Manual de Intercâmbio Nacional - unimed.com.br Interc... · do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia ... UNIMED E ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL

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Manual de Intercâmbio Nacional

NORMA DERIVADA

NORMA DERIVADA

O FÓRUM NACIONAL UNIMED, no exercício da competência normativa que lhe defere o art.

41, incisos VI e VIII da CONSTITUIÇÃO UNIMED, promulgada em 29 de outubro de 1994 e

alterada em 21 de março de 1998, considera:

• a importância do intercâmbio nacional como um dos principais instrumentos de

integração e sustentação mercadológica do SISTEMA UNIMED;

• o entendimento de que a comutação interativa exige rede global de padrão

compartilhado, cujo paradigma está na compatibilidade de todos os sistemas,

eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes;

• a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispõe a legislação sobre

planos privados de assistência à saúde, para fins de atendimento ágil e eficiente de

usuários e um controle efetivo dessas atividades.

Nº 6 de 28 de setembro de 1996, alterada em outubro de 1999em 1º de julho de 2004.

Dispõe sobre conceitos, normas e procedimentos para o intercâmbio de usuários emterritório nacional.

Art. 1º - O Manual de Intercâmbio Nacional é parte integrante desta NORMA DERIVADA.

Art. 2º - As alterações nesta NORMA DERIVADA e MANUAL DE INTERCÂMBIONACIONAL serão aprovadas pelo FÓRUM NACIONAL UNIMED.

§ 1º - No caso de alterações que tenham por origem dispositivos de lei normativas eimpliquem em modificações, tão somente do MANUAL DE INTERCÂMBIONACIONAL, a nova redação do seu texto poderá ser aprovada pelo ConselhoConfederativo da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das CooperativasMédicas.

§ 2º - As alterações conjuntas ou isoladas das normas contidas nos documentos a que serefere o “caput” deste artigo, serão registradas como alteração da NORMADERIVADA Nº 006.

Art. 3º - Fica criado o Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED com objetivo de manteratualizado o MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL e esclarecer dúvidas sobrea sua aplicação.

Art. 4º - O Comitê terá um núcleo central integrado pelos seguintes membros:

a) um Diretor da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das CooperativasMédicas;

b) número de técnicos correspondentes à UNIMED DO BRASIL – ConfederaçãoNacional das Cooperativas Médicas, à Central Nacional UNIMED – CooperativaCentral e a cada uma das Federações estaduais ou regionais do SISTEMAUNIMED.

§ 1º - O Coordenador do Comitê poderá agregar às reuniões do núcleo centralassessores jurídicos, contábeis, médicos e da marca UNIMED.

§ 2º - Poderá também agregar às sessões do núcleo central, representantes técnicosdas cooperativas de trabalho médico que não são do SISTEMA UNIMED, em númerolimitado ao dos técnicos do núcleo central, para consensuar propostas que contribuampara o aperfeiçoamento e padronização do intercâmbio nacional.


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Art. 5º - O Diretor da UNIMED DO BRASIL – Confederação Nacional das CooperativasMédicas, que tenha como atribuição estatutária a integração cooperativista,coordenará as sessões do Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED, bem comoindicará seu substituto entre os membros do núcleo central, no caso de eventualimpossibilidade de comparecimento.

Art. 6º - Compete ao Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED:

a) a elaboração de projetos de alteração desta NORMA DERIVADA e MANUALDE INTERCÂMBIO NACIONAL a serem encaminhados à deliberação do FÓRUMNACIONAL UNIMED e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo;

b) elaboração da proposta dos valores a serem praticados no IntercâmbioNacional, encaminhando-a à deliberação do Conselho Confederativo;

c) analisar os comprovantes e, ouvida a UNIMED interessada, atestar aconfirmação da sua intenção de excluir-se do Intercâmbio Nacional;

d) encaminhar ao Diretor da UNIMED do Brasil, cujas funções estatutáriascontemplem a Gestão da Marca UNIMED, os casos de uso irregular ou indevidoda Marca em Carteiras de Identificação/Cartão Magnético, Protocolo deTransações UNIMED (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a serdesenvolvido pela UNIMED do Brasil para as devidas providências;

e) dirimir dúvidas sobre a aplicação do MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL;

f) emitir pareceres sobre questões relativas ao intercâmbio, quando solicitado;

Art. 7º - O disposto nesta NORMA DERIVADA e no MANUAL DE INTERCÂMBIONACIONAL aplica-se a todas as UNIMEDs do Sistema UNIMED, independentedo seu grau, que pratiquem, entre si, atos de intercâmbio de usuários em nívelnacional.

Parágrafo único - O descumprimento das normas aprovadas para a prática dointercâmbio nacional, sujeita as cooperativas a que se refere o “caput” deste artigo àprocedimentos administrativos e penalidades pecuniárias, dispostos no MANUAL DEINTERCÂMBIO NACIONAL.

Art. 7º - Esta NORMA DERIVADA entra em vigor nesta data.

São Paulo, 01 de julho de 2004.

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1. APRESENTAÇÃO

2. OBJETIVOS

3. MODALIDADE DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO

4. REDE DE ATENDIMENTO

- 4.1 Conceito

- 4.2 Tipos de Rede

- 4.3 Manutenção

5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS

6. CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO

7. REPASSES NO INTERCÂMBIO

- 7.1 Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento

- 7.2 Contratos com Pessoas Jurídicas – Custo Operacional

Intercâmbio Eventual

8. CARÊNCIAS

- 8.1 Bonificação de Carências

9. PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais/Familiares)

10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO

- 10.1 Atendimento dos Recém-Natos nos primeiros 30 dias -Condições Gerais

- 10.2 Regras para Liberação de Remoção

- 10.3 Regras para liberação de Procedimentos sem necessidadede autorização prévia – Critérios Gerais

- 10.3.1 Procedimentos sem necessidade de autorização prévia

- 10.4 Atendimento ao Paciente Internado

- 10.4.1 Há necessidade de autorização prévia para

11. AUTORIZAÇÕES – REGRAS GERAIS

- 11.1 Como solicitar autorizações de Atendimento

- 11.2 Respostas aos pedidos de Autorização

12. COBRANÇA DE INTERCÂMBIO

- 12.1 Em Custo Operacional

- 12.2. Emissão da Cobrança

- 12.3. Co-responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento

13. CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OUREAPRESENTAÇÃO DAS FATURAS

- 13.1 Prazo para apresentação das cobranças

- 13.2 Pagamento das Faturas – Condições

- 13.2.1 Fatura de contestação

- 13.2.2 Pagamento com glosa

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- 13.2.3 Contestação do aviso de glosas

14. PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS

- 14.1 Vencimento das Faturas

15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL

16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES

- 16.1 Instruções Gerais

- 16.2 Tipos de Glosas

17. PROCEDIMENTO OPERACIONAL NO DESCUMPRIMENTO DEQUAISQUER REGRAS DESTE MANUAL

- 17.1 Glosas Indevidas

- 17.2 Inadimplência

18. DISPOSIÇÕES GERAIS

19. ANEXOS

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1. APRESENTAÇÃO

O Manual de Intercâmbio Nacional tem por finalidade estabelecer normas, regras ediretrizes que norteiem o INTERCÂMBIO NACIONAL entre Unimeds associadas à Unimeddo Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacionalentre as elas.Por ser dinâmico, o intercâmbio deve levar em consideração a implantação de novosprocessos tecnológicos e as tendências mercadológicas.O Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed tem como finalidade acompanhar a implantaçãoefetiva deste Manual e coordenar sua operacionalização por meio dos representantes dosPólos Regionais e das Unimeds.

