Micobacterioses no Imunocompetente Ana Paula Gomes dos Santos, MD, MSc Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Instituto de Doenças do Tórax Laboratório

Micobacterioses no Micobacterioses no ImunocompetenteImunocompetente

Ana Paula Gomes dos Santos, MD, MScAna Paula Gomes dos Santos, MD, MSc

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Instituto de Doenças do Tórax Instituto de Doenças do Tórax

Laboratório de Pesquisa Clínica em MicobactériasLaboratório de Pesquisa Clínica em MicobactériasLaboratório de Micobactérias do Instituto de Laboratório de Micobactérias do Instituto de

Microbiologia Prof. Paulo de GóesMicrobiologia Prof. Paulo de Góes UFRJUFRJ

IntroduçãoIntrodução

Micobactérias Não Tuberculosas – MNTBMicobactérias Não Tuberculosas – MNTB

Micobactérias atípicasMicobactérias atípicas

Micobactérias oportunistasMicobactérias oportunistas

Micobactérias ambientaisMicobactérias ambientais

Micobactérias outras que a TB (MOTT)Micobactérias outras que a TB (MOTT)

IntroduçãoIntroduçãoMais de 125 espécies de MNTBs já identificadas Mais de 125 espécies de MNTBs já identificadas ((www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.htmwww.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.htm))

1. Micobacterioses disseminadas – AIDS1. Micobacterioses disseminadas – AIDS 2. Melhoria de técnicas microbiológicas2. Melhoria de técnicas microbiológicas 3. Avanço de técnicas moleculares de sequenciamento 3. Avanço de técnicas moleculares de sequenciamento

genéticogenético 4. Protocolos mais precisos de diagnóstico4. Protocolos mais precisos de diagnóstico 5. Maior conhecimento das infecções por MNTB5. Maior conhecimento das infecções por MNTB 6. Melhores métodos radiológicos – TCAR tórax6. Melhores métodos radiológicos – TCAR tórax 7. Aumento no número de suscetíveis à infecção: 7. Aumento no número de suscetíveis à infecção:

doença estrutural pulmonar, idosos, doença estrutural pulmonar, idosos, imunocomprometidosimunocomprometidos

EpidemiologiaEpidemiologia

Distribuição mundial (solo, água tratada Distribuição mundial (solo, água tratada ou não, esgoto, superfície de animais)ou não, esgoto, superfície de animais)Não há evidências de transmissão a partir Não há evidências de transmissão a partir de animais ou entre seres humanosde animais ou entre seres humanosInfecção ocorre a partir da inalação de Infecção ocorre a partir da inalação de aerossóis gerados no meio ambiente, aerossóis gerados no meio ambiente, ingestão (via digestiva) ou inoculação ingestão (via digestiva) ou inoculação direta associada a realização de direta associada a realização de procedimentos invasivosprocedimentos invasivos


Incidência em países industrializados: 1,0 Incidência em países industrializados: 1,0 a 1,8 casos/100000 hab (ATS, 2007)a 1,8 casos/100000 hab (ATS, 2007)

Reino Unido: 1,95/100000 hab Reino Unido: 1,95/100000 hab (Henry,2004)(Henry,2004)

França: 0,73/100000 hab (Dailloux,2006)França: 0,73/100000 hab (Dailloux,2006)

Nova York (EUA): 17,1/100000 hab – Nova York (EUA): 17,1/100000 hab – cultura positiva; 2,7/100000 hab – doença cultura positiva; 2,7/100000 hab – doença (Bodle, 2008)(Bodle, 2008)


Conde, 1999: 5,8% casos MNTB em espécimes Conde, 1999: 5,8% casos MNTB em espécimes respiratórios entre 1993 e 1994 (RJ)respiratórios entre 1993 e 1994 (RJ)

Barreto, 2000: 590 cepas entre 1994 e 1999 Barreto, 2000: 590 cepas entre 1994 e 1999 (RJ)(RJ)

Ferreira, 2002: 17,8% casos MNTB entre 1996 e Ferreira, 2002: 17,8% casos MNTB entre 1996 e 1997 (SP)1997 (SP)

Ueki, 2005: 1892 cepas entre 1991 e 1997 (SP)Ueki, 2005: 1892 cepas entre 1991 e 1997 (SP)

Zamaroli, 2008: 194 cepas entre 2000 e 2005 Zamaroli, 2008: 194 cepas entre 2000 e 2005 (SP)(SP)

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Pulmonares – 94% casosPulmonares – 94% casos Extrapulmonares – tecido cutâneo, ossos, Extrapulmonares – tecido cutâneo, ossos,

articulações, linfonodosarticulações, linfonodosMNTBs mais frequentemente isoladas:MNTBs mais frequentemente isoladas:

