Manual Do Pe Diabetico Final

8/2/2019 Manual Do Pe Diabetico Final

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Ateno integral ao portadorde P Diabtico

Jackson Silveira Caiafa, Aldemar Araujo Castro, Ccero Fidelis,

Vanessa Prado Santos, Erasmo Simo da Silva, Cid J. Sitrngulo Jr.

Psdnt

Guilherme Benjamin Brando Pitta

St Gal

Marcelo Arajo


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Prefcio

ASociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, nesta nossa gesto, (2010/2011) caracterizou-se pela

responsabilidade social, incluso do Brasil nos programas de Mutires de Varizes, P Diabtico e Acessos Venosospara hemodilise, buscando o despertar das autoridades competentes pblicas, comunidade e associados para a

importncia do problema para o nosso pas, principalmente para as populaes que no tm planos de sade para acessar a

medicina preventiva e teraputica.

Mais de 30% da populao apresentam algum grau de varizes em membros ineriores, 8% so diabticos e quase um tero

desses pacientes evoluem com insufcincia renal crnica. Se levarmos em conta que apenas 35% destes pacientes conseguem

acesso a tratamentos na sade suplementar, estaremos diante de epidemias de varizes, ps diabticos e doenas crnicas com

difculdade de atendimento especializado.

Neste diagnstico da situao do Brasil, levamos ao Ministrio da Sade proposta de atendimento integral ao paciente com

doena vascular com a criao de Alta Complexidade em Cirurgia Vascular e Endovascular, programa de atendimento inte-

gral aos pacientes com varizes e ps diabticos, permitindo que os pacientes do SUS tenham melhor atendimento para essasdoenas.

Dentro desta direo, estabelecemos diretrizes, educao continuada e runs de atualizao para os angiologistas e cirur-

gies vasculares do Brasil. Nesse contexto, tivemos a participao eetiva do Dr. Jackson Caiaa, que participou ativamente

dentro de todas as reas de programas sociais da SBACV, inclusive publicando este suplemento, que traz o que h de mais

prtico para os nossos especialistas.

Espero que toda esta garra com a qual trabalhou nesses ltimos anos, possa trazer mais rutos para todos os pacientes que

precisam de um melhor atendimento para suas doenas.

Guilherme Pitta

Diretoria de Atendimento aos associados da AMBPresidente da SBACV Soc. Bras. de Angiologia e de Cirurgia Vascular

Prof. Adjunto, Doutor, de Cirurgia da UNCISAL


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Ateno integral ao portador de P Diabtico

Jackson Silveira Caiaa1, Aldemar Araujo Castro2, Ccero Fidelis3, Vanessa Prado Santos4, Erasmo Simo da Silva5, Cid J. Sitrngulo Jr.6

Introduo

P Diabtico o termo empregado para nomear asdiversas alteraes e complicaes ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos ps e nos membros ineriores dos diabticos. Hoje uma preocupao mundial, ocusto humano e inanceiro dessa complicao imensoe dependente, para o seu controle ou preveno, da cons

cientizao quanto necessidade de um bom controleda doena e da implantao de medidas relativamentesimples de assistncia preventiva, de diagnstico precocee de tratamento mais resolutivo nos estgios iniciais dadoena.

Para tanto, primordial a disseminao do conceitode que o p diabtico caracterizado pela presena de pelomenos uma das seguintes alteraes: neurolgicas, ortopdicas, vasculares e inecciosas, que podem ocorrer no pdo paciente portador de diabetes. Essa viso se contrape,de orma decisiva, viso corrente do membro em estgioterminal, necrosado e inectado, encontrado em todos osservios de emergncia, resultado da preveno inexistentee de meses ou anos de atendimentos inespeccos e alta dediagnstico.

Objetivos

Essa separata oi elaborada com o intuito de ornecerorientao aos cirurgies em geral e, em particular, quelesque integram as equipes de sade que atendem pacientesdiabticos. A identicao e classicao do paciente derisco, o tratamento precoce, a educao individual, amiliare comunitria constituem as bases slidas para a preveno

da amputao de membros nesta populao1, e sero objetode uma detalhada descrio que dever ser dominada coma leitura do captulo. Todo o esoro que envolve a abordagem do paciente diabtico indica que um dos maiorese mais graves problemas destes indivduos o desenvolvimento de lceras na extremidade inerior, geralmente precursoras da amputao. Portanto, o objetivo undamentalda atuao relativa ao p diabtico evitar este desecho,atravs do reconhecimento de situaes de risco e imediatainterveno nas reas social, educativa e de assistncia mdica global e especializada.

A abordagem do membro inerior do paciente diabtico no desvinculada dos cuidados gerais (controle da glicemia, hipertenso, obesidade, dislipidemia, tabagismo, ati

vidade sica, alimentao) que so decisivos para melhorar

Resumo

So apresentadas, nessa separata, as principais orientaes sobre a ateno s complicaes do p diabtico. A neuropatia, com suas diversasapresentaes que acometem os membros ineriores dos diabticos, as leses da doena arterial obstrutiva peririca (DAOP), as mltiplas apresentaesda ineco do p diabtico, e, principalmente, os cuidados preventivos que possam impedir o estabelecimento ou a evoluo dessas complicaesso tratados de orma sistemtica e simplicada, visando a ateno integral desses doentes. Especial cuidado dado s orientaes dierenciadas paraos diversos nveis de ateno nos servios pblicos de sade, porta de entrada virtual de 80% dos inelizes portadores dessa complicao. So aquiapresentados modelos de ateno e sugeridos protocolos que podem contribuir para a eetiva reduo do nmero de amputaes, internaes ebitos de diabticos com complicaes nos membros ineriores.

Palavras-chave: P diabtico; Neuropatia diabtica; Doena vascular peririca; Amputao; Preveno & controle

1 Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), Membro itular do CBC e da SBACV, Cirurgio vascular do Servio deCirurgia Vascular do Hospital Federal dos Servidores do Estado e do Hospital Municipal Miguel Couto, no Rio de Janeiro

2 Mdico (Cirurgio Vascular), Mestrado em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So Paulo/E scola Paulista de Medicina, Lattes: Http://Lattes.Cnpq.Br/22590223331786813 Proessor Auxiliar da Fac. de Medici na da Univ. Federal da Bahia, tulo de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Responsvel pelo Ambulatrio de P Diabtico doCentro de Reerencia em Diabetes da Sec. de Sade do Estado da Bahia.

4 Mestre e Doutora pela Faculdade de Cincias Mdicas da S anta Casa de So Paulo; Proessora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.5 Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da USP.6 Proessor Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo


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Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiaa J et al.2

a qualidade de vida e aumentar a sua sobrevida. Todos essestpicos e protocolos esto sistematizados ao longo do textopara um melhor entendimento dessa complicao multidis

ciplinar do Diabetes Melitus.Quadro 1 - Recomendaes iniciais 2-7

1 Nos servios de sade pblica, primordial o treinamento de equipesinterdisciplinares (medico clnico, enermeira e tcnico de enermagem), naateno bsica, para a classicao do risco e controle das intercorrnciasclnicas iniciais dos ps dos diabticos.

2 - Os diversos servios de ateno sade, particularmente os de sadepblica, devem providenciar protocolos e uxogramas, com nveissecundrios e tercirios, dispondo de atendimento especializado e imediato(com orientaes claras de servios de reerncia)

3 - odos os diabticos devem ter seus ps examinados em todas as consultasde sade. O exame sistemtico deve obedecer a um protocolo clnico e podeser usado o declogo especicado no apndice 1.

Neuropatia

A avaliao peridica da sensibilidade plantar ao monolamento necessriaem todos os diabticos para estadiamento e classicao do risco.7, 8

Aspectos gerais

Muitos atores de risco para ulcerao/amputao podem ser descobertos com o exame cuidadoso dos ps. Oexame clnico o mtodo diagnstico mais eetivo, simplese de baixo custo para diagnstico da neuropatia. Na anamnese importante analisar o grau de aderncia do paciente

e amiliares prximos ao tratamento, bem como o estadonutricional, imunidade e comorbidades.9 11

Aspectos especfcos

Duas teorias merecem destaque para explicar o desencadeamento da neuropatia no diabtico: a teoria vascular,na qual a microangiopatia da vasa nervorum levaria isquemia, que causaria a leso do nervo, e a teoria bioqumica, na qual o aumento de substncias txicas (sorbitol e rutose) e a depleo do mionisitol causariam leso no nervo(clulas de Schwann)12,13.

