Massas Anexiais na gestação

Artigo de Revisão

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2010; 2(3): 140-145

Importância da ecografia no diagnóstico de massas anexiais na

gestação

Ultrasound importance in the diagnosis of adnexal masses in pregnancy

Nádia B Vasconcelos 1, Wellington P Martins 1, 2

A ultrassonografia é um exame muito utilizado no acompanhamento pré-natal. O objetivo desta revisão é

relacionar como a história natural e os aspectos ultrassonográficos das massas anexiais na gestação permitem diagnóstico diferencial etiológico destas lesões e a estratificação do risco de complicações na gestação tais como torção, ruptura, aborto, obstrução do parto, parto prematuro e malignidade. Estes achados ecográficos auxiliam na diferenciação entre os casos em que a conduta conservadora deve ser adotada daqueles em que a realização de intervenção cirúrgica ou investigação complementar se faz necessária. Estas considerações são o substrato desta revisão.

Palavras chave: Cistos ovarianos; Ultrassonografia; Gravidez.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 21/05/2010, aceito para publicação em 20/09/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The ultrasound examination is much assessed during

prenatal monitoring. The aim of this review is to relate to the natural history and ultrasonographic aspects of adnexal masses during pregnancy which would permit to diagnosis these lesions etiology and to predict the risk of complications during pregnancy such as torsion, rupture, abortion, obstructed labor, premature birth and malignancy. These sonographic findings help in differentiating between cases in which the conservative approach adopted should be those in which any surgical intervention or further investigation is needed. These considerations are the substrate of this review.

Keywords: Ovarian cysts; Ultrasound; Pregnancy.

Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação


141

Introdução Com a inclusão do exame ecográfico na rotina pré-

natal, houve um incremento no estudo de massas anexiais durante o período gestacional, trazendo novos desafios relacionados ao diagnóstico diferencial e manejo terapêutico. Os achados mais freqüentes são cistos ovarianos funcionais, teratomas císticos benignos, cistoadenomas serosos, cistos hemorrágicos, alterações ovarianas específicas da gestação e endometriomas 1

. A maioria das massas se resolve até o segundo trimestre de gestação. A ecografia tem importante papel ao identificar risco de eventos adversos para mãe tais como: ruptura, torção, obstrução do trabalho de parto ou malignidade auxiliando na decisão entre adotar conduta conservadora, requerer procedimentos diagnósticos complementares ou realizar intervenções cirúrgicas. Foi realizada pesquisa em artigos de revisão sobre aspectos morfológicos ao estudo ecográfico, etiologia das massas e conduta terapêutica frente a estes achados.

Etiologia Na fase pré ecografia o diagnóstico das massas

anexiais na gestação se baseava na sintomatologia e no exame físico. Estas massas eram geralmente

grandes e retiradas cirurgicamente para evitar potencial risco de ruptura, torção, obstrução do trabalho de parto ou malignidade 2. Contudo, a presença de massas na gestação não é usual, com uma incidência estimada entre 1% e 2% 3. As massas anexiais na gestação podem ter causas ginecológicas e não ginecológicas. A maioria é de origem ginecológica usualmente ovariana ou uterina 4, 5. Os tumores ovarianos mais comuns são os cistos ovarianos funcionais: folicular,corpo lúteo e teca-luteínico (este último usualmente relatado na doença trofoblástica). Em ordem decrescente de ocorrência teratoma cístico benigno, cistoadenoma seroso, cistos paraovarianos, cistoadenoma mucinoso, endometriomas e tumores malignos 6-8). Apendicite aguda é a causa cirúrgica de origem não obstétrica mais comum na gestação 1. O papel do estudo ecográfico destas massas é distinguir quais pacientes podem ser manejados de maneira conservadora e quais requerem maiores intervenções tais como cirurgia 1

. Os tumores ovarianos com baixo potencial de malignidade (tumores borderline) são incluídos na categoria de tumores ovarianos malignos. Na Tabela 1 estão classificados o risco de malignidade (baixo, intermediário ou elevado) conforme os critérios observados na ultrassonografia.

Tabela 1. Risco de malignidade ovariana baseado nos critérios ultrassonográficos. Adapatado de Leiserowitz, 2006 4.

