MANEJO DA DORoncologia

Júlio / Maiza / Meriene

Lesão tecidual física Lesão neural térmica químicaReação inflamatória Novos canais de sódio em regeneração

Bradicinina, HistaminaProstaglandinas e íons H+ descargas espontâneas Despolarizam a membrana neuronal

Medula espinhal

Tronco cerebral, tálamo, estruturas do sistema límbico e áreascorticais.

Sistema supressor da dor• O sistema nociceptivo tem sua atividade modulada pelo

sistema supressor da dor.

• O sistema supressor da dor é composto de neurotransmissores que exercem atividade inibitória sobre os componentes do sistema nociceptivo.

• São eles:-encefalinas (morfinas endógenas), -serotoninas (opiáceos endógenos) -serotoninérgico.

Analgesia

interromper , confundir e bloquear o sistema nociceptivo

OU estimular e ativar o sistema modulador

• Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.

• A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos restantes.

Causas de dor oncológica• Próprio câncer ( mais comum)- 46% a 92%:- invasão óssea tumoral;- invasão tumoral visceral;- invasão tumoral do sistema nervoso

periférico;- extensão direta às partes moles;- aumento da pressão intracraniana.

• Relacionada ao câncer-12% a 29%:- espasmo muscular;- linfedema;- escaras de decúbito;- constipação intestinal.

• Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:- pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pósmastectomia,pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dorfantasma);- pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgiapós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça dofêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);- pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica,radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexobraquial e lombar.

• Desordens concomitantes-8% a 22%:- osteoartrite;- espondiloartose, entre outras.

Fisiopatologia• Dor Nociceptiva: Compreende dor somática e visceral e ocorre

diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas - é resultado de danos teciduais mais comuns e freqüentes nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas.

-AINES, acetaminofen, glicocorticoides...

• Dor Neuropática: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC.

- Anticonvulsivantes, antidepressivos, anestesico local...

• Dor simpaticomimética: diferenciada pelo relato de irradiação arterial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por bloqueio anestésico.

Duração• Dor Aguda- Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ou

inflamatórias. Espera-se que desapareça após intervenção na causa – cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos.

- Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade.

- Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção.

• Dor crônica- Estimulações nociceptivas repetidas levam a uma variedade de

modificações no SNC. - Enquanto dor aguda provoca uma resposta simpática, a dor crônica

permite uma adaptação a esta situação. - Mal delimitada no tempo e no espaço, é a que persiste por

processos patológicos crônicos, de forma contínua ou recorrente.

Avaliação da Dor

Princípios Básicos do Tratamento

1. Usar a via oral sempre que possível

2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida;

3. Administrar dose de reforço se necessário;

4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico.

4. Respeitar a escada analgésica da OMS;

5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos pacientes e aos cuidadores;

6. Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os opióides ou controlem seus efeitos colaterais.

Uso de adjuvantes

• Para potencializar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes).

• Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos,• laxativos).

• Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente (ansiedade, depressão, insônia).

• Dar ao paciente e cuidadores instruções precisas,sobre a terapia utilizada;

Tratamento

Opióides

Analgésicos não opióides

Adjuvantes

• Antidepressivos• Neurolépticos• Anticonvulsivantes• Anestésicos Locais• Bisfosfonados• Corticosteróides

Fracos Codeína Tramadol Morfina

Metadona Fortes Oxicodona Fentanil Meperidina

AINES, Acetamonofeno e inibidores da COX2

Opióides

Fracos Codeína

Tramadol

Fortes Morfina

Metadona

Oxicodona

Fentanil

Meperidina

Codeína (codaten®, Tylex®)• Extraída da papoula (natural) ou produzida sinteticamente a partir da morfina;• Opiáceo fraco (1/100 morfina)• Antitussígeno;• Em associação com AINES (Paracetamol, diclofenaco);• Dose: 30 a 120 mg VO, de 4/4h• EC: constipação, vômitos,sedação, bradicardia, hipotensão, bradipnéia;

Tramadol (Tramal®)• Usada nas dores lever a moderadas;• Efeito analgésico pela estimulação dos receptores muscarínicos• Potência 1/10 da morfina dado parenteral;• EC comuns aos opiáceos, com menos constipação.• Dose VO 200 a 400mg/dia e 600mg EV, divididos em 4/6h.

Morfina (Dimorf®)

• Derivado natural da papoula, de rápida absorção após ingestão;• Metabolização hepática em M3G E M6G, ativo e mais potente;• Excreçao renal;• Deve ser administrada de 4/4h para atigir a concentração terapêutica

adequada;• Pctes que estão no segundo degrau da dor, sem controle, devem iniciar

com morfina na dose 5-10mg de 4/4h aumentando a dose quando necessário;

• Estigmas da morfina = medo dos profissionais da saúde em administrá-la.

