Manual Operadoras Unimed

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Manual de Regulamentao dos Planos de Sade

1 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN

Manual sobre Regulamentao dos Planos de Sade (aprovado no 19 Seminrio Jurdico, Contbil, Atuarial e Financeiro, em 25/6/2010)

Autorizao de funcionamento das operadoras Cadastro de beneficirios Carto de desconto Documento de Informaes Peridicas das Operadoras - DIOPS Doena e Leso Preexistente (declarao de sade e processo administrativo) Exerccio de cargo de administrador Garantia Financeira Inativos Lavagem ou ocultao de bens, direitos e valores Nota Tcnica de Registro de Produto Plano de Contas Plano no regulamentado - cadastro Plano Referncia Privacidade das informaes mdicas Processo administrativo (normas) Programa de Incentivo Adaptao de Contratos Programa de Qualificao Reajuste das Contraprestaes Rede de prestadores instrumentos jurdicos Rede de prestadores substituio/reduo Registro de produtos Ressarcimento ao SUS Sistema de Informaes de Produtos SIP Taxa de Sade Suplementar TISS - Padro obrigatrio para Troca de Informaes em Sade Suplementar

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AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS

Legislao: arts. 8, 9 e 19, Lei n 9.656; RN n 85 (RN 100) IN/DIOPE n 15

A Resoluo Normativa RN n 85 dispe sobre a concesso de autorizao de funcionamento das operadoras de planos de assistncia sade. A norma foi alterada integralmente pela Resoluo Normativa - RN n 100, de 2005, e posteriormente pelas RNs ns 124, 144, 160, 175, 189 e 196. A pessoa jurdica de direito privado que pretenda atuar no mercado de sade suplementar, para obter a Autorizao de Funcionamento, dever ter registro como operadora de planos privados de assistncia sade e de produto (planos registrados nos termos definidos por norma da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO). Para o procedimento de registro de operadora, as pessoas jurdicas pretendentes devem atender s disposies contidas no Anexo I da RN n 85, inclusive apresentao e aprovao de Plano de Negcios (contendo a anlise de mercado e o planejamento econmico-financeiro), alm do cumprimento das normas de garantias financeiras. As operadoras que tm registro provisrio devero estar em situao regular em relao s exigncias da regulamentao, e observar as condies gerais do Anexo IV da RN n 85: 1. Documento indicando formalmente o Representante da pessoa jurdica junto ANS e o responsvel pela rea tcnica de sade, especificando o ato de designao, nomeao ou indicao e o prazo de durao, se houver. - As informaes so prestadas periodicamente pelo DIOPS. 2. Documento indicando o nome do contador, dos auditores independentes e do aturio, este ltimo quando for o caso, com os respectivos nmeros dos registros nos rgos competentes. - Essas informaes constam do DIOPS. 3. Cpia da Guia de Recolhimento da Unio - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Registro de Operadora - TRO, conforme o inciso II do art. 20 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000. - A operadora que no efetuou o pagamento, ter que faz-lo, ou apresentar deciso judicial que a exonere do pagamento. 4. Documento que apresente fundamentao da segmentao de acordo com o disposto na RDC n 39, de 27 de outubro de 2000. - O documento hbil para essa anlise ser o balancete. A Agncia verificar o percentual de gastos na rede prpria. 5. Comprovao de regularidade quanto manuteno de Recursos Prprios Mnimos e demais garantias financeiras previstas na RN n 159 e RN n 160 (atualmente, RN n 209). - As informaes so aferidas pelo DIOPS e pelas demonstraes contbeis. 6. Balancete analtico, assinado por contador registrado no Conselho Regional de Contabilidade - CRC, at dois meses anteriores data da sua apresentao ANS, que comprove a utilizao do Plano de Contas Padro. - A operadora que no implantou o Plano de Contas da ANS precisar celebrar um Termo de Assuno de Obrigaes para Pendncias Documentais (IN/DIOPE n 15). 7. Cpia autenticada do contrato ou estatuto social consolidado, registrado no rgo competente. - A operadora dever enviar o estatuto consolidado, com todas as alteraes ocorridas (e ainda vigentes). 8. Demonstrao da composio societria da Operadora, direta e indiretamente, at o nvel de pessoa fsica, indicando a quantidade e o percentual de cada participante no capital social. - No pertinente s cooperativas. 9. Documento relacionando a regio de comercializao da Operadora, conforme disposto no Anexo I da RN n 160 (atualmente, RN n 209). - Para cumprimento do item, basta a declarao do representante da operadora. Essa atuao se refere s vendas (no a abrangncia dos planos); onde a operadora comercializa seus planos. 10. Cpia das demonstraes contbeis do ltimo exerccio, auditada por auditor independente devidamente registrado na Comisso de Valores Mobilirios - CVM, ou, no caso das operadoras com mais de 20.000 (vinte mil) beneficirios, cpia da publicao das demonstraes contbeis do ltimo exerccio social.

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- A obrigao anual. 11. Cpia autenticada do registro da sede da pessoa jurdica nos Conselhos Regionais de Medicina (e Odontologia) e do responsvel pela rea tcnica de sade. - So dois registros: operadora (cooperativa) e responsvel (pessoa fsica) pela rea tcnica de sade. Verificar a validade de registro, que tem renovao anual. 12. Descrio das instalaes e equipamentos destinados prestao dos servios de operao dos planos. - Trata-se do controle patrimonial (normalmente elaborado pelo contador da operadora). 13. Cumprimento do disposto no art. 4, caput e pargrafo nico, da RN n 11, de 22 de julho de 2002, ou suas posteriores alteraes, mediante apresentao do Termo de Responsabilidade constante do Anexo da referida resoluo, e cpia autenticada do contrato social ou ata de Assembleia Geral Ordinria/Extraordinria, devidamente registrados na Junta Comercial ou em cartrio, com clusula expressa que os pretendentes ao cargo de administradores preenchem as condies exigidas na RN 11. - Tambm necessrio observar o 2 do art. 1 da RN n 11, que determina a indicao do administrador responsvel pela rea tcnica de sade. 14. Cpia autenticada da ata de Assembleia Geral Ordinria e/ou Extraordinria e/ou de Reunio do Conselho de Administrao, devidamente registrada em rgo competente, que elegeu os membros da Diretoria e dos Conselhos de Administrao, Fiscal e afins, cujos mandatos estejam em curso, quando for o caso. A Agncia verificar se: (a) a operadora tem pelo menos um produto referncia registrado e ativo na ANS por cada modalidade de contratao que opere (as autogestes e as operadoras exclusivamente odontolgicas, dispensadas do registro do plano referncia, devem apresentar ao menos um produto registrado); (b) as operadoras que s tenham produtos anteriores Lei n 9.656/98 atenderam RN n 56, de 4 de dezembro de 2003 (Sistema de Cadastro de Planos Antigos); (c) h indicao do Coordenador Mdico de Informaes em Sade, conforme disposto na RDC n 64, de 16 de abril de 2001; e, (d) h regularidade no envio do DIOPS. A Resoluo Normativa - RN n 175 alterou a RN n 85 determinando que as cooperativas fizessem constar nos seus atos constitutivos, at o dia 23 de setembro de 2009, clusula com o seguinte teor: Nenhum dispositivo deste Estatuto dever ser interpretado no sentido de impedir os profissionais

cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras operadoras de planos de sade ou

seguradoras especializadas em sade, que atuam regularmente no mercado de sade suplementar,

bem como dever ser considerado nulo de pleno direito qualquer dispositivo estatutrio que possua

clusula de exclusividade ou de restrio atividade profissional. Sem a alterao no seria sido concedida a autorizao de funcionamento. Nos termos da Instruo Normativa - IN/DIOPE n 15, de 11 de maro de 2008, as pendncias econmico-financeiras (observncia das provises obrigatrias conforme RNs ns 159 e 160, hoje, RN n 209) podero ser objeto de Plano de Recuperao (RN n 199); para soluo das pendncias documentais a operadora poder solicitar prazo por meio da assinatura do Termo de Assuno de Obrigaes (anexo I da IN/DIOPE n 15). Essas providncias permitiro que a operadora obtenha o registro de operadora, to-somente. Obs.: 1. A autorizao de funcionamento compreende registro de operadora (DIOPE) e registro de produto (DIPRO), e ainda, se for o caso, completo cumprimento do Termo de Assuno de Obrigaes e/ou do Plano de Recuperao. 2. Veja tema Registro de Produtos

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CADASTRO DE BENEFICIRIOS Legislao: art. 20, Lei n 9.656; RN n 187; IN/DIDES n 35

