Manual de Terapia NutricionalI Introduo:A metade dos pacientes internados em hospitais pblicos brasileiros est desnutrida, dados levantados por um estudo multicntrico envolvendo 23 hospitais de diferentes regies do Brasil (Ibranutri, 1.996). Este mesmo estudo mostra o quanto temos negligenciado nossos pacientes da Terapia Nutricional: 85% dos pacientes no tinham qualquer referncia sobre seu estado nutricional, e somente 10% dos pacientes receberam nutrio enteral, nmero considerado baixo pela literatura especializada. Por outro lado, a desnutrio se mostra como um fator extremamente negativo para a evoluo clnica de uma maneira geral, isto porque seus efeitos deletrios so sentidos em todos os sistemas orgnicos, tornando o indivduo desnutrido incapaz de se adaptar adequadamente a situaes de stress. Consequentemente, nessa populao de pacientes, a morbi-mortalidade chega a dobrar quando comparada a indivduos com a mesma patologia, nutridos, o que se reflete num tempo de intrnao prolongada e num alto custo hospitalar, bem como social. Se de um lado a desnutrio se mostra deletria, a adequada Terapia Nutricional j um cuidado que no podemos negligenciar. Dados suportando tal afirmao esto disponveis na literatura desde a dcada de 70. Assim, o Ministrio da Sade criou uma portaria que exige que todo hospital tenha uma equipe direcionada para o adequado suporte nutricional dos seus pacientes. A abrangncia da atuao de uma Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional vai desde garantir a confiabilidade e segurana em relao fonte dos produtos utilizados, at conduzir adequadamente o suporte nutricional, avaliando periodicamente os pacientes desnutridos ou sob risco de desnutrio intra-hospitalar, clinica e laboratorialmente. No Hospital de Clnicas da Unicamp, o servio est ainda sendo estruturado. O GAN Grupo de Apoio Nutricional, dentro da nossa realidade, colocase disposio do corpo clnico para esclarecimentos tericos e prticos, bem como avaliao e seguimento dos pacientes que se julgue necessrio.

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Colocamos aqui, algumas noes bsicas de Terapia Nurtricional, noes estas prticas e de extrema importncia para nossos pacientes, mas que frequentemente no so observadas no dia-a-dia. Este manual no pretende ser absoluto e muito menos definitivo, estando sujeito a alteraes peridicas, visando o aprimoramento das informaes e a boa prtica da Terapia Nutricional no Hospital das Clnicas da Unicamp.

II. Necessidades Calricas:1. Equao de Harris Benedict (1.901): Calcula-se a Taxa Metablica Basal(TMB), multiplicada pelo Fator Atividade (FA), pelo Fator de Leso (FL e pelo Fator Trmico (FT): # TMB: : 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) 4,7 x idade (anos) : 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x idade (anos) # Fator Atividade: Acamado: 1,2 Acamado + mvel: 1,25 Deambulando: 1,3 # Fator Leso: Paciente no complicado: 1 Ps operatrio oncolgico: 1,1 Fratura ossos longos: 1,2 Sepse moderada: 1,3 Peritonite: 1,4 Politrauma em reabilitao: 1,5 Politrauma + Sepse: 1,6 Queimadura 30 a 50%: 1,7 Queimadura 50 a 70%: 1,8 Queimadura 70 a 90%: 2 # Fator Trmico: 38: 1,1 39: 1,2 40:1,3 41: 1,4

Gasto Energtico Total: TMB x FA x FL x FT

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2. Regra de Bolso:

25 a 35 calorias / kg / dia, lembrando que em situaes

especiais deveremos usar nmeros mais prximos de 25 (paciente criticamente enfermo), ou 20 a 40% alm do calculado, quando o objetivo o ganho de peso, em paciente sem stress metablico.

Observaes: 1.. 30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos comolipdeos, nmero que pode chegar a at 50% do VCT em situaes especiais. No se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipdeos. 2. A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A administrao de glicose em valores prximos ou maiores que este, predispe ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos metablicos indesejveis, necessitando vigilncia cuidadosa.

