Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de ... · Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia 1ª Edição, 2003 RDC nº 75,

Manual de Acreditação

das Organizações Prestadoras

de Serviços de Hemoterapia

1ª Edição, 2003

RDC nº 75, de 7 de abril de 2003

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária

ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA

Entidades Prestadoras de Serviços de Saúde

Entidades Compradoras dos Serviços de Saúde

Entidades Privadas que se Pautam por Princípios que Regem o Direito Público

ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA

Entidade Prestadora de Serviços de Saúde

ENTIDADES PARCEIRAS E COLABORADORAS NO DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

LISTA DE COLABORADORES

Todos os principais colaboradores na elaboração deste instrumento de avaliação estão

nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais das seções e subseções deste

Manual e os membros da Comissão Temática da Meta Mobilizadora Nacional “Sangue com Garantia

de Qualidade em Todo o seu Processo até 2003” estão assinaladas com um asterisco.

Ana Maria Assunção Carneiro União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS)

Beatriz Macdowell Soares ANVISA

*Celso Carlos de Campos Guerra Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH) - Centro

de Hematologia de São Paulo

*Christiane Mara Palhares França Biasi Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde (IPASS)

Cláudio José Allgayer Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e

Serviços (CNS)

*Dalton A. F. Chamone Fundação Hemocentro de São Paulo

*Dante Mario Langhi Junior Hemocentro da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Denis Murahovschi ANVISA

*Elenice Deffuné Hemocentro/SP

*Fábio Leite Gastal Organização Nacional de Acreditação (ONA) - Universidade Católica

de Pelotas (UCPEL) - Clínica Olivé Leite (COL)

Henrique de Mesquita Barbosa Corrêa Confederação das Misericórdias do Brasil

*Isaura Cristina Soares Marques SES/SP

Jairo Altair Giorgetti Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde

(CONASEMS)

*João Pedro Marques Pereira HCPA/UFRGS

*Jaqueline Knabach Gonçalves Organização Nacional de Acreditação (ONA) - Clínica Olivé Leite

(COL)

Joamel Bruno de Melo Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE)

José Abol Corrêa Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC)

*José Mauro Kutner Hospital Israelita Albert Einstein

José Roberto Ferraro Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino

(ABRAHUE)

*Kátia Machado da Mota HEMORIO

*Luiza La Porte Instituto Qualisa de Gestão (IQG)

*Luiz de Melo Amorim Filho HEMORIO

*Luiz Gastão Mange Rosenfeld Centro de Hematologia de São Paulo - Hospital Israelita Albert

Einstein

Luiz Plínio Moraes de Toledo Federação Brasileira de Hospitais (FBH)

*Margareth Rose Camargo Sena Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH)

*Maria Aparecida Martinelli INMETRO

*Maria Cristina Balestrin de Andrade Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH)

Maria da Glória Faria Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de

Capitalização (FENASEG)

Maria Esther Duarte Lopes HEMORIO

Maria Fátima da Conceição Confederação das Misericórdias do Brasil (CMB)

*Maria Odila Jacob de Assis Moura Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH) - Centro

de Hematologia de São Paulo

*Maria Pilar T. Montezuma Hospital Israelita Albert Einstein

*Mario Ivo Serinolli Fundação Hemocentro de São Paulo

*Paulo Maia da Costa ONA

*Pedro Enrique Dorlhiac Llacer Fundação Hemocentro de São Paulo

*Péricles Góes da Cruz ONA

*Renato Zanette Anicet Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)

*Ricardo Haddad Colégio Brasileiro de Hematologia

*Ricardo Temponi Scuotto Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH)

*Rodolfo Delfini Cançado Hemocentro da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

*Solange Amora Aliandro Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde (SMPAS)

*Teresa Rosane de Araújo F. Torres Lima SVS/CE

Willy Carlos Jung Associação Brasileira de Análises Clínicas (SBAC)

NR: MS Pág: 1/4 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 06/08/2001

MANUAL DAS ORG. PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA Revisão nº: 01

