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MINISTRIO DA EDUCAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CINCIAS DA SADE DOUTORADO INTERINSTITUCIONAL (DINTER) UFRN-UERN
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
ESTAFILOCOCCIAS, COLONIZAO NASAL POR Staphylococcus spp. E OS FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS EM CAIC-RN
GILMARA CELLI MAIA DE ALMEIDA
NATAL/RN 2014
GILMARA CELLI MAIA DE ALMEIDA
ESTAFILOCOCCIAS, COLONIZAO NASAL POR Staphylococcus spp. E OS FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS EM CAIC-RN
Tese apresentada ao Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para obteno do ttulo de Doutor em Cincias da Sade
Orientador: Prof. Doutor Kenio Costa Lima
NATAL/RN 2014
iii
MINISTRIO DA EDUCAO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CINCIAS DA SADE DOUTORADO INTERINSTITUCIONAL (DINTER) UFRN-UERN
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
COORDENADORA DO DOUTORADO INTERISTITUCIONAL (DINTER) DO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE: PROF. DR.
EULLIA MARIA CHAVES MAIA
iv
GILMARA CELLI MAIA DE ALMEIDA
Aprovada em: 17/10/2014
Banca Examinadora:
Presidente da Banca: Professor Dr. Kenio Costa de Lima (UFRN) Professor Dr. Dyego Leandro Bezerra de Souza (UFRN) Professora Dra. Marise Reis de Freitas (UFRN) Professor Dr. Milton de Uzeda (UNESA) Professora Dra. Sandra Regina Torres (UFRJ)
v
DEDICATRIA
Ao meu filho Cau, luz da minha vida, e ao meu esposo Roberto pela
pacincia e fora em todos os momentos vividos e compartilhados durante a construo deste trabalho
vi
AGRADECIMENTOS
Uma das maiores verdades que no somos nada sozinhos. Nossas conquistas
dependem de pessoas especiais que compartilham ideias, vitrias e fracassos. Que
compreendem a angstia, ansiedade e dificuldades vividas no caminhar das nossas
consquistas. Ento, agradecer pouco a essas pessoas que participaram da
construo do trabalho.
Agradeo primeiramente a Deus por ter me dado fora nos momentos de
desgaste e dificuldades. Ao meu querido orientador professor Kenio, a quem admiro
imensamente. Kenio me possibilitou um crescimento acadmico e profissional mpar
que vou levar para o resto da vida, alm de ensinar a cada dia como importante
gostar do que fazemos, como importante ser honesto e correto nas atitudes.
Agradeo ao meu orientador, com muito carinho, pela compreenso das minhas
dificuldades e limitaes, bem como pela troca constante que s me enriqueceu como
profissional e como pessoa.
Aos meus colegas do DINTER (Iana, Lbne, Ellany, Eliane, Clber, Edvan, Paulo,
Fabiano, Rosendo, Horcio, Giovani e Marcelo) e, especialmente, aos colegas de
Caic: Daniela, Cristiane, Roberta e Dulcian. Compartilhamos bons momentos de
aprendizado e boas risadas nas viagens para Mossor. Aqui destaco Daniela, que
muito mais que minha amiga. Hoje a considero como irm. Agradeo a voc Dani por
rir e chorar junto comigo, por dividir as tristezas e somar as alegrias. Estamos juntas
nesse processo desde o incio, desde da entrevista do processo seletivo, passando por
todas, literalmente todas, as outras etapas at a finalizao desse trabalho. Mas
enfatizo que aqui se encerra s um trabalho. Ainda teremos muitas outras conquistas
juntas, pessoais e profissionais, pois sei que nossa amizade perdurar por toda vida.
Agradeo Jamile pela fora e por me ouvir em momentos de turbulncia.
Izabel por ter me ajudado com o desevolvimento das prticas laboratorias. Obrigada
por me ajudar em todos os momentos que precisei durante a realizao do trabalho.