Complexo Complexo M. aviumM. avium (MAC), (MAC), M. kansasiiM. kansasii, , micobactérias de crescimento rápido (micobactérias de crescimento rápido (M. M. abscessusabscessus, , M. fortuitumM. fortuitum, , M. chelonaeM. chelonae))Surtos hospitalares relacionados à Surtos hospitalares relacionados à procedimentos cirúrgicos – procedimentos cirúrgicos – M. massiliensiM. massiliensi

DesafioDesafio

Quais são fatores de risco para a Quais são fatores de risco para a infecção por micobactérias não infecção por micobactérias não tuberculosas?tuberculosas?

a.a. AIDSAIDS

b.b. Doenças estruturais pulmonaresDoenças estruturais pulmonares

c.c. Alterações da morfologia torácicaAlterações da morfologia torácica

d.d. Pessoas aparentemente sadiasPessoas aparentemente sadias

e.e. Todas as anterioresTodas as anteriores

RespostaResposta

a.a. AIDSAIDS

b.b. Doenças estruturais pulmonaresDoenças estruturais pulmonares

c.c. Alterações da morfologia torácicaAlterações da morfologia torácica

d.d. Pessoas aparentemente sadiasPessoas aparentemente sadias

e.e. Todas as anterioresTodas as anteriores

Complexo Complexo M. aviumM. avium (MAC) (MAC)

M. aviumM. avium – doença disseminada – doença disseminada

M. intracellulareM. intracellulare – doença pulmonar – doença pulmonar

Forma pulmonar:Forma pulmonar:

♂♂, brancos, 40-50 anos, brancos, 40-50 anos

HPP: alcoolismo, doença estrutural pulmonar – HPP: alcoolismo, doença estrutural pulmonar – DPOC, bronquiectasias, sequela TB, fibrose DPOC, bronquiectasias, sequela TB, fibrose cística, pneumoconiosescística, pneumoconioses

Tosse, hemoptise, febre, sudorese, perda Tosse, hemoptise, febre, sudorese, perda ponderalponderal



Síndrome de Síndrome de Lady WindermereLady Windermere

♀ ♀, brancas, magras, não fumantes, pós , brancas, magras, não fumantes, pós menopausa e alterações posturais e/ou menopausa e alterações posturais e/ou prolapso válvula mitral prolapso válvula mitral

Tosse crônica, mal estar, fadigaTosse crônica, mal estar, fadiga



Hot tub lung diseaseHot tub lung disease

Pacientes jovens aparentemente sadiosPacientes jovens aparentemente sadios

Exposição à água aquecida em Exposição à água aquecida em spasspas

Tosse, dispnéia, hipoxemiaTosse, dispnéia, hipoxemia

Doença pulmonar de hipersensibilidadeDoença pulmonar de hipersensibilidade


Mycobacterium kansasiiMycobacterium kansasii

♂♂, meia idade, doença estrutural pulmonar , meia idade, doença estrutural pulmonar (pneumoconioses, DPOC, (pneumoconioses, DPOC, bronquiectasias, sequela TB, fibrose bronquiectasias, sequela TB, fibrose pulmonar), alcoolismo, malignidadespulmonar), alcoolismo, malignidadesForma pulmonar:Forma pulmonar:

Tosse, febre, adinamiaTosse, febre, adinamia Achados radiológicos semelhantes TB e Achados radiológicos semelhantes TB e

MACMACFormas ganglionar / disseminadaFormas ganglionar / disseminada

Mycobacterium kansasiiMycobacterium kansasii

Micobactérias de crescimento Micobactérias de crescimento rápidorápido

M. abscessusM. abscessus, , M fortuitumM fortuitum, , M. chelonaeM. chelonaeForma pulmonar:Forma pulmonar:

♀♀, brancas, > 60 anos, não fumantes, brancas, > 60 anos, não fumantes Doença prévia por micobactéria, Doença prévia por micobactéria,

bronquiectasias, doença gastroesofágica, bronquiectasias, doença gastroesofágica, pneumonia lipóide, fibrose císticapneumonia lipóide, fibrose cística

Tosse, fadigaTosse, fadiga Em cerca de 15% dos casos pode haver Em cerca de 15% dos casos pode haver

isolamento concomitante de MACisolamento concomitante de MAC



Outras formas:Outras formas: Traumas acidentais, procedimentos Traumas acidentais, procedimentos

cirúrgicos (laparoscópicos, estéticos)cirúrgicos (laparoscópicos, estéticos)

Lesões nodulares e de coloração púrpura Lesões nodulares e de coloração púrpura que podem surgir cerca de 2 semanas até que podem surgir cerca de 2 semanas até 1 ano após o procedimento1 ano após o procedimento

Furunculose / Osteomielite / CeratiteFurunculose / Osteomielite / Ceratite

DesafioDesafio

Quais são os critérios para diagnóstico Quais são os critérios para diagnóstico de infecção pulmonar por micobactérias de infecção pulmonar por micobactérias não tuberculosas?não tuberculosas?

