manual_instrucao_melhor_casa.pdf

ATENO DOMICILIAR

MANUAL INSTRUTIVO

SUMRIO

1. Ateno Domiciliar.................................................................................................................01

2. Organizao da Ateno Domiciliar segundo a Portaria GM/MS n 963 de 27 de maio de

2013........................................................................................................................................02

3. Ateno Domiciliar e a constituio das Redes de Ateno Sade (RAS)...........................05

4. Princpios da Ateno Domiciliar de acordo com a Portaria GM/MS n 963 de 27 de maio de

2013........................................................................................................................................06

5. Critrios de Incluso nas Modalidades de Ateno Domiciliar..............................................07

6. Adeso ao Componente Ateno Domiciliar da Rede de Ateno s Urgncias...................08

7.Condies para habilitao.................................................................................................... 09

8. Monitoramento & Avaliao/Sistemas de Informao..........................................................10

ANEXO A - Roteiro tcnico para elaborao do detalhamento do componente ateno

domiciliar do Plano de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias..................................13

ANEXO B - Roteiro tcnico para elaborao do Projeto de Implantao do Programa de

Ateno Domiciliar...................................................................................................................15

1. Ateno Domiciliar

A demanda por melhorias na qualidade da ateno e por cuidado integral sade, alm do

envelhecimento da populao associada transio epidemiolgica que vem ocorrendo no pas tm

fortalecido estratgias, mecanismos e prticas inovadoras de cuidado em sade com destaque para o

surgimento de formas de cuidar prximas ao domiclio, como Estratgia de Sade da Famlia, os

servios de atendimento domiciliar teraputico destinados a pacientes com HIV/ Aids, propostas de

cuidados paliativos domiciliares, entre outros (MERHY, 2010).

Os servios de ateno domiciliar surgiram na dcada de 1960 e vm se multiplicando no Brasil

mais intensamente a partir da dcada de 1990, criando a necessidade de regulamentao de seu

funcionamento e de implantao de polticas pblicas com o objetivo de incorporar sua oferta s

prticas institucionalizadas no Sistema nico de Sade (SUS) (MERHY, 2010).

A ateno domiciliar consiste numa modalidade de ateno sade substitutiva ou

complementar s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade,

preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de

continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno sade.

Assim, o ambiente domiciliar e as relaes familiares a institudas, que diferem da relao

estabelecida entre equipe de sade e paciente, tendem a humanizar o cuidado, (re) colocando o

usurio no lugar mais de sujeito do processo e menos de objeto de interveno.

Segundo Feuerwerker & Merhy (2008), a casa possibilita um novo espao de cuidado que

pode remeter a uma identificao e proximidade do cuidador para alm da funo tcnica e da

instituio hospitalar. Este novo local permite um leque de opes na produo do cuidado e uma

maior autonomia para a famlia do usurio (CARVALHO, 2009)

Vale ressaltar, que o cuidado aqui referido no entendido como um nvel de ateno do

sistema, nem como um procedimento simplificado, mas como uma ao integral.

A Ateno Domiciliar foi instituda pela portaria 2.029 de 24 de agosto de 2011 que foi

substituda pela portaria 2.527 de 27 de outubro de 2011 e foi produto de um importante processo

de negociao e pactuao tripartite que contou com vrios momentos nos quais, Ministrio da

Sade e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias

Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS),

respectivamente, consideraram o acmulo das experincias concretas realizadas no cotidiano do SUS

e da poltica direcionada internao domiciliar vigente antes desta portaria.

Com o objetivo de permitir que os municpios com menor porte populacional tambm

pudessem ter implantados em seu territrio servios de ateno domiciliar com o apoio do Ministrio

da Sade, foi publicada nova portaria (GM 2.527 de 27 de outubro de 2011), que redefine a ateno

domiciliar no mbito do SUS e a portaria (GM 1.533 de 16 de julho de 2012), que altera e acresce

dispositivos a portaria 2.527/2011.

Recentemente, a possibilidade dos municpios aderirem ao Melhor em Casa foi universalizada

atravs da Portaria 963 de 27 de maio de 2013 que revogou e substituiu as Portarias 2.527/2011 e

1.533/2012.

