Microrganismos Gram-negativos Multirresistentes nos hospitais do RJ

β-lactamases emergentes em Gram-negativos

βla: classificação de Bush & Medeiros (1995)

Classe Grupo Sítio ativo Inibição

A 2 serina ác clav

B 3 Zn EDTA

C 1 serina ác clav

D 2 serina ác clav

ESBL

metalo-β-lactamases

AmpC cromossômica e

plasmidial

ESBLs - variedade1980s-1990s (3): Derivadas das enzimas TEM e SHV – atividade

preferencial de ceftazidimase130 variantes, distribuição mundial

1990s-2000s: não-TEM e não-SHV -ceftazidimases PER, VEB, TLA-1, GES/IBC-cefotaximases SFO-1, BES-1, CTX-M-40 variantes - bla mais

prevalente no mundo

Bonnet, AAC 2004

Emergência e disseminação de ESBL, AmpC cromossômica desreprimida e plasmidial � ↑ prescrição de

carbapenemas

P. aeruginosa resistente aos carbapenemasMecanismos:

* Produção de AmpC cromossômica em maiores quantidades + alterações da permeabilidade

Produção de novas beta-lactamases

Metalo-betalactamases

Atividade de carbapenemase é a regra-degradam todos os beta-lactâmicos (- aztreonam)

Até início da década de 1990sStenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium spp., Aeromonas

hydrophila, Bacillus cereus

1990sJapão – P. aeruginosa

Em vários países, Acinetobacter e enterobactérias

Novas metalo-betalactamases e multirresistência

Até 2002IMP, VIM → 30 variantes

SPM-1

Inseridas, na forma de cassetes de genes, em integrons (excessãode SPM)– no cromossomo e plasmídeos multirresistência

2003 - VIM-1 em Escherichia coli plasmídeo auto-transferível -Grécia

Miriagou et al, AAC 47: 395–397 2003

Disseminação de P. aeruginosa produtora de SPM-1 Brasil, 2003

Gales, JAC 2003

* genótipo SP

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa – Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho, UFRJ• Amostras susceptíveis apenas à

polimixina a partir de 1998

• É surto ?

P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ

Estudo: abril 1999 – março 2000

HUCFF + 4 hospitais privados200 amostras (1/ paciente)

0

10

20

30

40

50

60

mer caz pip ami imi cfe cip azt gen tcl

% resistência – 100 amostras P. aeruginosa, HUCFF

abril - julho/1999 (n = 48)

agosto - novembro 1999 (n = 41)

janeiro - março/ 2000 (n = 26)

010203040506070

Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica

20.8 26.8

61.5

0

20

40

60

80A

br-

jul/1

999

Ago

-no

v/19

99

Jan-

mar

/200

0

% co-resistência a >7 antimicrobianos

P. aeruginosa, HUCFF

P = 0,007

P. aeruginosa – HUCFF, UFRJ

• Incentivar o controle da disseminaçãocruzada?

• Ou isto é uma conseqüência inevitáveldo uso intenso de antimicrobianos ?

Tipagem das cepas porPFGE P. aeruginosa

RJ 04/1999 – 05/2000

Genótipos PFGE vs resistência

0

5

10

15

20

25

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z AB AC AD AE AM

R10 R9 R8 R<8

A B

37% CTI

Distribuição temporal dos genótipos A e B

0

2

4

6

8

10

Abr/99 Mai/99 Jun/99 Jul/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99 Jan/00 Fev/00 Mar/00

genótipo Agenótipo B

Também encontradoem 3 outros hospitais

010203040506070

Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica

pip/

tazo

Genótipo A excluído

010203040506070

Imi

Gen Azt

Cef

ta

cefe

p

cipr

o

mer

o

clav

amic

a

Amóstras do genótipo A isoladas no HUCFF e 3 outros hospitais do Rio: produção de metalo-

β-lactamase

GES-ESBL +1-32B (7)

SPM+Mbla +512A (18 em 22)*

Bla hibridização e

PCR

Atividade carbape-nemase

Teste para bla

MIC imipenemGenótipo

* 7 eram susceptíveis ao aztreonam

O que podemos encontrar na microbiotadas mãos de profissionais da equipe do

CTI do HUCFF ?

