Manual do Usuário - goldencross.com.br Compartilhados/MU - EMPRESARIAL... · você tem direito à livre escolha de médicos ... Manual do Usuário Empresarial a partir de 30 beneficiários

Empresas

Empresarial(A partir de 30 beneficiários)

Ambulatorial/ Hospitalar com Obstetrícia

Manual do Usuário

Manual do UsuárioEmpresarial a partir de 30 beneficiários

Sumário

Quem Está Coberto 4Serviços Cobertos 4Serviços Não Cobertos 5Como Utilizar os Serviços 6Em Consultas Médicas 6Em Situações de Urgência e Emergência 7Para Realização de Exames e Tratamentos Especiais 7Para Realização de Pequenos Atendimentos 8Exames Solicitados por Médico não Referenciado 9Nos Casos de Internação 10Remoções 10Carências 11Coparticipação 15Planos Golden Cross 16Reembolso 17Habilitação ao Procedimento de Reembolso 21Informações Adicionais sobre o Reembolso 24Serviços Adicionais 25Serviço Opcional 26Orientações Importantes para Utilização do Seu Plano 27Canais de Comunicação 28

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Bem-Vindo

É compromisso da Golden Cross oferecer um serviço de qualidade e contribuir para

uma vida mais saudável e tranquila.

Neste manual, você encontrará informações sobre o seu plano e a melhor forma de

utilizá-lo. Recomendamos que faça o Download ou imprima para tirar suas dúvidas

sempre que precisar.

Além desse material, você poderá acessar diversos serviços no nosso Portal e no

Aplicativo Golden Cross Clientes, que está disponível para Download para os sistemas

Android e IOS.

É uma honra tê-lo conosco!

Julho de 2018

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Cada profissional vinculado à Empresa, nas formas empregatícia, estatutária ou em decorrência de contrato social, será reconhecido como Titular do plano. Os dependentes legais - cônjuge ou companheiro(a) e filhos(as) (solteiros(as) até 21 anos incompletos ou até 24 anos comprovadamente estudantes de cursos regulares) - serão reconhecidos como Dependentes. Todos contam com a cobertura do plano de saúde Golden Cross.

Você terá toda a segurança de um plano emtotal conformidade com a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Esse compromisso com o atendimento às regulamentações jurídicas requer uma parceria com você, cliente, na manutenção dos dados cadastrais atualizados. Assim, mantenha sempre os seus dados atualizados junto à Área de Recursos Humanos de sua Empresa.

Tipo de Segmentação: Assistência Ambulatorial/Hospitalar com Obstetrícia. É a modalidade mais ampla de plano que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia.

Importante: Mantenha sempre o seu cadastro atualizado.

Quem Está Coberto

• Consultas médicas com especialistas reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

• Exames de análises clínicas, radiologia, ultrassonografia, endoscopia, medicina nuclear, densitometria óssea, tomografia computadorizada, ressonância magnética, hemodinâmica e demais constantes no Rol de Procedimentos vigente, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

• Quimioterapia, radioterapia, hemoterapia, fisioterapia;

• Internações hospitalares para tratamentos clínicos e cirúrgicos;

• Transtornos psiquiátricos;• Hemodiálise e diálise peritoneal;• Órteses e próteses relacionadas ao ato

cirúrgico;• Transplante de rins, córneas, de medula

óssea autólogos e alogênicos;• Doenças infectocontagiosas;• Procedimentos obstétricos;• Remoções;• Cirurgias refrativas de acordo com o Rol

de Procedimentos vigente, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Destacamos os principais serviços cobertos pelo seu plano de saúde:

Serviços Cobertos

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Leia com atenção a relação abaixo. Ela indicaalguns serviços não cobertos pelo seu Planode Saúde.

• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como próteses, órteses e seus acessórios para o mesmo fim;

• Cirurgias plásticas em geral para fins estéticos;

• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e/ou não aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

• Enfermagem particular, ainda que em hospital e assistência médica domiciliar, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários;

• Aparelhos estéticos, órteses, próteses e seus acessórios e/ou aparelhos utilizados para a substituição de função ou reabilitação não ligados ao ato cirúrgico;

• Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pelas autoridades;

• Equipamentos e aparelhos cirúrgicos para assistência médica domiciliar;

• Tratamentos ou procedimentos relacionados à inseminação artificial;

• Procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos não reconhecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

• Materiais e medicamentos importados não nacionalizados;

• Remoção por via aérea, marítima e fluvial ressalvados os casos previstos na Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou outra norma que venha a ser

posteriormente editada sobre a mesma matéria;

• Transplante de órgãos, exceto rins, córneas, medula óssea autólogos e alogênicos;

• Despesas com medicação de manutenção pós-transplante;

• Tratamentos de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

• Tratamento odontológico de qualquer natureza, mesmo que decorrente de acidente pessoal;

• Cirurgias refrativas (por exemplo, miopia e hipermetropia) que não correspondam às especificações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

• Outros eventos não previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e suas atualizações.

A relação completa das exclusões contratuais encontra-se disponível nas Condições Gerais de seu plano.

