Protocolo de manejo da dor torcica Objetivo Padronizao do atendimento dos pacientes com dor torcica e suspeita de sindrome coronariana aguda. Critrios de incluso Sero includos no protocolo todos os pacientes com idade maior ou igual 18 anos referenciados Casa de Sade So Jos que apresentem, em algum momento da internao hospitalar, ou a sua admisso queixa de dor torcica. Critrios de excluso Pacientes com relato de dor torcica definitivamente no anginosa Pacientes menores 18 anos (conduzidos clinicamente pelo protocolo, porm no monitorizados ou seja, exludos do indicador) Pacientes provenientes de transferncia hospitalar com o diagnstico de Sd Coronariana Aguda Tempo de permanncia hospitalar previsto Cdigo vermelho: 4 a 6 dias Cdigo amarelo: 4 a 6 dias Cdigo azul: 3 a 6 horas.

INTERNAO (CLASSIFICAO) ALTA

Unidade de internao: Pacientes com relato de dor torcica sugestivas de doena coronariana (angina).

Unidade de internao: estratificao coronariana negativa; marcadores de necrose miocrdica negativos; assintimticos e orientaes de alta.

Unidade terapia intensiva: Diagnstico de infarto do micrdio ou angina instvel = Sndrome coronariana aguda.

Unidade terapia intensiva: Melhora clnica; estabilidade hemodinmica; marcadores de necrose miocrdica em queda; ausncia de complicadores do IAM ( ruptura de parede livre VE; CIV, insuficincia mitral grave, arritmia, etc

Histria e exame fsico Inmeras terapias comprovadamente modificam a evoluo de pacientes que se apresentam com IAM. Entretanto, a efetividade da maioria dessas medidas tempo dependente. Cada vez mais tem sido salientada a importncia da identificao rpida e eficiente de pacientes com isquemia miocrdica aguda nos servios de emergncia. Embora a apresentao clnica de pacientes com isquemia miocrdica aguda possa ser muito diversa, cerca de 75%-85% dos

pacientes apresentam dor torcica como sintoma predominante. A dor, usualmente prolongada (> 20 minutos) e desencadeada por exerccio ou por estresse, pode ocorrer em repouso. A dor geralmente intensa, podendo ser aliviada com repouso ou uso de nitratos e estar associada a alguns sintomas, como dispneia, nuseas e vmito. Em pacientes com angina prvia, a mudana do carter da dor um indicador de instabilizao. A obteno de histria detalhada das caractersticas da dor auxilia muito no diagnstico, sendo de grande importncia a avaliao da presena de fatores de risco para doena arterial coronria, infarto prvio e doena aterosclertica j documentada. O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orientando o mdico, com um alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa. Uma histria clinica, com detalhada descrio dos sintomas, possibilita aos clnicos uma caracterizao adequada da dor torcica. Algumas caractersticas dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas com a finalidade de orientarem a probabilidade da presena de angina: Qualidade: constritiva, aperto, peso, opresso, desconforto, queimao, pontada. Localizao: precordial, retroesternal, ombro, epigstrio, cervical, hemitrax, dorso. Irradiao: membros superiores (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandbula, pescoo, dorso, regio epigstrica. Durao: segundos, minutos, horas e dias. Fatores desencadeantes: esforo fsico, atividade sexual, posio, alimentao, respirao, componente emocional, espontnea. Fatores de alvio: repouso, nitrato sublingual, analgsico, alimentao, anticido, posio e apnia. Sintomas associados: sudorese, nusea, vmito, palidez, dispnia, hemoptise, tosse, pr-sncope e sncope.

Exame fsico O exame fsico frequentemente pobre e inespecfico. Menos de 20% dos pacientes apresentam alteraes significativas na avaliao inicial. Entretanto, a presena de estertores pulmonares, hipotenso arterial sistmica (presso arterial sistlica < 110 mmHg) e taquicardia sinusal coloca o paciente em maior risco de desenvolver eventos cardacos nas 72 horas seguintes. O exame fsico deve auxiliar no diagnstico diferencial de disseco da aorta e no de complicaes pulmonares ou cardacas, como pericardite e estenose artica.

Classificao de Killip Kimbal:

I Sem sinais de congesto II B3, estertores basais III Edema Agudo de Pulmo

IV Choque Cardiognico

Escore TIMI Classificao do IAM sem SST

Escore GRACE classificao de IAM SST

Classificao - Tipos de IAM

TIPO 01

Infarto do miocrdio espontneo isquemia devido evento coronrio primrio cmo eroso da placa e/ou ruptura, fissura ou dissecco.

TIPO 02

Infarto do miocrdio secundrio a isquemia devido aumento da demanda de oxignio ou a diminuio na oferta. Exemplo: anemia; hipertenso ou hipotenso; espamo coronrio.

TIPO 03

Morte sbita cardaca, geralmente acompanhada de sintomas sugestivos de isquemia miocrdica, com presumvel nova elevao do segmento ST ou novo BRE; ou evidncia de trombo recente em angiografia coronariana e/ou autpsia.

TIPO 04 A Infarto do miocrdio associado a procedimento percutneo

TIPO 04B Infarto do miocrdio associado trombose de stent documentada por angiografia coronria ou autpsia

TIPO 05 Infarto do miocrdio cirurgia de revascularicao miocrdio.

Plano teraputico multiprofissional

Figura 1. Rotina de terapia antiagregante plaquetria e antitrombnica nos pacientes com SCA SSST da Casa de Sade So Jos RJ. Dor tipo A: Anginosa (tpica); Dor tipo B: Duvidosa (atpica); Dor tipo C:

Definitivamente no-anginosa; MNM: Marcador de necrose miocrdica.

