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Manual de Cuidados Paliativos para o
Residente
A filosofia e os princípios dos cuidados paliativos se apresentam como uma mudança de paradigma principalmente para nós, médicos. Com o envelhecimento da população e o aumento da incidência de doenças crônicas e degenerativas é imprescindível reconhecer a terminalidade e definir as melhores condutas. Ao lidar com pacientes em fim de vida, nos defrontamos com os nossos próprios limites, os da medicina, os dos pacientes, os dos familiares, etc. Tal vivência nos traz diversos questionamentos éticos que vão sendo esclarecidos e melhor entendidos com a prática e o conhecimento teórico específico. Apresentamos a vocês um pouco dessa perspectiva de cuidado que visa garantir dignidade e melhorar a qualidade de vida de pacientes (independente da fase da doença) e familiares.
01
Bons estudos! Bom estágio!
Material elaborado pela equipe de Cuidados Paliativos – supervisão da Drª Daniela Charnizon (Coordenadora da Residência em Medicina Paliativa)
A equipe de Cuidados Paliativos do Risoleta foi criada, em abril de 2009, pelas médicas Daniela Charnizon, Ana Luísa Rugani Barcellos e Juliana Elias Duarte após aprovação do projeto piloto pela Diretoria. Desde então, essa modalidade assistencial foi consolidada por uma equipe multidisciplinar composta por assistentes sociais, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e técnicos de Enfermagem. Com o crescimento da atuação da equipe e maior consolidação do trabalho, em 2015, foi inaugurada a Unidade de Cuidados Paliativos (UCP) do Risoleta com 6 leitos próprios. Temos muito orgulho de ser a 1ª unidade de Cuidados Paliativos de BH. Atualmente, a equipe conta com 16 leitos destinados a pacientes em cuidados paliativos, localizados no 6° andar ala A. Em 2018, foi inaugurado o ambulatório de egressos do Cuidados Paliativos e, em 2019, teve início o Programa de Residência em Medicina Paliativa no Hospital. Ao longo dos anos, o número de solicitações de interconsultas direcionadas à equipe de Cuidados Paliativos cresceu francamente, com seu ápice no ano de 2019, que teve um total de 1114 solicitações, uma média de 92,8 interconsultas/mês. No ano de 2020, a média foi de 89,6 interconsultas/mês. Além disso, o Cuidado Paliativo tem grande destaque como campo de ensino na Instituição. Até o ano de 2019, passaram um total de 119 residentes médicos, entre Clínica Médica e Geriatria, e 82 residentes enfermeiros, 30 terapeutas ocupacionais, 47 fonoaudiólogos, 23 nutricionistas e 20 farmacêuticos, totalizando 202 residentes da Residência Multiprofissional.
História dos Cuidados Paliativos no Risoleta
02 02
Equipe de Cuidados Paliativos do Risoleta - 2019
Equipe Médica:
Drª Ana Luisa Rugani Barcellos - Coordenadora assistencial
Drª Daniela Charnizon – Coordenadora da Residência em Medicina Paliativa
Drª Flávia Alves Dantas – Médica Horizontal da equipe de Cuidados Paliativos
Drª Luísa Farah Paes Barreto – Idoso Frágil e plantonista do CP
Plantonistas: Marília de Aguiar Araújo, Cecília Sartori Andrade, João Victor Meneghin de Assis, Raquel Lunardi Rocha, Vinícius Aragão Rocha, Patrícia Veloso Facury Lasmar Ferreira
Equipe de Enfermagem:
Enfermeiras diurno: Natália Guedes e Rafaela Abreu
Enfermeira Interconsultora: Izadora Garcia
04 Enfermeiros - Noturno
28 Técnicos de Enfermagem
Assistente Social: Cláudia Cesário
Fisioterapeuta: Camila Manoel
Fonoaudióloga: Amanda Firmo Ribeiro
Nutricionista: Lígia Amanda Ventura
Psicóloga: Izabella Freitas Nicolau
Terapeuta Ocupacional: Evellyn Almeida
Residentes de Clínica Médica, Geriatria e Medicina Paliativa
Residentes da Equipe Multiprofissional (Nutrição, Enfermagem, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional)