As operadoras de planos privados de assistncia sade devem encaminhar Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, at o dia 5 de cada ms, arquivo com as alteraes do cadastro de beneficirios ocorridas at o ltimo dia do ms anterior. As operadoras de planos privados de assistncia sade que no tiveram alterao nas informaes cadastrais de seus usurios, ou mesmo que no possuam beneficirios devem encaminhar o arquivo indicando essa situao. A obrigatoriedade de informao da operadora contratada (que celebrou o contrato), e no das que prestem servios em repasse (mesmo que em pr-pagamento). O envio do arquivo feito pela Internet. Arquivo de atualizao de dados enviado ANS pelas operadoras. Contm as alteraes ou correes de dados cadastrais dos beneficirios, bem como incluses, reincluses e excluses, ocorridas na respectiva competncia mensal ou a inexistncia das mesmas. Arquivo de conferncia contm a situao dos dados cadastrais dos beneficirios, registrada na base de dados da ANS at o ltimo movimento de atualizao de dados cadastrais enviado pelas operadoras e processado com xito pela ANS, com o objetivo de permitir a avaliao da paridade cadastral entre a base de dados da ANS e a base de dados da operadora. Os arquivos de conferncia sero gerados apenas na hiptese de solicitao das operadoras por meio do aplicativo do SIB. Arquivo de devoluo contm o resultado da recepo do arquivo de atualizao correspondente e de seu processamento, a identificao dos erros e o nmero de registros transmitidos, includos, alterados e rejeitados no processamento dos dados do arquivo de atualizao correspondente, sendo disponibilizado para as operadoras no prazo de cinco dias contados da sua recepo pela ANS. Os arquivos de devoluo ficaro disponveis por trs meses e, findo esse perodo, sero excludos da base de dados da ANS. Erros identificados os erros eventualmente identificados no processamento devero ser corrigidos e encaminhados para a ANS, em arquivo referente atualizao mensal na mesma competncia ou, no mximo, at a competncia subsequente. Protocolo de atualizao cadastral o protocolo de atualizao cadastral estar disponvel no aplicativo do SIB/ANS no prazo de cinco dias contado da recepo dos arquivos de atualizao enviados pelas operadoras para a ANS. As operadoras devero retirar o protocolo de atualizao cadastral, que ser o nico comprovante da atualizao mensal de informaes cadastrais de beneficirios na ANS. Os campos de segmentao assistencial, tipo de contratao e abrangncia geogrfica, ento utilizados pelo sistema anterior (RN n 88 e a IN/DIDES n 15), no mais sero informados, eis que esses dados devero constar dos dados dos planos, e cada beneficirio dever estar vinculado a um registro de plano. Nos planos anteriores Lei n 9.656 dever ser informado o cdigo do plano da operadora enviado pelo cadastramento no Sistema de Cadastro de Planos Antigos - SCPA. Os campos Nome do beneficirio, Data de nascimento do beneficirio, Sexo do beneficirio e, para beneficirio titular e beneficirio dependente com idade igual ou superior a dezoito anos, o campo CPF do beneficirio, so campos de preenchimento obrigatrio. O no preenchimento de pelo menos um desses campos ocasionar a rejeio do registro de dados. O beneficirio titular (ainda que menor de 18 anos) est obrigado a ter seu prprio registro no Cadastro de Pessoas Fsicas - CPF. Para todos os beneficirios titulares e para todos os beneficirios dependentes com idade igual ou superior a dezoito anos obrigatrio o preenchimento de pelo menos um dos seguintes campos:

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PIS/PASEP do beneficirio, Nome da me do beneficirio, Carto Nacional de Sade - CNS do beneficirio. A verso 3.0.2, de 24/8/2009, trouxe a adequao do SIB ao art. 6 da RN n 186, de 14 de janeiro de 2009, permitindo a manuteno de registros de beneficirios dependentes quando do cancelamento do vnculo do beneficirio titular por portabilidade. Foi institudo o Cdigo de Controle Operacional (CCO) do registro de dados de beneficirios, gerado e controlado pela ANS, a ser utilizado no gerenciamento do registro de dados. Para cada registro existente no cadastro de beneficirios da ANS ser gerado um nico CCO, que ser a identificao unvoca do registro de dados no SIB/ANS. Todos os registros da base cadastral da operadora no cadastro de beneficirios do SIB/ANS recebero o CCO e ser gerado um Arquivo de Conferncia especfico para informar s operadoras o CCO atribudo para cada registro. A cada movimento de alterao, correo, excluso ou reincluso, a operadora de planos dever informar o CCO referente ao registro de dados. At o dia 5 de julho de 2009, nos termos do art. 24 da Resoluo Normativa n 187, as operadoras de planos privados de assistncia sade puderam optar pelo envio dos dados por meio do aplicativo do SIB/ANS no padro definido pela IN/DIDES n 35, ou no formato anterior (IN/DIDES n 15, com as alteraes da IN/DIDES n 18) com as implementaes constantes da verso 2.1.3 do SIB/ANS, ou posteriores. A partir do dia 6 de julho de 2009, as operadoras que utilizam o aplicativo do SIB para cadastramento de beneficirios, gerao e validao de arquivos para transmisso devero utilizar a verso 3.0 ou posteriores. As operadoras que utilizam o aplicativo do SIB apenas para validao de arquivos para transmisso devero adequar seus sistemas ao padro estabelecido no Anexo II da IN/DIDES n 35. At 5 de janeiro de 2010 as informaes cadastrais de beneficirios ativos enviadas para a ANS em data anterior competncia de abril/2009 deveriam ter sido adequadas ao estabelecido na IN/DIDES n 35 e em seus anexos. As novas verses do aplicativo do SIB/ANS no contemplaro os mdulos de cadastramento e de gerao de arquivo texto, mantendo-se ativos os mdulos de validao e de transmisso de arquivos. As operadoras que utilizarem os mdulos de cadastramento e de gerao de arquivo texto aps a referida data sero responsveis pela implementao, manuteno e funcionamento desses mdulos. Sano. Deixar de enviar ANS as informaes de natureza cadastral que permitam a identificao dos consumidores, titulares ou dependentes. Sano: advertncia; multa de R$ 15.000,00. Obs. 1. A operadora que celebrar contrato especificamente de medicina ocupacional no dever informar o cadastro desses usurios. 2. As normas da ANS que determinam o envio do cadastro das operadoras se baseiam no art. 20 da Lei n 9.656, que trata do fornecimento de informaes que permitam a identificao dos consumidores para fins do disposto no art. 32, ou seja, o ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS. A ANS entende que deva ser informado todo o cadastro. Todavia, juridicamente defensvel a no aplicao das normas aos contratos celebrados antes da Lei n 9.656 (argumento: o art. 35 estabelece que se aplicam as disposies da Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigncia e queles que forem adaptados ela), ou ainda, queles que no fossem passveis de

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ressarcimento, tais como, (a) os contratos cuja modalidade de pagamento se d em custo operacional, a despeito do que dispe a Smula Normativa n 9 (argumento: nos contratos em custo operacional o risco da assistncia do prprio contratante, no da operadora, que cobra por todo e qualquer atendimento realizado, e, nestas condies, estariam esses planos afastados do ressarcimento, e por conseqncia, dispensada a operadora de informar os respectivos usurios), (b) para empregados e cooperados, em que no haja qualquer participao financeira do beneficirio, e usurios atendidos pelo Benefcio Famlia, antigo Plano de Extenso Assistencial - PEA (argumento: no seriam passveis de ressarcimento j que a operadora nada recebe do usurio, e, assim, no informaria o cadastro desses benefcios). ATENO: esses argumentos no so aceitos pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, assim, para no estar sujeita autuao, a operadora dever estar protegida por deciso judicial.

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CARTO DE DESCONTO Legislao: Comunicado n 8 e 9; RN n 40 (RN 62)

A ANS definiu que vedada s operadoras de planos de assistncia sade e s seguradoras especializadas em sade a operao de sistemas de descontos ou de garantia de preos diferenciados a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos servios, bem como a oferta de qualquer produto ou servio de sade que no apresente as caractersticas definidas no inciso I e 1 do art. 1 da Lei n 9.656. A Agncia entende que no poderia existir um plano de assistncia mdico-hospitalar registrado na modalidade de ps-pagamento (custo operacional) para pessoa fsica (veja tambm a Smula Normativa n 9). Isso caracterizaria uma coparticipao integral, o que viola o disposto na Resoluo CONSU n 8. Todavia, muitas cooperativas registraram planos pessoa fsica em custo operacional, j que, na realidade, uma modalidade de pagamento, e no fator moderador. Sano. Operar sistemas de desconto ou de garantia de preos diferenciados no previstos em lei. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Obs. 1. Muitos tipos de contratos j celebrados, na realidade, no definem o pagamento diretamente ao prestador, o que, por si, afastaria a aplicao da RN n 40, mas, tal produto no registrado pelos critrios definidos pelo aplicativo RPS, assim, segundo a ANS, a operadora no poderia oferecer o produto ao mercado. 2. O Conselho Federal de Medicina, por sua Resoluo CFM n 1.649 (a) considera antitica a participao de mdicos como proprietrios, scios, dirigentes ou consultores dos chamados Cartes de Descontos; (b) probe a inscrio destes Cartes de Descontos no cadastro de pessoas jurdicas dos Conselhos Regionais de Medicina; e, (c) considera infrao tica a comprovada associao ou referenciamento de mdicos a qualquer empresa que faa publicidade de descontos sobre honorrios mdicos. 3. As operadoras podero oferecer planos exclusivamente odontolgicos pessoa fsica em regime misto de pagamento, cujo custo de cobertura da parcela em pr-pagamento dever contemplar a consulta inicial, procedimentos de urgncia/emergncia e parte dos atos de preveno em sade bucal, nos termos da RN n 59.

