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UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente (PPGSaSA)
Luis Paulo Ruas
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO
GERENCIAMENTO DA QUALIDADE DA ÁGUA EM ESTABELECIMENTOS
HOSPITALARES
Diamantina
2019
Luis Paulo Ruas
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO
GERENCIAMENTO DA QUALIDADE DA ÁGUA EM ESTABELECIMENTOS
HOSPITALARES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Harriman Aley Morais Coorientadora: Profª. Luciana de Freitas Campos
Diamantina
2019
Luis Paulo Ruas
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO
GERENCIAMENTO DA QUALIDADE DA ÁGUA EM ESTABELECIMENTOS
HOSPITALARES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde, Sociedade e Ambiente da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Harriman Aley Morais Coorientadora: Profª. Luciana de Freitas Campos Data de aprovação 28/01/2019.
Profa. Dra. Bethania Alves de Avelar Freitas
Instituto de Ciência e Tecnologia - ICT
Profa. Dra. Orlene Veloso Dias
Departamento de Enfermagem - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Unimontes
Prof. Dr. Altamir Fernandes de Oliveira
Faculdade de Ciências Agrárias - UFVJM
Prof. Dr. Harriman Aley Morais (Orientador)
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - UFVJM
Diamantina
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me agraciar com a saúde mental necessária a condução
dos meus projetos e a força física e psicológica para resistir às adversidades costumeiras em
batalhas onde a conquista é grandiosa como foi a conclusão de mais esta etapa acadêmica em
minha vida. Agradeço a minha Família, em especial a minha esposa Heidy pela compreensão
e ajuda nas noites em claro e nas tantas vezes que ficamos privados de outros momentos em
família ou mesmo da companhia um do outro, em prol das aulas que tive que assistir em outra
cidade, ou mesmo para a escrita de um artigo, preparação de um seminário e por diversas
vezes na construção deste estudo. Deus coloca em nossas vidas verdadeiros anjos, pois sabe
das nossas limitações humanas e minha esposa foi mais uma vez o anjo que me deu a força
necessária para superar meus limites. Agradeço aos colaboradores que gentilmente se
dispuseram a dedicar tempo e escorços na participação desta pesquisa por também
compreenderem a importância das possíveis respostas que a ciência nos permitiria com a
condução da pesquisa e sua relevância para o nosso contexto regional. Agradeço aos
professores, na pessoa da Prof. Renata Aline, por todo conhecimento generosamente
compartilhado conosco nas disciplinas do programa de mestrado e de forma especial aos meu
orientador Harriman Aley Morais e minha co-orientadora Luciana de Freitas Campos por toda
a paciência e dedicação na construção deste trabalho. Frequentemente ouço as pessoas me
falarem que tenho muita sorte, mas prefiro acreditar que Deus em sua infinita misericórdia
coloca em meus caminhos as pessoas certas para tornar possível a realização dos meus
projetos. Cuidando de cada detalhe Deus tornou real o meu sonho de ser Mestre. Serei
eternamente grato a cada um que me ajudou durante esse período.
RESUMO
Os serviços prestados pelos estabelecimentos de saúde são de relevância social podendo
impactar diretamente na vida dos indivíduos e de uma comunidade, sendo necessário que os
serviços ali prestados sejam de qualidade. A utilização da qualidade como ferramenta de
gestão já se encontra instituída como obrigatoriedade dos serviços de saúde pela RDC
(Resolução da Diretoria Colegiada) 63/2011. A água é insumo essencial em diversas práticas
realizadas dentro dos estabelecimentos hospitalares, desde procedimentos relacionados à
higienização, até práticas terapêuticas como a hemodiálise, assim o gerenciamento da
qualidade deste insumo é fundamental para garantir a segurança dos pacientes. O presente
estudo trata-se de uma pesquisa de avaliação do gerenciamento da qualidade da água utilizada
em Hospitais. Foi construído um Instrumento de Avaliação (IA) dividido em três
componentes sendo eles estrutura, processo e resultado atendendo a determinação da RDC
63/2011 e sob a perspectiva do teórico Avedis Donabedian. Para a validação do IA foi
utilizado o método de Delphi com análise estatística do Índice de Validação de Conteúdo
(IVC) e Inter-Rater Agreement (IRA). O processo de validação foi realizado por um grupo de
especialistas envolvidos em diferentes etapas do manejo dos recursos hídricos que analisaram
os itens de cada um dos componentes em três rodadas utilizando a escala de LIKERT para
avaliar cada componente do IA. Ao término do processo, apenas os itens considerados
consensuais permaneceram no instrumento e foram representados esquematicamente através
de um Modelo Lógico de Avaliação (MLA) que também foi submetido ao processo de
validação com relação ao encadeamento lógico dos itens, utilizando a mesma metodologia
analítica. Quando observados os itens validados e os estudos disponíveis na literatura foi
possível verificar que muitos hospitais não possuem um gerenciamento da qualidade da água
adequado conforme a percepção dos especialistas, mostrando fragilidades que podem tornar a
água fonte potencial de risco a saúde dos pacientes. Espera-se que o MLA validado neste
estudo seja utilizado pelos gestores dos hospitais para obtenção de um diagnóstico útil nos
processos de tomada de decisão, com o objetivo de otimizar os recursos humanos materiais e
financeiros demandados para o gerenciamento da qualidade da água garantindo assim um
produto que atenda aos requisitos de qualidade necessários.
Palavras-chave: Qualidade da água. Gestão de qualidade. Avaliação. Evento Adverso
Modelo Lógico.
ABSTRACT
The services provided by health facilities are of social relevance and can have a direct impact
on the lives of both individuals and a community, so the services provided there need to be of
proper quality. The use of quality control as a management tool is already established as
compulsory for health services by the RDC (Directors' Collegiate Resolution) 63/2011. Water
is an essential input in several practices performed within hospital facilities, from procedures
related to hygiene to therapeutic practices such as hemodialysis, so the management of the
quality of this input is fundamental to guarantee patient safety. This study is a research
intended to evaluate the quality management of the water used in Hospitals. An Evaluation
Instrument (IA) was created and split into three components: structure, process and result,
taking into account the determination of RDC 63/2011 and from the perspective of theorist
Avedis Donabedian. For the validation of the IA, the Delphi method was used with statistical
analysis of the Content Validation Index (IVC) and Inter-Rater Agreement (IRA). The
validation process was carried out by a group of experts, involved in different stages of water
resource management, who analyzed the items of each component in three rounds using the
LIKERT scale to evaluate each component of the IA. At the end of the process, only the items
considered consensual remained in the instrument and were represented schematically
through a Logical Model of Evaluation (MLA), which was also submitted to the validation
process of the logical sequence of items, using the same analytical methodology. After the
validated items and the studies available in the literature were observed, it became possible to
verify that many hospitals do not have adequate water quality management according to the
experts' perceptions, showing weaknesses that may cause water to become a potential source
of health risk for patients. It is expected that the MLA validated in this study will be used by
hospital managers to obtain a useful diagnosis in the decision-making processes, with the
objective of optimizing the human and material resources required for water quality
management, thus ensuring a product that meets the required quality.
Keywords: Water quality. Quality management. Evaluation. Assessment. Adverse Event.
Logical Model.
LISTA DE SIGLAS
ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CME Central de Materiais Esterilizados
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
EA Evento Adverso
HLCM Hospital de NiñosLuis Calvo Mackenna
IAPP Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde
NSP Núcleo de Segurança do Paciente
OMS Organização Mundial de Saúde
PAS Organização Pan Americana de Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SRS Superintendência Regional de Saúde
UFC Unidade Formadora de Colônia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15 2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 16
2.1. Geral ................................................................................................................................. 16
2.2. Específicos ........................................................................................................................ 16 3 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 17
3.1 A qualidade nos serviços de saúde .................................................................................. 17
3.2 Água ................................................................................................................................... 20
3.2.1 Água potável ................................................................................................................... 21
3.2.2 Água purificada ............................................................................................................. 22
3.3 Modelo Lógico de Avaliação ............................................................................................ 24
3.4 Método de Delphi e Inter-Rater Agreement .................................................................... 25 4 METODOLOGIA ................................................................................................................ 26
4.1. Local do estudo ................................................................................................................ 27
4.3 Elaboração do instrumento de avaliação do gerenciamento da qualidade da água ... 27
4.4 Validação do instrumento de avaliação: Método Delphi .............................................. 28
4.5 Análise de dados ............................................................................................................... 29
4.6 Aspectos éticos .................................................................................................................. 30 5 RESULTADOS .................................................................................................................... 31
5.2 Primeira rodada Delphi ................................................................................................... 31
5.3 Segunda rodada Delphi .................................................................................................... 34
5.4 Terceira rodada Delphi .................................................................................................... 34 6 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 37
6.1 Componente Estrutura .................................................................................................... 37
6.2 Componente Processo ...................................................................................................... 41
6.3 Componente Resultado .................................................................................................... 43 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 45 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 47 APÊNDICE A – TCLE .......................................................................................................... 54 ANEXO A – TERMO DE INSTITUIÇÃO CO-PARTÍCIPE ............................................ 56 ANEXO B – PARECER DO CEP ......................................................................................... 57
15
1 INTRODUÇÃO
A água é essencial nos processos de cuidado dentro de um ambiente hospitalar e sua
utilização deve ser gerenciada para que não se torne fonte de possíveis eventos adversos (EA).
O uso da água geralmente é associado apenas aos processos de higienização do piso ou para
ingestão, tendo os padrões potabilidade como referência de qualidade, entretanto diversas são
as aplicações e especificações em processos que podem afetar diretamente o paciente como a
sua utilização na hemodiálise ou na geração de vapor para esterilização de produtos.
A gestão da qualidade ainda está distante da realidade dos serviços, se mostrando
incipiente nas práticas das instituições de saúde. A cultura punitiva no tratamento de eventos
adversos nos serviços de saúde, aliado ao medo dos profissionais e a pressão social que
geralmente circunda casos de eventos que geram danos aos pacientes, são alguns dos fatores
que dificultam a introdução da qualidade como ferramenta efetiva de gestão nas instituições
de saúde. Os hospitais apresentam características peculiares que tornam complexos os
processos de gestão da qualidade, entretanto já é instituído como dever legal que os mesmos
estabeleçam procedimentos e práticas pautadas na melhoria contínua.
As instituições hospitalares do município onde o presente estudo foi realizado
convergem com a situação supracitada e apresentam diversas fragilidades nos processo de
gestão da qualidade, inclusive com relação à água. Considerando o fato de o município ser um
polo macrorregional de saúde do estado, por onde circulam cerca de um milhão de pessoas,
entre população fixa e flutuante, o impacto dos eventos adversos no cuidado em saúde
representa fator de relevância que deve ser estudado nas suas múltiplas complexidades. Com
relação à qualidade da água em especial, cabe destacar nesse contexto, o fato de que muitos
serviços e procedimentos que dependem diretamente da qualidade deste insumo para obter
sucesso são ofertados em limitadas regiões do estado, como é o caso dos serviços de
hemodiálise.
Uma correta avaliação e detecção dos principais problemas que envolvem o processo
de gerenciamento da qualidade da água pode subsidiar tomadas de decisão por parte dos
gestores hospitalares que trarão impacto direto na qualidade dos serviços prestados com
redução dos diversos eventos adversos relacionados à utilização da água e ainda, a otimização
dos recursos financeiros, uma vez que a falta de gestão pode gerar gastos com análises
desnecessárias ou até mesmo que se substituem, além de aumentar o tempo de vida de
equipamentos como as autoclaves, dentre outros tantos benefícios para os fluxos de trabalho
dentro dos hospitais.