Agradeo em especial a Marquiony, meu brao direito no desenvolvimento da
pesquisa. Sem ele o trabalho no teria sido concludo. Muito obrigada Marquiony, pois
voc foi essencial na concluso desse trabalho. Agradeo Nara, por contribuir com a
coleta de dados da pesquisa e pelo seu empenho durante todo o trabalho como
bolsista de iniciao cientfica. Meus agradecimentos a Thiago e Sabina que muito
contriburam com as etapas desenvolvidas no laboratrio de Microbiologia da UFRN.
vii
Agradeo professora Celeste por ser to solcita, por abrir as portas do laboratrio da
UFRN sempre com boa vontade e por estar constantemente disposta a ajudar e
esclarecer minhas dvidas. Obrigada professora Celeste por ter contribudo desde a
construo do projeto at a finalizao do trabalho. Agradeo tambm professora
Eveline pelas contribuies durante a qualificao que permitiram melhorias no artigo
antes de sua publicao. Agradeo aos pacientes do Hospital Regional do Serid e
seus acompanhantes, sempre to receptivos mesmo diante de tanta fragilidade.
Agradeo equipe de enfermagem por ter permitido nosso acesso e ter ajudado
diretamente na coleta de dados da nossa pesquisa.
E como chegar at aqui sem famlia! A minha, posso dizer que muito especial.
Forneceu a base do que sou hoje, incentivou em todos os momentos para que eu
pudesse construir um caminho vitorioso e baseado no estudo, sempre! Obrigada ao
meu pai Gileno, minha me Marly, meu irmo Clayton, meus sobrinhos Rylmer e
Valentina e minha cunhada Ana que passa por um momento extremamente difcil, mas
vai vencer, com a graa de Deus. Agradeo a minha sogra Carminha que, juntamente
com minha me, ficou alguns momentos com meu filho para que eu pudesse concluir o
trabalho. E por fim, mas de forma especial, ao meu esposo Roberto e meu filho Cau,
famlia que constru durante o doutorado e que me acolhe a cada dia. Sinto-me
extremamente feliz de poder contar com a energia, fora e carinho deles todos os dias.
viii
Seja a mudana que voc quer ver no mundo
Mahatma Gandhi
http://pensador.uol.com.br/autor/mahatma_gandhi/
ix
RESUMO
As infeces por Staphylococcus tm sido cada vez mais evidentes nas ltimas dcadas, sendo este relevante em infeces humanas, principalmente em mbito hospitalar. Os Staphylococcus, especialmente S. aureus e S. aureus resistente meticilina (MRSA), destacam-se como colonizadores de feridas infectadas, as quais so fontes potenciais de contaminao cruzada em ambiente hospitalar. Assim, objetivou-se conhecer a prevalncia de Staphylococcus spp. isolados de feridas em pacientes internados, verificar associao de fatores sociodemogrficos, relativos leso e a internao com a presena de S. aureus e caracterizar os pacientes com presena de MRSA em ferida infectada e com colonizao na mucosa nasal. Tambm foi objetivo da pesquisa identificar, a partir de pronturios mdicos, a prevalncia de estafilococcias e estreptococcias, verificando associao de fatores clnicos e relativos internao com o tipo de infeco. A pesquisa foi dividida em duas etapas. Primeiramente, foram investigados os pronturios mdicos dos pacientes internados no Hospital Regional do Serid com estafilococcias ou estreptococcias entre 2008 e 2010 (n= 315), obtendo-se a prevalncia das referidas infeces e a identificao de fatores como idade, sexo, sinais locais e sistmicos, presena de comorbidades, local da infeco, realizao de exames, tempo de internao e uso de antibiticos. Em um segundo momento da pesquisa, foram coletadas amostras em pacientes que apresentavam feridas e estavam internados na clnica mdica, clnica cirrgica ou Unidade de Terapia Intensiva do referido hospital. A coleta de amostras de ferida e da mucosa nasal foi realizada com swab estril embebido em soluo salina a 0,85%. No laboratrio, o material foi semeado em gar manitol salgado e incubado em estufa bacteriolgica (37C-48 horas). As colnias com fermentao do manitol foram submetidas colorao de Gram, teste da catalase e coagulase. Posteriormente, foram realizados antibiogramas para identificao de MRSA e, em seguida, realizao de reao de polimerase em cadeia (PCR) para amplificao do gene mecA e confirmao das cepas de MRSA. Foi realizado teste do Qui-quadrado para verificar associao de variveis independentes (idade, sexo, condies socioeconmicas, caractersticas da ferida, presena de doenas sistmicas e fatores relativos internao) com a presena de Staphylococcus em feridas. Mann Whitney e teste t de Student foram utilizados para verificar se havia diferena significativa entre as variveis independentes e a colonizao nasal por Staphylococcus spp. e entre as variveis independentes e o tipo de infeco (estafilococcia e estreptococcia). Com base nos pronturios mdicos, a classificao do tipo de infeco foi realizada em quase totalidade por critrios exclusivamente clnicos. Houve diferena significativa entre os grupos tratamento de estreptococcias e estafilococcias em relao a quantidade de antibiticos administrados (p=0,001) e nmero de dias internados (p
x
