Manual de Triagem - Global v2.0

CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA CENTRAL

Hospital de Dona Estefnia

Urgncia Peditrica

Triagem de Prioridades

na Urgncia Peditrica

Elaborado por:

Andr Oliveira

Antnio Malha

Jos Lopes

Marina Mendes

Janeiro de 2014

Triagem de Prioridades na Urgncia Peditrica Verso 1.0 (Janeiro 2014)

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ndice 1 Introduo ........................................................................................................................ 4

2 A Triagem na UP ao longo do tempo ................................................................................. 5

3 Mtodo de Triagem ........................................................................................................... 7

3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem ............................................................. 8

1 Passo: Impresso Inicial (TAP) ..................................................................................... 10

2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia ........................................................... 12

3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade ..................... 13

3.2 Identificao do problema ....................................................................................... 13

3.3 Recolha e anlise de informaes ............................................................................ 14

3.4 Fluxograma geral ..................................................................................................... 16

3.5 Monitorizao e reavaliao .................................................................................... 17

3.6 Avaliao da Dor ...................................................................................................... 17

4 Papel do Enfermeiro da Triagem ..................................................................................... 20

5 FLUXOGRAMAS DE DECISO ........................................................................................... 22

5.1 ndice de Fluxogramas ............................................................................................. 22

5.2 Abuso/Maus tratos .................................................................................................. 23

5.3 Alterao do comportamento .................................................................................. 25

5.4 Cardiovascular/Circulao ....................................................................................... 27

5.5 Digestivo ................................................................................................................. 29

5.6 Dor .......................................................................................................................... 31

5.7 Endcrino/Metablico ............................................................................................. 33

5.8 Febre ....................................................................................................................... 35

5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos .............................................................. 37

5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos ................................................................. 39

5.11 Intoxicaes............................................................................................................. 41

5.12 Problemas Msculo-Esquelticos ............................................................................. 43

5.13 Neurolgico (SNC) ................................................................................................... 45

5.14 Oftalmolgicos, problemas ...................................................................................... 47

5.15 ORL, problemas ....................................................................................................... 49

5.16 Pele ......................................................................................................................... 51

5.17 Respiratrio ............................................................................................................. 53

6 Dicionrio de discriminadores ......................................................................................... 55

7 Encaminhamentos........................................................................................................... 61


3

8 Programa de Auditoria .................................................................................................... 64

8.1 Proposta de Instrumento ......................................................................................... 64

Bibliografia ............................................................................................................................. 71

Anexos .................................................................................................................................... 73

8.1 Administrao de Paracetamol como Analgsico/Antipirtico ................................. 74

8.2 Administrao de Ibuprofeno como Analgsico/Antipirtico.................................... 85

8.3 Soro de rehidratao oral ........................................................................................ 89

8.4 Cuidados a crianas e adolescentes que se apresentam na triagem por traumatismo,

feridas e queimaduras ......................................................................................................... 91

8.5 No resposta chamada.......................................................................................... 93

8.6 Utentes referenciados pelo Centro de Sade, Mdico Assistente ou outra Unidade de

Sade (portador de carta) e Sade 24. ................................................................................ 94

8.7 Procedimento de atendimento de crianas at aos 6 meses .................................... 97

8.8 Isolamento de Varicelas ........................................................................................... 98

8.9 Identificao do utente .......................................................................................... 100

8.10 Doente crnico ...................................................................................................... 102

8.11 Pais/Acompanhantes com incapacidade motora, ou de comunicao .................... 104


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1 Introduo

O aumento do nmero de atendimentos verificado atualmente nos Servios de Urgncia (SU),

particularmente dos utentes cuja situao no necessita de cuidados urgentes, tem causado

dificuldades s instituies que pretendem proporcionar servios de qualidade s vtimas de situaes

de doena ou acidentes graves. O superpovoamento dos servios com casos no urgentes pode impedir

a prestao dos cuidados apropriados aos que deles necessitam. Com efeito, quando a afluncia aos SU

excessiva, surge a necessidade de estabelecer prioridades, de acordo com a gravidade da situao do

utente, de forma a garantir a prestao de cuidados adequados a todos os utentes que a eles recorrem.

Os sistemas de triagem, muito utilizados actualmente nos SU, permitem filtrar, atravs do

estabelecimento de prioridades, de entre os doentes que recorrem ao SU aqueles que so

verdadeiramente urgentes. Triagem, pode ser definida, como o processo usado para determinar a

gravidade de uma doena ou leso em todos os doentes que do entrada nos SU. Colocar o doente no

local certo, no momento certo, para receber o nvel adequado de cuidados, facilita a afetao dos

recursos adequados satisfao das necessidades dos doentes.

A triagem assegura no s a ateno imediata para o utente em estado crtico, como tambm

cuidados apropriados para as necessidades dos outros utentes. A triagem tem sido defendida como um

sistema eficaz para reduzir o tempo de espera e assegurar que os doentes dos servios de urgncia

recebam o tratamento adequado pelo pessoal apropriado.

A triagem consiste numa avaliao clnica breve que determina o tempo e a sequncia em que

os pacientes devem ser vistos no SU. Esta definio de prioridades baseada numa avaliao breve mas

sistemtica da situao clnica do utente chegada ao SU.

Na Urgncia Peditrica (UP) do Hospital Dona Estefnia (HDE) a triagem efetuada pelos

enfermeiros, a quem compete estabelecer o grau de prioridade para o atendimento mdico do utente

peditrico, em funo da sua gravidade clnica. Este procedimento realizado segundo uma observao

sistematizada, mas atualmente no uniforme por toda a equipa. Sendo necessrio realizar esforos que

aumentem a qualidade da Triagem, atravs da normalizao de fluxogramas de deciso adaptados

realidade da Urgncia Peditrica do Hospital de Dona Estefnia. esse esforo de criao de consensos

da atuao na triagem e metodologia de auditoria do prprio processo que se pretende neste

documento.

Torna-se importante salientar a importncia dos contributos do Dr. Cabral, Dr. Antnio

Marques, Dr. Mafalda Paiva, Dr. Conceio e Enfermeiro Antnio Nabais, na elaborao de alguns

fluxogramas (como por exemplo, alterao do comportamento) e algumas especificidades dos

procedimentos de atuao em triagem (como por exemplo, administrao de antipirticos e

analgsicos). No final agrupou-se a este manual de triagem de prioridades alguns procedimentos

realizados neste servio, elaborados por enfermeiros da UP.


5

2 A Triagem na UP ao longo do tempo

H mais de 15 anos que se realiza triagem na UP e que existem protocolos de atuao e de

referenciao para as diferentes valncias do atendimento mdico. tambm, h mais de 15 anos, que

existem percursos diferentes para diferentes graus de prioridade. Embora, nem sempre se nomeasse

segundo os nveis agora amplamente divulgados.

de salientar que a Triagem sempre foi realizada por enfermeiros, ou seja, que existe um

acumular de experincia de observao do utente peditrico e da criao de uma relao com a sua

famlia/acompanhantes que tem de ser tida em considerao na criao de um projeto de remodelao

da Triagem. Desta forma, podemos descrever que a Triagem no UP percorreu duas fases. Numa primeira

fase, os utentes realizavam a ficha de inscrio, com os administrativos, e encaminhavam-se com a

respetiva ficha para o enfermeiro. Neste primeiro contato com o enfermeiro, este realizava uma

avaliao sumria, avaliava sinais vitais, e administrava antipirticos segundo protocolos. Na ficha de

inscrio, apenas se registavam os sinais vitais e a teraputica efetuada, no se registando as queixas

que o faziam recorrer UP, nem a avaliao do enfermeiro.

J nesta fase, existiam maneiras de decompor o fluxo UP, embora, no se

classificasse/registasse com nveis de prioridade. Conforme a gravidade da situao, e ou, se o utente

se inclusse dentro de sub-grupos prioritrios (crianas at aos 6 meses, refernciados de outros

Hospitais ou Centros de Sade, etc.). Os que necessitassem de cuidados emergentes para a Sala de

Reanimao; os que precisavam de ser observados rapidamente, para um dos gabinetes de

atendimento mdico, os que eram categorizados como urgentes, para o corredor e todos os outros para

a sala de espera. Assim, se percebe a existncia, desde h muito tempo de 4 nveis de categorizao do

utente que se dirigia UP.

Nos anos 90 aconteceu uma reformulao dos Servios de Urgncia e da forma de

referenciao, passando a existir a ficha de contato, para todos os utentes que recorriam UP, sem

antes se dirigir ao Centro de Sade ou serem referenciados por outros hospitais. Estes utentes, no

realizavam triagem, e aguardavam o atendimento mdico na sala de espera, sem serem observados

anteriormente por nenhum profissional de sade.

