HIPERTENSO ARTERIALGUIA DE BOLSO SOBRE O TRATAMENTO FARMACOTERAPUTICO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM GRUPO DE PREVENO AO USO INDEVIDO DE MEDICAMENTOS CENTRO DE ESTUDOS EM ATENO FARMACUTICA - CEATENF

HIPERTENSO ARTERIALGUIA DE BOLSO SOBRE O TRATAMENTO FARMACOTERAPUTICO

Organizao: Prof Dr Marta Maria de Frana Fonteles Prof Dr Luzia Izabel Mesquita Moreira da Silva (Coordenadora) Profa. Dra. ngela Maria de Sousa Ponciano MSc. Henry Pablo Lopes Campos e Reis Colaborao: Bruna Cristina Cardoso Martins Catarine Vitor Loureiro Cintia Pires de Matos Karla Marques Silva Luiz Andr Lima Lopes Mara Yone Soares Dias Fernandes Talita Rocha de Miranda Pinto Paulo Yuri Milen Firmino FORTALEZA 2009

H558

Hipertenso arterial: guia de bolso sobre o tratamento farmacoteraputico / Marta Maria de Frana Fonteles, Luzia Izabel Mesquita Moreira da Silva (organizadores). Fortaleza: UFC/FFOE/GPUIM/CEATENF, 2009. XXp. Vrios Colaboradores 1. Hipertenso 2. Presso Arterial 3. Ateno Farmacutica I. Fonteles, Marta Maria de Frana II. Silva, Luzia Izabel Mesquita Moreira da III. Ponciano, ngela. Maria de Sousa, IV. Reis, Henry Pablo Lopes e Camos CDD: 616.132

APRESENTAO A teraputica anti-hipertensiva baseia-se nas medidas no farmacolgicas ou adoo de hbitos saudveis, na remoo da causa quando h identificao desta e na farmacoterapia. A adeso ao tratamento farmacolgico neste tipo de patologia crnica e assintomtica condio fundamental para evitar o avano da doena e danos a diversos rgos como corao, rins, crebro, pulmes. Danos estes que podem deixar sequelas, muitas vezes altamente incapacitantes, bem como ser a causa de mortes prematuras. Assim, o controle e a preveno das complicaes, bem como a diminuio da mortalidade dependem de aes educativas contnuas com a participao de equipe multiprofissional. Neste sentido, o exerccio da Ateno Farmacutica (ATENFAR) para usurios com Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) torna-se uma estratgia indispensvel, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida desses indivduos. O acompanhamento farmacoteraputico (AFT) tem como funo primordial identificar problemas relacionados aos medicamentos reais ou que tenham o risco de acontecer, resolver esses problemas reais e prevenir os potenciais. As Diretrizes mundiais nesta rea orientam que a estratgia teraputica seja individualizada de acordo com a estratificao de risco cardiovascular e que seja definida a meta do nvel de presso arterial a ser alcanado. Ambas devem ser pactuadas entre o profissional e o usurio, com mximo envolvimento dos cuidadores e da famlia para que seja favorecida a adeso teraputica. Com a misso de fomentar a disseminao da ateno farmacutica no mbito do manejo anti-hipertensivo, o CEATENF estruturou o manual Hipertenso arterial: guia de bolso sobre o tratamento farmacoteraputico, que tem como objetivos realizar a compilao de informaes tecnicamente relevantes para subsidiar as tomadas de deciso do farmacutico em prol de uma plena otimizao do plano farmacoteraputico, e sistematizar o processo de aplicao dos conhecimentos relacionados aos macro-componentes necessrios ao cuidado farmacutico para o paciente hipertenso. Para descrio das monografias relacionadas com o tratamento farmacolgico utilizado em pacientes hipertensos, foram selecionados os medicamentos que constam na RENAME e aqueles que so comercializados na Farmcia Escola/UFC. As interaes medicamentosas descritas foram includas segundo os critrios de classificao do MICROMEDEX para interaes de gravidade severa e moderada que apresentam evidncia excelente e boa. A excluso de outras interaes com boa documentao, mas de menor gravidade teve o objetivo apenas de tornar o manual mais conciso. Medicamentos de uso hospitalar e os de aplicao local tambm foram excludos. Esperamos que este material seja um instrumento exaustivamente utilizado pelo farmacutico em sua prxis de ateno personalizada ao usurio de hipertenso, razo maior de sua elaborao. Fortaleza, Outubro de 2009.

CENTRO DE ESTUDOS EM ATENO FARMACUTICA

SUMRIO

1 CONSIDERAES GERAIS ............................................................................ 2 HBITOS DE SADE QUE DEVEM SER ADOTADOS ............................ 3 SITUAES ESPECIAIS .................................................................................. 3.1 Afrodescendentes e miscigenados .................................................................... 3.2 Idosos .................................................................................................................. 3.3 Diabticos ........................................................................................................... 3.4 Gravidez ............................................................................................................. 3.5 Obesidade .......................................................................................................... 3.6 Asmticos ........................................................................................................... 3.7 Dislipmicos ....................................................................................................... 3.8 Insuficincias cardaca ...................................................................................... 3.9 Cardiopatia isqumica ...................................................................................... 4 MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL .............................................................. 4.1 Preparo do paciente para a medida da presso arterial .............................. 4.2 Procedimento de medida da presso arterial ................................................. 5 ADESO AO TRATAMENTO..................................................................................

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5.1 PRINCIPAIS SUGESTES PARA MELHOR ADESO AO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO...................................................................................... 12

5.2 PRINCIPAIS DETERMINANTES DA NO-ADESO AO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO ...................................................................................... 12

6 URGNCIA E EMERGNCIA EM HIPERTENSO ARTERIAL ............... 13 6.1 MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO ORAL NAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS ................................................................................................ 13 7 FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO.............. 7.1 METILDOPA ..................................................................................................... 7.2 ANLODIPINO..................................................................................................... 7.3 NIFEDIPINO ...................................................................................................... 7.4 NIMODIPINO .................................................................................................... 7.5 NITRENDIPINO ................................................................................................ 7.6 VERAPAMIL ..................................................................................................... 7.7 ATENOLOL ....................................................................................................... 7.8 METOPROLOL ................................................................................................. 7.9 PROPRANOLOL ............................................................................................... 7.10 CARVEDILOL ................................................................................................. 7.11 AMILORIDA .................................................................................................... 14 14 16 17 18 19 21 23 25 27 29 31

7.15 HIDROCLOROTIAZIDA ............................................................................... 7.16 CAPTOPRIL .................................................................................................... 7.17 ENALAPRIL .................................................................................................... 7.18 LISINOPRIL .................................................................................................... 7.19 LOSARTANA ..................................................................................................BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................

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1 CONSIDERAES GERAIS

As doenas do corao e dos vasos (infarto agudo do miocrdio, morte sbita, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo e insuficincia renal) so as que mais matam no Brasil. A hipertenso arterial representa um dos principais fatores de risco para a ocorrncia destas doenas. Cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam hipertenso associada. Estas doenas deixam seqelas muito frequentemente, levando invalidez parcial ou total. O diagnstico precoce pode tanto evitar, como diminuir o avano das complicaes j evidentes. O tratamento medicamentoso associado ao no-medicamentoso, objetiva a reduo da presso arterial para valores inferiores a 140/90 mmHg, respeitando-se as caractersticas individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida do pacientes. Nos pacientes com alto risco cardiovascular, diabetes, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na presena de acidente vascular cerebral, deve-se objetivar a reduo da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg. O paciente deve ter conscincia de que se trata de uma doena que no tem cura, mas que tem controle. Assim, o tratamento no farmacolgico que implica em mudana de hbitos deve ser de carter permanente. Tambm a adeso ao tratamento farmacolgico deve se dar de forma consciente, pois a hipertenso geralmente assintomtica, o que pode muitas vezes servir de justificativa, pelo paciente para no utilizar os medicamentos corretamente. Desta forma a educao uma parte essencial do tratamento, devendo abranger aspectos como o conhecimento e adoo de hbitos saudveis na escolha dos alimentos, prtica de atividade fsica; o abandono do tabagismo e lcool, entre outros hbitos prejudiciais sade; informaes sobre as complicaes decorrentes da HAS no tratada ou mal controlada, sem gerar insegurana ou ansiedade no paciente; o esclarecimento sobre crendices, mitos, tabus e alternativas populares de tratamento; o reconhecimento dos benefcios da adeso ao tratamento, bem como do autocuidado.

2 HBITOS DE SADE QUE DEVEM SER ADOTADOS No fumar O tabagismo uma doena e deve ser tratado como tal. Desde o ano de 2004 est includo no Sistema nico de Sade (SUS) o suporte completo para o dependente de cigarros abandonar o vcio: adesivos e gomas de mascar de nicotina para substituir a dose mnima da substncia em quadros de crise de abstinncia, e um antidepressivo usado para auxiliar no abandono do fumo.Os postos de sade tambm oferecem ao fumante um programa de psicoterapia em grupo.

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Diminuir a ingesto de bebidas alcolicas

O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto. Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas So aquelas encontradas em alimentos de origem animal (carnes gordas, toucinho, embutidos, pele). Reduzir o consumo de sal (mximo de 6g=1 colher de ch rasa) Tirar o saleiro da mesa e evitar alimentos ricos em sdio como (temperos industrializados, ketchup, molho ingls, maionese, mostarda, shoyu, caldos concentrados, molhos prontos para salada, salsicha, mortadela, lingia, apresuntado, presunto, salame, paio, enlatados e conservas como extrato de tomate, milho, ervilha, pats, sardinha, atum, picles, azeitona, palmito, alimentos salgados do tipo bacalhau, charque, carne seca, carnes e peixes defumados, alimentos conservados em sal, aditivos como o glutamato monossdico geralmente presente em sopas de pacote, extrato de carne ou de galinha, queijos em geral. O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial. A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste mineral, tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Na populao urbana brasileira, foi identificada uma maior ingesto de sal nos nveis socioeconmicos mais baixos. Manter o peso adequado O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial. A perda de peso acarreta reduo da presso arterial. Praticar uma atividade fsica regularmente O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos. Evitar, sempre que possvel, situaes de estresse. No usar medicamentos sem orientaao do mdico/farmacutico Anticoncepcionais, corticosterides, antiinflamatrios no-hormonais, estrgenos, esterides anabolizantes, alcalides derivados do ergot, descongestionantes nasais, moderadores do apetite, anticidos ricos em sdio, ciclosporina, eritropoetina, antidepressivos tricclicos e inibidores da monoaminooxidase que podem elevar a presso arterial.