2. OBJETIVOS

O objetivo deste Manual é documentar, de forma acessível, as normas e regras definidaspara todo o Intercâmbio em consonância com a Lei 9656/98, de 3 de junho de 1998, queregulamenta os Planos de Saúde, observando as peculiaridades dos contratos anteriores àreferida Lei.

Este Manual serve de base para implantações futuras no amplo processo de integração doSistema, sempre procurando:

• Proporcionar aos Dirigentes e Cooperados a conscientização da necessidade deintegração.

• Alcançar a normatização e padronização dos processos operacionais.

• Garantir atendimento ágil e eficiente aos clientes.

• Melhorar a qualidade e abrangência da assistência médico hospitalar.

• Garantir agilidade e segurança nos repasses.

• Estabelecer um controle efetivo das atividades de Intercâmbio.

• Assegurar a movimentação de usuários por meio das Singulares, Federações,Confederação e Central Nacional UNIMED.

• Assegurar a quitação dos débitos apresentados, preferencialmente, por meio daCâmara de Compensação Regional ou Nacional.

• Desburocratizar e reduzir os procedimentos que necessitam de autorização prévia.

• Racionalizar e agilizar a cobrança e pagamento dos serviços.

• Minimizar as questões contestatórias, uniformizando as diversas combinações dosPlanos.

• Utilizar ao máximo os recursos oferecidos e integrar o Sistema por meio da Rede deInformática.

3.MODALIDADES DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO

Recomenda-se iniciar a leitura pelo Anexo 1, que define os “Conceitos Básicos”.

a) Na modalidade Extensão Pré-Pagamento, os usuários dos planos coletivos contratadospela UNIMED Origem, quando residirem fora da sua área de ação, poderão serrepassados ou transferidos para a Unimed Destino na mesma modalidade do contratooriginal, ou conforme negociações entre as partes, juntamente com o respectivocadastro, informações e restrições sobre os atendimentos, utilizando a seu critério ocartão magnético da UNIMED Destino.


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b) O atendimento na modalidade Eventual acontece quando o usuário estiver em trânsito naárea de ação da UNIMED EXECUTORA (conseqüentemente, não é cadastrado), utilizandoo cartão magnético emitido pela UNIMED Origem e recebendo atendimento conforme asnormas deste Manual.

c) O atendimento “em custo operacional” obedece aos mesmos critérios definidos no itemanterior (atendimento eventual). A diferença apenas existe no tocante ao conceito, poisneste tipo de modalidade o usuário não está em trânsito, mas sim lotado na área de açãoda Unimed Executora.

d) É vedada a venda ou comercialização de planos coletivos empresariais, por adesão eindividual/ familiar na área de ação de outra Unimed sem o consentimento prévio damesma, respeitados os tipos de contratos e abrangência.

4. REDE DE ATENDIMENTO

4.1. CONCEITO

A Rede de Atendimento (própria e contratada pelas UNIMEDS) é composta por cooperados,laboratórios, clínicas, centros de diagnósticos, pronto-atendimentos e hospitais.Ela está diretamente relacionada à área geográfica de cobertura do contrato. Nos casos deabrangência MUNICIPAL ou GRUPO DE MUNICÍPIOS, cabe à Singular ou a Intrafederativamontar suas redes de atendimento. No caso de abrangência ESTADUAL ou GRUPO DEESTADOS, cabe às Federações, Interfederativas ou Confederações Regionais montar suasredes de atendimento. No caso de abrangência NACIONAL, cabe à Central NacionalUNIMED E ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED administrar o banco de dadoscontendo o cadastro da Rede Nacional de Prestadores.Não será permitido o credenciamento de médicos e recursos na área de ação de outraUnimed, sem o consentimento prévio da mesma.

4.2. TIPOS DE REDE

a) BÁSICA: Contém os hospitais contratados pelas cooperativas UNIMEDs, quedisponibilizam leitos de enfermaria (ainda que disponibilizem, também, leitos deapartamento) e atendem beneficiários de intercâmbio.

b) ESPECIAL: Contém todos os hospitais da REDE BÁSICA, incluindo os hospitaiscontratados pelas cooperativas UNIMEDS para disponibilizar somente leitos deapartamento, e atendem beneficiários de intercâmbio.

c) MASTER: Contém todos os hospitais da REDE ESPECIAL, incluindo os hospitais de AltoCusto (Categoria Diferenciada) contratados pelas cooperativas UNIMEDS, e atendembeneficiários de intercâmbio.

c.1. A Rede Master será disponibilizada aos usuários de Intercâmbio, conformenegociação entre as partes

4.3. MANUTENÇÃO

a) Para manutenção destas redes nacionais de atendimento, todas as UNIMEDS ficamobrigadas a informar, sempre que houver alteração e a qualquer momento quandosolicitado, a movimentação de hospitais à ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONALUNIMED (quando filiada à Aliança) e à CENTRAL NACIONAL UNIMED (quando filiada àCNU), por meio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Prestador - padrão PTU(A400) na versão vigente, e também para Agência Nacional de Saúde Suplementar pormeio do arquivo padrão da mesma.

b) A responsabilidade das informações junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar éda UNIMED Detentora do Contrato com o prestador.

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c) A ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMEDdevem trocar entre si as movimentações da rede para fins de atualização do banco dedados.

d) Havendo rescisão de contrato com qualquer recurso credenciado, o prazo paracomunicação deve ser de 45 (quarenta e cinco) dias antes da rescisão, sendo a ALIANÇACOOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMED responsáveispela atualização da rede nacional dos produtos nacionais à Agência Nacional de SaúdeSuplementar.

5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS

a) Padrão de CódigoA estrutura de código do usuário vigente, aprovada pelo Grupo de Apoio Técnico – GAT, éformada por 17 (dezessete) dígitos.Padrão do Código: X_UUU-BBBBBBBBBBBB-D.

b) Padrão de Cartões de Identificação:

b1) Para as Unimeds que ainda não possuem cartão magnético, fica estabelecido oprazo de 12 (doze) meses, impreterivelmente, contados da data de vigênciadeste Manual, para a implantação.

b2) Devem obedecer aos padrões de imagem e layout definidos pela UNIMED DOBRASIL.

b3) Devem obedecer ao layout da tarja magnética definido pelo Grupo de ApoioTécnico (GAT).

6.CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO

a) Contratos Antigos ou Não Regulamentados são todos aqueles firmados antes da datadefinida na Lei 9656/98 (3 de junho de 1998), que serão tratados no Intercâmbio compadrão fixo de coberturas, nos casos de repasse em Pré-Pagamento (Anexo 2).

b) Contratos Antigos - Tradicionais Empresariais “A” (Básico) e “B” (Especial), Uniplan e oNovo Uniplan - farão parte dos Planos Padrões de Intercâmbio até a data limite definidana Lei 9656/98.

c) O Intercâmbio reconhece, para fins de extensão em pré-pagamento, apenas os modeloscontratuais Uniplan, Novo Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial e osseguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e AMB-ENF-OBS, cujos atendimentossão nacionais, conforme tabela de planos do (Anexo 3).

d) Serão reconhecidos todos os tipos de Planos firmados pelas UNIMEDs, de acordo coma tabela de planos estabelecida no (Anexo 3), inclusive outros previstos na Lei 9656/98 ouanteriores a mesma. Porém, terão como base as normas de atendimentos eventuaisprevistas neste Manual.

e) As divergências existentes entre as coberturas previstas no Plano de Origem do usuáriocom o Plano Padrão do Intercâmbio serão de responsabilidade da UNIMED Origem, namodalidade de Custo Operacional.