a.a. Uma cultura positiva para MNTBUma cultura positiva para MNTBb.b. Uma baciloscopia positivaUma baciloscopia positivac.c. Tosse + Alteração radiológicaTosse + Alteração radiológicad.d. Uma cultura positiva para micobactérias Uma cultura positiva para micobactérias

que não responda ao tratamento anti-TBque não responda ao tratamento anti-TBe.e. NRANRA

RespostaResposta

a.a. Uma cultura positiva para MNTBUma cultura positiva para MNTB

b.b. Uma baciloscopia positivaUma baciloscopia positiva

c.c. Tosse + Alteração radiológicaTosse + Alteração radiológica

d.d. Uma cultura positiva para micobactérias Uma cultura positiva para micobactérias que não responda ao tratamento anti-TBque não responda ao tratamento anti-TB

e.e. NRANRA

DiagnósticoDiagnóstico

Critérios da ATS 2007Critérios da ATS 2007

Clínicos: Clínicos:

1.1. Sintomas pulmonares, cavidades ou Sintomas pulmonares, cavidades ou opacidades nodulares no RX tórax ou opacidades nodulares no RX tórax ou TCAR tórax com bronquiectasias TCAR tórax com bronquiectasias multifocais com múltiplos pequenos multifocais com múltiplos pequenos nódulos, nódulos, ee

2.2. Exclusão de outros diagnósticosExclusão de outros diagnósticos

DiagnósticoDiagnóstico

Critérios da ATS 2007Critérios da ATS 2007 Critérios microbiológicos:Critérios microbiológicos:1.1. Culturas positivas de pelo menos duas amostras de Culturas positivas de pelo menos duas amostras de

escarro espontâneo, escarro espontâneo, ouou2.2. Uma cultura positiva de escovado ou lavado Uma cultura positiva de escovado ou lavado

broncoalveolar (LBA), broncoalveolar (LBA), ouou3.3. Uma biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com Uma biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com

achados histopatológicos sugestivos de doença achados histopatológicos sugestivos de doença micobacteriana e cultura positiva para MNTBs, ou uma micobacteriana e cultura positiva para MNTBs, ou uma biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com achados histopatológicos e uma ou mais amostras de achados histopatológicos e uma ou mais amostras de escarro ou LBA com cultura positiva para MNTBsescarro ou LBA com cultura positiva para MNTBs

TratamentoTratamento

Notificação compulsóriaNotificação compulsóriaCentros de ReferênciaCentros de ReferênciaContraindicada a monoterapiaContraindicada a monoterapiaTempo de tratamento – 18-24 meses Tempo de tratamento – 18-24 meses Uso dos testes de sensibilidade com cautela na Uso dos testes de sensibilidade com cautela na decisão terapêuticadecisão terapêuticaLesão pulmonar focal sem resposta clínica e Lesão pulmonar focal sem resposta clínica e bacteriológica – cirurgiabacteriológica – cirurgiaFormas ganglionares / cutâneas – excisão Formas ganglionares / cutâneas – excisão cirúrgicacirúrgica

DesafioDesafio

Atualmente, qual o material utilizado Atualmente, qual o material utilizado para a desinfecção de para a desinfecção de broncofibroscópios?broncofibroscópios?

a.a. Glutaraldeído 2%Glutaraldeído 2%

b.b. Lavagem abundante com água Lavagem abundante com água

c.c. Orto-ftalaldeídoOrto-ftalaldeído

d.d. Ácido peracéticoÁcido peracético

e.e. ÁlcoolÁlcool

RespostaResposta

a.a. Glutaraldeído 2%Glutaraldeído 2%

b.b. Lavagem abundante com água Lavagem abundante com água

c.c. Orto-ftalaldeídoOrto-ftalaldeído

d.d. Ácido peracéticoÁcido peracético

e.e. ÁlcoolÁlcool

Medidas de higiene e prevenção de Medidas de higiene e prevenção de doençasdoenças

Broncofibroscópios – evitar uso de água Broncofibroscópios – evitar uso de água corrente na limpezacorrente na limpezaColeta de escarro espontâneo – evitar Coleta de escarro espontâneo – evitar beber ou lavar a boca com água corrente beber ou lavar a boca com água corrente antes da coletaantes da coletaFeridas cirúrgicas, cateteres IV, injeção de Feridas cirúrgicas, cateteres IV, injeção de medicamentos – não expor à água de medicamentos – não expor à água de torneiratorneiraReconhecimento de surtos - CCIHReconhecimento de surtos - CCIH

Universidade Federaldo Rio de Janeiro

HUCFF / IDTInstituto

de Microbiologia

Laboratório de Pesquisa Clínica

em Micobactérias

Laboratório de Micobacteriologia

Laboratório de Micobactérias

Prof. Paulo de Góes

Fernanda C. Q. Mello – [email protected]

Rafael Duarte Silva – [email protected]

Ana Paula G. dos Santos – [email protected]

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Micobacterioses no Imunocompetente Ana Paula Gomes dos Santos, MD, MSc Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Instituto de Doenças do Tórax Laboratório