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Aumentar a ingesto de potssio Estudos populacionais indicam que o aumento do consumo de potssio previne o aumento de presso arterial e preserva a circulao cerebral. Aumentar o consumo de vegetais, principalmente crus, pois com o cozimento h uma grande perda do potssio dos alimentos. Sua ingesto na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio, como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa, mamo, gro de bico, gua de coco, lentilha, soja, abbora e laranja. Entretanto, os pacientes que utilizam determinados medicamentos antihipertensivos devem conversar com o mdico/farmacutico sobre a quantidade destes alimentos na dieta. Evitar frituras em geral. No cozinhar com margarinas ou creme vegetal. Evitar carboidratos simples Acar, mel, garapa, melado, rapadura e doces em geral, principalmente para o indivduo diabtico. 3 SITUAES ESPECIAIS

3.1 Afrodescendentes e miscigenados Os afrodescendentes apresentam maior prevalncia e gravidade da hipertenso relacionadas a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Como no h evidncias de ao diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos nesse grupo, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presena de comorbidades e eficcia em atingir as metas. Os medicamentos de escolha so os diurticos tiazdicos, e em segundo lugar antagonistas dos canais de clcio, outra opo teraputica so os -agonistas. recomendvel fazer suplementao de potssio. 3.2 Idosos O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160 mmHg . No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso diastlica, mas estudos sugerem que reduo abaixo de 65 mmHg o indicado ao grupo de pior prognstico. O tratamento no-medicamentoso recomendado para os idosos. Quando o tratamento medicamentoso for necessrio, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado. A maioria, porm, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da presso sistlica. Os medicamentos de escolha so os diurticos tiazdicos isolados ou associados a amilorida e a dose inicial deve ser 50% do adulto ou jovem. Em hipertenso sistlica, a escolha ser de tiazdico e antagonista dos canais de clcio de longa ao, por exemplo, nitrendipina e anlodipino. Valsartan, tambm um medicamento de escolha pela sua eliminao exclusivamente fecal. Outras opes teraputicas so os antagonistas dos canais de clcio e inibidores da ECA. Estes ltimos devem ser administrados com precauo devido a alta prevalncia de estenose bilateral das

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artrias renais. contra-indicado o uso de -bloqueadores por causa do perigo de hipotenso postural por funo barorreceptora inadequada, a -metildopa, clonidina e reserpina devem ser evitadas pelo efeito depressivo potencial e a amilorida pode ocasionar hiponatremia. O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clnico e motivao do paciente. Evidncias sugerem que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia. 3.3 Diabticos A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento da nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso arterial faz parte da sndrome metablica. O tratamento da hipertenso arterial importante nos pacientes diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica. Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver proteinria > 1 g/24 h, por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. Os medicamentos de escolha so os inibidores da ECA e os bloqueadores e outra opo teraputica so os antagonistas dos canais de clcio. O uso de bloqueadores no indicado por mascararem os sintomas de hipoglicemia: taquicardia e sudorese, caso seja necessrio deve-se dar preferncia aos -bloqueadores seletivos e administrar com cuidado nos pacientes dependentes de insulina. O uso de associaes de medicamentos j no incio do tratamento pode ser til para reduzir de forma mais eficiente os nveis de presso arterial em menor perodo de tempo. 3.4 Gravidez Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a presso diastlica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia). A alfametildopa o frmaco preferido por ser o mais bem estudado e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. J na pr-eclmpsia, o frmaco de escolha no momento do parto, se a diastlica estiver acima de 105mmHg, a hidralazina endovenosa associada a diurtico. O nifedipino tem sido tambm utilizado, entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, susbtncia de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino no forem efetivos. O cido acetilsaliclico em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 so contra-indicados durante a gravidez. 3.5 Obesidade O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade insulina), dos bloqueadores dos receptores AT1 e dos bloqueadores dos canais de clcio, neutros quanto aos efeitos

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metablicos. Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do sistema renina angiotensina. Deve-se ter precauo no uso de altas doses de tiazdicos e -bloqueadores, pois estes podem ocasionar aumento da resistncia insulina. 3.6 Asmticos Os medicamentos de escolha so os Inibidores da ECA, antagonistas dos canais do clcio ou -bloqueadores. contra-indicado os uso de -bloqueadores no seletivos para 1. 3.7 Dislipmicos Nveis elevados de colesterol, juntamente com hipertenso arterial, representam mais que 50% do risco atribuvel para doena coronria. Indivduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestvel da diminuio do colesterol, e as intervenes teraputicas para reduzir conjuntamente a hipertenso arterial e o colesterol so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condies de risco. Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de clcio e diurticos em doses baixas no interferem na lipemia. Outra opo de terapia so os bloqueadores que podem aumentar o HDL-C, diminuir LDL-C, e melhoram levemente o perfil lipdico no uso prolongado. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-C. 3.8 Insuficincia cardaca A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com funo sistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequado da hipertenso prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que, mesmo com a evoluo do tratamento, a insuficincia cardaca ainda tem alta morbimortalidade. Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os inibidores da ECA so considerados essenciais, sempre em dose plenas e associados a diurticos de ala, espironolactona e cardiotnico. O carvedilol hoje a substncia de escolha para qualquer tipo funcional. Antagonistas dos canais de clcio de segunda gerao, tais como anlodipino ou felodipino podem ser benficos em casos de ICC leve: classe funcional I e II. So contraindicados -bloqueadores, por seu potencial inotrpico negativo, com exceo do carvedilol, metoprolol e bisolprolol. 3.9 Cardiopatia isqumica Em hipertensos com doena arterial coronria, objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de cido acetilsaliclico. Os betabloqueadores so os mais indicados por sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doena arterial coronariana, foi demonstrada reduo de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertenso arterial. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo

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do miocrdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um inibidor da ECA. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.

4 MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

A medida da presso arterial deve ser realizada aps o preparo apropriado do paciente, empregando-se tcnica padronizada e equipamento calibrado. O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, ambos calibrados. Apesar da tendncia de substituir os aparelhos de coluna de mercrio por equipamentos automticos em razo do risco de toxicidade e contaminao ambiental pelo mercrio, eles continuam sendo os mais indicados para a medida da presso arterial porque se descalibram menos freqentemente do que os aparelhos anerides. Os aparelhos eletrnicos evitam erros relacionados ao observador e podem ser empregados quando validados de acordo com recomendaes especficas, inclusive em estudos epidemiolgicos. Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses. A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada com manguitos de tamanho adequado circunferncia do brao, respeitando a proporo largura/comprimento de 1:2. Embora a maioria dos fabricantes no siga essas orientaes, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao, e seu comprimento, a pelo menos 80%. A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva. 4.1 Preparo do paciente para a medida da presso arterial Explicar o procedimento ao paciente Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo Evitar bexiga cheia No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido Solicitar para que no fale durante a medida 4.2 Procedimento de medida da presso arterial Medir a circunferncia do brao do paciente Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial

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Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida) Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff) Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente Anotar os valores e o membro

5 ADESO AO TRATAMENTO

5.1 PRINCIPAIS SUGESTES PARA MELHOR ADESO AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO Educao em sade, com especial enfoque nos conceitos de hipertenso e suas caractersticas. Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida. Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo. Cuidados e atenes particularizadas de conformidade com as necessidades. Atendimento mdico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas

5.2 PRINCIPAIS DETERMINANTES DA NO-ADESO AO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO Falta de conhecimento do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica. Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de sade. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio. Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis.

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Interferncia na qualidade de vida aps o incio do tratamento.

6 URGNCIA E EMERGNCIA EM HIPERTENSO ARTERIAL

Os pacientes portadores de alteraes pressricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefalia, alteraes visuais recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao (estado vertiginoso em que os objetos so vistos como atravs de uma nuvem por distrbio da circulao no encfalo) devem ser encaminhados para os servios de urgncia e emergncia. importante diferenciar dessas situaes os quadros de alteraes pressricas que ocorrem em situaes de estresse emocional. Tambm no constituem urgncias hipertensivas a elevao da presso arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste teraputico poder, nesses casos, promover o adequado controle da presso arterial, mesmo que para tal finalidade se faam necessrios alguns dias de observao. interessante lembrar o aumento pressrico que surge como conseqncia da interrupo sbita do tratamento, especialmente em usurios de clonidina e betabloqueadores.

6.1 MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO ORAL NAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS

MEDICAMENTOS

DOSE INCIO

AO DURAO 3-5 h

EFEITOS ADVERSOS E PRECAUES Reduo abrupta da presso, hipotenso. Cuidados especiais em idosos.

NIFEDIPINO

10-20 mg VO

5-15 min

CAPTOPRIL

6,25-25 mg VO (repetir em 1h e necesrio)

15-30 min

6-8 h

Hipotenso, hiperpotassemia, insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal.