ÍNDICE Data desta Revisão: 21/01/2003

MS 1. LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO

MS 1/1 Direção

MS 1/1.1 Direção - Nível 1



MS 1/2 Administração

MS 1/2.1 Administração - Nível 1



MS 1/3 Garantia da Qualidade

MS 1/3.1 Garantia da Qualidade - Nível 1



MS 2. SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

MS 2/1 Corpo Clínico

MS 2/1.1 Corpo Clínico - Nível 1



MS 2/2 Corpo Técnico de Hemoterapia

MS 2/2.1 Corpo Técnico de Hemoterapia - Nível 1



MS 3. SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE

MS 3/1 Mobilização de Doadores

MS 3/1.1 Mobilização de Doadores - Nível 1

Elaborado por/Data: ONA; SBHH; IAC´s; ANVISA

21/01/2003

Aprovação da Superintendência/Data: 07/03/2003

Aprovação Conselho de Administração/Data: 10/03/2003

NR: MS (Cont.) Pág: 2/4 Manual Brasileiro

de Acreditação Data de Emissão: 06/08/2001





MS 3/2 Triagem e Coleta de Doadores

MS 3/2.1 Triagem e Coleta de Doadores - Nível 1



MS 3/3 Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos

MS 3/3.1 Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos - Nível 1



MS 3/4 Referência e Contra-Referência

MS 3/4.1 Referência e Contra-Referência - Nível 1



MS 3/5 Atendimento Ambulatorial

MS 3/5.1 Atendimento Ambulatorial - Nível 1



MS 4. SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO

MS 4/1 Testes Imunohematológicos

MS 4/1.1 Testes Imunohematológicos - Nível 1



MS 4/2 Sorologia

MS 4/2.1 Sorologia - Nível 1




21/01/2003







MS 5. SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO

MS 5/1 Fracionamento e Liberação

MS 5/1.1 Fracionamento e Liberação - Nível 1



MS 5/2 Armazenamento e Transporte

MS 5/2.1 Armazenamento e Transporte - Nível 1



MS 5/3 Estatísticas

MS 5/3.1 Estatísticas - Nível 1



MS 5/4 Higiene

MS 5/4.1 Higiene - Nível 1



MS 5/5 Segurança e Saúde Ocupacional

MS 5/5.1 Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1



MS 6. SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA

MS 6/1 Documentação da Planta Física

MS 6/1.1 Documentação da Planta Física - Nível 1




21/01/2003







MS 6/2 Estrutura Físico-Funcional

MS 6/2.1 Estrutura Físico-Funcional - Nível 1



MS 6/3 Sistema Elétrico

MS 6/3.1 Sistema Elétrico - Nível 1



MS 6/4 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água

MS 6/4.1 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 1



MS 6/5 Segurança Geral

MS 6/5.1 Segurança Geral - Nível 1

MS 6/5.2 Segurança Geral -Nível 2

MS 6/5.3 Segurança Geral - Nível 3

MS 7. ENSINO E PESQUISA

MS 7/1 Biblioteca/Informação Científica

MS 7/1.1 Biblioteca/Informação Científica - Nível 1




21/01/2003



NR: MS 1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro



LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO Data desta Revisão: 21/01/2003

LIDERANÇA E ADMINISTRAÇÃO A presente seção tem por finalidade, apresentar as subseções relacionadas ao sistema de

governo da Organização, aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento

institucional e relacionamento com o cliente.

Subseções atuais: Direção; Administração; e Garantia da Qualidade.

Elaborado por/Data: ONA; SBHH; IAC´s, ANVISA

21/01/2003



NR: MS 1/1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro




Direção Administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Organização e coordenam a sua

execução.


21/01/2003



NR: MS 1/1.1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro




Direção - Nível 1

Itens de Orientação Responsáveis habilitados da área médica e administrativa (habilitação específica em

adminitração de serviços de saúde ou experiência profissional específica, baseada em

evidências, tais como: tempo de serviço, experiência prévia, formação prática supervisionada,

residência médica etc).

Permanência de pelo menos um dos membros da Diretoria na Organização, em tempo

suficiente que permita a coordenação das atividades institucionais.


21/01/2003



Padrão A Organização é conduzida por diretoria que assegura a continuidade das ações

administrativas e assistenciais.






Itens de Orientação Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos, documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is).

Procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho econômico e financeiro.

Registros que evidenciem a memória dos processos administrativos, gerenciais e de tomada

de decisão institucional (atas de diretoria, registros de reuniões ou outros procedimentos de

documentação).


21/01/2003



Padrão A Direção dispõe de manual de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados

e disponíves, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliação

organizacional. O planejamento formulado pela diretoria apresenta aspectos orientados para o

atendimento e cuidados ao cliente.






Itens de Orientação Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações para a tomada de decisão,

bem como sua abrangência para toda a Organização e comunidade.

Sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas atribuições.

Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituição


21/01/2003



Padrão A Direção planeja, coordena a execução e avalia os resultados baseados nos indicadores de

desempenho, taxas e informações comparativas. Sua ação apoia o desenvolvimento de um

sistema de informação consistente, o qual permite a avaliação da atividade administrativa, dos

níveis de satisfação dos clientes externos e internos, além de apresentar ciclos de melhoria.





Administração Área ou unidade da Organização que responde pelo gerenciamento da infra-estrutura e dos

recursos financeiros, materiais e humanos.


21/01/2003







Administração - Nível 1

Itens de Orientação Profissional habilitado ou com capacitação compatível.

Serviço de pessoal com todos os registros dos funcionários e suas habilitações específicas.

Processos de aquisição, distribuição e controle dos insumos e recursos materiais duráveis,

bem como registros, manejo e gerenciamento de bens.

Processos de administração dos recursos financeiros, cobrança e controle orçamentário

geral.

Instalações físicas e processos compatíveis com a capacidade instalada e os serviços

oferecidos.


21/01/2003



Padrão A Organização dispõe de responsável(is) habilitado(s) ou capacitado(s) para a administração,

atendendo às áreas referidas e gerência dos processos de armazenamento, de pessoal e

financeiros. As áreas e infra-estrutura disponíveis são compatíveis com a missão e com os

serviços oferecidos.






Itens de Orientação Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is).

Procedimentos de avaliação, controle e melhoria dos sistemas de aquisição (insumos etc).

Procedimentos de avaliação e melhoria dos processos organizacionais.


21/01/2003



Padrão A Organização apresenta dirigentes de área, com habilitação específica; manuais de normas,

rotinas e procedimentos administrativos documentados, atualizados e disponíveis. A área de

administração integra o orçamento, plano de metas e esforços de melhoria de seus

processos.






Itens de Orientação Ciclos de melhoria do sistema de gestão com impacto sistêmico.

Sistema de informação institucional com indicadores, taxas e informações comparativas.

Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.


21/01/2003



Padrão A Administração dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos;

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências de ciclos de

melhoria; e dispõe de sistema de informação com dados, taxas e indicadores, que permitem a

avaliação do serviço e a comparação com referenciais adequados.





Garantia da Qualidade Atividades destinadas a avaliar e garantir a qualidade dos serviços oferecidos internamente e

externamente.


21/01/2003







Garantia da Qualidade - Nível 1

Itens de Orientação Comissão, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com atuação no

ambiente institucional.

Capacitação institucional em métodos de gestão, para desempenhar as atividades de

promoção e incorporação da qualidade nos processos organizacionais.


21/01/2003



Padrão A Organização desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento,

contando com grupo multiprofissional, destinado à promoção e incorporação da qualidade nos

processos institucionais.







disponível(is).

Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integração institucional, com

evidências de sua atuação.

Análise crítica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.


21/01/2003



Padrão Possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is); programa de educação e treinamento voltado para a melhoria de processos;

dispõe de estatísticas básicas e de evidências da integração dos outros serviços/setores da

Organização.






