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Menopausa: Mitos e Realidades
15º. Congresso Nacional da
Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
Março, 2009
(Madeira, Funchal)
por
Manuel Neves-e-Castro Clinica de Feminologia Holística e
Hospital dos Lusíadas
e-mail: [email protected]
Lisboa
As convicções são inimigos
mais perigosos da verdade do
que as mentiras
Friedrich Wilhelm Nietzsche
Os Mitos…
• Uma mulher “menopáusica” não precisa de tratamentos especiais.
• Os tratamentos hormonais são muito perigosos (Cancro da Mama, Doenças Cardiovasculares, AVC)
• Se se decidir prescrevê-los é preferir optar por hormonas naturais
• Os fitoestrogénios são uma opção igualmente eficaz e sem riscos
Os Mitos…
O estudo epidemiológico (USA) designado
por
WHI (Women’s Health Initiative)
foi uma importante contribuição (2002)
para o que não deve fazer-se nos TH das
mulheres “menopáusicas”
As últimas notícias …
• Com a diminuição dos tratamentos
hormonais (TH) assistiu-se a uma redução
do número de cancros da mama (CaM).
• Os TH têm riscos se prolongados por mais
de 5 anos.
• O risco de CaM desaparece logo que se
suspendem os TH.
• Os 3 primeiros anos de um TH aumentam o
risco de CaM, que diminui daí em deante.
A mente é como um
paraquedas...
Ambos funcionam melhor
quando se abrem ! Lord Thomas Dewar
Como exercemos hoje a medicina?
O exercício da Medicina
• Baseada no Género
• Cronológica
• Holistica, ou integral
• Orgão/sistema específica
menarca menopausa
Puberdade Anos reproductivos Climatério
crianças adolescentes adultas idosas velhas
qualidade de vida
morbilidade
posmenopausa
Fertilarca Fertilpausa
Medicina Cronológica
Tabela de tempo na vida da mulher
M.Neves-e-Castro,2008
compressão
gerontarca
CLIMATÉRIO
(do grego KLIMAKTER)
significa
um degrau de uma escada
ou
uma crise
Menopausa é apenas a data da última menstruação
espontânea
Menopausa é apenas a data da última menstruação
espontânea
Climatério
é o tempo que imediatamente a precede e
se lhe segue
O Futuro do Climatério
é uma inter-relação do
Aumento da Idade
com
a Redução das Hormonas
Uma mulher menopausica
é uma mulher de meia-idade
O futuro das mulheres que crescem em idade
depende da
QUALIDADE DE VIDA
Conservação da SAÚDE
Prevenção de DOENÇAS
A Gestão do Climatério
por
Objectivos
Objectivos Críticos
O tratamento de sintomas
A eliminação de factores de risco
O diagnóstico de doenças
O tratamento de doenças
Estarão as mulheres numa
crise ?
SIM ! Porquê ?
AS MULHERES MENOPAUSICAS
e os seus médicos estão
assustados com os efeitos dos
TH’s
principalmente
sôbre o cancro da mama
MNC/05
Um ginecologista moderno deve ...
saber como
identificar os factores de risco
e como os modificar,
para prevenir doenças.
Um ginecologista moderno tem também que...
ser “gente”
Um ginecologista moderno tem também que...
ser “gente”
ser médico
Um ginecologista moderno tem também que...
ser “gente”
ser médico
ser especialista.
Os grandes médicos evitam as
doenças
Os médicos medíocres tratam as doenças antes de aparecerem
Os maus médicos tratam as doenças já manifestadas
Haung Dee: Nai Ching
(2600 AC o primeiro texto médico chinês)
As Respostas aos
MITOS…
Para desfazer os Mitos…
exigem-se as seguintes análises:
1. A natureza dos estudos epidemiológicos e a estatística dos seus resultados (WHI)
2. Doenças cardiovasculares: riscos e prevenção
3. Cancro da Mama: riscos e prevenção
4. Osso: riscos e prevenção
5. AVC
6. Conceitos e Estratégias
A leitura da
Epidemiologia…
Como se faz a epidemiologia?
Que linguagem utiliza para se
comunicar?
A “linguagem” dos resultados
• Risco absoluto (RA)
• Risco relativo (RR)
• Número necessário para tratar (NNT)
• Número necessário para danificar (NNH)
• Acontecimentos por mulher / ano
(W/Y)
Estudos epidemiológicos
1. Estudos Descritivos
2. Estudos Analíticos
3. Estudos Experimentais
Adaptado de Grimes D et al.Obst Gynecol Survey 2002;Vol.57(9):S35-S53
Non
Randomised
Controlled
Trial
WHI
Randomised
Controlled
Trial
Cohort
Study
NHS
Case-
Control
Study
MWS
Cross-
Sectional
Study
Cases Series
Case Report
Analytic
Study
Direction?
Random Allocation=?
Observational Study
Comparison Group?
Experimental Study
Did Investigator
Determine Exposures?