CLONIDINA

00,1-0,2 mg VO h/h

30-60 min

6-8,5 h

Hipotenso postural, sonolncia, boca seca

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7 FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 7.1 METILDOPA (Agonista alfa-adrenrgico)

INDICAES Hipertenso, frmaco de escolha para tratamento da hipertenso na gravidez, calores da menopausa EFEITOS ADVERSOS H incidncia de efeitos adversos em at 60%, entretanto a maioria transitria ou reversvel. Sonolncia comum, principalmente no incio ou aumento da dose. Tontura e atordoamento podem estar associados hipotenso ortosttica. Cardiovasculares: angina, bradicardia, reteno de lquidos e edema que respondem a diurticos, mas muito raramente podem levar a insuficincia cardaca. Dermatolgicos: rash cutneo, erupes do tipo lquens e granulomatosas. Endocrino/reprodutivo: diminuio da libido e impotncia tambm tm sido reportadas frequentemente, hiperprolactinemia, mamas aumentadas e doloridas, ginecomastia, galactorria e amenorria. Gastrointestinais: nusea, vmito, diarria, constipao, raramente pancreatite e colite. Lngua escura ou inflamada, inflamao das glndulas salivares. Boca seca comum. Musculoesquelticos: Artralgia, mialgia. Neurolgicos: dor de cabea, diminuio da concentrao e memria, depresso, astenia, distrbios do sono e pesadelos, parestesias. Desmaios, parkinsonismo. Respiratrios: congesto nasal. Hematolgicos/Imunologicos: trombocitopenia e leucopenia, notadamente granulocitopenia requerem pronto interrupo deste medicamento. Anticorpos antinucleares e sndrome do tipo lpus j foram relatados. Outros sintomas de hipersensibilidade como miocardite, febre, eosinofilia, e alteraes da funo heptica. Pode ocorrer hepatite, particularmente nos 2 ou 3 primeiros meses de terapia, mas geralmente reversvel coma retirada da medicao, mas necrose heptica fatal j foi relatada. Fraqueza, fadiga, sintomas semelhantes ao da gripe (febre, mialgia), uremia, noctria, congesto nasal, fibrose retroperitoneal. A urina pode ficar escura quando exposta ao ar. Anemia hemoltica, teste de Coombs positivo. TEMPO DE INCIO 3 a 6h (embora o efeito hipotensivo mximo s ocorra no segundo ou terceiro dia de tratamento)

TEMPO DE EFEITO MXIMO Por volta de 24 a 48h. PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA 6a9h MEIA-VIDA: Tempo 1,7h inicialmente, posteriormente a meiavida mais prolongada. CONTRA-INDICAES E PRECAUES Deve ser usada com cautela em pacientes com idade avanada, com a funo renal ou heptica diminuda, mal de Parkinson. Hipersensibilidade a metildopa. Est contra-indicada em doena heptica, porfiria (pode induzir ataques agudos), depresso, feocromocitoma, pacientes em terapia com inibidores da MAO, insuficincia cardaca congestiva, anemia hemoltica, edema, pacientes que fazem dilise (risco de hipertenso aps a dilise). Deve ser feita contagem das clulas sanguneas e testes de funo heptica periodicamente durante as 6 a 12 semanas iniciais do tratamento ou se o paciente apresentar febre inexplicada. Como o uso de metildopa pode produzir resposta positiva ao teste de Coombs direto, o conhecimento prvio de um teste positivo pode evitar uma reao cruzada na necessidade de uma transfuso de sangue. Como a metildopa pode causar sonolncia, deve ser tomado cuidado ao dirigir ou operar mquinas. Evitar a interrupo abrupta do tratamento. O efeito hipotensivo da metildopa potencializado por diurticos e outros antihipertensivos. Entretanto h relatos de antagonismo paradoxal ao efeito hipotensivo pelo uso de antidepressivos tricclicos, antipsicticos e betabloqueadores. Simpaticomimticos tambm podem antagonizar o efeito hipotensor. Metildopa secretado no leite em pequenas quantidades, no foram observados efeitos adversos nos lactentes. Estima-se que o lactente receba apenas 0,02% da dose materna, assim esta substncia compatvel com amamentao.

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Pode ser usada na gravidez para controle da hipertenso, apesar de atravessar a barreira placentria e j terem sido relatados casos de hipotenso em crianas nascidas de me que faziam uso de metildopa.

INTERAES MEDICAMENTOSAS Bisoprolol: pode resultar em exagerada resposta hipertensiva, taquicardia ou arritmias durante estresse fisiolgico ou exposio a catecolaminas exgenas. Entacapone: risco aumentado de taquicardia, hipertenso e arritmias. Ferro: pode diminuir a efetividade da metildopa. Fenilpropanolamina: pode resultar em hipertenso. O uso de simpaticomimticos deve ser evitado em pacientes em tratamento com metildopa. Haloperidol: pode resultar em toxicidade para o SNC (demencia) ou parkinsonismo. Inibidores da MAO (contra-indicado): pode resultar em crise hipertensiva (dor de cabea, palpitao, rigidez da nuca). Pseudoefedrina: possvel perda do controle da presso e resultar em urgncia hipertensiva. Sotalol: pode resultar em exagerada resposta hipertensiva, taquicardia ou arritmias durante estresse fisiolgico ou exposio a catcolaminas exgenas. RECOMENDAES AO PACIENTE Como a metildopa pode causar sonolncia, deve ser tomado cuidado ao executar tarefas que requeiram ateno como dirigir ou operar mquinas. Evitar a interrupo abrupta do tratamento. Pode ser usada por lactantes e gestantes. O paciente deve consultar o mdico/farmacutico se apresentar angina, bradicardia, hipotenso, sintomas de disfuno renal (alterao na cor da urina como escurecimento ou aparncia sanguinolenta, dor ou ardor ao urinar, aumento da frequncia urinria, inchao dos tornozelos ou ao redor dos olhos, dor lombar) ou pancitopenia.

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7.2 ANLODIPINO (Antagonista dos canais lentos de clcio diidropiridinas)

INDICAES Hipertenso arterial como monoterapia ou associada: de escolha no hipertenso da raa negra, obeso, asmtico e, principalmente, coronariano: Angina de peito, em especial a variante, mas pode ser benfico em qualquer tipo, mesmo a de esforo. A associao com um - bloqueador pode ser benfica. EFEITOS ADVERSOS Edema pr-tibial; sonolncia; palpitaes; rubor; dor de cabea; tontura; fadiga; sonolncia; parestesia; dor abdominal; nusea; dispepsia; hiperplasia gengival; dispnia; cibras; disfuno ertil. TEMPO DE INCIO Incio da resposta de 24 horas a 96 horas. TEMPO DE EFEITO MXIMO Oito horas aps a administrao oral. PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA De 6 a 12 horas. MEIA-VIDA Longa: 36 horas. Idosos: 48 horas. Nas hepatopatias, a dose deve ser reduzida e sua meia-vida pode prolongar-se por at 56 horas. CONTRA-INDICAES E PRECAUES Hipersensibilidade a diidropiridinas. Severas hepatopatias. Cuidado em idosos. Precaues em insuficincia cardaca; mas no aumentou a mortalidade em estudo prospectivo e randomizado, quando associado a cardiotnico, diurtico de ala e inibidor da ECA, em pacientes com insuficincia cardaca, classe funcional III ou IV e FE muito reduzida (21%). Na gravidez s deve ser administrado se o medicamento trouxer benefcio potencial para a me que justifique o potencial risco para o feto. No recomendada amamentao durante a terapia. INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou congestionamento sinusal. Evitar o uso concomitante de amiodarona e bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com sndrome do ndulo sinusal ou bloqueio AV (atrioventricular parcial).

Clopidogrel: diminui o efeito do clopidogrel na inibio plaquetria, possivelmente aumentando o risco de eventos arterotrombticos. Itraconazol, Cetoconazol e Fluconazol: aumento da concentrao srica e toxicidade (tonturas, hipotenso, rubor, cefalia, edema perifrico). Considerar a reduo da dose do antagonista de clcio ou retirada de um dos agentes. Bloqueadores beta-adrenrgicos: pode resultar em hipotenso e/ou bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Indinavir e Ritonavir: aumento da concentrao plasmtica dos bloqueadores de canal de clcio. Observar paciente por prolongamento dos efeitos teraputicos e adversos dos bloqueadores dos canais de clcio. Pacientes em tratamento com indinavir, iniciar bloqueadores dos canais de clcio em doses baixas e titular com base na resposta e desenvolvimento de toxicidade. Saquinavir: aumento do risco de toxicidade do anlodipino (tonturas, dores de cabea, rubor, edema perifrico, hipotenso arterial, arritmias cardacas). Pacientes que recebem esta combinao devem ser monitorados devido excesso de efeitos adversos relacionados toxicidade do anlodipino. Ajustamento do anlodipino para doses mais baixas pode ser necessrio. AINEs: aumento do risco de hemorragias gastrointestinais e/ou antagonismo do efeito hipotensor. Recomenda-se precauo quando AINEs e bloqueadores dos canais de clcio so utilizados concomitantemente. Monitorar sinais e sintomas de hemorragia gastrointestinal, tais como fraqueza, nuseas e sangue nas fezes. Os efeitos anti-hipertensivos dos bloqueadores dos canais de clcio podem ser antagonizados pela administrao concomitante de AINEs. Erva de So Joo: pode resultar em diminuio da biodisponibilidade do anlodipino.

RECOMENDAES AO PACIENTE Avisar ao paciente para no interromper o tratamento mesmo quando sentir-se melhor, pois a hipertenso , na maioria das vezes, assintomtica. Falar para o paciente para notificar o mdico sobre sinais de insuficincia cardaca, como o inchao das mos e dos ps ou falta de ar. No utilizar na gravidez e lactao.