As consequncias dessas alteraes para os ps do paciente diabtico, na prtica clnica, se refetem nos tipos deneuropatia descritos a seguir 1417:

Neuropatia Sensitivo-Motora:

a. Acarreta perda gradual da sensibilidade ttil e dolorosa quetorna os ps vulnerveis a traumas, denominada de perdada sensao protetora . Exemplo: um indivduo diabticocom perda da sensao protetora poder no mais sentiro incmodo da presso repetitiva de um sapato apertado,a dor de um objeto pontiagudo ou cortante no cho ou daponta da tesoura durante o ato de cortar unhas;

b. Acarreta tambm a atroa da musculatura intrnsecado p, causando desequilbrio entre msculos fexorese extensores, desencadeando deormidades osteoarti

culares (exemplos: dedos em garra, dedos em martelo, dedos sobrepostos, proeminncias das cabeas dosmetatarsos, hlux valgo (joanete)). Tais deormidadesalteram os pontos de presso na regio plantar levando sobrecarga e reao da pele com hiperceratose local(calo), que com a contnua deambulao evolui paraulcerao (mal perurante plantar).

c. A perda da integridade da pele nas situaes acima descritas constituise em importante porta de entrada parao desenvolvimento de ineces, que podem evoluirpara amputao.

Neuropatia Autonmica (Leso do Sistema NervosoAutnomo, em particular dos Nervos Simpticos)6,17,18:

a. Acarreta a perda do tnus vascular, levando a vasodilatao com aumento da abertura de comunicaesarteriovenosas e, conseqentemente, passagem diretade fuxo sangneo da rede arterial para a venosa, reduzindo a nutrio aos tecidos.

b. Acarreta tambm a anidrose, que causa o ressecamento dapele, culminando com a ormao de ssuras, e alteraesno crescimento e na matriz das unhas que, semelhanadas lceras crnicas, se constituem em importantes portasde entrada para ineces. FIGURAS 1 a 11

Notas:1. A Neuropatia Autonmica pode ser responsvel por

outros sinais e sintomas do Sistema Cardiovascular(hipotenso postural, tonteiras, sncopes e morte sbita), no Sistema Gastrointestinal (diarrias de dicil controle, vmitos, constipao, perda do controleescteriano, plenitude gstrica, etc) e do SistemaUrogenital (impotncia sexual, bexiga neurognica,etc).

2. A leso da inervao simptica dos membros ineriores conhecida como autosimpatectomia dodiabtico. Quando presente, responsvel pelas jdescritas alteraes do tnus vascular azendo comque a indicao da clssica cirurgia de simpatectomia lombar, para melhorar a circulao da pelee acilitar a cicatrizao das leses cutneas, sejadesnecessria, e mesmo contraindicada.

Histria:

O questionamento ativo na anamnese undamental para descobrir eventos em pacientes consideradosassintomticos.10


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Ateno integral ao portador de P Diabtico - Caiaa J et al. 3

Figura 01 - Neuropatia Sensitiva Leso por queimadura na sauna. Figura 02 - Deormidade da Neuropatia Motora - Hipotroa de musculatura intrn-seca do p.

Figura 03 - Deormidade da Neuropatia Motora - Dedos em Garra. Figura 04 - Deormidade da Neuropatia Motora - Dedos Sobrepostos.

Figura 05 - Deormidades da Neuropatia Motora - Proeminncia da cabea dos me-tatarsos e dedos em martelo.

Figura 05.1 - Deormidade da Neuropatia Motora - Proeminncia dos metatarsoscom hiperceratose (calo) e hematoma sub-drmico.


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Figura 06 - Deormidade da Neuropatia Motora - Hlux valgo (joanete) + DedosSobrepostos. Figura 06.1 - Deormidade da Neuropatia Motora - Hlux valgo (joanete) com he-matoma por calado apertado.

Figura 07 - Deormidades da Neuropatia Motora - Mal perurante nas alanges dis-tais do 1 pododctilo direito e no 2 pododctilo esquerdo por dedos em garra.

Figura 08 - Deormidade da Neuropatia Motora - Mal perurante na proje-o da cabea do 1 metatarso com grande hiperceratose perilesional.

Figura 09 - Deormidades das Neuropatias Motora e Autonmica - Dedos em garrae ressecamento cutneo.

Figura 10 - Deormidades da Neuropatia Autonmica - Rachaduras cutneas, hiper-ceratose, onicogriose (engrossamento) e oniclise (descolamento do leito) na unhado 1 pododctilo.


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Queixas relativas a outros sistemas no aastam a necessidade de avaliao dos membros ineriores, pois geralmente o paciente no valoriza dados importantes: calos,ssuras, micoses, etc.10

Histria amiliar, tipo de tratamento e tempo de diagnstico do diabetes so importantes.19

Fazer sempre a pesquisa ativa do mecanismo da leso:trauma direto, repetitivo, ssura inectada, etc.19

Histria de lcera e/ou amputao prvia colocam opaciente em grupo de risco elevado para a extremidade aetada e para o membro contralateral.20

Sinais e Sintomas

a) Sensoriais: queimao, pontadas, agulhadas, ormigamentos, dormncia, dor que varia de leve a orte intensidade (predominantemente noturna), sensao derio, cibras. Lembrar que a negao da dor pode traduzir a perda progressiva da sensibilidade dolorosa.20

b) Motores: atroa da musculatura intrnseca do p e deormidades como: dedos em martelo, dedos em garra,hlux valgo, p cavo, proeminncias sseas, calosidades (em reas de presses anmalas) e lcera plantar(mal perurante plantar). importante a avaliao dalimitao da mobilidade articular. 2023 FIGURA 12

c) Autonmicos: ressecamento da pele (p seco) e ssuras, hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatao comaumento da abertura de comunicaes arteriovenosas)e alteraes ungueais.20

Notas:1. A inspeo dos ps deve ser eita independente da

queixa.21

2. Inspecionar sempre os calados.10 As alteraes naspalmilhas, a presena de secreo, as distores nocorpo do calado e mesmo o tipo de calado podem conter inormaes importantes para o diagnstico. FIGURAS 13 a 13.2

3. O P de Charcot (neuroosteoartropatia) umaentidade clnica relacionada polineuropatia peririca do diabtico. A neuropatia autonmica provoca

a perda da regulao das comunicaes arteriovenosas com aumento de fuxo sangneo levando reabsoro ssea, com decorrente osteopenia e ragilidade do tecido sseo, que associada perda dasensao dolorosa e ao prprio trauma repetitivoda deambulao, pode levar a mltiplas raturas edeslocamentos (subluxaes ou luxaes).

Ocorrem, ento, deormidades importantes (e.g. desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm paracalosidade e ulcerao e amputao. O incio deste processocaracteriza a ase aguda e o nal a ase crnica, mas, a amputao pode ocorrer em qualquer ase.2428

P de Charcot Agudo: Caracterizado pela presena dossinais da infamao (edema, hiperemia, hipertermia e dor)sem ineco, sendo muito importante azer esse diagnstico dierencial. A dor pode no estar presente se houver concomitantemente a diminuio acentuada da sensibilidade.FIGURAS 14 e 14.1

P de Charcot Crnico: Fase avanada da complicao,caracterizada por deormidades osteoarticulares importantes, principalmente do mdiop, com desenvolvimento decalos e lceras plantares. 18; 22; 2429 FIGURA 15

Figura 11 - Neuropatia Autonmica - Rachaduras por ressecamento cutneo. Figura 12 - Deormidade da Neuropatia Motora - P Cavo.


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Figura 13 -Abscesso no dorso do hlux e pequena leso na ace medial do segundopododctilo, causados por sandlia inadequada, com tiras, em paciente com neu-

ropatia sensitiva.

Figura 13.1 -Abscesso no dorso do hlux causado por sandlia inadequada, comtiras, em paciente com neuropatia sensitiva.

Figura 13.2 - Sandlia causadora das leses observadas nas guras 13 e 13.1. Figura 14 - P de Charcot agudo. Observar o desabamento do arco plantar, o edemae a hiperemia.