2. Organizao da Ateno Domiciliar segundo a Portaria 963 de 27 de maio de

2013

A AD, no mbito do SUS, dever ser organizada em trs modalidades, definidas a partir da

caracterizao do paciente cuidado e do tipo de ateno e procedimentos utilizados para realizar o

cuidado dos mesmos:

AD1: destina-se aos usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados e

com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, que necessitam

de cuidados com menor frequncia e menor necessidade de recursos de sade.

AD2: destina-se aos usurios que possuam problemas de sade e dificuldade ou

impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade e que necessitem de maior frequncia

de cuidado, recursos de sade e acompanhamento contnuos, podendo ser oriundos de diferentes

servios da rede de ateno.

AD3: A modalidade AD3 destina-se aos usurios que possuam problemas de sade e

dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, com necessidade de

maior frequncia de cuidado, recursos de sade, acompanhamento longitudinal e uso de

equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes servios da rede de ateno sade.

Os Servios de Ateno Domiciliar (SAD) so servios substitutivos ou complementares

internao hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsvel pelo gerenciamento e

operacionalizao das Equipes Multiprofissionais de Ateno Domiciliar (EMAD) e Equipes

Multiprofissionais de Apoio (EMAP).

Podem existir dois tipos de EMAD:

TIPO 1: So aquelas que compem o SAD nos municpios > 40mil habitantes. Composta por:

a) Profissionais mdicos, com somatrio de carga horria semanal (CHS) de, no mnimo, 40

(quarenta) horas;

b) Profissionais enfermeiros, com somatrio de CHS de, no mnimo, 40 (quarenta) horas;

c) Profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatrio de CHS de, no mnimo, 30

(trinta) horas;

d) Auxiliares/tcnicos de enfermagem, com somatrio de CHS de, no mnimo, 120 (cento e

vinte) horas;

TIPO 2: So aquelas que compem o SAD nos municpios com populao entre 20 mil e 40mil

habitantes. Sua composio igual a EMAD Tipo 1 com carga horria diferente:

a) Profissional mdico, com carga horria semanal (CHS) de, no mnimo, 20 (vinte) horas;

b) Profissional enfermeiro, com CHS de, no mnimo, 30 (trinta) horas;

c) 1 (um) fisioterapeuta com carga horria de mnima de trabalho de 30 horas por semana ou

1 (um) ou assistente social com carga horria mnima de trabalho de 30 horas por semana; e

d) Auxiliares/tcnicos de enfermagem, com somatrio de cargas horrias de, no mnimo, 120

(cento e vinte) horas;

OBS: Os municpios de menor porte populacional podero se associar para atingir populao maior

ou igual a 20 mil habitantes, podendo contar com 01 (uma) EMAD Tipo 2 e com EMAP, mediante

aprovao tcnica do Projeto de Implantao da Ateno Domiciliar e/ou Detalhamento do

Componente Ateno Domiciliar do Plano de Ateno s Urgncias e Emergncias e aprovao na CIB

e CIR (mais detalhes no Item 6 deste Manual).

A prestao da assistncia na modalidade AD1 de responsabilidade das equipes de ateno

bsica, incluindo equipes de Sade da Famlia e Ncleos de Apoio Sade da Famlia, por meio de

visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por ms.

A prestao de assistncia sade nas modalidades AD2 e AD3 de responsabilidade da

Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (EMAD) e da Equipe Multiprofissional de Apoio

(EMAP), ambas designadas para esta finalidade., por meio de visitas regulares em domiclio, no

mnimo, uma vez por semana.

Para a admisso de usurios dependentes funcionalmente (segundo Classificao Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF) nas modalidades AD2 e AD3 fundamental a presena de

cuidador identificado.

Nas modalidades AD2 e AD3, dever ser garantido transporte sanitrio e retaguarda de

unidades assistenciais de funcionamento 24 horas, definidas previamente como referncia para o

usurio, nos casos de intercorrncias.

Os Servios de Ateno Domiciliar devero obedecer a lgica da adscrio de clientela.

