Manual Prescrição de Enfermagem · A equipe de enfermagem executa as ordens da prescrição. Cada equipe é composta normalmente por: Enfermeiros (profissionais graduados), Técnicos

ManualPrescrição de Enfermagem

Junho 2019

Índice1. Introdução....................................................................................................................................................1

2. Lista de Pacientes.........................................................................................................................................3

2.1. Acesso à Lista de Pacientes...................................................................................................................3

2.2. Confiurar a Lista de Pacientes.............................................................................................................3

3. Prescrever.....................................................................................................................................................5

3.1. Nova Prescrição....................................................................................................................................6

3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma..............................................................................................................8

3.3. Prescrição por Diainóstcos de Enfermaiem......................................................................................12

3.4. Cuidado de Rotna..............................................................................................................................16

3.5. Confrmação da Prescrição.................................................................................................................18

3.6. Alterar Prescrição...............................................................................................................................19

3.7. Excluir.................................................................................................................................................20

3.8. Excluir Diainóstco..............................................................................................................................21

3.9. Consultar Prescrição de Enfermaiem.................................................................................................23

3.10. Cons. Presc. Médica..........................................................................................................................25

3.11. Atualizar Prescrição Existente...........................................................................................................27

4. Cadastros Básicos Padronizados.................................................................................................................28

4.1. Grupos de Necessidades Humanas.....................................................................................................28

4.2. Diainóstcos........................................................................................................................................29

4.3. Etoloiias/Fator de Risco....................................................................................................................30

4.4. Sinais e Sintomas................................................................................................................................31

4.5. Cuidados.............................................................................................................................................32

4.6. Diainóstcos X Sinais e Sintomas........................................................................................................34

4.7. Diainóstcos X Etoloiias....................................................................................................................35

4.8. Diainóstcos X Cuidados.....................................................................................................................36

4.9. Medicamentos X Cuidados.................................................................................................................38

4.10. Justfcatvas de Checaiem...............................................................................................................39

4.10. Cadastro dos Horários de Início de Aprazamento.............................................................................39

AGHUse - Manual Prescrição de Enfermagem 1

1. IntroduçãoAs prescrições de enfermagem são realizadas pelos enfermeiros conforme regulado

na legislação brasileira. A equipe de enfermagem executa as ordens da prescrição.

Cada equipe é composta normalmente por: Enfermeiros (profissionais graduados),Técnicos de Enfermagem (profissionais com ensino médio técnico), Auxiliares de Enferma-gem (profissionais com ensino fundamental e curso de auxiliar) e estagiários.

A imagem abaixo ilustra, resumidamente, o processo geral da área de enfermagemdo hospital. O fluxo mostra as atividades os módulos do sistema de informação que os apoi -am:

O módulo de Prescrição de Enfermagem engloba apenas os itens 2 e 3 do fluxo aci -ma.

O enfermeiro realiza os seguintes passos:

• Abrir a lista de internados. O enfermeiro pode verificar todos os pacientes interna-dos no seu setor. Geralmente a unidade realiza uma divisão do número de pacientesconforme as equipes.

• Realizar a evolução do paciente.

A evolução é o momento em que o profissional de enfermagem vai até o paciente erealiza um diagnóstico da situação atual dele, avaliando as questões dasnecessidades básicas do paciente. Em alguns casos a evolução do paciente podelevar o enfermeiro a pensar novos diagnósticos (NANDA), ou pensar na atualizaçãodos diagnósticos ativos. O Enfermeiro pode, então, decidir por atualizar prescrição deenfermagem.

• Realizar a Prescrição de Enfermagem.

• Implementar os Cuidados e Rotinas.

• Reiniciar o ciclo.


Diagrama

No Módulo de Prescrição de Enfermagem do AGHU os diagnósticos de enfermagemestão de acordo com a taxonomia da NANDA Internacional (NANDA-I 2013), todavia, estãoagrupados conforme a teoria das necessidades humanas de Horta (1979), Benedet e Bub(1998; 2001). Consolidam-se pelos cruzamentos de cinco tabelas de dados, a saber:necessidades humanas; diagnósticos de enfermagem; sinais e sintomas; etiologias; ecuidados de enfermagem.