Figura 14.1 - Radiograa do p da Figura 14 mostrando a eroso, coalescncia dosossos e o desarranjo articular no mdio-p.

Figura 15 - P de Charcot na ase crnica, com mal perurante extenso e proundo.


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Figura 16 - P de Charcot agudo. Observar edemaacentuado, hiperemia e desabamento do arco plantar.

Figura 16.1 - Leso plantar, com hiperceratose e le-so cutnea, em razo da deambulao mantida emritmo normal, sobre um p com desabamento dosossos do tarso.

Caso clinico com otos (FIGURAS 16 a 16.4)

Caso Clnico

LCS, masculino, 63 anos, diabtico h 15 anos, compareceu para avaliao com histria de ineco em p direito, emuso de antibiticos h cerca de 2 meses, sem melhora.

Apresenta deambulao claudicante , em uno de desequilbrio, com p direito hiperemiado, quente, edemaciado,sem dor ao toque. A mobilizao era indolor e revelava amplitude grosseira com crepitao. Pulsos arteriais amplos e semhistrico de hipertermia, com insensibilidade ao exame com monolamento. Apresentava, ainda, leso plantar decorrenteda deambulao mantida apesar do desabamento grosseiro dos ossos do tarso. Aps a avaliao da equipe de multidisciplinar, oi solicitado hemograma completo, VHS e Rx do p. Orientado repouso e retorno em 48 para a avaliao mdica.

Aps 48h, retornou para avaliao mdica e com os resultados, sendo conrmado o diagnstico de Charcot Agudo eindicado o tratamento com gesso de contato total por 6 meses.

Resultados dos exames:

LaboratrioVHSmaiorque100. Leucogramanormal

RX:desabamentodosarcosplantarescomdeslocamentos,edema,sub-luxaesereaoperiostalnosossosdotarso.

O paciente evoluiu com melhora do edema e do aspecto infamatrio, acompanhado de queda do VHS para nveisnormais aps 6 meses.

Aps a retirada do gesso de contato total, apesar das orientaes, cometeu exageros na deambulao, sem proteoadequada da rtese e da muleta prescrita, raturando o tornozelo direito, aps toro, em virtude da decincia proprioceptiva e da osteopenia caracterstica do Charcot, potencializada pela imobilizao prolongada. FIGURAS 16 a 16.4 Foi, ento,submetido cirurgia ortopdica com artrodese da articulao do tornozelo.

Figura 16.2 - Radiograa inicial do paciente da Figura16. Observar a coalescncia, sub-luxaes, edema ereao periostal no p direito.


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Diagnstico

Vrios testes so utilizados no diagnstico da polineu

ropatia: teste da sensao vibratria com diapaso de 128Hz, teste da sensao dolorosa com estilete, teste da sensibilidade trmica, teste da sensao prounda com martelo(refexo do tendo de Aquiles), teste do monolamento,entre outros.

Entre esses, o Teste do Monolamento, por detectar asalteraes na sensao do tato e da propriocepo, aconselhado como teste de escolha, nas avaliaes por no especialistas, para determinar um risco aumentado de ulceraopelas vantagens da grande sensibilidade, boa especicidade,simplicidade, e do baixo custo.17; 2930

Teste do monolamento (SemmesWeinstein 10g): Esseteste, mesmo no sendo adequado para o diagnstico maisprecoce da polineuropatia, por no detectar o acometimento das bras nas responsveis pela sensibilidade dolorosasupercial e temperatura, certamente avalia a percepo dapresso (tato). Consiste em pressionar (tocar) com a pontade um o de nylon especial (monolamento) em algumasreas da supercie do p para testar sua sensibilidade a essapresso. A incapacidade de sentir a presso necessria paracurvar o monolamento de 10g compatvel com comprometimento da sensibilidade local presso ou sensibilidadeprotetora.7 No Quadro 2 est descrita a tcnica de aplicao

Figura 16.3 - Alta, 9 meses aps o 1 gesso de contatototal, para deambulao com uso de muletas e rteseprotetora.

Figura 16.4 - Retorno, 10 dias aps a retirada daimobilizao prolongada, com histria de entorsedo tornozelo. Novamente com edema , envolvendotambm a articulao do tornozelo.

Figura 16.5 - Radiograa aps a toro do tornozelo.Observar a ratura dos malolos com sub-luxao daarticulao tibio-trsica.

recomendada no Consenso Internacional sobre p diabtico 31. FIGURA 17

1o - Aplicar o Monolamento perpendicular supercie da pele sem que opaciente veja o momento do toque

2 - Pressionar com ora suciente apenas para encurvar o Monolamento

3 - O tempo total entre o toque para encurvar o Monolamento e suaremoo no deve exceder dois segundos

4 - Perguntar se o paciente sentiu ou no a presso/toque (SIM ou NO) eonde est sendo aplicado (P Direito ou Esquerdo)

5 - Sero pesquisados 3 pontos

6o - Aplicar duas vezes no mesmo local alternando com pelo menos uma vezsimulada ( sem tocar), portanto, so no mnimo trs perguntas por aplicao

7o

- A percepo da presso (sensao protetora) est presente se duasrespostas orem corretas das trs aplicaes

8o - A percepo da presso (sensao protetora) est ausente se duasrespostas orem incorretas das trs aplicaes ( risco de ulcerao)

Quadro 2 - cnica de aplicao do este do Monolamento(Monolamento de 5,07 de Semmes-Weinstein) (D)31

Notas:1. No h consenso em relao ao nmero de pontos ou

locais onde o monolamento deve ser aplicado29;31,mas a tcnica do Quadro 2 tem se mostrado adequada e utilizada rotineiramente em muitos serviosespecializados.


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2. A incapacidade de perceber o toque do monolamentotem sensibilidade elevada para identicar a perda dasensao protetora.32

3. Um resultado normal ao teste do monolamento, apesar de apontar para um menor risco imediato de ulcerao nos ps, certamente no exclui a presena deneuropatia e uma anamnese precisa com um examecuidadoso dos ps devem sempre ser realizados em todos os diabticos a cada avaliao.

Exame de imagem - Radiografa simples

Exame de baixo custo com inormaes anatmicas.Importante no diagnstico de osteomielite e avaliao dop de Charcot. Pode revelar alteraes osteoarticulares doP de Charcot agudo ou crnico tais como: rareao ssea, reabsoro ssea (alanges em taa invertida ou lpis), ratura, deslocamento, destruio, sequestros sseos,destruio articular, reao peristea, neoormao ssea,esclerose, colapso longitudinal do arco mdio, FIGURA 18

Figura 17 - este do monolamento. Figura 18 - Charcot crnico. Observar a reabsoro ssea (metatarsos em lpis),ratura, deslocamento e a destruio ssea e articular.

Figura 19 - Radiograa no Charcot crnico. Observar a esclerose, neoormao e auso de ragmentos sseos, com o colapso do mdio-p.

Figura 19.1 - Charcot crnico com desabamento e p em mata-borro com malperurante plantar.


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Na fase aguda h predominncia de reabsoro ssea,ostelise, raturas, subluxao (alinhamento anormal dasarticulaes), deslocamentos, eroso da cartilagem e ins

tabilidade. Lembrar que nessa ase o p apresentase comhiperemia, hipertermia e edema. FIGURAS 14 e 14.1Na fase crnica h predominncia da esclerose, exu

berante ormao ssea (neoormao), deormao comestabilidade7, uso de ragmentos sseos, reao periostale colapso dos ossos do mdio p (p em mata borro).29;33FIGURA 19 e 19.1

Tratamento

O controle metablico rigoroso consensual como

preveno e tratamento da neuropatia. Entretanto, doponto de vista prtico, a abordagem teraputica direcio

nada basicamente para a melhora dos incmodos sintomasj reeridos nesse captulo e na orma do tratamento conservador ou cirrgico das seqelas (deormidades, calos,lceras e do p de Charcot).

Dor Neuroptica:

A despeito das controvrsias na abordagem das doresem pontadas ou agulhadas, dormncias, cibras e outrossintomas neurolgicos, abordaremos as recomendaesmais citadas e prticas.