Serviços Não Cobertos

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Como Utilizar os Serviços Em Consultas Médicas

Para o atendimento médico, é fundamental a apresentação do Cartão Golden Cross físico ou digital e a Carteira de Identidade. Se o usuário for menor de idade, os pais e/ou responsáveis deverão apresentar a própria Carteira de Identidade, caso o usuário não a possua.

Recém-nascidos com menos de 30 dias,nascidos de parto coberto por este contrato, poderão ser atendidos mediante a apresentação do Cartão Golden Cross do beneficiário titular responsável, desde que o período de carência de 180 dias tenha sido cumprido.

Empresas

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Para ir ao médico, localize no Aplicativo Golden Cross Clientes ou pelo Portal Golden Cross no endereçowww.goldencross.com.br, o profissional de sua preferência, conforme a especialidade de que você precisa, e marque sua consulta antecipadamente.

No dia escolhido, apresente o seu cartão Golden Cross físico ou digital e sua Carteira de Identidade. Se não puder comparecer, desmarque com antecedência, diretamente com o prestador de serviço.

Caso utilize os serviços de um médico que não faça parte de nossa Rede Referenciada, verifique se contratualmente você tem direito à livre escolha de médicos e serviços. Em caso afirmativo, vocêpoderá solicitar reembolso na forma contratual.

Somente haverá a necessidade de assinar mais de uma guia na consulta médica caso o médico venha a realizar um procedimento ou um exame.

Nota: Só assine guias caso osprocedimentos tenham sido de fato realizados.

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Manual do UsuárioEmprearial a patir de 30 beneficiários

Em Situações de Urgência e Emergência

Para Realização de Exames e Tratamentos Especiais

Os exames complementares são realizados com o objetivo de auxiliar o diagnóstico médico, por exemplo: exames laboratoriais (sangue, fezes, urina), exames radiológicos simples (radiografia do tórax), dentre outros.

Se o médico solicitar um exame simples, escolha o local de sua preferência no Aplicativo Golden Cross Clientes ou acesse nosso Portal: www.goldencross.com.br

Marque com antecedência, se for o caso, e no dia marcado apresente a guia do exame que você recebeu do médico, sua carteira física ou digital e o documento de identidade. Se não puder comparecer, desmarque com antecedência diretamente com o prestador do serviço.

Para mais informações sobre exames ou tratamentos especiais, entre em contato com nossa Central de Serviços, através dos telefones:

Central de Serviços4004 2001 (Capitais e Regiões Metropolitanas)0800 729 2001 (Demais Localidades)

URGÊNCIA - Quando há necessidade de atendimento médico-hospitalar imediato, porém sem risco à vida.

EMERGÊNCIA - Quando há necessidade deatendimento médico-hospitalar imediato, e com risco à vida.

Os casos de urgência e emergência não necessitarão de prévia liberação através de senha, inclusive os casos de atendimento ambulatorial de emergência, decorrentes de acidente pessoal (evento súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que demande tratamento médico imediato. Sobretudo, havendo a necessidade de alguma liberação durante o atendimento, o próprio local entrará em contato com a Golden Cross, solicitando a senha.

Consulte os locais habilitados a este tipo de atendimento em nossa rede referenciada, através do portal e/ou aplicativo Golden Cross, ou ligue para a Central de Serviços, tendo sempre em mãos o seu cartão Golden Cross.

Ressaltamos que nossa Central de Serviços funciona 24 horas, inclusive aos sábados, domingos e feriados.

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Os seguintes procedimentos médico-hospitalares serão passíveis de prévia aprovação da CONTRATADA para serem realizados: exames, pequenos atendimentos, procedimentos em série, remoção, internação e day clinic. Para obter a respectiva autorização, o BENEFICIÁRIO deverá acessar o portal da Golden Cross: www.goldencross.com.br.

Os pequenos procedimentos cirúrgicos realizados em consultório são cirurgias menores, com anestesia local, que não necessitam de internação. Quando o evento puder ser realizado em consultório, o médico o informará, para que seja solicitada a prévia liberação de senha com a Golden Cross.

Exemplo: eletrocoagulação de pequenas lesões na pele, biopsias etc.

Para Realização de Pequenos Atendimentos


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Os exames complementares solicitados por médicos particulares poderão ser realizados nos serviços referenciados da Golden Cross.Para isso, é necessário que o médico solicitante informe no receituário o nome do exame, a indicação para sua realização e o número do CPF do médico. O atendente da clínica/laboratório referenciado fará a transcrição do pedido médico para uma guia de exames da Golden Cross.

Exames Solicitados por Médico não Referenciado


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Caso precise de internação eletiva (aquela que não ocorre em situações de emergência ou urgência), o hospital solicitará a prévia autorização.

A acomodação se dará de acordo com seu plano, podendo ser em quarto coletivo ou individual.

A Golden Cross reserva-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar relatórios ao médico assistente, assim como informações complementares a hospitais, clínicas e outros médicos que tenham tratado o beneficiário anteriormente, conforme previsto nas Condições Gerais.