Obviamente, as queixas a este processo, aumentaram, quando a populao, habituada a um

contato quase imediato com o enfermeiro, se viu confinada sala de espera. O reconhecimento da

importncia da Triagem, por parte da populao, nesta fase, foi grande. Tambm o papel do enfermeiro

como o profissional de sade, o mais capaz de avaliar/tranquilizar as angstias de uma famlia com

uma criana doente, razo pela qual foi valorizado pela populao. Nesta fase, os utentes que vinham

referenciados realizavam diretamente a ficha de urgncia e, apenas a estes, os enfermeiros realizavam a

triagem.


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Esta fase, no foi prolongada por muito tempo, abolindo-se a ficha de contato, e passando a

realizar-se a triagem e a gesto do fluxo UP, segundo os moldes atuais.

Atualmente, no decurso do Procedimento de Triagem de Utentes na Urgncia Pediatria

elaborado a 18/03/2002 e aprovado a 31/07/2002, embora com algumas melhorias do sistema de

chamada e de registo informtico o processo mantm-se inalterado, at hoje.

Na sala de triagem, o enfermeiro realiza a triagem, atravs de uma entrevista sumria, onde

avalia as queixas e a sintomatologia que fez recorrer UP. Avalia objetivamente alguns dos sinais vitais

que considera necessrio, e os sinais de doena, como por exemplo, desidratao, dificuldade

respiratria. Segundo a presena de alguns sinais de doena, previamente definidos, assim classifica a

criana dentro de 4 nveis de prioridade.

0 VERMELHO EMERGENTE 0 minutos de espera para atendimento mdico;

1 LARANJA MUITO URGENTE 10 minutos de espera para atendimento mdico;

2 AMARELO URGENTE 1 hora de espera para atendimento mdico;

3 VERDE NO URGENTE 2 horas de espera para atendimento mdico;

Compete tambm ao enfermeiro de Triagem orientar para a valncia que melhor responder

situao, podendo ser Medicina, Cirurgia, Otorrinolaringologia, Ortopedia ou Pedopsiquiatria.

tambm na sala de triagem que se executam os primeiros cuidados, como a administrao de

antipirtico (segundo protocolo), limpeza e desinfeo de feridas e realizado o primeiro penso, ou

mesmo uma suspenso de um membro que sofreu traumatismo.

Compete tambm ao enfermeiro destacado para a Triagem realizar as reavaliaes necessrias

aos utentes que aguardam atendimento mdico, sendo obviamente, possvel a reclassificao do

utente.

Nos ltimos anos tm-se realizado esforos para a criao de uniformizao dos processos de

tomada de deciso na triagem.

Em 2006 realizou-se uma primeira abordagem equipa de enfermagem, onde se demonstrava

a importncia e a pertinncia da uniformizao na triagem. Em 2007, apresentou-se a proposta para a

realizao de formao e as adequadas adaptaes da UP para a triagem de Manchester, que nunca

seriam concretizadas em protocolo com o Grupo Portugus de Triagem, e porque se percebeu que esta

metodologia, no iria responder s necessidades da UP.

Em 2011 com a criao da Equipa Fixa na Urgncia Peditrica, o grupo dinamizador alargou-se,

mas foi incapaz de realizar e apresentar solues. Em 2012, com a normativa da DGS de criar guidelines

para a triagem peditrica, os trabalhos foram suspensos.

Em 2013 at ao momento actual, decidiu-se que a criao de consensos deveria ser um

trabalho iniciado o mais precocemente possvel. E desta forma, surge pela primeira vez a criao e

discusso dos fluxogramas e dos procedimentos em triagem, apresentados j em 2014.


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3 Mtodo de Triagem

A classificao inicial do utente que recorre urgncia, com consequente priorizao e

prestao de cuidados no tempo adequado patologia subjacente so o objetivo da triagem no SU.

A prestao de cuidados deve ser feita de acordo com o nvel de gravidade. A questo que se

coloca como deve ser efetuada essa classificao inicial; que sistema de triagem utilizar e como

assegurar que todos os doentes que acorrem ao SU recebem o tratamento adequado. Sendo evidente

que as decises de triagem no podem basear-se em critrios pessoais subjetivos do profissional que o

realiza.

H 3 conceitos fundamentais que tm de ser considerados quando se fala de sistema de

triagem:

Fiabilidade: alto nvel de concordncia inter-observador; ainda que efetuado por

pessoas diferentes, o resultado deve ser o mesmo.

Utilidade: relaciona o grau de urgncia com a gravidade e complexidade real do

doente, capaz de relacionar o nvel de urgncia com os recursos e o tempo que esse

doente vai necessitar (ndice de ingresso hospitalar, ndice de ingresso na UCI, Tempo

de estadia media, Taxa de mortalidade, Provas complementares realizadas, Carga de

trabalho mdico, etc).

Validade: atribui o nvel de prioridade aos pacientes que realmente esto nesse nvel

(classifica-os correctamente).

Nos ltimos anos tm sido desenvolvidas escalas de triagem para adultos. Sendo que os que

priorizam os utentes em cinco nveis de atendimento, so os mais utilizados. Verificou-se que os

sistemas com priorizao de 3 e 4 nveis tm fraca reprodutibilidade e fiabilidade. So cinco os sistemas

de base cientfica atualmente reconhecidos e utilizados em vrias partes do mundo:

Australiasian Triage Scale (ATS)

Manchester Triage Scale (MTS)

Model Andorr de Triatge (MAT)

Emergency Severity Index (ESI)

Canadian Emergency Departement Traige and Acuity Scale (CTAS)

Ao nvel peditrico as cinco escalas tm utilizao e aplicao diferentes. Sendo que algumas

possuem algoritmos especficos para a pediatria, mas poucas tm uma verso global s para a pediatria

validada. Sendo que a CTAS tem uma verso peditrica (PaedCTAS), amplamente utilizada desde 2001

em SU.


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Aps a anlise das diferentes nomenclaturas e definies quanto ao modelo de triagem a

adoptar na UP do HDE, chegou-se ao consenso que se deveria manter a classificao em 4 nveis,

mantendo os tempos alvo para cada categoria idntica MTS, amplamente utilizada no mesmo centro

hospitalar.

Considerou-se que no existiria a classificao de azul, que prope um tempo alvo de espera de

240 minutos, porque no se adequava realidade e populao do HDE. A criao dos fluxogramas de

deciso foi baseada na experincia de triagem de vrios anos e no conhecimento da realidade da

dinmica j existente na UP do HDE. Para alm destes aspetos foram consultados os algoritmos da MTS,

as adaptaes da CTAS e da adaptao do MAT da Urgncia Peditrica do Porto.

Futuramente poder ocorrer alterao nesta deciso, com a criao de uma nova categoria

e/ou novos fluxogramas, bem como a validao das opes agora assumidas.

3.1 O Processo de tomada de deciso e Triagem

Em todos os servios de urgncia existe um sistema de triagem. A triagem consiste na avaliao

clnica do utente, na qual deve haver capacidade de interpretao da informao que colhida atravs

dos cuidadores e do prprio utente, de discriminao e de avaliao crtica, tendo por base os

conhecimentos e aptides profissionais. A capacidade de tomada de decises fundamental para uma

boa prestao de cuidados.

O grande objetivo do enfermeiro que realiza o processo de triagem atribuir a prioridade

correta, aps a avaliao do utente, tendo em conta a sua situao clnica. O enfermeiro deve fazer uma

avaliao rpida, isto , a tomada rpida de decises e a delegao de tarefas/cuidados apropriados.

Devem ser evitadas as conversas longas, bem como registos exaustivos.

Para que a triagem peditrica seja adequada, crucial conhecer o crescimento normal e o

desenvolvimento do utente peditrico e saber lidar com cada grupo etrio, tendo em conta a evoluo

fisiolgica e emocional que ocorre desde o incio da infncia at ao final da adolescncia.

O enfermeiro que faz triagem deve ter boa capacidade de comunicao, compreenso,

discrio, pacincia, organizao, capacidade de trabalhar sobre presso e de reconhecer uma criana

doente.

Para que a triagem funcione dentro de um servio de urgncia, fundamental que haja uma

dinmica dentro do servio de urgncia e que a equipa multidisciplinar acredite e respeite o critrio

profissional de quem realiza triagem.

O Enfermeiro que realiza o processo de triagem deve:

Saber receber a famlia/outros significantes para o utente peditrico e o prprio

utente;


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Realizar a classificao de prioridade do utente peditrico face situao que o leva ao

Servio de Urgncia;

Orientar o utente para a rea correspondente, pelo motivo de urgncia, bem como

comunicar a informao a quem ir receber o utente;

Reavaliar o utente que se encontra em espera para observao mdica, sempre que se

justifique;

Comunicar o grau de prioridade e o tempo mdio de espera para a observao mdica

do utente;

Demonstrar disponibilidade para reavaliao do utente, em caso de novas ocorrncias

e possveis mudanas no estado clnico de utente.

