Medicina Especializada - Edição 2

medicinaespecializada

Alto desempenho em

ano I edIção 02A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno

Dra. aDriana Seber e o pioneiriSmo Do HoSpital em tranSplante De meDula óSSea peDiátrico

certeirono alvonovas tecnologIas para o tratamento contra o câncer permItem maIor sobrevIda e qualIdade de vIda a pacIentes

e n t r e v i S ta

ciencia em pauta: Método de detecção beneficia trataMento de LLa

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MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Marcus Vinicius Bittencourt, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger, Mariana Vendemiatti, Patricia Torres • equipe de MarketinG Fernanda Crema Henrique, Rafael Avad Ernandi, Giuliana Aparecida Nascimento Benzi

Jornalista responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) editor-cHefe Fábio Berklian editor Rodrigo Moraes reportaGeM Lais Cattassini, Renato Santana de Jesus e Vinícius Morais revisão Paulo Furstenau proJeto Gráfico Luiz Fernando Almeida diaGraMação Lenon Della Rovere, Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes. Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

Talento etecnologia

04 16

06

12 CIÊNCIAEM PAUTA

16 NOTAS

04 Q & A

06 REPORTAGEM

Um dos fatores que fazem do Hospital

Samaritano de São Paulo uma instituição

de referência entre os grandes centros de

saúde do País é o seu foco em talentos e

tecnologia. São justamente esses dois

componentes que dão o tom da segunda

edição da MEDICINA ESPECIALIZADA.

Grande nome no campo de Transplante

de Medula Óssea (TMO), Dra. Adriana

Seber, responsável pela equipe pediátrica

dessa área no Hospital Samaritano, falou

sobre o trabalho de sua equipe, a estrutura

do hospital no setor de TMO e os desafios

desta especialidade. Já na reportagem de

capa, a revista traz um panorama completo

sobre as novas tecnologias que têm auxiliado

o diagnóstico e o tratamento de câncer. Mais

do que isso, os especialistas explicam como

esses avanços estão sendo implementados à

rotina do Samaritano, colocando o Hospital

na vanguarda do cuidado oncológico. Tenha

uma boa leitura e aproveite esse conteúdo

exclusivo que preparamos para você.

Dr. Marcus Vinicius Bittencourt, Diretor Clínico

Dr. Dario Fortes Ferreira, Superintendente Médico

Hospital Samaritano de São Paulo

H o s p i t a l S a m a r i t a n o

Q + A

4

Hospital samaritano se destaca como um dos pioneiros na área de transplantede medula Ósseapediátrico

Pelo menos três vezes por semana, Dra.

Adriana Seber vai ao Hospital Samaritano

de São Paulo motivada por um objeti-

vo claro: cuidar de crianças que fazem

Transplante de Medula Óssea (TMO).

Graduada pela Escola Paulista de Medi-

cina e com especializações pelo Centro

Infantil Boldrini, Universidade de Min-

nesota e Johns Hopkins Oncology Center,

Dra. Adriana é um dos principais no-

mes em Transplante de Medula Óssea

(TMO) pediátrico no Brasil, tendo as-

sumido, em 2013, a coordenação dessa

equipe. Desde então, tem dado esperan-

ça a dezenas de pais e crianças que so-

nham com uma vida melhor.

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Q + A

5

Por que a senhora decidiu se especializar nessa área?Nunca pensei em seguir outra profis-

são que não a Medicina. E sempre quis

cuidar de crianças. O interesse pela

Oncohematologia pediátrica só nas-

ceu durante a residência. Cada criança

era um novo e intenso desafio. Escolhi

ir para a Unicamp pois, na época, era a

única especialização no país que incluía

Hematologia e Oncologia em pediatria.

Durante a especialização, muitos dos

meus pacientes com indicação de TMO

faleceram, pois ficavam meses, até anos,

na fila. Decidi que me especializaria em

TMO para tratar essas crianças.

Qual o perfil da área de TMO no Samaritano?O grupo começou a transplantar com

mais frequência em 2013. No início,

fazíamos principalmente transplantes

autólogos, em que o paciente é seu pró-

prio doador. Em poucos meses come-

çamos a receber pacientes para realizar

transplantes muito mais complexos, de

doadores não aparentados e até trans-

plantes de pais para filhos. Já transplan-

tamos 24 crianças nesses dois anos.

Como é a estrutura do Hospi-tal na área de TMO pediátrico? Nossos transplantes são realizados na

Unidade Semi-Intensiva Infantil com

uma equipe brilhante de médicos, en-

fermeiros, fisioterapeutas, nutricionis-

tas, farmacêuticos e outros profissio-

nais. O Samaritano oferece três grandes

diferenciais, sendo o primeiro a equi-

pe profissional dedicada e a estrutura

completa. O segundo é a possibilidade

de realizar os transplantes na unidade

Semi-Intensiva infantil. Isso porque os

esquemas de quimioterapia utilizados

nos transplantes pediátricos são muito

intensos, e ter o suporte contínuo da

equipe da UTI infantil faz toda a dife-

rença. O terceiro diferencial são os lí-

deres do grupo de transplantes e da UTI

Pediátrica, que nos permitem desempe-

nhar um trabalho com alta qualidade e

acolhimento aos pacientes.