Para que o profissional possa prescrever, precisa avaliar o paciente, através da coletade dados e após, fazer um julgamento clínico dos sinais, sintomas e situações devulnerabilidade encontrados para definir os diagnósticos de enfermagem e suas etiologias,que são encontrados em uma lista oferecida pelo sistema.

Cabe salientar que só é possível prescrever os cuidados depois de:

• Definir o diagnóstico de enfermagem e suas respectivas etiologias.

• Para cada etiologia existe uma lista de cuidados de enfermagem correspondente,selecionados pelo enfermeiro de acordo com seu julgamento clínico.

• Para cada cuidado selecionado é possível acrescentar um complemento,constituindo-se assim, uma prescrição de enfermagem para cada paciente de formaindividualizada.

• Por último, o enfermeiro fará o aprazamento dos cuidados prescritos.


2. Lista de PacientesPermite o acesso à lista de pacientes.

2.1. Acesso à Lista de PacientesPrescrição -> Enfermagem -> Lista Paciente ENF

2.2. Configurar a Lista de PacientesCada usuário da enfermagem pode configurar a lista de pacientes de forma que ela

apresente os pacientes sob seus cuidados. A configuração da lista de pacientes é individualpara cada usuário e pode ser realizada a qualquer momento, de acordo com a suaconveniência. O sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita pelousuário. O sistema também atualizará a lista de pacientes para o critério configurado.

Para configurar a Lista de Pacientes, clique no botão Configurar Lista (rodapé aolado esquerdo da tela).


Escolha um dos critérios de configuração da lista, clique em Adicionar, depois emGravar, e , para visualizar a lista configurada clicar no botão Voltar (botão vermelho) norodapé direito da tela.


3. PrescreverPara fazer a primeira prescrição do paciente, selecione o paciente, clicando na sua

linha respectiva e clique em Prescrever (menu lateral direito).


3.1. Nova PrescriçãoClique em Nova Prescrição para incluir uma nova prescrição vigente.

Informe os Diagnósticos e clique em Continuar


A tela principal da prescrição de enfermagem disponibiliza todas as operaçõesdisponíveis para este fim, as principais serão detalhadas a seguir.

A seleção de novos cuidados pode ser realizada Por Sinal e Sintoma, PorDiagnóstico ou Cuidado de Rotina.

A seleção de cuidados poderá ser realizada o número de vezes que se fizeremnecessários antes da confirmação da prescrição ao paciente.


3.2. Prescrição por Sinal e Sintoma

Informe o Grupo (necessidades psicobiológico, psicossocial ou psicoespiritual) e noSubgrupo, de acordo com a necessidade humana envolvida.

Ou informe diretamente o Sinal e Sintoma encontrado no paciente e clique emPesquisar.

Selecionar Sinais e Sintomas e a seguir o selecionar o na tela logo abaixo Diagnóstico


Na continuidade a Etiologia/Fator de risco.

E então clique em Selecionar Cuidados para eleger os cuidados de enfermagem quefarão parte da prescrição.


Selecione os cuidados e clique em Confirmar Cuidados.


Selecione todos os cuidados necessários ao paciente e Clique em ConfirmarCuidados.

A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidadosescolhidos.

Também poderá informar os Complementos necessários.

Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.


3.3. Prescrição por Diagnósticos de Enfermagem

Nesta opção de prescrição a pesquisa pode ser realizada por Grupo e Subgrupo deacordo com a necessidade humana envolvida, Diagnóstico de Enfermagem e Etiologia /Fator de risco.

Preencha todos os campos e clique no botão Selecionar Cuidados.


Você também pode preencher parcialmente e clicar em Pesquisar para visualizar todas asopções de cuidados disponíveis.

Então Selecione cada uma das opções e clique no botão Selecionar Cuidados naparte inferior da tela para continuar. Nessa tela você terá a possibilidade de confirmar oscuidados selecionados.


Selecione os cuidados necessários, marcando as caixas de seleção, e Clique no botãoConfirmar Cuidados.


A seguir você deve informar a Frequência e o Tipo Aprazamento dos novos cuidadosescolhidos.

Também poderá informar os Complementos necessários.

Clique em Concluir para retornar a tela principal da prescrição.