narina, e aqueles com MRSA estavam significativamente associados ao tratamento prolongado com antibiticos (p=0,002). Diante dos resultados, verifica-se que as feridas so fontes de infeco por Staphylococcus, com expressiva frequncia de S. aureus e MRSA. A mucosa nasal um importante stio para contaminao cruzada, com destaque para linhagens resistentes, principalmente quando h uso prolongado de antibiticos. Alm disso, o diagnstico de estafilococcias ocorre prioritariamente por critrios clnicos, o que pode contribuir para aumento da resistncia dos microrganismos quando realizados tratamentos empricos inadequados. Assim, h necessidade de cuidados voltados ao tratamento de feridas e cautela no uso de antibiticos em pacientes internados, para evitar disseminao de bactrias resistentes em ambiente hospitalar.
Palavras-chave: Infeces bacterianas; Staphylococcus aureus; Hospital;
Epidemiologia
xi
xii
SUMRIO
Dedicatria ..................................................................................................................v
Agradecimentos...........................................................................................................vi
Epgrafe.......................................................................................................................viii
Resumo........................................................................................................................ix
1 INTRODUO .......................................................................................................01
2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................04
3 OBJETIVOS...........................................................................................................05
3.1 Objetivos gerais....................................................................................................05
3.2 Objetivos especficos ...........................................................................................05
4 MTODO ...............................................................................................................06
4.1 Tipo de estudo .....................................................................................................06
4.2 Unidade geogrfica...............................................................................................06
4.3 Primeira etapa: pesquisa no banco de dados eletrnico e pronturios mdicos do
Hospital Regional do Serid.......................................................................................06
4.4 Segunda etapa: pesquisa com pacientes internados no Hospital Regional do
Serid.........................................................................................................................07
4.4.1 Caractersticas da populao de estudo...........................................................07
4.4.2 Tamanho da amostra, alocao dos sujeitos e coleta de dados ......................07
4.4.3 Variveis ...........................................................................................................08
4.4.4 Instrumentos de coleta de dados.......................................................................08
4.4.5 Anlise para a presena de MRSA ...................................................................10
4.4.6 Anlise dos dados .............................................................................................10
4.5 Consideraes ticas ..........................................................................................11
5 ARTIGOS PRODUZIDOS .......................................................................................12
5.1 Artigo 1..................................................................................................................13
5.2 Artigo 2.................................................................................................................22
5.3 Artigo 3..................................................................................................................30
6 COMENTRIOS, CRTICAS E SUGESTES ........................................................51
REFERNCIAS...........................................................................................................54
Abstract.......................................................................................................................58
xiii
Resumen.....................................................................................................................60
7. APNDICE... ..........................................................................................................62
7.1 Apndice 1. Formulrio de coleta das amostras e questionrio socioeconmico e
demogrfico.................................................................................................................63
8 ANEXOS ..................................................................................................................66
8.1 Anexo 1. Parecer do Comit de tica em Pesquisa (UERN) referente primeira
parte da pesquisa com os pronturios mdicos do Hospital Regional do Serid........67
8.2 Anexo 2. Parecer do Comit de tica em Pesquisa (UERN) referente segunda
parte da pesquisa com os pacientes internados no Hospital Regional do Serid.......69
8.3 Anexo 3. Modelo de Manuscrito do Programa de Ps-Graduao em Cincias da
Sade Portaria n 002/2012-PPGCSa.......................................................................70
1
1. INTRODUO
As infeces por Staphylococcus, especialmente Staphylococcus aureus (S.