Quais as dificuldades desse tipo de transplante?Tudo o que é novo demanda muita de-

dicação. Toda a equipe se debruça sobre

esses desafios e se empenha em vencê

-los. Os transplantes com esse grau de

complexidade em crianças são relati-

vamente raros no Brasil. Dos 24 trans-

plantes realizados desde 2013, somente

7 foram autólogos e 3 entre irmãos. Dos

demais, 6 foram de pais para filhos e 8

de doadores não aparentados. Além

disso, 10 doenças diferentes.

Quais os planos do Hospital para o futuro nessa área?Estamos montando uma central de ge-

renciamento de dados com apoio do

Proadi-SUS, que beneficiará a coleta de

dados de TMO em todo o País. Temos

um segundo projeto para estudar o ar da

unidade e comparar diversos tipos de fil-

tro, o que também poderá ter um grande

impacto. A Unidade de Oncologia e In-

fusões está organizando o atendimento

multidisciplinar para os pacientes. A UTI

Pediátrica será reformada – há um leito

planejado especialmente para os trans-

plantados – e esperamos que, em um fu-

turo breve, tenhamos uma ampliação do

número de plantonistas na UTI e Semi-

-Infantil. Destaco ainda a Enfermagem,

que tem nos ajudado muito a organizar

cada passo e atender cada demanda dos

pacientes, além do apoio da adminis-

tração do hospital para que possamos

desenvolver nossas atividades científicas

e assistenciais de forma a fazer do nosso

serviço, uma referência nacional.

A senhora se recorda de al-gum caso marcante ao longo desses anos?Todas as crianças foram e são muito

queridas. Mas posso destacar o caso

da Melissa, de 11 anos, de janeiro de

2014. Fizemos seu transplante a par-

tir da doação do pai, que tinha tipa-

gem da medula diferente. Havia uma

série de complicações que poderiam

acontecer, mas mesmo assim fize-

mos. Afinal de contas, não havia ou-

tro doador, e a Melissa evoluiu muito

bem. Isso abriu para o Hospital uma

possibilidade de ajudar crianças que

não têm doador compatível na família

ou no Registro Nacional de Doadores

de Medula Óssea (Redome). E essa,

hoje, é uma das nossas principais ati-

vidades: fazer transplante para quem

não tem doador compatível. Existe

pouca experiência no mundo, e o Sa-

maritano propiciou a realização desse

tipo de transplante, que é pioneiro. E o

principal é que temos conseguido sal-

var muitas crianças.

Tudo o que é novo demanda muita dedicação. Toda a equipe se debruça sobre esses desafios e se empenha em vencê-los

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cenário

6 H o s p i t a l S a m a r i t a n o

SemmedodoCânCer

cenário

Novas tecNologias permitem um melhor diagNóstico e tratameNtodo câNcer, levaNdo alguNs tumores ao status de doeNça crôNica

cenário

7a b r i l •m a i o • j u n h o | 2 0 1 5

câncer caminha para se tornar uma

doença como a diabetes e a hipertensão:

crônica e controlada por meio de me-

dicamentos de uso contínuo. Isso graças à evolução

médica e às novas tecnologias para diagnóstico e

tratamento da doença. Técnicas de diagnóstico per-

mitem uma ação mais rápida e precisa no combate

à doença, enquanto novos medicamentos tratam tu-

mores de forma mais específica e eficaz.

A taxa de mortalidade para alguns tipos de câncer

está em queda. Nos Estados Unidos, por exemplo, o

número de mortes em razão do câncer caiu de 199,14

a cada 100 mil habitantes em 1975, para 168,70 em

2014, uma queda de aproximadamente 15%, segundo

o National Cancer Institute (NCI). No Brasil, as taxas de

mortalidade por câncer de estômago, por exemplo,

também tiveram uma queda significativa. De acor-

do com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), esse

tipo de tumor era o mais letal em 1979. Hoje ele ainda

preocupa, mas recuou para a terceira posição entre os

tumores mais perigosos entre os homens.

Parte dessa queda pode ser explicada por novas

tecnologias de diagnóstico, que permitem que a doença

seja tratada ainda no início. Nas duas últimas décadas,

essas tecnologias têm se destacado como ferramentas

eficientes no combate ao câncer, dando mais esperan-

ça aos médicos e, principalmente, para os pacientes.

O PET/CT, sigla em inglês para tomografia por

emissão de pósitrons associada à tomografia com-

putadorizada, é um equipamento capaz de produzir

imagens em alta resolução do corpo humano em nível

anatômico e celular, contribuindo substancialmente

na análise de tamanho e na localização de vários ti-

pos de tumores. “Com o PET/CT, você consegue de-

tectar tumores pequenos com focos de metástase. Eu

diria que, em 2015, esse é um dos principais exames

o

cenário

por Lais Cattassini e Renato santana de Jesus

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hutte

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ck

cenário


que teremos no diagnóstico do câncer,

por se tratar realmente de um exame

de ponta e de alta tecnologia”, prevê o

oncologista Dr. Marcelo Aisen, do Hos-

pital Samaritano de São Paulo. Já para o

onco-hematologista do Hospital Sama-

ritano, diretor da Associação Brasileira

de Hematologia, Hemoterapia e Terapia

Celular (ABHH) e professor titular de

hematologia e oncologia da Santa Casa

de São Paulo, Dr. Carlos Chiattone, o

PET/CT possibilita uma nova visão do

tumor, identificando alterações celula-

res. “Os exames de imagem morfológi-

cos mostram se há aumento no tumor.