Itens de Orientação Comprometimento dos dirigentes da Organização com o processo de implantação e garantia

da qualidade, através de sua participação nos grupos de trabalho e comissões.

Processo consistente de educação, treinamento e capacitação geral para a qualidade.

Ações corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuições originadas do sistema de

indicadores e informação institucional.

Sistema de informação abrangente, que garanta a coleta de dados em todos os serviços,

setores e unidades da Organização.

Comparações de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado junto à

comunidade.

Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.


21/01/2003



Padrão A Organização conta com comissão, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa

de qualidade, implantada, normatizada e com ações evidentes em todo o sistema assistencial;

conta com sistema de avaliação e garantia da qualidade, baseado em indicadores, implantado

e consolidado, que gera informações que permitem a tomada de decisões corretivas, melhoria

de processos e comparações com referenciais adequados.




SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Data desta Revisão: 21/01/2003

SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Esta seção é dedicada a apresentação das subseções relacionadas à organização de serviços

profissionais que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de

atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo, e de ensino

e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.

Subseções atuais: Corpo Clínico e Corpo Técnico de Hemoterapia.


21/01/2003







Corpo Clínico Equipe médica responsável pelo controle das atividades hemoterápicas da Organização.


21/01/2003







Corpo Clínico - Nível 1

Itens de Orientação Corpo Clínico organizado.

Responsável Técnico pela assistência médica, que assume a responsabilidade final pela

conduta hemoterápica adotada.

Relação dos médicos contratados e credenciados.

Escala de médicos de plantão ativo ou à distância.

Continuidade do atendimento ao paciente.

Registros no prontuário do paciente dos atendimentos realizados.

Registros completos, legíveis, datados e assinados com a respectiva identificação.


21/01/2003



Padrão O corpo clínico conta com uma direção médica, que supervisiona as ações assistenciais

prestadas pela equipe médica e todas as atividades do serviço hemoterápico.







disponível(is).

Regimento do Corpo Clínico.

Mecanismos de auditoria médica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados.

Programa de educação e treinamento continuado.

Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise crítica dos

casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização de riscos e efeitos

colaterais.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de

casos.


21/01/2003



Padrão O médico atua de acordo com as normas definidas em regimento do Corpo Clínico;

desenvolve suas ações com base em protocolos clínicos; dispõe de um programa de

educação e treinamento continuado e melhoria de processos; e as ações médicas são

auditadas através de registros.






Itens de Orientação Assistência ao cliente/paciente segue um planejamento em níveis de complexidade.

Avaliação dos protocolos clínicos e de seus resultados.

Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo

assistencial.


comunidade.

Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).


21/01/2003



Padrão O Corpo Clínico integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências

de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e

externos e de avaliação do serviço, em comparação com referenciais adequados e de impacto

junto à comunidade.





Corpo Técnico de Hemoterapia O Corpo Técnico de Hemoterapia compreende profissionais que exercem atividades voltadas às

práticas hemoterápicas.


21/01/2003







Corpo Técnico de Hemoterapia - Nível 1

Itens de Orientação Responsável Técnico habilitado.

Supervisão contínua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes áreas.

Chefia do serviço coordena a seleção e dimensionamento da equipe.

Escala assegura a cobertura ou a disponibilidade de pessoal, de acordo com o funcionamento

do serviço.

Registros de procedimentos no prontuário do cliente/paciente completos, legíveis, datados e

assinados com a respectiva identificação.


21/01/2003



Padrão O Corpo Técnico de Hemoterapia está sob a responsabilidade de um profissional habilitado;

todas as atividades executadas devem estar registradas; a distribuição da equipe consta de

escala de acordo com a habilitação requerida e ajustada às normas locais.







disponível(is).


Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise crítica dos

casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização de riscos e efeitos

indesejáveis.


casos.


21/01/2003



Padrão O Corpo Técnico de Hemoterapia possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); desenvolve as suas ações baseadas em

protocolos; dispõe de um programa de educação e treinamento continuado e melhoria de

processos; as ações são auditadas através de registros.






Itens de Orientação Avaliação dos procedimentos do Corpo Técnico de Hemoterapia e de seus resultados.

Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo

assistencial.


comunidade.



21/01/2003



Padrão O Corpo Técnico de Hemoterapia integra o programa institucional da qualidade e

produtividade, com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição da

satisfação dos clientes internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com

referenciais adequados e de impacto junto à comunidade.




SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE Data desta Revisão: 21/01/2003

SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE A seção denominada de Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente tem por finalidade agrupar

todas as unidades e serviços tipicamente assistenciais, com características de contato direto com o

usuário, processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e

interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espaço(s) institucional específico(s) a seus

respectivos processos.

Subseções atuais: Mobilização de Doadores; Triagem e Coleta de Doadores; Transfusão e

Procedimentos Hemoterápicos; Referência e Contra Referência; e Atendimento Ambulatorial.


21/01/2003







Mobilização de Doadores É o processo pelo qual o Serviço de Hemoterapia conscientiza, educa e recruta o doador para

suprir as necessidades de sangue do serviço.


21/01/2003







Mobilização de Doadores - Nível 1

Itens de Orientação Pessoal capacitado para a realização da atividade de mobilização.

Processo de mobilização dos doadores.

Orientação aos possíveis candidatos à doação.


21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo para identificar, contatar e atrair candidatos para doação,

de forma a manter um suprimento adequado de sangue.







disponível(is).

Campanha planejada e focada no cliente doador/paciente.

Grupos de trabalho para melhoria do processo e integração institucional.


21/01/2003



Padrão Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is),

descrevendo o processo de mobilização dos candidatos a doação; mecanismo de avaliação

do processo, incluindo o seu planejamento; ações e políticas de melhoria do processo e

evidências de atuação focalizada no cliente.






Itens de Orientação Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.

Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e

comparações.