aureus) tm sido cada vez mais frequentes nas ltimas dcadas, sendo essa bactria
associada tanto s infeces adquiridas na comunidade como s desenvolvidas em
ambiente hospitalar(1). Apesar do S. aureus normalmente compor a microbiota
residente da mucosa nasal, evidenciado como patgeno importante para o homem,
sendo responsvel por mais de 30% das infeces hospitalares. Desta forma, a
relao dos S. aureus com as infeces alvo constante de pesquisas, dada sua
capacidade de produzir toxinas potencialmente danosas aos indivduos, resistir s
defesas do hospedeiro, bem como desenvolver resistncia aos antibiticos
utilizados(2,3,4,5,6,7).
Alm do S. aureus frequentemente estar associado microbiota anfibintica na
regio nasal, pode tambm ser encontrado em pregas cutneas, perneo, axilas e
vagina(5). A virulncia do S. aureus se deve, em parte, sua capacidade de produzir
exotoxinas, destacando-se a existncia de mais de 20 tipos de enterotoxinas, bem
como produo da toxina-1 causadora da sndrome do choque txico (TSST-1) que
atua como superantgeno no corpo humano. Parte da virulncia se deve produo de
cogulos e presena de protena A, que evita a fagocitose; e produo de
leucocidinas e estafiloquinase, que contribuem para colonizao e disseminao da
bactria no hospedeiro. Alm das mltiplas toxinas, tambm so descritos como fatores
de virulncia estafiloccica: a resistncia antibitica, presena de cpsula e produo
de lipase, hialuronidase e protena de ligao fibronectina(5,8,9).
Considerando a alta capacidade dos S. aureus de adquirir resistncia aos
antibiticos, emergem cepas que dificultam o tratamento adequado das infeces,
sendo um exemplo tpico dessa categoria o MRSA, que tem sido frequentemente
encontrado na comunidade e, principalmente, em ambiente hospitalar. MRSA
comumente identificado como patgeno nos hospitais em termos mundiais (7). O uso
inadequado dos antibiticos, incluindo automedicao, contribui para seleo de cepas
resistentes, sendo importante a utilizao de exames microbiolgicos para fornecer
subsdios para o tratamento eficaz das infeces por bactrias resistentes (2,3,5,10).
Essas cepas resistentes aos antibiticos que fazem parte da microbiota residente
de indivduos saudveis podem desenvolver infeces oportunistas quando houver
2
desequilbrio ecolgico (local ou sistmico). A narina corresponde ao principal
reservatrio de MRSA, sendo este comumente encontrado entre os pacientes
internados e trabalhadores de sade (7). As infeces por MRSA so mais dificilmente
tratadas se no houver correta identificao do agente causal e, consequentemente,
escolha inadequada do antibitico para controle da infeco.
Os S. aureus resistentes meticilina ou oxacilina (MRSA) caracterizam-se pela
resistncia aos -lactmicos em geral, normalmente devido a presena do gene mecA,
sendo renomeado Staphylococcal Cassette Chromossomal SCC mec (11). Os
elementos mecA referem-se a pelo menos 5 tipos, variando do I ao V, sendo o mecIV
normalmente associado a MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA) (11). No Brasil,
MRSA responsvel por 26,6 a 71% das cepas de Staphylococcus aureus isoladas em
diversos hospitais do pas, contribuindo para o aumento das taxas de infeco
hospitalar (12). Ao avaliar presena de MRSA em crianas brasileiras, Lamaro-Cardoso
et al. (13) detectaram presena de 3 tipos de SCC mec (IIIA, IV e V), sendo a linhagem
gentica predominante (82,7%) similar aos clones brasileiros (ST239-MRSA IIIA).