III. Necessidades Proticas:Variam de acordo o com o stressmetablico, sendo mais altas quanto maior for o grau de stress: Sem Stress: 0,5 a 1 gr/kg/dia Stress Moderado (ps-operatrio com SIRS leve) : 1 a 1,5g/kg/d Stress grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/d Stress severo (grande queimado): >2g/kg/d

# Restrio proteica e o paciente com insuficincia renal: indicada somente nos casos crnicos, onde se almeja protelar o incio da hemodilise. No paciente em Insuficincia Renal Aguda no se indica restrio proteica, mas sim o aporte indicado para o grau de stress metablico conforme discutido acima. # Restrio proteica e o paciente com insuficincia heptica: indicada somente se o paciente est em encefalopatia, ou j a apresentou em algum momento.

#A restrio proteica inadvertida tem srias consequncias para a evoluo clnica a mdio prazo.

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III. Monitoramento da Terapia Nutricional:1. Clnica:Diariamente, observar grau de hidratao do paciente, sinais clnicos de distrbios hidroeletrolticos, ocorrncia de edema, alteraes do nvel de conscincia, curva trmica, nmero de evacuaes e propedutica abdominal. Sempre que possvel, solicitar controle de diurese e clculo do balano hdrico.

2. Laboratorial: Ao se instituir a Terapia Nutricional, seja Enteral ou Parenteral, alm da dosagem eletroltica, do hemograma, da funo renal e da dosagem das protenas plasmticas, deve-se tambm solicitar dosagem de colesterol total e triglicrides, como parte da avaliao nutricional inicial. Pelo menos semanalmente, solicitar hemograma, dosagem de Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio, Fsforo, Uria, Creatinina e Albumina. Se o paciente est em Nutrio Parenteral Total Prolongada, solicitar a cada 15 dias, dosagem de transaminases e bilirrubinas. Deve-se estar sempre atento Sndrome do Roubo Celular, tambm conhecida como a Sndrome da Realimentao: uma vez ofertados os macronutrientes, estes sero incorporados a membranas, protenas estruturais, e enzimas a nvel celular, para o que os eletrlitos so indispensveis, podendo ocorrer queda importante dos nveis sricos dos mesmos, com todos os riscos imediatos associados. Estando o paciente estvel, tendo atingido o aporte calricoprotico desejado, com exames mantendo a normalidade por duas ou trs semanas, os exames podem ser espaados para 15 dias, situao esta mais frequente quando o paciente est em assistncia domiciliar.

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IV. Terapia Nutricional Enteral (TNE):1. Indicaes: Pacientes impossibilitados de ingesto oral, seja por patologias do trato gastro-intestinal alto, por intubao oro-traqueal, por distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. Indicado tambm nos casos em que o paciente vem com ingesto oral baixa, por anorexia de diversas etiologias. A administrao de dieta por sonda nasoenteral no contraindica a alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente.

2.Vias: A . Sondas Naso-Enterais:Utilizamos as sondas de polietileno, nos dimetros de 8 a 12 French (Dubbohoff). A administrao por sondas de calibres maiores no indicada, pelo risco de regurgitao e microaspiraes, alm de complicaes mecnicas outras. A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal. No h contra-indicao de se iniciar a administrao da dieta se a sonda est em posio gstrica desde que no haja contra-indicaes para tal, e desde que sejam respeitados os cuidados orientados durante a administrao da mesma. A posio duodenal pode ser desejvel se houver gastroparesia, ou grande risco de microaspirao. A posio jejunal est indicada na TNE em pacientes com pancreatite, devendo ser usada uma frmula elementar ou semi-elementar; exige sonda especfica e passagem endoscpica da mesma.

B. Estomias:Indica-se classicamente a realizao de uma estomia para alimentao enteral por questes mecnicas envolvendo o Trato Gastro-Intestinal alto, ou se existe uma previso de utilizao desta via por mais de 6 semanas. Em relao a esta ltima indicao, no nosso meio, por questes culturais envolvendo equipe mdica e tambm familiar, sua prtica um tanto limitada.