Inicialmente, necessrio excluir as causas nodiabticas. Em seguida, controlar rigorosamente a glicemia e

considerar o uso de drogas. A maioria das recomendaesno inclui analgsicos para controlar a dor neuroptica, osmais comuns pela sua ineccia, e os mais potentes devidoao risco de desenvolver dependncia droga. Os rmacosmais citados (Quadro 3) so: os antidepressivos tricclicos(imipramine, amitriptilina, clomipramina), os inibidoresseletivos da recaptao da serotonina (paroxetina, citalopram), os anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, enitoina, cido valproico), os antiarrtmicos (mexiletina) e os opiides (tramadol). Essas drogas podem serusadas, na ase inicial, de orma isolada (monoterapia) e,diante de resultados insatisatrios, podem ser associadas(terapia combinada). As drogas mais utilizadas como monoterapia so os tricclicos. Desses, a amitriptilina a maisusada, com doses iniciais de 10 a 25 mg por dia, sendo 100mg a dose habitualmente necessria para alvio dos sintomas. Os antidepressivos podem tambm ser associados, emtomadas noturnas, a um tranqilizante, carbamazepinaou mexiletina. O uso dessas drogas deve ser bem avaliado,considerandose sempre seus eeitos colaterais. Vale acrescentar o uso tpico de capsaicina creme para o desconortolocalizado, com aplicao mnima por oito semanas.12; 29; 3438

Droga: Tpica Dose diria (mg) Nome comercial

Capsaicina 0,075 Capsana

Drogas: Via oralAmitriptilina 25-150 ryptanol/ Amytril

Imipramina 25-150 oranil/ Imipra

Paroxetina 40 Pondera/ Cebrilin

Citalopram 40 Procimax/ Cipramil

Gabapentina 900-1800 Neurontin/ Progresse

Carbamazepina >800 egretol

Mexiletina >450 Mexitil

ramadol 50-400 ramal/ Sylador

Quadro 3 - ratamento da dor neuroptica 37,38

Notas:1. Os medicamentos de controle da neuropatia podem ter

eeitos colaterais importantes para o SNC, gado, un

o renal, cardiovascular e globo ocular.39, 40

2. O cido alalipico, ou cido tictico, pode ser usado nas ases iniciais da neuropatia, na dose de 600 mg/dia, retardando, impedindo ou mesmo revertendo suaevoluo.4144

3. As operaes descompressivas dos nervos periricos ao nvel do tornozelo podem impedir a evoluoda neuropatia diabtica, mas ainda necessitam depesquisas clnicas controladas que estabeleam, deorma deinitiva, sua segurana e eetividade nessaindicao.45

Angiopatia

1. A avaliao vascular peririca necessria em todos os diabticos paraestadiamento e classicao do risco.

2. Na presena de isquemia peririca, a cicatrizao das leses trcas dicil ou retardada, possibilitando a presena de material necrtico quepotencializa as ineces polimicrobianas severas.

3. A revascularizao da extremidade isqumica no paciente diabtico (porcirurgia ou angioplastia) deve sempre ser considerada, pois os resultados, demodo geral, so semelhantes aos dos no diabticos.

1. A avaliao vascular peririca necessria em todosos diabticos para estadiamento e classicao dorisco.

2. Na presena de ISQUEMIA PERIFRICA, a cicatrizao das leses TRFICAS dicil ou retardada,POSSIBILITANDO A presena de material necrticoque POTENCIALIZA AS ineces polimicrobianasseveras.

3. A revascularizao da extremidade ISQUMICA nopaciente diabtico (POR cirurgia ou angioplastia) devesempre ser considerada, pois os resultados, de modogeral, so semelhantes aos DOS no diabticos.


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incluindo todos os pulsos periricos: emorais,poplteos, tibiais posteriores e dorsais dos ps;

lceras: com nase no aspecto da borda e do undo da leso (com necrose, secreo, tecido de granulao avermelhado ou plido); FIGURA 20

Necrosedepododctilos;FIGURA21

Cicatrizescirrgicasqueindiquemrevascularizaes prvias das extremidades, desbridamentos ou

amputaes distais anteriores, homo ou contralateral; FIGURA 20

Notas:1. As lceras podem ter componente neuroptico e inec

cioso, associado ao componente vascular.19

2. A amputao de um membro no signica o m deuma aeco severa e o relaxamento do controle, poiscerca de 30% dos indivduos podero, estatsticamente,perder o membro contralateral.47

3. A presena de enchimento venoso normal no diabticocom polineuropatia no signica, obrigatoriamente, aausncia de estenose ou ocluso arterial no membro,pois a abertura anormal das comunicaes artriovenosas, presente na neuropatia autonmica, pode possibilitar esse achado.

Mtodos diagnsticos

Doppler porttil:

uma erramenta til, de baixo custo, que pode quanticar o grau de isquemia atravs da medida das pressesabsolutas na extremidade inerior e tambm atravs da

Histria:

Devem sempre ser pesquisados: Antecedentes pessoais cardiovasculares importan-

tes: Presena de hipertenso arterial, dislipidemia,insucincia coronariana, acidente vascular cerebral, neropatia isqumica;

Antecedentesfamiliaresdedoenacardiovascular;

Hbitos:Tabagismo,alcoolismo,dietainadequada;

Histrico especfco e dirigido:

Claudicao intermitente (dor nos ps, pernas ou emtodo o membro, iniciada aps o incio da deambulao,com piora progressiva at a interrupo da marcha e melhora rpida da dor com essa interrupo);

P pendente (dor isqumica de repouso);Atroa dos membros, alteraes nos plos e unhas;lceras, na maioria das vezes no dolorosas, de dicil

cicatrizao.19

Exame clnico:

Geral:

busca ativa de outras maniestaes da arterioesclerose:Sopros e dilataes arteriais (vasos carotdeos, supra

claviculares, aorta abdominal)

Membros inferiores:

Aparnciaesimetriadosmembrosinferiores;

Palidezelevaodomembroehiperemiareativa

na posio pendente; Ausncia dos pulsos e/ou presena de sopros:

comeando pela anlise da aorta abdominal e

Figura 20 - Ulcera isqumica no MIE. Observar os bordos marcados, a necrose do

undo da erida e a amputao prvia do membro contralateral.

Figura 21 - Necrose do 2 pododctilo e da alange distal do hlux.


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medida relativa comparada com o membro superior: ndicetornozelo/brao.

Cura da leso

Presso no tornozelo

No diabticos(mmHg)

Diabticos(mmHg)

Provvel > 65 > 90

Pouco provvel 55 a 65 80 a 90

Improvvel < 55 < 80

Quadro 4 - Critrios para avaliao da cura de leses dos membros

ineriores atravs das medidas absolutas de presso arterialnos membros ineriores.48

Notas:1. Presso arterial absoluta no tornozelo menor que a

presso braquial ou relao (ndice) entre a presso

tornozelo/ brao menor que 0,9 signicam decinciacirculatria arterial.49

2. Cerca de 30% dos diabticos apresentam os valores das

presses absolutas elevados devido calcicao dacamada mdia da parede arterial (Arterioesclerose deMonckeberg que leva a artrias de dicil compresso),tornando o exame menos convel (ndice > 1,15).49Uma das ormas de contornar este problema a utilizao das medidas da presso digital, o que, apesar demais dedignas, apresentam diculdades em sua realizao rotineira.50

Mapeamento duplex (Duplex-scaning):

A utilizao dos recursos do UltrassomDopplerpermite a anlise properatria (tanto das artrias

P diabtico

Arteriopatia obstrutiva comAusncia de pulsosperifricos ndice

tornozelo/brao


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como de seu possvel substituto venoso) e o seguimentodos pacientes revascularizados.51 Esse exame dinmico e sua idedignidade depende da experincia do exa

minador, possibilita a realizao de exames repetidose pode, em determinadas situaes, orientar o tratamento cirrgico sem a realizao de arteriograia porpuno arterial.52

Arteriografa por puno direta:

Estudo invasivo que pode ser utilizado no properatrio para planejamento da conduta. Atualmente muitoutilizado j como erramenta diagnsticoteraputica aomesmo tempo. Evidencia territrio a ser revascularizado,com detalhes de qualidade, da anatomia da doena arterioesclertica. O exame deve estenderse at a visualizao das

artrias do p e seus ramos, pois nos diabticos reqenteo padro de ocluso das artrias da perna, poupando as artrias dos ps.53,54

Notas:

1. A nerotoxicidade dos contrastes iodados uma grandepreocupao nos exames arteriogrcos e procedimentos endovasculares em diabticos em virtude da doena

j gurar como um dos mais importantes atores de risco para Insucincia Renal Crnica.55,56

2. Nos diabticos em uso de metormina, em unoda ocorrncia de acidose ltica,57 a medicao deve

ser suspensa no dia do exame e reiniciada apenas 48horas aps o procedimento, se a uno renal estivernormal.58,59.