Você poderá utilizar os serviços de remoção quando for constatada a necessidade desse tipo de atendimento. A remoção deverá ser solicitada dentro dos critérios contratuais relacionados abaixo:

• Quando destinada ao atendimento do beneficiário durante evento coberto, desde que cumprida a respectiva carência contratual, ou nos casos de realização de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que gerou a internação, bem como de evento essencial à manutenção da saúde do Cliente;

• Quando for solicitada pelo médico assistente em relatório, descrevendo a impossibilidade de locomoção do beneficiário;

• Ocorrer por via terrestre e até o estabelecimento médico-hospitalar mais próximo, com as condições técnicas de prestar o atendimento;

• Caso haja necessidade de ambulância UTI e/ou de acompanhamento médico, o relatório de solicitação deverá conter tal especificação.

Nos Casos de Internação Remoções

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Carências

Carências para ProdutosEmpresariais a Partir de 30(Trinta) Beneficiários

24 horasConsultas Médicas – Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.

Exames Complementares – Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei9.656/98, análises clínicas, radiologia simples e todos os exames decorrentes de consultas médicas, exceto aqueles especificados abaixo. Serviços Auxiliares – Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei9.656/98.

Casos Clínicos e Cirúrgicos – Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei 9.656/98.

30 diasExames Complementares – Anatomopatologia e citopatologia, Angiografia, Angiotomografiacoronariana (com diretriz de utilização), Densitometria óssea, Doppler, Duplex scan, Ecocardiografia uni e bidimensional com Doppler, Eletroencefalograma, Endoscopiasdigestiva, ginecológica, respiratória e urológica, Exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares, Exame genético, Exame oftalmológico, Exame otorrinolaringológico, Laparoscopia, Medicina nuclear, Neurofisiologia e Radiologia contrastada, Ressonância magnética, Teste de função pulmonar, Tococardiografia, Tomografia computadorizada, Tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização), Ultrassonografia em geral, Ultrassonografia obstétrica e Urodinâmica.

Serviços Auxiliares – Fisioterapia, Hemoterapia, Quimioterapia, Radioterapia, Sessões com Fonoaudiólogo, Sessões com Nutricionista, Sessões com Terapeuta Ocupacional, Psicoterapia e Sessões de Acupuntura.

Serviços Auxiliares – Fisioterapia, Hemoterapia, Quimioterapia, Radioterapia, Sessões com Fonoaudiólogo, Sessões com Nutricionista, Sessões com Terapeuta Ocupacional, Psicoterapia e Sessões de Acupuntura. Casos Clínicos e Cirúrgicos – Adenoidectomia, Amigdalectomia, Anexectomia, Artroscopia cirúrgica, Artroscopia diagnóstica, Biopsia e punção, Casos clínicos em geral, Casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares, Cirurgia eletiva e em fase aguda, Cirurgia para hemorróida, hérnia, surdez e varicocele, Cirurgia por vídeo, Colpocistoperineoplastia, Colocação de DIU, Ginecologia, Histerectomia, Implante de anel intraestromal (com diretriz de utilização), Implante de cardiodesfibrilador multissitio – TRV, implante de monitor de eventos (looper implantável), Litotripsia, oncologia, Oxigenoterapia hiperbárica, Radiologia intervencionista, Tratamento de hiperatividade vesical,Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com diretriz de utilização), Terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização) e Vasectomia.

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180 dias Serviços Auxiliares – Diálise, Laserterapia para tratamento de mucosite oral/orofaringe, Termoterapia transpupilar a laser.

Casos Clínicos ou Cirúrgicos – Cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares, Cirurgias de coluna vertebral, Cirurgia de obesidade mórbida, Transplantes de rins, córneas e de medula óssea autológos e alogênicos. 300 diasCasos Clínicos ou Cirúrgicos – Parto a termo. Os materiais de prótese e órtese de implantação em ato cirúrgico coberto só terão cobertura após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de carência, salvo na hipótese de urgência em virtude de acidente pessoal, em que a cobertura iniciará após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.

Carências

Os prazos de carência a serem cumpridos serão contados a partir da data de inclusão de cada Beneficiário.

Os seguintes Beneficiários Dependentes também terão aproveitamento dos prazos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular:

a) Filho(s) natural(is) menor(es) de 12 (doze) anos incluído(s) no contrato em até 30 (trinta) dias contados do reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo Beneficiário Titular;

b) Menor(es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular, desde que 20 incluído(s) no contrato em até 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;

c) Filho(s) adotivo(s) menor(es) de 12 (doze) anos, quando incluído(s) no contrato a qualquer tempo. Todas as demais inclusões efetuadas fora do referido prazo, serão passíveis de cumprimento dos prazos de carência previstos contratualmente.

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Cobertura Parcial Temporária

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) admite,por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de contratação ou adesão ao produto, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,desde que relacionados exclusivamente àsdoenças ou lesões preexistentes declaradaspelo Beneficiário.

Serão consideradas doenças e lesõespreexistentes aquelas sobre as quais oBeneficiário tenha prévio conhecimento, emrelação a sua saúde, quanto a de todos os seusDependentes, no momento da contratação ou adesão ao produto de saúde.

Nos produtos coletivos empresariais de até29 (vinte e nove) Beneficiários, o Beneficiário deverá informar à Contratada, por si e por seus Dependentes, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da DECLARAÇÃO DE SAÚDE, o conhecimento da doença e/ ou lesão preexistente, à época da adesão ao contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ourescisão unilateral do contrato.