Nesta perspectiva, Orscheln et al. (2009) (14) tambm evidenciaram o aumento
significativo de culturas de MRSA ao redor do mundo. Nos EUA e Europa, o percentual
de MRSA na narina variou entre 0,2% e 15% nos estudos (7). A maioria dos hospitais
da sia apresentou altas taxas de MRSA multidroga resistente, variando de 28% (em
Hong Kong e Indonsia) para mais 70% (na Coreia) (10). Na Austrlia, o percentual de
MRSA aumentou de 10,3% em 2000 para 16% em 2006, sendo a emergncia de
clones MRSA associados comunidade a explicao atribuda por Coombs et al.
(2006) (15) para o aumento observado.
Vale salientar que o custo para tratamento de infeces por MRSA oito vezes
maior que as infeces por S. aureus sensvel meticilina (MSSA)(16), sendo
importante estabelecer medidas de preveno para diminuir as despesas com a
internao. Para isso, os estudos que levam em considerao as caractersticas
regionais contribuem no fornecimento de subsdios para a equipe de sade trabalhar
na preveno e controle de complicaes no ambiente hospitalar, com destaque para
as infeces nosocomiais.
Assim, no que concerne ao ambiente hospitalar, ressalta-se a condio do
paciente que, normalmente, encontra-se mais vulnervel ao desenvolvimento de
3
infeces, seja devido idade avanada, presena de mltiplas doenas ou uso de
drogas que deprimem o sistema imune. Alm dos fatores de imunidade do hospedeiro,
o desenvolvimento de procedimentos invasivos tais como catteres venosos, dilise,
ventilao mecnica e intervenes cirrgicas contribuem na disseminao dos S.
aureus na corrente sangunea e, consequentemente, na aquisio de infeco
nosocomial (4,17) . Esses aspectos tambm so abordados por Coello et al. (1997) (18)
quanto s infeces por MRSA, sendo verificado atravs de uma coorte que existiam
altas taxas de MRSA em situaes como: pacientes em tratamento intensivo, uso de
mais de 3 antibiticos, utilizao de tubos nasogstricos ou endotraqueal, drenos e
cateteres urinrios ou intravenosos.
Alm disso, as feridas cirrgicas, abscessos, leses ou lceras na pele so locais
propcios para colonizao bacteriana, sendo importante aumentar ateno para essas
leses no que se refere fonte de bacteremia e infeces hospitalares (16,18,19). MRSA
encontra-se entre os patgenos mais prevalentes nas infeces de pele e mucosa,
sendo pouco clara a distino entre as linhagens adquiridas na comunidade ou em
ambiente hospitalar (20). Ao avaliar as caractersticas de infeces por MRSA em
hospital de Madri, as lceras de presso e feridas cirrgicas estavam entre os locais
mais frequentes de infeco por S. aureus resistentes, sendo 44,6% das infeces por
MRSA adquiridas no ambiente hospitalar (21). Alm da ferida favorecer a colonizao
bacteriana, a persistncia da bactria pode contribuir com a sua cronicidade e dificultar
a cicatrizao (22,23).
Diante disso, verifica-se a importncia das leses de pele e mucosa como locais
propcios para infeces por Staphylococcus, com possiblidade de bacteremias (19). Em
feridas crnicas comum a presena de bactrias em biofilme, sendo encontradas
cepas de Staphylococcus, Pseudomonas e Enterobacter. Essas bactrias so
frequentemente associadas a infeces hospitalares, apresentando alta capacidade de
adquirir resistncia a antimicrobianos, dificultando, assim, o tratamento eficaz para o
paciente (21,24,25). Em queimaduras, os Staphylococcus esto entre as bactrias
predominantes, alm de serem frequentemente isoladas Acinetobacter baumannii e
Pseudomonas spp.