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DOCUMENTO DE INFORMAES PERIDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTNCIA SADE - DIOPS

Legislao: art. 20, Lei n 9.656, RN 173

O DIOPS o Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de Planos de Assistncia Sade que as operadoras devem enviar periodicamente ANS (pela Internet) e composto de informaes cadastrais, econmico-financeiras e complementares. O documento tem por objetivo fornecer condies para que a Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento da estrutura patrimonial das operadoras. Em 2007, a ANS estabeleceu um novo padro para recebimento das informaes do DIOPS. O padro definido segue os conceitos da Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS), a partir da qual os dados passam a ser enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos de formato padro, utilizando o XML, com contedo descrito e definido por meio de schemas XSD. A ANS introduziu mudanas no recebimento do DIOPS para 2009. Em relao s informaes econmico-financeiras as operadoras devem implantar a nova estrutura de contas (IN/DIOPE n 24) e transferir, como movimento do dia 1 de janeiro de 2009, os saldos de 31/12/2008 para as respectivas contas de 2009; a Distribuio dos Saldos de Contas a Receber e Distribuio dos Saldos de Contas a Pagar (antes chamados de Distribuio da Idade dos Saldos) foram revisados e tm uma nova estrutura das informaes. Quanto s informaes cadastrais, a partir de 2009, as seguradoras especializadas em sade e aquelas operadoras anteriormente classificadas como autogesto patrocinada, devero informar o(s) municpio(s) de atuao. Como a gerao das informaes passou a ser efetuada pelas operadoras e no mais por um aplicativo proprietrio, as crticas que eram efetuadas antes do envio dos dados, passaram a ser processadas na ANS aps o recebimento dos arquivos XML. Em virtude disto, disponibilizada, no stio da Agncia, a pgina para consulta de inconsistncias. As operadoras devem verificar o status dos envios realizados no endereo http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/diops/login.asp. Alerta. As informaes so consideradas entregues somente quando o status for Aceito. As mensagens Rejeitado e Erro indicam a existncia de erros, que devem ser corrigidos. O status Aguardando processamento significa que as informaes ainda no foram verificadas. O DIOPS contempla informaes cadastrais e econmico-financeiras. A partir do exerccio de 2007 tambm passou a ser obrigatrio o envio de informaes complementares pelo DIOPS: Parecer de Auditoria: a operadora deve enviar o Parecer de Auditoria relativo s demonstraes financeiras de encerramento do exerccio social, at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Parecer de Auditoria. Relatrio Circunstanciado de Auditoria: a operadora deve enviar esse relatrio contendo observaes relativas s deficincias ou eficcia dos procedimentos de controle interno, e a respeito do no cumprimento de normas legais e regulamentares, decorrente dos trabalhos de

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auditoria sobre as demonstraes financeiras, sempre at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Relatrio Circunstanciado. A operadora poder optar pelo envio em formato de texto (at 3960 caracteres) ou de imagem (at 200KB cada pgina, sendo um arquivo por pgina).

ATENO: o envio do Parecer de Auditoria e o Relatrio Circunstanciado devem sempre anteceder ao envio do DIOPS XML econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte, caso contrrio este ser rejeitado. Obs.: especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica, enviar o parecer de auditoria e o Relatrio Circunstanciado at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio. Quadro de obrigaes e respectivos prazos:

INFORMAES PRAZOS DE ENTREGA

CADASTRAIS

DIOPS - Cadastral Aps o primeiro envio, essas informaes devem ser enviadas, obrigatoriamente, sempre que houver quaisquer alteraes, inclusive com o encaminhamento de documentos devidamente autenticados (atas de assemblia, carto de CNPJ e de inscrio no CPF para os administradores e conselheiros fiscais), no prazo de 30 dias, a contar da ocorrncia da alterao.

ECONMICO-FINANCEIRAS

MENSAL DIOPS - Fluxos de Caixa Mensal A Demonstrao dos Fluxos de Caixa da operadora deve ser enviada mensalmente, at o dcimo dia do ms subseqente. TRIMESTRAL DIOPS - Econmico-Financeiro Todas as Informaes econmico-financeiras devem ser enviadas trimestralmente, at o ltimo dia do segundo ms subsequente ao trimestre.

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COMPLEMENTARES

ANUAL / SEMESTRAL* DIOPS - Parecer de Auditoria O Parecer de Auditoria relativo s demonstraes financeiras deve ser enviado, anualmente, at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica, enviar o respectivo parecer at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio. Esta exigncia vlida a partir do exerccio encerrado em 31/12/2007, inclusive. DIOPS - Relatrio Circunstanciado O Relatrio Circunstanciado da auditoria independente, contendo observaes relativas s deficincias ou eficcia dos controles internos, e a respeito do no cumprimento de normas legais e regulamentares, deve ser enviado, anualmente, at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica, enviar o respectivo relatrio at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio. Esta exigncia vlida a partir do exerccio de 2008. (*) Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica, enviar o respectivo parecer at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio.

Sano. Deixar de encaminhar ANS, no prazo estabelecido, as informaes peridicas exigidas pela ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 25.000,00.

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DOENA E LESO PREEXISTENTE (DECLARAO DE SADE e PROCESSO ADMINISTRATIVO)

Legislao: RN n 162 (RN 195)

A Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro de 2007, dispe sobre Doenas ou Leses Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporria (CPT), Declarao de Sade (DS), Carta de Orientao ao Beneficirio e sobre o processo administrativo para comprovao do conhecimento prvio de doena ou leso preexistente pelo beneficirio de plano privado de assistncia sade no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. A norma trouxe as seguintes definies: (a) Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade; (b) Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal; (c) Agravo como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio; e (d) Segmentao como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistncia sade conforme o art. 12 da Lei n 9656, de 1998. Carta de Orientao ao Beneficirio A Carta de Orientao ao Beneficirio um documento padronizado pela ANS, que visa a orientar o beneficirio sobre o preenchimento da Declarao de Sade, no momento da assinatura do contrato. O modelo (anexo da resoluo) dever ser observado tambm quanto fonte e respectivo tamanho: Times New Roman, 12, espaamento simples. Nos planos privados de assistncia sade, individual ou familiar, ou coletivos com menos de 30 (trinta) beneficirios, dever ser entregue aos usurios a Carta de Orientao ao Beneficirio que deve estar localizada na pgina imediatamente anterior ao formulrio de Declarao de Sade. Para abertura de processo administrativo por alegao de DLP, somente sero vlidas as Cartas de Orientao ao Beneficirio (contratao a partir de janeiro/2008) sem qualquer rasura ou modificao da forma e contedo definidos na RN n 162. Entrevista Qualificada Para preenchimento da Declarao de Sade o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo vedada a alegao de omisso de informao de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou percia no beneficirio pela operadora, com vistas sua admisso no plano privado de assistncia sade. Doena ou Leso Preexistente Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa do beneficirio, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora que queira restringir o acesso a esses eventos dever oferecer obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporria, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opo CPT. Caso a operadora no