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7.3 NIFEDIPINO (Antagonista dos canais lentos de clcio diidropiridinas)medicamentos por inibidor da ECA ou utilizar dois outros medicamentos de diferentes classes teraputicas. Itraconazol e Fluconazol: aumento da concentrao srica e toxicidade (tonturas, hipotenso, rubor, cefalia, edema perifrico). Considerar a reduo da dose do antogonista de clcio ou retirada de um dos agentes. Bloqueadores beta-adrenrgicos: pode resultar em hipotenso e/ou bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Indinavir, Saquinavir e Ritonavir: aumento da concentrao plasmtica dos bloqueadores de canal de clcio. Observar paciente por prolongamento dos efeitos teraputicos e adversos dos bloqueadores dos canais de clcio. Pacientes em tratamento com indinavir, iniciar os bloqueadores dos canais de clcio em doses baixas e fazer ajustes com base na resposta e desenvolvimento de toxicidade. Ginkgo biloba: O uso concomitante de ginkgo biloba e nifedipina pode resultar em um aumento do risco de efeitos colaterais do nifedipino. Aconselha-se precauo se o paciente tomar Ginkgo biloba com nifedipino. Rifampetina: diminuio da eficcia do bloqueador dos canais de clcio. Monitorar o paciente para a perda dos efeitos bloqueadores dos canais de clcio, incluindo sinais ou sintomas clnicos de hipertenso ou angina. Pode ser necessrio aumento da dose do bloqueador dos canais de clcio. Magnsio: pode ocorrer hipotenso. Monitorar a presso arterial de perto quando adicionando ou excluindo tratamento com bloqueadores de canais de clcio em pacientes que recebem magnsio. Cimetidina: O uso concomitante de cimetidina e nifedipina pode resultar num aumento das concentraes sricas do nifedipino e sua toxicidade (dor de cabea, edema perifrico, hipotenso, taquicardia). Monitorar a resposta cardiovascular da presso sangnea (freqncia cardaca) com o bloqueador de canais de clcio se a cimetidina for adicionada a terapia. Redues das doses de nifedipino de at 35% a 40% podem ser necessrias. Fenitona: O uso concomitante de nifedipina e fenitona pode resultar em um aumento do risco de toxicidade da fenitona (hiperreflexia ataxia, nistagmo, tremor). Monitorar os pacientes para sinais clnicos de toxicidade, bem como para os nveis sricos elevados de fenitona. Ajustar a dose de fenitona de acordo com os resultados. Metformina: O uso concomitante de metformina e nifedipino pode resultar em aumento da

INDICAES Hipertenso; angina estvel crnica; angina variante. EFEITOS ADVERSOS Palpitao; edema perifrico; vermelhido na pele; constipao; hiperplasia gengival; azia; nuseas, tontura; dor de cabea; raramente causa aumento da angina e infarto agudo do miocrdio TEMPO DE INCIO O incio da ao se d em 20 minutos aps administrao oral TEMPO DE EFEITO MXIMO A durao da ao de 4 horas a 8 horas. PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA Alcana o pico de ao 30 minutos a 1 hora aps administrao oral MEIA-VIDA A sua meia-vida de 2 horas a 5 horas CONTRA-INDICAES E PRECAUES Hipersensibilidade nifedipina ou a outro antagonista do canal de clcio. Infarto agudo do miocrdio. Estenose artica avanada. Exacerbao da angina durante o incio do tratamento ou aps retirada do beta-bloqueador. Prejuzo renal ou heptico. Deve-se utilizar a forma de liberao prolongada com cautela em pacientes com distrbios no TGI. O medicamento deve ser dado apenas se o benefcio justificar o risco potencial para o feto. Utilizar com precauo em pacientes idosos por serem mais sensveis aos efeitos da nifedipina e h prolongamento do tempo de efeito. INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou congestionamento sinusal. Evitar o uso concomitante de amiodarona e bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com sndrome do ndulo sinusal ou bloqueio AV (atrioventricular parcial). Clopidogrel: diminui o efeito do clopidogrel na inibio plaquetria, possivelmente aumentando o risco de eventos arterotrombticos. Diltiazem: O uso concomitante de diltiazem e nifedipino pode provocar toxicidade causada pela nifedipino (dor de cabea, edema perifrico, hipotenso, taquicardia). Pode-se realizar a retirada de um dos dois medicamentos, substituir um dos

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absoro de metformina. Monitorar os sinais clnicos de toxicidade da metformina, incluindo diarria, nusea e vmito. RECOMENDAES AO PACIENTE O paciente deve evitar atividades que exijam ateno, pois o medicamento pode causar tontura. Este medicamento pode causar azia, nuseas ou dor de cabea (especialmente com a formulao de liberao imediata). Avisar ao paciente que ele pode apresentar sinais e sintomas de insuficincia cardaca, inclusive palpitaes e edema perifrico. O paciente deve relatar caso sinais e sintomas de exacerbao de angina de peito com uma dose

inicial e alteraes da dose, ou durante a retirada de beta-bloqueadores. Aconselhar ao paciente contra a interrupo sbita do medicamento. Informar ao paciente que deve tomar comprimidos de liberao prolongada com o estmago vazio. Aconselhar o paciente a no ingerir bebidas alcolicas enquanto fizer uso deste medicamento.

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7.4 NIMODIPINO (Bloqueador dos canais de clcio diidropiridino)INDICAES Hemorragia subaracnidea decorrente de ruptura de aneurismas, enxaqueca, hipertenso, disritmias, angina estvel. EFEITOS ADVERSOS Diarria, constipao, nusea, clica, desordens do sistema cardiovascular. Menos frequentemente insuficincia cardaca, arrtimias dor no peito, dificuldade respiratria; tonturas ou desmaios, atordoamento; hiponatremia, perda de peso, hepatotoxicidade, ototoxicidade, mialgia, hipoxemia. TEMPO DE INCIO 1h at o pico de concentrao plasmtica PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA 1h aps a administrao MEIA-VIDA A meia-vida terminal do nimodipino de 8 a 9 horas, mas a taxa inicial de declnio na concentrao plasmtica mais rpida, de 1 a 2 horas. INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona - o uso concomitante com bloqueadores do canal de clcio pode resultar em bradicardia, bloqueio atrio-vetricular. Indinavir - pode resultar em concentraes aumentadas do bloqueador do canal de clcio. Itraconazol - pode resultar em concentrao srica aumentada do nimodipino (tontura, hipotenso, rubor, dor de cabea, edema perifrico). Fenobarbital - pode diminuir a eficcia do nimodipino. Saquinavir - pode resultar em concentrao srica aumentada do nimodipino (tontura, hipotenso, rubor, dor de cabea, edema perifrico). Overdose pose resultar em significante morbidade e mortalidade (hipotenso resultando em choque cardiognico, hiperglicemia, acidose metablica, coma, morte). Ingesto nica de doses teraputicas de adultos pode resultar em morte quando ingeridas por crianas. Deve ser usada com cautela em pacientes portadores de doenas hepticas. No administrar as cpsulas por via parenteral, srios efeitos adversos, incluindo colapso cardiovascular e morte que podem ocorrer aps adminstrao parenteral. Contra-indicada na gravidez e amamentao (s deve ser usada se os benefcios justificarem o risco potencial para o feto/beb).

CONTRA-INDICAES E PRECAUES Bradicardia ou insuficincia cardaca. A ingesto junto com alimentos diminui a concentrao plasmtica mxima em 68% e a biodisponibilidade em 38%. Deve ser administrada 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies.

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Erva de So Joo - o uso concomitante pode diminuir a biodisponibilidade do bloqueador do canal de clcio. cido valprico - pode aumentar a toxicidade do nimodipino (tontura, hipotenso, rubor, dor de cabea, edema perifrico). RECOMENDAES AO PACIENTE Este medicamento pode causar diarria, nusea ou clicas. As cpsulas no devem ser tomadas junto com alimentos, o intervalo de 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies deve ser respeitado. O paciente deve ser advertido que este medicamento pode causar tonturas Evitar o uso de lcool

O paciente deve ser advertido a no descontinuar bruscamente o tratamento. Se esquecer de tomar uma dose, tom-la logo que lembrar, entretanto se j for quase hora da prxima dose tomar s a dose seguinte. No dobrar a dose. Manter fora do alcance das crianas, pois a ingesto nica de doses teraputicas de adultos pode resultar em morte quando ingeridas por crianas. . O paciente dever avisar ao mdico caso haja o surgimento de efeitos colaterais menos graves tais como nariz escorrendo ou entupido, erupo cutnea ou desconforto gstrico.

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7.5 NITRENDIPINO (Antagonista dos canais de clcio - diidropiridinas)INDICAES Tratamento da hipertenso arterial e angina crnica estvel podendo ser utilizado tanto em regime de monoterapia ou em combinao com outras classes de anti-hipertensivos. Est tambm indicado na doena arterial coronariana (estvel, crnica ou vasoespstica). EFEITOS ADVERSOS Hiperplasia gengival; anorexia; nusea e constipao; dor muscular ou cimbra; dor de cabea; tontura; fadiga; dispneia e tosse; edema perifrico; rubor facial; taquicardia reflexa ou palpitaes; hipotenso (incio de terapia, ou em associao com beta-bloqueadores); reaes dermatolgicas; pode ocorrer injria hepatocelular; elevao isolada de transaminases geralmente moderada e transitria; exacerbao da angina pectoris (durante o incio do tratamento, aumento de dosagem e durante retirada gradual do betabloqueador). TEMPO DE INCIO Incio da resposta de 2 horas. TEMPO DE EFEITO MXIMO Oito horas aps a administrao oral. PICO DE PLASMTICA De 1 a 2 horas. MEIA-VIDA CONCENTRAO De 2 a 24 horas (mdia de 12 horas) CONTRA-INDICAES E PRECAUES Hipersensibilidade ao nitrendipino ou a outro antagonista dos canais de clcio. Estenose artica avanada/grave. Pode ocorrer exacerbao da angina durante o incio do tratamento ou aps retirada do beta-bloqueador; portanto deve-se diminuir gradualmente a dose do beta-bloqueador antes do incio da terapia com bloqueadores dos canais de clcio. Insuficincia renal crnica. Associao com beta-bloqueadores (com disfuno ventricular esquerda). Insuficincia cardaca congestiva. Deve-se utilizar a forma de liberao prolongada com cautela em pacientes com distrbios no TGI. Reaes dermatolgiacas persistentes induzidas por antagonistas dos canais de clcio podem evoluir para eritema multiforme ou dermatite esfoliativa. O uso associado de bloqueadores de canais de clcio durante anestesia com fentanil deve ser utilizado com cautela, pois pode ocorrer hipotenso grave. O medicamento deve ser dado apenas se o benefcio justificar o risco potencial para o feto. Utilizar com precauo em pacientes idosos por serem mais sensveis aos efeitos do nitrendipino, bem como devido ao tempo de efeito prolongado neste grupo. Deve-se reduzir a dose nos idosos, nos casos de insuficincia heptica e nos hipertensos j tratados com outros anti-hipertensivos. Em casos de portadores de doena heptica a concentrao plasmtica e a meia-vida de