Apesar das infeces de pele e tecidos moles serem causas comuns de
hospitalizao (26), h poucas publicaes epidemiolgicas e clnicas nessa temtica
(27), principalmente ao considerar as peculiaridades inerentes ao sistema de sade e
4
variabilidades regionais. A maioria dos MRSA isolados provm de instituies de
cuidados em sade com financiamento pblico, em geral com ateno voltada aos
segmentos economicamente desfavorecidos (26). Como a presena de linhagens
bacterianas resistentes (MRSA e Staphylococcus coagulase negativo resistentes
meticilina-MRSCN) esto associadas a tempo prolongado de internao, aumento da
morbimortalidade e elevao dos custos em sade (27,28,29), faz-se necessrio investigar
o perfil de infeces por Staphylococcus spp. em ambiente hospitalar, principalmente
em feridas, que se configuram como fontes de contaminao cruzada de MRSA e
MRSCN (23,30,31).
De acordo com Menegotto e Picoli (2007) (11) e Andrade (2008) (6) poucas
pesquisas na perspectiva da Epidemiologia molecular tm sido desenvolvidas no Brasil,
devendo os estudos nessa rea serem estimulados tendo em vista a grande extenso
territorial do Brasil, bem como as discrepncias regionais e populacionais encontradas
no pas. Considerando a importncia do S. aureus como patgeno humano, a
expanso do conhecimento nessa rea traz contribuies significativas para a
preveno e controle das infeces estafiloccicas, levando em considerao as
particularidades locais da populao envolvida.
2. JUSTIFICATIVA
No ambiente hospitalar, os Staphylococcus so comumente encontrados entre a
equipe de sade, pacientes e itens compartilhados no processo de tratamento (32) e
podem se apresentar como fonte de contaminao cruzada. Nos pacientes, as feridas
so potenciais fontes de colonizao bacteriana e sua persistncia pode contribuir com
a cronicidade da ferida e dificultar a sua cicatrizao (22,23). Em pacientes
hospitalizados, a presena de lcera de presso se apresenta como fator associado a
infeces por MRSA (31), destacando a importncia de se estudar a relao entre
feridas e presena de Staphylococcus em ambiente hospitalar.
No entanto, as pesquisas de Epidemiologia clnica e molecular, que permitem
caracterizao das infeces em ambiente hospitalar, so mais desenvolvidas em
grandes centros de pesquisas ou so restritas as capitais dos estados. A regio
Nordeste brasileira apresentou, entre os anos de 2010 e 2013, a maior proporo de
estafilococcias (42,74% em mdia), conforme dados do Sistema Hospitalar do SUS
(SIH-SUS/DATASUS). Como o Brasil um pas de grande extenso territorial10,
5
importante identificar aspectos regionais, principalmente em locais pouco acessveis a
pesquisas e estudos laboratoriais, destacando-se nesse contexto as regies
interioranas. Apesar disso, poucas pesquisas so desenvolvidas no interior dos
estados, sendo as informaes escassas para conduzir avanos na identificao e
tratamento de problemas de sade da populao. Neste sentido, o desenvolvimento de
pesquisas que possam contribuir com a identificao de problemas e fatores
associados infeco proporciona um tratamento dos agravos em sade de modo
mais adequado e embasado cientificamente.
Portanto, conhecer o panorama de infeces estafiloccicas em feridas,
especialmente por MRSA, contribue significativamente para preveno, controle e
tratamento das infeces. Atravs das pesquisas desenvolvidas no mbito da
academia possvel instaurar ou fortalecer parcerias entre universidade e servios de
sade, bem como construir prticas embasadas na realidade local. Neste sentido, a
parceria entre instituio de ensino e os sistemas de sade proporciona readequao
constante das prticas pblicas, identificando os pontos positivos e negativos, de forma
a melhorar os servios de sade oferecidos populao.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivos Gerais:
Identificar, a partir dos pronturios mdicos do Hospital Regional do Serid (Caic-
RN), a prevalncia de estafilococcias e estreptococcias, verificando associao de
fatores clnicos e relativos internao com o tipo de infeco e, conhecer a
prevalncia e os fatores associados presena de Staphylococcus em feridas de
pacientes internados no referido Hospital.