3.4. Cuidado de Rotina

Na tela principal de prescrição, selecione os cuidados de rotina necessários e clique nobotão Confirmar Cuidados (menu lateral direito).



3.5. Confirmação da Prescrição

Você pode Deixar Pendente, quando desejar concluir a prescrição mais tarde. Nestecaso todas as informações são Salvas, mas ainda não são disponibilizadas no prontuário.

Para os acadêmicos, somente é possível deixar pendente. Atenção: se você clicar emCancelar, a prescrição será desfeita.

Para concluir e finalizar a prescrição, clique em Confirmar com impressão ou Semimpressão.


3.6. Alterar PrescriçãoPara alterar cuidados incluídos anteriormente clique Alterar Prescrição.

Você poderá alterar Complemento, Frequência e Tipo de Aprazamento de todos osCuidados.

Também poderá Excluir ou Duplicar cuidados já aplicados ao paciente.

Faça as alterações necessárias e clique em Concluir para retornar a tela principal daprescrição.


3.7. ExcluirPara excluir itens, marque os itens desejados e clique no botão Excluir.


3.8. Excluir Diagnóstico

Selecione os diagnósticos que deseja excluir e clique em EncerrarDiagnóstico/Etiologia/Fator de risco.


A seguir Confirme a exclusão de todos os cuidados associados para efetivar aexclusão.


3.9. Consultar Prescrição de Enfermagem

Permite a visualização de todas as Prescrições de Enfermagem existentes.



3.10. Cons. Presc. Médica

Permite a visualização da Prescrição Médica, bem como realizar alterações e ajustes.



3.11. Atualizar Prescrição ExistentePara atualizar a prescrição de enfermagem, selecione o paciente e clique em

Prescrever. Escolha a prescrição que será atualizada pela data e clique na Ação Editar(imagem de caneta) para incluir, excluir ou alterar itens prescritos.

Abrirá a tela principal da prescrição com todas as suas operações.


4. Cadastros Básicos PadronizadosOs cadastros básicos padronizados no âmbito do EB, não sendo passível de altera-

ção no âmbito da OMS.

• Grupos de Necessidades Humanas.

• Diagnósticos;

• Etiologias;

• Sinais e Sintomas;

• Cuidados;

• Diagnósticos X Cuidados;

• Diagnósticos X Etiologias;

• Diagnósticos X Sinais e Sintomas;

• Medicamentos X Cuidados;

• Justificativas de Checagem;

• Notificação/Eventos;

• Horários de Início de Aprazamento;

• Tipos de Frequência de Aprazamento.

4.1. Grupos de Necessidades HumanasPermite incluir, excluir ou editar um grupo de necessidades básicas.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Grupos Necessidades Humanas

Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os grupos cadastrados:


Subgrupos

Cada grupo possui subgrupos. Basta acionar para acessar os subgrupos de cada

grupo.

4.2. DiagnósticosNessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.

Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajustenecessário.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Diagnósticos

O passo seguinte consiste em selecionar um grupo e um subgrupo e depois acionar obotão “Pesquisar”.


Nos botões de ação é possível realizar a edição. Acima temos o botão novo quepermite a inserção de um novo diagnóstico.

Campos a serem preenchidos:

• Descrição – descrição do diagnóstico;

• Ativo – selecionar para ativar;

• Definição – definição do diagnóstico.

O botão “Gravar” deverá ser acionado para salvar os dados.

Os botões “Etiologia/Fator de risco” e “Sinais/Sintomas” permitem consultar essescadastros relacionados com diagnósticos.

4.3. Etiologias/Fator de RiscoPermite o cadastro das etiologias/fatores de risco.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Etiologias

Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas as etiologias cadastradas:


Nessa opção é possível incluir, excluir e editar diagnósticos baseados nas consultas.Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas (grupo e subgrupo) e realizar o ajustenecessário.

Da mesma forma existem os botões de edição e exclusão e a opção de incluir umanova Etiologia clicando em Novo

O cadastro exige apenas o preenchimento dos campos: Descrição; e Ativo.

Após preencher o campo Descrição da tela Etiologia/Fator de Risco use o botãoGravar, o Código é atribuído automaticamente.