Nos produtos coletivos empresariais a partirde 30 Beneficiários, somente será necessário o preenchimento da declaração de saúde, informando o conhecimento da doença e/ou lesão preexistente, se a solicitação de inclusão de determinado Beneficiário for formalizada após os 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou do fato que der causa (admissão, nascimento/ adoção, casamento ou união estável declarada, guarda ou tutela).

Atendimento de Urgência eEmergência

Ao Beneficiário será assegurado o atendimento de urgência e emergência, dentro da área de abrangência do produto, decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato.

Na hipótese de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária pelo Beneficiário, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para as doenças ou lesões preexistentes, se restringirá às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial ou até que haja necessidade de internação do paciente.

Não é necessária a prévia liberação de senha da Golden Cross para realização de procedimentos ambulatoriais de emergênciadecorrentes de acidente pessoal (evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento e causador de lesão física que necessite de tratamento médico imediato).

Se for preciso, o local de atendimento entrará em contato com a Golden Cross, solicitando a senha.

Os casos configurados como emergência, ou seja, aqueles em que há alteração aguda do estado de saúde do Beneficiário, que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis devidamente caracterizada em declaração do médico assistente, estarão segurados, desde a admissão do paciente até sua alta, salvo se o mesmo estiver cumprindo carência, quando então a cobertura se restringirá às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial ou até que haja necessidade de internação do paciente.

Carências

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Carências

Os casos configurados como urgência, ou seja, aqueles causados por evento resultante de acidente pessoal, estarão assegurados, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato até a alta do paciente.

Os casos configurados como urgência e/ou emergência, decorrentes de complicações no processo gestacional, estarão assegurados, observados os prazos e condições a seguir:

a) Caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e a internação dele decorrente terão cobertura integral garantida; e

b) Caso a beneficiária ainda esteja cumprindo o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias deverá ser garantido o atendimento de urgência, restrito às primeiras 12 (doze) horas, desde que decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.

Persistindo a necessidade de internação ou havendo necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará.

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Manual do UsuárioEmpresarial a partir de 30 Beneficiários

Fica a critério da empresa contratante, optar pelo produto coparticipativo.

A coparticipação é a participação na despesa assistencial a ser paga pela empresa contratante ou pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimentos. Ela será aplicada obrigatoriamente a todos os beneficiários inscritos no contrato e vigorará a partir da data de assinatura do contrato.

A coparticipação iniciará sobre os eventos de consultas médicas, internação, exames com e sem necessidade de autorização prévia, pronto socorro e terapia ambulatorial.

As coparticipações pendentes permanecerão sob a responsabilidade da empresa contratante e a cobrança será mantida pela Golden Cross, mesmo após o cancelamento do contrato ou exclusão do beneficiário.

Coparticipação

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GOLDEN FIT

Planos Golden Cross

• Área de Abrangência: grupo de municípios• Opção de coparticipação para contratos a

partir de 100 beneficiários• Produto com mensalidade acessível e rede

referenciada nos principais municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro

• Reembolso exclusivamente em casos de urgência e/ou emergência, diante da impossibilidade comprovada de utilização da Rede Referenciada.

GOLDEN CARE• Área de Abrangência: grupo de municípios• Opção de coparticipação• Produto com mensalidade acessível e rede

referenciada nas principais cidades do Rio de Janeiro.

• Reembolso exclusivamente em casos de urgência e/ou emergência, diante da impossibilidade comprovada de utilização da Rede Referenciada.

ESSENCIAL PLENA

ESPECIAL EXECUTIVO

• Área de Abrangência: grupo de estados;• Opção de coparticipação;• Com reembolso (Acesso a Livre Escolha de

Prestadores);• Produto com rede referenciada nas

principais cidades do país e preço acessível.


Prestadores);• Opções de reembolso diferenciados por

categoria;• Produto com a maior rede referenciada da

Golen Cross. Ideal para quem não abre mão de ter atendimento nos mais renomados hospitais e laboratórios do país.


Prestadores);• Produto com excelente custo e benefício e

rede referenciada nas principais cidades do país.


Prestadores);• Opções de reembolso diferenciados por

categoria;• Produto com rede especialmente

selecionada com os principais hospitais e laboratórios do país.

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Reembolso

Reembolso é a importância máxima, de responsabilidade da Golden Cross, para fins de restituição dos valores pagos pelos beneficiários diretamente a prestadores de serviços não integrantes da Rede Referenciada, respeitados os limites estabelecidos nas Condições Gerais, nos casos de urgência ou emergência comprovada, desde que realizado diante da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada, e/ou nos casos de acesso à livre escolha de prestadores.

Nos produtos com previsão de acesso à livre escolha de prestadores, o BENEFICIÁRIO poderá utilizar, a sua livre escolha, dentro da área de abrangência de seu produto, serviços ambulatoriais, hospitalares e/ou obstétricos em prestadores não integrantes da Rede Referenciada, responsabilizando-se a CONTRATADA, nos limites e condições contratuais, a reembolsar todas as despesas comprovadamente pagas, desde que cobertas pelo contrato. Além disso, é garantido o reembolso nos casos de urgência ou emergência comprovada, quando da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada, desde que dentro da área geográfica de abrangência do produto.