O utente deve idealmente ser avaliado e classificado com um nvel de prioridade para

observao mdica, num perodo at 10 minutos, desde a sua chegada ao Servio de Urgncia. No

Servio de Urgncia do HDE, existe critrios de prioridade para a triagem, que podem ser consultados

nos anexos 8.6 e 8.7.

O processo de triagem um sistema dinmico, que tem incio desde a chegada do utente ao

servio de urgncia, at observao completa pelo mdico. Durante o tempo de espera para a

observao mdica, a situao clnica do utente pode melhorar ou piorar, pelo que pode ser necessrio

a reavaliao e at pode ocorrer alterao do critrio de prioridade para observao mdica. Aps a

avaliao mdica, os utentes sero encaminhados de acordo com as indicaes mdicas. A progresso

da situao clnica durante o processo de espera para observao mdica, deve ser antecipado e ser

automaticamente encarado como uma falha no processo de triagem.

Quadro 1: Tempo de espera recomendado para observao mdica

Nvel de gravidade Designao Tempo de Espera

Vermelho Emergente Imediato

Laranja Muito Urgente At 10 minutos

Amarelo Urgente At 60 minutos

Verde Pouco Urgente At 120 minutos

Branco No triados No definido.

O utente peditrico tem menor probabilidade de apresentar situaes clnicas que os colocam

em perigo de vida, por outro lado, por vezes os sinais e sintomas de problemas graves so subtis e

desenvolvem-se rapidamente. A reavaliao sempre que necessria, importante para assegurar a

segurana do utente e de diminuir a ansiedade/angstia dos familiares/ outros significativos.


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Quadro 2: Tempo recomendado para reavaliao

Nvel de gravidade Designao Tempo de reavaliao

Vermelho Emergente Continuo

Laranja Muito Urgente 10 Minutos ou SOS

Amarelo Urgente 60 Minutos ou SOS

Verde No Urgente At 120 minutos ou SOS

O processo de classificao de triagem deve ser realizado em 3 passos:

1 Passo: Impresso Inicial (TAP)

Este passo consiste na avaliao do utente peditrico tendo por base o Tringulo de Avaliao

Peditrico (TAP): a avaliao visual rpida do comportamento do utente (nvel de atividade/

conscincia); esforo respiratrio; circulao (cor da pele).

Fig. 1: Tringulo de Avaliao Peditrica (TAP)

Aparncia Trabalho Respiratrio

Circulao para a Pele

O Tringulo de Avaliao Peditrico permite uma avaliao rpida do utente peditrico. Ou

seja, o primeiro contacto que ajuda a estabelecer o grau de gravidade da situao clnica do utente,

identificar o possvel problema da causa da vinda do utente urgncia, bem como auxiliar na

classificao de urgncia para a espera de observao mdica.

Este mtodo de avaliao, permite avaliar a aparncia, o trabalho respiratrio e a circulao na

pele. O TAP baseia-se na observao e audio, sem que seja necessrio recorrer a outros mtodos de

avaliao, como estetoscpio, TA, FC ou oximetria de pulso. A observao inicial, recorrendo ao TAP,

deve estar completa em cerca de 30 segundos, tendo em conta o estado de conscincia e o estado

cardiopulmonar.

Para uma avaliao rpida do estado de conscincia, o enfermeiro poder recorrer AVPU

Scale, que permite identificar o nvel do estado de conscincia, baseado se o utente est em alerta (A-

Alert), se responde a estmulos verbais (V- Verbal), se responde dor (P- Pain) ou se no responde (U-

Unresponsive).


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Quadro 3: AVUP Scale

Categoria Estimulo Tipo de resposta Reao

Alerta Normal Apropriada Normal interao para a idade

Verbal Responde a ordens verbais

Apropriada/inapropriada Responde a chamada pelo nome/confuso

Dor Responde a estmulos dolorosos

Apropriada/inapropriada/patolgico Localiza a dor, reage a dor, postura de defesa

No responde

No responde No responde No responde

A avaliao da aparncia, consiste em:

Quadro 4: Caractersticas da aparncia

Caractersticas O que observar?

Tnus O utente mexe-se ou resiste observao/exame vigoroso? No reage? Ativo? Pouco ativo?

Tm boa tonicidade? Ou est com hipotonia, hipertonia, rigidez ()?

Interatividade Est em alerta? Reativo? Interage com as pessoas, objetos, distrai-se, capta a ateno? Brinca? Ou no interessado em brincar, interagir, falar com o enfermeiro/famlia/outro significativo? Pouco reativo? Desinteresse em relao ao ambiente em redor? Sonolncia? Prostrao?

Consolo Consola-se junto da famlia/outro significativo? Com o enfermeiro? Ou difcil de consolar, mantendo choro e agitao junto dos mesmos?

Olhar Segue com o olhar, est atento? Ou tem olhar fixo, vago, pouco vivo, no olha, no reage, no segue os sons?

Discurso/choro Choro forte, vigoroso, espontneo? No chora/no reage? Choro difcil de consolar? Discurso orientado, percetvel, coerente? No fala, discurso confuso, desorientado, pouco coerente?

A aparncia deve ser adaptada de acordo com a idade e desenvolvimento da criana.

A avaliao do trabalho respiratrio consiste observao da ventilao, isto , FR, sons

respiratrios, auscultao, sendo tambm um indicador de oxigenao. um outro mtodo de

avaliao, sem ter de recorre ao estetoscpio ou ao oxmetro de pulso.


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Quadro 5: Caractersticas do trabalho respiratrio


Sons respiratrios anormais Roncos, farfalheira, pieira, estridor, obstruo da via area, gemido

Posio anormal Posio de trip, movimentos da cabea para respirar, boca aberta, hiperextenso da cabea para respirar

Retrao Tiragem supraclavicular, Intercostal, subesternal, polipneia

Adejo Adejo nasal: Abertura constante das ansas nasais

A circulao na pele, tem como objetivo verificar de uma forma rpida o funcionamento

adequado cardaco ou a perfuso adequada dos rgos vitais. Existem vrias situaes clnicas, que

podem levar alterao da colorao da pele, como por exemplo, situaes de hipxia, intoxicaes ou

m perfuso cerebral.

Quadro 6: Caractersticas da circulao na pele


Colorao Palidez cutnea ou mucosas descoradas

Tempo de preenchimento capilar

Tempo de reperfuso perifrica aumentado (superior a 2seg.), descolorao da pele, como pele marmoreada, pele fria, sudortica, plida, eritema, podem ser sinais de vasoconstrio/vasodilatao

Cianose Indicador de pobre perfuso ou pobre em oxignio. Descolorao da pele e mucosas

2 Passo: Motivo de vinda ao Servio de Urgncia

Deve ser realizada uma entrevista aos familiares/outros significativos/utente

peditrico, com durao de 2-3 minutos;

Obter a histria breve do motivo pelo qual o utente recorreu ao servio de urgncia;

Realizar colheita de dados, tais como, Sinais e sintomas, antecedentes pessoais,

medicao, alergias, vacinao()

A referncia a determinado problema o resultado da interpretao daquilo que

referido pelo utente/famlia/outro significativo, mais a valorizao do enfermeiro.


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3 Passo: Avaliao de sinais vitais, os necessrios, de acordo com a idade

O Enfermeiro deve ter conhecimento dos parmetros normais dos sinais vitais de acordo com a

idade peditrica, tais como, FC, FR, TA, Situao neurolgica (nvel de conscincia, irritabilidade).

Quadro 7: Sinais Vitais, de acordo com a idade

FC (bpm)

Acordado

FC (bpm)

A dormir

FR (mpm)

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

Neonatal 100 - 180 80 - 160 40 - 60 60 - 90 20 60

1 ano de vida 100 - 160 75 - 160 30 - 60 87 - 105 53 - 66

Todler (1 3 anos) 80 - 110 60 - 90 24 - 40 95 - 105 53 66

Pr-escolar (3 5 anos) 80 - 110 60 - 90 22 34 96 - 110 55 - 69

Escolar 65 - 110 60 - 90 18 30 97 112 57 71

Adolescente 60 - 90 50 - 90 12 - 16 112 - 128 66 - 80

Quadro 8: Sinais vitais e avaliao neurolgica, segundo nveis

Aparncia Esforo Respiratrio Esforo Circulatrio

No Reativo FR fora do intervalo normal para a idade, respirao ineficaz, dificuldade respiratria severa

FC fora do intervalo normal para a idade, Paragem cardio-respiratria, choque, cianose

Alterao do estado de conscincia

FR fora do intervalo normal para a idade, estridor severo, dificuldade respiratria moderada

FC fora do intervalo normal para a idade, tempo de preenchimento capilar sup. a 4 seg.