O PET/CT consegue identificar isso. Às

vezes não há evidência do aumento do

tumor no órgão, mas há uma alteração

funcional das células”, explica.

O desenvolvimento cada vez

maior da ressonância magnética e

da tomografia também permite uma

evolução do diagnóstico e do trata-

mento. O câncer de mama é um dos

tumores que mais se beneficiam de

um diagnóstico precoce. É o tipo mais

frequente entre as mulheres, respon-

dendo por 22% dos novos casos que

surgem a cada ano e com alta taxa de

mortalidade e baixa sobrevida (61%

após cinco anos), justamente porque

sua identificação costuma ocorrer já

em estágio avançado.

Para inverter esse cenário, exis-

tem atualmente ressonâncias mag-

néticas específicas para o câncer de

mama. “Esses aparelhos estão fican-

do mais precisos e seus softwares

mais sofisticados. Antigamente era

possível enxergar a mama apenas de

maneira pouco detalhada. Hoje, por

o hospital samaritano tem investido no setoroncológico, para a desospitalização de seuspacientes e atraindo profissionais

“costumo dizer que, antigamente, combatíamos a célulacom um canhão. hoje em dia, não”, explica o dr. marcelo aisen

cenário

9a b r i l •m a i o • j u n h o | 2 0 1 5

exemplo, já existem cones específi-

cos na ressonância que possibilitam

uma ampliação da mama. Conse-

quentemente, é possível ver lesões

menores”, explica Dr. Aisen.

O oncologista também cita o

avanço da mamografia – que pas-

sou a ser digital, oferecendo maior

resolução nas imagens geradas – e

do advento da tomossíntese, uma

mamografia em 3D que oferece ima-

gens de vários ângulos das mamas

das pacientes. “Em conjunto, essas

duas tecnologias estão substituindo

o papel da mamografia tradicional

no rastreamento do câncer de mama.

Em outras palavras, resumem como

os aparelhos antigos estão sendo

substituídos por novos, com mais

precisão de diagnósticos”, aponta.

A tomografia, por sua vez, também

tem se desenvolvido e hoje existem cor-

a evolução tecnológica não está restrita apenas ao diagnóstico e àstécnicas de imagem. outro campo da ciência tem se destacado como alternativa para odiagnóstico do câncer:a biologia molecular

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itano

tes mais finos e precisos que oferecem à

técnica uma capacidade mais assertiva

de identificar lesões de cânceres de pân-

creas e pulmão, apenas para citar alguns.

Com isso, essas lesões são diagnostica-

das em estágio mais inicial, quando ainda

são bastante pequenas. “E sabemos que

quanto mais cedo o tumor for identifi-

cado, maior a chance de cura. Em outras

palavras, quanto melhores os exames de

imagem, melhor o diagnóstico, o trata-

mento e a probabilidade de cura. Além

disso, outra inovação que a tomografia

trouxe foi a colonotomografia, que per-

mite enxergar o intestino da pessoa. Isso

também é importante. Não substitui a

colonoscopia tradicional, mas é mais um

armamento que temos para o diagnóstico

dentro desse contexto de novas tecnolo-

gias contra o câncer”, avalia Dr. Aisen.

Entretanto, a evolução tecnológica

não está restrita apenas ao diagnóstico

e às técnicas de imagem. Outro campo

da ciência tem se destacado como al-

ternativa para o diagnóstico do câncer:

a biologia molecular. Atualmente, nos

métodos mais modernos, o paciente é

submetido a uma biópsia para que seja

feita uma análise genética das células

tumorais. Com isso, é possível desco-

brir informações extremamente espe-

cíficas do câncer e até mesmo prever,

com alto grau de acurácia, como ele po-

derá se manifestar e desenvolver. “Você

começa a fazer um diagnóstico muito

mais específico, identificando as alte-

rações genéticas e moleculares daquele

tipo de câncer. Isso tem uma relevância

tanto para o diagnóstico quanto para o

tratamento, que também se torna mais

específico”, explica Dr. Chiattone.

cenário


serviços atualizados de patologia, ca-

pazes de realizar o perfil genético das

células tumorais, mas trabalham cada

vez mais com a terapia-alvo, uma mo-

dalidade revolucionária de tratamento

altamente eficaz e pouco invasiva. O

oncologista do Samaritano Auro Del

Giglio esclarece que, com a conclusão

do Projeto Genoma, foi criada uma

infraestrutura tecnológica que elevou

significativamente a compreensão do

funcionamento dos tumores. “Com o

progressivo aprofundamento do nosso

conhecimento acerca da biologia celu-

lar e molecular dos tumores, consegui-

mos desvendar processos responsáveis

pela desregulação da divisão e da mor-

te das células tumorais. Esses proces-

sos são responsáveis pelo crescimento

tumoral e, simultaneamente, se cons-

tituem em alvos para seu tratamento.

”Nesse sentido, o Samaritano está na

vanguarda do cuidado oncológico em

relação à aplicação das terapias apro-

vadas e disponíveis”, detalha.