Angiotomografa

Utiliza quantidades grandes de contraste iodado porvia endovenosa e radiao. Nas atuais modalidades de tomograa espiral as imagens so adequadas, de boa qualidade, em especial nos territrios aortoilaco e moropoplteo, com amplas perspectivas para estudo das artrias daperna.60,61

Angioressonncia magnticaNo utiliza contraste iodado, mas o gadolneo, con

traste usado nesse exame, encontra limitaes para seuuso em pacientes neropatas. exame no invasivo eque, apesar de potencializar as imagens de estenose arterial, ornece imagens de melhor qualidade no territrioAORTO-ILACO.62

Tratamento

As linhas gerais esto apresentadas no QUADRO 5

Tratamento clnico

Uma vez detectada a doena arterial obstrutiva peri

rica no paciente, duas preocupaes so pertinentes: aprimeira se o paciente tem um quadro estvel de clau-dicao intermitente; aqui, alm do reoro educacionalquanto preservao da extremidade, a preocupao coma sobrevida importante.63 Os controles glicmico, da presso arterial, nvel dos lpides, do peso (alimentao), paradado tabagismo, etilismo e atividade sica leve/moderada seimpem. A segunda a presena de isquemia grave comassociao de leso trca e ineco. Nessa situao a avaliao vascular especializada undamental, com o objetivode avaliar as possibilidades de revascularizao para salvamento do membro, cicatrizao de leso e melhor controle

da ineco.11

Tratamento medicamentoso da doena arterialobstrutiva peririca (DAOP) no paciente diabtico

Em virtude da sobrevida limitada do paciente diabticocom DAOP6365, uma vez detectada sua presena, a prescrio da melhor terapia mdica nestes indivduos tornasenecessria, caso ainda no esteja instituda. Esta terapia baseada nos aspectos avorveis, em pacientes com arterioesclerose diusa, do uso dos antiagregantes plaquetrios, estatinas, inibidores da enzima de converso e betabloqueadores (alm do controle do peso, do tabagismo, do etilismo

e do sedentarismo).66,67Especicamente para o tratamento da claudicao in

termitente as drogas hemorreolgicas tem sido utilizadasamplamente. Entre elas destacamse a pentoxillina e ocilostazol. No passado o agente mais utilizado oi a pentoxilina, porm, atualmente, existem evidncias da superioridade do cilostazol.68

Tratamento intervencionista (operao convencionalou angioplastia com ou sem stent)

Existe ampla discusso na literatura e entre especialistasa respeito do papel da interveno invasiva para tratamentode pacientes com DAOP e diabetes. A indicao mais tradicional e estabelecida inclui pacientes com isquemia crticado membro inerior (leso trca importante e /ou dor isqumica de repouso), isto , aqueles com risco de perda daextremidade. Essa abordagem mostra resultados cirrgicos(pontes com veia autloga, pontes com prtese e endarterectomia) semelhantes aos dos pacientes no diabticos,em termos de resultados de uncionamento dos enxertos esalvamento da extremidade, a curto e longo prazo. 53,64,6971

FIGURA 22


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Figura 22 -P diabtico com leses isqumicas. Observar a ocluso da artria emoralsupercial e das artrias inra-patelares. A poro distal da ponte moro-tibial ante-

rior aparece no canto inerior da gura.

Figura 23 - Angioplastia de artria ilaca comum direita antes do procedimento.

Observar a estenose interessando acima de 70% da luz arterial.

Figura 23.1 - Angioplastia de artria ilaca comum direita durante o procedimento.Observar o balo de dilatao inado no interior da artria.

Figura 23.2 - Angioplastia com stent da artria ilaca comum direita aps oprocedimento.

Figura 24 - Angioplastia de artria emoral supercial antes do procedimento.Observar a ocluso da artria e a circulao colateral, com reabitao da artria po-

pltea proximal.

Figura 24.1 - Angioplastia de artria emoral supercial durante o procedimento.Observar o balo de dilatao, ainda no insuado, no interior da artria.


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A incorporao da angioplastia, associada ou no aouso de stent, constituise atualmente em mais uma valiosaerramenta para o tratamento dos pacientes diabticos comDAOP. Os primeiros resultados do procedimento tiveramsua eccia contestada,72,73 porm com o desenvolvimento de materiais especcos para abordagem no apenas doterritrio aortoilaco, mas inraiguinal e, especialmente,inrapatelar, as condies tcnicas melhoraram e, apesarde ainda haver controvrsias, os resultados em pacientes diabticos mostraramse tambm adequados.66,71,7477

FIGURAS 23, 24 e 25

Notas:1. O conceito de microangiopatia que aeta os vasos da

extremidade inerior reerese ao espessamento da

membrana basal do capilar e a alta de controle sobre

o echamento/ abertura de shunts artriovenosos periricos. Estes atores no contraindicam a revascularizao da extremidade aetada e no tornam piores osresultados dessas revascularizaes em diabticos.78

2. A macroangiopatia precoce, agressiva, sistmica eacelerada no diabtico. Cerca de 15% a 25% dos diabticos tem macroangiopatia clinicamente signicativanos membros ineriores.79

3. Ao contrrio dos no diabticos, comum o achadode pacientes diabticos com isquemia, pulso poplteonormal, ocluso de artrias da perna, e artrias do ppoupadas do processo oclusivo.54

4. Revascularizaes poplteodistais, com uso de pontesvenosas, mostraram bons resultados na literatura comuma mdia 88,5% de preservao do membro, no se

guimento de um ano.80

Figura 25.1 - Angioplastia de artrias bular e tibial anterior durante o procedimento.Observar o balo de dilatao no interior da artria bular.

Figura 24.2 - Angioplastia de artria emoral supercial aps o procedimento. Figura 25 - Angioplastia de artrias bular e tibial anterior antes do procedimento.

Figura 25.2 - Angioplastia de artrias bular e tibial anterior aps o procedimento.


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5. Na revascularizao da extremidade, por qualquermtodo, a vigilncia quanto ao seu uncionamento equanto aos outros aspectos do p diabtico, ator de

terminante da qualidade de vida do paciente.64,81

6. Alguns artigos e metaanlises, incluindo pacientesdiabticos, tm sido publicados conrmando o bomresultado das prostaglandinas, em particular da prostaglandina E1 (PGE1), no tratamento das isquemiasperiricas estgio III/IV, com melhora ou cicatrizaodas leses em pacientes que tenham um membro vi

vel, no qual a revascularizao seja impossvel, tenhapouca chance de sucesso ou j tenha sido tentada semsucesso. TASC II 66

Ineco

1. A ineco nos ps , isoladamente, a principal causa de internao depacientes diabticos, contituindo um srio ator causal de amputao eameaa vida destes pacientes.

2. Para seu controle adequado necessria a avaliao do paciente (estadogeral), da leso (caractersticas) e da ineco (microbiologia).

Anamnese

Sintomas:

A histria com questionamentos dirigidos oportuna,pois o paciente diabtico pode no valorizar aspectos importantes como dor, rubor, tumor plantar ou dorsal e ebre,

devido intensidade diminuda destes sintomas em unoda neuropatia peririca. Sede, aumento da ingesto de lquidos e aumento da necessidade de medicamentos hipoglicemiantes podem sugerir ineco presente, em desen

volvimento, ou potencialmente severa.O tempo de aparecimento e mecanismo causal da leso

so aspectos importantes, pois as leses agudas tendem aser superciais, com fora patognica sensvel aos antibiticos de uso oral, e de carter benigno.82,83

Ferimento agudo puntiorme proundo na planta do p pode causarineco devastadora, pois esta pode se estabelecer e se desenvolver emcompartimentos proundos do p.