X

UUU

BBBBBBBBBBBB

D

Tipo de empresa do Complexo UNIMED, sendo: 0 = UNIMEDs, 1=Unicreds, 2= Usimeds

Código da UNIMED

Doze dígitos indicativos do código individual do usuário

Dígito Verificador

CAMPO DESCRIÇÃO


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7. REPASSES NO INTERCÂMBIO

Este capítulo institui uma nova terminologia para definir o repasse em pré-pagamento“Co-Responsabilidade transferida”.a) Os contratos celebrados originalmente em Co-responsabilidade Transferida – Pré-

Pagamento, poderão ser repassados na mesma modalidade diretamente para asSingulares, Federações ou para a CENTRAL NACIONAL UNIMED.

b) Existindo acordo entre as partes, as UNIMEDs de Origem e Destino poderão escolhercontratos e/ou usuários celebrados na modalidade de Pré-Pagamento para seremrepassados de forma diferenciada.

c) A mudança na forma de repasse de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamentopara Atendimento em Custo Operacional / Eventual poderá ser pleiteada, nos casos dealterações nos tipos de contratos das empresas contratantes, junto à UNIMED Origem edeve ser formalizada com a Unimed Destino por meio de cópia do contrato, pelo termoaditivo firmado com a empresa ou, quando houver algum acordo, por escrito dispondo demodo diverso.

7.1. CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA - PRÉ-PAGAMENTO

a) A transferência de Co-Responsabilidade – Pré-Pagamento ocorre sempre que osbeneficiários de planos coletivos empresariais residirem fora da área de ação da UNIMEDOrigem, visto que eles devem ser transferidos para a UNIMED Destino.

a.1) Os Planos Coletivos Empresariais definidos no (Anexo 3) serão repassados,conforme preços negociados entre as partes.

a.2) O contingente mínimo, bem como sua manutenção, será de 50 usuários porUnimed Origem.

a.3) Os Planos Coletivos por Adesão, cujo vínculo é associativo ou sindical, conformedefinido no (Anexo 1), serão atendidos na modalidade de atendimento eventual oucusto operacional.

b) É de inteira responsabilidade da UNIMED Origem a garantia do atendimento perante aAgência Nacional de Saúde Suplementar, bem como o envio mensal do cadastro dosseus beneficiários. A UNIMED Destino assume somente o risco dos atendimentos,tornando-se co-responsável.

c) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar comoprópria do plano contratado, mas que existe risco de vida ou de lesões irreparáveis,haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte daUnimed Destino.

d) Caso a UNIMED Origem seja penalizada, judicial ou administrativamente, em virtude defalha no atendimento de intercâmbio por não observância das regras definidas nesteManual pela UNIMED Destino, esta será responsável por toda e qualquer conseqüênciaadvinda de seu ato ou omissão.

e) Repasse do Cadastro

A UNIMED Origem deverá enviar obrigatoriamente à UNIMED Destino, até o dia 23 de cadamês, um arquivo TXT – Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" padrão PTU(A100), versão vigente, contendo a movimentação de beneficiários transferidos para aquelaUNIMED e seus respectivos dados necessários ao cadastramento, para que se inicie oatendimento no dia 1º do mês seguinte.

e1) Na ocorrência de fechamento de contrato após as datas previstas, é permitida àUnimed Origem a emissão provisória de cartão de Identificação até que a UNIMEDDestino providencie o cadastro e a respectiva emissão do cartão de identificação,devendo a UNIMED Origem arcar com as despesas dos serviços prestadosdurante o período em que o usuário não foi repassado.

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f) Emissão do Cartão de IdentificaçãoO cartão de identificação deve ser emitido pela UNIMED Destino. Mediante acordo entre as

partes, poderá ser emitido pela UNIMED Origem e disponibilizado aos clientes no primeirodia do mês em que se inicia a transferência da Co-responsabilidade.

g) Valor do Repasse e Taxa de InscriçãoO valor do repasse e a taxa de inscrição deverão ser negociados entre as partes. Valeressaltar que o valor de repasse não inclui produtos agregados, conforme definido no(Anexo 1), nem a Taxa de Saúde Suplementar ou qualquer outra taxa estipulada porqualquer outro órgão, governamental ou não, cujo recolhimento é de responsabilidade daUNIMED Origem.Semestralmente, ocorrerá revisão dos valores da tabela negociada, para que seja possívelapurar o custo por região, a fim de atualizar a Tabela de preços de repasse no Intercâmbio.

h) Controle de CoberturasO controle de coberturas será feito pela UNIMED Destino, de acordo com o Plano PadrãoIntercâmbio informado no repasse do cadastro de cada beneficiário.

i) Controle de Limites Contratuais O controle de limites, quando previsto, será realizado pela UNIMED Destino por beneficiário

/ ano civil.j) Atendimento Domiciliar - Home Care

Caso a UNIMED Destino ofereça o serviço de atendimento domiciliar (assistência,internação, entre outros) e tenha interesse em disponibilizá-lo aos clientes recebidos deIntercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento, fica aoseu critério a liberação, isentando a UNIMED Origem de quaisquer ônus por este serviço.

k) Controle de Carências Nos casos de contratos regulamentados, o controle de carências será feito pela UNIMEDDestino com base nas informações recebidas obrigatoriamente da Unimed Origem pormeio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" - padrãoPTU (A100), versão vigente, respeitando-se os prazos máximos estabelecidos pela Lei9656/98. Para os contratos não regulamentados, deverá ser observada a carência docontrato assinado com a UNIMED Origem, respeitando-se o período de carência doingresso do cliente na mesma.

k.1) Nos casos em que houver mudança de produto ou mesmo de acomodaçãoinferior para superior, deverão ser cumpridas as seguintes carências:

k.1.1) Internação Clínica ou Cirúrgica e Psiquiátrica: 180 (cento e oitenta) dias.k.1.2) Parto a termo (normal ou Cesárea): 300 (trezentos) dias.Observação: As restrições somente terão validade para a cobertura nova e para

acomodação superior.

l) Doenças e Lesões Preexistentes Nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, as patologias abaixo, normalmente consideradaspreexistentes, deverão ser liberadas para clientes com Co-Responsabilidade Transferida– Pré-Pagamento, após o cumprimento de 365 dias de carência, na UNIMED Origem:adenoidectomia (adenóides), amigdalectomia (amigdalite crônica), tireoidectomia(tumores, nódulos e bócio), ooforoplastia (cisto de ovário), ooforectomia (retirada deovário), criptorquidia (correção de testículo), septoplastia (desvio de septo), herniorrafia(hérnias), hipospádia (correção cirúrgica do canal urinário), histerectomia e miomectomia(mioma ou fibroba uterino), postectomia (fimose), exerese de tumores da pele (retirada detumores da pele), turbinectomia (retirada dos cornetos nasais), prostatectomia (tumor ehiperplasia da próstata), safenectomia (varizes), halus valgus (joanete), além dostratamentos cirúrgicos para aderências e bridas, cálculos renais e de vesícula biliar, otitemédia crônica e tumores mamários.


