Algoritmo de manejo del pie diabético

DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZPresidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al

Paciente con Pie Diabético A.C.Ex presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.

Objetivo general

ES UNA URGENCIA!!!INTEGRAR EQUIPOIDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOEXPLORAR Y CLASIFICARMANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIOEDUCAR AL PACIENTETERAPIAS ADYUVANTES TROMBOPROFILAXIS

INCIDENCIA DIABETES

6% POBLACION MUNDIAL ES DIABETICA

EN MEXICO 10% DE LA POBLACION Y

18% DE MAYORES DE 65 AÑOS

20-25% DE LAS CAMAS DE HOSPITAL

PIE DIABETICO, CONCEPTO

Complicación frecuente y seria de DM, condicionada por: daño endotelial, aumento de viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis acelerada, alteración factores coagulación; que se manifiesta por daño neurológico sensitivo motor autónomo, infección, úlcera, que requiere equipo médico y cirugía; mutilante e incapacitante.

Diabetes,Factores de riesgo

Pie diabético, factores de riesgo

- Obesidad- Sedentarismo- Tabaquismo- Alcoholismo- Stress- Baja escolaridad- Desconocimiento - Hipertensión- Hipertrigliceridemia- EDAD, HERENCIA

- edad > 45, DM > 10- Masculino, Solos- Socioeconómico- Mal control G- Retinopatía, Nefropatía- Osteoartropatía- Biodinámica - Calzado inadecuado- Neuropatía- Traumatismo- Antecedente de úlcera

Evaluación del pie diabético-No se realiza en el 53% de los pacientes-Es un examen fácil de realizar- no ocupa tiempo excesivo- los instrumentos a utilizar no son caros- sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación

Evaluación y clasificación del pie diabético

Evaluación y clasificación del pie diabético

Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las extremidades

inferiores

Índice tobillo-brazo

PAS máxima pierna derecha Derecho = ----------------------------------- PAS máxima brazos

PAS máxima pierna izquierda Izquierdo = ----------------------------------- PAS máxima brazos

Evaluación y clasificación del pie diabético

ANTISEPTICOS(manejo local)

ANTISEPTICOS

El uso de agentes químicos desinfectantes, como el isodine, el glutaraldehído y el jabón quirúrgico, por su toxicidad para el tejido de granulación y el adyacente a la ulcera.

El alcohol produce destrucción de las membranas celulares, los derivados del amonio cuaternario precipitan proteínas, el agua oxigenada es un potente agente oxidante y genera una reacción exotérmica.

De otro lado la yodo povidona puede presentar reacciones de hipersensibilidad, y manifestaciones toxicas sistémicas como acidosis metabólica, hipernatremia y alteraciones tiroideas.

En un metaanálisis, Kramer, demostró que la yodo Povidona no promueve una buena cicatrización de las heridas la mayoría de los estudios revisados mostraron un retraso en la cicatrización, reducción de la contracción de las heridas y aún mayores infecciones.

Manejo localantisépticos tradicionales vs antisépticos

que no dañen los tejidos

Vs

SOLUCIONES DE SUPEROXIDACION y

SOLUCIONES ELECTROLISADAS POR SELECTIVIDAD IONICA

1ra Generacion: Sterilox,

2da Generacion: Dermacyn, Microcyn

3ra Generacion: Qx, Esterilife, Varul,

ANTIBIOTICOS(manejo sistémico)

FLUROQUINOLONAS:

ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA:

amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam,

piperacilina/tazobactamCEFALOSPORINAS:

cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona OTROS: clindamicina, ertapenem, tigeciclina,

linezolid

DOSIS DE ANTIBIOTICOS

CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hs > 1g VO c/24hsLEVOFLOXACINO 500-750 mg IV > 500-750 mg VO c/24 hsMOXIFLOXACINO 400 mg IV > 400 mg VO c/24 hsMETRONIDAZOL 500 mg IV c/8hs > 500 mg VO c/8 hsCLINDAMICINA 300 mg Iv c/8hs > 300 mg VO c/8hsAMOXACILINA/CLAVULANICO 500/100 MG IV c/8-12 hs >

500/125 mg VO c/12 hsCEFALEXINA 500-1000 mg VO c/8-12 hsCEFOTAXIMA 1-2 G IV C/8 hsCEFTRIAXONA 1-2G IV c/24hs > 1-2g IM c/24 hsTIGECICLINA 100 mg, 50 mg IV c/12 hsERTAPENEM 1g IV c/24hs > 1g IM c/24 h

Adyuvante?

Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe:adyuvante

adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la sustancia que, administrada con un antígeno o previamente a este, aumenta la formación de anticuerpos:las emulsiones de agua y aceites se utilizan como adyuvantes.

Oxigeno-terapia es una terapia adyuvante beneficiosa que:

•Acelera la tasa de curación de heridas,•Conserva una extremidad funcional,•Reduce la necesidad de amputación, y•Aumenta la tasa de curación completa de úlceras cronicas en terapia a largo plazo

Ozonoterapia:

-Altamente eficaz tratamiento de úlceras crónicas-Mejora de algunos trastornos sistémicos presentes en aquellos pacientes-Aumenta la sensación de bienestar

Oxigenoterapia Hiperbárica :

- Valiosa para el tratamiento de casos seleccionados de pie diabético complicaciones y problemas de cicatrización.(Encefalopatía hipóxica)

OXIGENACION HIPERBARICAEFECTOS FISIOLOGICOS

EN LA SANGRE Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de

los niveles normales Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2.

al pasar por los alveolos Incrementa la elasticidad arterial. Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa. Favorece la angiogénesis capilar.

Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema, várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc.

Dr. David Gutiérrez Sáenz

Modalidad combinado,Ozono + hiperbárica

-Más beneficioso en casos seleccionados (hipoxia, infección, edema)-Costosos

CELULAS MADREutilización

Terapia con oxigeno hiperbárico - aumenta al doble la cantidad de células madre circulante - las células CD34+ tienen mas factores inducibles de hipoxia y antireduxina - aumenta la movilización de células madre a los sitios donde hay heridasComparación - márgenes de herida abdominal - pie diabético

CELULAS MADREutilización

NEOVASCULARIZACION

- en ratones diabéticos el oxigeno hiperbárico moviliza EPC de la medula

aplicación local de SDF-1ª

- ruta potencialmente prometedora

Terapia VACbeneficios

Promueve granulación y cicatrizaciónRemueve fluidosProvee ambiente húmedoPromueve sobrevivencia de injertosContraindicada: ca, osteomielitis, tejido necrótico,

vasos expuestos

APOSITOSobjetivos de uso

Eliminar espacios muertosAbsorber sangre y pusPrevenir infección por contactoDisminuir dolor y perdida de calorFavorecer ambiente húmedo

LARVATERAPIAEficacia en desbridar 60% vs 33.4%Superior a hidrogelesEfecto superior a terapia convencional en heridas

que no han respondidoÚtil en infección por SARMNo se daña tejido sanoEvita amputaciones en heridas crónicas

FACTOR DE CRECIMIENTO

1. Acelera cicatrización

2. Disminuye riesgo de amputaciones

3. Granulación del 80% en tres semanas

4. Reduce numero y extensión de debridaciones

5. Reduce tiempo de cicatrización

PIEL CULTIVADA

1. Estimula proliferación de células

2. Libera factores de crecimiento

3. No contiene sustancias toxicas

4. Libre de agentes patógenos

5. Disminuye 40-60% el tiempo de recuperación

LUZ INFRAROJA

1. Vasodilatación

2. Aumenta flujo capilar

3. Aumenta eficacia de antibióticos

4. Favorece angiogénesis

5. Reduce edema/inflamación

6. Aumenta drenaje linfático

7. Localmente reduce agregación plaquetaria

Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.

Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.

Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17

Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008 Sep;25(9):1090-5.