Doses dos antitrombnicos e antiagregantes plaquetrios

1- Prasugrel : Bolus 60mg + manuteno 10mg 1x dia

1a. Exceto em >75 anos,

Solictar coleta de exames laboratoriais incluindo CK MB massa e troponina ( cdigo amarelo e

vermelho)

Antiagragao plaquetria conforme

orientao algoritmo

Prescrever acesso venoso perifrico

(cdigo amarelo e vermelho).

Analgesia

Profilaxia LAMG

Controle glicmico

Ecocardiograma transtorcico e RX de trax ( cdigo vermelho e

amarelo)

Cateterismo urgncia (cdigo vermelho).

ENFERMAGEM

Realizar ECG com tempo menor que

10 min

As Unidade que precisam chamar os mtodos grficos, INFORMAR QUE

URGNCIA.

Chamar plantonista

Manter paciente no mnimo com monitorizao cardaca e oximetria

de pulso.

Nas UTIs no monitor

multiparamtro

Nas UIs no desfibrilador do CPR e

oximetro porttil.

Aps avaliao do plantonista

Instalar macronebulizo contnua nos paciente com SPO2 igual ou menor 94%.(Se paciente DPOC

ofertar no mximo 3l por minuto)

Puncionar acesso de bom calibre

(Preferencialmente fossa cubital)

Contactar laboratrio informando Cdigo vermelho ou Amarelo

(URGNCIA).

Atentar para administrao das possveis medicaes prescritas como: AAS, clopidogrel, prasugrel, fondaparinux, ticagrelol e ou enoxaparina (de acordo com fluxo e

com a prescrio mdica).

Preparar paciente para Angioplastia - Realizar tricotomia(regio radial e bilateral bilateral) - Cdigo Vermelho.

FARMCIA

Liberao imediata dos

antiagragantes prescritos

Reconciliao medicamentosa

Seguimento frmaco-teraputico

FISIOTERAPIA

Avaliao nas primeiras 24 horas

Garantir ventilao em casos de congesto pulmonar, EAP ou choque

cardiognico

Fisioterapia respiratria e motora nas primeiras 24 horas conforme

orientao mdica

BIPAP e exercicio no BIPAP nos casos indicados.

NUTRICIONISTA

Dieta zero at estabilizao do

quadro

Segumento e suporte nutricional durante a internao conforme

necessidades identificadas.

Triagem e avaliao do risco nutricional nos cdigos vermelho e amarelo

LABORATRIO

Coleta e processamento imediados de exames laboratoriais aps solicitao com prioridade para

cdigo vermelho e amarelo

Liberao dos resultados imediatamente aps processamento dos mesmos por contato telefnico com o mdico

MTODOS GRFICOS Realizao de ecocardiograma conforme prioridade

RADIOLOGIA Realizao de RX no leito conforme prioridade

HEMODINMICA

Realizao de coronariografia de urgncia e procedimento de reperfuso imediata no cdigo vermelho.

Marcadores: Tempo porta - ECG de at 10 min Recomendao da Joint Commission International: Tempo Porta-Balo: menor ou igual a 120 minutos. Angioplastia de urgncia no cdigo vermelho Coronariografia programada nas primeiras 72 horas no cdigo amarelo

Prescrio de AAS e estatina nos cdigos amarelo e vermelho na alta hospitalar Tempo de permanncia ( em dias nos cdigos vermelho e amarelo e em horas no cdigo azul) Orientaes de alta Taxa de mortalidade Resultado esperado Garantir a eficcia do atendimento ao paciente com queixa de dor torcica. Assegurar a adeso das boas prticas recomendadas pelo AHA= American Heart Association (Associao Americana de Cardiologia). Referncia Tcnicas, Legais e Regulatrias 1- Filipiak KJ, Koltowski L, Grabowski M, Karpinski G, Glowczynska R, Huczek Z, et al. Prospective Comparison of the 5 Most Popular Risk Scores in Clinical Use for Unselected Patients With Acute Coronary Syndrome. Circ J 2011; 75: 167-173. 2- Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42. 3- Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003; 163 (19): 2345-53. 4- Correia LC, Freitas R, Bittencourt AP, Souza AC, Almeida MC, Leal J, et al. Valor prognostico do escore de risco GRACE versus escore de Risco TIMI em sindromes coronarianas agudas. Arq Bras Cardiol. 2010;94(5):613-9. 5- Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis M, Lenzen M, Simoons ML, et al. Changes in Clinical Profile, Treatment, and Mortality in Patients Hospitalised for Acute Myocardial Infarction between 1985 and 2008. PLoS ONE 6(11): e26917. 6- Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001 Aug 16;345(7):494-502. 7- Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-2420[Erratum, JAMA 2003;289:987. 8- Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel

and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527-533 9- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32:2999-3054. 10-Wiviott S, Braunwald E, McCabe C, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann F-J, Ardissino D, De Servi S, Murphy S, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson C, Antman E. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357:2001-2015. 11-Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 12-ESC guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J, 28: 1598-1660, 2007. 13-Murphy S, Gibson C, Morrow D, Van de Werf F, Menown I, Goodman S, Mahaffey K, Cohen M, McCabe C, Antman EM, Braunwald E. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin compared with unfrac- tionated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis. Eur Heart J 2007;28:2077-2086. 14-Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY ran- domized trial. JAMA 2004;292:45-54.