A EMAD dever atender a uma populao adstrita de 100 mil habitantes, com base no local de

residncia do usurio, e poder estar alocada nos diversos tipos de servios de ateno sade tais

como hospital, Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Unidades Bsicas de Sade (UBS), devendo

estar vinculada administrativamente ao SAD, no devendo haver superposies de EMAD em uma

mesma base territorial ou populacional. Nos casos de municpios com populao entre 20 mil e 100

mil habitantes, a populao a adstrita EMAD deve ser a totalidade dos habitantes do municpio.

Para dar suporte e complementar as aes de sade da ateno domiciliar, quando

clinicamente indicadas, ser designada 1 (uma) EMAP.

Podemos resumir que todos os municpios com uma EMAD implantada podero implantar uma

EMAP e a cada 03 (trs) EMAD a mais, far jus possibilidade de implantar mais uma EMAP, de

acordo com o diagrama abaixo:

O municpio ao atingir a populao de 150.000 (cento e cinqenta mil) habitantes, poder

constituir uma segunda EMAD e poder constituir, sucessivamente, uma nova EMAD a cada 100.000

(cem mil) novos habitantes, de acordo com o diagrama abaixo:

...

De 40.000

149.999 hab.

De 150.000

249.999 hab. De 250.000

349.999 hab.

De 350.000

449.999 hab.

1 EMAD 2 EMAD 3 EMAD 4 EMAD

...

Fica facultada a organizao do SAD a partir de arranjos diferenciados compostos por EMADs

responsveis pelo cuidado de pacientes com caractersticas especficas, podendo-se, nesses casos,

adscrever usurios de uma base territorial mais ampla que o territrio de 100 mil habitantes.

3. Ateno Domiciliar e a constituio das Redes de Ateno Sade (RAS)

Os Servios de Ateno Domiciliar (SAD) - e as equipes que o compem - tm o papel de, alm

de cuidar dos pacientes no domiclio, ajudar a fazer a gesto do cuidado dos mesmos e realizar a

articulao dos pontos de ateno de modo a ampliar a resolutividade e a integralidade do cuidado.

Neste sentido, os pacientes que se beneficiaro da ateno domiciliar devero ser

identificados, a partir de protocolos especficos pactuados localmente, por diferentes equipes em

diferentes estabelecimentos de sade. Desta forma, podemos ter vrias situaes:

- Assim, uma ESF pode indicar a insero de um idoso acamado em decorrncia de seqela de

AVC, inserido na modalidade AD1, e que evoluiu com pneumonia comunitria, na modalidade AD3

sob cuidados de uma EMAD;

- Da mesma forma, um politraumatizado que d entrada numa UPA, mas que tem condies de

ter os cuidados necessrios realizados no domiclio pode ser inserido na modalidade AD2 e passar a

ser cuidado por uma EMAD com apoio de uma EMAP.

- Por outro lado, um paciente que est hospitalizado pode ter condies e indicao de

concluir/continuar o plano de cuidados em casa, inserido na modalidade AD3, sob os cuidados de

uma EMAD.

Como foi exemplificado, poderemos ter, ento, trs origens principais do paciente que se

beneficiar com a ateno domiciliar:

- Ateno Bsica;

- Servio de Ateno s Urgncias e Emergncias;

- Hospital;

As duas ltimas esto mais legitimadas e visam a uma reduo da demanda por atendimento

hospitalar ou reduo do perodo de permanncia dos pacientes internados, alm de uma

preocupao com uma humanizao da ateno (Rehem & Trad, 2005). Alm disso, pretende-se

integrar, cada vez mais, a ateno domiciliar ateno bsica, representando um potente recurso

para o cuidado dos pacientes de acordo com sua necessidade.

Nesta mesma lgica, podemos ainda classificar a ateno domiciliar, de acordo com o tipo de

servio que a indica, em:

- Pr-hospitalar: quando a AD a indicada como alternativa internao hospitalar, que seria a

nica opo nas localidades onde a AD no existisse. Neste caso, as equipes de ateno bsica e as

equipes que trabalham nas portas de urgncia e emergncia tm o papel de indicar a AD e acionar a

EMAD para a conduo do caso.