16
2 OBJETIVOS
2.1. Geral
Construir e validar instrumento de avaliação do gerenciamento da qualidade da água
em estabelecimentos hospitalares.
2.2. Específicos
Construir e validar um Instrumento de Avaliação do gerenciamento da qualidade da
água nos hospitais.
Construir e validar um Modelo Lógico/Teórico de Avaliação do gerenciamento da
qualidade da água nos hospitais.
Confrontar os itens validados com as informações disponíveis na literatura sobre
processos de avaliação da qualidade da água.
17
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Partindo da definição da palavra qualidade que, de acordo com o dicionário Houaiss
da língua portuguesa (HOUAISS; VILLAR, 2009), é a “propriedade que determina a essência
ou a natureza de um ser ou coisa” podemos dizer que desde os primórdios da civilização, o
homem sempre procurou o que mais se adequasse as suas necessidades, fossem estas de
ordem material, intelectual, social ou espiritual (FERNANDES, 2011; BARÇANTE, 2017)
ou, em outras palavras, sempre buscou “a qualidade”.
Embora a concepção de qualidade tenha se modificado ao longo do tempo, tendo se
tornado um termo de uso comum sendo, por isso, difícil de ser precisamente definido, era uma
expressão de uso mais corriqueiro nas áreas industrial e empresarial (FERNADES, 2011;
SILVA; MACHADO, 2011; BARÇANTE, 2017). Porém, durante o surgimento da Gestão da
Qualidade Total, em meados das décadas de 1960-1970, surge a preocupação das empresas
com a qualidade em atividades não ligadas à produção propriamente dita, ou seja, as primeiras
preocupações com as pessoas, com ambiente social (que favorece as ações das pessoas) e com
o meio ambiente (que interfere no ambiente social) (BARÇANTE, 2017) e, neste contexto, o
conceito de qualidade extrapola a área industrial e passa a ser aplicado também na área de
serviços, inclusive na área de saúde.
Desta maneira, neste referencial, serão abordados alguns aspectos relativos à qualidade
nos serviços de saúde, com ênfase na gestão da qualidade da água hospitalar, pontos estes
norteadores do desenvolvimento desta pesquisa.
3.1 A qualidade nos serviços de saúde
A inserção da qualidade como ferramenta de gestão na área da saúde data da segunda
metade da década de 1960 tendo como alguns dos fatores motivadores o contexto social
aliado aos avanços da ciência e da tecnologia que, consequentemente, elevaram os custos em
saúde. Para Mezomo (2001), as bases que alicerçam a filosofia de qualidade em serviços de
saúde derivam das que já eram adotadas na indústria com excelentes resultados e tem como
cerne a melhoria contínua da qualidade com foco nos pacientes pela excelência, efetividade e
eficiência dos serviços ofertados.
De acordo com Bonato (2011), é sabido que o termo qualidade passou a fazer parte da
vida da população brasileira por meio dos veículos de comunicação nas décadas de 1980 e
1990, o que forçou as empresas a sofrerem verdadeiras transformações na intenção de
18
permanecerem sustentáveis e ativas. As empresas passaram a planejar, rever processos e
verificar constantemente a execução das ações implantando melhorias contínuas e
reorganizando a forma de gestão. As primeiras iniciativas rumo a qualidade das instituições
foram no ramo de produtos entretanto, consequentemente, foram contemplados as áreas de
prestação de serviços como, por exemplo, o da Saúde.
Ainda segundo Bonato (2011), é necessário compreender a forma como se efetiva a
qualidade nos diferentes níveis de cuidado em saúde, bem como os diferentes processos de
avaliação, na perspectiva de diferentes atores sociais que neste contexto devem ser
protagonistas. A crítica é necessária e ilumina as práticas em saúde sendo esse um processo
que se retroalimenta apresentando importante contribuição para a existência, concretude e
historicidade do setor.
Apesar de a palavra qualidade se apresentar frequente em diversas discussões não é
unanime sua definição, pois a percepção do termo é carregada de valores o que,
consequentemente, torna impossível equalizar um conceito que contemple o dinamismo
causado pelas diversas expectativas (ALVES, 2007). Apesar disso é importante registrar uma
das definições mais aceitas na gestão dos serviços de saúde onde Donabedian (1992) sugere
que na saúde a qualidade pode ser definida como um conjunto de atributos que inclui um
nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao paciente,
um alto grau de satisfação por parte dos usuários, considerando os valores sociais existentes.
Outro importante fator que sempre esteve atrelado à qualidade nos serviços de saúde
foram os movimentos de acreditação e credenciamento hospitalar. A definição de parâmetros
mínimos e uma lógica de avaliação conduziram os serviços de saúde a condições consideradas
ideais para a época, como, por exemplo, os padrões para o credenciamento hospitalar,
definidos pelo Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários (IAPP). Os referidos
padrões possuíam exigências com relação à planta física (23 itens), equipamentos (10 itens) e
organização (10 itens).
Em 1970, o Ministério da Saúde (MS) inseriu, através de instrumentos normativos, o
tema qualidade e avaliação hospitalar no contexto das instituições brasileiras, e em 1989 a
Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a considerar os processos de acreditação como
ferramenta estratégica no desenvolvimento da qualidade na América Latina o que culmiou na
publicação do Manual de Padrões de Acreditação para América Latina no ano de 1992,
através de convênio celebrado com a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS),
Federação Latino Americana de Hospitais e Ministério da Saúde (FELDMAN; GATTO;
CUNHA, 2005).
19
Com a evolução e constante crescimento do arsenal tecnológico utilizado para o
cuidado com a saúde a função de regulação do estado exercido pela vigilância sanitária, ocupa
cada vez mais, um importante papel na garantia da qualidade dos produtos e serviços de saúde
que muitas vezes podem se mostrar altamente iatrogênicos e críticos para determinar o
sucesso nos resultados. A função do órgão de regulação é estratégica na transformação do
antigo modelo assistencial de saúde através da edição de normas oficiais que moldam as
condições mínimas a serem seguidas pelos estabelecimentos direcionando suas práticas sobre
a ótica da qualidade (LUCCHESE, 2001).
No Brasil, a implantação da qualidade nos serviços de saúde sempre enfrentou
diversos obstáculos, em especial a falta de cultura de gestão voltada à melhoria contínua,
entretanto, com o advento da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) n° 63 de 2011, tornou-se uma obrigação legal dos
estabelecimentos de saúde o cumprimento de requisitos mínimos de boas práticas para o
funcionamento dos serviços de saúde, com introdução da obrigação de institucionalizar a
Garantia da Qualidade como ferramenta de gestão. Ainda de acordo com a referida legislação,
os estabelecimentos devem garantir, dentre outras, a qualidade da água necessária ao
funcionamento de suas unidades (BRASIL, 2011).
Outra iniciativa do MS no intuito de melhorar a qualidade dos serviços de saúde
prestados a população foi a introdução do conceito de segurança do paciente por meio da
Portaria 529 de 1° de Abril de 2013 que estabelece o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP). O referido programa fomenta nas instituições a necessidade de criação de
um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) para o tratamento de possíveis EA através de
ações sistêmicas, multiprofissionais e que sejam pautadas em instrumento de gestão da
qualidade e melhoria contínua. Outro avanço proporcionado pelo PNSP foi a exigência de que
os serviços de saúde utilizassem a gestão de risco nos processos avaliativos e de tomadas de
decisão (BRASIL, 2013).
O tratamento adequado dos EA tem se tornado um norte a ser seguido na construção
de práticas de melhoria contínua nos ambientes hospitalares, incluindo aqueles que de alguma
forma envolvam a água. Em estudo de coorte realizado por Roque et al. (2016), foi avaliada a
ocorrência de EA, o impacto deles sobre o tempo de permanência e a mortalidade na Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital de ensino do Rio de Janeiro no ano de 2012. No
estudo os EA foram classificados em cinco categorias em função da origem e das
características comuns cabendo destaque para a categoria “infraestruturas / edifícios/
instalações” (desabastecimento de água encanada) que teve como evento adverso o
20
desenvolvimento de quadro de acidose metabólica em consequência de falha no tratamento
dialítico por falta de abastecimento de água encanada. Os pesquisadores concluíram que os
EA geraram impacto no tempo de internação e na mortalidade dos pacientes, demostrando a
importância do fortalecimento da cultura de segurança do paciente bem como do
compromisso de que essa prática seja exercida em todos os níveis de atenção à saúde para
oferta de serviços dentro de um padrão de qualidade.
3.2 Água
A água é um elemento essencial à vida do homem estando, desde sempre, associada a
sua condição de saúde. Por muito tempo os critérios utilizados na seleção deste insumo eram
relacionados, basicamente, as suas características organolépticas tornando praticamente
impossível a detecção de doenças de veiculação hídrica, entretanto, ao longo dos anos, o uso
da água e seu manejo foram sendo aperfeiçoados. Em meados do século XIX passando para o
século XX, foram descritos os primeiros processos de tratamento da água que consistia em
remoção de partículas em suspensão através dos métodos de filtração e decantação, utilizados
até os dias atuais nas estações de tratamento de água (FARIAS, 2014).
A gestão dos recursos hídricos e a garantia da qualidade da água conforme a finalidade
de uso, constituem um dos objetivos da Política Nacional de Recursos Hídricos, destacando a
preocupação do poder público com relação à importância, não apenas da disponibilidade deste
insumo, mas também da necessidade de uma vigilância constante quanto aos cuidados
devidos para manutenção dos padrões de qualidade (BRASIL, 1997).
A água é insumo essencial em diversas práticas realizadas dentro dos estabelecimentos
hospitalares, desde procedimentos relacionados à higienização até práticas terapêuticas como
a hemodiálise. Portanto é necessário que este insumo tenha características físico-químicas e
microbiológicas específicas, a depender da aplicação e em conformidade com o que define as
legislações que regulamentam cada utilização. Na perspectiva que interessa este trabalho, a
água pode ser definida como potável e/ou purificada sendo que dentre as formas de
purificação observam-se osmose reversa, deionização, destilação, dentre outras que
produzirão água com diferentes características físico-químicas e microbiológicas. As
especificações de potabilidade e pureza, necessárias, dependerão das aplicações que este
insumo tiver nos estabelecimentos e o gerenciamento do seu controle de qualidade é
imprescindível para a segurança dos pacientes e o sucesso das práticas de cuidado.
21
3.2.1 Água potável
O anexo XX da Portaria de Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 do
Ministério da Saúde, que dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da
qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade, possui as seguintes
definições:
Controle da qualidade da água para consumo humano: conjunto de atividades exercidas regularmente pelo responsável pelo sistema ou por solução alternativa coletiva de abastecimento de água, destinado a verificar se a água fornecida à população é potável, de forma a assegurar a manutenção desta condição (BRASIL, 2017). Vigilância da qualidade da água para consumo humano: conjunto de ações adotadas regularmente pela autoridade de saúde pública para verificar o atendimento a este Anexo, considerados os aspectos socioambientais e a realidade local, para avaliar se a água consumida pela população apresenta risco à saúde humana (BRASIL, 2017).
