106 Volume 2, Número 1, 2017

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A Influência da Proporção Coroa-implante sobre a Perda Óssea Marginal em Implantes Curtos

Mariana Nunes, DDS1/Ricardo Faria Almeida, PhD2/Antonio Campos Felino, PhD3/ Paulo Malo, PhD4/Miguel de Araújo Nobre, RDH, MSc Epi5

Objetivo: São necessários mais estudos avaliando a perda óssea marginal (POM) em reabilitações nas regiões

posteriores de maxilas e mandíbulas extremamente reabsorvidas suportadas por implantes curtos com uma

alta relação coroa/implante (R-C/I). O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da R-C/I em implantes

com POM, considerando implantes com 4 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento. Materiais e Métodos:

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 59 pacientes (idade média de 52,8 anos) reabilitados com pelo

menos um implante de 4 mm de largura e 7 mm de comprimento, com uma superfície anodicamente oxidada

e conexão externa na posição de pré-molares ou molares, suportando uma prótese fixa e em função por um

período de 36 meses. Radiografias periapicais aos 36 meses foram usadas para calcular a R-C/I e a POM. O

coeficiente de Spearman foi aplicado para testar a correlação entre R-C/I e POM. O nível de significância foi

determinado a 5%. Resultados: Cento e dezoito implantes de 59 pacientes foram avaliados. A média ± DP

da POM foi de 0,67 ± 0,63mm. A média ± DP da R-C/I foi de 2,53 ± 0,79mm. Trinta implantes apresentaram

R-C/I ≤ 2, enquanto 88 implantes tiveram R-C/I > 2. Uma fraca correlação inversa não significativa (r =

–0,081; P = 0,383, Spearman) foi registrada entre R-C/I e POM. Conclusão: Dentro das limitações deste

estudo, é possível concluir que próteses fixas implantossuportadas com R-C/I > 2 não se correlacionam

positivamente com a POM. Int J Oral MaxIllOfac IMplants 2017;2:106–113. doi: 10.20432/jomi2017106. Referência original: Int J Oral MaxIllOfac IMplants 2016;31:1156–1163. doi: 10.11607/jomi.4336.

Palavras-chave: razão coroa-implante, perda óssea marginal, implantes curtos

Areabilitação parcial com implantes em áreas pos-teriores edêntulas continua sendo um desafio

devido às condições anatômicas encontradas. A pneu-matização excessiva do seio maxilar e a acentuada re-absorção do rebordo após a exodontia resultam em atrofia óssea e podem impossibilitar a inserção de im-plantes padrão.

Várias estratégias têm sido apresentadas para supe-rar as limitações anatômicas relacionadas à inserção de implantes em região posterior de maxila e mandíbula: técnicas regenerativas para aumento de volume ósseo

(enxertos onlay e/ou levantamento de seio);1–3 distra-ção osteogênica e lateralização do nervo alveolar infe-rior;4–7 implantes inclinados e/ou ancorados nos ossos zigomático e pterigoide, bem como implantes com maior diâmetro e menor comprimento adaptados à estrutura óssea disponível.8–12

No passado, o uso de implantes curtos estava relacio-nado a menores taxas de sucesso, considerando-se 10 mm como o comprimento mínimo para a correta distri-buição das forças oclusais ao longo do corpo do implan-te.13 No entanto, novas investigações demonstraram que as forças oclusais se concentravam no osso cortical14 in-dependentemente do comprimento do implante.15,16

A preservação do suporte ósseo peri-implantar é a chave para o sucesso a longo prazo. Os dois principais fatores associados à perda tardia do implante são os processos patológicos peri-implantares17 e a sobrecarga oclusal.18 Os primeiros são caracterizados por um pro-cesso inflamatório nos tecidos duros e moles ao redor do implante com sinais radiográficos de perda óssea.19 Por outro lado, o trauma oclusal é definido como uma injúria ao periodonto devido a forças oclusais excessi-vas. Estudos anteriores demonstraram que a remodela-ção óssea é controlada pela ação mecânica de forças de tensão e que as forças oclusais aplicadas sobre uma pró-tese implantossuportada são transmitidas para a inter-face osso-implante, com maior perda óssea registrada

1Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Oral Surgery and Educational Departments at Malo Clinic Lisbon, Lisbon, Portugal.

2Oral Surgery Master Professor, Faculdade de Medicina Dentária, University of Porto, Porto, Portugal.

3Cathedratic Professor, Faculdade de Medicina Dentária, University of Porto, Porto, Portugal.

4Researcher, Oral Surgery Department, Malo Clinic Lisbon, Lisbon, Portugal.

5Researcher, Research and Development Department, Malo Clinic Lisbon, Lisbon, Portugal.

Correspondence to: Dr Mariana Nunes, Avenida dos Combatentes, 43, Lisbon, 1600-043 Portugal. Email: mnunes@maloclinics.com

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próteses implantossuportadas com valor de R-C/I até 2 não influencia a perda óssea marginal.34 En-tretanto, ainda faltam evidências acerca da influên-cia da R-C/I nas taxas de sobrevivência e POM.