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eliminao podem se encontrar elevadas. A dose inicial do nitrendipino deve ser reduzida para 5 a 10mg uma vez ao dia. INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou congestionamento sinusal. Evitar o uso concomitante de amiodarona e bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com sndrome do ndulo sinusal ou bloqueio AV (atrioventricular parcial). Bloqueadores beta-adrenrgicos: pode resultar em hipotenso e/ou bradicardia, exacerbao da angina, insuficincia cardaca. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Cetoconazol, Itraconazol e Fluconazol: aumento da concentrao srica do nitrendipino e toxicidadede (tonturas, hipotenso, rubor, cefalia, edema perifrico). Considerar a reduo da dose do antogonista de clcio ou retirada de um dos agentes. Cimetidina: o uso concomitante de cimetidina e nitrendipino pode resultar no aumento das concentraes sricas do nitrendipino e sua toxicidade (dor de cabea, edema perifrico, hipotenso, taquicardia). Monitorar a resposta cardiovascular da presso sangnea e freqncia cardaca com o bloqueador de canais de clcio se a cimetidina for adicionada terapia. Pode-se considerar reduo de doses. Clopidogrel: diminui o efeito do clopidogrel na inibio plaquetria, possivelmente aumentando o risco de eventos arterotrombticos. Digoxina (digitlicos): Pode ocasionar diminuio dos nveis sricos da digoxina. Diltiazem: o uso concomitante de diltiazem e nitrendipino pode provocar toxicidade causada pelo nitrendipino (dor de cabea, edema perifrico, hipotenso, taquicardia). Pode-se realizar a retirada de um dos dois medicamentos, pode-se substituir um dos medicamentos por inibidor da ECA ou utilizar dois outros medicamentos de diferentes classes teraputicas. Doxazosina: pode ocorrer aumento da concentrao srica do nitrendipino e toxicidadede (hipotenso). Considerar a reduo da dose do antogonista dos canais de clcio.

Fenitona: o uso concomitante de nitrendipino e fenitona pode resultar em um aumento do risco de toxicidade da fenitona (hiperreflexia ataxia, nistagmo, tremor). Monitorar os pacientes para sinais clnicos de toxicidade da fenitona bem como os nveis sricos elevados. Ajustar a dose de fenitona de acordo com a monitorizao. Ginseng: o uso de ginseng com nitrendipino pode resultar em aumento dos riscos dos efeitos adversos do nitrendipino. Administrar com cautela. Ginkgo biloba: o uso concomitante de ginkgo biloba e nitrendipino pode resultar em um aumento do risco de efeitos colaterais do nitrendipino. Aconselha-se precauo. Indinavir, Saquinavir: aumento da concentrao plasmtica dos bloqueadores dos canais de clcio. Observar quanto ao prolongamento dos efeitos teraputicos e adversos dos bloqueadores dos canais de clcio. Em pacientes em tratamento com indinavir, o uso dos bloqueadores dos canais de clcio deve ser iniciado baixas doses e os ajustes feitos com base na resposta e desenvolvimento de toxicidade. Magnsio: pode ocorrer hipotenso. Monitorar presso arterial adicionando ou excluindo tratamento com bloqueadores de canais de clcio em pacientes que recebem o magnsio. Nevirapina: pode resultar em diminuio plasmtica dos nveis de nitrendipino. Pode-se considerar ajuste de dose do nitrendipino. Quinidina: essa associao pode resultar em diminuio da efetividade da quinidina ou aumento dos riscos de efeitos adversos do nitrendipino. Monitorar o paciente. O ajuste de dose pode ser considerado. Quinopristina/Dalfopristina: aumento da concentrao srica do nitrendipino e toxicidadede (tonturas, hipotenso, rubor, cefalia, edema perifrico). Considerar a reduo da dose do antagonista dos canais de clcio. Rifampicina: diminuio da efetividade do nitrendipino. Monitorar o paciente para observao de sinais de hipertenso. O aumento da dose do nitrendipino pode ser considerado. Vincristina: aumento do risco de toxicidade da vincristina (neuropatia, delrio e convulso). Monitorar ocorrncia de neurotoxicidade, distrbios rtmicos cardacos e efeitos meablicos (hiperuricemia). Tacrolimus: o uso concomitante de nitrendipino e tacrolimus pode resultar em elevao da concentrao do tacrolimus. Monitorar os nveis de tacrolimus e seus efeitos adversos (neurotoxicidade,

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hiperglicemia, hipercalemia), fazendo ajuste de dose se necessrio.

RECOMENDAES AO PACIENTE O paciente deve evitar atividades que exijam coordenao, pois o medicamento pode causar tontura; Falar ao paciente que ele pode apresentar sinais e sintomas de insuficincia cardaca, inclusive palpitaes e edema perifrico;

O paciente deve relatar caso sinais e sintomas de exacerbao de angina de peito com a dose inicial ou alteraes da dose, bem como durante a retirada de -bloqueadores; Aconselhar ao paciente contra a interrupo sbita do tratamento com nitrendipino; Aconselhar o paciente a no ingerir bebidas alcolicas enquanto tomar este medicamento.

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7.6 VERAPAMIL (Antagonista dos canais lentos de clcio enilaquilaminas)INDICAES recomendado no tratamento de: angina estvel crnica, angina variante, angina instvel, hipertenso arterial sistmica, taquiarritimias supraventriculares EFEITOS ADVERSOS Tontura, dor de cabea, fraqueza, hipotenso, depresso da contratilidade miocrdica, edema pulmonar, bloqueio atrioventricular, assistole ventricular, fibrilao ventricular, edema perifrico, constipao, nusea, aumento das enzimas hepticas, rash cutneo, hiperplasia cutnea, hiperplasia gengival TEMPO DE INCIO Incio da resposta administrao oral. Utilizar com cautela em pacientes idosos, com funo renal e heptica prejudicada ou aumento da presso intracraniana. O frmaco excretado no leite. Para evitar os efeitos adversos na criana, deve-se interromper a amamentao durante a terapia; INTERAES MEDICAMENTOSAS Dofetilida: pode resultar em um aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante de verapamil e dofetilida contra-indicada. Digoxina: aumento das concentraes sricas de digoxina e sua toxicidade (nuseas, vmitos, arritmias). Monitorar os sinais ou sintomas de toxicidade do glicosdeo digitlico (nuseas, vmitos, perturbaes do ritmo cardaco) e evidncia laboratorial do aumento da concentrao de digoxina no soro. Ajustar a dose conforme necessrio. Colchicina: aumento das concentraes plasmticas de colchicina e aumento do risco de toxicidade. A administrao concomitante de colchicina e verapamil em pacientes com insuficincia renal ou heptica contra-indicada. Nos pacientes com funo renal ou heptica normal, considerar uma reduo da dose ou interrupo da colchicina se o verapamil for necessrio. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade da colchicina. Beta-bloqueadores: pode resultar em hipotenso e bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Ranolazina: pode haver aumento das concentraes plasmticas ranolazina. A dose mxima de ranolazina de 500 mg duas vezes por dia em pacientes que tomam verapamil.

30

minutos

aps

TEMPO DE EFEITO MXIMO De 8 horas a 10 horas aps a administrao oral. PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA De 1 hora a 2 horas. MEIA-VIDA A meia-vida de 6 horas a 12 horas. CONTRA-INDICAES E PRECAUES Contra-indicado para pacientes que tenham hipersensibilidade ao frmaco ou a outro antagonista do canal de clcio; Paciente que tenha disfuno no ventrculo esquerdo, choque cardiognico, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau ou tenha a sndrome sinusal exceto em presena do funcionamento do marcapasso; fibrilao ou flutter atrial, insuficincia cardaca severa.

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Amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou parada sinusal. Aconselhar precauo se amiodarona e um bloqueador dos canais de clcio forem usados em conjunto. Evitar o uso concomitante de amiodarona e bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com sndrome do ndulo sinusal. Sinvastatina: pode resultar em um aumento do risco de miopatia ou rabdomilise. A dose de sinvastatina no deve exceder 20 mg por dia em doentes que recebem a teraputica concomitante de verapamil. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomilise (dores musculares, sensibilidade ou fraqueza). Monitorar a creatina quinase (CK) e interromper o uso se os nveis de CK tiverem um aumento significativo, ou se miopatia ou rabdomilise for diagnosticada ou suspeita. Eritromicina: pode resultar em um aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, bradicardia, hipotenso, parada cardaca). A administrao concomitante de eritromicina e verapamil deve ser evitada. Aconselha-se precauo se a eritromicina e verapamil so usados juntos. Monitorar o intervalo QT no incio, e acompanhar de perto o intervalo Qtc, freqncia cardaca e presso arterial durante o tratamento concomitante. Oxcarbazepina: pode resultar em potencial perda de eficcia oxcarbazepina. Se a oxcarbazepina e verapamil forem coadministrados, monitorar a resposta clnica a oxcarbazepina. Fenobarbital: pode resultar em diminuio da eficcia do Verapamil. Monitorar o paciente para a perda de efeitos dos bloqueadores dos canais de clcio, incluindo sinais ou sintomas clnicos de hipertenso ou angina. Aumentar a dose se for necessrio. Quinidina: pode resultar em hipotenso, e possvel toxicidade da quinidina (arritmias ventriculares, hipotenso, agravamento da insuficincia cardaca). Monitorar a presso arterial para ocorrncia de hipotenso, e tambm monitorar a toxicidade da quinidina, incluindo a confirmao laboratorial de alteraes nos nveis sricos de quinidina. Evitar o uso desta associao em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica. Fenitona, Fosfenitona: pode resultar em diminuio da eficcia do Verapamil. Monitorar a eficcia clnica do verapamil. Doses maiores do que esperado podem ser necessrias. Bloqueadores dos canais de clcio devem ser usados com cautela, uma vez que, alguns destes agentes tm interagido com a