O controle de qualidade da água potável para consumo humano e a constante
vigilância de seus padrões, são de extrema importância e a negligência destas ações pode
representar um risco à saúde dos pacientes. Em um estudo realizado por Coria et al. (2016),
com pacientes internados na Unidade de Imunocomprometidos de segunda infância do
Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna (HLCM) foram encontrados 07 casos de pacientes,
de um total de 351 internados, acometidos pelo microrganismo miscrosporidia spp
representado um percentual de 1,9 % de acometimento. Os autores atribuíram o surto a
ausência de gerenciamento e cuidado com a água utilizada na unidade hospitalar, bem como
ausência de manutenção do sistema de abastecimento. Na descrição do surto os autores
destacaram medidas de controle como suspensão da utilização da água das torneiras para
higienização das mãos, utilização de água industrializada estéril para crianças
imunodeprimidas e controle de qualidade da água com medição prévia de parâmetros como
pH e cloro residual livre. O estudo evidencia que a importância da qualidade da água é um
problema ainda não resolvido e as unidades hospitalares apresentam em geral estruturas de
distribuição e armazenamento muito antigas e os programas de limpeza e manutenção não são
realizados principalmente por falta de previsão de recursos econômicos. Os resultados
apresentados elucidam o quão grave pode ser um EA fruto da ausência do gerenciamento
deste recurso hídrico, essencial e de tantas e diversas aplicações nas unidades hospitalares.
Múltiplas são as possibilidades de contaminação da água, desde a etapa de tratamento
até a distribuição por meio de biofilmes, lixiviação, vazamentos, crescimento microbiano
através de deficiência no sistema de manutenção e abastecimento. É preocupante o
22
crescimento microbiano no recurso hídrico, em especial no ambiente hospitalar, considerando
a condição de saúde dos pacientes que já se encontram debilitados e a característica de alguns
microorganismos como é o caso das micobacterias, frequentemente relacionadas a surtos de
doenças e que podem permanecer no sistema de abastecimento por muitos anos. Outros
microorganismos frequentemente encontrados são Legionellassp, Pseudômonas aeruginosas e
Aspergillus.
O Anexo XX da Portaria de Consolidação Nº 5, de 28 de Setembro de 2017 do
Ministério da Saúde, define os padrões de potabilidade a serem observados para a água de
consumo humano com especificações de padrão microbiológico, padrão de turbidez, padrão
de substâncias químicas que representam risco a saúde, especificação de tempo de contato
mínimo para desinfecção por cloração observando a concentração do cloro residual livre, pH
e temperatura da água, padrão de radioatividade, padrão de cianotoxinas e padrão
organoléptico de potabilidade. Como exemplo vejamos a tabela1 com os padrões
microbiológicos definidos pela referida portaria.
Tabela 1 – Padrão microbiológico da água para consumo humano
Tipo de água Parâmetro VMP
Água para consumo humano Escherichia coli Ausência em
100 mL
Água tratada
Na saída do tratamento
Coliformes totais Ausência em
100 mL
No sistema de distribuição
(reservatórios e rede)
Escherichia coli Ausência em
100 mL
Coliformes totais
Sistemas ou soluções alternativas coletivas que abastecem menos de 20.000 habitantes
Apenas uma amostra, entre as
amostras examinadas no mês, poderá apresentar resultado positivo
Sistemas ou soluções alternativas coletivas
que abastecem a partir de 20.000 Habitantes
Ausência em 100 mL em 95% das
amostras examinadas no mês.
Fonte: BRASIL (2017)
3.2.2 Água purificada
Quanto aos critérios de pureza, diversas são as especificações deste insumo, de acordo
com cada aplicação, a se observar o que define os regulamentos sanitários em vigor no país e
as exigências técnicas. A água pode apresentar diferentes especificações, ainda que dentro de
23
um mesmo setor ou unidade do hospital conforme pode ser observado na Central de Materiais
Esterilizados.
A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA RDC 15 de 15 de Março de 2012,
que dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde e dá
outras providências, define em seu Artigo 68 que a água utilizada para a etapa de enxague dos
produtos deve obedecer aos padrões de potabilidade com exceção dos produtos para saúde
considerado críticos utilizados em cirurgias de implantes ortopédicos, oftalmológicos,
cirurgias cardíacas e neurológicas, que conforme o parágrafo único do mesmo artigo, deve ser
realizado com água purificada. Na RDC 15/2012 pode se observar a exigência da realização
de alguns testes no monitoramento da qualidade da água conforme disposto artigo 74 que
especifica a necessidade das dosagens de dureza da água, pH, íons cloreto, cobre, ferro,
manganês e a carga microbiana nos pontos de enxágue da área de limpeza. O Artigo 95 da
mesma norma define ainda que a água utilizada na geração do vapor das autoclaves deve
obedecer às especificações do fabricante do equipamento (ANVISA, 2011).
A água se apresenta ainda como uma das principais matérias primas utilizadas no
preparo de medicamentos, por exemplo, o que justifica a necessidade de que a mesma seja
monitorada de forma constante quanto a suas características físico-químicas e
microbiológicas. Um processo de purificação que não remova as impurezas de forma
eficiente, dentro das especificações farmacopeicas e das demais literaturas, pode apresentar
risco potencial na integridade das formulações e consequentemente a saúde dos
pacientes/clientes que utilizarem estes produtos (MORENO et al., 2011).
Em um estudo realizado por Moreno et al. (2011), foram avaliadas 30 amostras de
água utilizada para manipulação de medicamentos e pode se observar que: as análises
microbiológicas revelaram que a contagem total de microrganismos aeróbios apresentou
valores acima da especificação exigida (máximo de 100 UFC/ml) em 20% das amostras
analisadas, além da constatação da presença de coliformes totais/fecais e de Pseudomonas
aeruginosa, 16,7% e 10%, respectivamente. Os parâmetros físico-químicos que apresentaram
maior índice de não conformidade foram: pH (10,0%), condutividade (15%), cloreto (13,3%),
sulfato (6,7%), amônia (10,0%) e substâncias oxidáveis (13,3%). Os resultados obtidos
mostram a necessidade de um monitoramento e de um aprimoramento dos processos de
obtenção de água purificada com intuito de ofertar uma matéria prima dentro dos padrões
legais para produção de produtos farmacêuticos.
A água utilizada no equipamento de hemodiálise pode apresentar outro risco à saúde
dos pacientes quando não tem sua qualidade gerenciada. Em um estudo realizado por
24
Tomoike et al. (2014), os resultados bacteriológicos se mostraram, quase que em sua
totalidade, dentro dos padrões exigidos pelas legislações, entretanto no mês de fevereiro o
aparelho nº2 apresentou valor de 295 UFC/ml acima do permitido que é 200 UFC/ml,
retornando aos valores normais nos meses seguintes. Apesar de apenas uma amostra ter se
mostrado fora das especificações o resultado é preocupante uma vez que o referido estudo foi
feito em pacientes internados em leito de UTI e estes apresentam por vezes, características
fisiológicas como: vulnerabilidade imunológica, instabilidade hemodinâmica, dentre outras
características clínicas, diferentes dos demais pacientes, compondo um grupo de maior
susceptibilidade a eventos adversos.
3.3 Modelo Lógico de Avaliação
A literatura apresenta um entendimento harmônico da definição de modelo lógico como
sendo uma representação gráfica e sistemática de eventos / processos / serviços reais com
relação lógica e causal dos elementos que o compõe. Apesar do consenso na definição, os
autores estipulam características diferentes ao modelo lógico com variações, dentre outras,
dos elementos que compõem a ferramenta (SOUSA, 2016).
Os componentes do modelo lógico podem variar conforme a realidade em que o
processo de avaliação será realizado na intenção de que seja obtido um instrumento de
avaliação adequado às necessidades do serviço a ser avaliado maximizando os benefícios da
metodologia (MCDAVID; HAWTHORN, 2006).
Os componentes do modelo lógico, deste estudo, se baseiam na proposta do teórico
Avedis Donabedian (1980), que estabelece três fundamentos operacionais básicos para
qualidade nos serviços de saúde, sendo eles a Estrutura, o Processo e o Resultado. Os
componentes são entendidos conforme descrito na tabela 2.
Tabela 2 – Descrição dos componentes do modelo lógico
COMPONENTE DESCRIÇÃO
Estrutura Compreende as características referentes aos tipos de serviços prestados, ou seja, recursos materiais (instalações, equipamentos, recursos financeiros), recursos humanos e organização institucional;
Processo
Inclui o processo que se realiza para prestar e receber serviços. Neste item serão consideradas as atividades que constituem ações específicas, para as quais os recursos são usados visando geração de produtos e resultados. Poderão ser agrupados ainda no componente de processos os produtos oriundos da execução das atividades como, por exemplo, um indicador que possibilite mensurar a qualidade do serviço.
25
Resultado São as mudanças e benefícios promovidos em pacientes e demais envolvidos devido ao serviço prestado.
Fonte: MCDAVID; HAWTHORN, 2006; SOUSA, 2016; DONABEDIAN 1980
McDavide e Hawthorn (2006) destacam que a representação visual do modelo lógico
possibilita demonstrar esquematicamente como um serviço pretende funcionar estabelecendo
a relação de como os recursos são convertidos em atividades e como essas produzem os
resultados esperados.
Knowlton e Phillips (2012) propõem uma maneira de se ler o modelo lógico de
avaliação com intuito de vislumbrar com maior clareza o encadeamento dos itens de cada
componente ou mesmo entre itens de um mesmo componente, quando for o caso. O referido
modelo é conhecido como “Se...Então...”.Cassiolato e Gueresi (2010), também explicam o
referido modelo utilizando as conexões Se e Então entre os itens. A aplicação da referida
metodologia nos itens e componentes do modelo lógico deste estudo podem ser lidas da
seguinte forma: “Se eu tenho tal infraestrutura, então consigo executar tais processos; Se eu
executo tais processos, então obtenho tais resultados”.
O modelo lógico foi avaliado por um grupo de especialistas diretamente envolvidos em
alguma das etapas de gerenciamento da qualidade da água nas instituições hospitalares,
denominados Stakeholders ou partes interessadas. A participação deste grupo tem por
objetivo principal incorporar os conhecimentos práticos ao conhecimento científico, dentro do
processo de avaliação, sendo que os atores podem representar interesses individuais, coletivos
ou mesmo das instituições que estejam de alguma forma envolvidas no processo avaliativo
(FURTADO, 2001).
Para realizar a validação do modelo lógico optou-se pelo Método de Delphi,
tradicionalmente utilizado para obtenção de consenso entre especialistas de um assunto
(COUTINHO et al., 2013).
3.4 Método de Delphi e Inter-Rater Agreement
O Método de Delphi consiste na aplicação de um questionário a um grupo de
especialistas, preservando-lhes o anonimato no intuito de se obter um consenso sobre
determinada opinião. O questionário é aplicado em sucessivas rodadas, sendo que os
participantes recebem feedback do resultado da rodada anterior, após tratamento estatístico.
Conforme as contribuições e a avaliação realizada pelos estakeholders durante a aplicação do
26
método o questionário pode sofrer alterações com inclusão ou exclusão de questões ou ainda
com alteração do conteúdo das referidas questões (VERGARA, 2010).
Segundo Oliveira et al., (2008), o Método de Delphi é uma ferramenta de obtenção de
consenso onde é possível reduzir a influência de um especialista sobre outro, graças ao
anonimato dos participantes, o que permite obtenção de posicionamento muitas vezes
oprimidos em metodologias presenciais como oficinas. Outra vantagem apontada pelo autor é
a otimização do tempo quando o questionário é aplicado utilizando ferramentas da internet.
Wright e Giovinazzo (2000) apontam que o número adequado para obtenção de
consenso entre especialistas é de 10 a 30 com uma média de desistência de 30 a 50%.
Para o presente estudo foram selecionados, intencionalmente, 16 especialistas de áreas
diretamente relacionadas com a gestão da qualidade da água nos estabelecimentos
hospitalares, sendo eles: Autoridades sanitárias da Gerência de Vigilância Sanitária do
município responsável pelas inspeções nos hospitais; Diretores dos hospitais; Gerentes da
qualidade dos hospitais e os Operadores dos sistemas de água dos hospitais.