Descriptive
Study
Yes No
Exposure
to
Outcome
Yes Yes No No
Expossure and
Outcome at
the same
time
Outcome to
Exposure
Estudos Analíticos
• Transversais
• Observacionais:
Caso controlo (iniciam com a doença e retrocedem no tempo até à exposição) (MWS) retrospectivo
Estudos Cohorte (vão da exposição até à manifestação: história natural da doença) (NHS) prospectivo
Adaptado de Grimes D et al.Obst Gynecol Survey 2002;Vol.57(9):S35-S53
Non
Randomised
Controlled
Trial
WHI
Randomised
Controlled
Trial
Cohort
Study
NHS
Case-
Control
Study
MWS
Cross-
Sectional
Study
Cases Series
Case Report
Analytic
Study
Direction?
Random Allocation=?
Observational Study
Comparison Group?
Experimental Study
Did Investigator
Determine Exposures?
Descriptive
Study
Yes No
Exposure
to
Outcome
Yes Yes No No
Expossure and
Outcome at
the same
time
Outcome to
Exposure
Estudos Experimentais
• de controlo aleatório (WHI)
• cruzados
Analisemos então os
Riscos
Exemplos de Risco Absoluto, Risco Relativo, Risco Atribuível
• Se comprar um número da lotaria, terá 1 oportunidade em um milhão de ganhar. (risco absoluto).
• Se comprar cinco números da lotaria, a oportunidade será cinco vezes maior, ou simplesmente 5 em um milhão.
• As oportunidades de ganhar aumentam 5 vezes, (risco relativo).
• A diferença entre os dois riscos é de 4 em um milhão (risco atribuível)
Risco atribuível, ou de excesso (que é o mais importante para a clínica)
A diferença entre o risco de
base, subjacente, e o risco após
receber TH é denominada
risco atribuível, ou de excesso.
Não confunda…
Risco Relativo com
Risco Absoluto !
Cancro da mama
WHI
RR = 1.26 ARc = 0.30% / 10.000 / yr
C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 0.38% / 10.000 / yr
Risco de excesso = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr
Intervalo de Confiança (C.I.)
Um C.I. de 95% significa que há 95% de
probabilidades de que os “valores
verdadeiros” da população estejam entre
os dois limites.
Se o C.I. cruza a linha de “diferença
nula” ao ponto de que o benefício se
converta num risco (i.e.1), pode concluir-
se que os resultados não são
estatísticamente significativos.
Manson J et al. Menopause2006;13(1):139.147
Linha de diferença nula
Linha de diferença nula Linha de diferença nula
Linha de diferença nula
Não significativo
Cancro da mama
WHI
RR = 1.26 ARc = 0.30% / 10.000 / yr
C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 0.38% / 10.000 / yr
Risco de excesso = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr
Efeito sobre o risco de
cancro da mama
WHI aumento do risco: RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% aumento de risco
AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 casos anualmente por
10.000 mulheres)
NÃO SIGNIFICATIVO !
HERS aumento do risco:
RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% aumento de risco
AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 casos anualmente por
10.000 mulheres)
NÃO SIGNIFICATIVO !
Valor p
É a probabilidade de se
obter por acaso o
risco relativo
(p tem que ser < 0.05)
Validade INTERNA: Os estudos medem o que devem
medir.
EXTERNA: Os resultados podem ser extrapolados para outras doentes.
Os estudos observacionais, como o das enfermeiras (NHS), podem ter
pouca validade interna mas têm
boa validade externa
Os RCT (Randomizados, controlados) como o WHI, podem ter
boa validade interna mas têm
muito pouca validade externa.
A Validade…
Os múltiplos consensos publicados
por Sociedades de Menopausa
nacionais, regionais (EMAS, NAMS,
FLASCYM, etc) e Mundiais (IMS) têm
em comum não aceitar como norma de
boa práctica clínica as conclusões do
HERS, WHI e MWS porque, apesar da
sua validade interna, não terem
validade externa!
Tipo de associação
- Espúria
- Indirecta
- Causal
Poder de associação
Consistência
Relação dose-resposta
Especificidade
Plausibilidade Biológica
Strategies to help patients
understand risks
Paling J. BMJ 2003;327:745-8
Risco de uma mulher que não toma TH
Explain the risks in a way that is
understandable....
Compare the risks of HRT with other
better known risks....
Increase
incidence
Relative
risk Risk factor
+ 20% 1 : 1.2 Physical activity – activate : inactive
+ 60% 1 : 1.6 Serum lipids – normal : raised
+ 30% 1 : 1.3 Alcohol consumption-none:≥20 g daily
+ 30% 1 : 1.3 Hormone replacement-never:5 or
more yrs
+ 10% 1 : 1.1 Oral contraceptives – never user:ever user
+ 40% 1 : 1.4 Age at first birth – 20 yrs : 35 yrs
+ 30% 1 : 1.3 Parity – multiparous : nulliparous
+ 30% 1 : 1.3 Age at menarche – 14 yrs: 11 yrs
+ 100% 1 : 2.0 Age at menopause - 42yrs : 52 yrs
+ 150% 1 : 2.5 Body weight-normal weight : obesity
BREAST CANCER
R. Santen, 2004
Não confundir…
Morbilidade com
Mortalidade
Ao ler os estudos
Epidemiológicos
POR FAVOR ! Não ler sómente os títulos…
Não ler sómente os resumos…
Há que ler os artigos completos!!
Devemos ser críticos!
Devemos construir nossos próprios
conceitos!
WHI...