Latente inconsolvel; Recusa alimentar; Alterao do comportamento

FR fora do intervalo normal para a idade, estridor, dificuldade respiratria leve

FC fora do intervalo normal para a idade, tempo de preenchimento capilar sup. a 2 seg.

Latente consolvel; histria de alterao do comportamento

FR normal para a idade FC normal para a idade

Sem histria de alterao do comportamento

FR normal para a idade FC normal para a idade

3.2 Identificao do problema

A finalidade do processo de triagem consiste em reunir dados suficientes que permitam avaliar

a situao do utente, identificar as necessidades imediatas e estabelecer comunicao com o doente e a

sua famlia. A avaliao pode ser definida como a recolha rpida e sistemtica de dados relativos a cada

doente. Os dados subjetivos consistem nas informaes dadas pelo doente ou pela respectiva famlia,

ao passo que os dados objetivos so informaes observveis e mensurveis.


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O enfermeiro da triagem deve proceder avaliao de todos os utentes que se apresentam na

urgncia. Se a situao do doente crtica, o enfermeiro poder conduzi-lo e acompanh-lo

imediatamente sala de estabilizao para colaborar com o enfermeiro da rea de tratamento na

prestao de cuidados imediatos e para colher informao pertinente.

Genericamente a avaliao de enfermagem pode esquematizar-se da seguinte forma:

Entrevista

o Que se passa, qual o problema?

o Desde quando?

o J ocorreu antes?

o Antecedentes?

Observao

o Aspeto geral

o Pele e mucosas

o Respirao

o Circulao

o Avaliao de Sinais Vitais

O exame do doente deve ser simples, apropriado e completo, no esquecendo o tempo que se

ocupa e a privacidade. A avaliao do utente que d entrada no servio de urgncia deve ser feita num

intervalo de tempo que varia entre os 2 a 5 minutos aps a sua chegada e que nenhuma avaliao inicial

deve ultrapassar os trs a cinco minutos, caso contrrio todo o processo se torna o oposto do que se

pretende. Ao mesmo tempo, tem de ser suficientemente completo e breve para assegurar o

funcionamento contnuo da triagem.

3.3 Recolha e anlise de informaes

Aps a avaliao inicial, o enfermeiro deve ser capaz de redigir uma nota clara e concisa, de

acordo com o problema do doente. Uma vez identificado o problema, estabelecem-se prioridades face

s necessidades, assegurando-se que os doentes recebam o tratamento adequado pelo pessoal

apropriado na rea clnica correta.

O escalonamento das prioridades um ponto importante no conceito de triagem e decorre,

como lgico do julgamento do enfermeiro. A atribuio de determinada prioridade ao doente resulta

da avaliao cuidadosa e refletida da observao realizada. Ao tomar essa deciso, o enfermeiro

estabelece quanto tempo o doente pode esperar em segurana, baseado no carter agudo ou de

gravidade da situao do doente. Um sistema real de estabelecimento de prioridades a chave para o

bom funcionamento de uma triagem e, basicamente serve para separar os doentes em dois grupos:

aqueles que necessitam de cuidados imediatos e os que podem esperar.


15

A escolha do fluxograma de apresentao , em grande medida, ditada pela condio

apresentada pelo doente, sendo comum ser a causa principal de vinda urgncia. Aps esta seleo,

necessrio proceder recolha e anlise de informaes de forma a permitir a determinao da

prioridade real. O seguimento do fluxograma de deciso estrutura este processo, mostrando

discriminadores chave em cada nvel de prioridade a avaliao feita encontrando o grau mais

elevado de resposta positiva para cada pergunta discriminadora. Estes discriminadores so colocados de

em forma de pergunta de forma deliberada. O fluxograma pra, quando uma questo positiva ou no

se consegue negar.

Os discriminadores so os fatores que fazem a discriminao de doentes, de forma a inseri-los

numa das prioridades clnicas. Os discriminadores podem ser gerais ou especficos, sendo que os

primeiros aplicam-se a todos os utentes, independentemente da condio que apresentam e,

consequentemente, surgem repetidas vezes ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores especficos

aplicam-se aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentao, e tendem a relacionar-se com

caractersticas chaves de condies particulares. Todos os discriminadores utilizados so explicados e

acompanham o fluxograma, bem como esto no glossrio final.


16

3.4 Fluxograma geral

A maioria dos utentes do SU poder ser colocada nas respetivas categorias atravs dos

discriminadores gerais e alguns especficos, independentemente da condio apresentada. De seguida

apresenta-se um fluxograma com o resumo dos discriminadores gerais.

Fluxograma geral

Compromisso da via area?

Respirao Ineficaz?

Convulso ativa?

Alterao EC GCS < 10

Choque?

Hemorragia exsanguinante?

VERMELHO

Sim

No

Dor severa?

Hemorragia severa?

Alterao EC GCS 10 14?

Desidratao grave ?

TCE com perda de conhecimento e Vmitos?

LARANJA

Sim

No

Dor moderada?

TCE?

Hemorragia controlvel?

Desidratao moderada ?

AMARELO

Sim

No

Dor ligeira ou ausente?

Hidratado?

VERDE

Sim


17

3.5 Monitorizao e reavaliao

Um outro aspecto importante da triagem a reavaliao dos utentes que esperam pelo

atendimento mdico. A reavaliao dos utentes que esperam faz parte integrante da triagem. A

condio clnica dos pacientes em espera deve, com efeito, ser reavaliada se o seu estado se agravou ou

se o tempo determinado para o atendimento mdico foi ultrapassado.

A importncia das reavaliaes dos doentes que se encontram na sala de espera como forma

de confirmar os dados iniciais e simultaneamente, para dar a certeza aos doentes de que no foram

esquecidos e que dispem da ateno necessria.

Em consequncia da reavaliao do doente, o enfermeiro pode modificar o nvel de prioridade,

se a sua condio clnica o justificar. sempre o estado clnico do doente e no o tempo de espera que

determina o nvel de prioridade. No existem triagens iniciais conclusivas, e qualquer deciso anterior

poder ser alterada, como consequncia das reavaliaes, de acordo com as ltimas informaes ou

alteraes do estado do doente.

3.6 Avaliao da Dor

A dor , segundo a definio da International Association for the Study of Pain (IASP), uma

experincia multidimensional, desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas tambm

um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita

em funo dessa leso. (DGS, p.6,S/D)

A dor uma questo importante a ser avaliada no servio de urgncia, apesar de no haver

muita informao disponvel pela dor sentida pelos utentes que recorrem a este servio.

Os profissionais que realizam triagem devem ser competentes na avaliao da dor e essa

avaliao deve ser vlida e reproduzvel. A dor deve ser avaliada pelo utente, mas tambm pelo

enfermeiro.

A avaliao da dor pode tornar-se um processo difcil, na medida em que muitas das vezes os

utentes referem ter dor no sentido de justificar o seu recurso ao servio de urgncia ou at mesmo para

ser classificado numa prioridade mais elevada, se pensar que isso vai resultar num atendimento e

tratamento mais rpido, em outras situaes, no caso especial das crianas, podem negar a dor para

evitar o tratamento ou internamento no hospital.

Dever ser feita uma avaliao objectiva em todos os utentes. Para tal, fundamental recorrer

a escalas de dor e avali-la em conjunto com o motivo de vinda ao servio de urgncia, permitindo

colocar o utente com problemas idnticos em diferentes nveis de classificao.


18

A escala de dor no absoluta, mas permite-nos classificar o utente de acordo com a gravidade

do seu problema e da sua prpria perspetiva. Esta escala de dor deve ser utilizada durante o tempo de

permanncia do utente no servio de urgncia, no sentido do enfermeiro e do prprio utente, poderem

fazer uma avaliao da evoluo da dor.

A avaliao da dor no igual para todos os utentes, varia consoante a sua idade, razo pela

qual existem vrias escalas, de forma a aplicar a que melhor se adequa.

importante saber que em todas as idades h reao h dor e que a partir dos 3-4 anos, a

criana tem a capacidade de se valorizar, logo consegue fazer a sua avaliao de dor.

Para simplificar a avaliao de dor no processo de triagem, o enfermeiro poder recorrer a uma

escala observacional, isto , esta escala permite avaliar a atitude da criana face dor. Esta escala

permite classificar a dor: ligeira (1-3); Moderada (4-7); Severa (8-10):

Quadro 9: Escala Observacional para Avaliao da Dor

ITEM 0 1 2

Choro ou Voz No chora.

No se queixa

Consolvel.

Chora, mas responde a mimos.

Inconsolvel.

Chora insistentemente.

Expresso Facial Normal, calmo, relaxado.

Queixas intermitentes.

Expresso de dor ligeira.

Queixa constante.

Expresso de Dor severa.

Postura

(Comportamento da criana relativamente

zona dolorosa)

Normal, indiferente. Pernas e msculos em flexo.

