Examen clinico del pie diabetico 2011

Examen Clínico Pie Diabético

EU. René Castillo Flores

Licenciado Universidad de Chile

Docente Universidad Santo Tomás

Diplomado Salud Familiar de la UFRO

Diplomado en Docencia Universitaria de la UST

Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile

Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC

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Contenido

Fisiopatología del pie diabético

Examen clínico del pie

Educación según riesgo

Anatomía y biomecánica del pie



MICROANGIOPÁTICO

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía Pie Diabético

MACROANGIOPÁTICO

Enfermedad isquémica del corazón

Ataque cerebral

Enfermedad vascular periférica

Adaptado de Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Minsal, 2009.

La hiperglicemia crónica define a la diabetes tipo 2

D

A

Ñ

O

A

N

I

V

E

L

Diabetes Mellitus tipo 2 Complicaciones



CRÓNICAS

Retinopatía diabética

Nefropatía diabética

Neuropatía Pie

diabético

AGUDAS

Hipoglicemia Hiperglicemia

SINDROME HIPERHOSMOLAR HIPERGLICEMICO

NO CETOSICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

Diabetes Mellitus tipo 2 Complicaciones



Text

Text

HGO

(Hipoglicemiantes

Orales)

Insulinoterapia

Alimentación

Pesquisa Complicaciones

Ejercicio

TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

Diabetes Mellitus tipo 2 Tratamiento



Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.

La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.

Extraído el 02 de marzo de 2011 desde Web OMS: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html

Diabetes Mellitus tipo 2 Epidemiología

En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como

consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.



Generalidades

El pie es un órgano especializado cuya función,

originalmente, es mantener el contacto con el

suelo durante la marcha, mantenernos en

posición erecta durante la estática y, a través de

un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial

necesario para provocar el movimiento que nos

permite caminar.



Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del

cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los

sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos

y saltamos.

Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve

músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien

tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como

flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.

Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para

adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe

a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y

músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.

Generalidades



Los pies son una de las partes olvidadas

de nuestro cuerpo.

La naturaleza nos proveyó con pies

resistentes y fuertes.

La estructura de los pies es tan fuerte que

los podemos abusar por años antes de

sentir algún malestar.

Generalidades



NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Maleolo Lateral (fibular)

Talón

Ortejo mayor (Hallux)

Tendón Calcáneo

(de Aquiles)

Metatarsos

ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)



NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Ortejo mayor (Hallux)

Metatarsos

Maleolo Lateral (Fibular)

Tendón Calcáneo

(de Aquiles)

Maleolo Medial (Fibular)

Astrálago o Talus

ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)



Retropié

Astrágalo

calcáneo

Mediopié

huesos cuboides

escafoides o navicular

los tres cuneiformes

del pie

Antepié

metatarsianos

ortejos

ANATOMIA PIE

Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003



ANATOMOFISIOLOGIA PIE








Músculos extrínsecos

del pie.

Flexores plantares: tríceps

Extensores o flexores dorsales:tibial anterior

Inversores o supinadores:tibial anterior

Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.

Músculos intrínsecos

del pie.

Lumbricales

Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo

Flexor corto de los dedos

Extensor corto de los dedos

Extensor corto del dedo gordo

Interóseos(dorsales plantares)




ARTERIAS

PIERNA V.

POSTERIOR






A.I. Kapandji - Fisiologia articular 5ª ed. Miembro Inferior II 2007



Biomecánica del pie

Consistencia estructuras

óseas

Elasticidad articulaciones

y componentes fibroelásticos

Vigorosidad

potentes músculos y tendones.



Biomecánica del pie



PIE DIABETICO

El pie diabético corresponde al pie de personas

diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su

diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a

presentar riesgo de lesiones y amputaciones.

Definición

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006



PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos

MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 2006

El pie diabético es la complicación que mayor número de hospitalizaciones motiva en la población diabética

La principal causa de hospitalización prolongada en la salas de medicina y cirugía general.

Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%.

La persona diabética presenta un riesgo acumulado de ulceración de un 15% durante su vida.



56% 33%

11%

Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie

1

2

3 Isquémico pura

Neuroisquémico

Neuropático

PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos



Sin lesiones

• pero con

alteraciones

sensitivas al test

del

monofilamento.

En riesgo

• con lesiones pre-

ulceración:

hiperqueratosis,

deformidades y

otros.

Activo

• lesión ulcerada.

PIE DIABETICO

Existen 3 categorías de pie diabético:




PIE DIABETICO

Tratado pie diabético. Capitulo III Etiopatogenia Pie Diabético 1999



NEUROPATÍA DIABÉTICA

DAÑO

MORFOLÓGICO

Y FUNCIONAL

DE LAS FIBRAS

DEL SISTEMA

NERVIOSO

PERIFÉRICO

SENSITIVAS

MOTORAS

AUTONÓMICAS.

HIPERGLICEMIA CRÓNICA

AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2



PIE DIABETICO Polineuropatía

La úlcera neuropática o

mal perforante plantar

Altera la sensibilidad

protectora y la

biomecánica del pie

AMPUTACIÓN INVALIDEZ

Deformidad en mazo



FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLICEMIA CRÓNICA

ALDOSA REDUCTASA

PROTEÍNA-KINASA C

GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS

GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA

FIBRAS MIELINIZADAS

FIBRAS NO-MIELINIZADAS

MIELINA GLICOSILADA

RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS

DESMIELINIZACIÓN




FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía



Tipos de neuropatía

Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.



Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas

Signos

clínicos Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Deformidades del pie

Dedos en garra, posible arco plantar elevado,

posibles deformidades de Charcot Sin deformidades concretas. Posible

ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas

Temperatura y pulso del pie

Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o disminuidos

Color de la piel

Normal

Enrojecimiento en declive; palidez al elevar

Estado de la piel

Piel seca debido sudoración disminuida

Fina, frágil y seca

Localización de

la úlcera

En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del

dedo o el pie

Zona distal/yemas de los dedos, talón

o márgenes del pie

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.



Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas

Signos

clínicos Úlcera Neuropática

Úlceras isquémicas

Presencia de

callos

Frecuentemente en las áreas que soportan

presión. Generalmente gruesos

No es habitual. Si los hay, escara

distal o necrosis

Características Normalmente indoloras, con aspecto de

“cráter”, rodeada de callo

Dolorosas, especialmente con

necrosis o esfacelos

Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración,

dolor y presión

Presente; a veces disminuida si existe

neuropatía asociada

Reflejos del

tobillo

Normalmente inexistentes Normalmente presentes

Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y

prominentes

Ausente o marcadamente reducido

Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.



¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?




¿Qué tipo de ulcera es?



¿Qué tipo de ulcera es?



Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabético





Lesiones nerviosas motrices




Hiperqueratosis localizadas



PIE DIABETICO Polineuropatía AMPUTACIONES



PIE DIABETICO Polineuropatía INVALIDEZ



TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

PREVENCIÓN

El mejor tratamiento es



Objetivos de la prevención del pie diabético

Reducir la incidencia de ulceraciones

Reducir las hospitalizaciones por pie diabético

Reducir el tiempo de cada hospitalización.

Reducir las amputaciones.

Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo



N I V E L P R I M A R I O Detección y evaluación,

cuidados podiátricos

CONTROLES

ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO

Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones

MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN

<25 ptos. 25-49 ptos. s/ulcera activa

>50 ptos. Úlcera activa

Nivel 1ario

Wagner 0,I y II Reposo,

curaciones,

antibioterapia.

Mala respuesta y Wagner III, IV y V

Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, antibioterapia

Detección , prevención

Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,

isquemia aguda

Nivel 2ario y 3ario

Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador

precozmente urgente

Nivel 1ario

Pie neuropático Pie isquémico


EXAMEN CLÍNICO DEL PIE

ANAMNESIS

IDENTIFICAR

FACTORES

DE RIESGO

MINISTERIO DE SALUD

NORMA CLINICA Manejo

Integral del Pie Diabético 5

Abril 2006



CRITERIOS DE MANEJO




FACTORES DE RIESGO

1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

Grado 0

• Pie alto riesgo, sin herida o ulcera

Grado I

• Ulcera superficial

Grado II

• Ulcera profunda, compromiso de tendones

Grado III

• Ulcera con compromiso óseo

Grado IV

• Gangrena localizada

Grado V

• Gangrena del pie

Adaptado de: MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006



Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético 2005

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae

04001011f016991.pdf


http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae04001011f016991.pdf





2.- AMPUTACIÓN PREVIA

Antecedentes de una

amputación anterior y

cicatrizada en el mismo pie o

en el contralateral,

cuya causa etiológica haya

sido su diabetes (se excluyen

amputaciones traumáticas

previas)

FACTORES DE RIESGO




3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos

c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo

problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de

los puntajes.

• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa

FACTORES DE RIESGO



3.- NEUROPATÍA

a) Deformidad del Pie

ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO

FACTORES DE RIESGO




3.- NEUROPATÍA

b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos

FACTORES DE RIESGO




3.- NEUROPATÍA

b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento

Táctil

FACTORES DE RIESGO



Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de

los ortejos mayores o maléolos.

La asimetría de percepción o ausencia de la misma

implica neuropatía (evaluación opcional, en general

reservada a protocolos de investigación).

3.- NEUROPATÍA

Vibratoria

FACTORES DE RIESGO



SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL



SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES

Sacar el monofilamento de nylon.

Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.

Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.

Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)


DOCUMENTO RESUMEN SOBRE LOS CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Y DE LA EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. 2006

http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentos%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf



Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g

Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.

No hacerlo con movimientos rápidos

La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos

No dejar que el hilo se deslice

Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.

Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria







4.- AUSENCIA DE PULSOS

a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el

pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.

b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos

permite inferir que la circulación es adecuada en la

mayoría de los casos.

FACTORES DE RIESGO




Se busca bajo el ligamento inguinal,

medial a la línea media.

PULSO FEMORAL



PULSO POPLÍTEO

• Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada.

• El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html



Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono

PULSO POPLÍTEO




PULSO PEDIO

• En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al

tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario

abarcar un área un poco más lateral.




Detrás de los maléolos internos

de cada tobillo.

PULSO TIBIAL POSTERIOR

ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR




Estas representaciones tienen

la ventaja que comparan la

intensidad de los pulsos en los

distintos sectores y de un lado

del cuerpo respecto a su

homólogo.

No se palpan -

Se palpan disminuidos +

Se palpan normales ++

Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS




5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA

Paciente en diálisis

Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,

Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas

Microalbuminuria persistente repetida.

FACTORES DE RIESGO




6.- CEGUERA ESTABLECIDA

Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.

En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.

FACTORES DE RIESGO




7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO

Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas

Acuden a a control esporádicamente

Niegan su enfermedad

Presentan adicción a substancias estimulantes o similares

Beber problema o alcoholismo, etc.

FACTORES DE RIESGO




8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR

Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico

Vive solo: autoexplicativo

Sexo masculino: autoexplicativo

Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.

Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera)

Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.

FACTORES DE RIESGO




EXAMEN CLÍNICO DEL PIE




Gracias


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Examen clinico del pie diabetico 2011