Já nos produtos sem previsão de acesso à livre escolha de prestadores, o reembolso estará restrito aos casos de urgência ou emergência comprovada, desde que realizado diante da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada e em estabelecimento

localizado na área geográfica de abrangência do produto.

Assim, antes de buscar atendimento em local não integrante da Rede Referenciada, CERTIFIQUE-SE que você possui um plano de saúde com acesso à livre escolha de prestadores. Muitas empresas optam em contratar planos de saúde sem cláusula de reembolso, razão pela qual só terão direito ao mesmo nas situações de urgência ou emergência, conforme explicado anteriormente.

O reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado de acordo com as regras e fórmula abaixo:

VR = (Valor da USGC x Quantidade de USGC) x MR

Onde:• VR – é o Valor do Reembolso;• Valor da USGC – é o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross expresso em moeda corrente nacional; • Quantidade de USGC – é a Quantidade de Unidades de Serviço Golden Cross, variável e atribuída a cada procedimento previsto na Tabela de Reembolso de procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross;• MR – é o Múltiplo de Reembolso, isto é, o coeficiente a ser aplicado sobre o resultado da multiplicação entre Valor da USGC e Quantidade de USGC, e pode variar de acordo com o tipo de procedimento e plano contratado, conforme tabela a seguir:

Para os planos Golden Fit e Golden Care o reembolso será garantido exclusivamente nos casos de urgência e emergência em estabelecimentos que não façam parte da Rede Referenciada, dentro da área de abrangência do seu contrato., desde que realizado diante da efetiva impossibilidade de utilização da Rede Referenciada.

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Reembolso

Categorias Despesas hospitalares

Honorários médicos em internação

Exames complementares/ serviço auxiliares

Intervenção ambulatorial Consultas

Essencial I/100 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Essencial II/200 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0

Plena I/100 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Plena II/200 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0

Especial I/100 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Especial II/200 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0

Especial III/300 1,0 2,0 1,0 1,0 2,0

Especial IV/400 1,0 3,0 1,0 1,0 4,0

Especial V/500 1,0 4,0 1,0 1,0 7,0

Executivo I/100 Integral 3,0 2,0 2,0 2,0

Executivo II/200 Integral 5,0 3,0 3,0 3,0

Executivo III/300 Integral 7,0 4,0 4,0 4,0

Executivo IV/400 Integral 9,0 5,0 5,0 5,0

Executivo V/500 Integral 12,0 6,0 6,0 6,0

Executivo VI/600 Integral 12,0 6,0 6,0 10,0

ATENÇÃO: O Múltiplo de Reembolso para os planos Golden Fit e Golden Care, os quais NÃO POSSUEM acesso à livre escolha de prestadores, será sempre 1,0. Nesses planos somente haverá Reembolso para os atendimentos em caráter de urgência ou emergência comprovada, desde que dentro da área geográfica de abrangência e realizados diante da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada.

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Reembolso

A Tabela de Reembolso de procedimentos Médico-Hospitalares da Golden Cross (Tabela de Reembolso) está devidamente registrada no 1º Ofício de Registro de Títulos e Documentos, sob nº 4144966 -1906095 - Rua São José, 90 - Sala 1808 - Centro - RJ - Telefone: (21) 2252-0764 – Fax: (021) 2252-0764 e disponível para consulta através do endereço eletrônico www.goldencross.com.br ou de forma presencial na Av. República do Chile, nº 230, 26º andar, Centro - RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h. Em caso de dúvida relacionada à Tabela de Reembolso, ou acerca da forma de cálculo do valor do reembolso solicitado, o BENEFICIÁRIO poderá entrar em contato com a Golden Cross, através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone:

• Central de Serviços 4004 2001 (Capitais) e 0800 729 2001 (outras localidades)• Chat• Fale conosco• Deficientes Auditivos: 0800 727 2001 (capitais e interior)

OBSERVAÇÃO: Considerando que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, observe sempre em nosso site www.goldencross.com.br eventuais alterações do número de registro ou do Ofício de Registro de Títulos e Documentos. A Tabela de Reembolso foi elaborada com base em critérios técnicos e estabelece a Quantidade de Unidades de Serviço Golden Cross (Quantidade de USGC) para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais, podendo ser alterada em sua estrutura e nomenclatura, sempre que for necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, para inclusão de novos eventos ou procedimentos

médicos, conforme atualização do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

IMPORTANTE: Leia também as INSTRUÇÕES GERAIS pois elas são parte integrante da Tabela de Reembolso e facilitam o entendimento das regras e do cálculo do reembolso.

O Valor da Unidade de Serviço Golden Cross (Valor da USGC) foi desenvolvido para estabelecer os valores de referência dos procedimentos cobertos contratualmente (Consulta, Serviço de Apoio, Diagnóstico e Terapia, Honorários Médicos em Internação, Despesas Hospitalares e Intervenção Ambulatorial). Tais valores são expressos em moeda corrente nacional, podendo ser regionalizada, no sentido de adaptar e viabilizar o valor do reembolso às peculiaridades e características locais e variar de acordo com o tipo de evento ou procedimento médico coberto pelo contrato e, ainda, de acordo com o produto ao qual está vinculado o BENEFICIÁRIO. O Valor da USGC também está disponível para consulta nos mesmos canais de comunicação acima mencionados.