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1) Nos contratos posteriores à Lei 9.656/98, a definição da Cobertura Parcial Temporária(CPT) e do Agravo deverá ser feita na Unimed Origem, respeitados os termos dalegislação vigente, a qual deverá informar à Unimed Destino, por meio de arquivo PTU,quais beneficiários são portadores de doenças, lesões pré-existentes e para quaisprocedimentos de alta complexidade deverão cumprir a CPT.

m) Autorização em Custo Operacional

No caso:- de procedimentos não cobertos pelo plano padrão do Intercâmbio;- de usuário em carência;- excedido limite contratual;

a UNIMED Destino deverá solicitar à UNIMED Origem autorização para execução doprocedimento necessário, na modalidade de custo operacional.

n) Liminares/ Decisões Judiciais

É de responsabilidade da Unimed Destino os atendimentos com ou sem cobertura noplano padrão de intercâmbio, decorrentes de mandado judicial.

o) Guia Médico

A UNIMED Destino deverá entregar seu Guia Médico gratuitamente a todos osbeneficiários titulares que lhe forem transferidos.

O Guia Médico deverá conter claramente as regras de atendimento da localidade para osclientes de Intercâmbio, caso sejam diferentes das regras de atendimento de clientes deplano local.

p) Implantação do Contrato nas Empresas Clientes

A UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresas repassadas com contingente mínimode 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-as sobre sua sistemática deatendimento e autorizações e entregando gratuitamente os guias médicos.

q) Resumo do Repasse

A cada mês, a UNIMED Origem deverá gerar, obrigatoriamente, um arquivo TXT -Faturamento de Intercâmbio em Pré-Pagamento - padrão PTU (A800), versão vigente,contendo a relação dos beneficiários que foram transferidos à UNIMED Destino e osrespectivos valores de repasse, para que a UNIMED Destino possa emitir a fatura no valorcorreto. O prazo para o envio deste arquivo é até o dia 23 de cada mês.

r) Envio da Fatura

A UNIMED Destino enviará fatura à UNIMED Origem até o dia 5 de cada mês, parapagamento no dia 15 do mesmo mês.

s) Arquivo de Utilização

A UNIMED Destino deverá, obrigatoriamente, enviar à UNIMED Origem até o dia 10 decada mês, um arquivo TXT – Serviços Prestados em Pré-Pagamento - padrão PTU(A700), versão vigente, contendo a utilização dos serviços prestados aos clientes de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-Pagamento, tendo como referência os eventosconhecidos por ela no mês anterior.

s.1) Fica estabelecida a data de vigência deste Manual, para que as UNIMEDs façamas devidas adaptações para o envio do referido arquivo. Caso contrário, aUNIMED Origem poderá, a seu critério, alterar os atendimentos dos usuáriosrepassados em pré-pagamento para a modalidade custo operacional, até que oenvio do arquivo seja regularizado.

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t) Demitidos / AposentadosA permanência do cliente no Plano por aposentadoria ou demissão sem justa causa, quandoprevista pela Lei 9656/98, será de responsabilidade e controle da UNIMED Origem.

u) Recolhimento da Carteira / Cartão de IdentificaçãoÉ de responsabilidade da UNIMED Origem o recolhimento do cartão de identificação docliente quando excluído, sob pena de arcar com os atendimentos nos casos deutilização indevida.

v) Atendimento de Urgência / Emergência Fora da Rede CredenciadaNas situações de urgência / emergência comprovadas, quando não for possível àutilização da rede própria ou contratada ou quando não existir recurso credenciado nalocalidade, o reembolso será efetuado pela UNIMED Origem com base na tabela UNIMED– (Anexo 4) e taxas administrativas vigentes no Intercâmbio, na data do efetivoatendimento ao cliente, que posteriormente repassará tais despesas à UNIMED Destino.

v.1) O beneficiário poderá optar pela solicitação de reembolso diretamente à UNIMEDDestino, que efetuará o reembolso com base na tabela UNIMED. Neste caso, nãoexistirá o repasse das despesas para a Unimed Origem, desde que cobertascontratualmente.

w) Ressarcimento ao SUSAs despesas, quando cobertas pelo plano padrão do Intercâmbio Nacional, que porventura ocorrerem em quaisquer recursos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS),serão repassadas pela UNIMED Origem à UNIMED Destino. É importante ressaltar que aUNIMED Origem deve esgotar as possibilidades de impugnação e processo judicial juntoa Agência Nacional de Saúde Suplementar.

7.2.CONTRATOS COM PESSOAS JURÍDICAS - CUSTO OPERACIONAL - INTERCÂMBIO EVENTUAL

a) Usuários, quando fora da área de abrangência geográfica contratual, serão atendidosdentro das regras do Intercâmbio eventual. Os custos dos atendimentos sãoassumidos pela UNIMED Origem e cobrados de acordo com as normas e tabelasprevistas neste Manual.

b) Usuários pertencentes a contratos firmados na modalidade de custo operacional serãoatendidos dentro das regras do Intercâmbio eventual deste Manual. No caso deusuários que residam na área de ação de outra Singular, a Unimed Origem, em comumacordo com a Unimed de Residência do usuário, deve encaminhar o cadastro em meiomagnético, arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio"-padrão PTU (A100), versão vigente, para a Unimed Destino, sendo cabível neste casoa cobrança da taxa de inscrição por usuário, visando cobrir os custos administrativos,inclusive o Guia Médico.

c) Os guias médicos serão disponibilizados gratuitamente pelas UNIMEDs Prestadorassomente aos usuários titulares devidamente cadastrados naquela localidade. Para osusuários em trânsito, a Unimed Executora poderá cobrar do usuário valor de custo pelaentrega do Guia.

d) Caso a UNIMED EXECUTORA disponha de recurso de atendimento domiciliar(assistência, internação, entre outros) deverá, por solicitação da UNIMED Origem,encaminhar orçamento para aprovação.

e) A UNIMED EXECUTORA, atendendo decisões judiciais e/ou liminares, liberará todo oatendimento junto aos seus prestadores e notificará a UNIMED Origem da suaresponsabilidade pelo pagamento das despesas ocorridas, independente de existir ounão a cobertura para o procedimento.


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e1) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizarcomo própria do plano contratado, mas onde existe risco de vida ou de lesõesirreparáveis, haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade depagamento por parte da Unimed Origem.

e2) A responsabilidade financeira por atendimentos com ou sem cobertura contratual,custos processuais, honorários advocatícios, indenizações e outros eventuaisdispêndios serão da UNIMED Origem.

e3) Somente neste caso, a Unimed Origem poderá efetuar o pagamento diretamenteao prestador, desde que exista consentimento da Unimed Executora.

f) Por solicitação da UNIMED Origem, a UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresascom contingente mínimo de 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-assobre sua sistemática de atendimento e autorizações.

8.CARÊNCIASA UNIMED Destino respeitará, quando do recebimento dos usuários repassados, asinformações de carências obtidas da UNIMED Origem, por meio do arquivo TXT –Movimentação Cadastral de Beneficiários – Intercâmbio padrão PTU (A100) versão vigente,considerando os prazos máximos previstos neste manual ou os que vierem a serestabelecidos por Lei.