Equipe de apoio:
Samantha Almeida Silva – Farmacêutica
Alessandra Figueiredo de Souza - Dentista
Equipe Multiprofissional de Cuidados Paliativos
03
Atividades da equipe:
• Segunda-feira: 14h às 15h - grupo de discussão – Equipe Multi • Terça-feira: 11h - corridas de leito – Equipe Multi • Quinta-feira: 13h30 às 19h – Ambulatório de Cuidados Paliativos • Sexta-feira: 08h30 às 09h30 - Curso Básico de Capacitação Multiprofissional em Cuidados Paliativos • Curso de dor – a definir
04
Uma das grandes contribuições da Filosofia dos Cuidados Paliativos é o cuidado centrado na pessoa. Para isso, é fundamental que a equipe conheça, além da biologia (dados do histórico das doenças), a biografia de cada paciente. Uma das formas de coletar esses dados é pedir ao usuário (ou familiar, se o paciente estiver impossibilitado) para contar um pouco sobre sua história de vida. E aí ir descobrindo o que faz daquele paciente um indivíduo único. Saber um pouco sobre seus laços afetivos, valores, hobbies. Em relação ao enfrentamento da doença, Atul Gawande sugere 5 perguntas que podem ser um bom “norte”: 1. Qual o seu entendimento sobre o ponto em que se
encontra e sua doença?
2. Quais são seus medos e preocupações em relação ao futuro?
3. Quais são seus objetivos e prioridades?
4. Quais situações ou consequências consideraria inaceitáveis a si mesmo?
5. O que tornaria seu dia melhor hoje?
Cuidado centrado no paciente
05
"Quem sou eu" é uma iniciativa da equipe de Cuidados Paliativos do Risoleta que reforça a importância da vida de cada paciente.
Na admissão, o usuário ou seu familiar recebe uma folha de papel e é incentivado a contar coisas sobre a vida do paciente, como gosta de ser chamado, suas características, o que o deixa feliz, entre outras.
Esse breve perfil é colocado em um acrílico no leito para que todos saibam um pouco mais sobre a pessoa internada ali.
O projeto adquire um sentido ainda mais especial durante a pandemia da Covid-19: com o aumento de pacientes hospitalizados com quadros críticos de saúde e óbitos, reforçamos que para a equipe do Risoleta a vida vale muito e cada paciente é único, com uma história recheada de momentos e relacionamentos que antecedem a sua vinda para o Hospital.
“Quem sou eu?”
06
07
CP Precoce: manter suporte avançado de vida (reanimar se PCR, encaminhar ao CTI). Apoiar pacientes e familiares, abordando diagnósticos, condutas e prognóstico * Controle rígido da dor * Assistência psicossocial e espiritual * CP Complementar: o paciente continua a receber todo o suporte intensivo para a manutenção da vida. A evolução do quadro, bem como a resposta ao tratamento instituído, devem ser rigorosamente monitorizadas: a) o paciente obtém melhora clínica com resposta
satisfatória ao TTO – um evento adverso nesse contexto caracteriza-se como PCR, e deve-se proceder às manobras de RCP.
b) paciente obtém respostas progressivamente e insuficientes ou aquém do esperado ao TTO instituído – um evento adverso nesse contexto deve ser considerado como morte e não devem ser realizadas manobras de RCP.
Considerar evolução para CP predominante / Ponderar transferência para CTI + ***
Estratificação de Cuidados Paliativos - CP
08
CP Predominante: o paciente já recebeu suporte intensivo, mas apresenta falha ou resposta insuficiente aos recursos utilizados, com crescente tendência ao óbito. Não adicionar e/ou manter terapias fúteis, enfocando o controle de sintomas. Não encaminhar ao CTI + *** CP Exclusivo: para esse paciente a morte está prevista em semanas, dias ou horas. Suspender terapias fúteis, enfocando o controle de sintomas. Não encaminhar ao CTI + *** Fonte: publicado na revista da Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), ano 1, nº 02, 2015.