O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação en-tre R-C/I e POM aos 36 meses de acompanhamento de implantes com 4 mm de diâmetro e 7 mm de compri-mento, inseridos na região posterior de ambos os arcos. A hipótese da pesquisa foi a correlação positiva entre maiores valores de R-C/Is e maiores valores de POM.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo de coorte retrospectivo foi realizado em um consultório particular entre abril de 2005 e maio de 2009. Os pacientes foram consecutivamente incluídos ao serem reabilitados com pelo menos um implante de 4 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento, com uma superfície oxidada anodicamente e conexão ex-terna exclusiva (NobelSpeedy Shorty, Nobel Biocare) suportando uma prótese fixa na área de pré-molares e molares e em função por um período de 36 meses. Fo-ram usadas, exclusivamente, conexões entre implante e pilar compatíveis com a plataforma.

Pacientes tratados com radioterapia e quimiotera-pia na região facial, apresentando exigências estéticas irreais, submetidos a reconstruções com enxerto ósseo, imunocomprometidos ou incapazes de fornecer termo de consentimento, foram excluídos deste estudo.

Procedimentos de TratamentoA instalação de todos os implantes foi realizada com a técnica cirúrgica de passo único e o mesmo proto-colo de preparo ósseo. Todos os pacientes foram sub-metidos à anestesia local e o procedimento cirúrgico foi executado por diferentes operadores. Antibióticos, anti-inflamatórios não-esteroidais e analgésicos foram prescritos para o pós-operatório de cada paciente.

Uma incisão primária foi realizada sobre o rebordo, na região mais palatina possível e duas incisões rela-xantes foram feitas em todos os casos para aumentar a quantidade de tecido queratinizado peri-implantar.

O preparo ósseo foi realizado para aumentar a esta-bilidade primária: a sequência foi iniciada com broca helicoidal de 2 mm e finalizada com broca escalonada 3,2/3,6 mm para reduzir a pressão óssea. Todos os im-plantes foram inseridos com mais de 30 Ncm de anco-ragem primária. Para a coaptação dos retalhos, foram utilizados fios de seda não absorvíveis (Silkam, B Brawn) após a instalação do cicatrizador (Nobel Biocare).

As suturas foram removidas com 10 dias de pós--operatório. Os pacientes foram acompanhados a cada 2 meses para consulta de higiene oral. As pró-teses definitivas foram realizadas 6 a 8 meses após a

em implantes submetidos a maiores forças oclusais.20,21 Além disso, implantes com cantilevers apresentaram maior perda óssea marginal (POM) associada à exten-são do cantilever.22 Também foi encontrada maior POM em pacientes com próteses totais implatossuportadas duplas associadas à ausência de contatos oclusais ante-riores e hábitos parafuncionais.23 Consequentemente, a importância desta perda gradual de osso peri-implantar aumenta significativamente à medida que o compri-mento do implante diminui.

Frequentemente é registrada uma associação en-tre coroa/implante (C/I) > 1 em reabilitações reali-zadas na região posterior dos arcos; as causas para isso podem estar relacionadas, por um lado, à perda óssea severa resultante da pneumatização do seio maxilar e da reabsorção do rebordo, que impõem a inserção de implantes curtos e, por outro lado, à necessidade de coroas maiores para compensar a perda óssea e restabelecer a dimensão vertical de oclusão.24 É importante distinguir a proporção clí-nica C/I da relação anatômica (R-C/I): esta última foi descrita como sendo a relação entre a altura anatô-mica da coroa (distância do ponto mais coronal da prótese até a conexão entre implante e pilar) e a al-tura anatômica do implante (distância entre o ápice do implante e a conexão do pilar).25 A R-C/I clínica foi definida como sendo a relação entre a altura clí-nica da coroa (distância do ponto mais coronal da prótese até o contato osso-implante mais coronal) e a altura clínica do implante (porção inserida no osso alveolar).26 Para a R-C/I anatômica, a referência con-siste na interface entre a plataforma do implante e o complexo coroa-pilar, enquanto que para a R-C/I clí-nica, a referência consiste no contato osso-implante mais coronal. A R-C/I anatômica descreve um cená-rio biomecânico mais favorável, visto que considera um braço de alavanca menor. Não obstante, a R-C/I clínica aparentemente descreve um cenário mais re-alístico, avaliando o efeito da R-C/I em complicações de próteses implantossuportadas, devido à maior ri-gidez dos componentes conectados ao implante em comparação com o osso cortical.27

Uma R-C/I elevada tem sido comparada com for-ças não axiais: nestas situações, a coroa atua como um braço de alavanca, criando um momento de flexão e transferindo as tensões para o rebordo al-veolar peri-implantar.27 Consequentemente, esta tensão pode resultar em perda óssea marginal28 ou em complicações técnicas.29 Na literatura, a R-C/I tem sido descrita como um fator responsável pela redução da taxa de sobrevivência a longo pra-zo,30–32 consistindo em um fator de risco principal para a falha de implantes, a qual é mais importan-te do que própria a quantidade de osso residual.33 De acordo com um consenso recente, o uso de

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Fig 1 Ortopantomografia pré-operatória. Fig 2 Vista panorâmica de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) Note as limitações em quantidade óssea nos segmentos poste-riores da mandíbula.