Risco de câncer ovariano Critérios ultrassonográficos

Baixo Cístico unilocular, tamanho menor do que 5 cm

Intermediário Cístico multilocular, complexo, septações finas

Elevado Massa sólida, nódulo, septações espessas, tamanho maior do que 5 cm

Lesões funcionais Estas lesões são os achados mais freqüentes entre

as massas anexiais encontradas no período gestacional 1. Incluem corpo lúteo na gestação e outros cistos associados à gestação tais como cistos hemorrágicos, foliculares e cistos simples grandes. A ecografia transvaginal identificará ambos os ovários em 95% dos exames realizados na gestação precoce. A maioria dos cistos com 2 a 3 cm de diâmetro representarão o corpo lúteo da gestação 2. A maioria destes cistos funcionais se resolverá até as 16 semanas de idade gestacional 9

O corpo lúteo da gestação é requisitado para manter a gestação inicial sendo responsável pela produção da progesterona antes do início “da produção placentária”. A regressão normal inicia em torno de 8 semanas

, permitindo tratamento conservador.

10. A ressecção inadvertida do

corpo lúteo antes de 7 a 8 semanas pode levar a perda da gestação 11. O aspecto ecográfico é variado podendo se apresentar como um cisto simples até uma lesão complexa com debris internos e espessamento das paredes. O corpo lúteo, ao estudo Doppler, é tipicamente circundado por um anel colorido com fluxo de baixa resistência chamado frequentemente de “anel de fogo” 12-15

Os cistos hemorrágicos apresentam aspectos ecográficos variados baseados no tempo de presença da hemorragia. O padrão inicial é de linhas finas, também referido como padrão reticular. Estas linhas finas podem ser confundidas com septações. Com o tempo de evolução pode simular presença de componente sólido com a retração do coágulo

. Costuma ser maior e mais sintomático do que um cisto simples e é mais propenso a hemorragia e ruptura.



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formando angulações ou concavidade da margem externa do coágulo 16, 17

Os folículos são cistos funcionais simples que se desenvolvem mensalmente variando com as alterações hormonais, tipicamente até 2,5 cm. A hemorragia interna é menos comum do que no corpo lúteo

.

18-20

.

Lesões não funcionais Os endometriomas são lesões não hormonalmente

responsivas, cujo aspecto ecográfico é variado devido às recorrentes hemorragias e vários estágios de degradação dos produtos do sangue. A aparência ultrassonográfica pode ser de um cisto até uma massa sólida 21. Porém 95% dos endometriomas terão aspecto descrito como “cisto de chocolate” apresentando ecos internos difusos,homogêneos e hipoecóicos 1. Quando a lesão é indeterminada a ressonância magnética pode fornecer informações que permitam o tratamento conservador 1

Um grande desafio na prática clínica diária é determinar a malignidade de uma lesão que ocorre em aproximadamente 2% a 3% das massas identificadas durante a gestação

.

6, 8, 22-24, mas esta freqüência pode variar de estudo para estudo. Os tumores com baixo potencial para malignidade correspondem a 95% dos tumores ovarianos malignos na gestação e 83% se encontram no estagio 1 5

O CA 125 costuma estar elevado principalmente no 1º trimestre o que reduz sua significância clínica. Alfa feto proteína é tipicamente usada para rastreamento de defeitos do tubo neural e trissomia do 21, podendo estar elevada nos tumores do seio endodérmico. Nos disgerminomas a lactato desidrogenase pode estar elevada e pode ser usada no seguimento da resposta ao tratamento. Assim como nas pacientes não grávidas a presença de valores normais dos marcadores não deve ser utilizada para excluir a possibilidade de câncer. A decisão de realizar intervenção cirúrgica deve se basear nos sintomas, exame físico e resultados de exames de imagem.

. Em geral o prognóstico das gestantes com câncer ovariano (os tumores com baixo potencial para malignidade se enquadram neste grupo) é altamente favorável.

A ecografia é segura tendo grande potencial para delinear as relações anatômicas da pelve e caracterizar a morfologia das massas pélvicas, sendo o exame ideal para avaliação inicial das gestantes 4, 5. O uso do Doppler tem auxiliado a diferenciar tumores malignos de benignos. Porém pode ocorrer sobreposição de padrões de fluxo sanguíneo chegando próximo a 50% de falso positivos 25. O uso da ressonância magnética é seguro na gestação para

avaliar as massas anexiais. Junto com a ultrassonografia, são dependentes da experiência do médico que interpreta o exame. A ressonância provavelmente pouco adiciona após o estudo ecográfico da maioria destas lesões 4, 5

.