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Vista aérea do Risoleta
Habilidades em Cuidados Paliativos
Desenvolver a capacidade de identificar pacientes em fase final de vida
Comunicar sensivelmente com pacientes e seus cuidadores
Facilitar a realização de Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV)
Promover um bom controle de sintomas
Trabalhar em equipe
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Escalas Prognósticas utilizadas pela equipe de Cuidados Paliativos
ESCALAS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) de Lawton
1. Consegue usar o telefone? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
2. Consegue ir a locais distantes, usando algum transporte,
sem necessidade de planejamentos especiais?
Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
3. Consegue fazer compras? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
4. Consegue preparar suas próprias refeições? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
5. Consegue arrumar a casa? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
6. Consegue fazer os trabalhos manuais domésticos, como
pequenos reparos?
Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
7. Consegue lavar e passar roupa? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
8. Consegue tomar seus medicamentos na dose certa e
horário correto?
Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
9. Consegue cuidar de suas finanças? Sem ajuda Com ajuda parcial Não consegue
3 2 1
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Interpretação:
0-5 pontos: dependência grave.
6-11 pontos: dependência moderada.
12-16 pontos: ligeira dependência ou independente. Essa será a
pontuação usada no Protocolo (Fluxograma) para Consideração de
Independência para as AVDs Instrumentais.
Escalas de Atividades de Vida Diária (AVD)
Escalas Prognósticas utilizadas pela equipe de Cuidados Paliativos
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Atividade Independente SIM NÃO
Banho Não recebe assistência ou somente recebe em uma parte do
corpo
( ) ( )
Vestir-se Escolhe as roupas e se veste sem nenhuma ajuda, exceto
para calçar sapatos
( ) ( )
Higiene pessoal
Vai ao banheiro, usa-o, veste-se e retornar sem nenhuma
assistência (pode usar bengala ou andador como apoio e
usar comadre/urinol à noite)
( ) ( )
Transferência
Consegue deitar e levantar de uma cama ou sentar e levantar
de uma cadeira sem ajuda (pode usar bengala ou andador)
( ) ( )
Continência Tem autocontrole do intestino e da bexiga (sem “acidentes
ocasionais”)
( ) ( )
Alimentação Alimenta-se sem ajuda, exceto para cortar carne ou passar
manteiga no pão
( ) ( )
Índice de Katz – Escala de Atividade de Vida Diária
FONTE: FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 613, 2002.
Escalas Prognósticas utilizadas pela equipe de Cuidados Paliativos
Pergunta surpresa: Você ficaria
surpreso se o paciente falecesse
nos próximos meses, semanas ou
dias?
Indicadores gerais de declínio
Indicadores clínicos específicos relativos às
doenças
Três indicadores que sugerem que o paciente se aproxima da fase final de vida:
•Declínio físico geral, maior dependência e necessidade de ajuda. •Internações hospitalares frequentes (intercorrências) •Doença avançada - instável, incapacidade e sintomatologia complexa. •Presença de multi-morbidade significante. •Piora da funcionalidade (mais de 50% do dia assentado ou deitado, aumento da dependência da maioria das AVDs instrumentais). •Refratariedade aos tratamentos, diminuição da reversibilidade. •Escolha ativa do paciente por não receber tratamento invasivo e focar na qualidade de vida. •Perda ponderal importante (>10%) nos últimos 6 meses. •Evento sentinela: queda grave, luto, institucionalização. •Albumina sérica <2,5g/dL.
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Gold Standard Framework (GSF) - PIG
GSF - Indicadores gerais de declínio
GSF - Indicadores específicos
Doença Renal Crônica
Doença Renal Crônica (DRC) estágio IV ou V cuja condição está se deteriorando
com pelo menos dois dos indicadores abaixo:
Paciente para quem a pergunta surpresa é aplicável.
Repetidas admissões não planejadas (mais de 03 anos).
Paciente com baixa tolerância à diálise com mudança de modalidade.
Pacientes que escolhem a opção “sem diálise” (conservadora), suspensão da
diálise ou não optam por diálise se o transplante falhar.
Sintomas físicos ou psicológicos difíceis que não tenham respondido aos
tratamentos específicos.
Insuficiência Renal sintomática em pacientes que optaram por não fazer diálise –
náusea e vômitos, anorexia, prurido, desempenho funcional reduzido, sobrecarga
de líquidos intratável.
Doença Hepática
Carcinoma hepatocelular.