Toca-se, fricciona-se suavemente.

Agarra-se zona de dor.

Defesa, tenso.

Movimento

(a forma como move todo o corpo)

Normal. Reduzido ou inquieto.

Agitao moderada ou atividade diminuda.

Imvel, ou derrotado.

Agitao incessante ou inativo.

Cor Normal. Plido Muito Plido.

Para alm desta escala observacional, qual o enfermeiro de triagem pode recorrer,

existem outros instrumentos de avaliao. A criana difere no adulto na forma como responde

a uma situao de dor. A avaliao de ser multifacetada.

Segundo a DGS (2010), existem vrios pontos, como norma de boas prticas, em ter

em conta na avaliao da dor na criana, tais como:

Acreditar na criana que refere dor;


19

Se possvel, deixar que as crianas com idade superior a 3 anos se autoavaliem;

Deixar e dar tempo criana para expressar a sua dor;

Ter em conta o comportamento atual em comparao com o comportamento

habitual de uma criana com a mesma idade;

Falar com a criana (a partir dos 3 anos) / pais / principal cuidador / outros

significativos;

Realizar a histria de dor na admisso da criana ao hospital;

Manter o mesmo instrumento em todas as avaliaes da mesma criana,

excepto se a situao clnica mudar;

Em caso de situao de dor intensa dar prioridade ao tratamento em

detrimento da sua avaliao.

A dor deve ser avaliada atravs de instrumentos vlidos, seguros e clnicamente

sensveis, tendo em conta o tipo de dor, situao clnica e idade da criana. De acordo com a

idade, e por ordem de prioridade, recomendase a utilizao dos seguintes instrumentos de

avaliao de dor, em contexto de triagem, que podem ser analisados em pormenor no anexo

8.1.

Recmnascidos

o NIPS (Neonatal Infant Pain Scale).

Menores de 4 anos (ou crianas sem capacidade para verbalizar):

o FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Entre 4 e 6 anos

o FPSR (Faces Pain Scale Revised) (Vlida a partir dos 4 anos);

o Escala de faces de WongBaker (Vlida a partir dos 3 anos).

A partir de 6 anos

o EVA (Escala Visual Analgica);

o EN (Escala Numrica);

o FPSR (Faces Pain Scale Revised);

o Escala de faces de WongBaker.

Criana com multideficincia

o FLACCR (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Revised)


20

4 Papel do Enfermeiro da Triagem

A triagem de utentes recentemente chegados parte da operao diria da rotina em quase

todos os servios de urgncia. Em grandes hospitais urbanos, 2 a 3 enfermeiros de triagem podem

trabalhar simultaneamente e ter longas listas constantemente, que esperam para ser avaliados. Em

hospitais mais pequenos da comunidade, a triagem pode ser executada por enfermeiros com outros

deveres que se tornam imediatamente disponveis para executar a triagem para os 6/10 pacientes que

chegam por hora.

Os ltimos estudos mostraram pouca diferena em resultados finais para os utentes, quando

so os mdicos, ao contrrio dos enfermeiros que executam a triagem. Em estudos mais recentes,

entretanto sugeriram que, os mdicos experientes teriam tendncia para uma observao mais

aprofundada e de diagnstico do que o objetivo de triagem, perdendo assim mais tempo e recursos.

Desta forma, quase todos os estudos referem ser os enfermeiros dos Servios de Urgncia, que

devem realizar a triagem, pois so quem melhor conhece as dinmicas do servio, e porque, comum

serem os nicos profissionais de sade que pertencem, desempenham as suas funes

exclusivamente no servio.

Todas as interaes de triagem devem ser documentadas, e tal documentao deve

transformar-se parte do registo permanente do hospital do paciente individual. A triagem no SU de

um risco elevado, contudo no recebe a ateno, financiamento, ou as revises contnuas da melhoria

de qualidade que refletiriam o seu status como uma atividade de alto risco.

muito importante tanto para a qualidade dos servios e dos cuidados prestados em contexto

de urgncia, como para a satisfao dos utilizadores, que um profissional qualificado proceda ao

acolhimento dos utentes nos servios de urgncia.

desejvel que os profissionais que realizam esta atividade possuam determinadas

caractersticas nomeadamente dinamismo, agilidade mental, estabilidade emocional, facilidade de

relao, capacidade de priorizar, capacidade de sntese, capacidade para trabalhar em equipa e

experincia profissional. A maioria da bibliografia consultada neste mbito aponta o enfermeiro como o

profissional de sade de excelncia para a realizao da triagem uma vez que usa a linguagem clnica

orientada para os sintomas e no para os diagnsticos e consegue estabelecer uma boa relao com o

utente.

O enfermeiro de urgncia necessita de ter determinadas caractersticas, que no tem s a ver

com o grau de conhecimentos que possa ter, mas tambm com a rapidez, agilidade e diplomacia com

que domina as situaes que muitas vezes reflectem risco de vida para o utente.

Em relao componente emocional, o enfermeiro deve ter a capacidade de, ao receber os

utentes, conseguir estabelecer uma relao emptica com eles, podendo minimizar sentimentos como a


21

ansiedade, a agressividade ou a impacincia atravs de uma calma explicao acerca do processo de

triagem e do seu objetivo.

Em suma, o enfermeiro que atua nesta rea de urgncia dever ter o seguinte perfil:

Ser eficiente sob tenso / stress;

Ter boa capacidade de observao (examinar com perspiccia);

Saber fazer uma avaliao precisa e concisa;

Ser capaz de tomar decises rpidas, baseadas em julgamento lgico;

Estabelecer boa comunicao com o utente/famlia/acompanhante e com os restantes profissionais de sade;

Dar apoio emocional ao utente / famlia / acompanhante;

Usar de bom senso em situaes de falta de cooperao do utente/famlia/acompanhante;

Ser capaz de reconhecer e prevenir situaes de conflito com utentes / familiares emocionalmente perturbados;

Ter maturidade profissional para recorrer a outros colegas mais experientes e/ou

equipa mdica se houver dificuldade na deciso de triagem.

Os enfermeiros so considerados os profissionais de sade de excelncia para a realizao da

triagem, no entanto muitos receiam o sistema, essencialmente devido aos riscos legais e

responsabilidade que envolve. Este receio pode ser ultrapassado atravs da adopo de um programa

de orientao especfica de triagem que deve compreender uma formao terica e um perodo de

superviso directo, com avaliao da qualidade das triagens efectuadas e a continuidade deve ser

assegurada com um programa de manuteno da competncia e auditoria do processo.

Desta forma, o principal objetivo do enfermeiro que realiza triagem a atribuio da prioridade

exata aos doentes. O enfermeiro tem de se tornar excelente na avaliao rpida isto envolve a tomada

de decises e por vezes a delegao de tarefas. Devem ser evitadas conversas longas com os doentes,

bem como o registo exaustivo de histrias.

Para alm da classificao dos utentes, o enfermeiro pode iniciar outras medidas como

controlo de febre, pensos ou imobilizaes provisrias, de acordo com os protocolos definidos, que se

encontram nos anexos deste documento.

Os utentes devem se manter informados do tempo de espera aproximado. necessrio uma

observao e reavaliao constante para identificar os doentes cuja condio se esteja a alterar. A

triagem um processo dinmico e os doentes precisam frequentemente de reavaliaes regulares.

Estas reavaliaes podem ocorrer aps uma interveno, como administrao de antipirtico ou ao fim

de algum tempo. Ningum capaz de antecipar todos os problemas, e a mudana de categoria de

triagem conforme a evoluo da condio do doente, ou devido aquisio de mais informaes, no

deve ser considerada como um erro de avaliao.


22

5 FLUXOGRAMAS DE DECISO

5.1 ndice de Fluxogramas

Quadro 10: Fluxogramas

Problema Principal Pgina

1. Abuso/Maus Tratos 23

2. Alterao do comportamento 25

3. Cardiovascular/Circulao 27

4. Digestivo 29

5. Dor 31

6. Endcrino/Metablico 33

7. Febre 35

8. Gnito-urinrio/Ginecolgico 37

9. Hematolgicos/Imunolgicos 39

10. Intoxicaes 41

11. Msculo-Esqueltico 43

12. Neurolgico (SNC) 45

13. Oftalmologia 47

14. ORL 49

15. Pele 51

16. Respiratrio 53


23

5.2 Abuso/Maus tratos

No

Hemorragia Severa?

Trauma severo?

Dor severa?

Sim

LARANJA

No

Histria de perda da conscincia?

Trauma moderado?

Risco para a segurana da criana?

Hemorragia moderada?

Histria de agresso fisica?

Suspeita de abuso sexual?

Dor moderada?

T.C.E?

Histria inapropriada?

AMARELO

Sim


Respirao ineficaz?

Paragem Cardio-respiratria?

Criana no reativa?