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oferea CPT no momento da adeso contratual, no caber alegao de omisso de informao na Declarao de Sade ou aplicao posterior de CPT ou Agravo. vedada a alegao de DLP decorridos 24 meses da data da celebrao do contrato ou da adeso ao plano privado de assistncia sade, e a cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a segmentao contratada. Agravo (facultativo) Caso a operadora opte pela alternativa de oferecimento do Agravo, ser firmado Aditivo Contratual especfico, cujas condies sero estabelecidas entre as partes, devendo constar meno expressa a: (a) percentual ou valor do Agravo; (b) perodo de vigncia do Agravo. A ANS poder a qualquer tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirrgicos, objetos de CPT, relacionados s DLP declaradas. Declarao de Sade A Declarao de Sade consistir no preenchimento de um formulrio, elaborado pela operadora, para registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual, e conter, obrigatoriamente: (a) a definio de CPT; (b) a definio de Agravo; (c) a informao sobre o direito do beneficirio de ser orientado no preenchimento da declarao de sade, sem nus financeiro, por um mdico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o nus financeiro desta opo; e (d) a informao a respeito das conseqncias previstas na legislao, de resciso contratual e de responsabilidade do beneficirio por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto ANS, a omisso de informao sobre DLP conhecida e no declarada. Tambm conter campo para que seja registrado: (a) se o preenchimento contou com a presena de mdico orientador, o que deve ser registrado de prprio punho por este profissional, em campo especfico, ou se o beneficirio dispensou a presena do mdico orientador; e (b) comentrios e informaes adicionais, a respeito das questes formuladas, que o beneficirio entenda importante registrar. A Declarao de Sade dever fazer referncia, exclusivamente, a doenas ou leses de que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao, no sendo permitidas perguntas sobre hbitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. No poder haver solicitao de preenchimento de formulrio de Declarao de Sade na contratao ou adeso de plano em substituio a outro (individual ou coletivo independente do nmero de beneficirios), ao qual o beneficirio, titular ou no do plano, permaneceu vinculado por perodo superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentao e sem interrupo de tempo. Sigilo das informaes As operadoras ficam obrigadas a proteger as informaes prestadas nas declaraes de sade, sendo vedada sua divulgao ou o fornecimento a terceiros no envolvidos na prestao de servios assistenciais, sem a anuncia expressa do beneficirio, ressalvados os casos previstos na legislao em vigor. (Veja item Privacidade das Informaes Mdicas) Mensagem nos cartes de identificao A RN n 162 manteve a exigncia de que as carteiras, cartes ou documentos de identificao de porte obrigatrio pelo beneficirio para acesso aos servios assistenciais, devero conter a informao da existncia de clusula de CPT, com especificao da data de trmino de vigncia da CPT. Processo Administrativo

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Identificado indcio de fraude por parte do beneficirio, referente omisso de conhecimento de DLP por ocasio da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a operadora dever comunicar imediatamente a alegao de omisso de informao ao beneficirio por meio de Termo de Comunicao ao Beneficirio, e poder: (a) oferecer CPT ao beneficirio pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodo mximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adeso ao plano privado de assistncia sade; ou (b) oferecer o Agravo (como alternativa); ou (c) solicitar abertura de processo administrativo na ANS, quando da identificao do indcio de fraude, ou aps recusa do beneficirio CPT. Somente aps a comunicao ao beneficirio de alegao de omisso de informao na Declarao de Sade, a operadora poder encaminhar ANS a documentao requerendo abertura de processo administrativo para verificao da sua procedncia ou no. Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora no poder solicitar abertura de processo administrativo com relao respectiva doena que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. No ser permitida, sob qualquer alegao, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspenso ou resciso unilateral de contrato, at a publicao pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita s penalidades previstas na legislao em vigor. A solicitao de abertura de processo administrativo dever ser protocolizada: (a) na sede da ANS; ou (b) no Ncleo da ANS (ex-NURAF); ou (c) encaminhada pelos Correios diretamente ANS. Para fins de solicitao de abertura de processo administrativo, a operadora dever, obrigatoriamente, apresentar os documentos abaixo listados, em duas cpias legveis, sem rasuras, com a identificao do beneficirio e com as devidas assinaturas e datas: (a) Termo de Alegao, contendo a identificao do beneficirio, a descrio da doena com a respectiva Classificao Internacional de Doenas (CID), ou leso alegada que ser objeto de julgamento, o nmero do registro do plano privado de assistncia sade, o n de registro do beneficirio enviado ao Sistema de Informao de Beneficirio (SIB) e a assinatura do representante legal da operadora junto ANS ou seu procurador; (b) Termo ou Proposta de Adeso ao plano privado de assistncia sade; (c) Carta de Orientao ao Beneficirio (exceto para os contratos celebrados antes de janeiro de 2008); (d) Declarao de Sade, devidamente datada e assinada pelo beneficirio titular ou dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficirio menor de 18 anos ou incapaz; (e) Termo de Comunicao ao Beneficirio (contendo obrigatoriamente o nome do beneficirio constante do processo administrativo, a doena ou leso alegada, e a informao do prazo de, no mnimo, dez dias para manifestao do beneficirio perante a alegao da operadora); (f) comprovante de recebimento do Termo de Comunicao ao Beneficirio; (g) documentao comprobatria do conhecimento prvio do beneficirio sobre a DLP, preferencialmente, original ou cpia autenticada (uma das vias), com a identificao do beneficirio e do emitente; (h) endereo atualizado do beneficirio ou do seu representante legal; e (i) no caso de contrato coletivo com menos de 30 (trinta) beneficirios, apresentar comprovante do nmero de participantes do contrato. A resoluo traz observao de indeferimento da solicitao de abertura de processo, entre outras hipteses, nos casos de (a) adaptao e migrao de contratos; e (b) transferncia de carteira entre operadoras. A norma determina que no caber qualquer alegao de DLP ou aplicao de CPT ou Agravo, nos casos referidos no inciso III do art. 12 da Lei n 9.656 (que trata dos direitos do recm-nascido da segmentao obsttrica: cobertura assistencial e inscrio nos primeiros trinta dias aps o parto, sem carncia).

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Recurso O Diretor da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO proferir deciso, no prazo de 30 (trinta) dias, salvo prorrogao por igual perodo, expressamente motivada, da qual sero notificadas as partes, para, se for o caso, interporem recurso administrativo que ser julgado pela Diretoria Colegiada como instncia administrativa mxima. A notificao realizar-se- ordinariamente, por via postal, cuja entrega ser comprovada pelo Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente emitido pelo servio postal, devidamente assinado; ou por edital publicado uma nica vez no Dirio Oficial da Unio, se frustrada a tentativa de notificao por via postal. O prazo para interposio do recurso administrativo de 15 (quinze) dias, contados da data em que a notificao da deciso for efetuada e dever ser dirigido DIPRO, que notificar a outra parte, concedendo o mesmo prazo para contra-razes. No havendo interposio de recurso administrativo no prazo regular, a deciso dever ser comunicada s partes e publicada, em extrato, no Dirio Oficial da Unio, e o processo administrativo arquivado, aps a adoo das providncias cabveis. A deciso proferida pela Diretoria Colegiada dever ser publicada, em extrato, no Dirio Oficial da Unio, disponibilizada no site da ANS e informada s partes na forma do art. 25 da RN n 162, no cabendo recurso. Sendo o julgamento final favorvel operadora, apenas poder ser excludo o beneficirio que foi parte no processo administrativo. No caso de o excludo ser o titular do plano familiar, este poder transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsvel financeiro, no sendo mais beneficirio do plano contratado. Sano. Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS que autorizam a alegao de doena e leso preexistente do consumidor. Sano: advertncia; multa de R$ 30.000,00. Deixar de fornecer Carta de Orientao ao Consumidor previamente ao preenchimento da declarao de sade no momento da assinatura do contrato ou adeso ao plano privado de assistncia sade. Sano: advertncia; multa de R$ 25.000,00. Fornecer Carta de Orientao ao Consumidor fora do padro estabelecido pela ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 10.000,00. Deixar de adotar os mecanismos mnimos de proteo informao em sade suplementar, previstos na regulamentao da ANS. Sano: multa de R$ 50.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do exerccio de cargo por 30 (trinta) dias, sem prejuzo da multa. Obs.: Na hiptese de CPT, as operadoras somente podero suspender a cobertura de procedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade), quando relacionados diretamente DLP especificada. Sugere-se o texto a seguir como minuta de estudo para a declarao de sade, a ser adaptada de acordo com as peculiaridades de cada operadora. O texto da Carta de Orientao ao Beneficirio no pode ser alterado.

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CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO

Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras

de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.

O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu

representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo.

Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.

AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

- A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

- A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais.

- No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.

- NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.

- No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso.

AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

- A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao.

- Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada.

- At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

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ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar

cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual.

Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.

Foi-me entregue uma via da Carta de Orientao ao Beneficirio acima.

Beneficirio _______________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:__________________________________________ Assinatura: _____________________________________ Como intermedirio entre a operadora e o beneficirio, responsvel pela venda do plano privado

de assistncia sade, presenciei o preenchimento da Declarao de Sade.