A terapia-alvo coloca-se como uma

das principais tecnologias existentes

no combate ao câncer, mesmo encon-

trando-se ainda em estágio inicial de

desenvolvimento científico. Com ela,

em vez de submeter o paciente a expe-

dientes agressivos, como quimioterapia

e radioterapia – ainda que estas também

tenham evoluído nos últimos anos –, ele

recebe um conjunto de três, quatro, cin-

co drogas-alvo, cada uma combatendo

funções específicas do tumor e resguar-

dando as demais células do corpo. Desse

modo, os efeitos colaterais são menores

e mais controlados e os resultados tera-

pêuticos mais efetivos. “São questões que

colaboram para desmitificar o câncer,

mudando o modo como a doença é vista

atualmente, para um dia ser crônica. Os

estágios mais avançados perderão o es-

tigma de mortais em curto prazo e pas-

sarão a ser tratados cada vez mais como

crônicos”, acredita o onco-hematologista

do Samaritano Dr. Paulo Varella.

Drogas-alvo orais, como o Suni-

tinib (para tumores gastrointestinais

e pancreáticos) e o Everolimus (va-

riados), além das parenterais, como o

Trastuzumab (para câncer de mama) e

o Bevacizumab (colorretal, pulmão de

não pequenas células, rins) estão em

pleno uso no Samaritano. “Costumo

dizer que, antigamente, combatíamos

a célula com um canhão. Hoje em dia,

não. Conseguimos descobrir o que faz

essa célula crescer, então podemos agir

especificamente em uma ou outra por-

ção”, acrescenta Dr. Aisen.

Para grande parte da comunidade

médica, esse deve ser o futuro da Onco-

logia. Com o perfil genético do paciente,

lendo de forma mais clara o tipo de tumor

que ele carrega, o médico consegue pres-

crever drogas específicas para aquela neo-

plasia. Se a análise indicar, por exemplo,

que o indivíduo tem o gene HER2 amplifi-

cado, alteração presente em mais de 20%

dos cânceres de mama, o oncologista po-

derá, de antemão, prescrever um conjunto

de remédios que agirão diretamente na

proteína associada ao HER2. No caso do

câncer colorretal, se o paciente porventura

tiver o gene KRAS selvagem, a terapia será

direcionada para responder a esse com-

portamento celular.

Dessa forma, os centros oncoló-

gicos mais modernos não apenas têm

segundo o dr. carlos chiattone, o desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico e medicamentos contra o câncer colabora para tornar os tratamentos mais específicos

cenário

11a b r i l •m a i o • j u n h o | 2 0 1 5

Além das terapias-alvo, as imuno-

terapias têm se mostrado como uma

nova e eficaz arma contra o câncer. As

drogas agem nas barreiras do sistema

imunológico que modulam a resposta

aos agentes de ataque e evitam a res-

posta autoimune. Medicamentos como

o Pembrolizumab e o Nivolumab agem

de modo a permitir que o próprio corpo

derrote ou diminua os tumores. “São

drogas que estão sendo desenvolvidas

e testadas para várias doenças que não

respondem a tratamentos convencio-

nais, o que permite mudar um pouco o

mundo da terapia”, afirma Dr. Varella.

Todo esse conjunto de novas tec-

nologias faz com que, cada vez mais,

o diagnóstico, o acompanhamento e

o tratamento do câncer sejam mais

eficazes e específicos. “A ideia é que,

no futuro, o tratamento seja feito para

cada câncer específico; que em cada

indivíduo o tratamento seja dirigido.

Imagino que todos os cânceres, ou boa

parte deles, serão tratados dessa for-

ma”, avalia o cirurgião oncológico Dr.

Raphael Paulo de Paula.

A cirurgia oncológica também evo-

luiu e hoje é possível realizar cirurgias

menos mutilantes e mais curativas.

Em casos específicos em que há dis-

seminação peritoneal é possível com-

binar a intervenção cirúrgica com a

quimioterapia e, em alguns casos de

câncer de mama, os avanços no tra-

tamento permitem que seja realizada

apenas uma sessão radioterápica. “O

que temos usado bastante é a asso-

ciação da radioterapia com a cirurgia,

onde é possível fazer a radioterapia

intraoperatória, em uma única sessão,

diminuindo o transtorno do paciente

de passar por diferentes sessões”, ex-

plica Dr. De Paula.

Diagnósticos, tratamentos e ci-

rurgias mais modernas são resultado

de uma priorização da Oncologia no

Hospital Samaritano. “Com isso, o

Hospital permite que haja um desen-

volvimento em toda essa área. Ele pro-

move um aprimoramento também na

área médica, pois traz novos profissio-

nais, de diferentes subespecialidades.

Quando você tem esse aporte, enri-

quece também o conhecimento. Você

começa a agregar pessoas, gera comu-

nicação e isso torna o Hospital cada vez

mais eficiente”, avalia Dr. Varella.

O grande beneficiado de tudo, no

final das contas, é o paciente, que será

amparado com uma terapia mais perso-

nalizada e, acima de tudo, mais huma-

nizada. “À medida que o Hospital tem

essa visão de prioridade para a Oncolo-

gia, o paciente passa a usar a estrutura

hospitalar em um tratamento de longo

prazo. Costumamos dizer que ‘desospi-

talizamos’ o paciente”, afirma Dr. Varella.