(Women’s Health Initiative)
The applicability of the WHI
findings to women between
age of 51.1 and 56.1 years and
younger is unknown...
Ostrzenski A and Ostrzenska KM. Am J Obst Gynecol 2005;193:1599-604
It is not possible to extrapolate
conclusions from the study of one
compound, dose, and route of
administration directly to another.
March 2007 position statement of The North American Menopause
Society. Menopause 2007;14(2):1-17
Stefanick,JAMA 2006;295:1647
Risco de uma mulher TRATADA com estrogéneo/
progestagéneo (5.2 anos)!
Risco de uma mulher TRATADA só com estrogéneos
(6.8 años)!
2007
2007
The WHI...
• The problem is that in its effort to further change thinking about hormones and heart risk, the NHLBI ended up scaring every woman who ever used hormones.
• In fact, the biggest misstep of the WHI is the alarmist way in which government health official announced the firts hormone study results.
Parker-Pope T in The hormone decision. Pocket Books 2008, New York
So…, what did we learn from the
WHI
• Since the initial WHI announcement, Dr.Rossouw
and other NIH officials have softened their
statements about hormones, noting that the
drugs are a reasonable choice and likely safe for
women to use for the short-term treatment of
menopausal symptoms.
• They say it was never the intention of anyone at
the NIH to frighten women about using
hormones for this purpose. Parker-Pope T in The hormone decision. Pocket Books 2008, New York
It takes but a few wrong statements to
cause a tsunami of panic.
It takes years to correct the disaster and give back good quality of life to the women of the world.
Neves-e-Castro M. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(8): 433–435
New data on hormone therapy must lead to re-
evaluation of official guidelines:
a plea for health authorities
The results of the WHI trial were wrongly extrapolated to the whole postmenopausal population, which led to a major change in recommendations and guidelines on HT.
IMS Plea, August 20, 2007
WHI ...
A VERDADE !
Science is the
search for truth.
It is not a game in which
one tries to beat his
opponent, to do harm to
others.
Linus Carl Pauling, 1958
My dream
I imagined in My Dream that the day would
come when the WHI investigators would
apologize to women, all over the world, for
the damage they had caused with their
wrong advice, as follows…
Neves-e-Castro M. Climacteric 2004;7:322-323
My dream
Signed by the physicians who participated in the WHI.’
This was …
My Dream.
Neves-e-Castro M.2004
When a dream comes through. . .
It is now my great pleasure to see that it seems that my dream is becoming true. It took 4 years since my own interpretation of the WHI [1] until the WHI was submitted to several re-analyses [4] that confirmed what I had already concluded: women in the early menopause being treated for the relief of their vasomotor symptoms were protected from CVD.
Neves-e-Castro M. Gynecological Endocrinology,2007;23(8):433-435
2003
The conclusions of the WHI trial suggest
that the “safe “ woman (NNH between 600-
1000 women) to initiate HT is
- between 50-59 years of age
- with vasomotor symptoms
- less than 10 years after the menopause
- being treated with statins
- with a good lipid profile and
- with a Body Mass Index >25
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
An update of the WHI Study !
WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).
Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363
When a dream comes through. . .
It seems that “my dream” was nothing
but a premonition…
Neves-e-Castro M. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(8): 433–435
BENEFITS OF HORMONE THERAPY
In women less than 60 years old, recently menopausal and without prevalent cardiovascular disease, the initiation of HT does not cause early harm and may reduce cardiovascular morbidity and mortality.
Continuation of HT beyond the age of 60 should be decided as a part of the overall risk–benefit analysis.
IMS press statement, February 2007
“Younger recently menopausal women
have very low rates of adverse events
related to hormone therapy, so if
they’re getting symptom and quality of
life benefits, those benefits are still
likely to outweigh the risks.” Manson,JA
cited by Tara Parker-Pope.in “Health”New York Times,2008,March 4
A corrente da verdade
corre através dos seus
canais de erros…
Rabindranath Tagore, 1916
KEEPS
Kronos Early Estrogen Prevention Study
estudo em curso em mulheres sintomáticas até
10 anos após a menopausa
Rexrode K and Manson J. Circulation 2007;115:820-2
ELITE
Early vs. Late Intervention Trial with Estradiol
estudo em curso
CORAÇÃO
Num coração saudável = com
endotélio vascular intacto
Os estrogénios são vasodilatadores
porque estimulam no endotélio a sintetase
do óxido nítrico
Num coração doente = com
endotélio vascular lesado por
ateroma
Os estrogénios são vasoconstritores
DCV’s (menos de 65 anos/ 100.000)
As doenças cardiovasculares
são a principal causa de
morte das mulheres após os
50 anos
Causes of Death Among Women*
*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older.
Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.
Heart Disease
Other Cancers
Other
Diabetes
Chronic Lower Respiratory
Disease
Cerebrovascular Disease
Breast Cancer 34%
10%
6%
3%
15%
28%
4%
As principais causas de morte em
mulheres com idades entre os 50 e
94 são:
31.0% de doenças cardiovasculares
2.8% de cancro da mama
2.8% de fractura do colo do fémur
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
As doenças cardiovasculares
matam cerca de 10 vezes
mais mulheres do que o
cancro da mama
Hormones and the Heart
1 in 3 women will die from coronary heart disease (CHD) in the USA.