Quando a ineco tem carter crnico (osteomielite,lcera crnica inectada) a histria deve ser minuciosa, poisdevido ao prolongado convvio do paciente com o quadro,mudanas podem no ser relatadas. Histrico de mudanano aspecto da leso, do p ou do membro so importantespara deteco de ineco em evoluo.84

Enatizando aspectos relevantes da histria:

Diabetesdescontroladosemcausaaparente;

Alteraonoaspectodop(inchao,vermelhido,rubor);

Mudananoaspectodelesoprvia(aumento,secreo e odor tido);

Histriaprviadedesbridamento,osteomielite,mlti

plas visitas ao servio mdico, antibioticoterapia prolongada e tempo de durao da leso sugerem comprometimento ineccioso crnico.

Sinais:

Gerais: taquicardia, ebre, desidratao e prostraoso sinais associados ineco sistmica grave e podem estar ausentes em at 50% dos pacientes sob sriorisco.84

Locais: rubor, calor e abaulamento. Ineces superciais (erisipelas e celulites) precisam ser analisadasquanto extenso do processo infamatrio secund

rio, pois assumem maior gravidade e carter sistmicoquando muito extensas.

As leses devem ser classicadas e dierenciadas noexame clnico. Leses com tecido de granulao de bomaspecto (vermelho), sem odor e sem secreo necessariamente devem ser analisadas de orma dierente das lesescom material necrtico, odor tido, sada de secreo purulenta, associadas ou no decincia dos pulsos periricos. FIGURAS 26 e 27 Deormaes na morologia do p,o aumento de partes moles e a instrumentao da leso soaspectos clnicos que precisam ser registrados.84

Notas:1. Em decorrncia das caractersticas anatmicas dos

compartimentos do p e da perna, alm das caractersticas clnicas dos diabticos (neuropatia e decinciaimunolgica), ineces proundas e graves, a partir deleses superciais, podem se maniestar com apresentao tardia dos sinais clssicos.19,85,86 FIGURA 27

2. lceras proundas e maiores de 2,0 cm tm maiorchance de provocar osteomielite.87

3. A inspeo da lcera com haste metlica romba estril (probing) extremamente til, de cil execuoe com alta sensibilidade para o dicil diagnstico deosteomielite.88 A exposio de segmento sseo ou a eliminao de ragmentos sseos pela erida inectada sodiagnsticos de osteomielite. FIGURA 28

4. O diagnstico precoce e o tratamento rpido e agressivo evitam perda do membro e reduzem tempo e custoda internao.89

5. As principais portas de entrada das ineces agudasso atravs de micoses interdigitais, pequenas lesespor sapatos inadequados, traumas banais e lcerascrnicas. Os traumas por sapatos apertados podem


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Figura 26 - Ineco grave em p diabtico, sem isquemia troncular. Figura 27 - Ineco grave em paciente com ocluso arterial troncular proximal. A

ineco se iniciou aps picada de inseto e evoluiu de orma oligosintomtica por 2semanas at o diagnstico.

Figura 27.1 - Ineco grave do paciente da Figura 27. Observar, aps o debridamen-to inicial, a palidez da musculatura e a necrose de tecidos proundos.

Figura 27.2 - Ineco grave do paciente da Figura 27. Situao aps o debridamentomais agressivo com resseco parcial do 1 metatarso.

Figura 28 - Leso com osteomielite de longa durao. Observar a eliminao de ra-mentos sseos pela leso.

Figura 29 - Leses com hematomas e necroses superciais por uso prolongado desapatos apertados.


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Figura 30 - Ineco grave no 5 pododctilo a partir de hiperceratose causada por

calado apertado.

Figura 30.1 - Ineco grave da Figura 29. Observar a pina passando pela articulao

interalangeana com osteomielite e os abscessos nas regies interdigital e dorsal.

Figura 31 - Ineco crnica no 2 pododctilo. Observar as alteraes cutneas e oaumento caracterstico de volume do dedo.

Figura 31.1 - Radiograa do paciente da Figura 31. Osteomielite da cabea do 2metatarso da alange proximal do 2 pododctilo com sequestro sseo, leses oste-olticas e destruio da cortical.

Figura 32 - Inecco crnica ao nivel do ante-p com desarticulao prvia do hlux,abscesso dorsal e aumento do volume do 2 pododctilo.

Figura 32.1 - Radiograa simples do p da gura 32 mostrando osteomielite comdestruio cortical e ragmentao da cabea do 1 e do 5 metatarsos e leses oste-olticas no 3 e 5 pododctilos.


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gerar dede simples hematomas e necroses superciaisFIGURA 29 at abscessos e leses inecciosas osteoarticulares graves. FIGURA 30

6. Devido reqente associao com neuropatia e ineco, as queixas e os achados sicos podem no ser tpicos, portanto a variabilidade na orma de apresentaoclnica deve ser destacada.19,46

1- Valorizao das queixas relativas ao p;

2- Questionamento ativo de problemas na extremidade;

3- Valorizao da reerncia a mudanas no aspecto do p ou de lesesantigas;

4- Exame sistmico e local independente da queixa;

5- Palpao de pulsos;

6- Inspeo de leso plantar crnica com instrumento estril para detecode exposio ssea e diagnstico de osteomielite.

Quadro 6 - aspectos importantes da histria e exame clinico

Diagnstico

Exames hematolgicos

A leucocitose e os nveis de glicemia elevados em paciente previamente bem controlado sugerem ineco.Exames gerais voltados ao estado nutricionalimunolgicoe uno renal so importantes para orientar a antibioticoterapia. 87

Radiografa simples do p

A radiograa simples detecta ineco de partes moles,quando existe produo de gs, e osteomielite, ressaltandoque na ineco aguda pode no existir imagem sugestivade osteomielite. Tem papel importante na dierenciao deosteomielite (leso osteoltica, seqestros sseos, reaoperiosteal ou destruio da cortical e aumento de partesmoles) e osteoartropatia (diminuio dos espaos articulares, irregularidade nas articulaes, desalinhamento sseo,esclerose e cistos subcondrais).90 Quando estes aspectossseos esto associados leso trca e ao contato do ossoatravs da instrumentao (probing), a possibilidade deosteomielite aumenta muito.9,87 Figuras 31 e 32 Deve ser oprimeiro exame a ser solicitado quando as caractersticasclnicas levarem suspeita de osteomielite.

Ressonncia magntica

A ressonncia magntica hoje um importante instrumento para deteco de imagem de ineco proundana ase inicial (pequenas colees sem alterao do sinalsseo) e para o diagnstico de osteomielite (medula ssea com hipossinal em T1, hipersinal em T2, realce comcontraste: reas hipodensas de permeio na medula correspondem a pequenas colees). Na ressonncia as alteraes

secundrias artropatia esto presentes nas regies periarticulares e em geral poupam a medula ao longo do osso.88,90,91

Cintilografa ssea

As modalidades de cintilograa ssea (com glio, tec-nesium) tem baixa especicidade devido captao prejudicada quando existe artropatia. Cintilograa com leuccitos marcados com ndio111 pode dierenciar osteomielitede artropatia. Estes exames so trabalhosos, caros e demorados, razo de sua utilizao limitada.88,92 Seu papel secundrio e limitado devido ao custo do exame e disponibilidade restrita. So utililizados nos casos de dvida quanto presena de osteomielite.

