Luxação Acromioclavicular e Esternoclavicular

Dr. Marcelo Soares de VitaHospital Municipal Miguel Couto

Anatomia Cirúrgica:

• Articulação diartrodial formada pela clavícula distal e a face medial do acrômio.

• Distribui forças da extremidade proximal para o esqueleto axial.

• Salter (1987) trabalho sobre tamanho e margem do disco.

• Movimento rotacional:Ilmman(1944) e Rockwood- rotação sincrônica escapuloclavicular.

Anatomia Cirúrgica:

• Função primária: transmite forças do esqueleto apendicular para axial e suspende a extremidade superior.

• Lig. da cápsula AC: ant.,post.,sup.e inf. O post. e sup. são os mais fortes revestidos pela fáscia deltotrapezoidal. São os primeiros restritores da translação post. e distração axial.

• Lig. Trapezoide: 1 restritor da compressão axilar e 2 restritor da translação sup. Lig. Conóide: 1 restritor da translação ant. e sup. (Fukuda).

Mecanismo de Lesão:

• Força aplicada sobre o acrômio com o braço em adução - Clássico.

• Trauma direto.• A lesão inicia-se nos lig. AC e progride aos lig.

CC , resultando em desvio da clavícula. Uma lesão maior ocorre quando atinge a fáscia deltotrapezoidal (rotura).

Classificação:

• Cave avaliou 394 casos de luxação do ombro : 85% GU; 12% AC; 3% EC.

• 5 homens : 1 mulher .• Tossy e Allman (1960) - Tipos I,II,III.• Rockwood (1984) - Tipos IV,V,VI.• Tipos I e II são os mais freqüentes.

Exame Físico:

• Dor e abrasão local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda.

• O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente.

• O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado.

• A diferenciação das lesões pelo tipo é baseada no exame físico.

Exame Radiológico:

• Exige de 1/3 a metade da penetração de RX exigido para a articulação GU, por isso especificar no pedido: RX da articulação AC.

• AP bilateral das AC com 10° a 15° de inclinação cefálica (Zanca) ; Lateral axilar e AP com rotação interna dos MMSS com 10° de inclinação cefálica.

• Incidência stress 5 Kg de Zacka - desuso.

Tratamento Conservador:

• Gesso tóraco-braquial , oito superior , tipóias (Kenny-Howard, Wolin-Hunkin, Stimsem, Urist, Varney, Inmer.)

• Tipos I e II- 02 semanas de tipóia e gelo. Retorno das atividades com 06-08 semanas.

• Tipo III- Na maioria dos casos. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses.

Tratamento Cirúrgico:

• Tipo III: Atletas de alto nível; Lesões abertas; Plexopatia braquial ou deslocamentos severos.

• Tipos IV,Ve VI: Estritamente cirúrgico.

• Cadenat(1912), Allman(1967)- sutura LAC e LCC.

• Bunnel(1929)- sutura LAC com fáscia.

• Boswortnh(1941)- Fixação do proc. Corac.

• Vargas(1942), Dewar(1965)- Transf. do tendão conjunto.

• Orofino Stein(1952)- Amarrilha PC a clavícula.

• Weaver Dunn(1972), Vukov(1985)- Uso de LCA como suporte.

Luxações Esternoclavicular

Anatomia Cirúrgica:

• Articulação diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete.

• Menor quantidade de estabilidade óssea.Com tanta incongruência articular, a estabilidade vem do lig.-disco intra-articular, lig. costoclavicular extra-articular, lig. capsular e o lig. interclavicular.

• Na elevação completa, a clavícula levanta 35°;com adução e extensão, desvia anteriormente e posteriorm/ 35°;roda em torno do seu próprio eixo 45°,quando o braço é elevado completamente.

Exame Físico:

• Dor intensa, aumentada por compressão lateral dos ombros; ombro encurtado e lançado para frente; na posição supina o ombro comprometido não repousa em contato com a mesa.

• Luxação anterior: Extremidade medial da clavícula proeminente anterior ao esterno.

• Luxação posterior: Mais dor ; extremidade medial da clavícula não é palpável; congestão venosa pode estar presente no pescoço ou na extremidade superior e dificuldade de deglutir.

Exame Radiológico:

• AP do tórax ou da articulação EC.• Incidência de Hobbs.• Incidência de Rockwood.• Técnicas especiais: TC.

Tratamento:

• Entorse branda: Gelo + Tipóia. Após 5a7 dias pode usar o braço.• Entorse moderada (Subluxação): Gelo + imobilização tipo 8 -

1ou2 semanas. Após usar tipóia por 1 semana. Retorno gradual das atividades.

• Entorse grave (Luxação): Redução fechada ou ‘‘abandono perito’’.- Luxação post.: Redução fechada. Torna-se estável imobilização tipo

8.-Luxação ant.: a maioria são instáveis, mas a deformidade é aceitável.

Técnica de redução fechada:

• Luxação anterior- posição supina com coxim entre as escápulas, pressão para baixo em face anterior de ambos os ombros, empurrar a extremidade medial da clavícula para trás.

• Pacientes até 25a - lesão epifisária tipo I e II que evoluem para cura sem cirurgia.

• Não recomendo redução aberta ou pinos transfixantes.

Técnica de redução fechada:

• Posição supina deitado com coxim entre as escápulas, tração e abdução em linha com a clavícula levando o braço em extensão , um estalido e a redução é visivel.

• Pode ser necessário uma pinça de campo para auxiliar na redução.

• Após redução estável usar imobilização tipo 8 por 3 a 4 semanas.

Complicações:

• Complicações dos traumatismos da articulação EC.

• Complicações de procedimentos operatórios.

Anatomia Cirúrgica Aplicada:

• O cirurgião tem que ser conhecedor da anatomia local. Há uma cortina de músculos: esterno-hióideo, esternotireóideo, e escalenos - posteriores à articulação EC e 1/3 interno da clavícula que bloqueiam a visão das estruturas vitais.

• Estruturas vitais: artéria inominada (tronco braquiocefálico), nervo vago, nervo frênico, veia jugular interna, traquéia e esôfago.

• Lembrar também do arco da aorta, veia cava superior, artéria pulmonar e veia jugular ant.

Mecanismo de Lesão:

• Força direta: Trauma direto na extremidade medial da clavícula (esportes);veículo passa por cima de uma pessoa; pessoa é imprensada entre o veículo e a parede.

• Força indireta: Forças ântero-laterais (ombro comprimido e rolado para trás)e póstero-laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.

Classificação Anatômica:

• Luxação anterior - mais comum. A extremidade medial da clavícula é desviada anterior ou antero-superiormente à margem ant. do esterno.

• Luxação posterior- incomum. A extremidade medial da clavícula é desviada posterior ou póstero-superiormente em relação a margem superior do esterno.

Classificação Etiológica:

• Lesões traumáticas:

- Entorse e subluxação.- Luxação aguda.- Luxação recorrente.- Luxação não reduzida.

• Lesões Atraumáticas:- Subluxação ou luxação

espontânea.- Subluxação ou luxação

congênita ou do desenvolvimento.

- Artrite: osteoartrite, artropatias, osteíte, hiperostose.

- Infecção.

Complicações:

Tratamento Conservador:• Dor crônica na cintura

escapular por disfunção do trapézio.

• Síndrome de impacto por anteriorização da escápula.

• Alterações na clavícula distal.

Tratamento cirúrgico:• Instabilidade ou Sub-luxação.• ossificação Sub-clavicular 25-

30%.• Dor residual e limitação da

mobilidade.• Osteólise 1/3 distal, migração

de fios e infecção.