A posição é especialmente condizente

com o que os especialistas têm visto

como o futuro do tratamento contra o

câncer. “A tendência é de que o câncer

perca essa imagem pesada à qual geral-

mente é associado. No futuro, ele será

visto como uma doença crônica, como a

diabetes ou a pressão alta - mais do que

isso, muitos casos que serão curados

por completo. E é isso que gostamos de

ver no dia a dia: tumores cada vez me-

nores, com chances de cura de até 95%,

o que várias outras doenças não têm”,

conclui Dr. Aisen.© t

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itano

“novas tecnologias colaboram para desmitificar o câncer. isso vai mudar o modo como a doença é vista para umadoença crônica”, avalia o oncologista dr. paulo varella

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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o

ciência em pauta

DRM no tRataMento DeleuceMia linfoiDe aguDa

RESENHa dE CaRla doNato MaCEdo

OncOlOgista pediátrica dO HOspital samaritanO cOmentaO artigO publicadO nO lancet OncOlOgy em marçO

Background The level of minimal residual disease during remission induction is the most important prognostic indicator in patients with acute lymphoblastic leukaemia (ALL). We aimed to establish the clinical significance of minimal residual disease in a prospective trial that used sequential minimal residual disease measurements to guide treatment decisions.

Methods Between June 7, 2000, and Oct 24, 2007, 498 assessable patients with newly diagnosed ALL were enrolled in a clinical trial at St Jude Children’s Research Hospital. We provisionally classified the risk of relapse as low, standard, or high according to patients’ baseline clinical and laboratory features. Final risk assignment to establish treatment intensity was based mainly on minimal residual disease levels measured on days 19 and 46 of remission induction, and on week 7 of maintenance treatment.

Additional measurements of minimal residual disease were made on weeks 17, 48, and 120 (end of treatment). The primary aim was to establish the association between event-free survival and patients’ minimal residual disease levels during remission induction and sequentially post-remission. This trial was registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00137111.

Findings Irrespective of the provisional risk classifi- cation, 10-year event-free survival was signifi cantly worse for patients with 1% or greater minimal residual disease levels on day 19 compared with patients with lower minimal residual disease levels (69·2%, 95% CI 49·6–82·4, n=36 vs 95·5%, 91·7–97·5, n=244; p<0·001 for the provisional low-risk group and 65·1%, 50·7–76·2, n=56 vs 82·9%, 75·6–88·2, n=142; p=0·01 for the provisional standard-risk group). 12 patients with provisional low-risk

A avaliação da velocidade de resposta terapêutica por métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos representa um avanço no tratamento de pacientes com leucemia linfoide aguda (ALL).

Em estudo de Pui e colaboradores, publicado em março no Lancet Oncology, pesquisadores descrevem como 498 pacientes recém-diagnosticados com ALL foram avaliados quanto a riscos e submetidos a tratamentos com base em medições de detecção de doença residual mínima (DRM). O artigo, cujo resumo e considerações você pode ler abaixo, conclui que níveis de doença residual mínima durante a indução da remissão da ALL têm importantes implicações prognósticas e terapêuticas. A oncologista pediátrica do Hospital Samaritano, Dra. Carla Macedo, comenta as desco-bertas do estudo e sua importância no tratamento da ALL.

ciência em pauta

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A leucemia linfoide aguda (LLA) representa um dos paradigmas do tratamento na moderna oncologia pediátrica, com chances de cura em torno de 80% no final dos anos 1990. Além da melhor caracterização biológica da doença e do hospedei-ro, a avaliação da velocidade da resposta terapêutica, por meio de métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos, a deno-minada doença residual mínima (DRM), permitiu prever quais pacientes têm maior probabilidade de recaída, permitindo a adaptação da terapia ao seu grupo de risco.

Em pacientes pediátricos com LLA, os níveis de DRM são indicati-vos da combinação das característi-cas genético-moleculares das células leucêmicas, microambiente, fatores do hospedeiro e resposta ao trata-mento quimioterápico. Assim, a

avaliação da doença residual mínima durante as fases de indução da remissão e consolidação proporciona o mais importante fator prognóstico em muitos estudos de adultos e crianças com LLA.

Devido à subjetividade da avalia-ção morfológica, a análise da respos-ta terapêutica em diversos estudos em LLA tem sido substituída pela monitorização da DRM, o que levou a um refinamento nos critérios que definem remissão completa e recaí-da da leucemia.

Os métodos modernos para o estudo da doença residual mínima incluem ensaios de genética molecu-lar, como o PCR quantitativo em tempo real (RT-PCR) ou citometria de fluxo. Esses métodos são alta-mente sensíveis, com a metodologia de RT-PCR demonstrando sensibili-dade de detecção de uma célula leu-

A avaliação da DRM durante as fases de indução

da remissão econsolidação

proporciona o mais importante fator

prognóstico

ALL and 1% or higher minimal residual disease levels on day 19 but negative minimal residual disease (<0·01%) on day 46 were treated for standard-risk ALL and had a 10-year event-free survival of 88·9% (43·3–98·4). For the 280 provisional low-risk patients, a minimal residual disease level of less than 1% on day 19 predicted a better outcome, irrespective of the minimal residual disease level on day 46. Of provisional standard-risk patients with minimal residual disease of less than 1% on day 19, the 15 with persistent minimal residual disease on day 46 seemed to have an inferior 10-year event-free survival compared with the 126 with negative minimal residual disease (72·7%, 42·5–88·8 vs 84·0%, 76·3–89·4; p=0·06) after receiving the same post-remission treatment for standard-risk ALL. Of patients attaining negative minimal residual disease status after remission induction, minimal residual disease re-emerged in four of 382 studied on week 7, one of

448 at week 17, and one of 437 at week 48; all but one of these six patients died despite additional treatment. By contrast, relapse occurred in only two of the 11 patients who had decreasing minimal residual disease levels between the end of induction and week 7 of maintenance therapy and were treated with chemotherapy alone.

interpretation Minimal residual disease levels during remission induction treatment have important prognostic and therapeutic implications even in the context of minimal residual disease-guided treatment. Sequential minimal residual disease monitoring after remission induction is warranted for patients with detectable minimal residual disease.