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3. Frmulas dietticas disponveis no HC / Unicamp at maro de 2.001 (a ser atualizado aps a definio do processo de licitao) :

Teraputica Cal/ml g protenas / cal Lipdeos / ml Cal n prot/g N Osmolaridade Na+ (mEq/l) K+ (mEq/l) Vol 100% RDA Observaes

Padro 1,2 0,036 41g/l 151:1 48 46 1500 ml C/ fibras

Hiper/Hiper 1,5 0,04 58g/l 134:1 340mOsm/l 17 17 1500 ml

Nefropata 2,0 0,015 95,6g/l 150:1 427mOs/l 34 25 948 ml Contm sacarose

Encefalopatia 1,25 0,027 29g/l 205:1 365mOsm/l 49 23 1400 ml

Semielementar 1,0

Suporte VO 1,5

0,04 0,033 10g/l 64g/l 146:1 167:1 400mOsm/l 390mOsm/l 34 48 34 46 1500 ml 1400 ml Caixas 300cal, aceitao

Fonte: Diviso Nutrio e Diettica / Nutricionista Luciana C. R. Sundseld

4. Escolha da frmula diettica:1. Evitar associaes rpidas e superficiais do tipo paciente com insuficincia renal recebe dieta para nefropata. Avaliar as necessidades proteico-calricos adequadamente, levando sempre em considerao as condies clnicas do paciente e suas necessidades para aquele momento metablico. 2. Conforme j comentado anteriormente, indica-se restrio proteica para o paciente com insuficincia renal (dieta para nefropata) somente na insuficincia renal crnica sem stress metablico. A insuficincia renal aguda est sempre ligada a um fator precipitante, um eventro agudo, hipercatablico, onde as necessidades proticas esto aumentada. Restrio protica nesses pacientes significa consequncias extremamente deletrias a mdio prazo. 3. Da mesma forma, a restrio protica no paciente com insuficincia renal s se aplica quando o mesmo est em encefalopatia, ou j a apresentou anteriormente. 4. Indica-se a frmula semi-elementar nos pacientes que permaneceram tempos prolongados em jejum, quando se espera algum grau de atrofia da mucosa intestinal e um risco maior de intolerncia (distenso, diarria). Mesmo assim, tal frmula, por no ser fisiolgica, no deve ser mantida por perodos maiores que 5 a Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

7 dias, devendo ento ser feita a transio para a dieta padro. Tambm uma opo para os pacientes que no estejam tolerando bem a dieta padro, o que se verifica frequentemente em pacientes crticos, pacientes com desnutrio grave, hipoalbuminmicos, e em anasarca.

5. Em relao suplementao oral, observar sempre o grau de aceitao do paciente, evitando prescrever quantidades elevadas que no sero ingeridas e ainda podero induzir recusa irrestrita a mdio prazo. Iniciar com 350 cal/dia, progredindo somente se o paciente aceitar. Oriente-o a tomar o suplemento aps ou entre as refeies, em pequenas quantidades, para que no haja prejuzo do apetite no momento das refeies.

E. Administrao da frmula diettica indicada:1. No HC/Unicamp utilizamos o sistema aberto, em infuso intermitente; checar o mapa de horrios com o Servio de Nutrio e Diettica se houver interesse. 2. Iniciar e progredir o aporte calrico conforme esquema abaixo, observando sempre a tolerncia do paciente (ocorrncia de vmitos, distenso, diarria, resduo gstrico alto), at que as necessidades calricas programadas sejam atingidas: Primeiro dia: 500 cal Segundo dia: 1.000 cal Terceiro dia: 1.500 cal Quarto dia: 2.000 cal

2. Solicitar equipe de enfermagem que anote corretamente o horrio da administrao da dieta, e eventuais intercorrncias. Estar sempre atento s condies de admistrao da dieta.