Para o tratamento estatístico dos resultados obtidos com aplicação do Método de
Delphi, a literatura apresenta diferentes propostas, sendo que neste estudo foi utilizado o
proposto por Bellucci Júnior e Matsuda (2012), que consiste na utilização do Índice de
Validação de Conteúdo (IVC) associado ao Inter-rater Agreement (IRA), que possibilita uma
análise de variância entre as respostas dos especialistas.
Medina et al. (2005) utiliza o modelo lógico como ferramenta de avaliação de
programas e serviços com foco no entendimento e apresentação visual da organização e
comportamento dos processos, inclusive no ambiente hospitalar, obtendo produtos passíveis
de serem utilizados como subsídio para a gestão (CAVALCANTE et al., 2013). Cabe destacar
que grande parte dos estudos que utilizam a proposta de consenso de especialistas para
validação do modelo lógico, opta por utilizar o Método de DELPHI para validação (SOUSA,
2016; VITORINO et al., 2017) o que diminui uma série de vieses possíveis no processo de
busca de um consenso entre especialistas. Apesar da solidez da metodologia não foi
identificado o emprego da mesma em estudos com objetivo de avaliar a gestão da qualidade
da água no ambiente hospitalar como o presente estudo se propõe.
4 METODOLOGIA
27
O presente estudo, trata-se de uma avaliação de caráter metodológico que abordou as
seguintes etapas: elaboração de instrumento de avaliação (IA) da qualidade da água; validação
do IA pelo Método Delphi; e elaboração de modelo lógico para avaliar a qualidade da água
em hospitais.
4.1. Local do estudo
O estudo foi realizado em um município que possui uma área de 3.568,941 km2, cuja
população no último censo era de 391.915 habitantes, com uma população estimada, em 2018,
de 404.804 pessoas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA,
2018).
De acordo com o Plano Diretor de Regionalização de Saúde do Estado (MINAS
GERAIS, 2014), o município é considerado o polo da macrorregional Norte de Minas,
subdividida em nove regiões que, administrativamente, constituem a Superintendência
Regional de Saúde de Montes Claros (regiões de Coração de Jesus; Francisco Sá;
Janaúba/Monte Azul; Montes Claros/Bocaiúva e Salinas/Taiobeiras) e as Gerências Regionais
de Saúde (GRS) de Januária (Brasília de Minas/São Francisco; Januária e Manga) e de
Pirapora (não se divide em regiões e envolve sete municípios).
O município ainda acumula a função de polo microrregional, que congrega 53
municípios com uma população estimada em 1.095.314 habitantes, por oferecer os serviços de
saúde ambulatoriais e hospitalares de maior nível de complexidade, e por apresentar estrutura
de equipamentos urbanos e de saúde, de maior densidade tecnológica (MONTES CLAROS,
2017).
4.3 Elaboração do instrumento de avaliação do gerenciamento da qualidade da água
A elaboração do IA foi baseada na “Tríade de Qualidade de Donabedian” composta por
três dimensões (estrutura, processo e resultado) (DONABEDIAN, 1980), observando-se,
ainda, o artigo 5º da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 63, da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (BRASIL, 2011), segundo o qual “o serviço de saúde deve desenvolver
ações no sentido de estabelecer uma política de qualidade envolvendo estrutura, processo e
resultado na sua gestão dos serviços”. Além disso, a primeira versão do IA foi criada com
base em entrevistas com os profissionais diretamente envolvidos no gerenciamento da
qualidade da água, que apontaram itens que julgavam necessários para realizar tal avaliação,
28
sendo também consideradas as determinações definidas na legislação sanitária (BRASIL,
2017), assim como em levantamento bibliográfico sobre o processo de gerenciamento da
qualidade da água.
Neste sentido, o instrumento foi elaborado como um formulário, na ferramenta gratuita
Google Form®, contendo 27 itens que fazem parte dos componentes estrutura (n = 13),
processo (n = 10) e resultado (n = 4). Além de garantir o anonimato dos participantes,
característica essencial a esse estudo, essa ferramenta também possibilitou governabilidade e
comodidade dos mesmos com relação ao local e horário de participação, considerando que o
formulário pode ser respondido em qualquer equipamento que forneça acesso à internet.
4.4 Validação do instrumento de avaliação: Método Delphi
Para a validação do IA, adotou-se o Método Delphi, conforme proposto por vários
autores (BELLUCCI JÚNIOR e MATSUDA, 2012; FELDMAN; CUNHA; D’INNOCENZO,
2013; AMAYA et al., 2016; SOUSA, 2016; ALPENDRE et al., 2017; PEDROSA;
OLIVEIRA; MACHADO, 2018; PEGORARO et al., 2018).
Nesta etapa foram convidados 16 profissionais (stakeholders) de áreas diretamente
relacionadas com a gestão da qualidade da água nos estabelecimentos hospitalares, sendo eles:
autoridades da Gerência de Vigilância Sanitária responsáveis pelas inspeções nos hospitais;
diretores, gerentes da qualidade e operadores dos sistemas de água dos hospitais.
As pessoas que aceitaram participar da pesquisa receberam, online, a primeira versão
do IA, com 27 itens a serem analisados, com base numa escala do tipo Likert, polarizada em
cinco pontos: 1) discordo totalmente; 2) discordo; 3) não discordo, nem concordo; 4)
concordo; 5) concordo totalmente. Os itens que após análise de validação de conteúdo foram
considerados consensuais, permaneceram no IA e não passaram por nova avaliação, enquanto
que os itens não consensuais foram retirados ou adaptados para nova avaliação.
No mesmo formulário, os especialistas ainda poderiam contribuir na última questão de
cada componente, designada como “avaliação global”, considerando as possibilidades de os
itens serem suficientes, estarem em excesso ou falta. As sugestões de inclusão eram
submetidas à avaliação nas rodadas seguintes, já as sugestões de exclusão de um item eram
consideradas se a análise de conteúdo apontasse para um limite próximo de não consenso. Os
itens com sugestão de adequação da escrita não foram reavaliados em nova rodada. As
contribuições que não se aplicavam ao contexto do estudo foram consideradas “não
aplicáveis”, sendo os colaboradores informados sobre o motivo.
29
Nesta pesquisa, definiu-se que o IA seria submetido a três rodadas do Método Delphi,
para posterior elaboração do modelo lógico para avaliação da qualidade da água nos
ambientes hospitalares em estudo.
4.5 Análise de dados
Para o tratamento estatístico dos resultados obtidos com aplicação do Método de
Delphi, foi utilizado Índice de Validação de Conteúdo (IVC) associado ao Inter-rater
Agreement (IRA) ou Índice de Concordância Interavaliadores, conforme proposto por
Bellucci Júnior e Matsuda (2012).
O cálculo do IVC (Equação 1) foi realizado com o intuito de verificar a tendência das
respostas para concordância ou para discordância, sendo o ponto de corte considerado 80%,
conforme definido em outros estudos (BELLUCCI JÚNIOR e MATSUDA, 2012; SOUSA,
2016; PEGORARO et al., 2018).
(1)
Em um segundo momento, realizou-se a extensão das medidas dos itens consensuais,
pelo método IRA (ALTMAN, 1990), conforme sugerido por outros autores (BELLUCCI
JÚNIOR e MATSUDA, 2012; SOUSA, 2016), utilizando-se para cálculo a variância do
instrumento ( ), por item de avaliação e por componente, conforme a Equação 2:
(2)
Após o cálculo do IRA, sua confiabilidade foi estimada adotando-se a classificação
proposta por Altman (1990), conforme a Tabela 3.
Tabela 3 – Escala de confiabilidade do Inter-rater Agreement Valor do IRA Força do Consenso
< 0,20 Pobre 0,21 – 0,40 Fraco 0,41 – 0,60 Moderado 0,61 – 0,80 Bom 0,81 – 1,00 Muito Bom
𝐼𝑉𝐶 = (𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑐𝑜𝑟𝑑𝑜 + 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑐𝑜𝑟𝑑𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒)𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑎𝑠
𝑋 100
30
Fonte: Altman (1990).
4.6 Aspectos éticos
Conforme o parecer n° 2.549.863 do Comitê de Ética e Pesquisa/UFVJM (ANEXO
B), de acordo com a metodologia proposta, não houve avaliação do projeto pelo referido
Comitê, tendo em vista o inciso VII do art. 1º da Resolução nº 510 do Conselho Nacional de
Saúde (BRASIL, 2016), segundo o qual não há necessidade de registro e nem de avaliação a
“pesquisa que objetiva o aprofundamento teórico de situações que emergem espontânea e
contingencialmente na prática profissional, desde que não revelem dados que possam
identificar o sujeito”.
31
5 RESULTADOS
5.2 Primeira rodada Delphi
A primeira versão do modelo lógico de avaliação (APÊNDICE A) continha 27 itens
divididos entre os componentes estrutura, processo e resultado. Verificou-se três itens não
consensuais entre os especialistas, com valores de IVC inferiores a 80% (TABELA 5), sendo
eles: equipe multidisciplinar constituída por atores de diferentes etapas do processo de
gerenciamento da qualidade da água (componente estrutura), registro de manutenção
preventiva e corretiva das instalações prediais (componente processo) e indicadores de
consumo (componente resultado).
Tabela 5 – Resultado do consenso dos especialistas referente aos itens da primeira versão do modelo lógico
ITEM IVC (%) Variância IRA ESTRUTURA
Projeto hidráulico com mapeamento dos reservatórios bem como as fontes de abastecimento e os setores abastecidos por cada um
87,5 0,53 0,74
Especificação dos materiais da tubulação e reservatório 93,8 0,40 0,80 Profissional habilitado e capacitado para gerenciar os recursos hídricos.
87,5 1,07 0,47
Recursos humanos em quantidade suficiente para garantir a execução do programa de gerenciamento da qualidade da água
87,5 0,80 0,60
Insumos necessários para o monitoramento de cloro, condutividade e temperatura
100,0 0,12 0,94
Equipamento necessário à oferta de água dentro das especificações necessárias (abrandador – bomba de cloro, sistema de cloração, equipamento de purificação, sistema de controle do pH e filtro de partículas)
87,5 1,06 0,47
Escritório da Qualidade estruturado e atuante 81,3 0,92 0,54 Documento definindo as especificações de potabilidade da água
100,0 0,12 0,94
Documento definindo as especificações de pureza da água conforme a utilização
100,0 0,16 0,92
Procedimento para coleta e transporte da água 100,0 0,27 0,87 Procedimento operacional padrão de higienização semestral dos reservatórios
93,8 0,63 0,69
Documento contemplando as periodicidades de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos
81,3 0,66 0,67
Equipe multidisciplinar constituída por atores de diferentes etapas do processo de gerenciamento da qualidade da água
75,0 0,70 0,65
32
Tabela 5 – Resultado do consenso dos especialistas referente aos itens da primeira versão do modelo lógico (continuação) ITEM IVC (%) Variância IRA
PROCESSO Laudos de análise dentro das especificações e periodicidades definidas
100,0 0,12 0,94
Gerenciamento dos resultados de análise da água, por setor e considerando as exigências legais bem como as especificações dos equipamentos e processos.
87,5 0,53 0,74
Registro de treinamento dos funcionários envolvidos no processo de gerenciamento da qualidade da água
81,3 0,66 0,67
Registro de manutenção corretiva dos equipamentos. 87,5 0,53 0,73 Registro de manutenção preventiva e corretiva das instalações prediais.
