E, Kell, Duffy etc).

Hemoglobinopatias Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-

desidrogenase) Infecções congênitas

CMV, rubéola, toxoplasmose ... Sepse neonatal Hematomas, equimoses ...

Caso IICaso II RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do

sexo masculino, em aleitamento materno exclusivo, desenvolve icterícia no segundo dia de vida que se intensifica no dia seguinte, zona II de Kramer.

Exames laboratoriais revelam BI de 13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina de 16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A negativo e RN O positivo, coombs direto e indireto negativos.

Icterícia fisiológica

ICTERÍCIA TARDIAICTERÍCIA TARDIA

Após 24h Icterícia fisiológica

Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida, apresenta um pico e regressão espontânea.

É mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo.

Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de 15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e 2 semanas respectivamente.

Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à 5mg/dl em 24h.

ICTERÍCIA TARDIAICTERÍCIA TARDIAFormas mais prolongadasFormas mais prolongadas

Icterícia pelo aleitamento materno Reabsorção intestinal de bilirrubina

aumentada. Icterícia do leite materno

Após segunda semana (mais tardia e exacerbada)

Presença de inibidores da conjugação no leite materno.

Hipotireoidismo

Caso IIICaso III RN com 30 dias de vida, nascido

de parto normal, a termo, sem intercorrência pré ou perinatais é levado à consulta de rotina quando observa-se ao exame físico icterícia discreta. Mãe relata que lactente apresenta urina escura que mancha fralda.

Exames laboratoriais revelam: BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl

Icterícia tardiaIcterícia tardiaColestáticaColestática

Após a segunda semana de vida Início insidioso > 20% da BT composta por BD ou BD >

2mg/dl Principais causas:

Hepatite neonatal Atresia de vias biliares extra-hepáticas

Na atresia de vias biliares estabelecer diagnóstico antes de 8 semanas para intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna, prevenindo a evolução irreversível para cirrose biliar.

OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!