O Valor da USGC será reajustado anualmente, no mesmo período de aplicação do reajuste negociado com a Rede Referenciada, não estando vinculado ao índice de reajuste financeiro e/ou técnico do contrato. O VR atenderá o disposto na Resolução CONSU ANS nº 08, de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução CONSU ANS nº 15, de 29 de Março de 1999 que determina que o valor do reembolso não será inferior ao praticado na Rede Referenciada.

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Reembolso

OUTRAS DESPESAS HOPITALARES

O reembolso das despesas hospitalares será efetuado com base nos preços negociados com a Rede Referenciada e atenderá ao disposto na Resolução CONSU ANS nº 08, de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução CONSU ANS nº 15, de 29 de Março de 1999 que determina que o valor do reembolso não será inferior ao praticado na Rede Referenciada.

ETAPAS A SEREM OBSERVADAS PARA FACILITAR A REALIZAÇÃO CÁLCULO

Para calcular o reembolso o BENEFICIÁRIO deverá:

1. Identificar qual foi o procedimento realizado; 2. Ao identificar o procedimento realizado, deverá identificar a Quantidade de USGC, constante na Tabela de Reembolso;3. Em seguida, deverá identificar o Valor da USGC que, como mencionado acima, está disponível em diversos canais de atendimento ao cliente; e4. Verificar o MR – Múltiplo de Reembolso.

Com estas informações o próprio BENEFICIÁRIO poderá calcular o valor do seu reembolso, conforme exemplo a seguir*:

HA HM

10101012CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO

NORMAL OU PREESTABELECIDO)N 0 0 0 0 0 90,0000

Tabela de Procedimentos Médico-Hospitalares

Nº DE AUXILIARESNATUREZA DESCRIÇÃO SENHA

PORTE ANESTÉSICO

INC FILME TOTAL USGC

• Mês de realização da consulta: Maio/2017• UF onde será realizada a consulta: RJ• Natureza de serviço: 10101012 – Consulta em consultório• Quantidade de USGC = 90,0000• Valor da USGC = R$ 0,9445• MR – Múltiplo do reembolso = 1 X • VR = (Quantidade de USGC x Valor da USGC) x MR• Valor do Reembolso = (90,0000 x R$0,9445 x 1) = R$ 85,01

Consulta em consultório médico, em horário normal ou pré-estabelecido, de BENEFICIÁRIO do Plano “X”

* Exemplo de reembolso meramente ilustrativo.

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Habilitação ao Procedimento de Reembolso

Documentos Necessários Procedimentos

Tipo Conteúdo

Con

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Nome, CNPJ da Instituição e valor pago; X X X X X X X X X X X X

Nome do(a) paciente, descrição do serviço presta-do e/ou nome do exame realizado com seu valor unitário (para exames de imagem - RX, TC, RM, etc. - deverá constar também a região examinada e, se for o caso, a descrição dos materiais e me-dicamentos com valores unitários), data/periodo de atendimento, especialidade e carimbo do (a) médico (a);

X X X X X X X X X X X X

Descrição do tratamento com todos os itens como: período e descrição das diária(s), taxa(s), mate-rial(ais), medicamento(s), material(ais) de prótese e órtese, com nome da marca, modelo e fabricante;

X X X

Descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome, número da inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia;

X X X

Descrição da data, local de partida, destino, qui-lometragem, tempo de espera(se houver), tipo de ambulância (UTI ou simples) e valor de honorários médicos(se houver).

X

Rec

ibo

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)

Nome do(a) paciente; data do atedimento; X X X X X X X X X X

Descrição do serviço prestado, valor pago, especia-lidade (CRM, CREFITO-F, CRN , CRFA, CRP, CRF ou CRTO); CPF, assinatura e carimbo do(a) do pro-fissional executante.

X X X X X X X X X X

IMPORTANTE: Lembre-se sempre de confirmar se você possui um plano de saúde com acesso à livre escolha de prestadores! Não havendo, o reembolso estará restrito aos casos de urgência ou emergência comprovada, desde que realizado diante da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada e em estabelecimento localizado na área geográfica de abrangência do produto.

Para se habilitar ao reembolso das despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar à CONTRATADA o Formulário de Reembolso devidamente preenchido com seus dados cadastrais, acompanhado da documentação abaixo:

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Documentos Necessários Procedimentos

Tipo Conteúdo

Cons

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Méd

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Nome do(a) paciente; X X X X X X X X X X X X

Pedido médico datado, carimbado e assinado pelo médico; X X X X X X X X X

Descrição e justificativa(s) para a(s) sessão(ões); X X X X X

Descrição do(s) exame(s); diagnóstico, quadro clini-co atual, tempo de evolução da doença; X X

Descrição de pequenas cirurgias com detalhes de lesão(ões) e procedimento(s) realizado(s); X

Diagnóstico, quadro clinico atual, tempo de evolu-ção da doença, período de internação. X X X X

Rela

tório

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a) Nome do(a) paciente; X X X

Diagnóstico, descrição e justificativa(s) para a(s) ses-são(ões) realizada(s), duração do tratamento; X X X

Carimbo com o número de registro , datado e assi-nado pelo profissional ( CREFITO-F, CRN , CRFA, CRP, CRF ou CRTO).

