MACULOPATHIE DIABÉTIQUE: LASER, ANTI-VEGF OU STÉROÏDES

Pre Gabriele ThumannCheffe de Service d’Ophtalmologie des HUG

Dr Mateusz KecikMédecin interne Service d’Ophtalmologie des HUG

DIABÈTE

Pandémie de diabète dans le monde avec croissance d’incidence dans le Orient, notamment en Chine

34.6% de diabétiques atteints de rétinopathie diabétique

6.8% de diabétiques atteints de maculopathie diabétique – 21 millions dans le monde entier

Différence moyenne de 0.9 % de d’HbA1C a résulté en diminution du risque de la rétinopathie de 25 % dans U.K.P.D.S

CSME: ŒDÈME MACULAIRE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIF

Epaississement rétinien et/ou exsudats lipidiques atteignant le centre de la macula

Epaississement rétinien et/ou exsudats situés à moins de 500 μm du centre de la macula mais ne l’atteignant pas

Epaississement rétinien d’un diamètre papillaire ou plus, situé, au moins en partie, à moins d’un diamètre papillaire mais à plus de 500 μm du centre de la macula

CSME selon ETDRS

RÈGLES D’OR DE TRAITEMENT D’OMD

Equilibrage de facteurs de risque• Contrôle glycémique• Equilibrage tensionnel• Traitement de dyslipidémie• Recherche syndrome d’apnée de sommeil

Traitement précoce

Traitement intensif et bien structuré• Plan de traitement pour chaque patient

TRAITEMENT AVEC ANTI-VEGF

Traitement de première intention

A privilégier surtout chez le patient jeune et avec rétinopathie diabétique associée

Falk T, Gonzalez RT, Sherman SJ. The yin and yang of VEGF and PEDF: multifaceted neurotrophic factors and their potential in the treatment of

Parkinson's Disease. Int J Mol Sci. 2010 Aug 5;11(8):2875-900. doi: 10.3390/ijms11082875

FACTEURS DE BONNE REPONSE AUX ANTI-VEGF

Patient jeune

Bonne acuité visuelle initiale

OMD d’apparition récente et d’épaisseur rétinienne moins importante

Absence de MER

Logettes de petite taillle

Pas de rétinopathie proliférative

ANTI-VEGF: QUELLE MOLECUE À PRIVILEGIER

Pas de différence parmi les patients avec AV conservée (20/32 – 20/40)

Avantage d’aflibercept à un an dans le groupe avec AV faible (20/50 – 20/320)

Pas de différence entre aflibercept et ranibizumab à deux ans (mais aire sous courbe toujours avantageuse pour aflibercept)

QUELLE PHASE D’INDUCTION D’ANTI-VEGFUTILISEZ-VOUS DANS VOTRE PRATIQUE CLINIQUE?

A. 1 IVT

B. 3 IVT

C. 5 IVT

D. Traitement mensuel pendant la première année

PHASE D’INDUCTION – 5 INJECTONS STRICT

Phase d’induction de 5 IVTs semble un facteur clé

Résultats bénéfiques persistants malgré espacement d’IVTs plus tard

DA VINCI

VIVID et VISTA

ANTI-VEGF ET LA VRAIE VIE

Cohorte de 1382 patients

En moyenne seulement 3.78 / patients injections sur une année

Manque d’observance et nombreux pertes de suivi chez patient diabétique observée sur 87,131 consultations

Probabilité d’annulation de visite 1.918x plus élevée chez le patient diabétique par rapport au la DMLA

1 SUR 3 PATIENTS NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF

Etude Non répondeurs fonctionnels à 3 ans

Rise n Ride 25%

Protocol I 30%

Restore 35%

NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF

I

Pas de réponse après 3 IVTs mensuelles – considérer switch / stéroides

STEROÏDES

Implant de dexaméthasone à privilégier surtout chez patient pseudophake et non-compliant

Contrôles avec suivi TiO et FO dilaté

Retraitement possible après 3-4 mois

EFFICACITÉ DE STEROÏDES MEILLEURE DANS LA VRAIE VIE

Etude MEAD: moyenne amélioration d’AV après 3 ans: 3.5 lettres ETDRS

Nombre moyenne d’injections 4.1 / 3 ans

Gain de 9.5 letters à 36M

Avec 3.6 injections / 3 ans

Etude interventionelle

Etude observationelle

TRAITEMENTS COMBINÉES

Pas de différence d’AV entre groupes ranibizumab seul et combiné

MAIS plus nette diminution d’épaisseur centrale de la rétine dans la groupe combinée vs monothérapie –110 μm vs 62 μm

50% des yeux dans l’étude était phake

LASER

Inferieur en monothérapie par rapport au traitement pharmacologique

Possible à tout moment en adjuvant dans le cas d’un oedème focal

LASER À IMPULSIONS ULTRACOURTES

Traitement laser ne laissant pas des dégâts rétiniennes détectables (FAF, AF, OCT)

Pas d’études cliniques comparatifs avec traitement pharmacologique dans l’OMD

Micropulse Laser Treatment of Retinal Diseases, Maciej Gawecki, J. Clin. Med. 2019, 8(2), 242; https://doi.org/10.3390/jcm8020242

TAKE HOME MESSAGE

Equilibrer les facteurs de risque, traiter tôt et intensivement

ANTI-VEGF: en première intention• Bonne compliance nécessaire• Dose de charge: 5 IVTs• Considérer switch si pas de réponse après 3

Stéroïdes• Plutôt pour pseudophake et peu compliant• Traitement combiné si peu d’efficacité anti-VEGF

Laser• Moins efficace que le traitement pharmacologique• Possible en combiné à tout moment dans l’évènement d’oedème focal

Ne pas oublier d’évaluer la rétinopathie diabétique périphérique

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

08/03/2019 19

Maculopathie diabétique: Laser, anti-VEGF ou stéroïdesDiabèteCSME: Œdème maculaire cliniquement significatifRègles d’or de traitement d’omdTraitement avec anti-vegfFacteurs de bonne reponse aux anti-vegfAnti-VEGF: quelle molecue à privilegierQuelle phase d’induction d’anti-vegf utilisez-vous dans votre pratique clinique?Phase d’induction – 5 injectons strictAnti-vegf et la vraie vie1 sur 3 patients non-répondeurs aux anti-vegfnon-répondeurs aux anti-VEGFSteroïdesEfficacité de steroïdes meilleure dans la vraie vieTraitements combinéesLaserLaser à impulsions ultracourtesTake home messageMerci pour votre attention