21/01/2003



Padrão O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos);

integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidências de ciclos de

melhoria; dispõe de sistemas de informação da organização com dados, taxas e indicadores

que permitem a avaliação do serviço, a comparação com referenciais adequados e o impacto

gerado junto à comunidade.





Triagem e Coleta de Doadores É o processo pelo qual é realizada a identificação e a seleção do doador, bem como a

identificação do sangue e hemocomponentes coletados.


21/01/2003







Triagem e Coleta de Doadores - Nível 1

Itens de Orientação Habilitação do Responsável Técnico.

Pessoal capacitado para a atividade.

Admissão e seleção de candidatos à doação, executadas conforme normas vigentes.

Identificação positiva do doador no ato da doação.

Coleta de sangue total executada de acordo com as normas vigentes.

Condições de armazenamento adequadas para o hemocomponente desejado.

Mecanismos de orientação ao doador/paciente pós-coleta.

Notificação, orientação e/ou encaminhamento em caso de alterações clínicas ou laboratoriais.

Mecanismos que assegurem a rastreabilidade dos dados, produtos e amostras coletadas para

cada doador.

Rotinas para os procedimentos de Aféreses do Doador garantem a segurança e a eficiência

do processo.

Rotinas para os procedimentos de Doação Autóloga garantem a segurança e a eficiência do

processo.

Documentos gerados no setor arquivados de acordo com norma vigente.

Rotinas de controle de infecção e precauções padrão.

Materiais, medicamentos e equipamentos adequados ao atendimento do doador.

Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.


21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo para assegurar a identificação, seleção, atividades de

preparação do candidato à doação, garantindo a segurança do doador/receptor e a eficiência

da coleta do sangue e hemocomponentes.






Itens de Orientação Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(os) e

disponível(is).


Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.

Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando a melhoria da técnica, controle de

problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos

colaterais.


21/01/2003



Padrão O serviço possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is); realiza programa de educação e treinamento continuado; conta

com um sistema de coleta de dados e indicadores que permitem a avaliação para a melhoria

dos procedimentos e rotinas.






Itens de Orientação

Utilização de indicadores para a melhoria da qualidade com atuação focada no cliente

doador/receptor.

Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.

Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.

Sistema de aferição da satisfação de clientes (internos e externos).


21/01/2003



Padrão O serviço possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); participa

ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispõe de dados, taxas e

indicadores que permitem a sua avaliação e o impacto junto à comunidade.





Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos É o processo de recebimento da solicitação; avaliação, seleção, preparo, realização e

acompanhamento transfusional e dos procedimentos hemoterápicos.


21/01/2003







Transfusão e Procedimentos Hemoterápicos - Nível 1


Mecanismos de solicitação de transfusão de acordo com as normas vigentes.

Rotina para a solicitação urgente de sangue.

Mecanismo de identificação das solicitações de transfusões especiais.

Rotinas para procedimentos hemoterápicos especiais garantem a segurança e a eficiência do

processo.

Mecanismos de coleta, identificação, encaminhamento e armazenamento da amostra de

acordo com as normas vigentes.

Amostras do receptor e da unidade transfundida estocadas a temperaturas refrigeradas e

tampadas ou seladas por pelo menos 07 dias.

Mecanismo de seleção e preparo do hemocomponente de acordo com as normas vigentes.

Mecanismo que assegure que o hemocomponente é destinado ao receptor desejado no

momento do envio.

Transfusionista verifica as informações de identificação da unidade e do receptor.

Receptores são observados durante e após a transfusão para reações adversas.

Registro transfusional de acordo com as normas vigentes.

Registro da transfusão no prontuário do paciente.

Protocolo das reações transfusionais imediatas ou tardias.

Instruções sobre possíveis reações adversas ao paciente ou responsável.


21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo para garantir uma transfusão segura e eficaz do

hemocomponente apropriado ao receptor desejado e realização dos procedimentos

hemoterápicos.

NR: MS 3/3.1 (Cont.) Pág: 2/2 Manual Brasileiro




Rotina para aplicação e identificação de unidades autólogas.

Mecanismos ou rotina para transfusão domiciliar de acordo com as normas vigentes.

Mecanismo que assegure o destino final do hemocomponente.

Materiais, medicamentos e equipamentos adequados às atividades.



21/01/2003









Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(os) e

disponível(is).

Registros e protocolos do serviço.


Sistema de análise crítica dos procedimentos do serviço, visando a melhoria da técnica,

controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e efeitos colaterais.

Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimentos

de casos.


21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos; programa de educação e

treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos.







Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.


Sistema de aferição da satisfação de clientes (internos e externos).


21/01/2003



Padrão O serviço possui comissão de auditoria transfusional que analisa e compara os indicadores

transfusionais, implementa ações de melhoria rápidas e é responsável pelo treinamento e

desenvolvimento de profissionais através do programa de qualidade e produtividade; possui

sistema de aferição do grau de satisfação dos clientes (internos e externos) com evidências

de impacto sistêmico.





Referência e Contra-Referência Processo de articulação com outras instituições de saúde, outros serviços ou outros níveis

assistenciais dentro da mesma Organização para o encaminhamento, transferência e recepção

(contra-referência) de pacientes e/ou hemocomponentes.


21/01/2003







Referência e Contra-Referência - Nível 1

Itens de Orientação Equipe capacitada para acompanhar o processo.

Sistema de transporte (próprio ou contratado) adequado para a realização de transferências.

Relação de serviços e/ou centros de referência, para os quais devam ser transferidos os

casos em que a Organização não tenha capacidade resolutiva.

Sistema de comunicação que assegure as transferências e agilidade dos mecanismos

utilizados nos contatos entre os serviços.

Informações sobre os clientes/pacientes que orientem a continuidade do tratamento, tais

como: resumo clínico, diagnóstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e

o motivo da transferência.

Registros de entrada e saída de hemocomponentes, de forma a garantir a sua rastreabilidade.