Transplante hepático contraindicado.
Cirrose avançada com complicações, incluindo: Ascites refratários e
Encefalopatia.
Outros fatores adversos, incluindo desnutrição, comorbidades graves, síndrome
hepatorenal.
A infecção bacteriana atual, sangramentos, RNI alargado, hiponatremia, a menos
que seja um candidato para transplante de fígado ou possível de tratamento de
condição subjacente.
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GSF - Indicadores específicos
Doenças Neurológicas (Geral)
Deterioração progressiva da cognitiva e da funcionalidade, apesar da terapia
otimizada.
Sintomas complexos e muito difíceis de controlar:
- Problemas de deglutição (disfagia) levando à pneumonia de aspiração recorrente, sepse, dispneia ou influência respiratória; - Problemas de fala: aumento da dificuldade de comunicação e afasia progressiva.
Doença de Parkinson
Tratamento medicamentoso menos eficaz ou regime cada vez mais complexo de
tratamento.
Aumento da dependência. Precisa de ajuda nas Atividades da Vida Diária (AVD).
A condição é menos controlada com aumento de períodos “off”.
Discinesias, problema de mobilidades e quedas.
Sinais psiquiátricos (depressão, ansiedade, alucinações, psicose).
Padrão semelhante à fragilidade.
Esclerose Múltipla
Sintomas complexos significativos e complicações clínicas.
Disfagia + estado nutricional comprometido.
Dificuldades de comunicação, por exemplo: disartria + fadiga.
Comprometimento cognitivo, notavelmente início de demência.
Doença do Neurônio Motor
Declínio físico rápido e marcante.
Primeiro episódio de pneumonia aspirativa.
Aumento das dificuldades cognitivas.
Perda de peso.
Sintomas complexos significativos e complicações clínicas.
Baixa capacidade vital (abaixo de 70% do previsto na espirometria) ou início da
VNI.
Dificuldade de comunicação.
GSF - Indicadores específicos
Fragilidade
Para pessoas idosas com comorbidades múltiplas e complexas a pergunta
surpresa deve ser cercada por uma série de indicadores, por exemplo Avaliação
Geriátrica Ampla (AGA).
Múltiplas morbidades.
Deterioração da performance funcional.
Fraqueza, exaustão, perda de peso.
Velocidade de marcha lenta. Leva mais de 5 segundos para caminhar 4m.
TUGT – tempo para se levantar da cadeira, caminhar 3m, virar e caminhar de
volta.
PRISMA – pelo menos 3 dos seguintes: acima de 85 anos, masculino, algum
problema de saúde que limite a atividade?
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GSF - Indicadores específicos
Demência
Identificadores de demência moderada/grave, utilizando um instrumento de
estadiamento validado. Por exemplo: a escala FAST tem utilidade na identificação
do último ano de vida na demência, considerando os seguintes critérios se alguém
está entrando em um estágio mais avançado:
Incapaz de andar sem ajuda.
Incontinência urinária e fecal.
Nenhuma conversa consistentemente significativa.
Incapaz de fazer Atividades da Vida Diária (AVD).
Pontuação de Barthel > 3.
Você precisa de alguém para ajudá-lo regularmente?
Você tem problemas de saúde cuja causa exige que você fique em casa?
Em caso de necessidade, você pode contar com alguém próximo à você ?
Você usa regularmente bengala, andador ou cadeira de rodas para se
locomover?
Além disso, qualquer um dos seguintes:
Perda de peso;
Infecção do trato urinário;
Úlceras por pressões graves (Estágio III ou IV);
Febre recorrente;
Redução da ingestão oral;
Pneumonia aspirativa.
As discussões sobre Diretivas Antecipadas de Vontade devem ser iniciadas
precocemente, à época do diagnóstico.
Estado vegetativo persistente, estado de consciência mínima ou
paralisia densa.
Complicações clínicas ou ausência até 3 meses após o evento.
Disfunção cognitiva/demência pós-AVC.
Outros fatores, como por exemplo: idade avançada, sexo masculino,
cardiopatia, o subtipo do AVC, hiperglicemia, demência e insuficiência
renal.