- Ps-hospitalar: quando a AD indicada como alternativa segura e prefervel para dar

continuidade aos cuidados iniciados no hospital durante uma internao hospitalar. Neste caso, a

equipe que trabalha no hospital tem o papel de indicar a AD e acionar a EMAD para a conduo do

caso.

Em ambas as situaes, essencial a articulao estreita entre os pontos de ateno. Esta

articulao mediada por vrias questes e ferramentas, tais quais, regulao estruturada, o

estabelecimento de protocolos clnicos que ajudem a definir a indicao da AD e a modalidade a qual

o paciente estar inserido, e a capacidade de comunicao entre as equipes e os servios, de modo

que tenhamos uma rede quente, viva, que consiga dar respostas em tempo oportuno, de forma

qualificada e resolutiva.

Por fim, ressaltamos que, para o bom funcionamento da ateno domiciliar como um modelo

substitutivo e humanizador das prticas de sade, essencial uma ateno bsica qualificada e

resolutiva. Mesmo quando o paciente est inserido na modalidade AD2 ou AD3, isto , quando a

equipe de ateno bsica no a responsvel direta pelo cuidado do paciente em AD, esta deve

acompanhar e apoiar a EMAD e a EMAP no cuidado, caso o paciente em ateno domiciliar faa parte

da sua populao adscrita. Assim, quando o paciente estabiliza e migra da modalidade AD2 ou AD3

para a modalidade AD1, a equipe de ateno bsica deve assumir a responsabilidade sobre o seu

cuidado. Os servios de AD que no contam com a retaguarda da ateno bsica, acabam

sobrecarregados com o cuidado de pacientes crnicos, mas estveis, que deveriam estar sob os

cuidados das equipes de ateno bsica. Isso diminui a resolutividade do SAD, pois os pacientes mais

complexos e geralmente cronificados (modalidade AD3), nunca recebem alta dos cuidados da

equipe de ateno domiciliar, mesmo que j estejam estveis e possam ser acompanhados pela

ateno bsica, isto , a taxa de permanncia est sempre elevada, gerando um ciclo vicioso.

4. Princpios da Ateno Domiciliar

A Ateno Domiciliar deve seguir as seguintes diretrizes:

I - ser estruturado na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a ateno bsica como

ordenadora do cuidado e da ao territorial;

II - articular com os outros nveis da ateno sade, com servios de retaguarda e incorporado ao

sistema de regulao;

III - ser estruturado de acordo com os princpios de ampliao do acesso, acolhimento, equidade,

humanizao e integralidade da assistncia;

IV - estar inserido nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas cuidadoras baseadas nas

necessidades do usurio, reduzindo a fragmentao da assistncia;

V - adotar modelo de ateno centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares;

e

VI - estimular a participao ativa dos profissionais de sade envolvidos, do usurio, da famlia e do

cuidador.

5. Critrios de Incluso nas Modalidades de Ateno Domiciliar

Critrios de incluso na modalidade AD1:

I - apresentar problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade

fsica de locomoo at uma unidade de sade;

II - necessitar de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, e de

menor frequncia, dentro da capacidade de

atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS); e

III - no se enquadrar nos critrios previstos para o AD2 e AD3 descritos na Portaria.


I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domiclio, tais

como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;

II - dependncia de monitoramento frequente de sinais vitais;

III - necessidade frequente de exames de laboratrio de menor complexidade;

IV - adaptao do usurio e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;

V - adaptao do usurio ao uso de rteses/prteses;

VI - adaptao de usurios ao uso de sondas e ostomias;

VII - acompanhamento domiciliar em ps-operatrio;

VIII - reabilitao de pessoas com deficincia permanente ou transitria, que necessitem de

atendimento freqente, at apresentarem condies de frequentarem servios de reabilitao;

IX - uso de aspirador de vias areas para higiene brnquica;

X - acompanhamento de ganho ponderal de recm-nascidos de baixo peso;

XI - necessidade de ateno nutricional permanente ou transitria;

XII- necessidade de cuidados paliativos;

XIII - necessidade de medicao endovenosa ou subcutnea;


Para que o usurio seja includo para cuidados na modalidade AD3, necessrio que se verifique:

I - existncia de pelo menos uma das situaes admitidas como critrio de incluso para cuidados na

modalidade AD2; e

II - necessidade do uso de, no mnimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:

a) Suporte Ventilatrio no invasivo:

i. Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP);

ii. Presso Area Positiva por dois Nveis (BIPAP);

b) dilise peritoneal; e

c) paracentese.