Nota:

Testes de diagnstico para deteco de osteomielite sodispendiosos e no demonstraram vantagem na evoluodos pacientes quando comparados queles tratados empiricamente. Portanto, na dvida, o paciente deve ser tratado.88

Culturas

Tem valor quando o tecido proundo, ou de curetagemda base da leso, encaminhado para exame sem a contaminao supercial por bactrias que no so, obrigatoriamente, as mesmas causadoras da ineco prounda.21 Osexames de cultura de tecido e osso removido devem serestimulados sob dois aspectos: primeiro para a adequao

da antibioticoterapia (substituio do uso emprico peloantibitico especco), poupando recursos, e para evitar aseleo de germes e resistncia bacteriana. Segundo, pelapossibilidade de se estabelecer um perl de germes maisrequentes naquela comunidade, orientando a antibioticoterapia emprica quando necessria.19

O mtodo diagnstico denitivo de osteomielite eito atravs da cultura de exame histolgico do osso. Asevidncias sugerem que na maioria das ineces sseaso germe inectante das partes moles tambm respons

vel pela ineco do osso, desde que a cultura seja eita dematerial proundo inectado e no contaminado por tecidosupercial.88,9395

Forma da Coleta: A coleta do material para cultura deve ser de tecido proundo. Como alternativa a coletado material aps limpeza da lcera com soro siolgico ecuretagem da borda prounda melhor que a coleta supercial.83 Em especial no isolamento de bactrias anaerbiasa positividade depende da orma de coleta, transporte esosticao laboratorial. Trabalhando com os melhoresrecursos e com a coleta de material proundo e transportegil e adequado isolamse anaerbios em at 75% a 90% dospacientes.96


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Tratamento

Evitar o uso de antibiticos nos casos de leses no inectadas. Manter ahigiene local com curativos e remover a carga, ou seja, evitar o atrito constante

sobre a leso. Antibitico tpico no tem lugar no tratamento do p diabtico.

Tratamento emprico: as ineces no p do paciente diabtico podem ser classicadas segundo a gravidade,proundidade e tempo de evoluo. Alm disso, a presenade material necrtico e a orma de coleta de material paracultura podem infuenciar a terapia. A maioria das inormaes necessrias so obtidas clinicamente e ajudam aorientar a teraputica emprica.83

1. Severidade da Infeco83: infeces leves tm o predomnio dos cocos

Grampositivos, como, Staphylococcus aureus,

Streptococcus hemoltico do grupo B, A, C, G deLanceeld;

infecesdemoderadagravidade(ameaamaextremidade) tendem apresentar mais de um germeinectante, como cocos Grampositivos e bacilosGramnegativos (Proteus mirabilis, Eschirichia coli,Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,...);

infecesseveras(ameaamavida)sopolimicrobianas (cocos Gramnegativos e positivos, anaerbios e aerbios) ou apresentam germes resistentesa diversos antibiticos (Staphilococcus meticilinaresistente, Pseudomonas, Enterococcus).

2. Profundidade e Extenso da Leso: lceras superciais com celulite localizada so comumente causadaspor S. aureus e S. pyogenes. Caracteristicamente somonomicrobianas. lceras com comprometimento detecido proundo, incluindo msculo e osso, tendem aapresentar fora mista, com participao de aerbios epossivelmente anaerbios, alm de uma grande colonizao supercial por outras bactrias.

A maioria das ineces, em pacientes ambulatoriais, so leves e/ou superciaise os germes mais prevalentes so os cocos gram positivos aerbicos.

3. Tempo de Evoluo: leses agudas, no manipuladas esem utilizao prvia de antibiticos tendem a ser monomicrobianas, com o S. aureus sendo o agente maiscomum. Leses crnicas em pacientes que reqentam ambulatrios e/ou j internados recentemente e/ou que j oram submetidos ou esto na vigncia douso de antibiticos, tendem a apresentar ineco polimicrobiana, requentemente por germes incomuns(Serratia, Morganella, Proteus vulgaris, Haemophilus,

Acinetobacter, Enterococcus).4. Presena de Tecido Necrtico: (gangrena) aumenta a

possibilidade da presena de bactrias anaerbicas tais

como: Peptostreptococcus, Bacterides , Clostridium.93Este aspecto aumenta a importncia da palpao dospulsos, pois, muitas vezes, quando a arteriopatia se

associa com a ineco.46

Antibioticoterapia Emprica

Alguns esquemas empricos sugeridos para ineconos ps de diabticos esto listados abaixo e dependem daseveridade da ineco.82,83,97

1. infeco leve/moderada (geralmente uso VO)

antibioticoterapia sugerida antibioticoterapia alternativa

cealosporina de 1a gerao uorquininolona

amoxaciclina/acido clavulnico sulametoxazol/ trimetropim

clindamicina linezolida

doxiciclina

2. infeco moderada/severa (risco de perda da extremidade geralmente de uso parenteral)

antibioticoterapia sugerida antibioticoterapia alternativa

ciprooxacino + clindamicina cetazidima + clindamicina

ampicilina/sulbactan linezolid

ticarcilina/clavulonato imipenem/cilastatina

pipraciclina/tazobactam

ertapenem

3. infeco severa (risco de bito uso intravenoso)

antibioticoterapia sugerida antibioticoterapia alternativaampicilina/sulbactan + aztreonam

piperaciclina/tazobactam+vancomicina

uorquinolona + vancomicina +metronidazol

imipenen/cilastatina vancomicina + aztreonam +metronidazol

clindamicina + tobramicina +ampicilina

ertapenem

Nota:A necessidade de hospitalizao dos pacientes, quan

do no h isquemia do membro, pode ser diminuda como uso de antibioticoterapia, oral ou parenteral (aplicadaem ambulatrios secundrios especializados no atendimento ao p diabtico), em regime ambulatorial. A cirurgia ambulatorial nesses pacientes muito acilitada pelapresena da neuropatia sensitiva que diminui muito, oumesmo abole, a necessidade de anestesia local, ou locoregional. Figura 33

Nos atendimentos realizados pelo sistema nico de sade necessrio,visando o tratamento correto e completo, que os antibiticos previstospelos protocolos locais, tanto em nvel primrio como secundrio,sejam dispensados pelas unidades de sade em virtude dos seus custosinalcanveis por pacientes de baixa renda.


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Osteomielite:

Nos pacientes com suspeita ou na conrmao de oste

omielite, a durao do tratamento depende, undamentalmente, da possibilidadedo osso doente ser completamenteremovido ou no. Nos casos em que isso possvel o tratamento pode ser curto (duas semanas) se a leso associada est evoluindo bem. Na impossibilidade da remoo detodo o osso inectado, ou quando esta remoo causa danos graves biomecnica do p, o tratamento deve durarpelo menos seis semanas. Existem relatos de tratamentode ineco, no associada necrose, apenas com a terapia clnica (sem procedimento cirrgico). Nestes pacienteso tempo mnimo de tratamento de trs meses, com curada ineco em at 60% dos indivduos, em casos selecio

nados.83

O Staphylococcus aureus o agente patognicomais requente e a no concordncia importante entre osgermes encontrados na leso e a ineco ssea devida contaminao.88,93,98

Notas:1. undamental o conhecimento de diversos esquemas

de tratamento com antibiticos devido natureza varivel do agente etiolgico e da condio clnica dopaciente. (Ex. ineco por pseudomonas resistente empaciente com insucincia renal).

2. Aps o conhecimento do resultado da cultura, o es

quema antimicrobiano deve ser adequado, baseandose na resposta clnica, ecincia microbiolgica ecustoeetividade.21

3. Iniciar empiricamente a antibioticoterapia at identicao do(s) germe(s) de acordo com a requncia bacteriana conhecida no servio ambulatorial ou no hospital.21

4. Na maioria das publicaes encontramse, pareceresavorveis utilizao de Oxigenioterapia Hiperbricaem pacientes selecionados, sem retardo da cirurgia derevascularizao e com a remoo de todo tecido invi

vel j realizada. uma medida coadjuvante para algunspacientes, desde que precedida de anlise criteriosapara seu uso.99

5. A utilizao de dispositivo a vcuo para controle deineco e melhora da cicatrizao tem se mostradouma boa alternativa para alguns pacientes (geralmenteinternados, com longo curso de antibiticos e leso extensa de dicil cicatrizao) nos quais a terapia convencional instituda no mostrou evoluo adequada.100

Preveno primria e secundria e tratamento daulcerao como ormas de preveno da amputao(recomendaes fnais).

Proflaxia da neuropatia e da angiopatia9,101,102

Controlerigorosodaglicemia;

Proibiodotabagismoeetilismo; Controle da hipertenso arterial, dislipidemia e

vasculopatia.

Proflaxia das complicaes da neuropatia nas

extremidades ineriores

primordial a identicao do paciente de risco paraulcerao (perda da sensibilidade, deormidade e histria de lcera prvia) e de risco para amputao (p deCharcot, ineco e insucinciavascular) alm da estraticao do paciente nas categoriasde risco e elaboraode estratgias para atendimentoracional.7 A metodologia

adotada pelo Projeto de Ateno Integral ao Paciente comP Diabtico5, pode ser utilizada para acilitar essa classicao e o acompanhamento, principalmente no SistemaPblico de Sade (Apndice 2).