GSF - Indicadores específicos
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Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Palliative Performance Scale (PPS)
O PPS varia de 0% a 100%. Baseia-se em cinco parâmetros
básicos: capacidade de locomoção, atividade e evidência
da doença, capacidade para o autocuidado, ingesta
alimentar espontânea e nível de consciência.
A leitura é realizada da esquerda para a direita e quanto
mais baixo o valor, maior a intensidade dos parâmetros à
direita. PPS<40% corresponde a expectativa de vida
menor do que 6 meses.
O PPS foi criado para prognosticar pacientes oncológicos,
porém já existem trabalhos comprovando sua utilidade
em outras doenças.
No Risoleta usaremos para todos os pacientes avaliados
pela equipe de Cuidados Paliativos.
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Palliative Performance Scale (PPS)
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Paliar Score – falências orgânicas
PALIAR SCORE – Falências Orgânicas
Critério Pontos
>/=85 anos 3
ICC Classse IV ou mMRC 4 * 3,5
Anorexia 3,5
Úlcera de pressão 3
ECOG >/= 3 4
Albumina </= 2,5 4
Total
Wittel et al. Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions: The PALIAR score. Jornal of Pain and Symptom Management, 2014.
Pontuação: 0 a 2,9 3 a 3,5 4 a 7,4 >/ +7,5
Mortalidade em 6 meses: 20 a 21.5% 33% 43% 67%
Score: 1 2 3 4
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Palliative Prognostic Index – PPI Doença Oncológica
Status Performance/Sintomas Score parcial
Escala de Performance Paliativa
10–20 4
30–50 2.5
>60 0
Ingesta Oral
Colheradas ou menos 2.5
Reduzida, porém mais que colheradas 1
Normal 0
Edema
Presente 1
Ausente 0
Dispneia em repouso
Presente 3.5
Ausente 0
Delirium
Presente 4
Ausente 0
Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 35, No. 6, Stone, C., Tierman, E., & Dooley, B, Prospective Validation of the Palliative Prognostic Index in Patients with Cancer, 617–622, Copyright (2008)
• PPI score > 6 - sobrevida estimada menor que 3 semanas • PPI score >4 - sobrevida estimada menor que 6 semanas • PPI score ≤4 - sobrevida estimada maior que 6 semanas
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Functional Assessment Staging — FAST Doença de Alzheimer
Understanding Dementia: A Primer of Diagnosis and Management © Kenneth
Rockwood & Chris Mac. Knight, 2001 Chapter 4, pp 57-63. Disponível em:
https://www.dementiaguide.com/aboutdementia/understanding/?pageContent=imp
aired_function 23
Functional Assessment Staging — FAST (D. Alzheimer)
7A Capacidade de falar limitada a meia dúzia de palavras ou menos, no curso médio
de um dia
7B Capacidade de falar limitada a uma única palavra inteligível no curso médio de um
dia
7C Capacidade de deambulação perdida
7D Perda da capacidade de se sentar sem assistência
7E Perda da capacidade de sorrir
7F Perda da capacidade de levantar a cabeça
7G Postura fletida
Escala de Rankin modificada - AVE
Fonte: Reisberg, 1986 (versão simplificada em português de Ricardo Nitrini)
Grau Descrição
0 Sem sintomas
1 Nenhuma deficiência
significativa, a despeito Capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais
2 Leve deficiência Incapaz de conduzir todas as atividades de antes, mas é
capaz de cuidar dos próprios interesses sem assistência
3 Deficiência moderada Requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem
assistência (pode usar bengala ou andador)
4 Deficiência moderadamente
grave
Incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender
às próprias necessidades fisiológicas sem assistência
5 Deficiência grave Confinado à cama, incontinente, requerendo cuidado e
atenção constante de enfermagem
6 Óbito
Escala de avaliação funcional pós-AVC – Escala de Rankin modificada
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Escala de Fragilidade (CFS CSHA) Clinical Frailty Scale da Canadian Study of Health Aging
Existem várias escalas de fragilidade que podem ser aplicadas em idosos. A CFS (Clinical Frailty Scale) é uma escala de fácil aplicabilidade, pois utiliza somente o julgamento clínico.
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1. Muito Ativo: pessoas que estão robustas, ativas, com energia e motivadas. Essas pessoas normalmente se exercitam regularmente. Elas estão entre as mais ativas para a sua idade.