Fig 3 TCFC do segmento posterior es-querdo da mandíbula.

Fig 4 TCFC do segmento posterior direito da mandíbula.

Fig 5 Vista oclusal intraoral pré-operatória.

Fig 12 Ortopantomografia com coroas definitivas em função.

Fig 6 Fotografia perioperatória do afas-tamento do retalho permitindo a visão di-reta de dois forames mentuais.

Fig 7 Vista perioperatória após a insta-lação dos implantes.

Fig 8 Vista perioperatória com cicatriza-dor em posição e suturas de seda simples.

Fig 11 Vista frontal com coroas definiti-vas em posição.

Fig 9 Vista oclusal intraoral 6 meses após a cirurgia.

Fig 10 Vista oclusal intraoral das coroas definitivas.

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POM (POM < 0,2 mm por ano após a instalação da pró-tese definitiva; POM > 0,2 mm por ano após a instala-ção da prótese definitiva).

Variáveis IndependentesA variável independente considerada para o teste da hipótese em estudo foi o valor absoluto de R-C/I. Para estimar o valor de R-C/I, a distância em milímetros en-tre o ápice dos implantes e a plataforma foi conside-rada como o comprimento. O tamanho da coroa em milímetros foi considerado como sendo a distância entre a plataforma do implante e o ponto mais oclusal da prótese. Após a reabilitação definitiva, duas men-surações foram avaliadas: a altura biológica inicial da coroa e a altura biológica inicial do implante, a partir das quais foi estimada a R-C/I (Fig 15).

Com o propósito de avaliar descritivamente a distri-buição da POM de acordo com as características das re-abilitações, a R-C/I foi considerada como uma variável de agrupamento, sendo que a R-C/I = 2 foi usada como valor de corte para agrupar os implantes (R-C/I ≤ 2 versus R-C/I > 2).34 As características avaliadas foram o histórico de do-ença periodontal (presença ou ausência), bruxismo (pre-sença ou ausência), fumo (fumante, não fumante), o tipo de prótese (unitária ou ferulizada), posição do implante no arco (maxila ou mandíbula) e a posição do implante em relação à prótese (terminal ou não terminal).

Análise EstatísticaO implante e o paciente foram utilizados como unidades de análise. A estatística inferencial (coeficiente de corre-lação de Spearman) foi realizada para testar a hipótese de correlação entre POM e R-C/I ao nível do implante. O nível de significância foi de 5%. Uma avaliação descriti-va foi realizada entre as situações de POM > 0,2 mm por ano35,36 após a instalação da prótese definitiva para as variáveis que poderiam constituir indicadores de risco para a POM, como o histórico de doença periodontal, bruxismo e hábitos de fumar. As estatísticas foram calcu-ladas usando o programa SPSS 18.0 (IBM).

cirurgia e consistiram em coroas totalmente cerâmi-cas ou metalocerâmicas. O aspecto clínico está ilus-trado nas Figs 1 a 12.

Coleta de DadosTodos os pacientes incluídos neste estudo preenche-ram um questionário oral e por escrito sobre a sua ida-de, gênero, história médica, higiene bucal, medicação de uso contínuo e hábitos de fumar. Também foi feita uma avaliação clínica e radiográfica, além do registro da existência de doença periodontal prévia, do tipo de dentes antagonistas e bruxismo.

Para estimar a R-C/I e a POM, radiografias periapi-cais foram realizadas usando a técnica do paralelismo com posicionadores (Hawe-Neos). Os filmes foram di-gitalizados com um escâner digital (HP Scanjet 4890, HP Portugal) com resolução de 300 dpi.

Variável DependenteA variável dependente considerada neste estudo foi a POM. O nível ósseo foi mensurado na face mesial (M) e distal (D) de cada implante nas radiografias periapi-cais que foram obtidas durante a instalação da coroa definitiva (radiografia inicial; nível ósseo inicial [NOI]) e na consulta de controle após 36 meses de acompa-nhamento (radiografia final; nível ósseo final [NOF]). O nível ósseo foi definido como sendo a distância entre a plataforma do implante e o primeiro contato entre o osso e o implante. Essas mensurações foram arredon-dadas para 0,01 mm para a análise estatística e a média dos dois valores foi considerada para cada implante:

NOI = NOMI + NODI

2 e NOF= NOMF + NODF

2

A POM foi definida como a diferença entre a média de NOI e a média de NOF (Figs 13 e 14). Com o propósito de testar a hipótese em estudo, considerou-se o valor absoluto de POM. A fim de avaliar descritivamente a distribuição da POM de acordo com as características das próteses, considerou-se o valor dicotômico da

Fig 13 Mensurações do nível ósseo. NOMI = nível ósseo mesial inicial; NODI = nível ósseo distal inicial.

Fig 14 Mensurações do nível ósseo. NOMF = nível ósseo mesial final; NODF = nível ósseo distal final.

Fig 15 Mensurações radiográficas. ABIC = altura biológica inicial da coroa; ABII = altura biológica inicial do implante.

ABIC

ABIINOMI NODINODF

NOMF