fenitona levando a nveis txicos desta no soro. A utilizao de uma classe teraputica alternativa (inibidores da ECA, por exemplo) pode ser necessria para minimizar a possibilidade de uma interao com a fenitona. Aspirina: pode resultar em um aumento do risco de hemorragia. Monitorar sinais ou sintomas de sangramento excessivo. Flecainida: pode resultar em excesso de efeitos inotrpicos negativos e prolongamento da conduo atrioventricular. Tenha cuidado com a coadministrao de verapamil e flecainida. Monitorar os pacientes para sinais e sintomas de efeitos aditivos na contratilidade miocrdica, conduo AV, e repolarizao. Itraconazol: aumento das concentraes sricas e toxicidade do verapamil (tonturas, hipotenso, rubor, cefalia, edema perifrico). Observar o paciente para o desenvolvimento de toxicidade associada com verapamil (edema perifrico, tontura, hipotenso, rubor facial, dor de cabea). Considerar a reduo da dose de verapamil. Indinavir: podem resultar em aumento das concentraes plasmticas dos bloqueadores dos canais de clcio. Observar o paciente por prolongamento dos efeitos teraputicos e adversos dos bloqueadores dos canais de clcio. Pacientes em tratamento com indinavir devem iniciar o uso dos bloqueadores dos canais de clcio em doses baixas e ajust-las com base na resposta e desenvolvimento de toxicidade. Nevirapina: pode resultar em diminuio das concentraes plasmticas de verapamil. O ajuste da dose do verapamil pode ser necessria devido possvel diminuio no efeito clnico. AINEs: pode resultar em um aumento do risco de hemorragia gastrintestinal e/ou antagonismo do efeito hipotensor. Recomenda-se precauo do uso de AINEs e bloqueadores dos canais de clcio concomitantemente. Monitorar sinais e sintomas de hemorragia gastrointestinal, tais como fraqueza, nuseas e sangue nas fezes. Os efeitos antihipertensivos dos bloqueadores dos canais de clcio so antagonizados pela administrao concomitante de AINEs. Cimetidina: pode resultar em aumento das concentraes de verapamil e possvel toxicidade cardiovascular. Monitorar a resposta cardiovascular da presso arterial se a cimetidina adicionada ao regime. Claritromicina: pode resultar em aumento das concentraes plasmticas do verapamil e um risco aumentado de hipotenso e/ou bradicardia. Monitorar para possvel hipotenso e ajustar a dose de verapamil em conformidade. Saquinavir: pode resultar em aumento das concentraes sricas de verapamil e potencial de toxicidade (tonturas, dores de cabea, rubor, edema perifrico, arritmia cardaca). Tomar cuidado e acompanhar os sinais e sintomas de toxicidade dos

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bloqueadores dos canais de clcio (tonturas, dores de cabea, rubor, edema perifrico, arritmia cardaca). Reduzir as doses de verapamil conforme necessrio. Ltio: pode resultar em perda de controle da mania, neurotoxicidade, bradicardia. Nveis sricos de ltio devem ser cuidadosamente monitorizados. Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados para sinais de mania ou psicose, bem como quaisquer sintomas de neurotoxicidade (ataxia, tremores, zumbido), nuseas, vmitos ou diarria. Carbamazepina: pode resultar em aumento das concentraes plasmticas da carbamazepina e do risco de toxicidade (ataxia, nistagmo, diplopia, cefalia, vmitos, apnia, convulses, coma). Monitorao de sinais clnicos de toxicidade da carbamazepina, juntamente com os nveis sricos. Ajustar a dose de acordo com necessidade. O nifedipino no parece interagir com carbamazepina e

pode ser considerado como uma alternativa ao verapamil.

RECOMENDAES AO PACIENTE Orientar ao paciente para comunicar se ocorrer qualquer sinal de efeito adverso como: edema, constipao, nuseas e dor de cabea. Alertar ao paciente para limitar a ingesto de cafena e lcool durante o tratamento. Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas. Orientar ao paciente para mudar lentamente de posio postural para evitar hipotenso postural. Alertar ao paciente contra a interrupo sbita do medicamento, pois pode precipitar uma crise hipertensiva. Ensinar que os comprimidos no devem ser macerados ou mastigados, devendo ser ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gstrica.

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7.7 ATENOLOL (beta bloqueador cardioseletivo)INDICAES 6 a 7 horas. Controle da hipertenso arterial, controle da angina pectoris e arritmias cardacas. Tratamento do infarto do miocrdio. Interveno precoce e tardia aps infarto do miocrdio. EFEITOS ADVERSOS Hipotenso postural, bradicardia, piora da insuficincia cardaca. Vertigem, alteraes de humor, confuso, cefalia. Distrbios gastrointestinais e boca seca. Broncoespasmo em pacientes com asma brnquica ou queixas asmticas. Distrbios visuais. Fadiga. Impotncia. TEMPO DE INCIO O incio da resposta se d em 3 horas. TEMPO DE EFEITO MXIMO Efetivo por pelo menos 24 horas aps a dose. PICO DE PLASMTICA De 2 a 4 horas. MEIA-VIDA CONCENTRAO CONTRA-INDICAES E PRECAUES Hipersensibilidade ao atenolol ou aos outros componentes da frmula. Bradicardia. Choque cardiognico. Hipotenso. Acidose metablica. Distrbios graves da circulao arterial perifrica. Bloqueio cardaco de segundo ou terceiro grau. Sndrome do nodo sinusal. Feocromocitoma no tratado. Pode aumentar o nmero e a durao dos ataques de angina em pacientes com angina de Prinzmetal. Pode agravar distrbios menos graves da circulao arterial perifrica. Deve ser administrado com cautela em pacientes com bloqueio cardaco de primeiro grau. Pode modificar a taquicardia da hipoglicemia e pode mascarar os sinais de tireotoxicose. Possui ao de reduo da freqncia cardaca. No deve ser descontinuado abruptamente em pacientes com doena cardaca isqumica. Pode causar uma reao mais grave a uma variedade de alrgenos quando administrado a pacientes com histria de reao anafiltica a tais alrgenos. Pode causar um aumento da resistncia das vias respiratrias em pacientes asmticos.

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No deve ser utilizado por grvidas/lactantes sem orientao mdica. H acmulo significativo de atenolol no leite materno. A utilizao durante a gravidez pode causar dano fetal: retardo de crescimento intrauterino, reduzido peso ao nascimento. Deve ser evitado nos primeiros estgios da gravidez e administrado com precauo nas fases posteriores. Atenolol tem sido utilizado com segurana no terceiro trimestre para o tratamento de hipertenso para diminuir a incidncia de pr-eclmpsia nas mulheres consideradas em risco. Recm-nascidos de mulheres que receberam atenolol ao parto podem estar em risco de bradicardia e hipoglicemia.

Quinidina: bradicardia, hipotenso. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca. Pode ser necessrio reduzir a dose inicial de cada droga. Hipoglicemiantes: hipoglicemia, hiperglicemia, ou hipertenso. O atenolol causa menos distrbio do metabolismo da glicose e menos mascaramento dos efeitos hipoglicemiantes do que o propranolol.

INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona: hipotenso, bradicardia ou parada cardaca. Deve-se monitorar a funo cardaca e observar sinais de bradicardia ou bloqueio cardaco. Verapamil: hipotenso, bradicardia. Monitorar a funo cardaca e presso arterial, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Diltiazem: aumento do risco de hipotenso, bradicardia, distrbios da conduo AV. Monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Um ajuste da dosagem para metabolizao heptica dos bloqueadores pode ser necessrio. Disopiramida: bradicardia, diminuio do dbito cardaco. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em doentes com doena cardaca pr-existente. Alfa-1-bloqueadores: resposta hipotensora exagerada com a primeira dose do bloqueador alfa. Iniciar o bloqueador alfa, com uma menor dose habitual, de preferncia ao deitar. Erva de So Joo: diminuio da eficcia dos bloqueadores beta-adrenrgicos. O aumento da dose do bloqueador beta-adrenrgico pode ser necessrio para alcanar os objetivos teraputicos. Digoxina: bloqueio AV e possvel aumento da toxicidade da digoxina. Acompanhar ECG e as concentraes sricas de digoxina. A dose deve ser ajustada.

Bloqueadores dos canais de clcio Diidropiridinas: risco maior de hipotenso e falncia cardaca em pacientes com insuficincia cardaca latente. Glicosdeos digitlicos: aumenta o tempo de conduo atrioventricular. Clonidina: hipertenso de rebote. O atenolol deve ser descontinuado vrios dias antes da retirada da clonidina. Agentes simpatomimticos: pode neutralizar os efeitos dos -bloqueadores. Inibidores da prostaglandina sintetase: diminui efeitos hipotensores dos beta-bloqueadores. RECOMENDAES AO PACIENTE Orientar para a importncia de comunicar ao mdico qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para ingerir de estomago vazio porque a presena de alimento diminui sua absoro. O uso concomitante de atenolol e produtos que contenham alumnio, clcio ou magnsio pode resultar em reduo de eficcia do atenolol. Deve-se evitar tomar atenolol e produtos contendo alumnio, clcio ou magnsio ao mesmo tempo. Atenolol deve ser administrado duas horas antes ou seis horas depois do produto que contenha alumnio, clcio ou magnsio. Avisar ao mdico se for realizar procedimento cirrgico, pois em uso de atenolol, os anestsicos atenuam a taquicardia de reflexo e aumentam o risco de hipotenso severa.

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7.8 METOPROLOL (-bloqueador cardioseletivo)

INDICAES Hipertenso arterial, angina pectoris, ps-infarto agudo,cardiomiopatia dilatada, arritmias que aparecem na fase aguda do infarto de miocrdio, benfico em relao a morbimortalidade em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, til para o tratamento da taquicardia atrial multifocal ou catica, assim com o esmolol, pacientes hipertensos que tambm so diabticos, insuficincia cardaca congestiva de classes II e III.

