CADERNOS DE ATENOBSICAMINISTRIO DA SADEBraslia - DF2009VIGILNCIA EM SADE Zoonoses

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaVIGILNCIA EM SADE ZoonosesBraslia - DF2009Srie B. Textos Bsicos de SadeCadernos de Ateno Bsica, n. 22Este material destinado prioritariamentepara as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado emseu local de trabalho. 2009 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsSrie B. Textos Bsicos de SadeCadernos de Ateno Bsica, n. 22Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplaresElaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655CEP: 70058-900 - Braslia DFTel.: (61) 3315-2497Home page: www.saude.gov.br/dabImpresso no Brasil / Printed in BrazilFicha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.224 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22)ISBN 978-85-334-1591-1 1.Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.993 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167Ttulos para indexao:Em ingls: Health surveillance: zoonosesEm espanhol: Vigilancia en salud: zoonosisAPRESENTAO ...............................................................................................................................................7PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL .........................................................................81DOENA DE CHAGAS..............................................................................................................................132FEBRE AMARELA .........................................................................................................................................463LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA .........................................................................................634LEPTOSPIROSE ...........................................................................................................................................885ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS ........................................................................................1166RAIVA........................................................................................................................................................147REFERNCIAS ................................................................................................................................................170ANExOS .........................................................................................................................................................173EqUIPE TCNICA .........................................................................................................................................225SUMRIO7CADERNOS DE ATENO BSICAVIGILNCIA EM SADE: ZoonosesAPRESENTAOAs atividades rotineiras das equipes de Ateno Bsica / Estratgia Sade da Famlia e da Vigilncia em Sade devem ser desenvolvidas visando tornar viveis os princpios e diretrizes de acesso universal e da integralidade do cuidado conforme a necessidade de sade onde a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, de alocao de recursos e de orientao programtica torna-se de fundamental importncia. A proximidade com a comunidade mantm um canal de comunicao oportuno para a difuso de informaes relativas ao processo sade-doena, as doenas e suas formas deprevenoecontroleproporcionamummelhorconhecimentosobreosfatores condicionantesesituaodesadeefavoreceaparticipaodapopulaolocalna definiodeprioridades,naelaboraoenamanutenodasaesdecontrolede agravos a serem desenvolvidas de acordo com as suas especificidades.As atividades de preveno e controle dos agravos apresentados neste caderno so baseadas tanto no controle dos agentes causais, quanto na melhoria das condies sanitriasedemoradiadapopulao,minimizandosuaexposioaorisco.Assim,a integrao de equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuirvisivelmenteparaoalcancedosobjetivospropostos,principalmenteno que se refere s atividades de preveno das doenas e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao meio ambiente est diretamente relacionado com o envolvimento da comunidade.Porconhecerarealidadelocal,asequipesdeatenobsicateromaiores subsdios para realizao de diagnstico e investigao dos casos, e por terem como princpioodesenvolvimentodevnculocomapopulaoeoacompanhamento longitudinal,asequipespoderooptarporumprojetoteraputicoadequados condies de vida do paciente.As equipes de Ateno Bsica tambm tm um importante papel no desenvolvimento deatividadesintersetoriais,emConselhosdeSade,emassociaes,emgruposde moradores, entre outros dispositivos sociais. Incentivando e ensinando a comunidade a utilizar esses dispositivos, as equipes de sade estaro investindo na transformao da relao dos indivduos com os fatores que propiciam o desenvolvimento de doenas e, alm disso, estaro trabalhando o fortalecimento do conceito de cidadania e a autonomia dos sujeitos para a modificao e melhoria da qualidade de suas vidas.Ministrio da SadeCADERNOS DE ATENO BSICA8MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaPAPELDOSSERVIOSDEATENOBSICANA RESPOSTASEMERGNCIASEMSADEPBLICA EEVENTOSDEPOTENCIALRISCOSANITRIO NACIONALINTEGRAO VIGILNCIA EM SADE E ATENO BSICAServios envolvidos na melhoria das condies de vida e sade da populao, a Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica em Sade, atuam em diferentes escopos, mas agem integradas dentro de um mesmo objeto de trabalho: a coletividade, dividindo suas atuaes na deteco e resposta a eventos de sade. AVigilanciaemSade(VS),entendidacomoumaformadepensareagir,tem como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao eexecuodeprticasdesadeadequadasaoenfrentamentodosproblemas existentes.AAtenoBsica(AB),comoprimeironveldeatenodoSistemanicode Sade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida por equipes multiprofissionais, de maneira a promover responsabilidade sanitria sobre as diferentes comunidades adstritas a territrios bem delimitados.Um mesmo cidado, em dado momento da sua vida, pode ser alvo das aes de ambos os servios.A paciente que hojefazseupr-natalsoborientaoda estratgia de Sade da Famlia na unidade bsica de sade pode ser aquela que deixa de contabilizar as estatsticas de bito materno. O caso de tuberculose ou meningite que foi oportunamente identificado pelos Agentes Comunitrios de Sade desencadear as respostas necessrias tanto no segmento de vigilncia em sade quanto na promoo, prevenoeassistnciasade.Assim,prejudicialquesepenseemdissociaras atividades de ambos os segmentos, que, apesar de independentes, seguem integrados numa finalidade comum.Alm dos eventos de sade enfrentados na rotina desses servios, novos desafios seapresentamcomosurtos e epidemias, ou naforma de doenas desconhecidas, emergentes ou reemergentes. O objetivo deste captulo dar conhecimento a todos os profissionais de sade, principalmente os da ateno primria, referentes ao processo de deteco, notificao, monitoramento e resposta em emergncias em sade pblica e outros eventos de potencial risco sanitrio nacional e internacional.NOVOS DESAFIOS SADE PBLICANos ltimos anos, a ocorrncia de surtos e epidemias por doenas emergentes oureemergentes obrigou a comunidadeinternacional a pensar numa novalgica de organizao dos servios de sade visando o aprimoramento da capacidade de deteco e resposta a eventos sanitrios de grande magnitude e repercusso internacional.CADERNOS DE ATENO BSICA9VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesEntre os fatores que contriburam para essa mudana esto a presso demogrfica, as mudanas no comportamento social e as alteraes ambientais. Outro fator importante foi a globalizao, que, integrando pases, aumentou a circulao de pessoas e mercadorias entre estes e, conseqentemente, levou ao compartilhamento de doenas capazes de provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade. Nenhumpascapazdeenfrentarisoladamenteproblemasdesadecomo SARS (Sindrome Aguda Respiratria Grave) e Influenza A(H1N1), entre outros. Como iniciativa de resposta a esses desafios e embasada nas diretrizes do Regulamento Sanitrio Internacional, a OMS, ento, constituiu a Rede Global de Alerta e Resposta a Surtos, da sigla em ingls GOARN, Global Outbreak Alert and Response Network, num esforo de promover a cooperao e o aprimoramento da capacidade de resposta dos servios de vigilncia em sade dos pases s referidas situaes de crise.Representando a iniciativa brasileira de aperfeioamento dos servios da vigilncia em sade do Sistema nico de Sade (SUS) e da sua capacidade de respostas frente semergnciasepidemiolgicas,emmbitonacionaleinternacional,aSecretariade VigilnciaemSadedoMinistriodaSade(SVS/MS)tem,noCIEVS(Centrode Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade), oseu pontofocal para manejo decrises agudas. Paralelamente,vemconstituindoaRedeNacionaldeAlertaeRespostas Emergncias em Sade Pblica Rede CIEVS, com representantes de todas as esferas de governo e todas as Unidades Federadas, alm de Centros de Pesquisa