1 in 25 women will die from breast cancer
Fitzpatrick LA. JCEM 2003;88(12):5609-10
• As doenças cardiovaculares não têm cura
• O cancro da mama é curável
• 72% das mulheres sobrevivem ao cancro da mama após 5 anos
CANCRO DA MAMA
Cancro da Mama (menos de 65 anos/100.000)
Cancro da Mama em Portugal
• Taxas observadas (35-74 anos)
----- Taxas previstas (35-74 anos)
Evolution du taux de mortalité (1955-2002) entre 35-74 ans
Vendas dos medicamentos
hormonais
2.059.757 em 2002
836.002 em 2007.
Cancro da Mama em Portugal
• Taxas observadas (35-74 anos)
----- Taxas previstas (35-74 anos)
Evolution du taux de mortalité (1955-2002) entre 35-74 ans
Cancro da Mama
Poderá ser causado pelas
hormonas sexuais ?...
As Hormonas causam o Cancro?
Nada está provado nesse sentido !
Os raríssimos cancros que possam
eventualmente surgir durante os
tratamentos hormonais eram muito
provávelmente cancros pré-existentes
e silenciosos cujo crescimento foi
estimulado pelas hormonas
• Em milhões de mitoses que
ocorrem diáriamente há,
provavelmente, muitas mutações,
por todo o tipo de causas, que
conferem a uma célula as
características de malignidade.
• As células cancerosas estão em nós a toda a hora e são parte da vida
Prof. Robert Gorter (Oncologista),2008
Por que é que nem todas as
células que têm um potencial de
malignidade se vão desenvolver e
dar origem a um cancro?
e ...por que é que só uma pequena percentagem de pessoas irá ter um cancro…
Porquê? …
Porque essas células estão
adormecidas ...
O Cancro da Mama no
WHI O risco de cancro da mama com os
E+P combinados contínuos é mínimo.
É necessário tratar 1250 mulheres
(NNH) durante 1 ano até que se
diagnostique 1 cancro da mama (o que
é equivalente ao risco relativo de 26%!)
Cancro da Mama
WHI C.I. (1.00 – 1.59)
ARC 0.30% / 10.000 / yr ART 0.38% / 10.000 / yr RR 0.26 (26%) Risco de excesso = 8/10.000 / yr = 1 / 1.250 / yr NNH = 1.250 / yr
MNC/04
Risco das mulheres tratadas com E+P (5.2anos)
mulheres
Risco de uma mulher TRATADA só com estrogéneos
(6.8 años)!
Extended use of estrogen for
10 years increases risks by 0,5%, and by
15 years increases risks by 0,9%
but..
upon cessation of HRT, the relative risk quickly returns to 1.0 !
Coombs N J, Taylor R, Wilcken N. and Boyages J. BMJ 2005;331:347-349
Breast Cancer
• The diagnosis of a breast cancer after the initiation of a HRT (with a duration of less than 5 years) is only a proof of its growth stimulatory effect (not of its carcinogenic effect)
• Therefore, the reversal of the risk to 1 after the cessation of HRT confirms again only its growth promoting effect and denies a carcinogenic effect.
Dietel M., Lewis MA. and Shapiro S. Human Reproduction 2005;20:2052-60
Million Women Study
The follow-up for breast cancer
diagnosis was just over 2½ years,
meaning that these breast cancers
were almost certainly pre-existent at
the start of the observational period.
Press Release from the British Menopause Society, 2003
Breast Cancer
• The doubling time of an initial cancer cell,
up to the diagnosis of a resultant 1cm
tumor, is most likely greater than 10 years.
• This is why many dormant cancer cells
may exist in a “normal” breast ! MNC/05
Occult Breast Cancer
Clinically occult in situ
BC’s are frequent in
young and middle-aged
women. Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
Occult Breast Cancer
Breast malignancy was
found in 22 women
(20%)
Nielsen M et al-Br J Cancer 1987;56:814-9
Thus…
• Mammographies give more false
negative than false positive results !
• A “normal” mammography does not
exclude the presence of cancer cells
that may “explode” a few months later…
MNC/05
Estrogen replacement therapy in
patients with early breast cancer
The mortality rates from breast cancer for
the ERT users was 4.28% compared with
22.3% in the nonusers.
Natrajan PK and Gambrell RD. Am J Obstet Gynecol 2002;187:289-95
“Recurrent breast cancer was
found in 9% of HRT users and
15% of nonuser”.
O’Meara ES et al.JNCI 2001;93:754-761
HRT in Breast Cancer Survivors: results:Matched Analysis
174 breast cancer cases taking
estrogen matched 4:1 controls with cancer not taking
Estrogen.
( Controls
(no ERT/HRT)
recurrence 17 /1000 30 /1000
Br cancer
deaths
5 /1000 16 /1000
Total deaths 16 /1000 30 /1000
O’Meara et al, JNCI 2001
No increase of breast cancer incidence in Japanese
women who received hormone replacement therapy: overview of a case-control study of breast cancer risk in Japan.
5861 samples (3434 cases and 2427
controls) were analyzed: there was a
significantly negative correlation
between HRT use and breast cancer
Saeki T, et al. Int J Clin Oncol. 2008 Feb;13(1):8-11
Is the WHI the only Study of HT ?