8.1. BONIFICAÇÃO DE CARÊNCIA

No caso de rescisão contratual, o usuário UNIMED poderá optar por continuar em outraSingular, observando as seguintes premissas:

a) Contrato EmpresarialPara Contratos Empresariais repassados em Pré-Pagamento, onde houve o desligamentodo usuário da empresa e o mesmo optou por contratar Plano Pessoa Física na UnimedDestino, esta deverá analisar a cobertura anterior e aplicar as carências necessárias queainda não foram cumpridas. O usuário deverá comprovar o novo domicílio e apresentarexposição de motivos.

b) Contratos Pessoa FísicaPara usuário Pessoa Física, devem ser observadas as seguintes premissas:

• para usuários em carência, haverá aproveitamento das mesmas cumpridas naUnimed Origem;

• o usuário deverá requerer formalmente a dispensa ou redução da carência;

• comprovar regularidade nos pagamentos de suas mensalidades;

• comprovar o novo domicílio e apresentar exposição de motivos;

• comprovar as carências e CPT (Cobertura Parcial Temporária) já cumpridas e acobertura contratada na Unimed anterior, para que possa existir o aproveitamento dascarências já cumpridas;

• cumpridas todas as premissas acima, os usuários serão dispensados documprimento das mesmas, observando à condição local de preço da nova Singular.

Os critérios acima deverão levar em consideração as coberturas estabelecidas no planoorigem.

9. PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais / Familiares)a) Não há extensão de usuário de plano pessoa física.b) Não é necessária a apresentação do comprovante de pagamento para ter atendimento.

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b.1. O controle de pagamento é de responsabilidade da UNIMED Origem.b.2. Não caberá glosa por parte da mesma à UNIMED EXECUTORA, alegando

inadimplência, mesmo havendo mensagem contrária no cartão de identificação.c) Para efeitos de negativa de atendimento por parte da Unimed Origem, deverá ser

observado o disposto, conforme definido na Legislação vigente.d) O usuário será atendido seguindo as regras estabelecidas para o "Atendimento

Eventual".

10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO

10.1 ATENDIMENTO DOS RECÉM-NATOS NOS PRIMEIROS 30 DIAS – CONDIÇÕES GERAIS

O atendimento ao recém-nascido ocorrerá nos primeiros 30 (trinta) dias, nas seguintescondições:

• A Unimed Executora deverá liberar todo e qualquer atendimento ao recém-nato,desde que o titular do plano ou a genitora possua o Plano Hospitalar com Obstetríciae que não esteja em cumprimento de carência durante os primeiros 30 (trinta) diasapós o nascimento. Se durante este período o recém-nato for inscrito no plano comodependente, haverá a continuidade da cobertura, não sendo permitida alegação dedoença, lesão pré-existente ou estabelecimento de prazos de carências.

• Dentro deste prazo, caso o titular do plano ou a genitora estejam repassados em PréPagamento, a UNIMED Origem deve providenciar o cadastramento (extensão) dorecém-nascido e o repasse retroativo da mensalidade. A UNIMED Destino deveráarcar com essas despesas durante este período.

• Nos atendimentos aos usuários em caráter eventual, serão asseguradas as mesmascondições, com responsabilidade financeira da UNIMED Origem.

10.2 REGRAS PARA LIBERTAÇÃO DE REMOÇÃO

a) Nos casos previstos na Lei nº 9656/98 não há necessidade de autorização prévia daUNIMED Origem para as remoções, conforme segue:

• quando for necessária a internação do beneficiário sem cobertura contratual,portador de contrato de Plano Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindoperíodos de Carência ou em Cobertura Parcial Temporária, a UNIMEDEXECUTORA/UNIMED Destino deverá comunicar à UNIMED Origem e disponibilizaro transporte com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida,só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro naUnidade SUS;

• caberá à UNIMED Origem (Atendimento Eventual) e à UNIMED Destino (Beneficiáriorepassado em Pré Pagamento) a responsabilidade pelo pagamento das despesas,inclusive transporte, até o efetivo registro do paciente no SUS (Sistema Único deSaúde), exceto nos casos em que o paciente ou seus responsáveis optarem,mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimentoem unidade diferente daquela que será transferido, ficando a operadora desobrigadada responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção;

• tendo dificuldades na remoção do paciente, a UNIMED EXECUTORA fica obrigadaa comunicar imediatamente a UNIMED Origem;

• quando não existir a possibilidade da remoção por risco de vida, o cliente e oprestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeirada continuidade da assistência, desobrigando a operadora do ônus;


14

• caso não seja possível a remoção, por condições médicas, a partir do término do

prazo concedido, as despesas correrão por conta da UNIMED Origem;

•na modalidade Extensão – Co-Responsabilidade Transferida - Pré-pagamento, a

responsabilidade pela remoção aérea é da UNIMED Detentora do Contrato. Já a

remoção terrestre é de responsabilidade da UNIMED que recebeu o repasse;

•as remoções inter-hospitalares, feitas dentro da área de ação da Unimed Executora,

serão realizadas sem prévia autorização.

10.3 REGRAS PARA LIBERTAÇÃO DE PROCEDIMENTO SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA -

CRITÉRIOS GERAIS

Para a liberação de atendimento, sem necessidade de autorização prévia da Unimed

Origem, deverão ser observados os seguintes critérios:

a) Validade dos cartões.

b) Descrição de carência.

c) Abrangência contratual, levando em consideração que este item não é válido para os

atendimentos de urgência/ emergência, somente para os atendimentos eletivos.

10.3.1 PROCEDIMENTOS SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem necessidade de autorização prévia:

a) Atendimentos de urgência e emergência (consultas, exames, outros procedimentos e

internações), independente da abrangência contratual do plano.

a1) a Unimed Executora garantirá cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas para

usuários dos planos exclusivamente de segmentação ambulatorial, hospitalar ou

qualquer outro plano cujo usuário esteja em cumprimento de carência ou sem

cobertura contratual, para internações clínicas ou cirúrgicas;

a2) as UNIMEDs poderão disponibilizar serviço de atendimento 0800 (constante do cartão

de identificação) como mecanismo de regulação administrativa dos dados contratuais

do usuário, não sendo motivo de glosa o não contato com este 0800 para os

serviços/exames que não demandam autorização prévia.

b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos

constantes no Rol de Procedimentos Médico Unimed (Anexo 9), com valores unitários

iguais ou inferiores a 300 Uts por procedimento, sem restrição de plano, não incluindo

materiais e medicamentos.

c) A Unimed Executora/UNIMED Destino, fica obrigada a auditar previamente o

procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio Nacional de

Auditores Médicos Unimed, devendo enviar a solicitação à UNIMED Origem somente

após sua análise. A UNIMED Origem é responsável pela liberação ou não do

procedimento, de acordo com as informações recebidas da Unimed Executora/ UNIMED

Destino, levando também em conta os parâmetros (cobertura, carência, restrições, entre

outros) constantes no contrato pactuado com o cliente.

c1) A prévia análise médica da Unimed Executora/ Unimed Destino, não lhe dá o direito

de autorizar ou negar qualquer procedimento, sem o aval da Unimed Origem.

d) A abrangência da cobertura de atendimento deve estar claramente identificada no

cartão de identificação. Na ausência desta informação, entende-se que a cobertura é

NACIONAL.

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d1) Cabe salientar que qualquer UNIMED pode comercializar contratos comatendimento nacional.

e) Para a correta identificação da abrangência do atendimento, fica estabelecido o padrãode mensagem presente no Protocolo de Transações Unimed (PTU).