e Diagnstico de referncia nacional. OobjetivodoCIEVSedaREDECIEVSdesenvolveratividadesdemanejo decrisesagudas,incluindoomonitoramentodesituaessentinelaseapoiopara oportunaeefetivarespostadasemergnciasepidemiolgicasderelevncianacional, por meio das Equipes de Respostas Rpidas, sendo elemento facilitador na formulao de respostas oportunas e integradas nas diferentes esferas de gesto do SUS. Para isso, estabelece mecanismo para identificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo esistemtico,pormeiodenotificaotelefnica(Disque-Notifica:08006446645), eletrnica (E-notifica: notifica@saude.gov.br) e minerao de informaes nos principais meios de comunicao (Clipping Cievs), esses mecanismos j existiam, mas como CIEVS ficaram institucionalizados e centralizados, requisito bsico na estruturao dos servios para situaes de emergncias.Nesse escopo, dada a sua capilaridade de insero, principalmente nas populaes menosabastadas,nocontextodavigilnciaemsade,osserviosdeatenobsica inserem-setanto como promotores das aes de preveno e controle das doenas transmissveis local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica, quanto como elementos responsveis pela identificao de novas situaes e potenciais ameaassanitriasnacionais.Essaltimaprticadeveacurtoprazoestar inserida cotidianamentenasrotinasdasEquipesdesadede Ateno Bsicadeformaque gradativamente impactem sobre os principais indicadores de sade, mudando a realidade e a qualidade de vida das populaes.CADERNOS DE ATENO BSICA10MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaOBJETIVOS DA REDE CIEVSIdentificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo e sistemtico, por meio de notificao telefnica (Disque-Notifica), eletrnica (E-notifica) emineraodeinformaesnosprincipaismeiosdecomunicao (Clipping Cievs);Aperfeioar os mecanismos de triagem, verificao e anlise das notificaes para identificar e responder s emergncias epidemiolgicas;Fortalecer a articulao entre as trs esferas de gesto do SUS na resposta coordenada s emergncias;Prestar apoio tcnico, presencial e/ou virtual nas respostas s emergncias em sade pblica;Coletar, consolidar, monitorar e disseminar as informaes desses eventos entre os gestores e Rede CIEVS;Fortaleceracapacitaonarespostasemergnciascomestratgiasde nvel avanado, intermedirio e bsico.MEIOS E FLUxOS DE NOTIFICAONesteitemsoapresentadososmecanismosderecebimento,peloCIEVS,de notificaes e informaes referentes s Doenas de Notificao Imediata. importante no confundir a notificao de possveis emergncias, que visa mobilizao e resposta oportuna e proporcional dos servios de sade, com a notificao aos servios regulares de vigilnciaemsadeeseussistemas oficiais deInformao,entreeles principalmente o Sistema Nacional de Agravos e Notificao SINAN, do Ministrio da Sade. Um dado evento de sade pode e deve ser notificado a ambas as modalidades de acordo comopreconizadopelaportariaquedefineaListagemdasDoenasdeNotificao Compulsria e dos Eventos de Notificao Imediata vigentes.-Quem deve notificar ao CIEVS?Os profissionais e instituies, do setor pblico e privado, relacionados sade, em todo o territrio nacional.-Quando notificar ao CIEVS:Os eventos de notificao imediata, relacionados adiante, devem ser notificados em no mximo 24 horas a partir do momento da suspeita inicial.-Como notificar ao CIEVS:a)Por meio telefnico:Municipal/Estadual:aosuspeitardequalquerdoenadenotificaoimediata, o profissional deve comunicar Secretaria Municipal de Sade (SMS), no mximo 24 horas. Caso a SMS no disponha de estrutura e fluxos para receber as notificaes de emergncias epidemiolgicas dentro desse perodo, principalmente nos fins de semana, feriados e perodo noturno, a notificao dever ser feita Secretaria Estadual de Sade (SES). CADERNOS DE ATENO BSICA11VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesNacional:casoaSMSouSESnodisponhadeestruturaparareceberas notificaes de emergncias epidemiolgicas, ligue gratuitamente para o Disque-Notifica (0800-644-6645), servio de atendimentotelefnico destinado aos profissionais de sade. O atendimento funciona 24 horas por dia durante todos os dias da semana. Ao ligar para o Disque-Notifica, o profissional de sade ser atendido por um tcnico capacitado para receber a notificao de emergncias epidemiolgicas e dar resposta e encaminhamentoadequadoacadasituaonotificada.Reiteramosqueesseservio apenas para recebimento de notificaese no para fornecimento de informaes. Estas devem ser obtidas por meio do Disque-Sade (0800-61-1997).b) Por meio eletrnico:- E-notifica: (notifica@saude.gov.br): notificao por meio do correio eletrnico (e-mail) do CIEVS;-Stioeletrnico(www.saude.gov.br/svs):notificaopormeiodeacesso diretopginadaSecretariadeVigilnciaemSadedoMinistriodaSadeno espao do CIEVS.-Por que notificar?SegundoaLein.6259de30deoutubrode1975,osprofissionaisdesadeno exercciodaprofisso,bemcomoosresponsveispororganizaeseestabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm o dever de comunicar aos gestores do Sistema nicodeSade(SUS)aocorrnciadecasossuspeitosouconfirmadosdasdoenasde notificao compulsria e imediata estabelecidos nos anexos I e II da Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006).- O que acontece aps a notificaoToda notificao recebida comunicada imediatamente Secretaria Estadual de Sade e rea tcnica responsvel pelo agravo na SVS/MS. Conforme fluxos estabelecidos ser analisada a veracidade doeventonotificadoesuarelevncia,considerando olocalde ocorrncia, magnitudee urgncia. Aps esse procedimento, ser definida a necessidade de apoio e/ou participao direta do Ministrio da Sade nas aes de preveno e controle. Todas as aes so realizadas de maneira coordenada e articulada com as diferentes reas do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, alm de outros rgos e/ou instituies participantes.A partirdessanotificaoinicial,aesdecooperaonacionaleinternacional podem ocorrer dependendo da magnitude e caractersticas do evento, tais como: risco de disperso para outros pases, estados e municpios; risco notrnsito de pessoas e mercadorias (nacional ou internacional); alta repercusso em sade pblica e morbidade ou mortalidade e/ou so agravos inusitados ou imprevistos, tais como doenas desconhecidas, emergentes ou reemergentes nas reas de ocorrncia. -O que notificar imediatamente ao CIEVS?Todos os agravos que constam no Anexo II, da Portaria n 5 de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006), ou futuras atualizaes destas. So eles considerados como eventos de notificao imediata e sero referidos adiante. CADERNOS DE ATENO BSICA12MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaDurante seu perodo de funcionamento, de maro de 2006 at a data de construo destedocumento,quase700eventosdediferentesnaturezasforamnotificadosaos CIEVS.Deveserinformadoseoeventosecaracterizaporumcaso(suspeitoou confirmado), um surto ou agregados de casos e/ou bitos; epizootias ou morte de animais que possam preceder a ocorrncia de casos em humanos ou, por fim, outra emergncia em sade (ex. enchentes ou acidentes com material qumico, fsico ou biolgico).Classificao do CasoI. Caso suspeito ou confirmado dea)Botulismo b)Carbnculo ou Antrazc) Clerad) Febre Amarelae) Febre do Nilo Ocidentalf) Hantavirosesg) Influenza humana por novo subtipo (pandmico)h) Pestei) Poliomielitej) Raiva Humanak) Sarampo, em indivduo com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.l) Sndrome Febril ctero-hemorrgica Agudam) Sndrome Respiratria Aguda Graven) Varolao) TularemiaII. Caso confirmado dea)Ttano NeonatalIII. Surto ou agregao de casos ou de bitos por:a)Agravos inusitados (doena desconhecida ou mudanas na epidemiologia de doenas conhecidas) 1b)Difteriac)Doena de Chagas Agudad)Doena Meningoccicae)Influenza Humana1Se h alterao no padro epidemiolgico de doenas conhecidas, deve-se especificar qual (is) doena(s), independente de constar na lista de doenas de notificao Compulsria. O mesmo se faz quando de notificaes de epizootias ou morte de animais.que podem preceder a ocorrncia de doenas em humanos:- Epizootias em primatas no humanos- Outras epizootias de importncia epidemiolgicaCADERNOS DE ATENO BSICA13VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses1DOENA DE CHAGAS1.1 APRESENTAOAdoenadeChagas(DC)umadasconseqnciasdainfecohumanapelo protozorioflageladoTrypanosomacruzi.Naocorrnciadadoenaobservam-seduas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior freqncia de casos e surtos registrados na Regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par, Tocantins).A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano emvirtudedadistribuiodovetorestarrestritoaele,datambmdenominadade tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, entre outras) inserem-se nesses fatores.Areaendmicaou,maisprecisamente,comriscodetransmissovetorialda doena de Chagas no pas, conhecida no final dos anos 70, inclua 18 estados com mais de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados. At ento, a regio amaznica estava excluda dessa rea de risco em virtude da ausncia de vetores domiciliados.Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de Triatoma infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram institudas a partir de 1975 e mantidas em carter regular desde ento, levaram a uma expressiva reduo da presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao homem. Associado a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao em reas urbanas e melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para o controle e a reorientao das estratgias no Brasil. Atualmente o risco de transmisso da DC depende: 1.Da existncia de espcies de triatomneos autctones;2.Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximo s populaes humanas; 3.Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.CADERNOS DE ATENO BSICA14MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaSoma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar.Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso so diferenciados:1.A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins;2.AregiodaAmazniaLegal,incluindoosestadosdoAcre,Amazonas, Amap,Rondnia,Roraima,Par,partedoMaranho,doMatoGrossoe do Tocantins.1.2 AGENTE ETIOLGICOAdoenacausadapeloprotozorioTrypanosomacruzi,caracterizadopela presena de um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de tripomastigota, que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigotas. No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito, dando origem s formas infectantes presentes nas fezes do inseto.1.3 VETORES E RESERVATRIOSFigura 1: Estdios evolutivos do triatomneo, de ovo a adulto. Livro Iconografia A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias, promovendo a disperso da espcie.CADERNOS DE ATENO BSICA15VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesA introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) podem favorecer o processo de colonizao.A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue de morcegos, e espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves.Amaioriadasespciesconhecidasvivenomeiosilvestre,associadaauma diversidade de fauna e flora. E importante ter em mente que essa associao a habitats dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vivem forem alteradas.AmaioriadasespciesdogneroRhodniusencontra-sepredominantemente associada a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espcies,aolongodeseuprocessoevolutivo,adaptaram-seaosdomiclioses estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se mais importantes na transmisso da doena ao homem.Fotos: Aldo ValenteFigura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti) Maximiliana regia (Inaj) Um triatomneo (seja ninfa ou adulto) que tenha se alimentado em um mamfero (incluindo o homem) infectado com o T.cruzi pode adquirir a infeco, assim permanecendo CADERNOS DE ATENO BSICA16MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsicapor toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no so infectados e os insetos que dele eclodirem permanecero livres de infeco at a primeira ingesto de sangue contaminado.Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas no Brasil e so encontradas em vrios estratos florestais, de todos os biomas.Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem: T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida.Figura 3: VetoresFotos: Clber GalvoTriatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Triatoma infestansPanstrongylus megistusTriatoma sordidaEspcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e Esprito Santo) e o P. lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de infeco natural. Por sua vez, R. nasutus freqentemente capturado no peridomcilio do nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais encontradas so R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata.CADERNOS DE ATENO BSICA17VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesO T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta umaenormecompetnciaeminfectarespciesdehospedeiros.Esseflageladoest amplamentedistribudoemtodasasregiesdopas,sendoreportadoeminfeces naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de transmisso os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e nico para cada localidade. Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas, freqentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. Emalgunscasos,comoosmorcegos,compartilhamambientescomohomeme animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos.Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros doT.cruzi.Emseusabrigossubterrneosessemamferoencontradoassociadoao Fotos: Andr RoqueFigura 4: ReservatriosCADERNOS DE ATENO BSICA18MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicatriatomneoPanstrongylusgeniculatus,igualmenteinfectadocomoparasito.Roedores como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamferos, foram encontrados naturalmente infectados por T. cruzi. Ocontatodohomemcomoambientesilvestree,portanto,comosciclos detransmissodesseparasitoocorreemdiversassituaesqueemgeral(masno necessariamente)soouforaminfluenciadosdiretaouindiretamentepelohomem. Procurandoumaexplicaoparaaemergnciaoureemergnciadeparasitoses,os profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco para o homem e/ou animais domsticos. Nesses estudos, muitas espcies de mamferos sodenominadasreservatriosnaturaisdeparasitos.Acontinuaodessesestudos mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam ser apontadas como fonte de infeco do homem em um dete rminado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de espcies de animais e que estes apresentavam diferenas na sua importncia como fonte de infeco para o homem esse o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes localidadesumamesmaespciedemamferopodedesempenhardistintospapisna manutenodoparasitananatureza.Maisainda,comeou-seaentenderquecada rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer a estratgia de atuao. Dentrodessanova maneiradeentenderosparasitosesuatransmissoparao homem, o conceito de reservatrio como uma espcie animal que mantm o parasita como portador assintomtico passou a ser considerado ultrapassado na medida em que no reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmisso. Assim sendo, a definio mais completa de reservatrio at o momento :Reservatrioumsistemaecolgicocomplexoformadoporumaoumais espcie, responsvel pela manuteno de um parasita na natureza. Esse sistema deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espao-temporal nica.Portanto considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema ecolgico(formadoporumaoumaisespcies)noqualoparasitasobrevive.Esse sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa de mamferos locais. Pequenosmamferossomodelosadequadosparadiagnsticoambientalse considerarmos que: (a) so freqentemente apontados como reservatrios de diversos parasitas de carter zoontico; (b) so o grupo de mamferos com maior biomassa em qualquer ectopo silvestre; (c) incluem gneros com comportamento nmade, amplificando a rea de disperso do parasita; so os principais alvos de predao na natureza, possibilitando uma via alternativa (via oral) para disperso dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se adaptam bem presena do homem, o que favorece a formao de um gradiente contnuo de transmisso entre os ambientes silvestre e domstico.CADERNOS DE ATENO BSICA19VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesPor que e como estudar reservatriosAtransmissodoT.cruziparaohomemocorrepormeiodeumvetoros triatomneos.Pormessestriatomneosapenastransmitemoparasitaseestiverem infectadoseissoacontecequandoelessealimentamsobreumdosnumerosos hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o prximo mamfero (incluindo o homem) do qual ele se alimenta. A identificao do que o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Essa tarefa se torna um desafio maior, um quebra-cabea no estudo de um parasita generalista como o Trypanosoma cruzi.QuandosediscutereservatriosdoT.cruzi,precisoteremmentequeo simplesfatodeumindivduoserencontradonaturalmenteinfectadonoquerdizer necessariamente que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras espcies ou do homem. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na disperso e/ou manuteno do parasito pode ser extremamente inconstante devido (a) complexidade dos processos e inter-relaes ecolgicas; e (b) a espantosa velocidade com a qual o homem modifica cada vez mais os ambientes.importantelembrarqueumciclodetransmissomuitasvezesimaginado como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso compreend-lo de outro modo, preciso compreender o ciclo do Trypanosoma cruzi como um sistema complexo, varivel e dinmico. Para definir e desenvolver medidas de controle necessrio conhecer todos os elos da cadeia de transmisso o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente, a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais realizados a partir de metodologia especfica.Um conhecimento incompleto dos elos da cadeia de transmisso j comprometeu ocontroledevriasparasitosesnopassado.Umolharabrangentesobretodosos componentes da rede de transmisso vai evitar uma percepo distorcida da realidade e, conseqentemente, vai evitar a adoo de medidas de controle insuficientes. A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte tempo espacial. classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no acontece em todos os biomas e habitats. De fato o gamb atualmente considerado como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre. Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de sustentar, manter o parasito e tambm ser capaz de transmitir esse parasita, ou seja, apresentar alta transmissibilidade para o vetor, h que se conhecer na rea que for o alvo dos estudos os seguintes aspectos:CADERNOS DE ATENO BSICA20MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica1)Oconjuntodosmamferosexistentesnolocal:acomposiofaunsticae abundncia relativa das espcies de mamferos essa informao vai permitir reconhecer o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim: uma espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. cruzi, mas que representar apenas uma pequena parte da fauna de mamferos do local de estudo no representar um risco de infeco muito expressivo.2)Procederaidentificaocorretadoshospedeirosimportantesaber identificar exatamente a espcie na qual se detectou a infeco por T. cruzi, porque sabido que espcies semelhantes apresentam padres de infeco bem diferentes, a saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de durao dessa parasitemia. Essas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade da infeco do triatomneo que for se alimentar sobre esses animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade. 3)A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros comoformadeavaliarainfecoeatransmissibilidade,ouseja,quantosanimais (de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Essa informao vai demonstrar quais as espcies de animais que foram expostos infeco e so ou no fontes de infeco para os triatomneos. Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos certamente foram expostos infeco.Seessesmamferosnoapresentaremparasitasnosangue(eissose observa examinando o sangue entre lmina e lamnula e/ou cultivando o sangue em meio de cultivo), isso sugere que naquele momento estes no so fonte de infeco para os triatomneos. 4)A distribuio regional dos hospedeiros nos distintos habitats do bioma. Essa informaopermiteavaliarondeestacontecendoatransmisso,ouseja,ondeh maior risco de contaminao. Observa-se com freqncia que a transmisso do T. cruzi agregada, no homognea. Podem-se encontrar animais infectados de modo mais localizado em uma determinada rea e no em outra. Portanto, sempre importante examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes representativos das reas que estamos estudando.5)A prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros, asaber:machosefmeas,adultosejovens.Comessainformaoserpossvel determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco pelo T. cruzi seja muito freqente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Tomando comoexemplo:a)Osmarsupiais(mucuras,cassacos,sarigues),quesodescritos comoanimaisnmades,noentanto,osmachostmumcomportamentonmade muito mais acentuado do que as fmeas. b) Primatas vivem em grupos e so muito territorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos, o que dever ser considerado nos estudos destes animais.6)A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao estudos longitudinais.CADERNOS DE ATENO BSICA21VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses7)Oisolamentoecaracterizaodoparasitoapenasacaracterizaodas subpopulaes do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmisso, ou seja, entender quais os animais esto envolvidos no ciclo de transmisso que inclui o homem.Semprequepossveldeveserconstrudoumbancodedadoscomtodasas informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.Animais domsticosAlgunsanimaisdomsticos(cesegatos)podemserexcelentesreservatrios do T. cruzi. Animais domsticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de transmisso silvestre e domiciliar. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos infeco e esta sempre precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso do T. cruzi. O que isso? A presena de anticorpos especficos nos animais domsticos em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. cruzi est acontecendo nas proximidades do homem e que hora de ampliar as aes: aprofundar o estudo dos ciclosdetransmisso,incluirumprogramadeeducaoemsadeeboasprticase principalmente sensibili r a populao da rea.Os Estratos Florestais e seus HabitantesFigura 5: Estratos florestais Fonte: Andr RoqueCOPA DE RVORE-DOSSELARBREOSUB-BOSQUETERRESTRETOCAS SOB A TERRACADERNOS DE ATENO BSICA22MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica1.4TRANSMISSOCiclo de transmissoFigura 6: Ciclo de TransmissoFormas de transmisso Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos,quepenetrampeloorifciodapicadaouporsoluode continuidade deixada pelo ato de coar; Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados a receptores sadios; Verticaloucongnita:ocorrepelapassagemdeparasitasdemulheres infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto; Oral:ocorrepelaingestodealimentoscontaminadoscomparasitas provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb); Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado(sanguededoentes,excretasdetriatomneos,animais contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual.Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excludos das doaes de sangue e de rgos.Fonte: WHO/TDRCADERNOS DE ATENO BSICA23VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses1.5PERODO DE INCUBAOTransmisso vetorial: 4 a 15 dias;Transmisso transfusional: 30 a 40 dias ou mais;Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o parto;Transmisso oral: 3 a 22 dias;Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.1.6ASPECTOS CLNICOS DA DOENAApsaentradadoparasitonoorganismo,basicamenteocorremduasetapas fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi:I.Faseaguda(inicial):predominaoparasitocirculantenacorrentesangnea,em quantidadesexpressivas.Asmanifestaesdedoenafebrilpodempersistirporat 12semanas.Nessafaseossinaisesintomaspodemdesaparecerespontaneamente, evoluindo para a fase crnica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar ao bito.II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea. Inicialmente, essafaseassintomticaesemsinaisdecomprometimentocardacoe/oudigestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento doaparelhocirculatrio(clnica,eletrocardiogramaeradiografiadetrax normais)edoaparelhodigestivo(avaliaoclnicaeradiolgicanormaisde esfagoeclon).Essequadropoderperdurarportodaavidadapessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir;Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, freqentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica;Formadigestiva:evidnciasdeacometimentodoaparelhodigestivoque, freqentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos;Formaassociada(cardiodigestiva):ocorrnciaconcomitantedeleses compatveis com as formas cardacas e digestivas.A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.CADERNOS DE ATENO BSICA24MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica1.6.1Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)Amanifestaomaiscaractersticaafebre,semprepresente,usualmente prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais.Sintomatologia inespecficaNa maioria dos casos aparentes, ocorrem:Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de gnglios linfticos;Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido;Crianasmenoresfreqentementeficamirritadias,comchorofcile copioso.Sintomatologia especficacaracterizadapelaocorrncia,comincidnciavarivel,deumaoumais manifestaes:Miocardite difusa com vrios graus de severidade;Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural.So comumente observados:Edema de face, membros inferiores ou generalizado;Tosse, dispnia, dor torcica, palpitaes, arritmias;Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada.Sinaisdeportadeentrada,prpriosdatransmissovetorial,comoosinalde Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides no supurativas emmembros,troncoeface,porreaoinflamatriapenetraodoparasito,quese mostram descamativas aps duas ou trs semanas), so menos freqentes atualmente. Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. cruzi.Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo (hematmese,hematoqueziaoumelena)eoutrostiposdesinaishemorrgicos concomitantes. CADERNOS DE ATENO BSICA25VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesQuadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).1.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical Natransmissovertical(congnita),amaioriadoscasosassintomtica.No obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).1.