The Mission Study
study of HRT in 2693 exposed women vs 2256 unexposed.
• Breast Cancer: no difference
• Miocardial Infarction and Stroke: no
difference
• VTE: less in exposed (0.15% vs 0.57%)
Mares P et al. 2007,NAMS Congress .Abstract S-26
Hormone replacement therapy use and
variations in the risk of breast cancer
(6347 incident cases matched with 31 516 controls)
The rate of breast cancer was not
increased among exclusive users of
unopposed estrogens (RR 0.97; 95% CI
0.86–1.09) or of tibolone (RR 0.86; 95%
CI 0.65–1.13).
Opatrny L et al. BJOG 2008;115:169-175
Source: Eurocare study
53.6 40.5 49.2 51.0 84.3 76.1 65.4 EUROPE
56.7 43.5 55.0 56.3 91.0 80.0 67.0 Switzerland
57.6 42.5 52.2 54.4 90.6 82.6 67.4 Sweden
57.1 43.9 55.0 55.8 89.8 78.0 65.5 Spain
47.0 31.2 34.8 38.8 70.0 67.4 48.8 Slovenia
N/A N/A 49.0 43.5 68.9 71.9 44.0 Portugal
40.5 25.2 26.3 28.7 57.9 63.1 38.6 Poland
54.9 40.0 51.4 53.6 88.4 77.2 62.1 Norway
55.7 42.7 51.9 54.0 87.7 78.2 68.4 Netherlands
N/A N/A 35.9 53.3 65.0 74.8 39.4 Malta
55.6 41.2 51.2 52.1 82.5 80.6 63.9 Italy
N/A N/A 45.9 55.2 90.9 79.6 76.2 Iceland
55.6 44.1 50.5 54.5 89.9 75.4 75.9 Germany
57.9 44.5 55.9 58.7 85.3 81.3 75.2 France
55.8 41.4 54.0 52.7 84.0 81.4 66.5 Finland
51.2 33.5 43.2 47.6 88.0 74.9 41.5 Denmark
46.0 32.3 38.1 36.4 78.1 64.0 50.1 Czech Rep.
57.9 47.5 N/A 58.4 88.2 75.4 83.6 Austria
47.3 34.7 40.1 36.5 79.1 69.5 48.8 WALES
49.5 35.6 45.3 47.2 90.1 72.3 53.6 SCOTLAND
50.8 37.1 45.7 46.2 85.6 73.6 53.8 ENGLAND
All (F) All (M) Colon (M) Colon (F) Skin* Breast Prostate
% of patients alive five years after diagnosis
European Cancer Survival
As mulheres que tiveram
cancro da mama morrem
geralmente por causas não
oncológicas, principalmente
cardiovasculares
AVC
AVC’s (menos de 65 anos/100.000)
Postmenopausal hormone therapy and
stroke: role of time since menopause and age at initiation of
hormone therapy
The incidence of stroke was relatively low in younger women, and the attributable risk in women aged 50 through 54 years indicated approximately an additional 2 cases of stroke per 10 000 women per year taking hormones.
We found a strong relationship between dose of oral conjugated estrogen and stroke.
Grodstein F et al. Arch Intern Med 2008;168:861-6
Menopause and stroke and the effects
of hormonal therapy
Lobo R. Climacteric 2007;10:27-31
ÔSSO
Conceitos
e Estratégias
Medicina Baseada na Evidência
e/ou
Evidência Baseada na Medicina ?
Manuel Neves-e-Castro
Medicina Baseada na Evidência
e/ou
Medicina Baseada na Inteligência ?
Lucas Viana Machado
Evidence informed practice
• It is clearly time to change “evidence based medicine” to “evidence informed practice”.
• I suggest the era of evidence informed rather than evidence based medicine has arrived
Glasziou P. Centre for Evidence-Based Medicine. University of
Oxford OX3 7LF. BMJ 2005;330:92
“Not everything that can
be counted counts; and not everything that counts can be counted”
Albert Einstein
“Each time we learn something new,
the astonishment comes from the
recognition that we were wrong before.
In truth, whenever we discover a new fact, it involves the elimination of old ones.
WE ARE ALWAYS, as it turns out, fundamentally IN ERROR.”
Lewis Thomas English Biologist (1913-1993)
The Beneficial Effect of Hormone
Therapy on Mortality and Coronary
Heart Disease in Younger versus
Older Postmenopausal Women
Howard N. Hodis, MD; Wendy J. Mack, PhD
Medscape Ob/Gyn & Women's Health
Posted 02/29/2008
deve dar-se aos médicos e às
mulheres a garantia de que os TH’s
para o alívio dos sintomas da
menopausa são seguros e muito
eficazes
MNC
Recommendations on
postmenopausal hormone therapy
There are no reasons to place mandatory limitations on the length of treatment.
IMS press statement, February 2007
New data on hormone therapy must lead to
re-evaluation of official guidelines:
a plea for health authorities
Hormone therapy (HT) remains the
most effective treatment for vasomotor
symptoms and estrogen-deficient
urogenital symptoms
IMS Plea, August 20, 2007
preventing
breast cancer…
Mediterranean Diet, Lifestyle
Factors, and 10-Year Mortality in
Elderly European Men and
Women
Among individuals aged 70 to 90 years, adherence to
a mediterranean diet lifestyle is associated with a
more than 50% lower rate of all-causes and cause-
specific mortality.