Intermedirio entre a operadora e o beneficirio ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:______________________________________ CPF:_______________________________________ Assinatura: _________________________________

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DECLARAO DE SADE

De acordo com a Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro de 2007 da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS

N de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X N de registro do plano na ANS: XXX.XXX/XX-X

Proponente TITULAR Nome (completo, sem abreviaturas):

Nome dos proponentes DEPENDENTES Sexo (M ou F)

1. 2. 3. 4.

INFORMAES IMPORTANTES A Carta de Orientao ao Beneficirio que est localizada nas pginas imediatamente anteriores a esta um documento padronizado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS que visa a orientar o beneficirio/consumidor sobre o preenchimento da Declarao de Sade. obrigatria a aposio de cincia de seus termos. A Declarao de Sade tem por objetivo registrar a existncia de Doenas ou Leses Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o art. 11 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998. obrigatrio responder a todas as perguntas formuladas na Declarao de Sade. A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declarao, desde que comprovada junto ANS, acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso no declarada. No preenchimento desta declarao, o consumidor tem a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por um mdico da operadora, ou por um de sua confiana, mas, neste caso, as despesas com honorrios sero de sua responsabilidade.

Com agravo Sem agravo Havendo declarao de doena ou leso preexistente, o consumidor dever optar entre as duas alternativas: (a) Cobertura Parcial Temporria (CPT): aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta

Havendo declarao de doena ou leso preexistente, o consumidor estar sujeito Cobertura Parcial Temporria (CPT), que aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e

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Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes; e (b) Agravo: como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente, aps os prazos de carncias contratuais. O Agravo ser regido por Aditivo Contratual especfico que indicar o percentual ou valor do acrscimo na contraprestao, e o seu perodo de vigncia, que poder ser permanente.

procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal. NO h alternativa de substituir a Cobertura Parcial Temporrio pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais.

Aps a avaliao da Declarao de Sade, a UNIMED poder solicitar ao consumidor proponente e seus dependentes, a realizao de uma percia mdica, com consulta e exames complementares, realizada por um mdico perito, escolhido pela operadora, sem nus para o consumidor. Antes de responder ao questionrio, informe se esta Declarao est sendo preenchida com a presena de mdico orientador: ( ) sim, mdico da UNIMED; ( ) sim, mdico particular de minha escolha; ( ) no.

IMPORTANTE: em caso afirmativo, o mdico dever firmar no campo abaixo, de prprio punho, que o preenchimento conta com a sua presena como mdico orientador, apondo sua assinatura e registro no Conselho Regional de Medicina:

(Espao reservado declarao do mdico orientador) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dr(a). ________________________________________________________ CRM/___: __________ ___________________________, _____ de ___________________ de 20___

_______________________________________________ assinatura

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Questionrio

PROPONENTES

Item Sub item

Responda as questes abaixo, assinalando com (S) para respostas afirmativas e (N) para negativas.

Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4

1 Sofre(u) de alguma doena infecciosa ou parasitria como: a Tuberculose? b Hepatite? c AIDS ou portador do vrus HIV? d Meningite? e Hansenase? f Outros? (Especifique)

2 Sofre(u) de neoplasias malignas (cncer)? a Aparelho digestivo (estmago, outros)? Especifique. b Aparelho respiratrio (pulmo, outros)? Especifique. c Pele? d Mama? e rgos genitais femininos (tero, ovrio, outros)? Especifique. f rgos genitais masculinos (prstata, outros)? Especifique. g Trato urinrio (rins, bexiga, outros)? Especifique. h Tireide? i Linfoma? j Leucemia? k Outras localizaes? Especifique.

3 Sofre(u) de neoplasias benignas? a tero (mioma)? (Mulher) b Pele (nevos)? c Outros? (Especifique)

4 Sofre(u) de doenas do sangue (anemia, prpura, outros)? Especifique

5 Sofre(u) de doenas endcrinas? a Diabetes? b Tireide? c Emagrecimento acentuado? d Outras? (Especifique)

6 Sofre(u) de transtornos psiquitricos ou mentais? Especifique.

7 Apresenta algum tipo de dependncia qumica? a lcool? b Fumo? c Drogas?

8 Sofre(u) de doenas do sistema nervoso? a Parkinson? b Alzheimer? c Epilepsia? d Paralisia cerebral? e Outros? (Especifique)

9 Sofre(u) de doenas dos olhos e anexos? a Catarata? b Glaucoma? c Ceratocone? d Miopia? (Informar o grau) e Astigmatismo? (Informar o grau) f Hipermetropia? (Informar o grau) g Outros? (Especifique)

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10 Sofre(u) de doenas do ouvido? a Labirintite? b Perda de audio? c Outros? (Especifique)

11 Sofre(u) de doenas do aparelho circulatrio? a Febre reumtica? b Hipertenso arterial? c Angina pectoris? d Infarto do miocrdio? e Arritmia cardaca? f Insuficincia cardaca? g Acidente vascular cerebral (derrame)? h Varizes de membros inferiores? i Hemorridas? j Outros? (Especifique)

12 Sofre(u) de doenas do aparelho respiratrio? a Rinite? b Sinusite? c Bronquite? d Asma? e Pneumonia? f Enfisema? g Desvio de septo nasal? h Outros? (Especifique)

13 Sofre(u) de doenas do aparelho digestivo? a lcera Pptica? b Gastrite? c Hrnia? (Especifique, local) d Doena diverticular do intestino? e Cirrose heptica? f Colite? g Colelitase (clculo da vescula)? h Outros? (Especifique)

14 Sofre(u) de doenas da pele? (Especifique o local) a Verrugas? b Pintas? c Quelide? d Caroos? e Xantelasma? f Cistos? g Calos? h Outros?

15 Sofre(u) de doenas osteomuscular? a Artrite? b Artrose? c Osteoporose? d Reumatismo? e Escoliose? f Hrnia de Disco? g Osteomielite? h Outros? (Especifique)

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16 Sofre(u) de doenas do aparelho genito urinrio? a Insuficincia renal? b Clculo urinrio? c Incontinncia urinria (urina solta)? d Hiperplasia da prstata? (Homem) e Fimose? (Homem) f Ndulo mamrio? g Infertilidade? h Cisto de ovrio? (Mulher) i Transtornos menstruais? (Mulher) j Endometriose? (Mulher) k Nefrite? i Outros? (Especifique)

17 Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique

18

Sofre(u) de mal formaes congnitas (doenas de nascena)? Especifique

19

Sofre de seqelas de acidentes, molstia adquirida ou congnita? Especifique

20 J foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique

21

Sofre(u) de alguma doena no relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? Especifique

22

J foi submetido radioterapia, quimioterapia, hemodilise ou dilise peritonial? Especifique

23 Tem indicao de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique

24

Possui algum tipo de prtese ou rtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique

25

Algum dos ascendentes diretos (pais e avs) sofre(u) de qualquer doena abaixo?

a Hipertenso arterial? b Diabetes? c Doena cardaca? d Doena vascular/circulatria? e Doena pulmonar? f Doena digestiva? g Doena renal? h Doena neurolgica? i Doena mental ou psiquitrica? j Cncer?

26

Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg, despreze as fraes)

27 Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato m,cm)

28 Qual a sua idade e de seus dependentes?

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Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima, onde se perguntou sobre a existncia de doena, indique abaixo o item, subitem, proponente, especificao e perodo da doena.

Item Subitem Proponente Especificao Perodo da doena

O campo abaixo destinado a comentrios e informaes adicionais a respeito das questes formuladas que voc ache importante registrar. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Declarao Declaro para os devidos fins que as informaes prestadas na Declarao de Sade, relativas a mim e a meus dependentes, espontaneamente feitas de prprio punho, so verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omisso de fatos e informaes que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poder ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a resciso do contrato, alm de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com cirurgia, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados s doenas ou leses preexistentes. Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informao adicional que vier a ser solicitada, bem como autorizo mdicos, clnicas e quaisquer entidades pblicas ou privadas de sade, a enviar UNIMED as informaes de que ela necessitar sobre o meu estado de sade e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos institudos, isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional.