Inconsciente?

Hemorragia Exsanguinante?

Choque?

Sim

VERMELHO

No existe discriminadores especficos Pouco Urgentes para a situao de

Abuso/Maus Tratos.


24

Notas: Abuso/Maus tratos

VER TAMBM:

Pele

Alterao do comportamento

Discriminadores especficos

Explicao

Comportamento estranho

Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os pais/responsveis prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas.

Compromisso da via area

Qualquer situao que obstrua a via area

Criana no reativa Crianas que no reagem a estmulos verbais e estmulos dolorosos.

Hemorragia Exsanguinante

Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada.

Hemorragia moderada

Hemorragia no abundante, mas mantendo-se ativa controlada facilmente por compresso.

Hemorragia severa Hemorragia que embora seja abundante controlvel com compresso e no coloca a vida em risco de imediato.

Histria da perda da conscincia

Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que possa dizer se o utente esteve inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o utente no se recordar, deve presumir-se sempre que esteve inconsciente.

Histria de agresso fisica

Referencia a episdio de ter sido agredido fisicamente, que causaram alteraes do estado normal.

Histria Inapropriada

Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente.

Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo acrescentado para respirar ou em exausto.

Risco para a segurana da criana?

Qualquer situao que possa colocar em risco a segurana da criana seja por ameaa potencial de familiares ou outros.

T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.

Trauma moderado Traumatismo que pela cinemtica do trauma no aparenta ameaar a vida. Quedas inferiores a um andar sem alteraes cognitivas, sensoriais podendo apresentar alteraes msculo-esquelticas.

Trauma severo Traumatismo que pela cinemtica do trauma possa ser ameaa vida. Nomeadamente quedas acima de 1 andar.


25

5.3 Alterao do comportamento


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Comportamentos violentos presentes?

VERMELHO

Sim

No

Agitao Psicomotora Grave?

Agressividade fsica/ verbal?

Estado confusional?

Conduo judicial? LARANJA

Sim

Agitao psicomotora moderada?

Comportamento intrusivo/ desorganizado/ bizarro?

Alterao no padro de relao?

Ambivalncia face ao tratamento?

Angstia extrema?

Ideao suicida?

Sintomas psicticos?

Alterao de humor?

Histria de alterao de comportamento?

Antecedentes de consumo de substncias psicoativas?

AMARELO

Sim

No

Ausncia de agitao psicomotora?

Irritabilidade sem agressividade?

Discurso organizado e colaborante?

Angstia moderada?

Sintomas de ansiedade/ depresso?

Doena Psiquitrica crnica?

Disfuno scio-familiar?

VERDE

No

Sim


26

NOTAS: Problemas de alterao do comportamento

VER TAMBM:

Neurolgico (SNC)


Explicao

Agitao Psicomotora Grave

Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, causando leses.

Agitao psicomotora moderada

Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, no causando leses.

Agressividade fsica/ verbal

Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro. Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de palavras.

Alterao de humor Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e irritabilidade

Alterao no padro de relao

Alterao do comportamento de relacionamento com os outros, nomeadamente com os familiares.

Ambivalncia face ao tratamento

Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.

Angstia extrema Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.

Angstia moderada Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.

Comportamento intrusivo/ desorganizado/ bizarro

Comportamentos obsessivos, compulsivos; delrios e alucinaes;

Comportamentos violentos presentes

Auto e heteroagressividade presente, posse de armas.

Conduo judicial Quando o utente apresentado no estabelecimento hospitalar por ondem judicial, sendo submetido a avaliao clnica e psiquitrica e onde lhe prestada a assistncia necessria.

Disfuno scio-familiar

Relao familiar em que os conflitos, a m conduta e muitas vezes o abuso por parte dos membros individuais ocorrem continuamente e regularmente.

Estado confusional Incapacidade para cooperar

Histria de alterao de comportamento

Histria de comportamentos violentos prvios

Ideao suicida Relatos como: querer desaparecer, dormir para sempre, ir embora e no voltar, referir desejo de morrer.

Sintomas de ansiedade/ depresso

Falta de ar ou sensao de sufoco, sensao de desmaio, dor no peito, tremores involuntrios Humor deprimido, tristeza, baixa auto-estima, choro fcil

Sintomas psicticos Alucinao auditiva, visual, discurso delirante, ideao paranide, comportamentos bizarros - No associados a outras alteraes orgnicas


27

5.4 Cardiovascular/Circulao

No


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?


Choque?

VERMELHO

Sim

Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?

Pulso anormal?

Desidratao Severa?

Dor toracica / pr cordial intensa?

Hemorragia severa?

Hematemeses?

Hematoquesias, melenas, ou retrorragias abundantes?

SpO2 muito baixo?

Traumatismo torcico com dispneia?

Trauma severo?

LARANJA

Sim

No

Dor torcica/pr-cordial moderada?

Desidratao moderada?

Histria de Hematemeses?

Hematoquesias, melenas, ou

retrorragias ?

Vomitos /diarreia persistente?

Pequena Hemorragia controlvel?

SpO2 baixo?

Trauma moderado?

SpO2 lig. diminuido?

AMARELO

Sim

No Dor Toracica ligeira?

Hidratado?

Preenchimento capilar > 2 segundos?

VERDE

Sim


28

NOTAS: Cardiovascular/Circulatrio

VER TAMBM:

Respiratrio

Digestivo

Neurolgico


Explicao


Desidratao Moderada

Prostrao lig./irritabilidade, palidez facial, olhos encovados,mucosas lig. Descoradas e secas, lig. alterao da circulao periferica

Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas /secas,olhos muito encovados, diminuio do turgor cutneo

Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente

Dor torcica/pr-cordial intensa?

Sensao de dor pesada a nvel do centro do trax, podendo esta irradiar para o MS esq. ou para o pescoo. Pode ser associada a sudorese e nuseas.

Dor torcica/pr-cordial moderada?

Dor que localiza ao nvel do centro do trax, sem irradiao no mantida e no associada a esforos.

Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou escuro) ou com aparncia de borras de caf.

Hematoqusias, melenas ou retrorragias

Numa hemorragia GI macia e ativa o sangue vermelho escuro expelido pelo recto. medida que aumento de trnsito GI o sangue torna-se mais escuro- vindo a tornar-se em melenas.

Hemorragia exsanguinante



Preenchimento capilar

O tempo de preenchimento capilar o tempo que leva os capilares do leito unguial a voltarem a encher apos ter sido aplicada uma presso de 5 seg. o tempo normal de 2 seg. Este sinal no til se o utente estiver frio. Se o tempo de preenchimento capilar for prolongado, o utente deve ser classificado como laranja.

Pulso anormal Bradicardia (< 60 bpm), Taquicardia (>120 bpm) no adulto. Os valores devero ser relacionados com a idade da criana. Ritmo irregular.

SpO2 baixo

< 95 % respirando ar atmosfrico.

SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.



Vmitos persistentes

Vmitos constantes (podendo ser alimentares, aquosos, biliosos)


29

5.5 Digestivo


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?


Sim

VERMELHO

No

Alterao do estado de conscincia(GCS < 13)?

Hematemeses?

Hematoquesias, melenas, ou retrorragias abundantes?

Dor Severa?

Desidratao Severa?

Ingesto de agente estranho, potencial ameaador de vida?

LARANJA

Sim

No

Desidratao moderada?

Ingesto de agente estranho, no

potencial ameaador de vida?

Vomitos persistentes?

Diarreia persistente?

Dor moderada?

Massa abdominal visivel?

AMARELO

No

Vomitos ou diarreia?

Hidratado?

Obstipao?

Dor abdominal leve?

Odinofagia?

Sim

VERDE

Sim


30

NOTAS: Digestivo

VER TAMBM:

Cardiovascular/Circulao

Respiratrio

Neurolgico


Explicao


Desidratao Moderada

Prostrao lig./irritabilidade, palidez facial, olhos encovados,mucosas lig. Descoradas e secas, lig. alterao da circulao periferica

Desidratao Severa prostrao, m perfuso,palidez, pele seca, mucosas descoradas /secas,olhos muito encovados, diminuio do turgor cutneo

Diarreia persistente Dejees lquidas em grande quantidade e constantemente

Hematemeses Vmito com sada de sangue que poder ser fresco (vermelho vivo ou escuro) ou com aparncia de borras de caf.

Hematoqusias, melenas ou retrorragias abundantes

Numa hemorragia GI macia e ativa o sangue vermelho escuro expelido pelo recto. medida que aumento de trnsito GI o sangue torna-se mais escuro- vindo a tornar-se em melenas.

Hemorragia Exsanguinante


Ingesto de agente estranho, no potencial ameaador de vida

Ingesto de agente estarnah que no coloca a vida em perigo, nomeadamente h mais de 24horas.