Tumores das células germinativas Os tumores das células germinativas são as

neoplasias mais frequentemente encontradas complicando a gestação. O teratoma cístico maduro ou cisto dermóide é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada na gestação 26. Na população em geral, a incidência de bilateralidade é de aproximadamente 10% a 15% 27, 28. São três as características ultrassonográficas mais comuns de um teratoma cístico maduro. A primeira é o nódulo Roktansky que tipicamente aparece com umo nódulo hiperecóico, com sombra acústica posterior em uma base com ecos esparsos. Esta aparência é atribuída à mistura de cabelos e sebo. Menos tipicamente pode apresentar heterogeneidade interna tal como calcificações focais. Outra característica é chamada fenômeno iceberg, tipicamente presente em grandes lesões, resultante da atenuação do feixe do ultrassom obscurecendo a parede posterior da lesão. A terceira característica é chamada “malha dermóide” identificada como múltiplas linhas e pontos salpicados representando a flutuação dos cabelos no sebo 29. Outro padrão raro, porém característico do teratoma cístico, é descrito como a presença de esferas flutuando dentro da massa cística 30. Patel et al. 29 concluíram que a presença de duas ou mais características comuns tem valor 100% preditivo. Quando a lesão é indeterminada, MRI pode ajudar a confirmar a presença de gordura 31

Os disgerminomas correspondem a menos de 5% dos cânceres ovarianos e são a doença maligna invasiva mais comum na gestação (excluídos os tumores epiteliais com baixo potencial de malignidade)

. A transformação maligna é rara ocorrendo em 2% dos cistos dermóides.

4, 5, 32

. Tipicamente se apresenta como uma massa sólida no ultrassom, mas pode conter áreas anecóicas devido a hemorragias internas ou necrose.

Tumores do estroma dos cordões sexuais Tumoração ovariana causada por miomas e

tecomas na gestação não são comuns. Ao ultrassom os miomas caracteristicamente se apresentam como uma lesão sólida, hipoecóica com sombra acústica. Como nem todos os miomas terão este aspecto ultrassonográfico, a ressonância magnética pode ser útil demonstrando sinal de baixa intensidade em T2, refletindo seu estroma abundante em fibrocolágeno.



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Grandes leiomiomas podem apresentar degeneração cística ou hemorrágica no seu interior por comprometimento do suporte vascular da lesão, resultando em aspectos variados ao ultrassom e à ressonância, incluindo componentes císticos e calcificados. A presença de dor pode significar degeneração,torção ou hemorragia em paciente com lesão ovariana sólida pediculada 1

. O valor do acurado diagnóstico, nestes casos, reside no fato de que a dor pode ser manejada conservadoramente com sucesso, na maioria das vezes, evitando intervenção cirúrgica.

Neoplasias epiteliais Cistos adenomas correspondem a 40%-50% das

neoplasias benignas na população em geral. O cistoadenoma seroso é o mais comum e é bilateral em aproximadamente 20%. Esta lesão benigna tipicamente se apresenta como um cisto unilocular simples com septações finas. Ocasionalmente projeções papilares estão presentes. O cistoadenoma seroso pode ter aspecto idêntico a um cisto simples, contudo tende a ser maior e persistir durante toda a gestação. Por esta razão os cistos simples que persistem necessitam acompanhamento para determinar se existe crescimento ou desenvolvimento de complexidade interna 33. Os cistoadenomas mucinosos são bilaterais em 5%.Costumam conter múltiplos septos e baixo nível de ecos internos.Mesmo assim podem ser indistinguíveis dos cistoadenomas serosos ao ultrassom 1

Os cistoadenocarcinomas mucinosos e serosos tem aparência similar ao estudo ecográfico. Se apresentam como uma massa cística multilocular, com paredes irregulares, septações espessas ou projeções papilares (maiores que 3mm), e vascularização mural ou nódulos nos septos. Em casos suspeitos procurar implantes peritoneais, ascite ou massa no omento

.

1

.