F. Complicaes Frequentes em TNE: 1. Diarria em TNE: Este um captulo parte, sobre o qual poderamos discorrer longamente. Considera-se Diarria em paciente em TNE a ocorrncia de 4 ou mais evacuaes lquidas ou semi-lquidas, em moderada a grande quantidade, em 24 horas, e suas causas so bastante diversas. Orienta-se no suspender imediatamente a TNE, mas tentar adequar a administrao (mais lenta, em bomba

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de infuso s/n), ou a frmula em uso s condies clnicas do paciente, bem como identificar a causa da diarria. A contaminao da dieta um evento raro dentro das condies em que preparada no hospital; culpar a dieta pela diarria uma forma um tanto quanto simplista na avaliao do problema. 2. Na ocorrncia de vmitos ou resduo gstrico alto, orienta-se a suspenso imediata da TNE se houver risco de broncoaspirao, ou diminuio temporria do aporte calrico-proteico programado. Tambm orientamos a prescrio de gastrocinticos, a administrao lenta e cuidadosa da frmula, em bomba de infuso se necessrio. Caso o quadro se mantenha, avaliar passagem ps-pilrica endoscpica da sonda enteral. 3. Ateno para a avaliao clnica diria e o controle laboratorial peridico, conforme citado anteriormente.

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V. Nutrio Parenteral (NP)1. Indicaes:Classicamente, indica-se a via parenteral para terapia nutricional quando h contra-indicao absoluta para o uso do trato gastro-intestinal (fistulas digestivas de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado, fase inicial de adaptao nas sndromes de intestino curto, etc). Tambm se utiliza a NP se o trato gastro-intestinal no est tolerando receber todo o aporte calrico-proteico indicado, paralelamente NE ou VO, mediante clculo adequado do aporte das duas vias.

2. Solues Padronizadas de Nutrio Parenteral no Hospital das Clnicas da Unicamp (volumes para 24 horas ):A padronizao das solues visa garantir a prescrio segura e adequada para a grande maioria dos nossos pacientes. Casos especiais (pacientes com menos de 55 quilos, pacientes com hiperglicemia de difcil controle, com dislipidemia severa, etc.) devero ser discutidos com o mdico clnico do GAN.

Bsica Glicose 50% Glicose 10% Aminocidos10% Aminocidos 8% Aminocidos 6% Lipdeos 10% NaCl 10% KCl 19,1% Glu Ca 10% Sulf Mg 10% Fosf. Mon. K 10% Polivitamnico A Polivitamnico B Oligoelementos Volume final Calorias Totais Cal no prot : g N 800ml ---1000ml ------200ml 20ml 20ml 10ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2.096 ml 1980 cal 99 : 1

Encefalopatia Insuficincia Heptica Renal 800ml ------1000ml ---200ml ---20ml 20ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2.086 ml 1.900 cal 123:1 800ml ---------500ml 200ml 20ml ---10ml 20ml 6ml 10ml 5ml 1ml 1.572 ml 1.700 cal 315 : 1

Pobre em CHO 600ml --1000ml ----400ml 20ml 20ml 10ml 20ml 10ml 10ml 5ml 1ml 2.096 ml 1860c al 91:1

Perifrica ---1000ml 600ml ------300ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 5ml 1ml 1.966ml 910 cal 70:1

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Observaes importantes:1. Ao introduzir e ao retirar a NPP, ou seja, no primeiro e no ltimo dia, utilizar metade dos volumes de macronutrientes (glicose, lipdeos e aminocidos) propostos acima, para que haja adaptao metablica, hormonal e enzimtica, evitando assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hidro-eletrolticos, etc. Os volumes propostos acima so para o perodo de 24 horas.

2.