Funding National Institutes of Health and American Lebanese Syrian Associated Charities.

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ciência em pauta

cêmica entre 100 mil células normais e a citometria de fluxo de quatro cores podendo alcançar resultados seme-lhantes. Assim, a quantificação da doença residual míni-ma com métodos baseados em PCR ou citometria de flu-xo é valiosa para predizer resultados na LLA em crianças e adultos.

Níveis de doença residual mínima durante a indu-ção da remissão é um dos mais importantes indicado-res de prognóstico na LLA. Alguns investigadores têm sugerido que o nível de doença residual pode ser utili-zado para estratificar os pacientes em grupos de risco e adaptar a intensidade do tratamen-to. Assim, a redução da intensidade para os pacientes com DRM ausen-te ou em baixos níveis, considera-dos os diferentes pontos de avalia-ção durante a indução, potencial-mente reduziria os efeitos colaterais relacionados ao tratamento. Em contrapartida, considerar a intensi-ficação do tratamento para aqueles pacientes com altos níveis de doen-ça residual mínima poderia melho-rar suas taxas de cura.

Embora os resultados de vários estudos já tenham mostrado o valor da monitorização da doença resi-dual mínima, o estudo de Pui e colaboradores (Lancet Oncology, 2015) é o primeiro ensaio mostran-do prospectivamente a utilidade clínica dos níveis de doença resi-dual mínima durante e após a indu-ção da remissão e demonstra os pontos de controle (checkpoints) importantes para orientar o tratamento da LLA na infância.

O estudo é especialmente notável porque utiliza medições sequenciais da doença residual mínima para a estratificação de risco e como guia de orien-tações de tratamento. Os dados apresentados são baseados no estudo St Jude total XV (NCT00137111) incluindo 498 casos de crianças com LLA, entre 2000 e 2007; assim, os pesquisadores revisaram muitos pacientes com longo período de acompa-

nhamento. O estudo em questão forneceu orienta-ções claras para a monitorização sequencial da doença residual mínima no contexto dos atuais tra-tamentos baseados em grupos de risco. Nesse estu-do, a atribuição de risco para estabelecer intensida-de de tratamento, com base em avaliações da doen-ça residual mínima, foi mais eficaz nos dias 19 e 46 da indução da remissão. Importante, independente-mente da classificação de risco inicial, é que a sobrevida livre de eventos em 10 anos era pior para os pacientes com doença residual mínima na medu-

la óssea maior ou igual a 1% no dia 19. Em contraste, nos pacien-tes de baixo risco, uma determi-nação de doença residual mínima inferior a 1% no dia 19 era favorá-vel independentemente do valor do dia 46 e os pacientes perma-neceram no grupo de baixo risco.

Esse estudo reforça, com fortes evidências, que os níveis de DRM durante o tratamento de indução da remissão têm implicações prog-nósticas e terapêuticas importan-tes. Por outro lado, os dados suge-rem que o monitoramento sequen-cial da doença residual após a indução da remissão é clinicamen-te útil apenas para os pacientes com doença residual mínima detectável no final da terapia de indução. Pacientes com níveis ele-vados ou persistentes da doença residual mínima durante a terapia

de indução da remissão são candidatos à intensifica-ção da terapêutica e/ou introdução de novos agentes como drogas-alvo.

No entanto, ensaios de DRM são restringidos pela sua complexidade técnica e, no caso de citometria de fluxo, pela exigência de especialistas com habilidades interpretativas. Os avanços em novas tecnologias, como as próximas gerações de sequenciamento, virão para acelerar o processo e tornar a detecção de doença residual mínima muito mais fácil.

O estudo é oprimeiro ensaio

mostrandoprospectivamente a utilidade clínica

dos níveis de doença residual mínima durantee após a indução

da remissão

ciência em pauta

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ching-Hon pui, deqing pei, elaine coustan-smith, sima Jeha, cheng cheng, W paul bowman, John t sandlund, raul c ribeiro, Jeffrey e rubnitz, Hiroto inaba, deepa bhojwani, tanja a gruber, Wing H leung, James r downing, William e evans, mary V relling, dario campana. clinical utility of sequential minimal residual disease measurements in the context of risk-based therapy in childhood acute lymphoblastic leukaemia: a prospective study. lancet Oncology 2015; 16: 465–74

REFERÊNCIaS

CaRla doNato MaCEdoé Oncologista pediátrica no Hospital samaritano de são paulo

Pui e col. apontam dados importantes implicados na otimização das estratégias de tratamento dos pacientes pediátricos com LLA.