Tumores ovarianos com baixo potencial de malignidade

Aproximadamente 10% a 15% dos tumores serosos e mucinosos são histologicamente classificados como borderline, geralmente com bom prognóstico e curso benigno. O padrão ultrassonográfico de um tumor com baixo potencial de malignidade é de um cisto unilocular com a borda adjacente ao tecido ovariano normal em forma de crescente e múltiplos nódulos murais ou projeções papilares ou uma lesão cística associada a um bem definido nódulo multilocular descrito como favo de mel. O sinal em crescente é útil para excluir invasão 34, 35. Similar aos endometriomas material ecogênico pode estar presente, mas a presença de nódulos vasculares murais ocorre nos tumores bordeline 35, 36

.

Metástases Em média, 10% dos cânceres ovarianos são

metástases, mas são menos comuns durante o período gestacional. Os principais sítios primários são trato gastrointestinal e mama. Existe sobreposição dos achados ultrassonográficos de tumores primários e secundários, contudo as metástases costumam ser tumores sólidos e bilaterais, ainda que lesões císticas possam ocorrer.

Outras massas únicas do período gestacional O luteoma da gestação é unilateral e geralmente

assintomático, e a virilização materna pode ocorrer em 20% a 30% com 50% de chance de afetar fetos femininos 37. O aspecto ecográfico não é específico, e a presença de massa ovariana complexa, hipoecogênica e altamente vascularizada em paciente com hirsutismo na gestação tardia com andrógenos elevados sugere o diagnostico. A conduta é conservadora, pois os níveis de andrógenos circulantes tendem a normalizar algumas semanas após o parto 38

Gravidez heterotópica (gestação uterina coexistindo com gestação ectópica) espontânea é rara. Ocorre com uma incidência de 1% a 2% em pacientes submetidas a técnicas de reprodução assistida

.

39

. A apresentação típica ocorre no primeiro trimestre da gestação, quando o transdutor ainda pode visualizar diretamente os ovários na grande maioria das pacientes.

Lesões paraovarianas O examinador, na suspeita de lesão paraovariana,

deve pressionar o transdutor ou a mão no abdome materno a fim de separá-la do ovário. A lesão pode apresentar movimento independente do ovário ipsilateral. Cistos para ovarianos são comuns, geralmente medindo 1-2cm. São de origem mesotelial ou paramesonéfrica e não tem significância clínica.

Hidrossalpinge aparece como uma estrutura tubular dilatada, secundária a aderências inflamatórias coletando secreções que distendem o lume. Pode apresentar indentações em lados opostos da parede. A trompa dilatada pode apresentar septações incompletas e dobras sobre si. Pequenos nódulos ao longo da parede representam espessamento do endossalpinge que está associado a hidrossalpinge crônica. Estes últimos podem ser considerados suspeitos,porém a identificação de ovário ipsilateral normal aumenta a possibilidade de diagnóstico de hidrossalpinge 40. Em casos duvidosos a ressonância magnética pode separar o ovário da hidrossalpinge. O carcinoma de trompa é raro e é a



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exceção entre as massas extra ovarianas em sua maioria benignas. Aspectos suspeitos incluem elementos sólidos, projeções papilares dentro de uma lesão tubular cística, similar as carcinoma ovariano 41

A doença inflamatória pélvica se apresenta clinicamente com sintomas não específicos de febre e dor. Complexo tubo ovariano é suspeitado quando no local da dor o ovário persiste ainda reconhecível , porém com aumento de fluxo em relação ao lado contra lateral. No abscesso tubo-ovariano o padrão morfológico do ovário é perdido na presença de massa anexial dolorosa. A coleção do piossalpinge tem aspecto predominantemente cístico. Antibióticos sistêmicos e/ou drenagem percutânea estão indicados

.

42

.

Causas não ginecológicas A apendicite aguda é a condição cirúrgica não

ginecológica mais comum na gravidez. A incidência não está aumentada nesta fase, porém o diagnóstico pode ser acidentalmente retardado por sintomas inespecíficos e progressiva dificuldade na visualização do apêndice devido ao aumento uterino, que colabora no aumento de casos de perfuração. Nos casos duvidosos a ressonância magnética pode diagnosticar uma apendicite e mesmo diferenciar de outras causas de massa pélvica tais como doença inflamatória intestinal.