21/01/2003



Padrão A Organização dispõe de uma lista de serviços para os quais pode transferir os casos que

superam a sua capacidade resolutiva; dispõe de um esquema de trabalho com o qual

organiza sua rotina de intercâmbio de hemocomponentes, materiais e serviços.







disponível(is).

Protocolos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e durante as transferências.

Protocolos para o manejo de hemocomponentes, na fase inicial e durante as transferências.

Protocolos de controle da adequação dos meios de transporte, aos requisitos e critérios de

transferência.

Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferência.

Sistema de análise crítica dos critérios relativos às transferências e as admissões por contra-

referência de clientes/pacientes.

Sistema de análise crítica dos critérios relativos ao manejo de hemocomponentes.


21/01/2003



Padrão Possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e

disponível(is), bem como protocolos e critérios para a transferência de clientes/pacientes ou

hemocomponentes; dispõe de estatísticas básicas do serviço.






Itens de Orientação Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análise e

comparações.




21/01/2003



Padrão Dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); participa

ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; está integrado ao sistema

de informação da Instituição, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a sua

avaliação e o impacto junto à comunidade.





Atendimento Ambulatorial Prestação de atendimento eletivo e de assistência a pacientes externos, programado e

continuado.


21/01/2003







Atendimento Ambulatorial - Nível 1

Itens de Orientação Habilitação da equipe de assistência ambulatorial.

Médico no local durante o horário de funcionamento para atendimento dos procedimentos.

Sistema de agendamento constando duração e distribuição dos procedimentos.

Material, instrumental e equipes para a execução dos procedimentos, de acordo com o perfil

de demanda e o modelo assistencial.

Instalações de acordo com a legislação vigente, e horários disponíveis adequados ao perfil de

demanda.

Condições técnicas para atendimento às emergências (equipamento, materiais e

medicamentos).


Orientações ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que será submetido.



21/01/2003



Padrão A Organização oferece assistência ambulatorial; conta com área física apropriada para a

atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados

para o modelo de assistência proposto.







disponível(is).



Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando a melhoria da técnica, controle de

problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e efeitos

colaterais.

Procedimentos de orientação ao paciente e atividades de educação em saúde.


casos.


21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao

serviço; está integrado com os outros serviços da Instituição.






Itens de Orientação Programas assistenciais abrangentes (educação em saúde, procedimentos especiais de

hemoterapia e terapêuticos).

Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos de assistência

ambulatorial que permitem análise e comparações.




21/01/2003



Padrão O modelo assistencial contempla ações terapêuticas e procedimentos especiais de

hemoterapia; são feitos levantamentos de indicadores de qualidade e produtividade da

assistência oferecida; existe sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e

externos).




SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO Data desta Revisão: 21/01/2003

SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO Esta seção, tem por finalidade, agrupar todos os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.

Subseções atuais: Testes Imunohematológicos e Sorologia


21/01/2003



NR: MS 4/1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 06/08/2001



Testes Imunohematológicos Processo e insumos que asseguram a determinação adequada de antígenos e anticorpos no

sangue do doador e receptor.


21/01/2003



NR: MS 4/1.1 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 06/08/2001



Testes Imunohematológicos - Nível 1


Equipe multiprofissional capacitada.

Sistema de recebimento e inspeção das amostras.

Sistema adequado para o transporte de amostras.

Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos

imunohematológicos.

Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente

interno e externo.

Escala de plantão, ativo ou à distância, bem como sistema de comunicação que assegure

resultado em tempo hábil.

Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos laboratoriais.

Manutenção preventiva de equipamentos.

Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.

Controle de qualidade interno e externo. Sistemática para resolução das discrepâncias nos resultados.


21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo que garante que os testes são corretamente realizados,

utilizando métodos apropriados.






disponível(is).


Controle estatístico de processos.

Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.

Sistema de análise crítica dos procedimentos imunohematológicos, visando a melhoria da

técnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimização de riscos.

Evidência de atuação focalizada no cliente/paciente.


21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos e estatísticas básicas; possui programa de

educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos; evidências de

integração com os outros serviços da Organização.





Itens de Orientação Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional e procedimentos

específicos do serviço.


Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem a análise e

comparações.



21/01/2003








NR: MS 4/2 Pág: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditação Data de Emissão: 06/08/2001



Sorologia Processo e insumos que asseguram a seleção adequada, através de testes, tornando o sangue

passível de ser transfundido.


21/01/2003






Sorologia - Nível 1



Transporte de amostras de forma adequada para a realização de testes.

Registro de inspeção e recebimento das amostras.

Registro de todas as fases do processo.

Armazenamento da amostra pré e pós-analítico.

Técnica de realização para cada ensaio realizado no laboratório.

Controle de qualidade interno para cada ensaio realizado no laboratório.

Critérios de validação das reações, baseados no controle de qualidade interno.

Controle de qualidade externo.

Tratamento das amostras com resultados invalidados pelo controle de qualidade interno.

Fórmula de cálculo/interpretação dos testes sorológicos.

Checagem de resultados dos testes realizados.

Rotina de informação dos resultados dos testes realizados.



21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo para assegurar que os testes sejam apropriados para

tornar o sangue e/ou hemocomponentes passíveis de serem transfundidos ou enviados para a

indústria.






disponível(is).




Sistema de análise crítica dos procedimentos, visando a melhoria da técnica, controle de

problemas, melhoria de processos e minimização de riscos.



21/01/2003













Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional e procedimentos




comparações.



21/01/2003











SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO Data desta Revisão: 21/01/2003

SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO A presente seção, denominada Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento, visa agrupar todos

aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada, mas que também se caracterizam

por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção e/ou serviços

técnicos especializados de apoio e ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a

terapêutica.

Subseções atuais: Fracionamento e Liberação; Armazenamento e Transporte; Estatísticas;

Higiene; e Segurança e Saúde Ocupacional.


21/01/2003







Fracionamento e Liberação Fracionamento é o processo de separação de produtos sangüíneos, utilizando métodos físicos,

garantindo a esterilidade e as características biológicas dos produtos finais.