Futuramente, novos métodos de determinação da doença residual mínima, em adição a protocolos de tratamento baseados em grupos de risco, poderão potencialmente inaugurar uma nova era da LLA na infância. Além disso, esses dados podem ser utiliza-dos nos futuros estudos de doença residual mínima na LLA do adulto.

No Brasil, no atual protocolo de tratamento de LLA na infância – GBTLI/LLA-2009 –, pela primeira vez as estratégias de tratamento são distintas segundo o gru-po biológico de LLA (B-derivada, T-derivada, Ph+ e lactente) e a DRM foi incorporada na definição de gru-pos de risco por meio da técnica de citometria de fluxo com painel simplificado no 15º dia (D15) da indução e da técnica de RTPCR ao final da indução (D35) e na semana 12 do tratamento.

O nível de corte para a negatividade da CF-DRM no D15 da terapia será < 0,01% (< 10-4) para as leuce-mias B-derivadas. Esse parâmetro será aplicado para a quantificação da resposta terapêutica nas duas pri-meiras semanas do tratamento, com o objetivo da

redução do esquema quimioterápico para aqueles pacientes com excelente sensibilidade à terapia.

Para as demais leucemias (B-derivada de alto risco segundo os critérios de idade e leucometria pelo NCI, T-derivada, Filadélfia positivo e grupo de lactentes), o nível de corte da CF-DRM no D15 da terapia continuará a ser de 10% para a classificação dos subgrupos RR e RL, com o objetivo da intensificação do tratamento para os pacientes respondedores lentos. A CF-DRM (D15) < 10% define os pacientes respondedores rápidos (RR) e CF-DRM (D15) ≥ 10% define aqueles respondedores lentos (RL).

A terapia ajustada ao grupo de risco tem sido o foco principal do tratamento da LLA na criança. Entretanto, o grande desafio está em reduzir os efeitos tardios relacio-nados ao tratamento, portanto é fundamental o reconhe-cimento da combinação de achados clínicos e genético-moleculares ao diagnóstico e a avaliação da resposta medular precoce para a definição de risco e, por conse-guinte, adaptação do tratamento quimioterápico.

medic ina d iagnóst ica


avaliação das lesões cerebrais

O estudo por Ressonância Magnética conven-cional é a primeira abordagem na avaliação de lesões cerebrais, fornecendo informações importantes sobre realce pelo contraste, pre-sença de hemorragia e/ou necrose, extensão da lesão e presença de edema peri lesional. Porém, muitas vezes os dados obtidos não são suficientes para a caracterização da natureza destas lesões. Técnicas avançadas de ima-gem, como a Perfusão cerebral e Espectros-copia de prótons, são ferramentas valiosas no estudo das lesões encefálicas. A perfusão cerebral, obtida durante a administração do contraste endovenoso, avalia a densidade vas-cular na região de interesse inferindo a pre-sença de angiogênese, enquanto a espectros-copia de prótons revela alterações nos valores de determinados metabólitos no tecido cere-bral determinando o grau de celularidade e a presença de necrose na área estudada. A ava-liação destes dois métodos em conjunto com a ressonância convencional aumenta a acurá-cia na definição diagnóstica. Podemos desta-car como principais aplicações clínicas a dife-renciação entre lesão neoplásica e abscesso e graduação tumoral.

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PeT/cT de alTa qualidade

Os exames de PET/CT no Hospital Samaritano são realizados em todas as indicações gerais, sendo a maior casuística nas áreas de oncologia e neurologia - nesta última, para diagnóstico de declí-nio cognitivo. Também são feitos exames em cardiologia, principal-mente em conjunto com a angiotomografia.Para a especialista em medicina nuclear do Hospital Samaritano Dra.

Marília Marone, além dos equipa-mentos, os programas de software e os radiofármacos são diferenciais no serviço. “Temos um software que reduz ainda mais a exposição à radiação, algo muito em foco atual-mente. Em relação aos radiofárma-cos, hoje trabalhamos com fluoreto ativo, para um diagnóstico com mais precisão de lesões com metástases ósseas. Também temos à disposição o gálio-68 para diag-nóstico de alta precisão e resolução de tumores neuroendócrinos difí-ceis de conduzir”, diz.

A biópsia percutânea a vácuo,

também conhecida

como “mamotomia®”, é uma

modalidade de biópsia de

mama que pode ser realizada

pela mamografia (estereota-

xia) ou pela ultrassonografia.

Tais procedimentos são reali-

zados no Samaritano e permi-

A serviço da saúde da mulhertem localização precisa das

lesões. “O Hospital Samarita-

no oferece um espaço diferen-

ciado para a realização desse

exame, na Unidade da

Mulher”, explica a especialista

em radiologia e coordenadora

da Unidade da Mulher,

Dra. Carla Benetti.