Fentanil (Durogesic®)

• Analgésico sintético opiáceo, usado como anestésico pela sua meia vida curta;

• Disponível em adesivos transdérmicos;• Cuidados na aplicação dos adesivos;• Útil na dor crônica e Ca, intolerância à morfina, e impossibilidade de

utilizar medicação VO;• Não mostrou ser muito superior a outros opiáceos, contudo alguns pctes referem menos constipação, sedação e náuseas;• Dor não controlada com morfina, não melhorará com a conversão da dose equivalente de fentanil transdérmico;

Metadona (Metadon®)

• Metabolismo hepático, excreção fecal com ausência de metabólitos ativos;

• Bem absorvida VO;• Meia vida longa, média de 24h;• Usar com cautela em idosos (risco de acumulação);• Os pctes podem necessitar de até 6 doses diárias inicialmente, mas as

doses devem ser mais espaçadas, até que necessite de uma ou 2 doses de manutenção.

• Pode ser útil em pctes que não toleram a morfina, sendo usado como opiáceo de segunda linha.

Oxicodona (Oxycontin®)

• Opiáceo semelhante a morfina;

• Parece causar menos sedação,delírio,vômito e prurido, mas mais constipação;

• Não tem metabólitos ativos, mas sua concentração aumenta 50% na Irenal causando mais sedação;

• Meia vida 3,5h (>1h na IR);

• Biodisponibilidade oral é de 2/3 ou mais, qdo comparada com 1/3 da morfina.Assim, VO ela é 1,5 a 3x mais potente que a morfina VO.

Titulação• As doses podem progredir ou retroagir na proporção de 25 a 50% da dose

anterior em situação de baixo efeito ou sedação, respectivamente;

• A titulação da dose em ambulatórios, emergência ou internados, deve iniciar pela menor dose efetiva mínima do agente de escolha e monitorar a resposta pelo tempo de início ou pico de ação.

• Determinar essa dose efetiva como fixa e indicar terapia de resgate para avaliação de ajustes posteriores;

• Se internação domiciliar, indicar dose fixa mais terapia de resgate progressiva. Analisar o período de resposta a droga e frequencia do uso das doses de resgate para posterior ajuste.

• Ajuste da dose noturna;

Recursos auxiliares

RxT

- Dor óssea por metástase;- Dor por compressão medular;- Dor torácica secundária a câncer inoperável;- Disfagia com dor devido a câncer de esôfago e cárdia;

QT

- Doença leptomeníngea ou metástases intracranianas;- Metástases hepáticas múltiplas;- Câncer colorretal;- Câncer pancreático (gemcitabine);- Carcinoma epidermóide recorrente da cabeça e pescoço.

Recursos auxiliaresQT para paliar dor em câncer avançado:

- Usar fórmulas orais, sempre que possível;

- Agente único ao invés de combinação ;

- Preferir os de baixa toxicidade;

- Usar dose submáxima e aumentar gradualmente até o ponto de toxicidade e retroceder;

- Ciclos curtos.

Procedimentos Anestésicos

• Anestesia intrapleural: para dor pós-toracotomia; plexopatia braquial; dor muscular dorsal, em abdômen superior, tórax, ombro e braço;

• Infusão epidural / intratecal: a analgesia espinhal compreende a administração epidural ou intratecal de drogas para alívio da dor.

Cateteres espinhais são implantados por especialista .

• Decisão por este tipo de analgesia: • Dor não controlada com doses elevadas de opiáceos ou tem efeitos colaterais

intolerantes;• Outras medidas de controle da dor foram exploradas sem sucesso; • Opiáceos, anestésicos locais (estes para dor neuropática) e adjuvantes podem ser

dadas por via espinhal, sempre monitorando efeitos colaterais; • Ketamina e fentanil –como analgésicos intraespinhal nas dores lombossacral uni ou bilateral e perineal.

Bloqueio Neural• Pacientes com dor localizada ou que parece estar na distribuição de uma única raiz nervosa;

• O bloqueio é inicialmente feito com anestésico local, observando- se a resposta. Injeção de anestésico local mais corticosteróide pode promover alívio da dor por algumas semanas.

• Neuroablação com fenol, álcool, crioterapia ou lesão de radiofreqüência é indicada quando a dor é recorrente;

Bloqueio periférico

- Bloqueio intercostal - dor em parede torácica (metástase em costelas ou infiltração pleural);- Bloqueio paravertebral - dor radicular;- Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e dorsal baixa.

Bloqueio autonômico

- Bloqueio de plexo celíaco - dor em epigástrio/ médio abdome, como nos casos de câncer de pâncreas e metástases hepáticas;

- Bloqueio de gânglio estrelado - nevralgia pós herpética, dor em braço por plexopatia braquial, recorrência axilar de câncer de mama;

- Simpatectomia lombar - tenesmo e dor pélvica visceral;- Bloqueio de gânglio de raiz dorsal - dor em região dorsal, radicular ou local.

Bibliografia

• BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. - Rio de Janeiro:INCA, 2001.