Considerações finais A grande maioria das massas anexiais na gestação

serão identificadas incidentalmente durante a realização do exame ecográfico. A segurança fetal, bem como a capacidade de delinear a morfologia e as relações entre as estruturas pélvicas fazem do ultrassom o exame ideal para a avaliação inicial. Massa anexiais associadas com gestação são um risco. Hemorragia, torção e ruptura podem ocorrer. O movimento das trompas e dos ovários para fora da pelve durante a gestação e o retorno rápido destas estruturas após a parturição aumentam o risco de complicações 43. O risco de torção na gravidez é de aproximadamente 3% a 15% 7, 44, 45. Este evento pode levar a cirurgia de urgência, podendo desencadear efeitos fetais adversos tais como parto pré-termo e aborto. A cirurgia no segundo trimestre poderia prevenir complicações tardias na gestação 43. Diversos autores descreveram algoritmos para determinar o risco de malignidade. O Doppler colorido apresenta quase 50% de falso positivo o que limita seu uso isolado 25. A ressonância magnética também é segura para avaliar massas pélvicas na gestação. Ambos os métodos são dependentes da experiência do examinador. O momento da intervenção cirúrgica é

uma importante questão. O retardo pode aumentar o risco de complicações, atrasando também a terapia adjuvante em caso de malignidade 43

Tumores ovarianos malignos e de baixo potencial para malignidade devem ser tratados cirurgicamente na paciente não grávida. Na gestante se há suspeita de malignidade pré operatória, o estadiamento cirúrgico completo que inclui o lavado peritoneal, biópsias peritoneais, omentectomia e linfadenectomia paraaórtica, pode ser prejudicado pelo grande aumento uterino e consequentemente o tratamento pode estar baseado em informação incompleta. Felizmente a maioria destes tumores ao momento do diagnóstico se encontra no estádio I permitindo tratamento cirúrgico conservador. Recentes estudos comprovam a segurança de seguimento cuidadoso se os achados ultrassonográficos não são suspeitos de malignidade.

. Intervenção cirúrgica precoce pode levar a perda do corpo lúteo tão importante para a manutenção da gestação inicial.

Considerações finais O estudo ultrassonográfico é de grande

importância na avaliação de massas anexiais durante a gestação podendo determinar manejo conservador , discriminar os casos em que se faz necessário maior investigação diagnóstica ou outros procedimentos tais como intervenções cirúrgicas,punções etc. Pode determinar se a lesão tem características para resolução espontânea ou investigação pós parto 1

. Também auxilia na identificação de lesões suspeitas de malignidade. Sintomas agudos podem precipitar intervenções em qualquer momento da gestação. Os sintomas clínicos, a história natural e o aspecto ecográfico destas massas muitas vezes determinarão o tratamento.

Referências 1. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in the pregnant patient: a diagnostic and management challenge. Ultrasound Q 2008; 24(4): 225-240. 2. Glanc P, Brofman N, Kornecki A, Abrams J, Farine D, Salem S. Visualization of the ovaries in early pregnancy by transvaginal sonography. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(3): 228-231. 3. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93(4): 585-589. 4. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(7): 463-470. 5. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101(2): 315-321. 6. Hermans RH, Fischer DC, van der Putten HW, van de Putte G, Einzmann T, Vos MC, et al. Adnexal masses in pregnancy. Onkologie 2003; 26(2): 167-172. 7. Struyk AP, Treffers PE. Ovarian tumors in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63(5): 421-424.