Abordagem multidisciplinar

A educao dopaciente,famlia eagentesde sade

undamental.7 Cuidados gerais com os ps, corteadequado e cuidados com as unhas, cuidados paraevitar micoses, uso de calados adequados, higienediria com o cuidado especial ao secar a umidade entre os dedos, inspeo diria dos ps e dos sapatos,

proibio do uso de calicidas e raspadores ou lminasnos calos pelos pacientes so medidas igualmente importantes.1 O emprego de Equipes Multidisciplinares essencial para o cuidado integral a esses pacientese amiliares.7,8 Devem ser usados cartazes educativose olhetos para orientao dos pacientes e amiliares(modelo no Apndice 3).

Todososdiabticosdevemterseuspsexaminadosem

todas as consultas de sade. O exame sistemtico deveobedecer a um protocolo clnico7,8, e pode ser usado odeclogo utilizado pelo Projeto de Ateno Integral aoPaciente com P Diabtico (Apndice 1).

Pacientequenoadereaotratamentotemprobabilidade 50 vezes maior de ulcerar o p e 20 vezes maior deser amputado do que aqueles que seguem corretamenteas orientaes.7

Tratamento das conseqncias da neuropatia para

os ps preveno e tratamento da ulcerao e

preveno da amputao

Dcit de sensibilidade: educao, cuidados com os pse sapatos comuns com bico largo e caixa alta (caixa dededos).20


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Figura 34 - Sandlia de curativo com alvio da presso no ante-p. Figura 35 - rteses coneccionadas sob medida.

Figura 36 - rtese para p diabtico esquerda. Observar a dierena da altura nacaixa de dedos do sapato normal.

Figura 37 - Uso do gesso de contato total em mal perurante plantar com 7 anos deevoluo. Observar a rapidez da cicatrizao aps a retirada da presso sobre a erida.

Figura 38 - Curativo a vcuo em p diabtico. Figura 39 - Deormidades ps cirrgica gerando novos pontos de presso - observe aleso no dorso do 4 pododctilo.


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P ressecado: uso de cremes hidratantes diariamente(evitar o uso entre os dedos).20

Calosidades iniciais e pequenas deormidades: uso de

sapatos comerciais comuns com bico largo, de caixaalta (caixa de dedos), palmilhas e remoo gradativadas calosidades com lixas.20

Calosidades maiores, dolorosas ou no, e com ou semhematomas: remoo cirrgica (para diminuir a presso sob a calosidade) e prescrio de palmilhas e rteses adequadas.20, 103109

Grandesdeformidades causadas pelaneuropatiamotora, por lceras cicatrizadas ou aps amputaes parciais: uso de rteses coneccionadas sob medida comalvio da presso.17

As cirurgias ortopdicas reconstrutivas e corretivas

das alteraes biomecnicas devem ser consideradasem casos selecionados e em pacientes no isqumicos.Os procedimentos cirrgicos mais comuns envolvemalongamento do Tendo de Aquiles, exostectomia, osteotomia, artrodese e/ou artroplastia interalangiana emetatarsoalangiana.7

lceras: Controle metablico e nutricional adequado.17 Curativos dirios, a no ser quando em uso de co

berturas especcas.17

O uso de coberturas especiais apropriadas para asdiversas ases de evoluo da erida pode acelerar

sua cicatrizao.17 Repouso Tcnicas de alvio da Presso.103115

Sandlias de alvio Figura 34 rteses sob medida e palmilhas adequadas

Figuras 35 e 36 Gesso de contato total tratamento padro

ouro Figura 37 Cirurgias ortopdicas de alvio da presso.

Material necrtico e/ou osteomielite associados: debridamento cirrgico.116

Curativos com presso negativa, a vcuo, podemoerecer benecio no tratamento das leses emdiabticos.117 Figura 38

NeuroartropatiadeCharcot:

Charcot agudo: repouso absoluto e imobilizaoda extremidade no mnimo at a normalizao datemperatura cutnea, do VHS e PCR.39

Charcot crnico e outras alteraes morfolgicasmais graves ou recidivantes: rteses sob medida, prteses e cirurgias ortopdicas corretivas/reconstrutivas.39,116,118

Notas:1. As lceras representam um marco na evoluo dos pa

cientes diabticos. A probabilidade de amputao na

presena da lcera se multiplica. O tempo mdio necessrio para o echamento de 30% das lceras chega a20 semanas, com tratamento bem eito e estrita cooperao do paciente e amiliares.1

2. Curativos tradicionais com uso apenas de soro siolgico, desbridantes e gaze estril, precedidos da degermao perilcera so eetivos no tratamento da lceradiabtica, desde que acompanhados do necessrio al

vio da presso. Coberturas especiais devem ser avaliadas em situaes especicas e sempre com a anlise docusto/benecio.

3. Reulcerao aps tratamento cirrgico pode ocorrer

em at 30% dos operados.116,119

Figura 394. A possibilidade de ineco aguda grave e osteomielite

a partir da lcera sempre presente, de orma que a suaprolaxia deve ser o principal pontos de atuao dosagentes de sade.120

5. Caso a amputao da extremidade ocorra, importante providenciar a precoce e adequada protetizao domembro, alm de multiplicar os esoros preventivospara evitar as ulceraes e amputao contralateral.1

6. A preveno dos eventos cardiovasculares, renais e retinianos deve azer parte da abordagem destes pacientes.1

O cuidado com os ps de diab ticos, particularmente daqueles comalteraes vasculares e/ou neuropticas, eetuados por proissionaisno habilitados ou no treinados, no p ertencentes rea da sadee sem superviso adequada por uma equipe de sade, totalmentedesaconselhvel e constitui exerccio ilegal da medicina, expondo o sdiabticos a grave risco de ineco e/ou amputao.

Concluso

O p diabtico uma entidade com siopatologiacomplexa e de prevalncia elevada, dependendo para suapreveno e controle de aes de sade paradoxalmentesimples e que dependem, undamentalmente, de educaoe interaes multidisciplinares. O estabelecimento de programas e projetos que enrentem a diculdade de acesso emtodos os nveis de ateno, que privilegiem a educao dosprossionais de sade e dos pacientes e seus amiliares, eque organizem um fuxo dierenciado na hierarquia dos sistemas de sade poder trazer, nalmente, uma reduo dasinternaes e amputaes de diabticos com complicaesnos membros ineriores.

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Apendice 1.

1. Anote a presena de complicaes do DM ( olhos, rins, nervos, sistema vascular ).2. Verique e anote a presena de lceras.3. Examine os tornozelos e ps, inclusive entre os dedos. Inspecione pelos, pele, unhas, calos, leses e lceras. Anote as anormalidades na cha de

atendimento.4. Verique e anote a atroa da almoada plantar ( gordura ).5. Verique os pulsos arteriais dos ps.6. Examine a sensibilidade plantar (monolamento de 10g).7. Classique o risco dos dois ps separadamente.8. Examine cuidadosamente os sapatos usados pelo paciente.9. Verique e anote o grau de educao e conhecimento do paciente.10. race o plano de educao, diagnstico, tratamento e retornos do paciente.

Apendice 2

P DIABTICO

CATEGORIAS DE RISCO E ENCAMINHAMENTO(adaptada da SBACV 2001 e da classifcao de Wagner por Caiaa**)

CATEGORIAS DE RISCO SENSIBILIDADE DEFORMIDADE/ HIPERCERATOSE LCER A ENCAMINHAMENTO

GRAU 0 Presente Ausente AusenteAcompanhamento clnico, reviso do p a cada 6meses ou anual*

GRAU 1 Ausente Ausente AusenteAcompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou6 meses*

GRAU 2 Ausente Presente AusenteAcompanhamento clnico, reviso do p a cada 3meses. Encaminhamento para erapia Ocupacional*

GRAU 3 Ausente Presente ou Ausente CicatrizadaAcompanhamento clnico, reviso do p a cada 3meses. Encaminhamento para erapia Ocupacional*

GRAU 3A lcera supercial com ou sem ineco supercialCurativo na unidade,

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