10.4 ATENDIMENTO AO PACIENTE INTERNADO

a) A comunicação da UNIMED EXECUTORA/ Unimed Destino à UNIMED Origem deverá serfeita no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, por meio do formulário "Solicitaçãopara realização de Procedimentos – Intercâmbio" – (Anexo 5). Lembrando que o retornodefinitivo pela Unimed Origem, negando ou autorizando o atendimento, deve ocorrer noprazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. Caso contrário, o procedimento seráconsiderado como "AUTORIZADO".

b) As prorrogações serão liberadas a cada 3 (três) dias, mediante apresentação do relatóriomédico detalhado.

c) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação enfermaria ouapartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a UNIMED EXECUTORA/UNIMED Destino deve comunicar à UNIMED Origem a alteração da acomodação, pormeio de relatório médico detalhado.

d) Nos casos de urgência/ emergência, quando não estiver especificado o padrão deinternação no cartão de identificação do usuário, a mesma será autorizada emApartamento.

10.4.1 - HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PARA:

Durante as internações, somente haverá necessidade de autorização da Unimed Origempara os casos relacionados abaixo:

a) qualquer tipo de alteração no código do procedimento cirúrgico já autorizado pela UnimedOrigem;

b) inclusão de novos procedimentos cirúrgicos;

c) uso de prótese, órtese, materiais especiais e de síntese, mesmo aqueles que fazem partedo ato cirúrgico;

d) medicamentos quimioterápicos;

e) hemodinâmica e

f) radiologia intervencionista.

11 - AUTORIZAÇÕES - REGRAS GERAIS

11.1 COMO SOLICITAR AUTORIZAÇÕES DE ATENDIMENTO

a) Os pedidos de autorizações deverão ser feitos:

a1) Por autorizador, via Web.

a2) Por e-mail.

a3) Na impossibilidade destes, poderão ser feitos por fax, utilizando o modelo padrão(Anexo 5) - "Solicitação para realização de procedimentos Intercâmbio" outelefone, nos casos possíveis que dispensam relatório médico para análise daauditoria.

b) Quando solicitada por autorizador, as respostas deverão vir, preferencialmente, viaautorizador WEB.


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Parágrafo único: As Singulares devem orientar os cooperados quanto à necessidade dasespecificações do código do procedimento, CID 10, tempo de evolução da patologia e, noscasos de fisioterapia, do relatório médico informando se Acidente de Trabalho ou pessoal,bem como segmento corporal e o número de sessões.

c) Nos casos de procedimentos cuja cobrança será realizada por pacote, a UnimedExecutora, no ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo do pacote:itens inclusos e exclusos. Na cobrança, os valores totais devem vir abertos,discriminados por item, ou seja, valor total dos materiais, medicamentos, taxas,honorários médicos e diárias.

c1) Este item não se aplica a regra do item 10.4 – Atendimento Paciente Internado.

11.2 – RESPOSTAS AOS PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO

a) A resposta deverá ser dada, preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazomáximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir do recebimento da solicitação da UnimedExecutora/ Unimed Destino, sendo que a solicitação do prestador à Unimed deverá ocorrerno 1º dia útil e, da Unimed Executora à Unimed Origem, no prazo máximo de 6 (seis) horas.

b) A falta de resposta, até o prazo máximo previsto na letra a deste item, faculta à UnimedExecutora/ Unimed Destino considerar a solicitação autorizada, desde que o pedido sejafeito por e-mail ou internet, levando em conta as situações consideradas especiais,conforme discriminado no item abaixo.

c) Nas situações consideradas especiais, tais como Contrato na modalidade de CustoOperacional, necessidade de relatório médico, laudo de exames, entre outros, a UnimedOrigem terá 12 (doze) horas úteis para informar à Unimed Executora/ Unimed Destinoquais as providências a serem tomadas. Caso contrário, o procedimento seráconsiderado como "autorizado".

d) A UNIMED EXECUTORA fica obrigada a aceitar senhas fornecidas por telefone,independente da forma que foi solicitada, sendo que a formalização desta deve serrealizada no final do dia.

e) Nos casos em que for solicitada Perícia Médica pela UNIMED Origem à UNIMEDEXECUTORA, a mesma deve ser realizada e encaminhada à Unimed Origem, conformeformulário padrão – (Anexo 7).

f) As UNIMEDS ficam obrigadas a acatar os critérios e regras definidas no Manual deConsulta das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem.

12 - COBRANÇA DE INTERCÂMBIO

12.1 - EM CUSTO OPERACIONAL

a) Cobrança de atendimentos eventuais ou em custo operacional.

b) Cobrança de atendimentos autorizados em custo operacional pela UNIMED Origem, noscasos de usuário em extensão – Co-Responsabilidade Transferida em Pré-Pagamento.

Parágrafo único: As cobranças na modalidade de Custo Operacional estarão sujeitas a umpercentual de Custeio Administrativo, a ser aprovado periodicamente pelo ConselhoConfederativo da Unimed do Brasil. O percentual deve ser aplicado por procedimento e nãosobre o valor total da fatura.

12.2 EMISSÃO DA COBRANÇA

A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá emitir sua fatura de cobrança contra aUNIMED identificada no código descrito no cartão do beneficiário e anexar:

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a) Obrigatoriamente arquivo TXT – Notas de Fatura em Intercâmbio, padrão PTU (A500),versão vigente, contendo dados da fatura e notas de atendimentos, que será enviado pore-mail.

• O arquivo magnético padrão PTU deve ser encaminhado antes do envio da fatura.

b) Notas originais de Internações Hospitalares, contendo os seguintes dados:

•Dados do Beneficiário

- Nome e código de identificação, com dígito de controle.

•Dados da Conta Hospitalar

- Data e hora da internação.

- Código e CNPJ do Prestador.

- CID-10.

- Serviços (código, quantidade e valores, materiais de Órtese, Prótese, bem comocópia da nota fiscal de compra e Gasoterapia).

- Quantidade e valor das diárias.

- Quantidade e valor das diárias em UTI.

- Código do Médico (CRM), data e hora da alta.

- Obrigatoriamente o número da senha de autorização ou cópia da autorização.

• Relatório da Auditoria Médica à UNIMED EXECUTORA – (Anexo 6). Sempre queo total da conta for superior a 15.000 (quinze mil) Unidades de Trabalho Médico(UT-M), incluindo despesas hospitalares e outros procedimentos, vigente na datado atendimento.

• Contas de internações inferiores ao valor referenciado no item acima devem conter,obrigatoriamente, carimbo e assinatura da auditoria médica e/ou enfermagem,respectivamente em suas áreas de atuação.

• Dados das notas de Honorários Médicos

- Todos os dados acima, exceto o CNPJ do prestador, incluindo o CRM, nome ecódigo de identificação do cooperado.

• Os serviços hospitalares (diárias e taxas), bem como materiais, devem servalorizados pelo montante da nota emitida pelo Hospital/ Prestador de serviços

c) A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá remeter as internações hospitalares eprocedimentos ambulatoriais na forma "conta fechada", ou seja, contemplando oshonorários médicos, exames laboratoriais, serviços auxiliares de diagnose e terapia(SADT) e despesas hospitalares.

d) Será considerada, para efeito de "conta fechada", a primeira conta enviada pela UnimedExecutora à Unimed origem, não cabendo cobranças posteriores e ressalvado o dispostono item e e f.

e) É permitida a cobrança em separado de itens isolados referente às reapresentações dosprestadores, ocasionados por glosas indevidas da auditoria médica da UnimedExecutora.

f) Nos casos de internações de longa permanência, é permitida a cobrança parcial a cada30 (trinta) dias, desde que seja enviada na forma "fechada" e informada à Unimed Origem.

g) Notas originais que contenham:

g1. Taxas, diárias, materiais ou medicamentos.

g2. Atendimento domiciliar com apresentação do relatório médico e de enfermagem,detalhando o atendimento prestado.