145

8. Usui R, Minakami H, Kosuge S, Iwasaki R, Ohwada M, Sato I. A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26(2): 89-93. 9. Chiang G, Levine D. Imaging of adnexal masses in pregnancy. J Ultrasound Med 2004; 23(6): 805-819. 10. Perkins KY, Johnson JL, Kay HH. Simple ovarian cysts. Clinical features on a first-trimester ultrasound scan. J Reprod Med 1997; 42(7): 440-444. 11. Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B, Sauvage JP, Wiest WG. The significance of the human corpus luteum in pregnancy maintenance. I. Preliminary studies. Am J Obstet Gynecol 1972; 112(8): 1061-1067. 12. Frates MC, Doubilet PM, Durfee SM, Di Salvo DN, Laing FC, Brown DL, et al. Sonographic and Doppler characteristics of the corpus luteum: can they predict pregnancy outcome? J Ultrasound Med 2001; 20(8): 821-827. 13. Guerriero S, Ajossa S, Melis G. Imaging the human corpus luteum. J Ultrasound Med 2001; 20(12): 1376-1377. 14. Kobayashi H, Yoshida A, Kobayashi M, Yamada T. Changes in size of the functional cyst on ultrasonography during early pregnancy. Am J Perinatol 1997; 14(1): 1-4. 15. Parsons AK. Imaging the human corpus luteum. J Ultrasound Med 2001; 20(8): 811-819. 16. Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME, Rifkin MD, Needleman L, Goldberg BB. The spectrum of sonographic findings in hemorrhagic ovarian cysts. AJR Am J Roentgenol 1987; 148(5): 901-905. 17. Okai T, Kobayashi K, Ryo E, Kagawa H, Kozuma S, Taketani Y. Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their spontaneous regression. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44(1): 47-52. 18. Bakos O, Lundkvist O, Wide L, Bergh T. Ultrasonographical and hormonal description of the normal ovulatory menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73(10): 790-796. 19. Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Granberg S. Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(2): 48-54. 20. Ritchie WG. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161(1): 1-10. 21. Asch E, Levine D. Variations in appearance of endometriomas. J Ultrasound Med 2007; 26(8): 993-1002. 22. Agarwal N, Parul, Kriplani A, Bhatla N, Gupta A. Management and outcome of pregnancies complicated with adnexal masses. Arch Gynecol Obstet 2003; 267(3): 148-152. 23. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55(1): 59-65. 24. Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(1): 19-24. 25. Wheeler TC, Fleischer AC. Complex adnexal mass in pregnancy: predictive value of color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1997; 16(6): 425-428. 26. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR, Jr., Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol 1989; 74(6): 921-926. 27. Ayhan A, Aksu T, Develioglu O, Tuncer ZS. Complications and bilaterality of mature ovarian teratomas (clinicopathological evaluation of 286 cases). Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991; 31(1): 83-85.

28. Comerci JT, Jr., Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994; 84(1): 22-28. 29. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171(4): 1061-1065. 30. Kawamoto S, Sato K, Matsumoto H, Togo Y, Ueda Y, Tanaka J, et al. Multiple mobile spherules in mature cystic teratoma of the ovary. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(6): 1455-1457. 31. Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, Weadock WJ, Murray JP, Johnson TD, et al. MRI of sonographically indeterminate adnexal masses. AJR Am J Roentgenol 2006; 187(3): 732-740. 32. Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH. Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16(1): 8-15. 33. Bromley B, Benacerraf B. Adnexal masses during pregnancy: accuracy of sonographic diagnosis and outcome. J Ultrasound Med 1997; 16(7): 447-452; quiz 453-444. 34. Yazbek J, Aslam N, Tailor A, Hillaby K, Raju KS, Jurkovic D. A comparative study of the risk of malignancy index and the ovarian crescent sign for the diagnosis of invasive ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(3): 320-324. 35. Yazbek J, Raju KS, Ben-Nagi J, Holland T, Hillaby K, Jurkovic D. Accuracy of ultrasound subjective 'pattern recognition' for the diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29(5): 489-495. 36. Alfuhaid TR, Rosen BP, Wilson SR. Low-malignant-potential tumor of the ovary: sonographic features with clinicopathologic correlation in 41 patients. Ultrasound Q 2003; 19(1): 13-26. 37. Choi JR, Levine D, Finberg H. Luteoma of pregnancy: sonographic findings in two cases. J Ultrasound Med 2000; 19(12): 877-881. 38. Manganiello PD, Adams LV, Harris RD, Ornvold K. Virilization during pregnancy with spontaneous resolution postpartum: a case report and review of the English literature. Obstet Gynecol Surv 1995; 50(5): 404-410. 39. Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004; 10(6): 503-513. 40. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12(1): 56-66. 41. Pectasides D, Pectasides E, Economopoulos T. Fallopian tube carcinoma: a review. Oncologist 2006; 11(8): 902-912. 42. Horrow MM. Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Q 2004; 20(4): 171-179. 43. Giuntoli RL, 2nd, Vang RS, Bristow RE. Evaluation and management of adnexal masses during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(3): 492-505. 44. Beischer NA, Buttery BW, Fortune DW, Macafee CA. Growth and malignancy of ovarian tumours in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1971; 11(4): 208-220. 45. Condous G, Khalid A, Okaro E, Bourne T. Should we be examining the ovaries in pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(1): 62-66.

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