_________________, _____ de _________________ de ______ _________________________________________________

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EXERCCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR Legislao: inciso XIV, art. 4, Lei n 9.961; RN n 11, Lei n 10.406 (Cdigo Civil)

So considerados administradores: os eleitos ou nomeados para os cargos de Diretor, ou membro dos Conselhos de Administrao, Deliberativo, Curador ou assemelhados. O exerccio de cargo de administrador dever ser cometido a pessoas naturais residentes no pas que tenham exercido, pelo prazo mnimo de dois anos, funes de direo em entidades pblicas ou privadas, ou, ainda, em rgos da administrao pblica federal, estadual ou municipal, ou que tenham exercido pelo prazo mnimo de trs anos, funes de assessoramento em empresas do setor de sade. Tambm so condies bsicas para o exerccio de qualquer cargo ou funo de administrador: (a) no ser impedido por lei; (b) ter reputao ilibada; (c) no estar sob os efeitos de condenao por crime falimentar, de prevaricao, de corrupo ativa ou passiva, de concusso, de peculato, contra a economia popular, contra a f pblica, contra a propriedade ou, havendo sido condenado, apresentar a declarao judicial de reabilitao na forma da legislao pertinente; (d) no ter participado da administrao de empresa que esteja em direo fiscal ou que tenha estado ou esteja em liquidao extrajudicial ou judicial, at que seja apurada a sua responsabilidade; e (e) no estar inabilitado para cargos de administrao em outras instituies sujeitas autorizao, ao controle e fiscalizao de rgos ou entidades da administrao pblica direta ou indireta, alm daquelas acrescidas pelo Cdigo Civil (1 do art. 1.011) que determina que no podem ser administradores, alm das pessoas impedidas por lei especial, os condenados por crime: (a) contra o sistema financeiro nacional, (b) contra as normas de defesa da concorrncia e (c) contra as relaes de consumo. A assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pretendente, conforme modelo integrante do anexo da RN n 11, valer como comprovao das condies exigidas. Dos atos de eleio, nomeao ou designao para ocupao de cargo de administrador em operadora, dever constar, expressamente, que os pretendentes preenchem as condies previstas na RN n 11. A comunicao de eleio, nomeao ou designao por alterao em contrato ou estatuto social para a ocupao de cargo de administrador na operadora ser feita no prazo de trinta dias, contados da data de realizao do ato (ou do seu respectivo registro), devendo o expediente, dirigido ANS, ser acompanhado de: (a) cpia da ata da assemblia geral ou da reunio do rgo competente que tenha eleito ou nomeado o administrador, quando se tratar de rgos estatutrios; (b) cpia do contrato social ou de sua alterao, com a designao, denominao do cargo e poderes para o cargo de administrador, para o qual o scio tenha sido contratualmente designado; (c) declarao da operadora informando o nome da pessoa contratada como administrador, denominao do cargo, vencimento do contrato, se houver, e os poderes que detm; e (d) Termo de Responsabilidade, conforme modelo constante do anexo da RN n 11. Em caso de reeleio, renomeao ou recontratao, caber operadora comunicar o fato ANS, anexando os documentos comprobatrios, sendo que o Termo de Responsabilidade somente dever ser reenviado na hiptese de alterao de qualquer informao anteriormente prestada.

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A ANS poder, a qualquer tempo, a seu critrio, recusar o cadastramento do administrador da OPS, nos casos de no atendimento aos requisitos pessoais e de capacitao tcnica, determinando operadora a imediata substituio do eleito, nomeado ou contratado. O Ato Societrio da eleio, da nomeao, da designao ou o ato da contratao deve indicar, expressamente, o administrador que for responsvel pela rea tcnica de sade. Sano. Deixar de cumprir a regulamentao referente s condies para o exerccio do cargo de administrador de operadora de planos de assistncia sade. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Obs. 1. Em carter excepcional, a DIOPE admitir pleito devidamente motivado Diretoria Colegiada da ANS para cadastramento dos nomes dos eleitos ou dos nomeados para o exerccio de cargos de administrao que no tenham a capacitao tcnico-profissional, razo pela qual no recomendvel prvia impugnao de candidatos por esse motivo. 2. Membros do Conselho Fiscal no esto obrigados a cumprir o disposto na RN n 11, mas devero enviar cpia autenticada do seu carto de inscrio no CPF. 3. As operadoras devero atender s disposies da RN n 11 que no conflitem com a Constituio Federal ou a Lei 5.764/71.

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GARANTIA FINANCEIRA Legislao: pargrafo nico, art. 35-A, Lei n 9.656; RN 75 (104), 209, 159 (diversificao);

RN 191 e IN/DIOPE 28 (Fundo Garantidor do Segmento); IN/DIOPE 38 (ajustes dos efeitos econmicos)

A Resoluo Normativa - RN n 209, de 22 de dezembo de 2009, que dispe sobre os critrios de manuteno de Recursos Prprios Mnimos, Dependncia Operacional e constituio de Provises Tcnicas a serem observados pelas operadoras. A aceitao, registro, vinculao, custdia, movimentao e diversificao dos ativos garantidores das operadoras foram disciplinados pela Resoluo Normativa - RN n 159. Recursos Prprios Mnimos Recursos Prprios Mnimos so os limites do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social, e seus ajustes, conforme o caso, os quais devero ser observados pelas operadoras, de acordo com os critrios de Patrimnio Mnimo Ajustado e Margem de Solvncia. Patrimnio Mnimo Ajustado O Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA representa o valor mnimo do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social da operadora, calculado a partir da multiplicao do fator K (obtido no anexo I da RN n 209), pelo capital base atualmente no valor de R$ 5.001.789,60 (cinco milhes, mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos), que ser atualizado pelo IPCA acumulado at o ms de julho de cada ano, e divulgado no stio da ANS na rede mundial de computadores. Margem de Solvncia A Margem de Solvncia corresponde suficincia do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: (a) 0,20 (zero vrgula vinte) vezes a soma dos ltimos 12 meses: de 100% (cem por cento) das contraprestaes lquidas na modalidade de preo pr-estabelecido, e de 50% (cinqenta por cento) das contraprestaes lquidas na modalidade de preo ps-estabelecido; ou (b) 0,33 (zero vrgula trinta e trs) vezes a mdia anual dos ltimos 36 meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de preo pr-estabelecido e de 50% (cinqenta por cento) dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de preo ps-estabelecido. As operadoras dos segmentos primrio, secundrio, prprio e misto que iniciaram suas operaes at 3 de julho de 2007, e aquelas do segmento tercirio que iniciaram suas operaes antes de 19 de julho de 2001, devero observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvncia, podendo, durante o prazo mximo de 10 (dez) anos, contados a partir de janeiro de 2008, observar a proporo cumulativa mnima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada ms, do valor calculado. Proviso de Risco A Proviso de Risco foi extinta em janeiro de 2010. Os ttulos e valores mobilirios vinculados como seus ativos garantidores passaram automaticamente a lastrear at 72/72 da Proviso de Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA, e o eventual montante remanescente, o saldo da rubrica Eventos a Liquidar com Operaes de Assistncia Sade, prevista no Plano de Contas Padro da ANS. Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados (PEONA) A PEONA obrigatria para todas as operadoras, exceto as de segmento odontolgico, e, at que haja a aprovao da metodologia de clculo da nota tcnica, devero ser constitudos valores

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mnimos, observando o maior entre os seguintes valores: (a) 9,5% (nove vrgula cinco por cento) do total de contraprestaes emitidas lquidas nos ltimos 12 meses, na modalidade de preo pr-estabelecido, exceto aquelas referentes s contraprestaes odontolgicas; e (b) 12% do total de eventos indenizveis conhecidos na modalidade de preo pr-estabelecido, nos ltimos 12 meses, exceto aqueles referentes s despesas odontolgicas. As operadoras que iniciaram suas operaes antes de 19 de julho de 2001, tambm constituiro a Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA mensalmente, sendo permitida sua constituio parcial durante o prazo mximo de 6 (seis) anos, contados a partir de janeiro de 2008, na proporo cumulativa mnima de 1/72 (um setenta e dois avos), a cada ms, do valor calculado da referida proviso. Proviso para Remisso A Resoluo Normativa - RN n 75, de 10 de maio de 2004, instituiu a Proviso para Remisso para garantia das obrigaes decorrentes das clusulas contratuais de remisso das contraprestaes pecunirias referentes cobertura de assistncia sade, que dever ser constituda integralmente no ms de competncia do fato gerador do benefcio de remisso previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a garantia da assistncia sade durante todo o prazo de remisso. A operadora est obrigada a apresentar Nota Tcnica Atuarial de Provises - NTAP para aprovao pela DIOPE. Cabe operadora que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficirios remidos a constituio da Proviso para Remisso. Dependncia Operacional A Dependncia Operacional (a diferena, contada em dias, entre o prazo mdio de pagamento de eventos e o prazo mdio de recebimento de contraprestaes, decorrente do ciclo financeiro da operao de planos privados de assistncia sade) que ultrapassar o limite financeiro de 30 dias dever ser garantida por ativos (nos termos da RN n 159), cujo montante ser calculado utilizando as frmulas da RN n 209. As operadoras passaram a ser obrigadas a observar o limite financeiro da Dependncia Operacional a partir de janeiro de 2008. Imveis Os recursos podero ser alocados em aplicaes de renda fixa ou renda varivel (exceto para as operadoras de pequeno porte). Com a extino da Proviso de Risco, os imveis deixaram de ser considerados ativos. Fundo de Investimento Dedicado ao Setor de Sade Suplementar. A aplicao em fundo dedicado (art. 16 da RN n 159) dispensa a abertura de contas de custdia. Vrios bancos j celebraram convnio com ANS para oferecer esse tipo de aplicao. Fundo Garantidor do Segmento de Sade Suplementar - FGS. O fundo uma alternativa de gerenciamento de ativos garantidores. Por essa modalidade, as operadoras do mesmo segmento, podero vincular-se por instrumento contratual (com prvia aprovao da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE) para contratar uma instituio financeira para administrar os ativos garantidores a que as operadoras aderentes estejam obrigadas a constituir em decorrncia das garantias financeiras da Resoluo Normativa - RN n 209. As operadoras de plano de assistncia sade que integrarem esse fundo sero solidrias na manuteno dos valores mnimos obrigatrios vinculados ANS, ou seja, cada operadora dever