2. Ativo: Pessoas que não apresentam nenhum sintoma ativo de doença, mas estão menos ativas que as da categoria 1. Frequentemente se exercitam ou são muito ativas ocasionalmente. Exemplo: em determinada época do ano. 3. Regular: Pessoas com problemas de saúde bem controladas, mas não se exercitam regularmente além da caminhada de rotina. 4. Vulnerável: Apesar de não depender dos outros para ajuda diária, frequentemente os sintomas limitam as atividades. Uma queixa comum é sentir-se mais lento e/ou mais cansado ao longo do dia. 5. Levemente Frágil: Essas pessoas frequentemente apresentam lentidão evidente e precisam de ajuda para as atividades instrumentais de vida diária (AIVD) mais complexas (finanças, transporte, trabalho doméstico pesado, medicações). Tipicamente, a fragilidade leve, progressivamente, prejudica as compras e passeios desacompanhados, preparo de refeições e tarefas domésticas.
22
Escala de Fragilidade (CFS CSHA) Clinical Frailty Scale da Canadian Study of Health Aging
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6. Moderadamente Frágil: Pessoas que precisam de ajuda em todas as atividades externas e na manutenção da casa. Nesse ambiente, frequentemente têm dificuldade com escadas e necessitam de ajuda no banho e podem necessitar de ajuda mínima (apoio próximo) para se vestirem. 7. Muito Frágil: Completamente dependentes para cuidados pessoais, por qualquer causa (física ou cognitiva). No entanto, são aparentemente estáveis e sem alto risco de morte (dentro de 6 meses). 8. Severamente Frágil: Completamente dependentes, aproximando-se do fim da vida. Tipicamente incapazes de se recuperarem de uma doença leve. 9. Doente Terminal: Aproximando-se do fim da vida. Essa categoria se aplica a pessoas com expectativa de vida < 6 meses, sem outra evidência de fragilidade.
Pontuando fragilidade em pessoas com demência
O grau de fragilidade corresponde ao grau de demência. Sintomas comuns na demência incluem esquecimento dos detalhes de um evento recente, apesar da recordação do evento em si, repetindo a mesma pergunta/história e afastamento de eventos sociais. Na demência moderada, a memória recente está muito comprometida, apesar de aparentemente lembrar bem de fatos do passado. Quando solicitadas, elas são capazes de fazer o cuidado pessoal. Na demência severa, elas não conseguem realizar cuidados pessoais sem ajuda.
Escala Diagnóstica – Delirium Versão em português do Confusion Assessment Method (CAM)
(Presença dos 3 itens do primeiro bloco + 1 ou 2 itens do segundo sugere Delirium)
1) Início agudo e curso flutuante Há evidência de mudança aguda do estado mental de base do paciente? Esse comportamento (anormal) variou durante o dia, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
( ) ( )
2) Distúrbio de atenção O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, isto é, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?
( )
3) Pensamento desorganizado O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico ou mudança imprevisível de assunto?
( )
4) Alteração do nível de consciência O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente), letárgico, em estupor ou coma?
( )
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Escalas de Dor
ECOG - Pacientes oncológicos FASE AÇÕES
0 Totalmente ativo e capaz de realizar todo desempenho pré-doença sem restrição.
1
Restrito a atividade fisicamente extenuante, mas ambulatorial e capaz de realizar trabalhos de natureza leve ou sedentária, como exemplo de escritório.
2 Ambulatorial e capaz de todo autocuidado. Porém, incapaz de realizar quaisquer atividades de trabalho e mais de 50% das horas de vigília.
3 Capaz apenas de autocuidado limitado. Confinado à cama ou cadeira e mais de 50% das horas de vigília.
4 Completamente incapaz. Não pode realizar nenhum autocuidado. Totalmente confinado à cama ou cadeira.
5 Morto.
Escala Unidimensional – Intensidade
Escala Numérica de 0 a 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor insuportável
Escala de Descritores Verbais
Sem dor Dor leve Dor
moderada Dor intensa
Dor insuportável
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PAINAD – Pacientes com alterações cognitivas / não comunicantes
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Algumas orientações básicas com relação ao uso de opioides:
• Prescrever um opioide por vez, de acordo com
intensidade da dor, tempo de ação, comodidade da via de administração, efeitos adicionais e colaterais.