So critrios para no incluso no SAD, em qualquer das trs modalidades, a presena de pelo

menos uma das seguintes situaes:

I - necessidade de monitorizao contnua;

II - necessidade de assistncia contnua de enfermagem;

III - necessidade de propedutica complementar, com demanda potencial para a realizao de vrios

procedimentos diagnsticos, em sequncia, com urgncia;

IV - necessidade de tratamento cirrgico em carter de urgncia; ou

V - necessidade de uso de ventilao mecnica invasiva continua.

6. Adeso ao Programa melhor em Casa

Para adeso ao componente Ateno Domiciliar da Rede de Ateno s Urgncias, o gestor

local deve encaminhar ao Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do

Ministrio da Sade (DAB/SAS/MS) o Detalhamento do Componente Ateno Domiciliar do Plano

de Ao da Rede de Ateno s Urgncias (ANEXO A) e/ou o Projeto de Implantao da Ateno

Domiciliar (ANEXO B) para anlise tcnica.

Importante afirmar que este processo poder estar desatrelado elaborao do Plano de Ao

Regional da Rede de Ateno s Urgncias, previsto na Portaria 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, mas

dever ser incorporado ao mesmo em momento oportuno.

Abaixo, segue Fluxograma descrevendo as etapas da adeso

Fluxograma 1 - Fluxograma para Adeso, Habilitao e Repasse de Recursos

7. Condies para habilitao

Quantidade de EMAD e EMAP proposta deve obedecer aos parmetros estabelecidos:

a) Descrio do funcionamento do SAD, coerente com os princpios da ateno domiciliar;

b) Apresentao dos estabelecimentos de sade que sediaro as equipes, com os respectivos

nmero do CNES;

Gestor elabora Detalhamento do Componente AD do Plano de Ao

da RUE e/ou Projeto de Implantao da AD isolado, de acordo com a

Portaria 963/2013 e detalhamento de acordo com este Manual

Instrutivo (Anexo 1 e 2)

Gestor encaminha o Detalhamento do

Componente AD na RUE e/ou Projeto de

Implantao da AD isolado para o

CGAD/DAB/SAS/MS

Anlise dos documentos enviados pelo Gestor

DAB publica portaria especfica habilitando os

estabelecimentos com seus respectivos SAD.

Gestor local cadastra as equipes

(EMAD e EMAP) no SCNES

Incio do repasse dos recursos

c) Descrio da insero do SAD na Rede de Ateno Sade, incluindo a sua grade de

referncia, de forma a assegurar: a) retaguarda de especialidades; b) mtodos

complementares de diagnstico, c) internao hospitalar. Ser exigida:

Existncia de SAMU ou servio de atendimento mvel de ateno s urgncias;

Existncia de hospital de referncia* no municpio ou na regio metropolitana que

ele integra;

Existncia de retaguarda laboratorial e diagnstica.

* hospital que possua mais de 60 leitos, abrangendo as clnicas bsicas ou que possua UTI ou

que esteja habilitado em oncologia.

d) Existncia de Plano de Qualificao do Cuidador e de Educao Permanente das EMAD e

EMAP;

e) Existncia de mobilirio, veculo e equipamentos.

8. Monitoramento & Avaliao/Registro das Aes Ambulatoriais em Sade - Ateno Domiciliar

Os procedimentos produzidos pelas equipes (EMAD e EMAP) devero ser informados no

Registro das Aes Ambulatoriais em Sade - Ateno Domiciliar (RAAS-AD), ou outro que o

substituir, sendo importante e condicionante para acompanhamento, repasse dos recursos e clculo

dos indicadores. Para monitoramento, acompanhamento e avaliao locais, apresentamos os

indicadores a seguir:

Tabela 1 - Indicadores sugeridos

Indicador Descrio Tipo Mtodo de Clculo Fonte

Capacidade Total de Pacientes Atendidos/ms

na Ateno Domiciliar

Avaliar a capacidade do SAD de acompanhamento de usurios no determinado perodo. Monitoramento

Soma do nmero total de

Pacientes atendidos pelo

SAD, em determinado local,

no perodo de 30 dias.