Knoops K et al. JAMA 2004;292:1433-9
Em mulheres de 45 a 64 anos houve
Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade
- 35% em DCV
Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia
- fizeram exercício de 2,5 horas/semana
- mantiveram o IMC entre 18.5 e 30
- não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603
Riscos exógenos
• Tabaco
• Agentes químicos profissionais
• Sol
• Alcool
• Stress
• Radiações
• Infecções virais (HPV)
• Hormonas...
- estrogéneos
- progestagéneos
O álcool aumenta o
risco para cancro da
mama e do ovário
Riscos endógenos
- Hereditariedade: BrCa1, BrCa2, Cólon
- Stress
- Obesidade
- Vida sedentária
- Má alimentação
- Nuliparidade
- Gravidez tardia
Uma gravidez tardia ou
a ausência de gravidez
aumentam o risco de
cancro da mama e do
cancro do ovário
Outras medidas preventivas
• Colonoscopia cada 5 anos a partir dos 50 anos e, de rotina, a pesquisa de sangue oculto das fezes
• Citologia e tipagem de vírus do HPV oncogénios activos (PCR)
• Tratar a obesidade
• Exercício fisico
• Dieta mediterrânica
• Evitar alcoolismo
• Análise de beneficios/riscos antes de qualquer terapêutica, que tem que ter objectivos bem definidos
• Uma vida saudável é indispensável
• Não há razão para se evitarem os
tratamentos hormonais na
menopausa.
• Os beneficios são muito
superiores aos riscos desde que os
tratamentos sejam bem receitados e
não haja contraindicações
Okinawa Island:
A model of “healthy” aging
The exceptional longevity of the Okinawa population may result from a combination of favorable factors and not only genetic determinants. The association of a protect environment with a way of life which combines specific food habits, low energy intake, physical activities, stress reduction, good familial support and rich social relations could explain this exception despite the low income in this population.
Nguyen C. NPG Neurologie-Psychiatrie-Geriatrie 2008, in press.
Lifestyle changes, such as exercise,
might reduce the risk of breast cancer
Cummings S. Maturitas 2007;57:39-41
Recreational Physical Activity
and the Risk of Breast Cancer in
Postmenopausal Women
Women who engaged in the equivalent of 1.25
to 2.5 hours per week of brisk walking had
an 18% decreased risk of breast cancer (RR,
0.82; 95% CI, 0.68-0.97) compared with
inactive women.
McTiernan A et al. JAMA 2003;290:1331-6
O exercício físico pode estimular
as defesas imunitárias em
sobreviventes de Ca mama,
aumentando a actividade
cancerígena das NKC
O excesso de peso
aumenta o risco de
cancro da mama,
cancro do ovário e
doenças cardiovasculares
Obesity and a late first full term
pregnancy are, among others,
preventable risks factors for breast
cancer that are more important than
HT’s in general.
Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
Evolução do RISCO DE CANCRO DA MAMA
em função de diferentes factores
Nas mulheres menopáusicas do Reino Unido
5% de todos os cancros
(cerca de 6000 anualmente)
são atribuidos a um excesso de peso ou à obesidade
Reeves G et al. BMJ 2007;335:1134-44
Nurses’s Health Study
de 1980 a 1994 CHD 31%
Tabaco 13%
Obesidade 8%
THS 9%
Melhor alimentação 16%
Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease
and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.
Risco relativo de Ca da mama
e peso corporal
Peso (Kg) Idade no
Diagnóstico
<60
60-69
70+
35-49 1.00 0.54 1.16
50-59 1.00 1.22 1.43
60-69 1.00 1.61 1.81
From: deWaard et al ,1964,1978
e…
não esquecer que
o ambiente
é o grande inimigo do peso !...
Quais são
os melhores
tratamentos
durante e depois do
climatério ?
E...
que tal com os
produtos
“naturais” ?...
Implications of phytoestrogen
intake for breast cancer
• In several placebo-controlled randomized
trials among breast cancer survivors, soy
has not been found to decrease
menopausal symptoms.
• There is very little human data on the role
of phytoestrogens in preventing breast
cancer recurrence, but the few studies
conducted do not support a protective
role.
Duffy C et al.CA Cancer J Clin 2007;57:260-77
Effects of genistein and daidzein on
breast cancer growth
Genistein and daidzein may stimulate
existing breast tumor growth and
antagonize the effects of tamoxifen.
Women with current or past breast
cancer should be aware of the risks of
potential tumor growth when taking soy
products.
Lemos ML. Ann Pharmacother 2001;35:1118-21
There are no really “safe”
biological active drugs...
There are only “safe”
physicians !
Kaminetzy HA 1993
homem
woman
homem
mulher
Como se podem reduzir os
riscos potenciais ?
Acentuamos a necessidade de
implementar medidas colaterais muito
importantes tais como:
• normalização do peso corporal
• abstenção de tabaco
• baixo consumo de álcool
• exercício físico
• abolição do stress
• dieta Mediterrânica
etc. MNC
Analisar os riscos oncológicos
é importante ...
mas...