Liberação é o processo pelo qual apenas produtos adequadamente testados e processados

sejam disponibilizados para uso humano.


21/01/2003







Fracionamento e Liberação - Nível 1



Mecanismos adequados de registros das unidades: recebidas, fracionadas, liberadas e

desprezadas.

Componentes processados de acordo com métodos conhecidos garantem a integridade e

estabilidade adequada do produto.

Hemocomponentes rotulados e identificados de maneira consistente com o método de

preparo e condições de armazenamento e prazo de validade adequadamente indicado.

Controle de qualidade dos hemocomponentes produzidos.

Mecanismo de liberação garante que apenas as unidades com sorologias para doenças

infecciosas negativas e testes imunohematológicos realizados sejam liberadas ou

disponibilizadas para uso transfusional, e que as exceções tenham justificativa médica.

Mecanismos de identificação permitem a rastreabilidade de todos os hemocomponetes

produzidos.

Materiais e equipamentos adequados para a execução da atividade.


Precauções padrão e rotinas e controle de infecção.


21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo que garante a esterilidade e a viabilidade dos

hemocomponentes durante o seu fracionamento e que apenas unidades testadas e

processadas adequadamente e consideradas seguras, sejam disponibilizadas para uso

humano.







disponível(is).








21/01/2003
















comparações.



21/01/2003












Armazenamento e Transporte É o processo que assegura a manutenção das condições ótimas de estocagem e transporte para

preservar o sangue e os hemocomponentes.


21/01/2003







Armazenamento e Transporte- Nível 1



Períodos de armazenamento e condições de estocagem estabelecidas baseadas em

processos definidos para cada componente em particular.

Hemocomponentes não liberados para uso são estocados fisicamente separados das

unidades liberadas.

Hemocomponentes devolvidos ao estoque inspecionados e liberados previamente à

reentrada.

Temperatura de estocagem monitorada periodicamente.

Condições adequadas de transporte do sangue e dos hemocomponentes.

Registros de envio e recebimento de hemocomponentes de/para outros serviços.

Unidades provenientes de doações autólogas armazenadas de maneira diferenciada das

provenientes de doações homólogas.

Mecanismos que assegurem a captação e desprezo das unidades vencidas.

Instruções de manutenção do sangue e hemocomponentes no evento da interrupção da

refrigeração (por exemplo, falta de energia elétrica).

Materiais e equipamentos adequados às necessidades do serviço.



21/01/2003



Padrão A Organização possui um processo que assegura a correta estocagem e transporte dos

hemocomponentes.







disponível(is).







21/01/2003
















comparações.



21/01/2003












Estatísticas Registro estatístico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade, e sua utilização.


21/01/2003







Estatísticas - Nível 1

Itens de Orientação Responsável ou grupo de trabalho capacitado para o serviço.

Sistemática de coleta, análise e utilização das informações.

Sistema de documentação e registros estatísticos correspondentes.


21/01/2003



Padrão A Organização dispõe de sistema de análise de dados básicos, a cargo de um responsável ou

grupo de trabalho, com condições técnicas de transformar dados em informações estatísticas,

que apoie a gestão e o atendimento.







disponível(is).



Utilização de informações voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/paciente.

Avaliação de desempenho da área.


21/01/2003



Padrão A Organização apresenta manual de normas, rotinas e procedimentos documentados,

atualizados e disponíveis, voltados para a orientação do processo de coleta, análise e

utilização das informações para a gestão e atendimento; apresenta um sistema de avaliação

de área (setor, grupo de trabalho ou responsável pelas estatísticas) e de informações voltadas

para a melhoria dos cuidados ao cliente.






Itens de Orientação Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,

atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.

Reuniões periódicas de caráter multiprofissional para discussão dos resultados obtidos,

utilização das informações para retroalimentar o processo de melhoria da qualidade, com

ciclos de melhoria já realizados.


comparações.


.


21/01/2003



Padrão A Organização realiza o levantamento dos dados, analisa, faz a divulgação mensal das

informações e realiza reuniões periódicas; as estatísticas são utilizadas sistematicamente

como instrumento para a gestão e melhoria da qualidade; o sistema de informação é

abrangente, atingindo todas as áreas; apresenta ciclos de melhoria e aperfeiçoamento com

evidências nos resultados de avaliação das áreas.





Higiene Remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e microorganismos presentes no ambiente da

organização, mediante a aplicação de processo mecânico, químico e físico num determinado tempo.


21/01/2003







Higiene - Nível 1

Itens de Orientação Responsável Técnico pelo serviço.

Pessoal capacitado e dimensionado às necessidades do serviço.

Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o

cliente interno e externo, conforme normas vigentes.

Condições de higiene e manutenção do ambiente.

Sistemática geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno e/ou externo) e

guarda dos resíduos dos serviços de saúde, conforme normas vigentes.

Normas técnicas para o tratamento de resíduos de alto risco.

Equipamentos e materiais adequados aos procedimentos de Higiene.


Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.


21/01/2003



Padrão A Organização apresenta estrutura física conservada e com materiais que facilitam o processo

de limpeza dos ambientes; há pessoal treinado para o desenvolvimento das tarefas de

limpeza nos diversos ambientes.





Higiene - Nível 2


disponível(is).



Procedimentos de orientação ao cliente interno e externo.


21/01/2003



Padrão Existe(m) manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is); há planejamento quanto às atividades diárias de higienização de todas as áreas

da Organização, além de treinamento periódico do corpo funcional para essas atividades.





Higiene - Nível 3

Itens de Orientação Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias,




comparações.



21/01/2003





melhoria; dispõe de sistemas de informação com dados, taxas e indicadores que permitem a






Segurança e Saúde Ocupacional Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a saúde ocupacional.


21/01/2003







Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1


Sistema de acompanhamento, documentação e registros correspondentes aos procedimentos

de Segurança e Saúde Ocupacional.