EFEITOS ADVERSOS Brocoespasmo, dispnia, sibilo, bradiarritmia, falncia cardaca, hipotenso, extremidades frias, prurido, rash, constipao, diarria, indigesto, nusea, dor de cabea, depresso, tontura, fadiga. TEMPO DE INCIO Dentro de 1 hora. TEMPO DE EFEITO MXIMO Dura de 6 a 12 horas. PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA Atinge em 1 hora. MEIA-VIDA 3 a 4 horas. CONTRA-INDICAES Bradicardia severa. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bloqueio cardaco: segundo e terceiro grau. Sem funcionamento do marcapasso permanente. INTERAES MEDICAMENTOSAS Amiodarona: pode resultar em hipotenso, bradicardia ou bloqueio cardaco. Monitorar a funo cardaca e observar cuidadosamente o paciente para sinais de bradicardia ou bloqueio cardaco. A amiodarona deve ser usada com precauo em pacientes que receberam bloqueadores -adrenrgicos, particularmente se houver suspeita de disfuno no nodo sinusal, como bradicardia ou sndrome do seio doente ou se houver bloqueio parcial AV. Venlafaxina: pode aumentar as concentraes plasmticas de metoprolol, entretanto observada uma diminuio da eficcia do metoprolol em reduzir a presso arterial. Hipertenso preexistnte deve ser controlada antes do tratamento com venlafaxina. Controlar regularmente a presso

arterial em pacientes que recebem venlafaxina em comprimidos de liberao prolongada. Verapamil: pode resultar em hipotenso e bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Dronedarona: pode resultar em aumento da incidncia de bradicardia. Dar incio ao betabloqueador com uma dose baixa e aumentar somente aps boa tolerabilidade que verificada pelo ECG. Clonidina: pode haver resposta exagerada decorente da retirada da clonidina (hipertenso aguda). Quando a clonidina deve ser retirada da teraputica concomitante com um bloqueador beta, descontinuar o bloqueador beta primeiro, e monitorar a presso arterial com cuidado. Labetalol (alfa / beta bloqueador) ou alfabloqueadores (por exemplo, prazosina, doxazosina) pode prevenir a hipertenso rebote. Diltiazem: pode resultar em um aumento do risco de hipotenso, bradicardia, distrbios da conduo AV. Monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Hidralazina: pode resultar em toxicidade do metoprolol (bradicardia, fadiga, falta de ar). Se a teraputica concomitante for necessria, tomar com alimentos ou mudar para para outro betabloqueador. Monitorar a presso arterial com cuidado. Fenelzina: pode resultar em bradicardia. Monitorar a freqncia cardaca com cuidado. Rifampicina: pode resultar em diminuio da efetividade do metoprolol. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar a presso arterial com cuidado. Um aumento da dose de metoprolol pode ser necessro. Ritonavir: pode resultar em aumento das concentraes sricas do metoprolol e potencial de toxicidade (sedao, hipotenso, bradicardia, bloqueio cardaco). Monitorar os pacientes para sinais e sintomas de toxicidade do beta-bloqueador (sedao, hipotenso, bradicardia, bloqueio cardaco). Reduzir as doses de metoprolol, conforme necessrio. Bloqueador alfa-1: pode resultar em uma resposta exagerada hipotensora com a primeira dose do bloqueador alfa. Iniciar o bloqueador alfa, com uma menor dose habitual, de preferncia ao deitar. Monitorar o paciente de perto para a hipotenso. Bloqueadores diidropiridinos dos canais de clcio: pode resultar em hipotenso e / ou bradicardia. Monitorar cuidadosamente a funo

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cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Arbutamina: pode resultar na atenuao da resposta ao arbutamina pelo bloqueador beta, levando a resultados no confiveis da arbutamina. O -bloqueador deve ser retirado pelo menos 48 horas antes da administrao de arbutamina. Citalopram: pode resultar em aumento das concentraes plasmticas do metoprolol e possvel perda de cardiosseletividade. Pacientes em uso de metoprolol, que utilizam citalopram, devem ser observados para sinais de bloqueio beta aumentados como bradicardia, hipotenso ou insuficincia cardaca. Em altas concentraes de metoprolol, a cardiosseletividade pode ser diminuda e quando o citalopram e metoprolol so administrados concomitantemente em pacientes com diabetes, asma ou bronquite crnica deve-se acompanhar as medidas adequadas de controle da doena. Paroxetina: pode resultar em um aumento do risco dos efeitos adversos do metoprolol (falta de ar, bradicardia, hipotenso arterial, insuficincia cardaca aguda). Pacientes recebendo terapia concomitante de metoprolol e paroxetina devem ser monitorados para bradicardia e perda da cardiosseletividade. Reduo da dose de metoprolol, mudana em para o atenolol ou bisoprolol ou substituio de paroxetina por um outro antidepressivo so alternativas que podem ser necessrias. Bupropiona: pode resultar em aumento dos nveis plasmticos de metoprolol. A administrao concomitante de bupropiona e metoprolol deve ser abordada com cautela e deve ser iniciada com quantidades baixas e no intervalo de doses de metoprolol. Se a bupropiona adicionada ao regime de tratamento de um paciente que j est recebendo metoprolol, considere diminuir a dose de metoprolol e controlar as reaes adversas relacionadas com a toxicidade metoprolol, tais como bradicardia. Telitromicina: pode resultar em aumento da exposio ao metoprolol. A administrao concomitante de telitromicina e metoprolol deve ser feita com cautela. Monitorar a freqncia cardaca, a presso arterial e os sinais de agravamento da insuficincia cardaca se usada em pacientes que apresentam este quadro. Fenobarbital: pode resultar em diminuio da eficcia metoprolol. Se a teraputica concomitante for necessria, acompanhar a reduo da eficcia do metoprolol. Um ajuste da dose pode ser necessrio. Timolol ou atenolol pode ser uma alternativa de escolha de -bloqueadores, porque eles no so dependentes do metabolismo de primeira passagem heptica. Digoxina: pode resultar em bloqueio AV e possvel toxicidade da digoxina. Quando os betabloqueadores e digoxina so administrados

concomitantemente, acompanhar atentamente ECG e as concentraes sricas de digoxina para ajustar as doses. Terbinafina: pode resultar em aumento dos nveis plasmticos de metoprolol. A administrao concomitante de metoprolol com terbinafina, um potente inibidor da CYP2D6, deve ser abordada com cautela. Monitorar as reaes adversas relacionadas com a toxicidade do metoprolol, como bradicardia. Cimetidina: pode resultar em bradicardia e hipotenso. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca (presso arterial e freqncia cardaca). Um ajuste da dose do metoprolol pode ser necessrio. Propafenona: pode aumentar a toxicidade do metoprolol (bradicardia, fadiga, falta de ar). Se a teraputia concomitante for necessria, monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente a presso arterial. Um ajuste da dose do bloqueador pode ser necessrio. Hidroxicloroquina: pode resultar em aumento dos nveis plasmticos de metoprolol. A administrao concomitante de metoprolol com hidroxicloroquina, um potente inibidor da CYP2D6, deve ser abordada com cautela. Monitorar as reaes adversas relacionadas com a toxicidade do metoprolol, como bradicardia. Hipoglicemiantes: pode resultar em hipoglicemia, hiperglicemia, ou hipertenso. Monitorar a glicemia do paciente. Quinidina: pode resultar em bradicardia, fadiga, falta de ar. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca (presso arterial e freqncia cardaca). Um ajuste da dose pode ser necessrio para ambos os medicamentos. Tioridazina: pode resultar em aumento dos nveis plasmticos de metoprolol. A administrao concomitante de metoprolol com tioridazina, um potente inibidor da CYP2D6, deve ser abordada com cautela. Monitorar as reaes adversas relacionadas com a toxicidade do metoprolol, tais como bradicardia. Erva de So Joo: pode resultar em diminuio da efetividade dos bloqueadores -adrenrgicos. Escitalopram: pode resultar em concentraes plasmticas aumentadas do metoprolol e possvel perda da cardioseletividade deste. Fluoxetina: pode resultar em risco aumentado dos efeitos adversos do metoprolol (repirao curta, bradicardia, hipotenso, insuficinica cardaca aguda).

INTERAO COM ALIMENTO Pode resultar em aumento das concentraes de metoprolol. O metoprolol deve ser tomado de uma forma consistente com relao s refeies, para evitar flutuaes nas concentraes da substncia.

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RECOMENDAES AO PACIENTE O paciente deve evitar atividades que exijam coordenao, pois esse medicamento pode causar tontura. Este medicamento pode causar diarria, fadiga, dor de cabea ou depresso. Aconselhar os doentes diabticos a verificar sempre os nveis de glicose no sangue. O paciente deve tomar o medicamento com ou imediatamente aps as refeies.

Evitar a interrupo sbita da droga, pois isso pode causar angina ou repercusso em alguns casos, infarto do miocrdio. O paciente deve evitar o uso concomitante de bloqueadores dos canais de clcio, pois pode afetar significativamente a freqncia cardaca ou ritmo. Instruir o paciente a tomar uma dose logo que possvel quando esquecer de tomar na hora correta, mas se faltam menos de 8h para a prxima dose, ignorar a dose esquecida.