3. Vias:Perifrica: A utilizao das veias superficiais exigem solues de osmolaridadesbaixas, no mximo de 800 mOsm/l. Consequentemente, o aporte oferecido por essas solues sero bem menores que as necessidades protico-calricas, salvo pacientes com menos 45 quilos. Assim, enquanto suporte nico, so insuficientes e devem ser mantidos por no mais que 7 dias, com o risco de desnutrio se mantido por tempo maior. Est indicada para pacientes que no suportam todo o aporte calrico-proteico calculado pela via oral ou enteral, ou para pacientes com risco de desnutrio que necessitem jejum por dias consecutivos, como ocorre frequentemente com pacientes em estadiamento oncolgico. Utilizam-se as veias antecubitais e a veia ceflica. Deve-se examinar diariamente o local da puno, observando sinais inflamatrios. O acesso deve ser trocado a cada 72 horas pelo menos, para evitar ocorrncia de flebites. Como para a via central, o acesso deve ser exclusivo para NP, no sendo admitido a infuso concomitante de medicaes ou outras solues pela mesma via.

Central: Vrias tcnicas e tipos de cateteres so utilizados para administrao de NP,todos necessariamente com a extremidade distal nvel de veia cava superior, o que torna possvel a administrao de solues de alta osmolaridade sem risco de tromboses pelo alto fluxo sanguneo garantido nesta posio. O cateterismo venoso central traz consigo riscos inerentes ao procedimento e ao local puncionado (pneumotrax, hemotrax, hidrotrax, lacerao da veia puncionada, embolia gasosa, arritmia cardaca, leso do ducto torcico, etc) e manuteno do cateter (sepse relacionada a cateter, trombose venosa profunda). A disseco venosa perifrica tambm pode ser utilizada em casos especiais (distrbio de coagulao, plaquetopenia, insucesso na puno venosa) , lembrando sempre que a posio da extremidade deve ser central. A tcnica de passagem do cateter deve ser rigorosamente assptica, com paramentao cirrgica conforme preconizado pela CCIH

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necessrio Rx de trax confirmando a posio do cateter antes de se iniciar a infuso da NP. A via de administrao obrigatoriamente exclusiva para NP, e idealmente virgem.

4. Observaes especiais:1. Preconiza-se a administrao de vitamina K 10mg 2 x/ semana. . 2. Manter sempre controle de glicemia capilar a cada 6 horas pelo menos, identificando assim ocorrncia deletria de hiperglicemia, bem como seu tratamento. Pode-se espaar tal controle se o paciente se apresentar estabilidade glicmica aps 3 a 5 dias de NP; deve-se aumentar o controle e correo se o paciente se mostra hiperglicmico, e na dificuldade da correo com insulina regular, consultar o mdico clnico do GAN. 3. Na suspeita de bacteremia relacionada NP, interromper imediatamente a infuso da soluo, colher 3 amostras de hemoculturas e uma amostra colhida diretamente da bolsa de NP e encaminhar ao laboratrio de microbiologia. 4. Evitar desconexo e interrupes da infuso da NP, pois a abertura do sistema de infuso aumenta em muito o risco de contaminao da soluo e a colonizao do cateter. Se seu paciente ser submetido a algum exame, encaminhe-o sem a bomba de infuso, regulando o fluxo na pina do equipo e orientando a enfermagem a evitar disparos no gotejamento. 5. Sempre que interromper o uso da NP por qualquer motivo, instalar soluo de glicose a 10% na mesma velocidade de infuso, por pelo menos 8 horas, evitando assim ocorrncia indesejvel de hipoglicemia.

6. Ateno para o controle laboratorial e clnico dirio orientado anteriormente. Como se trata de uma via de nutrio extremamente artificial, os riscos de complicaes metablicas so maiores que com a NE, e a vigilncia deve ser redobrada. 7. O GAN Grupo de Apoio Nutricional coloca-se disposio das diversas equipes envolvidas no processo de nutrio dos pacientes internados no HC/Unicamp, para esclarecimentos e avaliaes que se julgue necessrio. Nosso ramal: 87366 BIPs: Dra. Rita de Cssia Rodrigues: 3743-9777 cdigo 5963 Nutricionista Salete Brito: 3236-1166 cdigo 1922565

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