ANTITROMBOTICOSen pie diabético

ANTITROMBOTICOS,Experiencias clínicas no publicadas

López-Hernández C

1997, Heparina convencional: en quemaduras, abscesos perirenales, abscesos perianalas, Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)

2005, Enoxaparina : pie diabético

Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en pie diabético. López-Hernández C

N=30, 14 mujeres 16 hombresEdad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 añosHb glucosilada = 9.2

Reducción nivel de amputación 46.6%6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios

Wagner Sin pulso Con pulso

I 1 0 1

II 3 7 10

III 3 8 11

IV 6 1 7

V 1 0 1

Tromboprofilaxis rutinaria?SI!!!

MODELO DE ATENCION INTEGRALCLINICA DE PIE DIABETICO

• EN URGENCIAS: • 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,

ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……• • EN QUIROFANO: • 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR; HERIDA

ABIERTA O CERRADA.• • EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE COMORBILIDADES.• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES• • EN CLINICA DE PIE DIABETICO:• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,

ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL• 4. VALORACION POR REHABILITACION• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.•  •  

Procedimientos endovasculares1. ANGIOPLASTIA (balón)

2. By-pass

3. ATERECTOMIA

Catéter Simpson.

Kensey rotoblastor.

Catéter extracción transluminal.

4. LASER

5. ENDOPROTESIS/SATENT

Wallstent.

Palma.

Strecker.

Intracoil.

Tiña de los pies

Pie de atleta

Dra. Maritza Astudillo MelgarDermatóloga

RESPUESTAS EMOCIONALESIncertidumbre ante lo desconocidoactitud de negación y rechazosentimiento de inseguridadsentimiento de culpabilidadnatural tendencia a la sobreprotección o abandonoconflicto entre la sobreprotección y la necesidad de

independencia.

Psicóloga Anahi Ayala A.

O.P. Héctor Martínez Martínez

Pie diabético: PREVENCION

1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION2. EDUCACION PARA LA SALUD:- - Informar factores de riesgo y complicaciones- Enseñar cuidados de los pies- Asesoría genética- Detección oportuna- Capacitar personal: detectar-controlar-tratar- Modificar estilo de vida- Involucrar a la familia, participar en grupos- Control de stres- Informar signos y síntomas del pie diabético- Implementar clínicas de pie diabético

REVISAR DIARIO:

CORTADASCONTUSIONESHERIDASCOLORACIONCALLOSINFECCIONES

LAVADO DIARIOAGUA TIBIAJABON SUAVESECADOCREMAUÑAS RECTASLIMAR ESQUINAS

ZAPATO CERRADOAMPLIODE PIELSIN COSTURAS INTERNAS

CALCETINES DE ALGODÓN O LANAEVITAR NYLONSIN LIGAS

CUIDADO DE LOS PIES:

directrices para el desarrollo de centros de atención al pie diabético

el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético y evitar que los pequeños problemas se conviertan en catástrofes

el modelo intermedio: atención preventiva y básica y organización de la atención adecuada para todos los tipos de problemas de pie diabético

centros de excelencia y centros terciarios especializados: que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen mejores servicios de pie diabético en todo el mundo.

Las amputaciones de los miembros inferiores en el paciente con pie diabético deben ser consideradas como una falla en

la prevención y en la educación de los pacientes

MISION: INTEGRAR UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA, QUE APORTE DIFERENTES PROCESOS DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO, DESARROLLANDO MUEVAS ESTRATEGIAS ACORDES A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES, FACTIBLES A BAJOS COSTOS, CON ALTO IMPACTO EN SALUD, FOMENTANDO LA INVESTIGACIÓN Y LA CAPACITACIÓN PROFESIONAL CON EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN.

VISION: EN EL CORTO PLAZO EDITAR EL CONSENSO ESTATAL DE MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, QUE A SU VEZ CONSTITUYA LA BASE DE LA CAPACITACION DEL PERSONAL DE SALUD Y DE EDUCACION A LA POBLACION, INCENTIVANDO LA INVESTIGACION CLINICA Y PUBLICANDO SUS RESULTADOS.

Gracias! Preguntas? Comentarios

clopezmb@msn.com@CarlosPieGastro

CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON

PIE DIABETICO