X X X

Em ca

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Óbito

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Cópia do RG e do CPF, autenticada de todos os her-deiros legais; X X X X X X X X X X X X

Declaração com firma reconhecida em cartório dos herdeiros legais, autorizando um a receber o reem-bolso em conta corrente ou em ordem de pagamento;


Declaração com firma reconhecida em cartório dos herdeiros legais, autorizando um a receber o reem-bolso em conta corrente ou em ordem de pagamento;


Info

rmaç

ões

Adic

iona

is* Natureza e número do documento de identificação

(nome do órgão expedidor e data da expedição ou dados do passaporte ou carteira civil, se estrangei-ro), número do CPF/MF, endereço completo, número de telefone com DDD, profissão, e conta bancária em nome do beneficiário.


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A lista de documentos, por tratar-se de rol exemplificativo, poderá sofrer alterações, competindo à Operadora, quando necessário, solicitar documentos adicionais, os quais serão informados no verso do Formulário de Reembolso.

O Formulário de Reembolso está disponível para consulta do BENEFICIÁRIO através do endereço eletrônico www.goldencross.com.br, de forma presencial na Av. República do Chile, nº 230, 26º andar, Centro - RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h, ou poderá ser encaminhado para o endereço do BENEFICIÁRIO que proceder com a solicitação através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone.

As solicitações de Reembolso poderão ser enviadas por meio do Aplicativo da Golden Cross*, entregues de forma presencial no endereço Av. República do Chile, nº 230, 26º andar, Centro – RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h, ou por meio Postal, para o seguinte endereço:

A/C Departamento de Sinistros Caixa Postal 40.002 CEP 20.270-970

*Caso o comprovante de pagamento seja Nota Fiscal. Se não for, o beneficiário poderá dar entrada no reembolso por meio do Aplicativo e deverá encaminhar o recibo original para o endereço mencionado acima.

Os reembolsos serão realizados diretamente ao BENEFICIÁRIO no prazo de até 30 (trinta) dias após a entrega da documentação completa à CONTRATADA, inclusive nos casos de urgência e emergência.

Em caso de documentação incompleta ou, ainda nos casos de inexatidão nos documentos apresentados, a CONTRATADA

poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 dias após a data de solicitação do reembolso pelo BENEFICIÁRIO. Neste caso, será iniciado novo prazo de até 30 (trinta) dias para a realização do reembolso pela CONTRATADA, o qual será contado da data de entrega da documentação complementar pelo BENEFICIÁRIO.

NÃO SERÃO PASSÍVEIS DE REEMBOLSO:

1. Os eventos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações;2. Os procedimentos sem previsão de cobertura neste contrato; e3. Despesas com alimentação de acompanhante (ressalvados os casos de pacientes menores de 18 (dezoito) anos, idosos a partir de 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais e gestantes em pré-parto, parto e pós-parto, conforme Rol de Procedimentos e Eventos ANS e suas atualizações, bem como contratos com negociação de concessão dessa cobertura); e4. Serviços extraordinários, tais como telefonia, enfermagem particular, aluguel de televisão, dentre outros.5. Os procedimentos realizados com profissionais e/ou em locais não pertencentes à Rede Referenciada do produto, ainda que dentro da área de abrangência, quando não houver previsão contratual de acesso à livre escolha de prestadores, exceto os casos de urgência ou emergência comprovada, desde que realizado diante da impossibilidade de utilização da Rede Referenciada e em estabelecimento localizado na área geográfica de abrangência do produto.

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Informações Adicionais sobre o Reembolso


O BENEFICIÁRIO deverá observar o prazo máximo de 01 (um) ano para solicitação de reembolso, contado da data de ocorrência do evento, não sendo possível a solicitação após o decurso deste prazo. Em caso de discordância quanto ao reembolso, o BENEFICIÁRIO poderá solicitar a reanálise no prazo máximo de 12 (doze) meses, a contar da data de resposta da operadora. Essa solicitação deverá ser feita à Golden Cross, através dos canais de comunicação mencionados na página 19 deste manual.

Fica assegurado que não haverá reembolso diferenciado por prestador.

Fica, ainda, expressamente vedada a cessão, a terceiros, de crédito de reembolso relativo a despesas realizadas com assistência à

saúde pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou seus DEPENDENTES.

Em nenhuma hipótese, o VR (Valor do Reembolso) será superior ao valor efetivamente pago pelo BENEFICIÁRIO.

Os canais de atendimento poderão ser alterados, a critério da Operadora, a qual se responsabiliza em divulgar em seu sítio eletrônico, as mudanças realizadas, para ciência de seus BENEFICIÁRIOS.

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Serviços Adicionais

Alô, Doutor AconselhamentoMédico Telefônico

O serviço possui uma equipe de médicos de plantão 24 horas pronta para orientar seus Colaboradores em situações inesperadas.

VANTAGENS DO BENEFÍCIO:

• Ligação gratuita de qualquer lugar do país;• Atendimento imediato no esclarecimento

de dúvidas médicas;• Encaminhamento à especialidade médica

mais adequada, evitando perda de tempo, despesas com deslocamentos desnecessários e agravamento da condição clínica pela demora no diagnóstico e início do tratamento;

• Segurança para o cliente, que terá seu histórico médico atualizado a cada atendimento;

• Diminuição da ansiedade em situações difíceis, tranquilizando o cliente.