75,0 0,76 0,62
Registro de tratamento de não conformidades relacionadas a água
93,8 0,33 0,83
Registro de monitoramento da qualidade da água – controle interno
93,8 0,40 0,80
Indicador de adesão das práticas de gestão da qualidade da água
81,3 0,90 0,55
Indicador de consumo de água 68,8 0,93 0,53 Mapeamento do processo com mecanismo de barreira entre as etapas
87,5 0,76 0,62
RESULTADO Avaliação dos resultados pela instituição considerando as exigências legais e especificações técnicas necessárias para cada aplicação
100,0 0,23 0,89
Gerenciamento dos eventos adversos incluindo os relacionados a água
100,0 0,20 0,90
Indicadores de adesão das práticas de gerenciamento da qualidade da água
87,5 0,80 0,60
Indicadores de consumo da água 68,8 0,93 0,53 IVC: índice de validação do conteúdo; IRA: inter-rater agreement.
Fonte: Dados da pesquisa.
Ao término da avaliação dos itens de cada componente, os especialistas apontaram a
necessidade de inclusão de novos itens ou a alteração no texto de alguns itens já presentes no
modelo lógico (Quadro 1). Quando pertinente, o pesquisador apresentou feedback da
aceitação ou não das modificações propostas, sendo permitido aos especialistas comentarem o
feedback na busca de validar uma opinião mesmo quando não aplicados apenas os critérios
estatísticos.
33
Quadro 1 – Contribuições para modificação de itens na primeira rodada de Delphi COMPONENTE
AVALIADO CONTRIBUIÇÃO DOS ESPECIALISTAS
ESTRUTURA
“Procedimento para coleta e transporte da água. O item não ficou claro, se refere a coleta de amostra para teste? “Sugiro acrescentar um plano de contingência de qualidade da água em hospitais”. “Apresenta questionamentos suficientes e pertinentes ao que se propõe, talvez, de modo a contribuir acrescentaria um ou duas questões referentes a organização institucional”.
PROCESSO
“Indicadores de adesão das práticas de gestão da qualidade da água” e “Indicadores de consumo da água” – “Penso que deverá ficar no componente resultado.” – Feedback do pesquisador: “A proposta foi acatada sendo que os referidos itens, já considerados consensuais na primeira rodada, serão remanejados para o componente resultado.”
“O grupo que compõe as avaliações de processos, achei confuso em alguns itens, como: especificações dos equipamentos. Como assim, as especificações da água que o equipamento exige?” – Feedback do pesquisador: “O texto do item foi readequado para o seguinte: Gerenciamento dos resultados de análise da água, por setor e considerando as exigências legais bem como as especificações da água exigidas por cada tipo de equipamentos e ainda considerando as especificidades dos processos.” “Registro de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos. Está na etapa Estrutura.” – Feedback do pesquisador: “Os itens são diferentes considerando o fato de que no componente estrutura o item é referente a procedimento definindo a periodicidade das manutenções, enquanto o item do componente processo se trata dos registros de realização das manutenções.”
RESULTADO
“Sugiro acrescentar que os indicadores com série histórica mínima de 3 pontos de medição”. “Sugiro item sobre ciclos de melhoria, ferramentas de avaliação de resultados”. Considero que há faltas. Sugiro a adoção de métodos de divulgação dos indicadores para todos os profissionais da instituição.
34
5.3 Segunda rodada Delphi
Nesta etapa, os itens incluídos a partir da primeira rodada ou aqueles que foram
adequados (e que geraram novas questões) foram submetidos a nova avaliação pelos
especialistas, sendo os resultados apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 – Resultado da validação de consenso dos especialistas referente aos itens da segunda versão do modelo lógico
ITEM IVC VARIÂNCIA IRA ESTRUTURA
Procedimento Operacional Padrão para coleta de água especificando os pontos de coleta, com justificativa para a referida determinação bem como os cuidados necessários para evitar contaminação da amostra no ato da coleta
100,0 0,16 0,92
Procedimento Operacional Padrão para transporte da amostra de água até o local de análise de forma a garantir a ausência de contaminação nesta etapa
93,8 0,40 0,80
Plano de Contingencia para garantir o abastecimento de água da instituição em caso de falta de água nas fontes convencionalmente utilizadas ou identificação de contaminação na água das mesmas.
100,0 0,12 0,94
Organograma definindo as reponsabilidades pelas diversas etapas de gerenciamento da qualidade da água nos hospitais
93,8 0,36 0,82
RESULTADO Indicadores com série histórica mínima de 03 pontos de medição
100,0 0,20 0,90
Indicadores de melhoria contínua 100,0 0,20 0,90 Divulgação dos indicadores para todos os profissionais da instituição
93,8 0,40 0,80
IVC: índice de validação do conteúdo; IRA: inter-rater agreement,
Fonte: Dados da pesquisa.
Verificou-se que todas as modificações realizadas foram consideradas consensuais
pelos especialistas (IVC > 80%) e, neste sentido, os itens foram incluídos ao formulário para a
última roda de avaliação.
5.4 Terceira rodada Delphi
Na última etapa, os especialistas avaliaram a versão final do IA, se posicionando em
relação à avaliação global de cada componente (estrutura, processo e resultado), conforme
apresentado na Tabela 7.
35
Tabela 7 – Resultado da avaliação de consenso dos especialistas referente aos itens da terceira versão do modelo lógico
ITEM IVC VARIÂNCIA IRA ESTRUTURA
Foram listados todos os itens necessários ao componente estrutura para o correto gerenciamento da qualidade da água em hospitais
100,0 0,12 0,94
PROCESSO Foram listados todos os itens necessários ao componente processo para o correto gerenciamento da qualidade da água em hospitais
100,0 0,17 0,91
RESULTADO Foram listados todos os itens necessários ao componente resultado para o correto gerenciamento da qualidade da água em hospitais
100,0 0,17 0,91
IVC: índice de validação do conteúdo; IRA: inter-rater agreement,
Fonte: Dados da pesquisa.
Considerando-se que os todos os itens foram considerados consensuais (IVC > 80%),
eles foram dispostos esquematicamente estabelecendo a relação causal entre eles, conforme
mostrado na Figura 1, sendo esta versão do modelo lógico enviada aos especialistas na
terceira rodada, sendo que algumas ponderações dos especialistas sobre este modelo estão
apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2 – Contribuições para modificação de itens na terceira rodada de Delphi Contribuição dos especialistas Feedback dos pesquisadores
“Os componentes estão bem traçados, no que diz respeito ao gerenciamento da qualidade da água em hospitais, Acredito, que instituições que atenda esses requisitos estejam habilitadas a servir uma água de boa qualidade para os funcionários e os pacientes, Como sugestão, acrescentaria em Processo, um registro de troca dos filtros de água (Quando houver a necessidade de filtro) pois troca periódica está ligada diretamente ao fornecimento de uma água com boa qualidade,
O registro de troca de filtro se encontra contemplado no item “Registro de Manutenção Corretiva dos Equipamentos”, considerando o fato de que a referida troca é uma manobra imprescindível para o correto funcionamento do equipamento,
“O Escritório da Qualidade estruturado e atuante é importante para execução dos demais itens relacionados a documentação, POP etc, Destaca-se, todavia, que podemos ter todo o processo de gestão da qualidade da água estruturado, sem necessariamente ter Escritório da Qualidade,”
De fato, a possibilidade existe, contudo, o item permanecerá inalterado pelo fato de ser considerado consensual entre os especialistas com IVC de 81,3 e sem sugestão de exclusão antes da etapa de encadeamento lógico,
36
Figura 1 – Modelo Lógico submetido a avaliação dos especialistas na terceira
rodada
37
6 DISCUSSÃO
6.1 Componente Estrutura
Os itens do componente estrutura mostraram alto grau de consenso entre os
especialistas cabendo destacar, a princípio, o item “Projeto hidráulico com mapeamento dos
reservatórios bem como a fonte de abastecimento e os setores abastecidos por cada um” (IVC
87,5 e IRA 0,74) obteve valores que demonstram uma força de consenso considerada muito
boa. Tavares et al.(2014) em relação a avaliação e gestão do risco em organizações de saúde,
recomendam que os sistemas de gestão da qualidade da água em ambiente hospitalar deve
conter identificação de todos os equipamentos que compõe os sistemas de tratamento, sistema
de distribuição predial e demais materiais.
Estudos como o conduzido por Santos (2017), mostram que a água de fonte
subterrânea está sujeita a ações antrópicas que podem comprometer consideravelmente a sua
qualidade, em especial para aplicação em ambiente hospitalar. Alguns exemplos são os casos
de lançamento de cargas de esgoto no solo e no sistema hídrico e poços com pouca
profundidade, especialmente aqueles com profundidade inferior a 06 metros, pois são mais
vulneráveis devido a alterações em função da concentração de nitrato, coliformes totais e
coliforme termotolerantes.
O item “Recursos Humanos em quantidade suficiente para garantir a execução do
programa de gerenciamento da qualidade da água”, foi considerado consensual entre os
especialistas (IVC de 87,5 e IRA de 0,60) e na montagem do Modelo Lógico de Avaliação foi
relacionado casualmente com os itens “Profissional habilitado e capacitado para gerenciar os
recursos hídricos” e “Organograma definindo as reponsabilidades pelas diversas etapas de
gerenciamento da qualidade da água nos hospitais”, sendo o último acrescentado através da
contribuição dos especialistas. Com relação aos Recursos Humanos a RDC 63/2011
estabelece em seu artigo 30 que os serviços de saúde devem possuir equipe multiprofissional
dimensionada de acordo com o seu perfil de demanda.
Em estudo realizado por Oliveira e Matsuda (2015), para verificar as vantagens e
dificuldades da acreditação hospitalar sob a perspectiva do gestor é apontado a dificuldade de
manutenção de Recursos Humanos por longos períodos no ambiente hospitalar o que gera alta
rotatividade no quadro de pessoal e como consequência causa impacto direto da gestão da
qualidade dos serviços prestados. Em consonância com o apontado podemos verificar o
estudo de Lima e Kuganct (2009) que destacam alguns indicadores que dificultam a gestão de
38
Recursos Humanos em ambiente hospitalar, sendo eles o absenteísmo, rotatividade,
formação/titulação/produção científica, acidentes de trabalho/doenças ocupacionais/licenças e
satisfação e insatisfação no trabalho.
Com relação ao componente estrutura é importante, ainda, destacar o item “Escritório
da Qualidade estruturado e atuante” que foi considerado consensual pelos especialistas (IVC
de 81,3 e IRA de 0,54) e alocado no Modelo Lógico de Avaliação, estabelecendo conexão
com os itens relativos a documentos que estabeleçam especificação de pureza e potabilidade
da água potável e purificada e com os itens referentes a procedimentos operacionais padrão
das diversas etapas de utilização do recurso hídrico. O Escritório da Qualidade ocupa posição
estratégica na utilização da qualidade como ferramenta de gestão conforme exigência da RDC
63/2011.
Um estudo realizado por Graf (2016), avaliou a implementação de escritório da
qualidade em um hospital de pequeno porte e apontou a importância deste setor na efetivação
das estratégias de qualidade destacando a necessidade de apoio da alta gestão e perfil
adequado dos profissionais para alcance dos objetivos a que se propõe o escritório da
qualidade. O referido estudo destaca a importância de processos e fluxos padronizados e bem
definidos e divulgados entre os colaboradores para alcance de resultados com qualidade e
menor impacto das individualidades dos profissionais de saúde. Graf (2016) destaca o fato de
não ter sido possível observar impacto financeiro direto com a implantação do escritório da
qualidade o que pode enfraquecer o apoio da alta gestão, que é considerado como fator
imprescindível para efetivação das ações voltadas a qualidade.
O achado chama a atenção para a semelhança com a percepção de um dos especialistas
da investigação em curso: O escritório da Qualidade estruturado e atuante é importante para
a execução dos demais itens relacionados a documentação, POP etc. Destaca-se todavia que
podemos ter todo o processo de gestão da qualidade da água estruturado, sem
necessariamente ter Escritório da Qualidade.