• Intervalos fixos de acordo com a meia vida da droga* (atentar para questões individuais: em pacientes frágeis, portadores de insuficiência renal e/ou insuficiência hepática será necessário ajustar dose de morfina: reduzir dose e aumentar os intervalos - ao invés de prescrever morfina de 4/4h* > ajustar para 6/6h , 8/8h ou 12/12h de acordo com cada situação e monitorar efeitos colaterais).
• Sempre associar laxativo.
• Escalonar as doses de acordo com tabelas - vide tabela a seguir – em geral, aumentar a dose diária, em média 30%/dia.
• Ficar atento durante as conversões entre opioides diferentes/vias diferentes.
• Sempre considerar a equipotência entre as drogas - e nunca suspender abruptamente um opioide pelo risco de abstinência.
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Início de ação Pico Duração do
efeito terapêutico
Morfina EV
5 a 10 minutos 10 a 20 minutos 3 a 6h
Morfina oral 15 a 30 minutos 60 a 90 minutos 4 a 6h
Digamos que um paciente esteja em uso de 5 mg de morfina oral (MO) de 4/4h > dose total = 30mg / dia Como a meia vida da morfina é de 4h/4h , para achar a dose fixa dividir 10mg (dose total EV ou SC) por 6 (6 tomadas ao dia) = aproximadamente 2mg EV ou SC de 4/4h. Como calcular a dose de resgate? Dose de resgate: 1/6 a 1/10 da dose total diária de morfina ou metade da dose fixa Usando o exemplo acima – dose fixa de 5mg de 4/4h e dose total 30mg.
Conversão morfina oral x venosa/subcutânea = 3:1 30mg MO = 10 mg de morfina venosa ou subcutânea por dia.
31
Dose total: 30mg > 1/10 da dose total = 3mg (se paciente frágil) 1/6 da dose total = 5mg (paciente robusto) Ou metade da dose fixa = 2,5 mg (5mg /2) Ou seja: a dose de resgate poderia variar de 2,5mg a 5mg de morfina oral. No hospital, em geral, faremos a dose de resgate EV ou SC (pelo tempo de ação mais rápido) e, portanto, devemos ajustar a dose (morfina EV ou SC é 3x mais potente que morfina oral). Dose de resgate EV ou SC = aproximadamente 1mg a 2mg A morfina (ou opioide com ação em receptor ) é a medicação de escolha para o tratamento sintomático da dispneia (reduz a taquipneia e melhora a sensação de falta de ar dos pacientes). A dose inicial de morfina para conforto respiratório em pacientes frágeis é 1mg (EV / SC) - frequência de acordo com intensidade dos sintomas e comorbidades/fragilidade (2x a 6x ao dia).
Dose de resgate: 1/6 a 1/10 da dose total usar 1/6 para pacientes robustos e 1/10 para pacientes frágeis ou metade na dose fixa.
32
Os opioides são drogas seguras se seguidas as orientações anteriores. Os principais erros decorrem da falta de conhecimento do profissional, erros de prescrição, erros de conversão > morfina oral para venosa e vice- versa/rotação de opioide sem considerar equipotência e falta de ajuste de dose e intervalo em pacientes frágeis e com disfunção orgânica (DRC/hepatopatia).
O principal sinal de intoxicação por opiáceo é bradipneia (FR < 12irpm), além de miose rebaixamento do sensório. Pacientes sonolentos apresentam maior risco de intoxicação. Em caso de intoxicação, diluir 1 ampola de naloxone 0,4mg em 10 ml de SF 0,9% e aplicar 0,5mg a 1ml a cada 3 minutos de acordo com necessidade (reversão da bradipneia) > evitar altas doses de forma abrupta > precipitação de crise de abstinência. Obs: Naloxone poderá ser feito por via venosa e subcutânea (hipodermóclise).