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana) Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras ou os co-infectados pelo Vrus da Imunodeficincia Humana Adquirida, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou em tecidos.1.7DIAGNSTICO DIFERENCIALAabordagemsindrmicaumaestratgiaepidemiolgicaquesebaseiana deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando a captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoo precoce e precisa de medidas de controle.Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,coxsakieviroses.Atualmentecabeacrescentartambmdoenasquepodem cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.1.8DIAGNSTICO LABORATORIAL1.8.1 Fase aguda Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas, so considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos.Ocritrioparasitolgicodefinidopelapresenadeparasitoscirculantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico CADERNOS DE ATENO BSICA26MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicabaseadonapresenadeanticorposantiT.cruzidaclasseIgMnosangueperifrico, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas.I.Exames parasitolgicosSo aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista:Pesquisaafrescodetripanossomatdeos:aprimeiraalternativaporser rpida,simples,custo-efetivaemaissensveldoqueoesfregaocorado.O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir;Mtodos de concentrao: esses testes apresentam maior sensibilidade e so recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de sintomas por mais de 30 dias dever ser o mtodo de primeira escolha. So eles o mtodo de Strout, microhematcrito e creme leucocitrio;Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade inferior aos mtodos anteriores, essa tcnica vem sendo largamente utilizada na regio da Amaznia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas aes de diagnstico da malria.II.Exames sorolgicosTmutilidadecomplementaraosexamesparasitolgicosedevemsempreser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade Pblica LACEN. As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos laboratrios da rede do Sistema nico de Sade.Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletasquepossibilitemcompararasoroconversoouavariaodepelo menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra;AnticorposIgM:mtodorecentementeincorporadonarotinadepoucos laboratrios no Brasil.Naprtica,recomendam-seque,diantedeumcasosuspeitodeDCA,sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes fornecessrio.Casoresultemnegativosounopossamserlidosnolocaldacoleta, recomenda-secoletadesanguetotalcomanticoagulante,pararealizarmtodode concentrao, e de sangue para sorologia, os quais sero enviados para laboratrios de referncia estadual (LACEN) ou nacional (FUNED).CADERNOS DE ATENO BSICA27VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesIII. Diagnstico molecularO diagnstico molecular da infeco por T. cruzi por meio da reao em cadeia dapolimerasePCR(PolymeraseChainReaction)deusorestritoerealizadopor centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.1.8.2Fase aguda por transmisso verticalEm casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico sorolgicodame.Seforconfirmadaainfecomaterna,exameparasitolgico dorecm-nascidodeveserrealizado.Seesteresultarreagente,acrianadeveser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalncia de cura nessa fase. 1.8.3Fase crnicaI. Exames parasitolgicosDevido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnstico.II. Exames sorolgicosOdiagnsticonafasecrnicaessencialmentesorolgicoedeveserrealizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA so os indicados para determinar o diagnstico. Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas.1.8.4Exames complementaresPara a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames.I. Hemograma completo com plaquetas: observada leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrosedimentao (VES ou velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.CADERNOS DE ATENO BSICA28MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaII. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias.III.Provasdefunoheptica:soimportantesmarcadoresparaverificaodo acometimentoheptico,especialmenteemcasosdeDCAportransmissooral. Asaminotransferases(ASTeALT)freqentementeaparecemelevadas.Bilirrubinas (totaisefraes)tambmpodemestaralteradas,comousemicterciavisvel. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico.IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Noscasosagudos,acardiomegaliapodeserdecorrentedamiocarditeouderrame pericrdico. Os campos pleuropulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva.V.Eletrocardiografia:oeletrocardiogramafreqentementesemantmnormalpor muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao atrialeoutras)e/oudistrbiosdeconduo(bloqueiocompletodoramodireito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendadosProvasdecoagulao(TTPA):devemserrealizadassemprequepossvel, especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas; Endoscopiadigestivaalta:indicadaemcasosdedorepigstricaintensae refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia;Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada freqncia de derrame pericrdico nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica;Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.CADERNOS DE ATENO BSICA29VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses1.8.5Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou outroslquidoscorporais.Assim,odiagnsticolaboratorialbaseia-senapositividade dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos.1.8.6Rede de referncia laboratorialI. Referncia nacional Fundao Ezequiel Dias FUNED / Belo Horizonte/MG. II. Rede de laboratrios de sade pblicaLaboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN em cada estado, ficando a critrio daCoordenaoGeraldosLaboratriosdeSadePblica(CGLAB)aescolhados centros regionais.1.9TRATAMENTO1.9.1Tratamento de suporteAfastamentodasatividadesprofissionais,escolaresoudesportivasficaacritrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.1.9.2Tratamento especficoOBenznidazoladrogadisponvelparaotratamentoespecficodaDC.O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difcil obteno. No caso de falha teraputica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar de eventual resistncia cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (> 60%) e congnitos (> 95%), apresentando ainda boa eficcia em 50% a 60% de casos crnicos recentes. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicasouaevoluodelasediminuirapossibilidadedetransmissodoT.cruzi. CADERNOS DE ATENO BSICA30MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaPor esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100 mg e deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente:Paracrianas,deve-sediscutiromelhoresquemaeomodomaisaceitvel daadministrao,nomenorvolumepossvel,demodoquesejagarantidaaadeso teraputica. A dose mxima recomendada de benznidazol de 300 mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-seotempodetratamentoparaalmdos60dias,atcompletaradose total necessria.ONifurtimoxpodeserencontradoemcomprimidosde120mge,deforma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada idade e peso do paciente:1.9.3Onde tratarOtratamentoespecficodoscasosleves,semcomplicaesedasformas indeterminadaspodeserfeitoemunidadeambulatorial(UnidadeBsicade Sade,UnidadedeSadedaFamlia,CentrodeSade)pormdicogeneralista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciadosparaunidadesdesadedemaiorcomplexidadeoscasosque apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolernciaoureaesadversasaoBeznidazol(dermopatiagrave,neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular).importanteressaltarquetodosospacientesreferenciadosestarosobco-responsabilizao das Equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendoessasequipesacompanhareapoiarospacientesdurantetratamentoem unidades de referncia.CADERNOS DE ATENO BSICA31VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses1.9.4Intolerncia ao BenznidazolA intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais freqente em adultos na fase crnica;As reaes adversas mais freqentes so a dermopatia e a neuropatia;Distrbiosgastrintestinais,comonuseas,vmitosediarria,ocorremem aproximadamente10%doscasosedevemrecebertratamentoclnico sintomtico; A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a melhora dos sintomas.NohvantagensemintroduziroNifurtimox,quetambmest relacionado a efeitos colaterais neurolgicos;Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (< 20% dos casos), o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (< 5%), recomenda-se interrupo temporriadotratamento,prescriodeanti-histamnicosoucorticidese reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros de grau acentuado (< 1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos;Noscasosdeaparecimentodeageusia(perdaparcialoutotaldopaladar) quepodeocorreremmenosde0,5%doscasos,otratamentodeveser interrompido;AhipoplasiamedularnofreqentecomousodoBenznidazol( 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas:Edemadefaceoudemembros,exantema,adenomegalia,hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaeshemorrgicas,ictercia,sinaldeRomaaouchagomade inoculao; eResidente/visitantedereacomocorrnciadetriatomneosouquetenha sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi.II. Caso confirmado de doena de Chagas agudaCritrio parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma;CADERNOS DE ATENO BSICA34MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaCritrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias; Critrioclnico-epidemiolgico:examesparasitolgicosnegativose sorolgicosinicialmentenoreagentesnapresenadequadrofebrilcom manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com:1.Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto por transmisso oral; ou 2.Chagoma de inoculao; ou 3.Sinal de Romaa; ou 4.Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.).Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes, recomendvel suspender o tratamento especfico.III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se:Casosuspeitodetransmissooral:presenademanifestaesclnicas compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso;Casoprovveldetransmissooral:diagnsticoconfirmadodeDCApor exameparasitolgicodireto,comprovvelausnciadeoutrasformasde transmissoeocorrnciasimultneademaisdeumcasocomvinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais);Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias detransmisso,ecomevidnciaepidemiolgicadeumalimentocomo fonte de transmisso.IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnitaRecm-nascidodemecomexameparasitolgicopositivoousorolgico reagente para T. cruzi e que apresente:Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ouCADERNOS DE ATENO BSICA35VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesExame sorolgico reagente a partir do 6 ms de nascimento e sem evidncia de infeco por outras formas de transmisso.Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas.V. Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC):Apesar de no ser um evento de notificao compulsria no Brasil, abaixo so apresentadas as definies de caso para a doena de Chagas crnica no sentido de fortalecer a qualificao da vigilncia de casos agudos.Vale ressaltar que todos os(as) candidatos(as) a doadores de sangue so triados(as) epidemiolgicaesorologicamentepelosserviosdehemoterapiaquantodoena de Chagas.Para confirmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio sorolgico, necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considera-se caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias e presena de:Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI); ou Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi.Os casos de doena de Chagas crnica so classificados como:DCC indeterminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc.);DCCcardaca:manifestaesclnicasouexamescompatveiscom miocardiopatia chagsica detectados pela eletrocardiografia, ecocardiografia ouradiografias.Alteraescomuns:bloqueiosderamo,extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia etc.;DCC digestiva: manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados, compatveis com megaesfago ou megaclon;DCCassociada:manifestaesclnicase/ouexamescompatveiscom miocardiopatia chagsica associadas a megaesfago e/ou megaclon.1.10.3NotificaoTodososcasosdeDCAdevemserimediatamentenotificadosaoSistemade Informao de Agravos de Notificao SINAN (BRASIL, 2006). Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser notificados.CADERNOS DE ATENO BSICA36MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica1.10.4Fluxos de notificaoAdoenadeChagasagudacomoagravodenotificaoimediatadeveser prontamente notificada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail, s Secretarias Estaduais de Sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das notificaes pelos procedimentos rotineiros do SINAN.Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao CIEVS.ParatodososcasosdeDCAdeveserpreenchidaaFichadeNotificaoe Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) e enviada por fax.1.10.5InvestigaoA metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser observada na Figura 7.CONTATOS:Centro de Informaes Estratgias e Vigilncia em Sade (CIEVS)Telefone: 0800 644 66 45Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas SVS/MSTelefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184Fonte: PNCDCh SVS-MSFigura 7: Fluxograma de InvestigaoCADERNOS DE ATENO BSICA37VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesQuando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com a forma de transmisso:Transmisso vetorial: investigao entomolgica e reservatrios;Transmisso oral: investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria para avaliao do alimento contaminado;Transmisso vertical: exames laboratoriais na me e familiares;Transfusional/transplante: inspeo sanitria no hospital ou hemocentro;Transmissoacidental:verificarutilizaoapropriadadeEquipamentosde Proteo Individual (EPI).1.11MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLEAvigilnciasobreainfecohumana,emfunodapoucaounenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas: Em reas consideradas indenes;Na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na fasedepatogneseprecocedoscasosdeinfecorecente,quandoas drogas disponveis so comprovadamente eficazes;Natransmi ssocongni ta,oquedecertomodoumasi tuao particulardeprevenosecundria,umavezqueessescasosdevem, obrigatoriamente, ser tratados;Na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis de atuao de equipe multiprofissional visando limitao do dano. O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso, uma situao passada e remota. Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar assistnciaouinstituirmedidasdepreveno,hfontesdeingresso regular de casos. As fontes que mais freqentemente contribuem para o conhecimento dos casos so:Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crnicos;CADERNOS DE ATENO BSICA38MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaOsinquritossoro-epidemiolgicos,que,dependendodapopulao estudada, em especial do grupo etrio, pode levar identificao de casos agudos e/ou crnicos;A suspeio clnica outra possibilidade e quase sempre implica tambm conhecimento de casos crnicos.ControleConsiderando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados no pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na definio dos fatores de risco:I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente;II.reascomtransmissodomiciliarinterrompida,distinguindo-separaessa situao:a.Presena residual do vetor;b.Sem deteco do vetor. A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so:As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;O microclima da casa favorvel colonizao; As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso e colonizao domiciliar so basicamente:A restrio de habitats e de fontes alimentares;O clima e as mudanas climticas;A interferncia do homem no meio silvestre.AtransmissodaDCnaAmazniaapresentapeculiaridadesqueobrigam aadoodeummodelodevigilnciadistintodaquelepropostoparaarea originalmente de risco da DC no pas. No h vetores que colonizem o domiclio e, por conseqncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:I. Transmisso oral;II. Transmisso vetorial extradomiciliar;III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.CADERNOS DE ATENO BSICA39VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesPoroutrolado,hqueconsiderarqueaDCnoerareconhecidacomo problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so:I. A deteco de casos apoiada na Vigilncia de Malria, estruturada e exercida de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica;II. A identificao de espcies de vetores;III. A investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao devido ao encontro de formas imaturas.1.12COMPONENTE EDUCATIVOAs aes de preveno e controle implicam adoo de medidas efetivas que envolva a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda pela preveno e controle da doena nas reas do municpio onde existem riscos de infestao pelos triatomneos.Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada (T. infestans), a infestao peridomiciliar ganhou importncia e se tornou um desafio nocontroledetriatomneos.Ocomponenteeducativodoprogramabuscaa participaocomunitrianoexercciodemedidaspreventivasenotificaodos insetos suspeitos de ser triatomneo. importanteoenvolvimentodasSecretariasMunicipaisdeEducaoe supervisores pedaggicos para o estabelecimento das estratgias de envolvimento na rede de ensino fundamental do tema doena de Chagas nas atividades curriculares e extracurriculares para escolares residentes em rea rural.Os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Controle de Endemias tm papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas de Sade no fluxo de encaminhamento de notificaes de insetos suspeitos. Para tanto indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre adoenaevetor;atividadesdoProgramadeControledaDoenadeChagasno Estado, na regio e no municpio e resultados. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante no municpio, alm de materiais educativos utilizados durante as visitas pelo ACS, que orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de preenchimento de fichas de notificao de insetos.As equipes responsveis pela Coordenao de Ateno Bsica ou Ateno Primria no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos CADERNOS DE ATENO BSICA40MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsicaprofissionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia e controle.Orientaes para coleta e encaminhamento de insetosNo caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir as seguintes orientaes:No se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto;Para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco plstico;No caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no tocar diretamente o inseto;Osinsetosdeveroseracondicionadosemrecipientesplsticos,com tampa de rosca para evitar a fuga;Amostras coletadas em diferentes ambiente (quarto, sala, cozinha, anexo ousilvestre)deveroseracondicionadasseparadamenteemfrascos rotuladoscomasseguintesinformaes:dataenomedoresponsvel pela coleta, local de captura e endereo.1.13ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA / SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC)1.13.1Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/Sade da FamliaParti ci pardopl anej amento,gerenci amentoeaval i aodasaes desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfretamento da DC; Definir estratgias de forma articulada com a Vigilncia Epidemiolgica; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da DCA; Identificar casos suspeitos;Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica quando houver febre; Prestaratenocontnua,articuladacomosdemaisnveisdeateno, visando o cuidado longitudinal;Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da DC em sua rea de abrangncia articulada com CADERNOS DE ATENO BSICA41VIGILNCIA EM SADE: Zoonosesa Vigilncia Epidemiolgica; Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva e estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da DC;Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha especfica (ANEXO); Planejar,contribuireparticipardasatividadesdeeducaopermanente relacionadaspreveno,manejoetratamento,aesdevigilncia epidemiolgica e controle da DC.1.13.2Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS)Desenvol verati vi dadesdevi gi l nci aemsadeparaaDCemsua microrea;Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade;Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomticos e encaminh-lo para profissional responsvel para a leitura; Acompanhar os pacientes em tratamento;Orientar o paciente quanto necessidade do tratamento completo e sobre medidas de preveno;Real i zarbuscaati vadef al tososaotratamentoesconsul tasde acompanhamento;Trabalhar de maneira integrada com o Agente de Controle de Endemias (ACE) para a busca ativa de famlias em risco (transmisso vetorial e vertical.1.13.3Atribuies do Agente de Combate a Endemias (ACE)Identificar e encaminhar os insetos coletados para os laboratrios de identificao e taxonomia de triatomneos;Atuar de forma articulada com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS;Atuar na busca de triatomneos e executar borrifao nas residncias com presena de colnias do inseto;Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC;Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade.1.13.4Atribuies do microscopistaTrabalharcomseguranaequalidade,utilizandoequipamentodeProteo individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos;Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas;Ajustarequipamentosanalticosedesuporte,desenvolvendomanuteno CADERNOS DE ATENO BSICA42MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsicapreventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva; Coletar e identificar material biolgico; Receber material biolgico coletado pelos ACS;Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doena de Chagas por meio do exame da gota espessa;Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio;Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso;Enviar os boletins de notificao para digitao;Trocar informaes tcnicas com a equipe de ateno bsica e de vigilncia; Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela equipe de ACS;Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessria; Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos.1.13.5Atribuies do enfermeiroRealizarconsultadeenfermagemconformeprotocolosououtrasnormas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, gestor estadual, gestor municipal ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso;Realizar assistncia domiciliar quando necessria;Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar intervenes juntamente com sua equipe e equipe da vigilncia em sade; Gerenciar os insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado dos casos agudos e crnicos;Orientarosauxiliaresetcnicosdeenfermagem,ACSeACEparao acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.1.13.6Atribuies do mdicoDiagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientaes contidas neste manual;Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando forem necessrios;Encaminhar,quandonecessrio,oscasosgravesparaaunidadede referncia,respeitandoosfluxoslocaisemantendo-seresponsvelpelo CADERNOS DE ATENO BSICA43VIGILNCIA EM SADE: Zoonosesacompanhamento;Realizar assistncia domiciliar nos casos em que seja necessria;Solicitar exames para contatos de casos de DCA;Orientarosauxiliaresetcnicosdeenfermagem,ACSeACEparao acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.1.13.7Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagemRealizaraesdeeducaoemsadenodomiclioounosdemaisespaos comunitrios (escolas, associaes etc.), conforme planejamento da equipe;Realizar procedimentos regulamentados pelo exerccio de sua profisso;Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessrio;Receber, protocolar os resultados e registrar em pronturio o resultado dos exames;Acolher,darorientaeseesclarecerdvidasdospacientes,familiarese comunidade de forma a auxiliar no controle da DC;Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;Participardogerenciamentodosinsumosnecessriosparaodiagnsticoe tratamento adequado dos casos agudos e crnicos.1.13.8AtribuiesdaEquipedeSadeBucal:cirurgio-dentista, Tcnico em Sade Bucal - TSB e Auxiliar em Sade Bucal - ASBIdentificar sinais e sintomas relacionados doena de Chagas e encaminhar os casos suspeitos para consulta mdia ou de enfermagem ficar atento, por exemplo, edema de face; aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas na pele; crianas menores freqentemente ficam irritadas, com choro fcil e copioso, entre outros descritos acima;Participardacapacitaodosmembrosdaequipequantopreveno, manejodotratamento,aesdevigilnciaepidemiolgicaecontroleda doena de chagas;Auxiliar nas orientaes da comunidade no controle da DC.1.13.9AtribuiesdosprofissionaisdoNASFNcleodeApoio Sade da FamliaIdentificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de DC a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;CADERNOS DE ATENO BSICA44MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaPromover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno de DC, por meio da organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;Avaliar,emconjuntocomasEquipesdeSadedaFamliaeosConselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e controle de DC e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE;Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;Estimulareacompanharasaesdecontrolesocialemconjuntocomas Equipes de Sade da Famlia;Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para DC;Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social;Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.1.14INSTRUMENTOS DE APOIOFigura 8: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de chagas na fase crnicaCADERNOS DE ATENO BSICA45VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesQuadro 1: Deciso para atendimento de pacientes com DCACADERNOS DE ATENO BSICA46MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica2FEBRE AMARELA2.1APRESENTAOA febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio, obnubilao e choque. A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos, entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar de50%.Osindivduosmaisacometidossogeralmentejovens,dosexomasculino, realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva.A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente na regio amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008 (semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando uma taxa de letalidade de 49%.Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por issoimportantequeanotificaodecasossuspeitossejafeitaomaisbrevemente possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, portaria (SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao imediata (ver Anexo A). Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2008CADERNOS DE ATENO BSICA47VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesA partir de 1999, com a observao da ocorrncia concomitante da morte de primatas no humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a vigilncia de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulao do vrus da febre amarela. Esse evento classificado como de relevncia epidemiolgica e tambm deve ser notificado ao servio de sade pblica (BRASIL, 2006). A notificao imediata importante, pois a oportunidade do servio de sade poderavaliarasituaoeadotarasmedidasdevigilncia,prevenoecontrole, oportunamente.Afebreamarelatambmestentreosagravosquedevemserinformados aosorganismosdesadepublicainternacional.OnovoRegulamentoSanitrio Internacional(2005)exigetambmnotificaorpidaOrganizaoMundialda Sade, sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco de disseminao internacional.2.2AGENTE ETIOLGICOA febre amarela causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus. O termo arbovrus utilizado para classificar os vrus que so transmitidos por artrpodes, como os mosquitos.Figura 8: Vrus da febre amarelaO genoma viral consitudo de RNA simples e envolvido por envelope blipidico e tem cerca de 50 nanmetros de dimetro. Infecta principalmente os macrfagos, clulas de defesa do nosso corpo.2.3TRANSMISSO2.3.1Vetores e reservatriosAtransmissodafebreamarelaocorrepormeiodapicadademosquitos hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de febre amarela Fonte: .CADERNOS DE ATENO BSICA48MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsicaso,principalmente,aquelesdafamliaCulicidae,dosgnerosAedes,Haemagoguse Sabethes. Na transmisso urbana, o Aedes aegypti o principal vetor e, em ambientes silvestres, os Haemagogus e Sabethes.Osmosquitos,almdeseremtransmissores,soosreservatriosdovrus, responsveispelamanutenodacadeiadetransmisso,poisumavezinfectados permanecem transmitindo o vrus por toda a vida.2.3.2Modo e perodo de transmissoOmododetransmissoocorreapartirdemosquitos,fmeas,queseinfectam quando vo se alimentar de sangue de primata (macaco) ou do homem infectado com o vrus da febre amarela. Depois de infectado com o vrus, o mosquito pica uma pessoa saudvel, no vacinada contra a febre amarela, e transmite a doena, sucessivamente durante todo seu perodo de vida. No existe transmisso de uma pessoa para outra diretamente. Osanguedosdoentesinfectante24a48horasantesdoaparecimentodos sintomas at trs a cinco dias aps, tempo que corresponde ao perodo de viremia e de transmisso.No mosquito Aedes aegypti, o perodo de incubao do vrus de 9 a 12 dias, aps o que se mantm infectado por toda a vida.2.3.3Ciclos de transmisso da doenaN. Degalier, IRD, 2001Sabethessp. Aedessp.Figura 9: Vetores da febre amarela: 1 e 2 = vetores silvestres; 2 = vetor urbano Figura 10: Ciclos da febre amarelaHemagogus sp.N. Degalier, IRD, 1988 http://saude.londrina.pr.gov.br/CADERNOS DE ATENO BSICA49VIGILNCIA EM SADE: ZoonosesExistemdoisciclosepidemiolgicosdistintosdafebreamarela,umsilvestree outro urbano. Esse ltimo no ocorre no Brasil desde 1942. No h diferena etiolgica, fisiopatolgica,imunolgicaeclnicaentreosdoisciclos.Adiferenaestapenasnos aspectosdelocalizaogeogrfica,tipodehospedeiroenvolvidoeparticipaode diferentes mosquitos transmissores da doena. O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado mosquito silvestre macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais comunsnoBrasilsomosquitossilvestresdosgnerosHaemagoguseSabethes.Eles tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato com os macacos.No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado Aedes aegypti homemsadio.Nessecicloohomemonicohospedeirocomimportncia epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.2.4SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADEA suscetibilidade universal, desconhecendo-se maior ou menor resistncia ao vrus da febre amarela em relao raa, cor ou faixa etria.A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas so comuns as infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passivaetransitriaduranteseismeses.Aimunidadeconferidapelavacinaduraem torno de 10 anos.2.5PERODO DE INCUBAO Varia entre trs e seis dias aps a picada do mosquito.2.6ASPECTOS CLNICOS DA DOENAO quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia heptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em aproximadamente uma semana.CADERNOS DE ATENO BSICA50MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno BsicaA infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase.Podeocorrerremisso,quecaracterizadapelodeclniodatemperaturae diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente dura poucas horas, no mximo um a dois dias.No perodo toxmico reaparece a febre, a diarria e os vmitos com aspecto deborradecaf.Caracteriza-sepelainstalaodequadrodeinsuficinciahepato-renal,representadoporictercia,oligria,anriaealbuminria,acompanhadode manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa, alm de comprometimentodosensrio,comobnubilaomentaletorpor,comevoluo para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico caracteriza as formas graves da doena.OsanticorposprotetoresdaclasseIgM,emrespostapresenadovrusno organismo,comeamaaparecernosangueemtornodoquartodiadedoenae permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida. 2.7DIAGNSTICO DIFERENCIALDurante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fcil diagnosticar a febre amarela, pois geralmente a equipe de sade fica mais atenta para a suspeita clnica dos pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de perodos epidmicos, o diagnstico pode representar um problema, pois o quadro clnico se assemelha ao Figura 11: Curso clnico da febre amarelaCADERNOS DE ATENO BSICA51VIGILNCIA EM SADE: Zoonosesdevriasoutrasenfermidades,tornando-senecessriaumaabordagemsindrmica do paciente.O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria, leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica do dengue e dos casos fulminantes de hepatite.Figura 12: Diagnstico diferencial da febre amarela2.8DIAGNSTICO LABORATORIALOdiagnsticoespecficodecadapacientecomsuspeitadefebreamarelada maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em situaesdesurtos.Entretanto,nemsemprepossvelrealizarexameslaboratoriais em todos os casos suspeitos. Quando essa condio acontecer em determinada rea em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder confirmao do caso pelo critrio clnico-epidemiolgico.A interpretao correta do exame laboratorial depende do conhecimento da histria clnica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratrio deve ser acompanhada da ficha de investigao epidemiolgica do caso (Anexo B).Alguns exames laboratoriais especficos para diagnosticar casos de febre amarela esto disponveis na rede de laboratrios de sade pblica. Um resumo de como coletar, transportar e armazenar as amostras mostrado no Quadro sobre Coleta econservaodematerialparadiagnsticodefebreamarela,constantenofinal deste item. Isolamento e identificao viral serve para detectar a presena do vrus no sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a CADERNOS DE ATENO BSICA52MINISTRIO DA SADE/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsicarealizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros sintomas,poisjvimosqueoperododeviremia(perodoemqueovruscircula nosangueperifrico)curto.Asamostrasdevscerasspodemserobtidaspost mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura (ver Quadro 1).Detecodeantgenosviraise/oucidosnuclicosviraisessestestes laboratoriaissousadosparaidentificaodapartculaviralisoladadosespcimes clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam odiagnsticoemsituaesemquenopossvelfaz-lopelastcnicashabituais. Geralmentessorealizadosnoslaboratriosdereferncianacionale/ouregional (Anexo D).Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins.Testessorolgicossocomplementaresaoisolamentodovruseutilizados como alternativas ao diagnstico:MAC-Elisa bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM, que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico. Aamostradesoroparaesseexamedevesercoletadaapartirdo5dia dedoena.otestedeeleioparaavigilnciaepidemiolgica,porser sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os antecedentesvacinaisdocasosuspeito,inclusiveadatadaltimadosede vacina recebida;Inibiodahemaglutinao(IH)umtestedeconversosorolgica. Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena eoutranafasedeconvalescena.Seosttulosdeanticorposestiverem aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente pelo vrus amarlico.Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de c