Paradoxalmente no estudo apresentado por Rego e Porto (2002) ao avaliar a
implantação de Sistemas da Qualidade em instituições hospitalares e as implicações para a
enfermagem, os autores mostram a possibilidade de impacto positivo não apenas no aspecto
financeiro, mas como valorização do ser humano o que pode gerar progresso pessoal,
profissional e consequentemente institucional. Impacto esse muitas vezes difícil de ser
mensurado objetivamente no aspecto financeiro a curto prazo. As diferentes percepções com
relação a figura do Escritório da Qualidade se reflete no valor de IRA 0,54, encontrado neste
estudo, que demonstra que a força de consenso entre os especialistas é considera moderada.
39
Os documentos definindo as especificações de potabilidade e de pureza da água foram
considerados consensuais entre os especialistas (IVC de 100 e IRA de 0,94 e 0,92
respectivamente).
Segundo Wanczinski et al. (2011) as especificações são importantes para o correto
gerenciamento da água purificada considerando a complexidade de um processo de
purificação, que pode por vezes envolver diferentes sistemas e tecnologias, muitas vezes
combinados, para obter um produto final que esteja plenamente adequado as especificações
legais e conforme a finalidade de uso. Outra contribuição de Wanczinski et al. (2011), tange a
importância que um gerenciamento adequado das especificações e resultados tem na decisão
pelo sistema de tratamento. As análises realizadas pelos referidos autores destaca que padrões
como a condutividade se mostram “não conformes”, quando a água é submetida apenas ao
processo de destilação, entretanto mostra resultados favoráveis quando a água é submetida ao
processo de deionização, evidenciando que o sistema utilizado para tratar a água tem impacto
direto no produto.
O encadeamento proposto no Modelo Lógico de Avaliação deste estudo entre os itens
de especificação de pureza e potabilidade da água com o item “Laudos de analise dentro das
especificações e periodicidades definidas” presente no componente processo, reforça o que
demonstra a literatura com relação a importância destes itens no gerenciamento da qualidade
da água.
O item procedimento operacional padrão para higienização semestral dos reservatórios
considerado consensual pelos especialistas (IVC de 93,8 e IRA de 0,69) converge para uma
exigência consolidada pela legislação, mas é importante distinguir que são duas questões
distintas, uma se refere a prática de higienização dos reservatórios (evidenciada por registro) e
outra ao procedimento orientando a referida prática. A RDC 63/2011 define a periodicidade
semestral para limpeza dos reservatórios, contudo salienta-se que nada opsta que as
instituições realizem a limpeza em uma periodicidade menor (BRASIL, 2011).
Estudo realizado por Norete El al. (2018) avaliou a qualidade da água utilizada em
quiosques de praia, observando que 70% dos estabelecimentos realizavam a limpeza dos
reservatórios semestralmente e estes utilizavam água proveniente do sistema de abastecimento
público, ao passo que os demais estabelecimentos, abastecidos com fontes alternativas,
realizavam a higienização a cada dois meses demostrando preocupação com a qualidade da
água.
Quando observados os resultados das análises da água do estudo de Norete et al.
(2018) é possível verificar claramente variações na qualidade entre as amostras de água
40
quando provindas de diferentes sistemas de abastecimento, como por exemplo a contagem de
bactérias heterotróficas. Das amostras analisadas a que obteve resultado com maior população
de bactérias heterotróficas foi a amostra n° 11, com valor de 2,3 x103 UFC/ml, acima do
limite recomendado pela legislação (500UFC/ml) sendo que a fonte de abastecimento do
quiosque correspondente a amostra era um poço subterrâneo. Segundo a portaria de
consolidação n° 5 a contagem de bactérias heterotróficas é indicador de integridade do
reservatório e da rede de distribuição da água (BRASIL, 2017).
Apesar de os hospitais cumprirem com a legislação ao higienizar os reservatórios
semestralmente é necessária análise crítica no sentido de verificar a necessidade de diminuir o
tempo entre as higienizações, em função da fonte de abastecimento de água conforme
observado no estudo de Norete et al. (2018) com quiosques de praia.
A coleta adequada da amostra a ser analisada é fator imprescindível no adequado
gerenciamento da qualidade da água e o item que contempla essa recomendação foi
considerado consensual entre os especialistas (IVC 100 e IRA de 0,92) demostrando a força
do consenso na categorização máxima (muito bom). Uma das questões a ser considerada na
coleta adequada, segundo o item, é o ponto de coleta.
Decker e Palmore (2014) sugerem que as instituições de saúde contemplem em seus
processos de gerenciamento da qualidade da água uma análise crítica dos pontos de
fornecimento da água que geram maior risco, tendo para tanto, um conjunto de fatores lógicos
como os pontos de estagnação do fluxo da água que tendenciam a formação de biofilmes ou
mesmo pontos alimentados por sistema de distribuição de arquitetura complexa que pode ser
mais vulnerável a colonização microbiana.
Outro aspecto que pode determinar a qualidade da água é a condição do encanamento
que conduz a água. Neste sentido Bigoni et al. (2014) demonstraram que tubulações com
presença de corrosão podem causar alterações nas características físico-químicas da água,
como variação de turbidez e aumento na concentração de ferro e alterações microbiológicas
como ligeiro aumento na população de Escherichia coli e Streptococcifaecalis.
Os resultados do estudo realizado por Silva et. al. (2010) reforçam a importância da
tubulação, bem como da escolha do ponto de coleta no resultado da qualidade da água. Ao
analisar amostras de água de pontos de coleta de diferentes setores de um Hospital (caixa
d’água, cozinha, cisterna, centro cirúrgico, lactário e clínica médica) os autores puderam
observar valores de Coliformes Totais apenas na torneira da cozinha, na seguinte quantidade:
1º Amostra (segunda-feira) 57.500 UFC/100ml, 2º Amostra (terça-feira) 6.100 UFC/100ml e
3º Amostra (quinta-feira) 500 UFC/100ml. Os achados indicam ainda a diferença entre os
41
valores a depender do dia da coleta, sendo que os autores atribuíram resultado da segunda
feira (57.500 UFC/ml) ao tempo de contato que a água ficou com a tubulação durante o fim
de semana, período em que a torneira não foi utilizada.
A garantia do fornecimento da água foi outro fator considerado importante de forma
consensual pelos especialistas através do item “Plano de Contingência para garantir o
abastecimento de água da instituição em caso de falta de água nas fontes convencionalmente
utilizadas ou identificação de contaminação na água das mesmas” (IVC 100 e IRA 0,94) se
mostrando o consenso de maior força na segunda rodada de validação do Modelo Lógico de
Avaliação. A garantia de fornecimento se encontra prevista como obrigação no artigo 40 da
RDC 63/2011 em que é caraterizada como insumo crítico nos serviços de saúde. Para Tavares
et al. (2014) é necessário a manutenção do abastecimento da água no ambiente hospitalar
visto que procedimentos como a higienização das mãos são imprescindíveis para o controle da
infecção hospitalar, compondo uma das etapas prioritárias para garantir a segurança do
paciente.
6.2 Componente Processo
O item “Laudos de análise dentro das especificações e periodicidades definidas” foi
considerado consensual entre os especialistas (IVC de 100,0 e IRA de 0,94). Nos relatórios de
inspeção dos hospitais é possível observar a informação de que as instituições não utilizam os
resultados para monitorar a qualidade da água. Segundo Montanarri et al. (2009), é
importante o monitoramento adequado e regular da água utilizada em ambiente hospitalar,
mesmo quando os resultados se mostram dentro das especificações, considerando o fato de
que as contaminações podem representar risco à saúde dos pacientes.
Os especialistas foram consensuais ao definir que o item “Registro de manutenção
corretiva dos equipamentos” deve compor o modelo lógico de avaliação da qualidade da água
(IVC de 87,5 e IRA de 0,73). Por sua vez o item “Registro de Manutenção Corretiva e
Preventiva das instalações Prediais” figurou como o único item não considerado consensual
na primeira rodada de avaliação, conforme análise dos especialistas (IVC de 75). No entanto,
o item foi mantido no Modelo Lógico de Avaliação, uma vez que a RDC 63/2011 define, no
seu artigo 42, que o serviço de saúde deve realizar ações de manutenção preventiva e
corretiva das instalações prediais, de forma própria ou terceirizada (ANVISA, 2011).
No tocante as manutenções o processo de validação mostrou indícios de incoerência,
pois no componente estrutura, os especialistas validaram o item “Documento contemplando
42
as periodicidades de manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos” com IVC de 81,3.
Uma possível explicação pode ser ilustrada na seguinte fala de um dos especialistas: Registro
de Manutenção Preventiva e Corretiva dos equipamentos (Está na etapa Estrutura). A
semelhança no texto dos itens e as variações dos termos “equipamentos”, “prediais”,
“corretiva” e “preventiva” pode ter confundido o julgamento dos especialistas.
Souza et al. (2012), avaliaram a implantação de um serviço de engenharia clínica em
um hospital público brasileiro e constatou que com a efetivação destes serviços pode se
observar um aumento imediato seguido de uma estabilização na quantidade de manutenções
corretivas o que consequentemente, aumentou a disponibilidade dos equipamentos bem como
sua vida útil, reduzindo o custo final com serviços terceirizados e com a necessidade de
reposição e equipamentos além de impactar na qualidade do serviço prestado aos pacientes.
Amorin et al. (2013) analisaram a prestação de serviços de manutenção em
estabelecimento de saúde e identificaram que dos 122 estabelecimentos que fizeram parte da
amostra apenas 14,8% apresentaram a sistemática de manutenção preventiva e corretiva das
instalações e dos equipamentos, unicamente 45,9% monitoravam a limpeza e desinfecção dos
reservatórios de água e só 16,4% monitoravam a análise e o controle da potabilidade da água
periodicamente, demostrando como esse conjunto de fatores, considerados críticos na
qualidade da água, frequentemente se encontram associados e podem se comportar de forma
sinérgica e potencializar o risco de EA associados à utilização deste insumo hídrico.
Os especialistas consideraram o item “Registro de monitoramento da qualidade da
água – Controle interno” necessário no Modelo Lógico de Avaliação do Gerenciamento da
Qualidade da Água no ambiente hospitalar, (IVC de 93,8 e IRA de 0,80). Os mecanismos de
controle interno devem ser correspondentes às aplicações da água assim como a finalidade
dos monitoramentos para assegurar a qualidade da água. Um exemplo de exigência definida
na legislação é o monitoramento de cloro residual livre que de acordo com a portaria de
consolidação n°05/2017 deve ser feito diariamente, para o controle de qualidade da água que
tem como fonte a solução alternativa coletiva (BRASIL, 2017).
Outro exemplo é o caso de instituições que possuem o Serviço de Hemodiálise. Essas
devem, obrigatoriamente, monitorar diariamente cor, turvação, sabor, odor, cloro residual
livre e pH conforme determinação da RDC 11/2014 (ANVISA, 2014). Estudos como o
conduzido por Fluck et al. (1999) apresentam achados de pacientes em Centros de
Hemodiálise que apresentam anemia causada pela hemólise por exposição à cloramina
decorrente do aumento da quantidade de cloro na água do sistema de abastecimento, valores
43
de cloro abaixo do recomendado pela legislação também pode apresentar risco a saúde dos
pacientes (JOVINO et al., 2017).
Jovino et al. (2017), demonstram que ao dosar os valores de cloro foram observados
resultados de valor muito baixo ou zero e quando verificada a condição microbiológica da
água constatou-se presença de Coliformes totais em 50% das amostras analisadas e presença
de Escherichia Coli em 38%, permitindo associação direta entre os resultados considerando o
fato de o cloro ser o principal agente sanitizante utilizado na água.