CIPA em função do porte e da capacidade instalada da Organização.

Mapas de risco e colocação em locais de fácil acesso e visualização pelo corpo funcional.

Imunização ativa em profissionais de saúde que exerçam atividades de risco.

Programas preventivos para doenças infectocontagiosas, acidentes elétricos, radiações,

explosões e situações de emergência.

Uso sistemático de equipamentos de proteção individual (EPI’s) e coletivos (EPC’s) para a

prevenção de acidentes.

Cuidados com equipamentos e uniformes quanto à sua descontaminação e lavagem.

Precauções padrão, rotinas de controle de infecção e acidentes com material biológico.


21/01/2003



Padrão A Organização segue a legislação vigente, orienta e treina sistematicamente seus funcionários

visando a prevenção de acidentes e prevê o atendimento médico em caso de acidentes de

trabalho.







disponível(is).

Sistema de divulgação das instruções para a prevenção de acidentes de trabalho e para

preservação da saúde.



Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.


21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas; programa de educação e

treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e prevenção de acidentes e

seqüelas; evidências de integração com os outros serviços da Organização.








Sistema de informação com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de planejamento

e melhoria quanto à saúde ocupacional e acidentes de trabalho.

Resultados dos programas desenvolvidos para Segurança e Saúde Ocupacional.

Sistema de aferição da satisfação dos clientes.


21/01/2003



Padrão O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes; integra o programa

institucional da qualidade e produtividade; com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de

sistemas de informação da organização com dados, taxas e indicadores que permitem a





SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Data desta Revisão: 21/01/2003

SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA Nesta seção, estão agrupados os serviços de Apoio Administrativo e Infra-Estrutura institucional.

Subseções atuais: Documentação da Planta Física; Estrutura Física; Estrutura Físico-

Funcional; Sistema Elétrico; Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água; e

Segurança Geral.


21/01/2003







Documentação da Planta Física Documentação e registro referentes à estrutura física da Organização, aprovada pelos órgãos

competentes.


21/01/2003







Documentação da Planta Física - Nível 1

Itens de Orientação Sistema de documentação e registros correspondentes ao projeto arquitetônico da

Organização e complementares: estrutural, elétrico, hidráulico, de prevenção de incêndio e de

ar condicionado, com as devidas anotações de ResponsabilidadeTécnica.

Alvará de funcionamento e licença sanitária, concedidos pelas autoridades competentes.

Projetos de obras da Instituição, atualizados conforme execução do plano de ampliação e

reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo órgão competente.

Sistema de ar condicionado das áreas críticas com planta correspondente.

Planejamento de obras, visando assegurar aos clientes conforto, condições de habitabilidade

e segurança.

Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança para o

cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos correspondentes, inclusive

normas de controle de infecção.


21/01/2003



Padrão A Organização possui todos os documentos e registros legais e sanitários para

funcionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.






Itens de Orientação Integração do projeto arquitetônico de obras às comissões técnicas e setores de

planejamento institucional.


Sistema de análise crítica visando a melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de

processos e procedimentos, minimização de riscos etc.


21/01/2003



Padrão O sistema de documentação da planta física da Organização está integrado ao sistema de

planejamento institucional e incorpora uma lógica voltada para a melhoria da qualidade,

ergonomia e segurança.






Itens de Orientação Projeto arquitetônico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional a curto,

médio ou longo prazo, que respondam às políticas definidas pela Instituição.


Indicadores de avaliação e acompanhamento das equipes relacionadas à área de

desenvolvimento físico e estrutural da Instituição.

Sistema de aferição da satisfação dos clientes (interno e externo).


21/01/2003



Padrão A Organização possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias

que está incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como integrado ao

programa institucional de qualidade e produtividade.





Estrutura Físico-Funcional Consiste nas vias de acesso à Organização, circulação interna e externa, sinalização e fluxos.


21/01/2003







Estrutura Físico-Funcional - Nível 1

Itens de Orientação Pessoal treinado para orientação e controle do acesso à Organização nos horários de

funcionamento.

Sinalização de fácil entendimento e visualização em todas as áreas de circulação.

Controle da circulação em áreas restritas.

Segurança e proteção contra intempéries.

Disponibilidade e condições de circulação interna e vertical na utilização de macas e cadeiras

de rodas.

Condições de segurança e proteção na entrada e saída de clientes/pacientes.

Corrimão em todas as escadas.

Barras de apoio nos sanitários para o público e clientes/pacientes.

Acessos diferenciados para veículos e pedestres.

Área de estacionamento e manobras para veículos de serviços, de provisionamento

diferenciada do público ou dos funcionários.


21/01/2003



Padrão A Organização possui fácil acesso para entrada e saída de pacientes, com barreiras

arquitetônicas e orientação da circulação interna, com condições de segurança e proteção.







disponível(is).

Sistema e documentação do processo de planejamento de acessos e circulação.



Procedimentos de orientação aos clientes.


21/01/2003



Padrão A Instituição dispõe de um sistema de planejamento, organização e manutenção dos acessos

e da circulação, bem como dispõe de um sistema de padronização de sinais, símbolos e

sinalização (externa e interna).







atualização técnico-profissional e procedimentos correspondentes.


Grau de integração do setor responsável ao programa institucional de qualidade e

produtividade e os indicadores utilizados.



21/01/2003



Padrão A Organização apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulação com evidências de ciclos

de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfação dos

clientes (internos e externos) e atualização normativa.





Sistema Elétrico Sistema de segurança e manutenção de rede elétrica e suprimento alternativo de energia e

iluminação.


21/01/2003







Sistema Elétrico - Nível 1

Itens de Orientação Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do serviço.

Sistema elétrico distribuído através de um quadro central ou quadros setoriais.

Sistema de geração de energia de acordo com o porte, dimensionado adequadamente às

necessidades do serviço.

Iluminação de emergência nas áreas críticas e nas saídas de emergência.