* pacientes adultos

* cerca de 50 pacientes admitidos/ mês

* duas enfermarias – cirúrgica (8 leitos), clínica (6 leitos)

* pias convenientemente localizadas, dispensadores contendo álcool 70% disponíveis

*equipe diurna: 33 profissionais

30 profissionais avaliados (setembro 2003): amostras bacterianas isoladas de 29 membros

N amostras profissionais

S. aureus 20 (70%)ECN 11 (38%)

K. pneumoniae 1 (3%)

E. cloacae 1 (3%)

Stenotrophomonas 2 (6%)

maltophilia

Resistência

12 (41%) MRSA

6 (21%) MR-CNS

ESBL

Ceftazidime R

Natural R

As amostras de profissionais são relacionadas às amostras de pacientes ?

→ Tipagem por PFGE

- Comparação com amostras obtidas de pacientes de outubro/2002 a agosto de 2003

Staphylococcus aureus – 24, 17%

Acinetobacter – 25, 17%

P. aeruginosa – 29, 14%

Klebsiella pneumoniae – 16, 11%

100

959085807570656055504540

AP72

AP77

AP56

AP71

AP101A

AP85A

AP87A

AP97

AP96

HU25

AP19

AP62

AP63A

AE14B

AP94

AP100B

AP84B

AP110

AE4A

AP76

AP83

AE9A

AP11

AE8B

AP25B

A1

A1

A1

A1

A1

A1

A1

A1

A2

A2

A2

A2

A2

A3

A3

B1

B1

B1

C1

D1

D1

E1

E2

F1

G1

AMOSTRA GENOTIPO

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

POS

NEG

NEG

NEG

NEG

NEG

NEG

POS

mecA

AP7A A1 POS

Dendograma a partir dos padrões ao PFGE - Staphylococcus aureus obtido de pacientes e profissionais da saúde, CTI

• MRSA – Clone brasileiro em pacientes e mãos de profissionais

• KpESBL e E. cloacae R ceftazidime de profissionais e pacientes → mesmo genótipo dePFGE

•Amostras de pacientes:

•nenhuma amostra produtora de Mbla

Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF

Estudar incidência e disseminação de KpESBL

Estudo de coorte, de janeiro/ 2000 a maio/ 2001-inclusão: pacientes admitidos durante ao menos 3 dias-exclusão: paciente apresentando ESBLKp naadmissão

Pacientes foram avaliados para colonização do TGI – coleta de swab

Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF

• 204 pacientes• 13 colonizados e 5 com infecção por ESBLKp

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jan-00 Feb-00 Mar-00 Apr-00 May-00 Jun-00 Jul-00 Aug-00 Sep-00 Oct-00 Nov-00 Dec-00 Jan-01 Feb-01 Mar-01 Apr-01 May-01

Month

No

case

s of

ESB

LKp

acqu

isiti

on

0

5

10

15

20

25

30

No cases/1000 patient-days

Colonization Infection Number of cases of colonization or infection/1000 patient-days

Cada amostra de ESBLKp pertencia a um genótipo diverso

Tipagem das cepas: ERIC2-PCR

Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF

V517 28 32 56 71 02 48 67 84 46 47 54 61

4.8 -3.4 -

2.0 -

Kb

0.011.79 - 80.5112.0Amphotericin B

0.031.10 - 25.655.3Metronidazole

<0.011.73 - 25.286.6Vancomycin

0.040.01 - 0 .970.1Ciprofloxacin

P95% CIOdds RatioVariable

Fatores de risco indepentdentemente associados à colonização

Cada situação precisa ser avaliada emseparado

Estudos para investigar maisprofundamente a epidemiologia das

infecções hospitalares no nosso meio sãonecessários

Conclusões

Equipe de alunos de pós-graduação – medicina e microbiologia, UFRJ

Adriana Marcos Vivoni

Flávia Lúcia Pellegrino

Ianick Souto Martins

Otávio Padula de Miranda

Simone Aranha Nouér