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7.9 PROPRANOLOL (-bloqueador no-cardioseletivo)INDICAES Tratamento profiltico de enxaqueca, arritmias cardiacas associadas a: tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia geral, exerccio, emoo e uso de cocana, tratamento de cardiopatia isqumica, hipertenso arterial sistmica. EFEITOS ADVERSOS Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia, broncoespasmo, com piora de asma, DPOC, claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud, depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga, disfuno sexual, aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes. TEMPO DE INCIO De 1 a 2 horas. TEMPO DE EFEITO MXIMO Dura 12 horas PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA De 60 a 90 minutos. MEIA-VIDA 4 a 6 horas, podendo ir de 1,1 a 9,9 horas no uso crnico. CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade ao propranolol. Hipotenso. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Asma ou historia de doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. INTERAES MEDICAMENTOSAS Tioridazina: pode resultar em um aumento do risco de toxicidade da tioridazina, cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, parada cardaca). A administrao concomitante de tioridazina e propranolol contra -indicada. Amiodarona: pode resultar em hipotenso, bradicardia ou bloqueio cardaco. Monitorar a funo cardaca e observar cuidadosamente o paciente para sinais de bradicardia ou bloqueio cardaco. A amiodarona deve ser usado com precauo em pacientes que receberam -bloqueadores, particularmente se houver suspeita de disfuno no nodo sinusal, como bradicardia ou sndrome do seio doente ou se houver bloqueio parcial AV. Verapamil: pode resultar em hipotenso e bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Haloperidol: pode resultar em um risco aumentado de hipotenso e parada cardaca. Aconselha-se precauo no uso concomitante de haloperidol e propranolol ou outros beta-bloqueadores. Dronedarona: pode resultar em aumento da incidncia de bradicardia. Iniciar o uso do bloqueador com uma dose baixa e aumentar somente aps boa tolerabilidade que verificada pelo ECG. Clonidina: pode resultar em resposta exagerada a retirada da clonidina (hipertenso aguda). Quando a clonidina for ser retirada da teraputica , descontinuar o -bloqueador primeiro e monitorar a presso arterial com cuidado. O uso de Labetalol (alfa/beta bloqueador) ou alfa- bloqueadores (por exemplo, prazosina, doxazosina) pode prevenir a hipertenso rebote.

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Mefloquina: pode resultar em um risco aumentado de anormalidades no ECG e parada cardaca. Acompanhar atentamente o ECG quando esta combinao administrada.. Diltiazem: pode resultar em um aumento do risco de hipotenso, bradicardia, distrbios da conduo AV. Monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Disopiramida: pode resultar em bradicardia, diminuio do dbito cardaco. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em pacientes com doena cardaca pr-existente. Cimetidina: pode resultar em bradicardia, hipotenso. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca (isto , presso arterial, freqncia cardaca). Um ajuste da dose do propranolol pode ser necessrio. Fluvoxamina: pode resultar em bradicardia e hipotenso. Cuidadosamente monitorar a freqncia cardaca e a presso arterial. A dose de propranolol pode no precisar ser reduzida se bradicardia ou hipotenso se desenvolver. Alternativamente, o uso de atenolol, um bloqueador beta, que no sofre metabolismo heptico e no afetado pela fluvoxamina, pode ser considerado. Sertralina: pode resultar em um aumento do risco de dor torcica. Monitorar pacientes em uso concomitante de propranolol e sertralina, para um aumento da incidncia de dor no peito. Este efeito pode ser mais pronunciado nos pacientes com doena arterial coronariana preexistente. Quinidina: pode resultar em hipotenso, bradicardia, arritmias e insuficincia cardaca. Bloqueador alfa-1: pode resultar em uma resposta hipotensora exagerada com a primeira dose do bloqueador alfa. Iniciar o bloqueador alfa, com uma menor dose, de preferncia ao deitar. Monitorar cuidadosamente a presso arterial do paciente. Bloqueadores diidropiridinos dos canais de clcio: pode resultar em hipotenso e/ou bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar cuidadosamente a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Diidroergotamina e Ergotamina: pode resultar em isquemia perifrica ou um episdio hipertensivo. Se usados juntos, monitorar os efeitos isqumicos perifricos (por exemplo, extremidades frias), e escolher um bloqueador beta seletivo (por exemplo, atenolol) se ocorrer isquemia. Tambm monitorar cuidadosamente a presso sangunea.

Arbutamina: pode resultar na atenuao da resposta a arbutamina pelo bloqueador beta, resultando em resultados no confiveis da arbutamina. O bloqueador deve ser descontinuado pelo menos 48 horas antes da administrao de arbutamina. Piperina: pode resultar em maior biodisponibilidade do propranolol (bradicardia, fadiga, broncoespasmo). Os pacientes que tomam piperina e propranolol concomitantemente devem ser cuidadosamente monitorizados para sinais de aumento da atividade do propranolol e, se os efeitos colaterais so observados, a piperina deve ser interrompida ou a dose de propranolol ajustada. Digoxina: pode resultar em bloqueio AV e possvel toxicidade da digoxina. Quando os beta-bloqueadores e digoxina so administrados concomitantemente, acompanhar atentamente ECG e as concentraes sricas de digoxina para ajustar as doses. Flecainida: pode resultar em bradicardia, diminuio do dbito cardaco. Monitorar cuidadosamente a funo cardaca, principalmente quando iniciar ou parar o tratamento com um ou outro medicamento. Um ajuste da dose pode ser necessrio para ambos os medicamentos. Anticido: pode resultar em diminuio da biodisponibilidade do propranolol. A administrao de propranolol e anticidos devem ser espaada, tanto quanto possvel. Monitorar o paciente para a eficcia do propranolol. Hipoglicemiantes: pode resultar em hipoglicemia, hiperglicemia, ou hipertenso. Monitorar a glicemia do paciente. Clorpromazina: pode resultar em toxicidade por parte da clorpromazina (sedao, efeitos extrapiramidais, delrio,convulses). Monitorar a potencializao d o efeito de um dos medicamentos e reduzir a dose de um ou ambos os medicamentos, se necessrio. Guggul: pode resultar em eficcia reduzida do propranolol. Evitar o uso concomitante de propranolol e guggul. Zileuton: pode resultar em um aumento significativo do bloqueio beta-adrenrgico. Monitorar a freqncia cardaca e outros efeitos do bloqueio betaadrenrgico. Pode ser necessrio tambm reduzir a dose de propranolol.

INTERAO COM ALIMENTO Pode resultar em aumento das concentraes de propranolol. O Propranolol deve ser tomado de uma forma consistente com relao s refeies, para evitar flutuaes nas concentraes do medicamento. RECOMENDAES AO PACIENTE O paciente deve evitar atividades que requeiram alerta mental ou coordenao, pois o medicamento

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pode causar sonolncia excessiva e cognio prejudicada. Este medicamento pode causar bradiarritmia, extremidades frias, anorexia, nuseas, vmitos, insnia, parestesia, dispnia e sibilncia. Diga ao paciente para relatar sensaes anormais ou alteraes no comportamento, pois o propranolol pode causar depresso e transtorno psictico. Aconselhar os pacientes diabticos para monitorar cuidadosamente a glicemia sangnea.

Orietar o paciente contra a interrupo sbita da droga, pois isso pode precipitar a hipertenso arterial, angina ou infarto do miocrdio. Pode ser necessrio diminuir a dosagem ao longo do perodo de algumas semanas. Em caso de esquecimento, instrua o paciente a tomar uma dose logo que possvel, mas se a prxima dose a ser administrada corresponder a um intervalo de menos de 4 horas ignore a dose esquecida.

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7.10 CARVEDILOL (bloqueador alfa/beta adrenrgico)INDICAES Angina pectoris, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso arterial. EFEITOS ADVERSOS Comuns: Cardiovasculares: bradiarritmia, hipotenso, edema perifrico. Metabolismo endcrino: hiperglicemia, ganho de peso Gastrointestinal: diarria. Neurolgicos: tonturas. Reprodutivo: disfuno ertil. Outros: fadiga. Srios Cardiovascular: bloqueio atrioventricular Dermatolgico: eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise Hematolgicos: anemia aplstica Respiratrio: asma, com estado de mal asmtico (raro). TEMPO DE INCIO Incio da resposta 1h aps a administrao oral. Bradicardia grave. Asma brnquica ou broncoespasmo. Choque cardiognico. Insuficincia cardaca descompensada e exigindo terapia inotrpica. Prejuzo heptico grave. Hipersensibilidade. A retirada abrupta deve ser evitada, especialmente em pacientes com doena arterial coronariana, infarto do miocrdio e arritmia ventricular. Diabetes mellitus, pode mascarar os sintomas de hipoglicemia (como taquicardia), podem piorar a hiperglicemia em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (presso arterial sistlica inferior a 100 mmHg). Deteriorao da funo renal tem sido relatada, reduzir a dosagem ou descontinuar a terapia se ocorrer piora da funo renal. Insuficincia renal, deteriorao da funo renal tem sido relatada, reduzir a dosagem ou descontinuar a terapia se ocorrer piora da funo renal. Pode mascarar sinais clnicos de hipertiroidismo. INTERAES MEDICAMENTOSAS

PICO DE CONCENTRAO PLASMTICA De 4 a 7h (via oral).

Amiodarona: o uso concomitante pode resultar em hipotenso, bradicardia ou parada cardaca. Deve-se MEIA-VIDA monitorar a funo cardaca e observar cuidadosamente o paciente para sinais de bradicardia De 7 a 10h ou bloqueio cardaco quando amiodarona e um bloqueador beta-adrenrgico so co-administrados. A CONTRA-INDICAES E PRECAUES amiodarona deve ser usada com precauo em Bloqueio atrioventricular de segundo ou pacientes que receberam um bloqueador betaterceiro grau. adrenrgico, particularmente se houver suspeita de

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disfuno de base do n sinusal, como bradicardia ou sndrome do seio doente, ou se houver bloqueio AV parcial. Verapamil: pode resultar em hipotenso e bradicardia. Se a teraputica concomitante for necessria, monitorar a funo cardaca e presso arterial com cuidado, especialmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Epinefrina: o uso concomitante pode resultar em hipertenso, bradicardia, resistncia a adrenalina em anafilaxia. A presso arterial deve ser cuidadosamente monitorada. O uso concomitante deve ser evitado, se possvel. Se um -bloqueador no seletivo provocar resistncia adrenalina em estado de choque anafiltico, glucagon pode ser eficaz na dose de 1 mg ou mais por via intravenos