3.2 Objetivos Especficos:
Avaliar a presena de Staphylococcus spp. na mucosa nasal dos pacientes
internados e verificar a associao com fatores sociodemogrficos, relativos ao
paciente e a internao.
Analisar a prevalncia de S. aureus e MRSA na mucosa nasal de pacientes
internados.
Identificar a presena de Staphylococcus aureus em diferentes tipos de ferida
dos pacientes internados no Hospital do Serid e verificar a proporo de
MRSA.
6
Verificar o perfil dos pacientes com colonizao por MRSA na narina e/ou
presena de MRSA em ferida infectada.
4. MTODO
4.1 Tipo de estudo
Estudo transversal, individuado e observacional, de abordagem exploratria.
4.2 Unidade geogrfica:
A pesquisa foi desenvolvida no municpio de Caic, localizado na microrregio do
Serid Ocidental do estado do Rio Grande do Norte (RN). O municpio apresenta rea
de 1.229 km2, com mais de 60 mil habitantes (33), configurando-se como municpio de
destaque no interior RN. Neste sentido, requer ateno com relao ao
desenvolvimento de pesquisas, sendo importante a participao da Instituio
Universitria na ampliao do conhecimento nessa regio.
A pesquisa foi dividida em 2 etapas:
4.3 Primeira etapa: pesquisa em banco de dados eletrnico e pronturios
mdicos do Hospital Regional do Serid
Inicialmente, nas bases de dados eletrnicas do Hospital Regional do Serid,
foram obtidos os registros dos procedimentos desenvolvidos entre 2008 e 2010,
verificando o nmero de "tratamento de estafilococcias" e tratamento de
estreptococcias" e a proporo desses tratamentos diante das infeces bacterianas
registradas. Aps essa primeira fase, foram ento localizados os pronturios mdicos
no arquivo no Hospital dos casos de estafilococcias e estreptococcias registrados e
previamente identificados no sistema de informao local, com intuito de obter
informaes mais detalhadas desses casos (idade, local da infeco, antibitico
utilizado e requisio de exame microbiolgico).
O estudo utilizou como varivel dependente o tipo de infeco (estafilococcia ou
estreptococcia) nos anos de 2008 a 2010. Como possveis fatores associados a cada
infeco, investigaram-se as variveis: idade, sexo, sinais e sintomas locais e
sistmicos, presena de diabetes, problemas cardiovasculares, local da infeco,
7
realizao de exames laboratoriais e microbiolgicos, tempo de internao, tipo e
quantidade de antibitico utilizado.
Realizou-se anlise descritiva das variveis dependente e independentes
nominais atravs da apresentao de frequncias absolutas e percentuais. As variveis
independentes quantitativas (idade, tempo de internao e quantidade de antibiticos
utilizada) foram apresentadas atravs de mdia, mediana, desvio padro, quartil 25 e
quartil 75, de acordo com o tipo de infeco (estreptococcia e estafilococcia). A
associao entre as variveis independentes categricas e a dependente foram obtidas
atravs do teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Em contrapartida, para analisar
se existia diferena estatstica entre os tipos de infeco (estreptococcia ou
estafilococcia) em relao idade, dias de internao e quantidade de antibiticos foi
realizado o teste t de Student. Na anlise mltipla, foi realizada Regresso de Poisson
com varincia robusta. Em todos os testes, foi considerado um nvel de significncia de
5%, sendo utilizado o programa Stata 10.0.
4.4 Segunda etapa: pesquisa com pacientes internados no Hospital Regional
do Serid
4.4.1 Caractersticas da populao de estudo
A populao de estudo foi composta pelos pacientes (maiores de 18 anos) que
apresentassem feridas e estivessem internados na clnica mdica, clnica cirrgica ou
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Regional do Serid.