Paciente comconfirmaçãodiagnóstica deglioblastomamultiforme.Aumento da perfusão no tumor (seta)

P & D

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NoTas

FerrameNTaUpToDaTeanywhere®

PermiTe acessar iNFormaçõesa qualquer momeNToou lugar

Desde o ano passado, graças a uma par-ceria entre o hospital e a Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS), os médicos têm à disposição o acesso às mais recentes publicações científicas em diversas especialidades de modo mais ágil dentro das dependências do Hospital. Em 2015 será possível, por meio de apa-relhos móveis, consultar o banco de dados UpToDate® no consultório ou escritó-rio com a ferramenta UpToDate Anywhere®. “É uma ferramenta que possibilitará atua-lização constante dos médicos, em ter-

mos de educação médica continuada, assim como uma linha de aprendizado também para os médicos em formação, que são os nossos residentes”, diz o coor-denador médico do Núcleo de Pesquisa do Instituto de Conhecimento, Ensino e Pesquisa (ICEP), Wellingson Paiva.De acordo com o diretor presidente da AMHS, Edilson da Costa Ogeda, essa dis-ponibilidade de material beneficiará o tra-

Esclarecemos que, o primeiro transplante de fígado realizado no Hospital Samaritano aconteceu em 1999, pelo Dr. Marcos Tulio Meniconi. O transplante de fígado mencio-nado na primeira edição da revista MeDicinA especiAlizADA, na reportagem Cenário (pg. 10) refere-se ao novoprotocolo utilizado pelo Núcleo deGastroenterologia desde 2013.

Nota deeSclaRecimeNto

balho dos profissionais. “É uma ferramen-ta extremamente útil, uma vez que repre-senta para o médico uma atualização científica. E traz informações recentes de trabalhos científicos publicados em revis-tas conceituadas, além de auxiliar aque-les que desenvolvem atividades acadêmi-cas. Em resumo, é um instrumento real-mente importante para a prática médica do dia a dia”, afirma.

Novas tecnologiase a precisão contratumores neurológicosO uso da neuronavegação permite que cirurgiões operem

tumores neurológicos com maior precisão. A técnica envolve

o mapeamento do sistema nervoso por meio de uma ressonân-

cia magnética do cérebro. “É fundamental para marcar o local

da incisão e do acesso cirúrgico antes da cirurgia”, explica o

neurocirurgião do Hospital Samaritano Dr. Wen Hung Tzu.

Ele afirma, porém, que a destreza e o conhecimento do cirur-

gião ainda são fundamentais para o sucesso da cirurgia. “A

ênfase ainda deve estar no profissional. Isso é insubstituível.”



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NoTas

A atriz americana Angelina Jolie escreveu um artigo contando que removeu os ovários e as trompas em uma cirurgia profilática. Segundo o oncoginecologista do Hospital Sama-ritano Dr. Ricardo Chazan, esse tipo de procedimento está sendo criterio-samente indicado. De acordo com ele, uma consulta com um oncoge-neticista é fundamental para se esta-belecer condutas mais agressivas. Para outros tipos de cânceres gine-cológicos, o oncoginecologista cha-ma a atenção para a importância da prevenção. “Os exames de vulvoscol-pia, colposcopia e citologia oncótica do colo do útero são fundamentais. Além disso, a vacinação contra o HPV protege a mulher de apresentar infecções causadas pelo vírus que poderão levar a lesões precursoras para o câncer, cujo um dos trata-mentos é feito com vaporização a laser de CO2. É menos agressivo, mais eficaz e a paciente se restabe-lece prontamente”, afirma.

diagNósTicoPrecoce decâNceresgiNecológicos

Já as metástases ósseas são muito

mais frequentes e a incidência é

maior em adultos e idosos.

O Hospital possui um moderno cen-

tro de diagnóstico por imagem, inclu-

sive com PET/CT, o que facilita a iden-

tificação das lesões ósseas, e dispõe de

todas as facilidades e equipamentos

necessários para o diagnóstico, esta-

diamento e tratamento dos tumores

ósseos. “Além disso, o corpo clínico do

Hospital é altamente capacitado. Os

pacientes recebem tratamento multi-

disciplinar, com oncologistas clínicos

e pediátricos, reabilitação, psicologia

e suporte nutricional”, explica o orto-

pedista oncológico do Núcleo de

Ortopedia do Hospital Samaritano

Dr. Murillo Ferri Schoedl.

O Hospital Samaritano atende aos

dois perfis populacionais de maior

incidência de tumores ósseos: crian-

ças e idosos. Tais tipos de tumores

podem ter origem diretamente no

tecido ósseo ou cartilaginoso

(tumores primários) ou podem

advir de forma secundária de outros

tumores primários do organismo

(metástases ósseas). Os tumores

ósseos malignos primários são

doenças raras e atingem, em sua

maioria, crianças e adolescentes.

Tumoresósseos:expertise etratamento

Desde março deste ano, já são realizados os atendimentos no primeiro Centro de Nódulos de Tireoide do País, inaugurado no Hospital Samaritano. Idealizado como um centro multi-disciplinar, nesse serviço são oferecidos atendimentos individualizados com endocrinolo-gistas e cirurgiões de cabeça e pescoço na mesma consulta, para pacientes diagnostica-dos com os nódulos tireoidianos. No local podem ser feitos ainda exames laboratoriais e de imagens e tratamentos cirúrgicos.A iniciativa surgiu da parceria entre as duas especialidades para se oferecer um atendi-mento mais produtivo. “Além dos cirurgiões e endocrinologistas, o paciente é atendidopor especialistas em nódulos tireoidianos. Tal conjuntura facilita a realização de exames de confiança e multidisciplinares”, ressalta o cirurgião do Centro de Nódulos deTireoide Dr. Antonio Bertelli.

HoSpital iNauguRa ceNtRode NóduloS de tiReoide

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Medicina Especializada - Edição 2