O item “Mapeamento do processo com mecanismos de barreira entre as etapas”,
considerado consensual (IVC 87,5 e IRA 0,62) estabeleceu encadeamento lógico com o item
“Registro de tratamento de não conformidade relacionado a água” (IVC 93,8 e IRA 0,83) que
por sua vez estabeleceu conexão com o item “Gerenciamento do eventos adversos incluindo
os relacionados a água” (IVC 100 e IRA 0,90) do componente resultado. Os itens demostram
a importância de gerenciar os desvios no intuito de garantir uma melhoria contínua e a
segurança do paciente.
A baixa cultura de tratamento de EA é uma das realidades que dificulta a efetivação
das práticas de gestão de risco propostas pela portaria 529 de 2013 (BRASIL, 2013). Em
estudo realizado por Siman et al. (2017) foi identificado que 67,7% dos profissionais de
saúde de um hospital nunca preencheram uma ficha de notificação de evento adversos.
Massoco e Melleiro (2015) encontraram resultado que converge para o achado
supracitado apontando que 76,8% dos profissionais de saúde de um hospital nunca
preencheram uma ficha de EA e ainda que 50% dos profissionais acreditam que os erros
podem ser utilizados contra eles e 47% consideram que o profissional é que será evidenciado
e não o erro. Os achados merecem atenção, pois ilustram um comportamento prevalente e
que deve ser tratado a nível institucional com fito de que a subnotificação diminua e seja
possível a utilização da qualidade como ferramenta de gestão conforme obrigação
estabelecida na RDC 63/2011 (ANVISA, 2011).
6.3 Componente Resultado
O Componente Resultado teve cinco itens considerados consensuais entre os
especialistas, sendo que quatro destes são referentes a indicadores, “Indicador de adesão as
praticas de gerenciamento da qualidade da água” (87,5 e IRA 0,60), “Indicador de melhoria
contínua” (IVC 100 e IRA 0,90), “Indicador de série histórica mínima de 03 pontos de
44
medição” (IVC 93,8 e IRA 0,80), destacando que os três últimos foram incluídos no Modelo
Lógico de Avaliação com a contribuição dos especialistas.
Estudo realizado por Escrivão (2000) comparou a utilização de indicadores por 24
hospitais públicos da região metropolitana de São Paulo e observou que apesar de a grande
maioria utilizar esta ferramenta no processo de gestão os mesmos não se mostram totalmente
eficazes. Segundo a perspectiva dos diretores dos hospitais, o fato ocorre devido a ausência de
adequação dos indicadores a realidade de cada hospital, a baixa divulgação dos resultados e a
inexistência de um mecanismo de comparação e troca de experiência entre as instituições.
Para Moura et al. (2009) a correta utilização dos indicadores como ferramenta de
gestão requer uma cultura de melhoria contínua institucionalizada no hospital, caso contrario
a ferramenta terá apenas caráter fiscalizatório ou punitivo. Os autores destacam que no estudo
foi possível observar a resistência de alguns colaboradores das instituições com relação a
implantação dos indicadores, apontando o desconhecimento e a não compreensão da
importância da ferramenta como os principais motivadores deste comportamento. O achado
por Moura et al.(2009) corrobora com o item referente a divulgação dos indicadores, validado
no Modelo Lógico de Avaliação deste estudo.
45
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta investigação foi possível validar um modelo lógico adequado a ser utilizado na
Avaliação do Gerenciamento da Qualidade da Água no ambiente hospitalar, sob a perspectiva
de especialistas envolvidos em diferentes etapas, essenciais no fornecimento deste recurso
dentro dos padrões de qualidade necessários. A transposição da experiência prática dos
especialistas para o campo científico, aliada ao referencial teórico deste estudo e com a
utilização de uma metodologia científica apropriada possibilitou a obtenção de um produto
aplicável e correspondente a proposta deste estudo.
O processo de validação se mostrou altamente eficaz e contou com participação ativa
dos especialistas, especialmente nos campos dedicados a contribuição de forma livre. O
anonimato garantido pela ferramenta de aplicação dos questionários, associado a autonomia e
comodidade de organização do momento e local adequado para participar da pesquisa são
alguns dos possíveis fatores que contribuíram para a adesão dos atores e, consequentemente, a
construção de um Modelo Lógico de Avaliação com diversas possibilidades de discussão.
Muitos dos itens considerados consensuais e que permaneceram no Modelo Lógico de
Avaliação deste estudo, são proposições legais estabelecidas por instrumentos normativos,
(Leis, Portarias, Resoluções e outras) como a necessidade de higienização semestral de
reservatórios de água, análises físico-químicas e microbiológicas dentre outros. Por outro
lado, alguns itens apontados pelos especialistas são comuns em processos de acreditação ou
mesmo característicos de ferramentas utilizadas em processos de gestão bem estruturados
como, por exemplo, o mapeamento de processos com definição de barreiras e a utilização de
indicadores.
A dificuldade de construir um documento de gestão da qualidade da água que
contemple todas as aplicações e estabeleça de forma lógica como se darão os controles de
qualidade foi uma questão possível de ser percebida no decorrer do processo de validação, o
que ficou perceptível quando observadas algumas manifestações de dúvidas dos especialistas
com relação a um item ou outro que não fazem parte da rotina de trabalho dos mesmos.
Contudo a metodologia utilizada permitiu contribuição mutua, entendimento, construção e
validação de um instrumento adequado a avaliação do gerenciamento da qualidade da água
utilizada nos hospitais.
A efetiva utilização do Modelo Lógico de Avaliação como ferramenta de gestão
permitirá aos serviços um diagnóstico real da atual situação do Gerenciamento da Qualidade
da Água nos Hospitais com possibilidade de visualizar, esquematicamente, os possíveis
46
desdobramentos das fragilidades ou dos pontos positivos, considerando o encadeamento
lógico apresentado entre os itens dos componentes estrutura, processo e resultado.
O constante processo de avaliação dos serviços é necessário para se ter informações de
qualidade que sirvam de subsídio para as tomadas de decisão a nível gerencial. A otimização
de recursos humanos, materiais e financeiros demandados no gerenciamento da qualidade da
água pode representar alto ganho na qualidade do produto e redução de custos durante o
processo além de maximizar a segurança do paciente.
47
REFERÊNCIAS
ALPENDRE, F. T.; CRUZ, E. D. A.; DYNIEWICZ, A. M.; MANTOVANI, M. F.; SILVA, A. E. B. C.; SANTOS, G. S. Cirurgia segura: validação de checklist pré e pós-operatório. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 25, e2907, 2017. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v25/pt_0104-1169-rlae-25-e2907.pdf>. Acesso em: 26 nov. 2018 ALTMAN, D. G. Pratical statistics for medical research. 1. ed. Londres: Chapman and Hall/CRC, 1990. ALVES, M, J. P. O Serviço de atendimento permanente: satisfação dos utentes com a assitência de enfermagem, 2007, Disertação (Mestrado), Instituito de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto, 2007. AMAYA, M. R.; PAIXÃO, D. P. S. S.; SARUIS, L. M. M.; CRUZ, E. D. A. Construção e validação de conteúdo de checklist para a segurança do paciente em emergência. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 37, e68778, 8p. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v37nspe/0102-6933-rgenf-1983-14472016esp2016-68778.pdf>. Acesso em: 26 nov. 2018. AMORIM, G. M.; QUINTÃO, E. V. C.; MARTELLI JR, H.; BONAN, P. R. F. Prestação de Serviços de Manutenção Predial em Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. Ciência e Saude Coletiva, v. 18, n. 1, p. 145–158, 2013. BELLUCCI JÚNIOR, J. A. B.; MATSUDA, L. M. Construção e validação de instrumento para avaliação do acolhimento com classificação de risco. Revista Brasileira de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 65, n. 5, p. 751-757, 2012. BIGONI, R; SORLINI, S; COLLIVIGNARELLI, P. B. Drinking water quality assessment and corrosion mitigation in the hospital water supply system of Chacas Village (Peru). Revista Ambiente Água. v. 9, n.3, 2014. BONATO, V. L. Gestão de Qualidade em Saúde: Melhorando Assistência ao Cliente. O Mundo da Saúde, São Paulo, v,35, n, 5, p, 319-331,maio, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de saúde. Disponível em:<https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao>. Acesso em: 26 nov. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>. Acesso em: 26 nov. 2018.
48
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução da Diretoria Colegiada nº 11 de 13 de Março de 2014, Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise e dá outras providências, Diário Oficial da União, Pag 40, Secção 1, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº15 de 15 de Março de 2012, Dispõe sobre os requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para a saúde e dá outras providências, Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 19 Mar, 2012, Seção I, p,43, Col, 2, 2012. BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2016/reso510.pdf>. Acesso em: 24 out. 2018. BRASIL. Lei Federal 9433, de 8 de Janeiro de 1997. Institui a Política Nacional de Recursos Hídricos, cria o Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hídricos, regulamenta o inciso XIX do artigo 21 da Constituição Federal e altera o artigo 1º da Lei nº 8001, de 13 de março de 1990, que modificou a Lei nº 7990, de 28 de dezembro de 1989, Diário Oficial da União - Seção 1, Página 470, 1997. BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria 2914 de 12 de Dezembro de 2011. Dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Diário Oficial da União, Poder executivo, Brasília, DF, 14 Dez, nº 239, Seção 1, p, 39, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria n° 529, de 1de Abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, pag. 43, Seção 4, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria de Consolidação nº 05, de 30 de Outubro de 2017, Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, Diário Oficial da União, Seção 1 – Suplemento – p,360, 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução nº 7 de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0007_24_02_2010.html>. Acesso em: 26 nov. 2018. CASSIOLATO, M.; GUERESI, S. Como elaborar Modelo Lógico: roteiro para formular programas e organizar avaliação, Brasília: [s,n,],Disponívelem:http://www,ipea,gov,br/portal/images/stories/PDFs/100924_notatec6disoc,pdf. CAVALCANTI, P. C. S.; JUNIOR, G. D. G.; VASCONCELOS, A. L. R.; GUERREIRO, A. V. P. Um modelo lógico da rede cegonha. Revista de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.23, n.4, p. 1297 – 1316, 2013. CHEN, H. T. Issues in Constructing Program Theory. New Directions for Program Evaluation, Jossey - Bass, Fall, v. 47, p.7-18, 1990.