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h) Nas cobranças realizadas por "pacote", os valores totais devem vir abertos e discrimina-

dos por item. Ou seja, o valor total dos materiais, medicamentos, taxas, honorários

médicos e diárias.

i) Fica, portanto, dispensado o envio rotineiro das notas originais que não se referem:

- às internações hospitalares;

- às notas que não contenham taxas, diárias, materiais e/ou medicamentos;

- às notas de atendimento domiciliar.

As notas dispensadas do envio serão arquivadas na UNIMED EXECUTORA e estarão

disponíveis por um período de 10 (dez) anos.

Neste período, a UNIMED Origem poderá solicitar por escrito estas notas, tendo em vista

esclarecer as dúvidas das auditorias médicas, beneficiários, empresas contratantes ou

solicitações judiciais.

Caso a UNIMED Origem necessite de slips referente a qualquer tipo de procedimento,

deverá emití-los por empresa com base no arquivo TXT – Notas de fatura em Intercâmbio

PTU (A500) ou arquivo TXT – Serviços Prestados em Pré-Pagamento (A700) – padrão PTU,

enviado pela UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino, não cabendo glosa, contestação ou

devolução de fatura à mesma pelo não envio dos slips.

12.3. CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA - PRÉ-PAGAMENTO

A cobrança de Intercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida – Pré-

Pagamento encontra-se normatizada no item 7 – subitem 7.1 deste Manual.

13.CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OU REAPRESENTAÇÃO

DAS FATURAS

13.1 PRAZO PARA APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS

As notas devem ser apresentadas no prazo máximo de 90 (noventa) dias da data do

atendimento e/ou alta do paciente internado, incluso o valor da taxa de custeio

administrativo definido pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, prorrogáveis por mais

90 (noventa) dias, excluindo o valor da taxa de custeio administrativo.

13.2 PAGAMENTO DAS FATURAS – CONDIÇÕES

O pagamento Integral ocorrerá quando:

a) Não houver glosas ou divergências nos documentos apresentados.

b) A análise da fatura não for concluída até o vencimento da mesma.

13.2.1 FATURA DE CONTESTAÇÃO

A fatura de contestação será emitida para cobrar da Unimed Executora glosas apuradas

posteriormente ao pagamento da fatura inicial, mencionada no item 13.2 – letra b, ou seja,

somente quando a fatura original foi paga pelo valor integral.

a) Poderá ser emitida em até 60 (sessenta) dias da data de vencimento da fatura original,

com os motivos da contestação e respectivos documentos.

b) A fatura de contestação deve ser paga integralmente pela Unimed Executora e a não

concordância por parte da mesma gera uma fatura de contestação que deve ser

enviada em até 30 (trinta) dias do vencimento da fatura de contestação emitida pela

Unimed Origem.

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c) A fatura de contestação emitida pela Unimed Executora deve ser paga integralmente e,

nos casos em que houver discordância, deve ser emitida uma fatura de recontestação

pela Unimed Origem em até 30 (trinta) dias da fatura de contestação, emitida pela

Executora efetivamente paga, com possibilidade de recurso conforme item 13.2.3 –

letra c.

13.2.2 - PAGAMENTO COM GLOSA

a) Somente é permitida a glosa até a data do vencimento da fatura.

b) Para os pagamentos efetuados com glosa, existe a obrigatoriedade de emissão do Aviso

de Glosa.

c) Os documentos que originaram a glosa, com o respectivo aviso de glosa, devem ser

devolvidos à UNIMED EXECUTORA até a data do referido vencimento. Caso os mesmos

não sejam enviados, a Unimed Executora deve emitir uma nova fatura no valor da

diferença apurada.

d) Após análise, caso a Unimed Origem queira contestar, deverá emitir fatura de contestação

com o valor da diferença apurada, devendo ser paga integralmente.

13.2.3 - CONTESTAÇÃO DO AVISO DE GLOSAS

a) A contestação do aviso de glosa será feita por meio de fatura, que deverá ser enviada em

até 60 (sessenta) dias contados da data de postagem do aviso de glosa.

b) As faturas de contestação devem ser emitidas separadamente das faturas de novos

atendimentos, facilitando a rotina da área operacional.

c) As faturas de recontestações devem ser emitidas 30 (trinta) dias após o vencimento da

fatura de contestação ou Aviso de Glosa. Ñão podem ser devolvidas e devem ser

devidamente quitadas. Nos casos em que os prazos tenham expirado e não tenha

ocorrido nenhum pagamento ou acordo entre as partes, a Unimed pode solicitar recurso

junto ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, no prazo de até 30 (trinta) dias da data

de pagamento da fatura. O Comitê deverá emitir parecer final em até 30 dias após a data

de postagem do processo.

14.PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS

14.1. VENCIMENTO DAS FATURAS

a) Faturas de Pré Pagamento: todo dia 15 de cada mês.

b) Faturas de Custo Operacional: 15 (quinze) dias contados da data de postagem da fatura.

Parágrafo único: Será necessário encaminhar, via fax, nos casos de crédito em conta

corrente, os comprovantes de pagamentos, informando os números e os valores das faturas

a que se referem, incluindo a especificação de glosas.

15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL

a) Quando a fatura envolver UNIMEDs que mantêm acordo de Câmara de Compensação,

deve-se observar e respeitar as normas e prazos previstos das mesmas.

b) A integração financeira das diversas cobranças do Sistema Nacional UNIMED deverá

transitar, preferencialmente, pelas Câmaras de Compensação.

c) Nos acordos de Câmara não há glosas, deve-se respeitar às normas das mesmas.


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d) As Câmaras de Compensação terão data a ser estipulada pela Unimed do Brasil,Confederações Regionais e Federações Interfederativas, de acordo com seus respectivoscronogramas.

e) Nas Unimeds que participam de Câmara de Compensação, os prazos para apresentaçãoe liquidação de cobranças obedecerão aos cronogramas pré-estabelecidos e serãocontados a partir da data de recebimento pelas mesmas.

16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES

16.1 - INSTRUÇÕES GERAIS

a) As glosas referentes às contas hospitalares deverão vir acompanhadas dos documentosoriginais (quando glosa integral) ou cópia das mesmas (quando glosa parcial) e relatóriopadrão da Auditoria Médica de Intercâmbio – (Anexo 6), contendo assinatura e justificativado médico e do enfermeiro auditor, exceto para as glosas administrativas (cobertura,carência entre outras).

b) A devolução integral (das Notas de Serviços ou Co-Responsabilidade Transferida- Pré-Pagamento) deverá ocorrer, quando:

b1) a cobrança total não se referir àquela Unimed;

b2) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A500), versão vigente;

b3) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A700), versão vigente;

b4) quando for apurado um valor a ser glosado superior a 50% (cinqüenta por cento)do total da fatura.

c) Todas as glosas deverão ser feitas em um único processo por fatura, contendo asjustificativas específicas por usuário;

d) Não é permitido:

d1) glosa por falta de documentos originais, salvo nas situações previstas nos item12.2 Emissão de Cobrança - letras b e c;

d2) glosas para atender normas ou tabelas próprias das Seguradoras ou Fundosespecíficos;

d3) glosas seriadas, ou seja, a conta deve ser auditada somente uma vez, devendovir acompanhada da devolução dos documentos originais específicos;

d4) mudança de fundamentação em um mesmo processo.

e) São vedadas glosas que contrariem as normas deste manual, sendo que os casosomissos e duvidosos serão definidos pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.

f) Na contestação de glosa deverá ser observado:

f1) cumprimento de todas as exigências descritas no Aviso de Glosa, que nãocontrariem este Manual;

f2) deverá ser mantida como referência a numeração de fatura ou do Aviso de Glosainicial;

f3) referência exclusivamente às glosas citadas no processo inicial;

f4) justificativa específica relativa a cada item contestado.

