Upload
vuongdiep
View
285
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Marcação de linfonodo axilar com carvão ativado a 4% guiado por ultrassonografia em pacientes
com câncer de mama submetidas a punção aspirativa por agulha fina –descrição de técnica
Autores: Maria Helena Louveira, Cléverton César Spautz,
Vinícius Milani Budel, Lucas Roskamp Budel, Plínio Gasperin Jr,
Thereza Cristina S. Cavalcanti
Breve histórico do tratamento do câncer de mama
• 1894 (Halsted) – Mastectomia radical (remoção do parênquima mamário, do músculo peitoral e dos linfonodos axilares)
• ¨Quanto mais radical, melhor¨
• 1930 – Radiação como forma de tratamento local
• Mastectomias modificadas (Patey e Madden)
• 1981 (Veronesi et cols) – cirurgia conservadora (quadrantectomia) associada a RT e a dissecção axilar
Status linfonodale tamanho do tumor – representam principais fatores prognósticos para o
Câncer da Mama
• Ressecção dos linfonodos axilares
• Alta morbidade
• Linfedema – 2-18%
• Dor – 16-56%
• Redução da mobilidade do ombro – 4-45%
• Fraqueza nos braços – 19-35%
• Câncer T1 – Linfonodos negativos na ressecção em 80-85% dos casos
• 1990 – Biópsia do linfonodo sentinela (Veronesi et al)
• 2006 – acompanhamento em 79 meses
• Sobrevida em 5 anos
• 96,4% - Dissecção total dos linfonodos
• 98,4% - Biopsia do linfonodo sentinela
JAMA 2011;35(6):569-575
The breast 2015; 24:57-61
Radiographics 2007;27: S91-S99
2005 – American Society of Clinical Oncology – GuidelinesRecomendou Biopsia do Linfonodo Sentinela em pacientes com
Câncer de mama em estadio precoce
Biópsia do linfonodo sentinela
Técnicas:Radioisótopos
CoranteCombinada
Negativo Positivo
Sem ressecção dos linfonodos axilares
Ressecção completa dos linfonodos axilares
Protocolo recomendado para abordagem axilar em pacientes com câncer de mama em estadio precoce
MAMOGRAFIA
• Baixa sensibilidade e baixa especificidade para avaliação de linfonodos axilares
• Identifica apenas linfonodos do nível I da axila
Métodos de imagem para avaliação das axilas
• Tomografia Computadorizada:
• Baixa sensibilidade e baixa especificidade
• Utiliza radiação ionizante
• Permite avaliar os três níveis da axila e cadeia mamária interna
• Ressonância Magnética:
• Baixa sensibilidade e especificidade alta – operador dependente
• Permite avaliar os trê níveis da axila
• Identifica linfonodo em cadeia mamária interna com facilidade
• Artefato prejudica principalmente a avaliação da axila esquerda
Radiographics 2014;34:1807-1816
• Ultrassonografia
• Método de escolha para avaliação dos linfonodos axilares
• Alta sensibilidade e alta especificidade
• Avalia os três níveis axilares e cadeia mamária interna
• Permite a realização de PAAF ou biópsia
• Ultrassonografia – método de maior acurácia na avaliação dos linfonodos axilares
• Sensibilidade: 49-87% (tamanho) e 26-76% (critérios morfológicos)
• Especificidade:55-97% (tamanho) e 88-98% (critérios morfológicos)
• PAAF ou Core-Biopsy – Aumenta a especificidade do US
• PAAF – S: 25-87,2% (operador-dependente e necessita citopatologista experiente)
• Core-biopsy – S: 90-94% - Técnica ¨open-trough¨ -reduz risco de complicações (lesão de vasos e de estruturas nervosas)
Radiographics 2014; 34:330-342The breast 2012; 21:210-214,
Linfonodo normal – aspecto ultrassonográfico
Achados Comentários
Espessamento cortical difuso Espessura cortical >3mm- não específico. Pode ocorrer em linfonodos reacionais
Abaulamento cortical focal Pouco específico. Mais específico se associado com fluxo não hilar no Doppler
Espessamento cortical excêntrico
Pouco específico. Mais específico se fluxo não hilar no Doppler
Linfonodo hipoecóico redondo Alta especificidade (*)
Ocupação parcial ou completa do hilo
Alta especificidade (*)
Massa irregular e com bordos indefinidos
Alta especificidade (*)
Microcalcificações no linfonodo Deve ser correlacionado com microcalcificações no tumor primário
Achados ultrassonográficos em linfonodos metastáticos
Radiographics 2013;33:1589-1612
Linfonodos suspeitos – características ultrassonográficas
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS EM LINFONODOS ANORMAIS
Características do Linfonodo anormal
Tamanho – Aumento do diâmetro
Formato - arredondamento
Ecogenicidade – Córtex acentuadamente hipoecogênico
Anormalidades morfológicas:
Espesssamento cortical – uniforme ou excêntrico
Compressão hilar – uniforme ou excêntrico
Indentação hilar - ¨mordida de rato¨
Deslocamento hilar
Obliteração hilar
Perda da cápsula externa ecogênica
Relação com os linfonodos adjacentes
Simetria ou assimetria entre direita e esquerda
Padrão de fluxo ao Doppler
Stavros A.T. 2006
I.M.F. , 63 anos. Nódulo suspeito identificado na MMG e na US no QSL da ME não palpável. Axila clinicamente negativa.