RAAS-AD (SIA)

Capacidade Total de Internaes

Domiciliares/ms na Ateno Domiciliar

Avaliar a capacidade do SAD de realizar internaes domiciliares no determinado perodo. Considerando a possibilidade de um paciente gerar mais de uma internao domiciliar, em determinado perodo.

Monitoramento

Soma do nmero total de

Internaes Domiciliares

realizadas pelo SAD, em

determinado local, no perodo

de 30 dias.

RAAS-AD (SIA)

Proporo de entrada em AD

Avaliar a capacidade de admisso de pacientes em AD2 e AD3 pelas equipes do SAD

Monitoramento

Nmero de total de entradas (admisses e readmisses) geradas no SAD em determinado local no perodo de 30 dias / Nmero total de Internaes Domiciliares no mesmo perodo x 100

RAAS-AD (SIA)

Proporo de sada em Avaliar a totalidade de pacientes que saram Monitoramento Nmero de total de sadas RAAS-AD

AD (alta clinica, ateno basica, urgncia/emergncia, etc.) do SAD em determinado local e perodo.

geradas no SAD em determinado local no perodo de 30 dias / Nmero total de Internaes Domiciliares no mesmo perodo x 100

(SIA)

Mdia de Visitas Domiciliares do Servio de Ateno Domiciliar

Avaliar a oferta de cuidados aos usurios

em ateno domiciliar atravs da

capacidade das equipes em realizar as

visitas domiciliares. Monitoramento

Nmero de Visitas Domiciliares realizadas pela EAD, em determinado local e perodo / Nmero de usurios acompanhados pela mesma EAD, em determinado perodo e local.

RAAS-AD (SIA)

Proporo de Usurios com mnimo de 1 visita

domiciliar/semana

Avaliar a oferta de cuidados aos usurios em ateno domiciliar atravs da proporo de usurios que receberam o nmero mnimo de visitas domiciliares.

Monitoramento

Nmero de usurios que receberam no mnimo 4 visitas pela EAD, em determinado local e perodo / Nmero de usurios acompanhados pela mesma EAD

RAAS-AD (SIA)

Mdia de Permanncia dos Usurios no Servio de Ateno Domiciliar

Monitorar o tempo mdio de permanncia do paciente em AD

Monitoramento

Somatrio do tempo de permanncia de todos os pacientes em AD em determinado local e perodo/N de pacientes em AD no mesmo local e periodo

RAAS-AD (SIA)

Proporo de internaes domiciliares geradas na Ateno Bsica (cdigo

02)

Avaliar prevalncia de usurios AD2 e AD3

encaminhados pela Ateno Bsica,

possibilitando avaliar a adequao do

encaminhamento e a integrao com a rede

de sade; Monitoramento

Nmero de Intern.

Domiciliares, geradas no

SAD, com origem na AB, em

determinado local e perodo

(RAAS)/ Nmero total de

internaes domiciliares

geradas pelo SAD, em

determinado local e perodo X

100.

RAAS-AD (SIA)

Proporo de internaes domiciliares geradas nos

Servios de Urgncia/emergncia

(cdigo 01)

a. Medir o impacto da ateno domiciliar na

capacidade de "descongestionar" as portas

de urgncia/emergncia

b. Avaliar a habilidade da

urgncia/emergncia em direcionar

pacientes com perfil de AD2 e AD3 para

Ateno Domiciliar;

c. Avaliar a capacidade do SAD em

estabalecer fluxo/parceria com este ponto

de ateno.

Monitoramento

Nmero de Internaes


SAD, com origem nos

Servios de Urgncia, em

determinado local e perodo /

Nmero total de internaes

domiciliares geradas em

determinado local e perodo X

100.