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manter no FGS recursos financeiros suficientes para garantia da evoluo de suas provises tcnicas, contudo, caso uma operadora no consiga manter os ativos garantidores necessrios para cobrir a evoluo de suas provises tcnicas, as demais operadoras participantes do fundo devero faz-lo. Valores mobilirios As operadoras devero manter em contas junto Companhia Brasileira de Liquidao e Custdia - CBLC, Central de Custdia e de Liquidao Financeira de Ttulos - CETIP e ao Sistema Especial de Liquidao e Custdia - SELIC (de acordo com a espcie de ativo), exclusivamente para a vinculao ANS, os respectivos ttulos e valores mobilirios registrados como ativos garantidores das provises tcnicas e do excedente da dependncia operacional. A RN n 159 define os critrios de aplicao dos recursos da operadora em renda fixa e renda varivel de acordo com o porte da operadora: grande porte (operadoras com mais de 100.000 usurios), mdio porte (entre 20.000 e 100.000 usurios), e, pequeno porte (menos do que 20.000 usurios). Sano. A insuficincia das garantias do equilbrio financeiro poder determinar a alienao da carteira, o regime de direo fiscal ou a liquidao extrajudicial, conforme a gravidade do caso. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados respondem solidariamente pelos prejuzos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistncia sade, conforme o caso, em conseqncia do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s operaes previstas na legislao e, em especial, pela falta de constituio e cobertura das garantias obrigatrias. Deixar de constituir as provises tcnicas estabelecidas pela regulamentao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Se constitudas as provises tcnicas de forma insuficiente. Sano: advertncia; multa de R$ 70.000,00. Deixar de cumprir as regras referentes aplicao, registro e disponibilidade dos bens garantidores das provises tcnicas, fundos e provises. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Deixar de vincular ANS os ativos necessrios garantia das provises tcnicas constitudas. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Vincular ANS, de forma inadequada, os ativos necessrios garantia das provises tcnicas constitudas. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Se os ativos de que trata o caput deste artigo forem insuficientes. Sano: advertncia; multa de R$ 70.000,00. Alienar, prometer alienar ou de qualquer forma gravar ativos necessrios garantia das provises tcnicas, fundos especiais ou quaisquer outras provises exigidas, sem prvia e expressa autorizao da ANS. Sano: multa de R$ 100.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do exerccio de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuzo da multa. Constituir provises tcnicas, sem prvia aprovao pela ANS da respectiva nota tcnica atuarial, na forma estabelecida pela legislao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Obs. 1. As cooperativas devem ter ateno no enquadramento disposto na Resoluo RDC n 39. As singulares Unimeds que no possuam hospital prprio esto, em sua grande maioria, classificadas no segmento secundrio principal - SSP (despendem com seus cooperados mais de 60% do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos referentes a seus planos); as singulares Uniodontos no segmento prprio - SP (despendem com seus cooperados mais de 30% do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus planos). Essa

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classificao tem significativo reflexo no valor do fator K (anexo I da RN n 209) para clculo do Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA. 2. Para a livre movimentao da carteira de ttulos e valores mobilirios, as operadoras devero autorizar o acesso s informaes de crdito do Banco Central (SCR - Sistema de Informaes de Crdito), caso contrrio, a cada transao ser necessrio solicitar a movimentao previamente Gerncia-Geral de Acompanhamento das Operadoras e Mercado - GGAME/DIOPE.

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INATIVOS Demitidos Legislao: art. 30, Lei n 9.656, CONSU n 20 Ao consumidor que contribuir para o plano de sade, em decorrncia de vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa, assegurado o direito de manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. O perodo de manuteno da condio de beneficirio ser de um tero do tempo de permanncia no plano, com um mnimo assegurado de seis meses e um mximo de vinte quatro meses. A manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. O direito cessar com a admisso do consumidor titular em novo emprego. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio, ou seja, no haver o benefcio a coparticipao do consumidor, nica e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar. O demitido ou exonerado deve optar pela manuteno do beneficio no prazo mximo de trinta dias aps seu desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso contratual. Aposentados Legislao: art. 31, Lei n 9.656, CONSU 21 Ao aposentado que contribuir para plano de sade, em decorrncia de vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o direito de manuteno como beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistncia sade por perodo inferior a dez anos, assegurado o direito de manuteno como beneficirio razo de um ano para cada ano de contribuio. A manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. O direito cessar com a admisso do consumidor titular em novo emprego. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio, ou seja, no haver o benefcio a coparticipao do consumidor, nica e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar. O aposentado deve optar pela manuteno do beneficio no prazo mximo de trinta dias aps seu desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso contratual.

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Sano. Deixar de cumprir a legislao referente garantia dos benefcios de acesso e cobertura para consumidor exonerado ou demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar. Sano: multa de R$ 30.000,00. Obs. 1. A operadora dever preservar o vnculo com a pessoa jurdica contratante (empregadora), trata-se de um contrato coletivo. 2. Recomenda-se a celebrao de dois planos coletivos empresariais (um para os ativos outro para inativos). No h obrigatoriedade de que esses contratos tenham o mesmo preo, mas to somente a mesma cobertura assistencial. ATENO. A RN n 195 prev restrio contratao por adeso, e preos diferentes entre as pessoas na mesma condio se pertencerem ao mesmo plano. 3. No caso de encerramento ou cancelamento do plano de usurios ativos, o de inativos tambm dever ser encerrado ou cancelado. 4. A operadora deve orientar a sua cliente dos procedimentos para informar os seus empregados a respeito do benefcio. Sugesto:

Comunicao da empresa para o empregado (aposentado ou demitido sem justa causa) no ato da resciso contratual.

Em atendimento ao disposto no art. 30 (ou 31, conforme o caso) da Lei n 9.656, informamos

que V.S. tem direito de manter sua condio de usurio nas mesmas condies de cobertura

assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o

seu pagamento integral.

O perodo de manuteno dessa condio de usurio ser de (demitido): um tero do tempo em que V.S. contribuiu para o plano mantido por esta empresa, com um mnimo de seis meses e um mximo de vinte quatro meses. (aposentado): um ano para cada ano de contribuio, ou por tempo indeterminado se V.S. tiver contribudo pelo prazo mnimo de dez anos.

O direito assegurado pelo prazo acima ou at a admisso de V.S. em novo emprego, o que dever ser comunicado a esta empresa, para que possamos solicitar a excluso do grupo familiar operadora do plano. A manuteno da cobertura assistencial nos termos acima extensiva a todo o grupo familiar ento inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. V.S. dispe de trinta dias, contados desta data, para manifestar, por escrito, o interesse em exercer o direito aqui disposto, juntando comprovante de endereo para cobrana das contraprestaes. Obs.: A comunicao deve ser elaborada em duas vias, e em uma delas obter recibo do ex-empregado.

Resposta do empregado. Em resposta comunicao dessa empresa quando da resciso contratual, sobre meu direito

de optar pela manuteno da cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do

contrato de trabalho, manifesto o meu interesse em exerc-lo, assumindo o seu pagamento

integral.

5. A operadora dever solicitar da empresa cliente que encaminhe os documentos de comunicao entre ela e seu ex-empregado, alm de requerimento de transferncia dos beneficirios para o plano coletivo por adeso. Tambm dever ser solicitado do aposentado ou demitido a assinatura de uma proposta de adeso ao plano coletivo de inativos e termo de responsabilidade, onde se esclarecero os seus direitos e deveres, incluindo o termo final do benefcio. Sugesto:

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Comunicao da empresa para a operadora. Solicitamos a essa operadora a excluso do(s) usurio(s) abaixo relacionado(s) do plano

empresarial de assistncia sade, entre ns celebrado, e a simultnea inscrio do(s)

mesmo(s), no plano coletivo por adeso para inativos, uma vez que o(s) titular(es) ex-

empregado(s) desta empresa, optou (optaram) pelo exerccio do direito estabelecido na Lei n

9.656 (anexo).