Ingesto de agente estranho, potencial ameaador de vida

Ingesto de agente estranho que possa ameaar a vida, nomeadamente, pilhas, moedas com impactamento superior, casticos

Massa abdominal visivel

Massa visvel na observao do abdmen.

Vmitos persistentes



31

5.6 Dor

Sim

VERMELHO

Sim

No

Dor severa (8-10)

Sim

LARANJA

No

Dor moderada (4-7) AMARELO

Sim

No

Dor ligeira (1-3)

Sim

VERDE


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Sim


32

NOTAS: Dor

VER TAMBM:

Discriminadores

especficos Explicao


Dor ligieira Dor referida ou avaliada com SCORE 1-3

Dor moderada Dor significativa mas suportvel, SCORE 4-7

Dor severa Dor significativa e insuportvel, SCORE 8-10


33

5.7 Endcrino/Metablico


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Diabtico/Doena Metablica com

GCS < 10?

VERMELHO

Sim

No

Dor severa?

Hipoglicmia sem alterao do E.C?

Hiperglicemia> 200mg/dl com sinais de cetoacidose?

LARANJA

Sim

No

Doente endocrino/metablico?

Dor ligeira ?

Hiperglicmia < 200mg/dl sem sinais de cetoacidose ?

AMARELO

Sim

No existe discriminadores especficos Pouco Urgentes para a situao de patologia Endcrino/metablica.

No


34

NOTAS: Endcrino/Metablico

VER TAMBM:

Respiratrio

Neurolgico


Explicao

Hiperglicmia Glicmia superior a 200mg/dl.

Hiperglicmia com sinais de cetoacidose

Glicmia superior a 200mg/dl com cetonria/cetonemia> 1.0 mmol/l ou sinais de acidose (Respirao de Kussmall)

Hipoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.


35

5.8 Febre


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Choque sptico?

VERMELHO

Sim

No

Temperatura corporal > 38.0C em lactente at 1 mes

de idade?

Temperatura corporal > 38.0C + leses petequiais +

ar sptico?

LARANJA

Sim

No

Temperatura corporal > 38.0C com idade < a 6 meses ?

AMARELO

Sim

No

Temperatura corporal > 38.0C ? VERDE


36

NOTAS: Febre

VER TAMBM:

Cardiovascular/Circulao

Respiratrio

Neurolgico


Explicao

Febre Elevao anormal da temperatura do corpo. Crianas/Adolescentes com febre - temperatura> = 38C, se T. axilar; temperatura> = 38 C, se T. timpnica; temperatura> = 38,5C, se T. rectal.


37

5.9 Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?


VERMELHO

Sim

No

Dor testicular severa?

Reteno urinria >24horas?

Metroragia severa?

Parafimose ou priapismo?

Dor abdominal severa?

Tumefao inguinal no redzivel?

Trauma genital grave?

LARANJA

Sim

Reteno urinria >8horas com dor/desconforto?

Dor moderada?

Hematria franca?

Histria de metroragias?

Dor/Inflamao testicular?

Tumefao inguinal reduzvel?

Vmitos persistentes?

AMARELO

Sim

No

Trauma genital ligeiro?

Disria, urgncia urinria ou

polaquiria?

Balanite, sem reteno urinria?

Dor ligeira ou prurido genital?

VERDE

No

Sim


38

NOTAS: Problemas Gnito-urinrios/Ginecolgicos

VER TAMBM:


Explicao

Choque O Choque deve-se distribuio inadequada de oxignio pelos tecidos. Os sinais clssicos incluem suores, palidez, taquicardia, hipotenso e nvel de conscincia reduzido.

Dor testicular severa Dor nos testculos persistente.

Dor/Inflamao testicular

Qualquer alterao inflamatria ao nvel escrotal.

Hematria franca Hematria que se observa a olho nu.

Histria de metroragias

Histria de alterao do fluxo sanguneo menstrual habitual.

Metroragia severa A perda vaginal extremamente difcil de avaliar. A presena de grandes cogulos ou de fluxo contnuo preenche esse critrio. O uso de grande quantidade de pensos higinicos sugestivo de grande perda.

Trauma genital grave

Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital com lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios.

Trauma genital ligeiro

Qualquer histria ou outra prova de traumatismo genital sem lacerao, hemorragia e ou sinais inflamatrios

Vmitos persistentes



39

5.10 Problemas Hematolgicos/Imunolgicos


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?


Choque? Anafilaxia?

VERMELHO

Sim

No

Anemia das clulas falciformes em crise vaso-oclusiva?

Hemorragia severa?

Hemofilia com histria de traumatismo?

Dificuldade respiratria moderada,?

SpO2 muito baixo?

Alterao da conscincia (GCS 10-14)?

Dor severa?

Trauma severo?

LARANJA

Sim

Reaco alrgica 6horas?

Dor ligeira?

VERDE

No

Sim


40

NOTAS: Problemas Hematolgicos/Imunolgicos

VER TAMBM:


Explicao

Anafilaxia Reaco alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.


Dificuldade respiratria moderada

Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas)


Hemorragia que ocorre com uma frequncia tal que resultar em morte a menos que estancada




Histria significativa de asma

Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.

Imunosupresso presente

Doente oncolgico, ou a fazer imunosupressores.



Reao alrgica Utilizado para identificar alteraes ao nvel do sistema de tegumentos. Edema dos lbios, face, exantema mculo-papulare e prurido. Sem dificuldade respiratria ou hipotenso.

SpO2 muito baixo Sato2 < 95% com aporte de O2 ou < 90 % respirando ar atmosfrico.


41

5.11 Intoxicaes


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Hipoglicmia?

Sim

VERMELHO

Sim

Histria de sobredosagem ou envenenamento?


Exposio a monxido de carbono?

Dor severa?

Leso por inalao de susbtncia quimica?

Sim

LARANJA

Histria inapropriada?

Histria da perda da conscincia?

Comportamento estranho?

Dor moderada?

Hipotermia ?

Histria de intoxicao medicamentosa, sem sintomas?

AMARELO

Sim

Sem alterao do estado de

consciencia?

Sem alterao comportamental?

Sim

VERDE

No

No

No


42

NOTAS: Intoxicaes

VER TAMBM:

Cardiovascular/circulao

Neurolgico (SNC)


Explicao


Comportamento estranho

Criana que se comporta de forma no habitual numa determinada situao. Os pais/responsveis prestam frequentemente esta informao de forma voluntria. Estas crianas so muitas vezes referidas como rabugentas ou indispostas.


Higoglicmia Glicmia inferior a 60mg/dl e em lactentes inferior a 50mg/dl.

Hipotermia Temperatura inferior a 35c.

Histria da perda da conscincia

Existe a possibilidade de haver uma testemunha de confiana que possa dizer se o utente esteve inconsciente (e durante quanto tempo). Caso contrrio, se o utente no se recordar, deve presumir-se sempre que esteve inconsciente.

Histria de sobredosagem ou envenenamento

Esta informao pode ser prestada pelo prprio, terceiros ou poder ser deduzida na presena de caixas vazias.

Histria Inapropriada

Se o alegado mecanismo no explicar a leso ou doena aparente.

Leso por inalao de susbtncia quimica

Histria de inalao de substncia quimica potencilamente perigosa. Certos quimicos deixam sinais especficos enquanto que outros podem no o fazer.


43

5.12 Problemas Msculo-Esquelticos


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

VERMELHO

Sim

No

Amputao de um dedo?

Fractura exposta?

Trauma dorso/lombar com sintomatologia neurolgica?

Trauma cervical?

Fractura com compromisso neurolgico e/ou vascular?

Trauma severo?

LARANJA

Sim

Trauma com incapacidade funcional sem compromisso

neurolgico e/ou vascular?

Imobilizao gessada com compromisso neurolgico e/ou

vascular?

Dor articular com claudicao?

Trauma dental complicado?

Trauma moderado?

AMARELO

Sim

No

Trauma simples do membro?

Trauma dental simples ?

Claudicao sem histria de

traumatismo?

VERDE

No

Sim


44

NOTAS: Problemas Msculo-Esquelticos

VER TAMBM:


Explicao

Dor articular com claudicao?

Limitao em manter a amplitude dos movimentos, resultando em movimentos de marcha com defesa.

Fratura com compromisso neurolgico e/ou vascular?

Fratura observada com alterao da perfuso da extremidade e/ou alterao da sensibilidade ou da mobilidade.

Fratura exposta Fratura que apresenta lacerao da integridade cutnea, mesmo que, no se visualize o osso ou que seja uma ferida aparentemente pequena.

Incapacidade funcional

Limitao nana funo dos membros.

Trauma cervical Poder ser vertical (carga), por exemplo quando algo cai sobre a cabea, por flexo (para a frente, para trs, para os lados), por toro, por distenso (enforcamento).

Trauma dental complicado

Trauma da cavidade oral com hemorragia ativa e avulso de peas dentrias.