49
CORIA, P.; URIZAR, C.; ALBA, A.; NOEMI, I.; PINO, A.; CERVA, J. L. Agua potable como posiblefuente de brote de diarrea por Microsporidium spp, en pacientes inmunocomprometidos em un hospital pediátrico. Revista Chilena Infectol, v. 33, n. 4, p. 373-379, 2016. COUTINHO, S. S; FREITAS, M. A; PEREIRA, M. J. B.; VEIGA, T. B.; FERREIRA, M.; MISHIMA, S. M. O uso da Técnica Delphi na pesquisa em Atenção Primária à Saúde: Revisão Integrativa, Rev. Baiana de Saúde Pública, v. 37, n. 3, p.582–596, 2013. DECKER, B. K; PALMORE, T. N. Hospital water and opportunities for infection prevention. Current Infectious Disease Reports, v.16, n.10, p.432, 2014. DONABEDIAN, A.The Definition of Quality and Approaches to its Assessment (Explorations in quality assessment and monitoring), v, 1, Ann Arbor: Health Administration Press, 1980. DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches of its assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1981. v. 1. ESCRIVÃO JUNIOR, A. Uso da informação na gestão de hospitais públicos. Ciência & Saúde Coletiva. v.12, n.3, p.655-666, 2007. FARIAS, A. P. Análise da conformidade de indicadores da qualidade da água que abastece um hospital público regional em Campina Grande – PB. 2014, 62f, TCC (Curso de Engenharia Sanitária e Ambiental) – Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2014. FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F.; CUNHA, I. C. K. O. Historia da Evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paulista Enfermagem, São Paulo. v. 18, n.2, p.213-219, 2005. FELDMAN, L. B.; CUNHA, I. C. K. O.; D’INNOCENZO, M. La validación de los criterios del proceso de evaluación del servicio de enfermería hospitalário. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeirão Preto. v. 21, n. 4, 10p. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v21n4/es_0104-1169-rlae-21-04-0841.pdf>. Acesso em: 26 nov. 2018. FLUCK, S.; MCKANE, W; CAIRNS, T; FAIRCHILD, V; LAWRENCE, A; LEE, J. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant v.14, p. 1687-91, 1999. FURTADO, J. P. Um método construtivista para a avaliação em saúde. Ciência e Saúde Coletiva. v. 6, n. 1, p. 165-181, 2001. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa, 5 ed, São Paulo: Atlas, 184p, 2010. GRAF, R.R. A Implantação de escritório da qualidade em hospital de pequeno porte. Dissertação (Mestrado em Administração de Empresas). Escola de Administração de Empresas de São Paulo, da Fundação Getúlio Vargas. São Paulo, 2016
50
HARTZ, Z. M. A.; VIEIRA, S. L. M. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas, Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. HOUAISS, A.; VILLAR, M. S. Dicionário Houaiss de Língua Portuguesa. Elaborado pelo Instituto Antônio Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro: Objetiva, 2009. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Brasil em Síntese. Disponível em: <https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/montes-claros/panorama>. Acesso em: 14 nov. 2018. JOVINO, E. S.; OLIVEIRA, S. H.; ALMEIDA, I. F.; CALIXTO, N.T.H.; MEIRA, C.M.B.S. Monitoração de Vigilância da Qualidade da Água de Abastecimento do Hospital Municipal de Juazeirinho/PB. II Congresso Nacional de Pesquisa e Ensino em Ciências. Pernambuco, 2017. MASSOCO, E. C. P.; MELLEIRO, M. M. Comunicação e segurança do paciente: percepção dos profissionais de enfermagem de um hospital de ensino. Rev. Min. Enferm. v.19, n.2, p.187-91, 2015. MCLAUGHLIN, J. A.; JORDAN, G. B. Logic models: a tool for telling your programs performance story. Evaluation and Program Planning, v. 22, n. 1, p. 65–72, mar, 1999. MCDAVID, J. C.; HAWTHORN, L. R. L. Understanding and Applying Program Logic Models,In: Program Evaluation & Performance Measurement: An Introduction to Practice, 1. ed, [s.l,] SAGE Publications, Inc, p. 39–78, 2006. MEDINA, M. G.; SILVA, G. A. P.; AQUINO, R.; HARTZ, Z. M. A. Uso de modelos teóricos na avaliação em saúde: aspectos conceituais e operacionais. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde, 1. ed, Rio de Janeiro, RJ: Fiocruz, 2005. MENDES, M. E.; FAGUNDES, C. C.; PORTO, C. C.; BENTO, L. C.; COSTA, T. G. R.; SANTOS, R. A.; SUMITA, N. M. A importância da qualidade da água reagente no laboratório clínico. Revista Brasileira de Patologia Médica Laboratorial, v. 47, n.3, p.217-223, 2011. MEZOMO, João Catarin. Gestão da qualidade na saúde: princípios básicos. 1.ª ed. São Paulo: Loyola, 2001. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.979, de 18 de novembro de 2014. Aprova o ajuste do Plano Diretor de Regionalização – PDR-SUS/MG 2014. Diário Oficial de Minas Gerais, Poder Executivo, Belo Horizonte, MG, 22 nov. 2014. Caderno 1, p. 15. Disponível em: <http://jornal.iof.mg.gov.br/xmlui/bitstream/handle/123456789/134426/caderno1_2014-11-22%2015.pdf?sequence=1). Acesso em: 14 nov. 2018. MONTARI, L. B; SARTORI, F. G; CARDOSO, M. J. O; VARO, S. D; PIRES, R. H; LEITE, C. Q. F; PRINCE, K; MARTINS, C. H. G. Microbiological contamination of a
51
hemodialysis center water distribution system. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. V. 51, n. 01, 2009. MONTES CLAROS. Prefeitura de Montes Claros. Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2018-2021. Montes Claros: SMS, 2017. 156p. Disponível em: <https://admin.montesclaros.mg.gov.br/upload/montesclaros/files/PLANO_MUNICIPAL_DE_SAUDE_2018_-_2021.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2018. MORENO, A. H.; TOZO, G. C. G.; SALGADO, H. R. N. Avaliação da qualidade da água purificada em farmácias magistrais da região de São José do Rio Preto, SP. Revista de Ciências Farmacêuticas Básicas e Aplicadas, v. 32, p. 69-75, 2011. MOURA, G. M. S. S.; JUCHEM, B. C.; FALK, M. L. R.; MAGALHÃES, A. M. M.; SUZUKI, L. M. Construção e implantação de dois indicadores de qualidade assistencial de enfermagem. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, RS, v.30, n.1, p.136-40, 2009. NORETE, D. N; CORREIA, Q. B; JOSÉ, J. F. B S. Qualidade da água utilizada em quiosques de praia. Revista Ambiente e Água. Taubaté, v.13, n.2, 2018 OLIVEIRA, J. L. C; MATSUDA, L. M. Vantagens e dificuldade da acreditação hospitalar: A voz do gestor da qualidade. Escola Anna Nery, v.20, n.1, p.63-69, 2016. OLIVEIRA, J. S. P.; COSTA, M. M.; Wille, M. F. C. Introdução ao Método de Delphi, 1, ed. Curitiba: Mundo Material, 2008. ORIBE, C. Y. Diagrama de Árvore: a ferramenta para os tempos atuais, Banas Qualidade, São Paulo: Editora EPSE. ano XIII, n. 142, p. 78-82, 2004. PEDROSA, K. K. A.; OLIVEIRA, S. A.; MACHADO, R. C. Validation of a care protocol for the septic patient in the Intensive Care Unit. Revista Brasileira de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 71, n. 3, p. 1106-1114, 2018. PEGORARO, L. G. O.; GVOZDI, R.; HADDAD, M, C. F. L.; VANNUCHII, M. T. O.; SILVA, L. G. C.; ROSSANEIS, M. A. Validation of instrument to assess software of patients’ risk classification. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 71, n. 3, 975-982, 2018. POLIT, D. F.; BECK, C. T. The content validity index: are you sure you know what’s being reported?Critique andrecommendations. Res. Nurs Health, v. 29, n. 5, p. 489–497, 2006. PORTELA, M. C. Avaliação da qualidade em saúde, In: ROZENFELD, S, org, Fundamentos da Vigilância Sanitária [online], Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, p. 259-269, 2000. REGO, M. M. S; PORTO, I, S. Implantação de sistemas da qualidade em instituições hospitalares: implicações para a enfermagem. Acta Paul Enferm. V.18, n.4, p. 434-8, 2005.
52
RESTREPO, A. V.; SALEM, J. I.; OGUSKU, M. M.; GOMES, L. F.; FRAIJI, N. A. Pesquisa de Micobactérias Ambientais em água de torneira, luvas e soluções utilizadas em procedimentos cirúrgicos no Hospital Universitário Getúlio Vargas - Manaus/AM, Acta Amazônica, v.39, n. 4, p.889 – 900, 2009. ROQUE, E. R.; TONINE, T.; MELO, E. C. P. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva: impacto na mortalidade e no tempo de internação em um estudo prospectivo, Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.32, n.10, 2016. RESTREPO, A V; SALEM, J. I; OGUSKU, M. M; GOMES, L.F; FRAIJI, N. A. Pesquisa de Micobactérias Ambientais em água de torneira, luvas e soluções utilizadas em procedimentos cirúrgicos no Hospital Universitário Getúlio Vargas - Manaus/AM. Acta Amazônica. v.39, n. 4, p.889 – 900, 2009. SÁ, L. L. C.; JESUS, M. I.; SANTOS, E. O.; VALE, E. R.; LOUREIRO, E. C. B.; SÁ, E. V. S. Qualidade microbiológica da água para consumo humano em duas áreas contempladas com intervenções de saneamento – Belém do Pará, Brasil. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, v.14, n.3, p. 171 – 180, 2005. SILVA, A. S. M.; MELO, A. M. M. F.; ALVA, R. V. Análise microbiológica da água de abastecimento de um Hospital do interior do estado de Mato Grosso do Sul. Revista Multidisciplinar da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Unigran. v.4, n.1, 2010. SOUSA, S. R. A. Modelo lógico-teórico, validado por especialistas, de um serviço de gerenciamento da terapia medicamentosa. Dissertação (Mestrado em Medicamentos e Assistência Farmacêutica) – Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2016. SOUZA, D. B.; MILAGRE, S. T.; SOARES, A. B. Avaliação Econômica da Implantação de um Serviço de Engenharia Clínica em Hospital Público Brasileiro. Revista Brasileira de Engenharia Biomédica. v. 28, p. 327-336, 2012 SANTOS, A. P. S. Avaliação da Qualidade da Água de Poços Artesianos Utilizados no Abastecimento Público do Município de Carlos Gomes – RS, Através de Análise Fisico-Quimicas, Microbiologicas e Testes Toxicologicos, Monograia (Curso de Engenharia Ambiental e Sanitária) – Universidade Federal da Fronteira Sul, Rio Grande do Sul, 2017, SIMAN, A. G.; CUNHA, S. G. S.; BRITO, M. J. M. The practice of reporting adverse events in a teaching hospital. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v.51, 2017. TAVARES, A; SOARES, E; ANDRÉ, S. C. S; BARREIROS, C; MADEIRA, C. P; SÁ, R. A. M; HADDAD, I. R. Gestão do risco não clínico. In: SOUSA, P., and MENDES, W., orgs. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, Vol. 1, pp. 317-372, 2014 TOMOIKE, C; KOHIYAMA, C. Y.; YAMADA, S. S.; SILVA, S. R. B.; GARCIA, L. B.; TOGNIM, M. C. B.; BANDO, E.; NISHIYAMA, P. Qualidade da água utilizada para equipamentos de hemodiálise em Unidades de terapia Intensiva. Revista VISA em debate, sociedade, ciência e tecnologia, v.2, n.3, p. 37-43, 2014.
53
VERGARA, S. C. Métodos de Pesquisa em Administração, 4, ed. São Paulo: Atlas, 2010. VITORINO, S. A. S.; CRUZ, M. M.; BARROS, D. C. Validação do modelo lógico teórico da vigilância alimentar e nutricional na atenção primária em saúde. Caderno e saúde pública, v. 33, p. 12, 2017. WANCZINSKI, B. J; MORIWAKI, C; HONDA, E. N. Y; YAMASHITA, M. C. Y; UESU, N. Y; BRESCANSIN, E. G. Revalidação de sistema para tratamento de água purificada na indústria farmacêutica. Revista Brasileira de Farmácia. v. 92, n. 3, p. 213-218, 2011 WRIGHT, J. T. C.; GIOVINAZZO, R. A. DELPHI - Uma ferramenta de apoio ao planejamento prospectivo. Caderno de Pesquisas em Administração, v. 1, n. 12, p. 54–65, 2000.
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APÊNDICE A – TCLE
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ANEXO A – TERMO DE INSTITUIÇÃO CO-
PARTÍCIPE
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ANEXO B – PARECER DO CEP
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