Ao ligar para o Plantão Médico, você deverá ter em mãos a carteira Golden Cross. Este serviço poderá ser obtido em qualquer parte do Brasil.

Em caso de necessidade ligue:4002-2048

Programa de Descontos em Medicamentos Você tem a oportunidade de comprar medicamentos, de marca ou genéricos, com preços até 75% abaixo dos praticados no mercado. Estas vantagens foram preparadas pela Golden Cross para você, em parceria com as maiores redes de farmácias do país.

O serviço é válido enquanto estiver em vigor a parceria entre a Golden Cross e as empresas parceiras.

Remissão*

No caso de falecimento do beneficiário titular (profissional da empresa), os dependentes inscritos no plano de saúde terão direito a permanência por um período de até 24 ( vinte e quatro ) meses.

O benefício da Remissão é vinculado ao contrato firmado entre sua empresa e a Golden Cross. Assim, em caso de cancelamento do contrato, ocorrerá a perdaimediata desta cobertura.

*Serviço não disponível para o planos Golden FIt e Golden Care.

Os descontos não são cumulativos e são aplicados sobre o Preço Máximo ao Consumidor

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Serviço Opcional

Golden Med*Atendimento Médico Domiciliarde Urgência e Emergência

A Golden Cross coloca à sua disposição um excelente serviço de atendimento médico domiciliar de urgência e emergência 24 horas por dia.

O serviço disponibiliza ambulâncias e UTIs móveis ligadas a uma central computadorizada e médicos de plantão 24 horas. Pelo Golden Med, você recebe orientações básicas a respeito de como agir até a chegada do médico.

Serviço disponível atualmente nas seguintesregiões: Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Goiás, Porto Alegre e Espírito Santo.

Para saber o contato do Golden Med em sua cidade ligue para nossa Central de Serviços 4004 2001 (Para regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre, Brasília e São Luis) 0800 729 2001 (Demais localidades)

*Conforme área de abrangência do produto e condições contratuais.

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A sua empresa é a Estipulante do contrato, ou seja, é a pessoa jurídica que contratou o plano médico-hospitalar Golden Cross. Ela é investida dos poderes de representação dos funcionários perante a Golden Cross e é responsável por todas as comunicações, avisos e esclarecimentos a respeito das condições do contrato.

• Em hipótese nenhuma empreste seu cartão ou o de seus dependentes - ele é pessoal e intransferível.

• Roubo ou perda do cartão deverá ser imediatamente comunicado à Golden Cross.

• Não assine guias em branco ou guias de procedimentos não realizados.

• Confira se o que foi escrito pelo médico, tanto na guia como no receituário, está legível. Havendo dúvida, não hesite em perguntar.

• Confira a data e os serviços marcados na guia de serviços apresentada pelo profissional. Depois de conferir, você pode assiná-la.

• Não assine uma nova guia se, dentro do prazo de 30 (trinta) dias, você retornar ao consultório para entrega e avaliação de resultados e exames. Esse procedimento não é considerado uma nova consulta.

• Em uma nova consulta médica, leve seus últimos exames realizados. Eles auxiliarão no diagnóstico e no início do tratamento.

• Caso não possa comparecer no dia e hora da consulta, entre em contato diretamente com o prestador de serviço para desmarcá-la.

• Não procure hospitais para fazer consultas médicas de rotina. Os consultórios médicos estão melhor preparados para esse tipo de consulta, enquanto os

hospitais são voltados ao atendimento médico emergencial.

• Se tiver dúvidas a respeito da especialidade médica a procurar, marque consulta com clínico geral.

• Fique atento: Alguns exames, procedimentos seriados e cirurgias eletivas necessitam de autorização prévia da Golden Cross. Se for o caso, acesse o portal da Golden Cross, www.goldencross.com.br. Anote a senha no formulário de autorização.

Orientações Importantes para Utilização do Seu Plano

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Portal Golden Cross - www.goldencross.com.br

Pelo portal, você utiliza os seguintes serviços:

Consulta à Rede Referenciada;Acesso à fatura;Informações sobre planos e processos de reembolso.

Um canal aberto de comunicação entre a Golden Cross e os clientes que eventualmente não conseguirem resolver suas questões por meio das nossas Centrais de Atendimento ao Cliente, ou pelo Portal Golden Cross, no Canal do Associado.

Para reclamações, sugestões ou elogios, entre em contato com a Ouvidoria, através do Portal Golden Cross - Fale com a Golden - Ouvidoria.

Canais de Comunicação

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Canais de Comunicação

Sua linha direta com a Golden Cross.

Golden Fone (SAC)0800-728-2001 (Capitais e Interior)

Central de Serviços4004-2001 (Capitais e Regiões Metropolitanas)

0800-729-2001 (Demais Localidades)

Deficientes Auditivos0800-727-2001 (Capitais e Interior)

Ao ligar, tenha em mãos a sua matrícula. Anote sempre o nome do operador que prestou o atendimento. Através das Centrais de Atendimento você, obtém informações sobre:

Planos;Processos de Reembolso;Autorizações para procedimentos que demandem senha; eRede Referenciada, entre outras.

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Documents

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