Sistemas alternativos de suprimento de energia elétrica em condições adequadas para sua

operação imediata.

Manutenção periódica e sistemática do sistema elétrico e dos sistemas alternativos.

Sistemas de aterramento com manutenção adequada, em todas as áreas críticas da

Instituição.

Procedimentos de orientação para o uso dos sistemas alternativos de energia.


21/01/2003



Padrão A Instituição obedece aos padrões de segurança para os clientes interno e externo; existem

sistemas alternativos de iluminação para todas as áreas críticas da Organização.







disponível(is).




21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is), com as técnicas de segurança e procedimentos padronizados,

relativos ao sistema de fornecimento e distribuição de energia; enfoque institucional que

prioriza a segurança, a educação e os processos de melhorias.








Programa de controle de desperdício e otimização de energia elétrica.

Sistema de informação institucional e de indicadores contemplam elementos que integram os

aspectos relativos ao sistema elétrico.




21/01/2003



Padrão O serviço está integrado às equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para

as políticas de segurança ambiental e de trabalho; dispõe de sistema de informação com

dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com

referenciais adequados.





Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água Serviços de manutenção de toda a infra-estrutura física, de equipamentos da Instituição e

controle de qualidade da água e do sistema de gerenciamento de resíduos.


21/01/2003







Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 1

Itens de Orientação Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do serviço.

Serviço de manutenção predial estruturado e organizado.

Escala de plantão, ativo ou à distância, para pequenos reparos de emergência, de

manutenção predial e dos equipamentos, durante o período de funcionamento.

Controle de pragas e roedores conforme legislação vigente.

Programa de manutenção preventiva/corretiva dos equipamentos.

Limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise e controle da potabilidade da água,

com periodicidade conforme legislação vigente.

Reservatórios de água com capacidade suficiente para atender à demanda do

estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito.

Rede de esgoto ou fossa séptica com tratamento adequado.

Segregação, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazenamento interno e

externo dos resíduos, conforme legislação vigente.

Características e higienização das salas e abrigo central de resíduos, conforme normas e

legislação vigente.

Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos de resíduos.

Uso e higienização adequados dos EPI’s.

Normas de biossegurança e rotinas de controle de infecção.


21/01/2003



Padrão O serviço possui estrutura básica e equipe de manutenção com capacitação específica para o

suprimento das demandas da Organização; sistema para o gerenciamento dos resíduos e

potabilidade da água.

NR: MS 6/4.1 (Cont.) Pág: 2/2 Manual Brasileiro




Fluxo adequado de resíduos e com saída independente da circulação do público.

Unidades de sangue e hemocomponentes, com testes sorológicos positivos, são esterilizadas

antes de serem desprezadas, se for o caso.


21/01/2003









disponível(is).



Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).

Relação dos serviços especializados, para atendimento às demandas em que o serviço não

possua resolubilidade.


21/01/2003




atualizado(s) e disponível(is) para o atendimento e cuidados quanto à manutenção geral,

potabilidade da água e gerenciamento de resíduos; existe a integração destes serviços ao

sistema de planejamento geral, buscando assegurar os níveis de segurança e qualidade.







atualização técnico-profissional, ações assistências e procedimentos.



comparações.



21/01/2003











Segurança Geral Serviço que visa garantir a integridade dos clientes internos e externos, através de infra-estrutura

adequada, e procedimentos de prevenção de acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela e

circundantes.


21/01/2003







Segurança Geral - Nível 1

Itens de Orientação Treinamento para situações de emergência.

Saídas de emergência claramente sinalizadas e de fácil compreensão.

Sistema de segurança geral, predial e tecnológica da Instituição e para os clientes interno e

externo.

Situação dos extintores de incêndio quanto à localização adequada, a validade de suas

cargas e manutenção.

Sinalização de segurança clara e de fácil compreensão para obras, atividades de manutenção

e situações de emergência.


21/01/2003



Padrão A Organização dispõe de sistema de segurança geral, abrangendo segurança predial e para

equipamentos, prevenção de riscos de violência e incêndios; dispõe de sistema de guarda e

armazenamento de gases e combustíveis.







disponível(is).



Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).


21/01/2003



Padrão A Organização possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurança

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas; existe

programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e

prevenção de acidentes; evidências de integração com outros serviços da Organização.








Indicadores relacionados à segurança, com evidências de ciclos de melhoria.



21/01/2003





melhoria; dispõe de sistema de informação com dados, taxas e indicadores que permitem a





ENSINO E PESQUISA Data desta Revisão: 21/01/2003

ENSINO E PESQUISA Esta seção, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem às funções

educativas e de pesquisa da Instituição, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura

disponibilizada para o treinamento funcional, para a educação permanente, para o processo de

formação de recursos humanos e para a geração de novos conhecimentos.

Subseção atual: Biblioteca/Informação Científica


21/01/2003







Biblioteca/Informação Científica Organização, controle de informações científicas atualizadas, disponíveis e acessíveis.


21/01/2003







Biblioteca/Informação Científica - Nível 1

Itens de Orientação Responsável habilitado ou capacitado para o serviço.

Acervo de publicações atualizado.

Sistemática para a guarda, controle da utilização, documentação e registros do acervo.

Instalações e equipamentos adequados às necessidades do serviço.


21/01/2003



Padrão A Organização dispõe de profissional habilitado ou capacitado para o serviço; possui acervo

bibliográfico organizado, atualizado e relacionado às suas atividades.







disponível(is).

Sistemática de atualização do acervo. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional. Procedimentos de orientação ao cliente.


21/01/2003



Padrão Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponíveis(is), bem como estatísticas básicas para a melhoria de processos e prevenção de

acidentes; evidências de integração com outros serviços da Organização.






Itens de Orientação Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias e

atualização técnico-profissional.

Ciclos de melhoria com impacto sistêmico (sistema de aprendizado).


comparações.



21/01/2003







Documents

Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de ... · Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia 1ª Edição, 2003 RDC nº 75,