AP: Carcinoma Ductal Invasor. Linfonodo + na PAAF
Achado de dois pequenos linfonodos axilares,
hipoecogênicos, arredondados, com perda
do hilo adiposo
V.P. 55 anos. Nódulo palpável na JQS da MD (BIRAD® 5). Axila clinicamente negativa
AP: Carcinoma ductal Invasor grau II. PAAF do linfonodo positivo
Achado de linfonodo axilar com espessamento da
cortical de forma assimétrica, reduzindo a
gordura do hilo
Marcação pre-cirúrgica com suspensão de carvão vegetal
• Técnica pouco difundida e com raras publicações na literatura
• 1983 – Svane• Utilizada na marcação pre-
cirúrgica de lesões mamárias não palpáveis – orientada por Mamografia (estereotaxia), Utrassonografia ou Ressonância Magnética
• Necessita conhecimento de técnica cirúrgica específica para abordagem da lesão
• Material considerado inócuo, com raras complicações e de baixo custo
Radiology 2001; 218: 255-260
30 pacientes com diagnóstico de câncer de mama e critérios para QT-Neoadjuvante
Ultrassonografia
Linfonodos axilares normais
Linfonodos axilares suspeitos
Estudo do linfonodo sentinela normais
Estudo com PAAF
Positivo Negativo
Estudo do linfonodo sentinela normais
Marcação com carvão a 4%
Abordagem cirúrgica
Marcação do linfonodo axilar com carvão orientada por ultrassonografia - material
• Técnica• Assepsia
• 1ml de lidocaína –subcutânea
• Acesso mais próximo possível do linfonodo com características suspeitas de infiltração
• 0,5 ml de suspensão de carvão estéril a 4% • Injeção junto à capsula
do linfonodo
D.O.R., 42 anos. Nódulo não palpável na mama esquerda identificado na ultrassonografia
Nivel I Nivel II Nivel III
AP: Carcinoma lobular infiltrante
A.E.P., 62 anos. Nódulo palpável no QSL da mama esquerda
AP: Carcinoma mamário invasor tipo SOE
carvão
PAAF
Conclusões
• O linfonodo sentinela previamente marcado foi identificado cirurgicamente em todos os 30 pacientes
• Injeção do carvão - exame de fácil execução, inócuo e de baixo custo
• Depende do radiologista para a identificação do linfonodo suspeito
• Conhecimento dos critérios ultrassonográficos para avaliação dos linfonodos axilares
• PAAF também operador-dependente
• Biópsia por agulha grossa (BAG) – alternativa
Referências
• Lee SC, J´Fain PA, Jethwa SC, Tripaty D, Yamashita MW. Radiologist´s role in breast cancer staging: provindingkey information for clinicians. Radiographics 2014; 34:330-342
• Ecanow JS, Abe H, Newstead GM, Ecanow DB, Fesk FM. Axillary staging of breast cancer: what the radiologistshould know. Radiographics 2013; 33:1589-1612
• Humphrey KL, Saksena MA, Free PF, Smith BL, Rafferty EA. To do or not to do: axillary nodal evaluation afterACOSOG Z0011 Trial. Radiographics 2014; 34:1807-1816
• Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women withbreast cancer and sentinel node metastasis. JAMA 2011;35(6):569-575
• Rattay T, Khalifa E, Duncan A, Parker SJ. Clinical utility of routine pre-operative axillary ultrasound and fine needle aspiration citology in patient selection for sentinel lymph node biopsy. The breast 2012; 21:210-214
• Ting YL Jacqueline, Macgowan K, Cooley G, Maclaughlin, Sugrue M. The role of ultrasound guided core biopsy of axillary nodes in predicting macrometastases and avoiding ovetreatment outside ACOSOG Z0011 parameters. The breast 2015; 24:57-61
• Bedi DG, Krishnamurthy R, Krishnamurty S, Edeiken B et al. Cortical morphologic features of axillary lymphnodes as a predictos of metastasis in breast cancer: In vitro sonographic study. AJR 2008; 191:646-652
• Abe H, Schmidt RA,Sennet CA et al. US-guided core needle biopsy of axillary lymph nodes in patients withbreast cancer: why and how to do it. Radiographics 2007;27: S91-S99
• Krynychyi BR, Kim CK, Goyenechea MR et al. Clinical breast lymphocintilography: optimal tecniques for performing studies, image atlas and analyses of images. Radiographics 2004; 24: 121-145
• Sharma A, Fidias P, Hayman A et al. Patterns of lymphadenopaty in thorac malignancies. Radiographics 2004; 24:419-434
• Krynychyi BR, Kim CK, Goyenechea MR et al. Clinical breast lymphocintilography: optimal tecniques for performing studies, image atlas and analyses of images. Radiographics 2004; 24: 121-145
• Sharma A, Fidias P, Hayman A et al. Patterns of lymphadenopaty in thorac malignancies. Radiographics 2004; 24:419-434