4.4. Sinais e SintomasNessa opção é possível incluir, excluir e editar Sinais/Sintomas baseados nas

consultas. Clicando nas lupas é possível filtrar as buscas e realizar o ajuste necessário.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Sinais e Sintomas

Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentados os sinais e sintomascadastrados:


Nos botões de Ações é possível editar ou excluir um sinal ou sintoma. No botãoNovo podemos criar um sinal ou sintoma que irá para a base de dados. A atribuição docódigo será atribuído de forma automática pelo sistema.

4.5. CuidadosA opção Cuidados (Cadastro Básico na Prescrição de Enfermagem) possui as opções

de Pesquisa/Alteração e Inclusão de um Novo Cuidado. Ao selecionar a opção Curiadosclique na lupa do campo Pesquisar e veja os Cuidados já cadastrados. Em cada cuidadoexistem os botões de Alteração (lápis), exclusão e impressão. Existe também o botão Novoque permite incluir um novo cuidado.

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Cuidados

Após acionar o botão “Pesquisar” serão apresentadas os cuidados cadastrados:


Incluindo um novo cuidado. Preencher os campos obrigatórios e gravar.

Campos a serem preenchidos:

• Descrição – descrição do cuidado;

• Frequência – frequência do cuidado;

• Tipo de Aprazamento – selecionar um tipo de frequência de aprazamento;


• Procedimento Hospitalar Interno – selecionar um procedimento hospitalar interno paraassociar ao cuidado;

• Tempo – informar o tempo do cuidado no formato HH:MM:SS;

• Digita Complemento – marcar este campo caso o cuidado exija complemento;

• Sem Diagnóstico – marcar este campo caso o cuidado possa ser associado a umaprescrição sem diagnóstico, sem medicamento ou sem exame;

• Cuidado de Rotina – marcar este campo se o cuidado é de rotina;

• Rotina – digitar a rotina do cuidado, caso necessário;

• Complemento – digitar informações complementares, caso necessário.

4.6. Diagnósticos X Sinais e SintomasPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Sinais e Sintomas”.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Sinais e Sintomas

Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentadosos Diagnósticos cadastrados:

Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico” cadastrado paraassociar ao mesmo os respectivos “Sinais e Sintomas”:


Basta selecionar cada “Sinal e Sintoma” e acionar o botão “Adicionar”.Para a remoção de registro, basta apertar o botão de ação do “Sinal e Sintoma”.

4.7. Diagnósticos X EtiologiasPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Etiologias”.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Etiologias

Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados osDiagnósticos cadastrados:


Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um “Diagnóstico”cadastrado para associar ao mesmo as respectivas “Etiologias”:

4.8. Diagnósticos X CuidadosPermite relacionar o “Diagnóstico” com “Cuidados”.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Diagnósticos com Cuidados

Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os“Diagnósticos x Etiologias” cadastrados:


Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de uma linha associar amesma aos respectivos “Cuidados”:


4.9. Medicamentos X CuidadosPermite relacionar o “Medicamento” com “Cuidados”.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Relacionar Medicamentos com Cuidados

Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”. Serão apresentados os“Medicamentos” cadastrados:

Mediante a lista apresentada clicar no botão de edição de um medicamento seráexibida a seguinte tela:

Campos a serem preenchidos:• Cuidado – selecionar da lista ou digitar a descrição parcial do cuidado;• Horas Antes – número de horas anteriores ao início da administração do

medicamento para apresentar o cuidado;• Horas Depois - número de horas posteriores ao início da administração do

medicamento para apresentar o cuidado.


4.10. Justificativas de ChecagemPermite o cadastramento de justificativas para administração de medicamentos fora

do horário do expediente.

Acesso:

Prescrição → Enfermagem → Cadastros → Justificativas de Checagem

Após o preenchimento dos filtros, acionar o botão “Pesquisar”.

O botão “Novo” permite a criação de um novo registro. Os registros cadastradospoderão ser editado. A tela a seguir mostra a tela de cadastro de justificativas:

4.10. Cadastro dos Horários de Início de AprazamentoPermite o cadastro do início de aprazamento das prescrições médica e de

enfermagem.

Acesso:

Prescrição → Cadastros → Cadastros e Início de Horário de Aprazamento


Para realizar a busca clique lupa de busca da Unidade Funcional.

Na sequência deve ser realizada a prescrição preenchendo os campos respectivos.


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