RAAS-AD (SIA)

Proporo de internaes domiciliares geradas a partir de internaes

hospitalares (cdigo 03)

a. Medir o impacto da ateno domiciliar em

promover a desospitalizao;

b. Avaliar a habilidade da equipe hospitalar

em direcionar pacientes com perfil de AD2

e AD3 para Ateno Domiciliar;

c. Avaliar a capacidade do SAD em

estabalecer fluxo/parceria com este ponto

de ateno.

Monitoramento

Nmero de Internaes


SAD, com origem em

Servios Hospitalares, em


Nmero total de internaes

domiciliares geradas no SAD,

em determinado local e

perodo X 100

RAAS-AD (SIA)

Proporo de bitos declarados no domiclio

Avaliar a qualidade da assistncia,

humanizao, os fluxos pactuados do SAD

e a rede para garantir o atestado de bito

quando ocorrer no domiclio. Monitoramento

N de bitos atestados no

domicilio pelo mdico da

EMAD / Nmero total de

bitos de usurios

acompanhados pela mesma

EMAD, em determinado local

e perodo x 100

RAAS-AD (SIA)

Taxa de internao hospitalar nas primeiras

48h em AD

Avaliar o nmero de pacientes que necessitaram de internao hospitalar nas primeiras 48h de admisso em AD Monitoramento

N de pacientes que necessitaram de internao hospitalar nas primeiras 48h aps admisso na AD / N total de pacientes em AD x

RAAS-AD (SIA)

100

Proporo de

alta em AD

Proporo de alta clnica

realizada pelo SAD

Analisar a proporo de usurios em AD

que receberam alta por melhora clnica

dentro do universo de sadas de usurios

em AD; Monitoramento

Nmero de Pacientes que

receberam Alta Clnica do

SAD, em determinado local e

perodo / Nmero total de

pacientes que saram do

SAD, no mesmo local e

perodo X 100

RAAS-AD (SIA)

Proporo de alta para Ateno Bsica

realizada pelo SAD

Analisar a proporo de usurios em AD

que receberam alta para cuidados

domiciliares da ateno bsica dentro do

universo de usurios que saram do SAD

num local e perodo;

b. capacidade de articulao com a Rede de

Ateno Sade.

Monitoramento

Nmero de Pacientes que

receberam Alta do SAD para

Ateno Bsica (AD1), em


Nmero total de pacientes

que saram do SAD, no

mesmo local e perodo X 100

RAAS-AD (SIA)

Proporo de sada para urgncia/emergncia e

Hospitalizaes

Analisar a proporo de usurios em AD que necessitaram de atendimento de urgncia/emergncia e/ou realizaram internao hospitalar dentro do universo de usurios que saram do SAD num local e perodo; Analisar a capacidade de articulao e retaguarda da Rede de Urgncia e Emergncia.

Monitoramento

Nmero de Pacientes com sada do SAD para a urgencia/emergncia e hospitais, em determinado local e perodo / Nmero total de pacientes que saram do SAD, no mesmo local e perodo X 100

RAAS-AD (SIA)

Proporo de pacientes em AD por

agravo/condio Ex: 1) Cuidados paliativos; b)

Oxigenoterapia; c) Ventilao Mecnica no

invasiva d) Feridas crnicas; d) Dilise

Peritonial; etc.

Analisar o perfil de morbidade de pacientes em Ateno Domiciliar no SAD por agravo/situao

Monitoramento

N de pacientes em AD por agravo ou condio, em determinado local e perodo / N total de pacientes do SAD no mesmo perodo X 100

RAAS-AD (SIA)

ANEXO A ROTEIRO TCNICO PARA ELABORAO DO DETALHAMENTO DO COMPONENTE ATENO

DOMICILIAR DO PLANO DE AO REGIONAL DA REDE DE ATENO S URGNCIAS

Para credenciamento (habilitao) do Servio de Ateno Domiciliar, o Gestor dever

apresentar a CGAD/DAB/SAS/MS, o Detalhamento do Componente de Ateno Domiciliar do Plano

de Ao Regional da Rede de Ateno s Urgncias e/ ou Projeto de ateno domiciliar isolado que

dever conter os quesitos expostos neste manual.

Caso o proponente seja a Secretaria Estadual de Sade ou uma associao de municpios que

somem populao maior ou igual a 20 mil habitantes, o projeto deve ser aprovado pela Comisso

Intergestores Regional CIR e pela Comisso Intergestores Bipartite CIB.