16.2 TIPOS DE GLOSAS

A UNIMED Origem poderá efetuar glosas técnicas, médicas e de enfermagem devidamentejustificadas, na ocorrência dos seguintes casos:

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a) Na realização de consultas por um mesmo usuário, em um mesmo prestador, pela mesmapatologia, dentro de um período inferior a 15 (quinze) dias, exceto nas consultas de prontosocorro.

b) Caso o usuário tenha cobertura no contrato padrão de Intercâmbio e esteja repassado emPré-Pagamento para a UNIMED Destino.

c) Não pertença à UNIMED que recebeu a cobrança ou não seja identificado. Neste caso, aUNIMED deverá devolver imediatamente a fatura.

d) Glosa do valor excedente, quando cobrados valores em desacordo com as normas devalorização deste Manual.

e) Procedimentos não cobertos no plano padrão do Intercâmbio, usuário em carência, emcobertura parcial temporária ou a não observância das restrições identificadas no cartãomagnético do beneficiário.

Nota: Deve-se observar a regra das 300 UTS nos casos de CPT, Paciente internado eInternações de urgência/emergência.

f) Erro de soma e incorreção nos códigos dos procedimentos ou dos usuários.

g) Atendimento com carteira vencida.

h) Nos procedimentos superiores a 300 UTS, desde que realizados sem autorização prévia,exceto nos casos de pacientes internados, conforme item 10.4 – Atendimento aoPaciente Internado e nos atendimentos de urgência/emergência .

i) Falta da documentação relacionada no item 12.2 - Emissão da Cobrança deste Manual.

j) Descumprimento das normas, tabelas ou taxas instituídas neste Manual.

k) Cobranças em discordância com os prazos previstos neste manual, conforme item 13 –Critérios e Prazos para apresentação ou reapresentação de Faturas.

l) Cobrança das despesas de acompanhantes, nos casos não previstos em Lei, e emacomodação que não permite o acompanhante.

m) Remoção, exceto as previstas no item 10.2 – Regras para Liberação de Remoção desteManual.

n) Contas de internação superiores a 15.000 (quinze mil) Unidades de Trabalho (UT-M), semo formulário de Auditoria Médica de Intercâmbio da UNIMED EXECUTORA/UNIMEDDestino – (Anexo 6) devidamente preenchido e assinado pelo médico auditor. As contasde valor inferior ao estipulado não precisam ser acompanhadas pelo formulário acimamencionado, mas devem ser revisadas pela UNIMED EXECUTORA/UNIMED Destino,com carimbo e assinatura do médico e enfermeiro auditor.

o) Cobrança de contas hospitalares parciais, "contas abertas", sem autorização prévia daUNIMED Origem.

p) Cobrança de taxa de instrumental e de instrumentação cirúrgica.

q) Falta de discriminação do valor total dos materiais, medicamentos, taxas, diárias ehonorários médicos nos casos de cobranças na forma de pacote.

r) Cobrança de dietoterapia oral prescrita pelo médico assistente.

s) Cobrança de procedimentos em discordância com a codificação e as Instruções Geraisdo Rol de Procedimentos Médicos Unimed, de acordo com as definições do ComitêNacional de Intercâmbio Unimed.

Nota 1: As exceções serão motivo de proposta ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.

Nota 2: Os casos omissos ou duvidosos serão definidos pelo Comitê Nacional deIntercâmbio Unimed.


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17. PROCEDIMENTO OPERACIONAL NO DESCRUMPIMENTO DE QUAISQUER REGRAS DESTE MANUAL

17.1. GLOSAS INDEVIDAS

a) A UNIMED que glosar ou contestar indevidamente, arcará com juros de 1% (um porcento) ao mês + correção calculada pelo IGPM ou outro índice que venha a substituí-lo,dando origem à nova fatura por parte da UNIMED lesada.

17.2 INADIMPLÊNCIA

a) Para UNIMEDS inadimplentes, serão aplicados juros de 1% (um por cento) ao mês +correção calculada pelo IGPM ou outro índice que venha a substituí-lo, a contar da datado vencimento da fatura da sua liquidação.

b) Além da penalidade prevista acima, o não pagamento de fatura de Custo Operacional ouCo-Responsabilidade transferida - Pré-Pagamento, no período superior a 30 (trinta dias)da data da fatura com maior vencimento, acarretará à Unimed Origem a suspensão doatendimento até o momento em que ocorrer a regularização dos débitos pendentes. Oretorno do atendimento dar-se-à a partir da quitação do débito.

18. DISPOSIÇÕES GERAIS

a) No Intercâmbio, os contratos e/ou as regras locais não se sobrepõem às normas desteManual.

b) As discordâncias técnicas nos processos de glosas que contrariam as normas desteManual serão decididas pelos Membros do Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed,cabendo a responsabilidade aos Pólos Regionais (Confederações Regionais ouFederações Interfederativas) pelo cumprimento da decisão dos atendimentos locais eregionais e a da Unimed do Brasil pelo cumprimento da decisão dos atendimentosnacionais.

b1) As pendências financeiras decorrentes deste processo serão de responsabilidadedos Pólos Regionais.

c) Toda UNIMED pertencente à Unimed do Brasil ou à CENTRAL NACIONAL UNIMEDdeverá cumprir as regras pactuadas neste Manual.

d) As UNIMEDs que se sentirem prejudicadas ou não concordarem com parecer dos PólosRegionais poderão recorrer, por meio de recurso, ao Comitê Nacional de IntercâmbioUnimed, que emitirá parecer final no prazo de até 30 (trinta) dias.

e) O descumprimento das normas contidas no Manual de Intercâmbio Nacional sujeitará oinfrator às seguintes penalidades:

e1) Multa de 100% (cem por cento) sobre infrações que determinem prejuízoquantificável monetariamente.

e2) Multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) quando a infração não tiver expressãoeconômica, sem prejuízo de específica indenização por danos e perdas.

f) Relativamente às infrações, às normas que contenham penas específicas não se aplicam àsregras contidas no item anterior (letra e), especificamente as multas das letras "e1" e "e2".

g) Os ajustes neste Manual serão acertados mediante proposta do Comitê Nacional deIntercâmbio Unimed e terão suas alterações observadas a cada 6(seis) meses ou quandose fizer necessário.

h) Os Manuais Nacionais de Auditoria Médica, Saúde Ocupacional e Acidente de Trabalhosão parte integrante deste Manual.

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19 - ANEXOS

01 – Conceitos Básicos

02 – Cobertura padrão de Intercâmbio

03 – Tabela de Planos Padrão do Intercâmbio

04 – Tabela Padrão de Reembolso Unimed – Urgência/ Emergência

05 – Formulário: Solicitação para realização procedimento Intercâmbio

06– Formulário: Auditoria Médica de Intercâmbio

07 – Formulário: Perícia Médica

08 – Modelo sugestivo de Guia de Internação Hospitalar – GIH

09 – Rol de Procedimentos Médicos Unimed

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