33
A tabela acima só deve ser utilizada se a droga estiver sendo administrada na sua meia vida. No caso da morfina a meia vida é de 4h. Se o paciente for frágil e estiver usando morfina de 8/8h, aí deve fazer o cálculo de equipotência entre os opioides e não usar a tabela, conforme exemplo abaixo: paciente usando 05mg de morfina oral de 8/8h e será ajustado para tramadol. Considerar a equipotência: tramadol é 1/10 da potência da morfina. Dose total/dia de morfina 15mg > dose total de tramadol/dia 150mg.
TABELA DE EQUIVALÊNCIA ANALGÉSICA ENTRE OPIOIDES
TABELA DE EQUIPOTÊNCIA ANALGÉSICA ENTRE OPIOIDES E PASSOS NO SEU EMPREGO
Iniciativa: Instituto Paliar - www.paliar.com.br
MEDICAMENTO TEMPO AÇÃO
DOSES
Codeína oral 4h 30mg
45 mg
60 mg
Tramadol parenteral SC ou IV
6h 50mg
75 mg
100mg
Tramadol oral 6h 25mg
37,5mg
50 mg
75 mg
100mg
Morfina oral de ação rápida
4h 5
mg 10 mg
15 mg
20 mg
30 mg
40 mg
60 mg
75 mg
90 mg
120 mg
150 mg
180 mg
210 mg
Morfina oral de longa duração
12h 30 mg
60 mg
90 mg
120 mg
180 mg
240 mg
270 mg
360 mg
460 mg
540 mg
630 mg
Morfina parenteral SC intermitente
4h 2
mg 3
mg 5
mg 7
mg 10 mg
15 mg
20 mg
25 mg
30 mg
40 mg
50 mg
60 mg
70 mg
Morfina parenteral IV ou SC contínuo
24h 15 mg
20 mg
30 mg
40 mg
60 mg
90 mg
120 mg
150 mg
180 mg
240 mg
300 mg
360 mg
420mg
Oxicodona oral 12h 10 mg
20 mg
30 mg
40 mg
60 mg
90 mg
120mg
140 mg
180 mg
240 mg
280 mg
320 mg
Fentanil trans dérmicol adesivo
72h 25
mcg/h
25 mcg/h
50 mcg/
h
50-75 mcg/h
75-100
mcg/h
125 mcg/
h
125-150
mcg/h
150-200
mcg/h
250 mcg/
h
300 mcg/
h
350 mcg/
h
400 mcg/
h
LINHA HORIZONTAL: Passos seguros para o ajuste de dodes
COLUNAS: Equipotência entre analgésicos
34
Legenda 0 - sem sintomas 1 a 4 – sintoma leve 5 a 7 – sintoma moderado 8 a 10 - sintoma intenso
Escala de Avaliação de Sintoma de Edmonton (ESAS) adaptada
Sem DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior DOR possível
Sem FALTA DE AR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior FALTA DE AR possível
Sem NÁUSEAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior NÁUSEAS possível
Com APETITE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de APETITE possível
Sem SECREÇÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior HIPERSECREÇÃO possível
Sem SONOLÊNCIA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior SONOLÊNCIA possível
Com SONO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior INSÔNIA possível
Sem DEPRESSÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior DEPRESSÃO possível
Com BEM-ESTAR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior BEM-ESTAR possível
Sem CONSTIPAÇÃO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior CONSTIPAÇÃO possível
Sem ODOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ODOR possível
Sem CONFUSÃO MENTAL / AGITAÇÃO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior CONFUSÃO MENTAL / AGITAÇÃO possível
*N/A = Quando o sintoma não se aplica ao paciente avaliado.
35
MEDICAÇÕES PADRONIZADAS POR HIPODERMÓCLISE NO RISOLETA
36
34
Soluções que podem ser infundidas por hipodermóclise: SF 0,9%, SF 0,45% e SGI 5% - Máximo 1500ml/24h, a depender do sítio de punção. Reposição de eletrólitos sempre requer diluição. Na experiência da equipe, fazemos 01 ampola de SGH 50% e/ou 01 ampola de KCL 10% em no mínimo 500ml de solução.
Atenção! Não fazer glicose hipertônica por via subcutânea ou qualquer outra medicação/solução hipertônica por via subcutânea em
bolus.
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3
Anotações ________________________________________________
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Abril | 2021