Declaramos que o(s) mesmo(s) se enquadra(m) nas hipteses previstas em lei e est (esto)

ciente(s) de seus direitos e obrigaes (anexo).

Reiteramos os termos contratuais em que havendo resciso do contrato coletivo empresarial,

tambm ser extinto o contrato coletivo por adeso para inativos.

Nome do titular, cdigo do beneficirio, data de incio da contribuio, data do desligamento da empresa; Dependente 1 ... Dependente 2 ...

Termo de adeso do empregado ao plano de inativos (adaptao da proposta de admisso)

O usurio declara ter conhecimento dos termos do contrato celebrado entre a sua ento

empresa empregadora, como Contratante, e a ___________, operadora de planos privados

de assistncia sade.

O plano cujo tipo de contratao coletivo por adeso (para inativos), especfico para os

demitidos e aposentados, de modalidade de pr-pagamento e as contraprestaes so

devidas independente de utilizao dos servios e esto sujeitas s variaes acordadas entre

a Contratante e a Operadora.

Em caso de encerramento ou cancelamento do plano empresarial (para os empregados

ativos), o plano de inativos tambm ser encerrado ou cancelado.

O atraso no pagamento das contraprestaes por perodo superior a trinta dias implicar

suspenso dos servios contratados, e poder acarretar a resciso do contrato.

Em caso de no recebimento do documento de cobrana da contraprestao at cinco dias

antes do respectivo vencimento, o usurio dever entrar em contato imediatamente com a

Central de Atendimento da Operadora, para solicitao da segunda via.

A incluso de dependente no plano de inativos se restringe to somente ao recm-nascido ou

novo cnjuge/convivente; No caso de admisso do usurio titular em novo emprego, o benefcio estar legalmente

cancelado, devendo o usurio comunicar o fato empresa Contratante para as providncias

de excluso do grupo familiar e conseqente devoluo dos cartes de identificao. Em caso de utilizao indevida, o usurio titular e dependentes estaro sujeitos s sanes

civis e penais da lei, bem como ao ressarcimento de todas as despesas pagas pela Operadora.

Prazo mximo de permanncia no plano coletivo por adeso para inativos: _____ meses, ou

seja, at ___/___/____.

Valor da contraprestao... vencimento ...

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LAVAGEM OU OCULTAO DE BENS, DIREITOS E VALORES Legislao: Lei n 9.613; RN n 117

A Resoluo Normativa - RN n 117 estabelece medidas para prevenir e combater os crimes de lavagem ou ocultao de bens, direitos e valores, conforme estabelecido na Lei n 9.613, de 3 de maro de 1998, que devem ser observadas pelas operadoras de plano de assistncia sade e seguradoras especializadas em seguro sade. As operadoras esto obrigadas a manter as informaes cadastrais dos beneficirios, inclusive dependentes, representantes, prestadores de servios integrantes ou no da rede credenciada ou referenciada, corretores, scios, acionistas, administradores e demais clientes, bem como cpias dos documentos que do suporte s referidas informaes. O cadastro dever conter, no mnimo, as seguintes informaes: I - se pessoa fsica: a) nome completo; b) nmero de inscrio no Cadastro de Pessoas Fsicas (CPF/MF); c) natureza e nmero do documento de identificao, nome do rgo expedidor e data de expedio ou dados do passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereo completo (logradouro, complemento, bairro, cdigo de endereamento postal - CEP, cidade, unidade da federao), nmero de telefone e cdigo DDD; e e) atividade principal desenvolvida; II - se pessoa jurdica: a) a denominao ou razo social; b) atividade principal desenvolvida; c) nmero de identificao no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ); d) endereo completo (logradouro, complemento, bairro, cdigo de endereamento postal - CEP, cidade, unidade da federao), nmero de telefone e cdigo DDD; e) nome e qualificao dos representantes legais; e f) nome da(s) controladora(s), controlada(s) ou coligada(s). As operadoras devero comunicar Agncia as operaes que caracterizem indcio de ocorrncia dos crimes previstos na Lei n 9.613. Dever ser indicado pelas operadoras de plano de assistncia sade um responsvel perante a ANS para cumprimento das obrigaes estabelecidas na norma. Na falta da indicao, ser considerado o responsvel legal. ATENO. No caso de comprovao de tentativa de atualizao do cadastro em que no foi obtido xito na totalidade das informaes, no ser considerada responsvel a operadora desde que envie ANS, quando for o caso: I - o comprovante da tentativa frustrada de atualizao do cadastro; e II - a listagem das informaes que esto incompletas com referido motivo justificado. Sano. Deixar de manter, para verificao da ANS, documentao ou informao devida, na forma da lei. Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00, alm das sanes previstas no art. 12 da Lei n 9.613 (I - advertncia; II - multa pecuniria varivel, de um por cento at o dobro do valor da operao, ou at duzentos por cento do lucro obtido ou que presumivelmente seria obtido pela realizao da operao, ou, ainda, multa de at R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); III - inabilitao temporria, pelo prazo de at dez anos, para o exerccio do cargo de administrador; IV - cassao da autorizao para operao ou funcionamento). Obs.: Os membros do Comit Jurdico manifestaram repdio Resoluo Normativa - RN n 117, entendendo que a norma no se aplicaria s cooperativas que no podem ser confundidas com instituies financeiras, eis que no captam recursos nos moldes previdencirios. Todavia, seu eventual descumprimento deve ser precedido de proteo judicial.

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NOTA TCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO Legislao: incisos XVI e XVIII; art. 4, da Lei n 9.961; inciso VI, art. 8, da Lei n 9.656;

RDC n 28 (IN/DIPRO n 8 e RN n 183)

De modo a acompanhar permanentemente a formao de preos para, segundo a ANS, prevenir prticas comerciais lesivas ao mercado, foi instituda a Nota Tcnica de Registro de Produto - NTRP, justificativa da formao inicial dos preos dos planos e produtos de assistncia suplementar sade, como requisito para obteno de registro provisrio. A NTRP obrigatria para os planos individuais (ou familiares), e planos coletivos, com exceo dos planos exclusivamente odontolgicos e dos planos coletivos com vnculo empregatcio financiados total ou parcialmente pela pessoa jurdica empregadora. O representante legal da operadora e o aturio devero declarar em conjunto, na apresentao da Nota Tcnica de Registro de Produto, que os valores estabelecidos para as contraprestaes pecunirias dos planos e produtos so suficientes, na respectiva data de registro, para cobrir os custos de assistncia sade e as despesas no assistenciais da operadora exclusivamente vinculadas ao plano ou produto. As operadoras devero manter em arquivo, em meio magntico, a base de dados utilizada para a elaborao da Nota Tcnica. vedado operadora comercializar planos e produtos cobrando valores de contraprestaes pecunirias inferiores aos discriminados na respectiva Nota Tcnica de Registro de Produto protocolizada junto ANS. Os valores mnimos para comercializao sero os da coluna de Despesa Assistencial Lquida por Exposto com Margem de Segurana Estatstica por Exposto (k) do Anexo II-B da RDC n 28. As operadoras devem manter um monitoramento peridico dos custos de operao dos seus planos, podendo atualizar a Nota Tcnica de Registro de Produto - NTRP, sempre que ocorrerem alteraes nas premissas epidemiolgicas, atuariais ou de custos, bem como quaisquer outras que modifiquem o Valor Comercial da Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n 28). A atualizao obrigatria sempre que os preos das tabelas de vendas adotadas pela operadora ultrapassarem o Limite Mnimo ou o Limite Mximo de comercializao estabelecidos e a sua no observao ensejar a aplicao das penalidades cabveis. Limite Mnimo: corresponde subtrao de trinta por cento do Valor Comercial da Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n 28); e Limite Mximo: corresponde adio de trinta por cento sobre o Valor Comercial da Mensalidade (coluna T). Sano. A ANS poder requisitar o envio da base de dados utilizada pela operadora, dentro do prazo que determinar. O no atendimento requisio da base de dados no prazo determinado pela ANS poder ensejar o cancelamento do registro do produto e constituir infrao punvel com multa. A ANS poder determinar a suspenso da comercializao de planos e produtos em decorrncia da no apresentao da Nota Tcnica de Registro de Produto, ou a anlise da respectiva nota apontar a utilizao de parmetros atuariais e epidemiolgicos inconsistentes na fixao dos valores das contraprestaes pecunirias. Obs.: Para registro de produtos a operadora dever seguir o disposto na IN/DIPRO n 23

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Manual Operadoras Unimed