Trauma dental simples

Trauma da cavidade oral sem hemorragia e sem alterao significativa das peas dentrias.

Trauma dorso/lombar com sintomatologia neurolgica

Qualquer histria de traumatismo ou histria de traumatismo na regio dorso/lombar que apresente alterao da sensibilidade ou motora.



Trauma simples do membro

Traumatismo dos membros, sem compromisso funcional major, nem alterao sensrio-motora.


45

5.13 Neurolgico (SNC)


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Convulso ativa?

TCE com Perda de Conhecimento e

GCS < 10?

VERMELHO

Sim


TCE com perda de conhecimento e

Vmitos?

Cefaleia em doente com DVP?

Ps-critico com defices focais?

Dor severa?

LARANJA

Sim

TCE?

Histria de convulso?

Perda de conhecimento?

Cefaleia moderada < 9?

Doena crnica do SNC?

AMARELO

Sim

Cefaleia leve?

Tontura? VERDE

No

No

No


46

NOTAS: Neurolgico (SNC)

VER TAMBM:

Discriminadores

especficos Explicao

Cefaleia em doente com DVP

Cefaleia presente em qualquer doente com Drenagem ventrculo-peritoneal.

Convulso Ativa Doentes que se encontrem em fase tnica ou clnica de uma convulso.

Histria de

convulso

Uma histria de eventos epiletiformes durante as seis horas

antecedentes.

Perda de conhecimento

Histria de perda sbita da conscincia

Sinais Neurolgicos Focais

Perda de funo limitada a uma parte do corpo (membro, lado, olho).

T.C.E. Qualquer acontecimento traumtico envolvendo a cabea.

Tontura Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente acompanhado de nuseas e vmitos


47

5.14 Oftalmolgicos, problemas


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Sim VERMELHO

Leso ocular penetrante?

Trauma ocular severo?

Exposio ocular a quimicos?

Celulite orbitria ?

Perda subita da viso?

Dor severa?

Sim

LARANJA

Alterao aguda da viso (sem trauma associado)?

Diplopia?

Celulite periorbitria?

Trauma ocular moderado?

Dor moderada?

Corpo estranho ao nvel ocular?

Sim

AMARELO

Sinais inflamatrios oculares?

Hiperemia ocular?

Trauma ocular leve?

Corpo estranho?

Dor leve?Sem dor?

Sim

VERDE

No

No

No


48

NOTAS: Oftalmolgicos, problemas

VER TAMBM:

Dor

Febre


Explicao

Acuidade visual reduzida

Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.

Celulite orbitria No abre o olho, dor a move-lo, protuso ocular

Celulite periorbitria Edema palpebral, eritema


Leso ocular penetrante

Evento recente, que envolva penetrao do globo ocular.

Leso ocular quimica Qualquer substncia que seja colocada ou salpique nos olhos, que cause sensao de picada, queimadura, reduo de viso.

Perda sbita da viso

Perda da viso de 1 ou ambos os olhos nas 24 horas anteriores.

Sinais inflamatrios oculares

Presena de Edema, Rubor, calor, dor, exsudado purulento.

Trauma ocular leve Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade nem compromete a funo.

Trauma ocular moderado

Traumatismo ocular ou peri-ocular que no apresenta deformidade, mas compromete a funo.

Trauma ocular severo

Traumatismo ocular ou peri-ocular que apresenta deformidade.


49

5.15 ORL, problemas


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

VERMELHO

Sim

Epistaxis ativa abundante?

Hemorragia ps cirurgia ORL?

C.E. orofaringe com dispneia ligeira?

Traqueostomia com complicaes?

Dor severa?

LARANJA

Sim

C.E. intranasal sem dispneia?

C.E. no C.A.E?

Vertigem ?

Epistaxis controlada?

Otorragia presente?

Traumatismo piramide nasal?

Dor moderada ?

Historia de TCE ?

AMARELO

Sim

VERDE

Cefaleia leve?

Tontura?

Dor leve?

No

No

No


50

NOTAS: ORL, problemas

VER TAMBM:

Respiratrio

Pele


Explicao


Compromisso da via

area



Respirao ineficaz

Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para

manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo

acrescentado para respirar ou em exausto.

Tontura Sensao aguda de andar roda ou de vertigem, possivelmente acompanhado de nuseas e vmitos

Vertigem Vertigem um tipo de tontura, caracterizada pela sensao de rotao do espao, mesmo com os olhos fechados.


51

5.16 Pele


Respirao ineficaz?


Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Queimadura > 25% S.C. ?

VERMELHO

Sim

Queimadura 3 grau ou >10% S.C?

Leso por inalao?

Queimadura eltrica/qumica/face/perineo/circular?

Erupo cutnea petequial com febre?

Ferida complicada com hemorragia franca/afeo

tendinosa?

LARANJA

Sim

Queimadura 2 Grau?

Ferida com hemorragia controlada?

Exantema patequial sem febre?

Celulite com febre?

AMARELO

Sim

Escoriao?

Inflamao local?

Exantema leve?

VERDE

No

No

No


52

NOTAS: Pele

VER TAMBM:

Cardiovascular/Circulatrio

Neurolgico


Explicao

Exantema petequial Exantema em qualquer parte do corpo causado por pequenas hemorragias subcutneas. No desaparece sob presso.

Queimadura eltrica Qualquer leso causada, ou possivelmente causada por corrente eltrica.

Queimadura Qumica

Qualquer substncia que salpique para ou seja colocada no corpo que cause picadas, queimadura ou dor.


53

5.17 Respiratrio


Respirao ineficaz?

Criana no reativa?

Inconsciente?

Choque?

Dificuldade respiratria severa?

Aspirao de corpo estranho com dificuldade respiratria associada?

VERMELHO

Sim

No

Estridor grave?

Dificuldade respiratria moderada?

Histria de aspirao de corpo estranho sem dificuldade respiratria ?

Inalao de txicos ?

Histria de ALTE?

Trauma torcico com dificuldade respiratria?

LARANJA

Sim

Estridor ligeiro?

Dificuldade respiratria leve?

Histria significativa de asma?

Trauma toracico sem dificuldade

respiratria com dor mantida?

AMARELO

Sim

No

Tosse e rinorreia? (com ou sem febre)

Trauma toracico sem dificuldade

respiratria e sem dor?

VERDE

No

Sim


54

NOTAS: Respiratrio

VER TAMBM:

Cardiovascular/Circulatrio

Neurolgico


Explicao

Aspirao de corpo-estranho

Histria de introduo de corpo estranho na rvore respiratria.


Compromisso da via area



Dificuldade respiratria leve

Dificuldade respiratria sem sinais de esforo respiratrio, apenas ligeira polipneia ou tiragem leve no mantida.

Dificuldade respiratria moderada

Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas)

Dificuldade respiratria severa

Dificuldade respiratria evidenciada por sinais de esforo aumentado (tiragem global, adejo nasal e incapacidade de articular frases completas) associada a alterao do estado de conscincia.

Estridor grave Rudo respiratrio sempre presente durante a inspirao e expirao.

Estridor ligeiro Rudo respiratrio apenas presente durante a inspirao forada ou tosse.

Histria de ALTE Histria de evento ameaador da vida

Histria significativa de asma

Histria de asma instvel ou de episdios anteriores com perigo de vida.

Respirao ineficaz Doente que no conseguem respirar suficientemente bem para manter uma oxigenao adequada. Poder resultar num esforo acrescentado para respirar ou em exausto.


55

6 Dicionrio de discriminadores

DISCRIMINADOR

ESPECIFICO

EXPLICAO

Acuidade visual reduzida

Qualquer reduo na acuidade visual corrigida.

Agitao Psicomotora Grave

Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, causando leses.

Agitao psicomotora

moderada

Movimentos involuntrios e sem propsito prejudiciais ao indivduo, no causando leses.

Agressividade fsica/ verbal

Acto em que um indivduo lesa/prejudica outro. Acto em que um indivduo lesa outro psicologicamente atravs de palavras.

Alterao de humor Sentimentos depressivos e ansiosos graves; Elao de humor e irritabilidade

Alterao no padro de relao

Alterao do comportamento de relacionamento com os outros, nomeadamente com os familiares.

Ambivalncia face ao tratamento

Conflito interno sobre benefcios ou malefcios do tratamento.

Anafilaxia

Reao alrgica que envolve mais do que um sistema orgnico, por exemplo, tegumentar e cardaco ou respiratrio e mesmo o gastrointestinal. comum envolver dificuldade respiratria, alterao do estado de conscincia, hipotenso ou mau-estado geral.

Angstia extrema Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.

Angstia moderada Sensao psicolgica caracterizada por insegurana, falta de humor, ressentimento e dor que no se tornam incapacitantes para as actividades do quotidiano.

Aspirao de corpo-estranho

Documents

Manual de Triagem - Global v2.0