Avaliar os riscos
cardiovasculares é muito mais
importante !
Os Mitos…
e as
Realidades...
As Realidades…
• Os resultados do estudo WHI não se
podem aplicar à práctica clínica e têm
erros graves que se demonstraram.
• A população estudada tinha 63 anos de
média etária, era assintomática, e foi
submetida a um tratamento com um
único medicamento e sempre com a
mesma dose, tanto para as mais novas
como para as mais idosas.
As Realidades…
Os CaM que se diagnosticarem até pelo
menos aos 10 anos de TH correctos já
estavam presentes e adormecidos na
mama. Não foram causados pelos TH.
Foram apenas estimulados no seu
desenvolvimento, o que permitiu um
diagnóstico mais precoce e um melhor
prognóstico.
Mitos :
as tais últimas notícias …
• Com a diminuição dos tratamentos
hormonais (TH) assistiu-se a uma redução
do número de cancros da mama (CaM).
• Os TH têm riscos se prolongados por mais
de 5 anos.
• O risco de CaM desaparece logo que se
suspendem os TH.
• Os 3 primeiros anos de um TH aumentam o
risco de CaM, que diminui daí em deante.
??????!!!!!!!
Breast cancer after use of estrogen plus progestin in
postmenopausal women.
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, Stefanick ML, Manson JE, Gass M, Aragaki
AK, Ockene JK, Lane DS, Sarto GE, Rajkovic A, Schenken R, Hendrix SL, Ravdin
PM, Rohan TE, Yasmeen S, Anderson G; WHI Investigators
CONCLUSIONS: The increased risk of breast cancer
associated with the use of estrogen plus progestin
declined markedly soon after discontinuation of
combined hormone therapy and was unrelated to
changes in frequency of mammography. 2009
Massachusetts Medical Society
N Engl J Med 2009 Feb 5 ;360(6):573-87
The mechanism of this rapid decline could
be related to direct hormonal effects on
the growth of occult breast cancers. If so,
a reasonable question is whether the
decline in breast cancer incidence after
the highly publicized publication of the
initial WHI results will be durable or
whether breast cancer incidence will rise
again after HT use stabilizes among U.S.
women (JW Oncol Hematol May 14 2007).
As Realidades…
A suspensão de um TH não pode
eliminar o risco para CaM. A
multiplicação das células neoplásicas é
autónoma.
A eliminação do estímulo dos TH pode
apenas reduzir a velocidade das
mitoses e retardar o diagnóstico do
tumor.
As Realidades…
No grupo com placebo ( WHI ) também
houve redução dos diagnósticos de
CaM !
Noutros Países (Europa) a diminuição
do uso de TH não se acompanhou da
redução de diagnósticos de CaM !
As Realidades…
• Os fitoestrogénios disponíveis no
mercado não têm efeitos metabólicos
positivos (lípidos, osso) e a sua
eficácia sôbre os sintomas
vasomotores ultrapassa apenas em
10% o efeito de um placebo (30%).
• Não foram submetidos a estudos
toxicológicos, estão contraindicados
no CaM, e podem ter efeitos
hepatotóxicos.
As Realidades…
Não há limites para a duração de um
TH desde que não haja efeitos
secundários ou contraindicações
intervenientes e que se verifique que a
sua suspensão faz reaparecer os
sintomas que justificaram a sua
prescrição.
NAMS position statement on
estrogen and progestagen use in
peri-and postmenopausal women
Place no limit on ET/EPT treatment
duration, provided it is consistent with
treatment goals; if monitored regularly, no
stipulation is made regarding when to
reduce or stop therapy
As Realidades…
Os TH só devem ser prescritos para a
eliminação dos sintomas
(afrontamentos, suores nocturnos,
disfunções sexuais)
que interferem negativamente com a
qualidade de vida
As Realidades…
Se bem os TH correctamente prescritos
em mulheres com menos de 60 anos,
diminuam o risco cardiovascular e
ósseo (osteoporose) não devem ser
receitados ab initio apenas para a
prevenção primária destas patologias.
Menor mortalidade global
Por cada 10.000 mulheres com
idade entre 50-60 anos que foram
tratadas com hormonas houve
menos 10 mortes do que nas
que não as usaram
Se forem instituidos antes dos 60
anos têm beneficios adicionais em
relação à:
1.prevenção das doenças
cardiovasculares
2.da osteoporose e
3.da doença de Alzheimer
Em conclusão …
e para encurtar…
The World Health Organization
Definition of HEALTH :
“a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity”
This definition not only expresses the interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health.
Let us not medicalize the
Menopause..
instead…
Let us holistically approach the Climacteric and the Aging Women.
MNC /05
Quais são as melhores
recomendações do médico da
mulher climatérica ? 1. Explicar o que se está passando no seu corpo
durante o climatério e pós menopausa 2. Ocupação mental 3. Exercicio fisico 4. Alimentação adequada (consumo moderado de
vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja, leite, alho, chocolate, etc)
5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais
6. Manter um perímetro normal da cintura 7. Abstenção do tabaco 8. Manter uma pressão arterial normal 9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais
(estatinas) 10. Exame mamário (palpação, inspecção mamografia)
Qual é o melhor tratamento ?
• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma análise de benefícios e riscos, de todas as estratégias e intervenções, hormonais ou não hormonais
• Deve estar dirigido a objectivos e alvos
específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que determinará a sua duração
MNC
Qual é o melhor tratamento ?
• As necessidades e preferências da mulher são decisivas baseadas no conselho do médico
• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis
• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos
• A mulher é quem toma a decisão se o médico não vir contraindicações
• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher
MNC
Contraindications for Systemic
ET/EPT • Undiagnosed abnormal vaginal bleeding
• Known, suspected, or previous history of breast cancer
• Known or suspected estrogen-dependent neoplasia
• Active or history of deep vein thrombosis, pulmonary embolism
• Active or recent (within the past year) arterial thromboembolic disease (eg, stroke, myocardial infarction)
• Liver dysfunction or disease
• Known or suspected pregnancy
• nown hypersensitivity to ET/EPT
Medscape 2008, July 31. www.medscape.com
Potential Side Effects of ET/EPT
• Uterine bleeding
• Vaginal discharge/irritation
• Breast tenderness (occasionally enlargement)
• Nausea
• Abdominal bloating
• Fluid retention in the extremities
• Changes in the shape of the cornea occasionally resulting in contact lens intolerance
• Headache (occasional migraine)
• Dizziness
• Mood changes with EPT (especially progestin)
• Skin irritation if utilizing transdermal patch
Medscape 2008, July 31. www.medscape.com
Nem por excesso, Nem por defeito …
M.Neves-e-Castro
Mensagens Finais
(1)
Prescrevam-se tratamentos hormonais na pós menopausa quando clinicamente indicados, se não houver contraindicações!
MNC/02
Mensagens Finais
(2)
A prescrição de tratamentos
hormonais de longa duração
depende sempre de uma análise
benefício/risco em comparação
com medicações não hormonais e
estratégias não medicamentosas. MNC/02
Mensagens Finais
(3)
Não são indispensáveis quaisquer
respostas dos ensaios clínicos em
curso para que se possa hoje
praticar uma boa Medicina!
MNC/02
Não há melhor tratamento para
os sintomas do climatério do
que os tratamentos hormonais
As terapias hormonais não são
substitutivas após a
menopausa,apenas compensam.
Por isso eu falo de THC e não de THS
As hormonas sexuais são fármacos, como os demais, cuja finalidade principal é a terapia sintomática.
Como
concluir ?...
E êste não é o fim,
nem sequer o princípio do fim,
mas talvez seja
o fim do princípio ...
Winston Churchill
Conhecer
a doença que uma mulher tem
é tão importante como
conhecer
a mulher que tem a doença
William Osler
Eu não procuro saber as
respostas,
procuro compreender as
perguntas.
Confúcio
e por isso espero
por mais...
“Aquele que aprende
mas não pensa
está perdido.
O que pensa mas
não aprende é
perigoso Confucius
mas…
se aprendermos e
pensarmos…
nem estaremos perdidos
nem seremos perigosos
para as nossas doentes pós-
menopáusicas
Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9
e a terminar …
vejam as diferenças na qualidade de
vida …
Qualidade de Vida
É sempre possível melhorá-la:
dando mais anos à Vida
e
mais Vida aos anos vindouros !
como esta ? …
Esta vivia
antes da
Medicina
da Mulher
de meia
idade…
Rodin
ou … como esta ?
Segredos para uma vida longa...…
Segredos para uma vida longa...…
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
Segredos para uma vida longa...…
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un
gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo
como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”
Segredos para uma vida longa...…
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y
quantos años tiene Ud?”
I’m 24
years
old...
Yo
tengo 24
años...
ou como estas ?!...
Estas vivem depois da
Medicina da Mulher de Meia-Idade!
(hormonas, estilo de vida, nutrição, exercicio, etc)
Evitar que uma mulher
beneficie de
um bom tratamento hormonal pós menopáusico
só pelo receio de efeitos secundários raros
não me parece ser uma Medicina satisfatória …
Manuel Neves-e-Castro
UMA MULHER
no Outono da sua vida
merece um Verão de S.Martinho
em vez de um Inverno triste
Greenblatt
e mesmo para terminar,
a propósito de disfunções sexuais...
Numa prova de entrada para a Universidade ...
Questão: Interpretar o seguinte trecho do poema
de Camões:
“Amor...
é fogo que arde sem se ver,
é ferida que dói e não se sente,
é um contentamento descontente,
é dor que desatina sem doer”.
Uma aluna deu a sua
interpretação:
“Ah! Camões,
se vivesses hoje em dia,
tomarias uns antipiréticos,
uns quantos analgésicos
e Prozac para a depressão ,
Comprarias um computador,
consultarias a Internet
e descobririas que essas dores que
sentias,
esses calores que te abrasavam,
essas mudanças de humor repentinas,
esses desatinos sem nexo,
não eram feridas de amor,
mas sómente falta de sexo!"
Teve nota máxima.
Foi a primeira vez, depois de mais de 500 anos, que alguém entendeu qual era a ideia do Camões...
Muito obrigado
pela vossa atenção
Sociedade Portuguesa da Menopausa
Inscrevam-se :
http:// www.spmenopausa.pt