Para o incio do repasse dos recursos, as equipes devem estar contratadas e devidamente

cadastradas no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimento de Sade (SCNES).

Segue roteiro sistematizado abaixo:

1. Diagnstico Situacional Simplificado do Municpio (simplificado mximo de 2 pginas):

Caracterizao do municpio a partir de dados scio demogrficos, da descrio dos servios

de sade existentes, e do perfil epidemiolgico municipal ou regional, com problematizao e

justificativas para implantao da poltica.

2. Objetivos do Projeto: Apresentao clara das pretenses da gesto do sistema, traduzidos em

impactos esperados.

3. Caractersticas Tcnicas do Programa de Ateno Domiciliar:

3.1 Quantidade de Servios de Ateno Domiciliar, Equipes Multiprofissionais de Ateno

Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP) que sero criados e/ou

ampliados;

3.2 Estabelecimentos de Sade inscritos no SCNES, aos quais os Servios de Ateno Domiciliar

esto vinculados.

3.3 Quadro de Pessoal dos Servios de Ateno Domiciliar, contendo os nomes e registros

profissionais dos trabalhadores, alem da carga horria dos profissionais.

3.4 Descrio do funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas dirias,

inclusive nos finais de semana e feriados;

3.5 Descrio do cronograma de implantao, caso as equipes ainda no exitam;

3.6 Mobilirio, equipamentos e veculos para locomoo das equipes EMAD e EMAP;

3.7 Vinculao com as Unidades de Ateno Bsica e de Especialidades e de Diagnstico

Complementar de referncia formal dos Servios de Ateno Domiciliar.

3.8 Vinculao com Unidades de Urgncia e Emergncia de referncia formal dos Servios de

Ateno Domiciliar.

3.9 Modelo de Pronturio (preferencialmente deve ser nico e referente unidade de vinculao

dos Servios de Ateno Domiciliar).

3.10 Descrever o programa de qualificao do cuidador;

3.11 Descrever o programa de educao permanente para as equipes de EMAD e EMAP;

4. Proposta Local de Acompanhamento, Monitoramento e Avaliao: a proposta de avaliao e

acompanhamento deve ser local, mas observando, minimamente, os indicadores sugeridos

neste Manual.

ANEXO B

Roteiro tcnico para elaborao do PROJETO DE IMPLANTAO DO SERVIO DE ATENO

DOMICILIAR:

Municpio/UF

Populao

Coordenador/Referncia Tcnica da Ateno Domiciliar

Contato (tel + email)

Proponente

SMS

SES

DF

N de EMAD propostas

N de EMAP propostas

As equipes propostas j esto em funcionamento

SIM

NO

Equipes + trabalhadores que as compem TABELA 1

Cobertura da AD no municpio (N de pessoas cobertas pelas EMAD/Populao

Total do Municpio x 100

Existncia de SAMU

SAMU Municipal

Est localizado na abrangncia de SAMU regional

Possui servio mvel de ateno s urgncias

Existncia de Hospital Regional (S assinalar caso o municpio possua mais

de 100 mil habitantes)

SIM

NO

Localizado em Regio Metropolitana (S assinalar caso o municpio possua

populao entre 40 mil e 100 mil habitantes)

SIM

NO

Tabela 1 (ANEXO B)

SAD EQUIPE PROFISSIONAIS

Nome do SAD +

Estabelecimento no qual

est/estar sediado com o

n do CNES

Nome da

EMAD

Profissional mdico + Carga Horria Semanal

(CHS)

Profissional de Enfermagem + CHS

Profissional de fisioterapia ou da assistncia social +

CHS

Tcnicos ou auxiliar de enfermagem + CHS

Nome dos SAD a que a

EMAP estar vinculada +

Estabelecimento no qual o

SAD estar sediado com n

do CNES + nome da(s)

EMAD que apoiar

Nome da

EMAP

1 profissional + CHS

2 profissional+ CHS

3profissional+ CHS

Outros... (deciso do gestor local)

Documents

manual_instrucao_melhor_casa.pdf