4.4.2 Tamanho da amostra, alocao dos sujeitos e coleta de dados
No incio da pesquisa, foi realizada coleta nasal em todos os pacientes no
momento da internao e o paciente, caso no apresentasse ferida, era acompanhado
at a alta para verificar se surgia ferida para se realizar coleta. No entanto, aps os
dois primeiros meses (durante realizao de estudo piloto), verificou-se que essa
metodologia foi invivel e passou-se a realizar coleta apenas nos pacientes que j
apresentassem ferida. Os dados do estudo piloto, inclusive dos pacientes que no
apresentaram feridas, foram utilizados em artigo cujo objetivo foi analisar colonizao
nasal por Staphylococcus em pacientes internados. Aps realizao do estudo piloto,
apenas os pacientes com feridas passaram a fazer parte da pesquisa. A amostra foi de
8
convenincia, sendo includos todos os pacientes com feridas que estivessem
internados nos dias de coleta de dados (segunda quarta de cada semana durante o
ano de 2012). Os pacientes includos na pesquisa foram acompanhados at a alta para
verificar a evoluo clnica.
4.4.3 Variveis
a) variveis independentes
A idade e o sexo dos pacientes envolvidos, o tipo de ferida, localizao da
infeco, extenso da leso, sinais e sintomas locais e sistmicos, comorbidades,
aspectos relativos ao tratamento (nmero de antibiticos, tipo e tempo de uso), fatores
da internao (tempo de internao, evoluo clnica, internao prvia, local da
internao) e condies socioeconmica e demogrficas do indivduo.
b) variveis dependentes
Presena de Staphylococcus, S. aureus e MRSA
4.4.4 Instrumentos de coleta de dados
- Pronturio do paciente e questionrio scio-econmico
Atravs do pronturio foram coletadas informaes como idade, gnero, local
onde reside, tempo de internao, motivo da internao, presena de doenas
crnicas (como diabetes) e/ou presena de alteraes que comprometam o
sistema imunolgico tais como: transplante de rgos, uso de imunossupressores,
cncer, HIV, leucemia, anemia, ou alguma doena oportunista. Os dados
inexistentes no pronturio foram questionados ao paciente ou equipe mdica. Alm
disso foi aplicado um questionrio socioeconmico (ANEXO 1) ao paciente,
coletando informaes acerca do nvel de escolaridade, renda familiar e
caractersticas de moradia.
- Coleta de amostra em mucosa nasal e feridas.
A ANVISA(34) recomenda que as coletas em feridas, abscessos e exsudatos
devem ser feitas a partir de processados de bipsia ou aspirado, sendo evitado o uso
do swab. No entanto, o swab tem sido comumente utilizado no cenrio clnico e em
estudos microbiolgicos envolvendo feridas (35,36,37,38,39). Assim, por ser mais vivel e
factvel, alm de apresentar embasamento na literatura, foi utilizado swab estril na
coleta.
9
Antes da coleta propriamente dita foi realizada limpeza das margens e
superfcies da leso com soro fisiolgico, conforme recomendaes do manual da
ANVISA (34). Posteriormente, coletou-se amostra com swab embebido em soluo
salina a 0,85% da regio mais profunda da leso. As amostras de mucosas nasais
tambm foram obtidas atravs de swab embebido em soluo salina a 0,85%. Em
seguida, foi realizado transporte das amostras (inseridas em tubos com caldo Crebro-
corao - BHI), para o laboratrio de Microbiologia do Campus Caic-UERN,
acondicionadas em isopor com gelo. As amostras foram devidamente identificadas por
numerao (1 a 125), constando tambm informaes do tipo de infeco, local da
leso e caractersticas clnicas.
- Fase laboratorial
O Staphylococcus aureus tem a capacidade de fermentar o manitol em meio de
cultura contendo 7,5 % de cloreto de sdio, denominado gar manitol salgado ou Meio
de Chapman. A reao positiva indicada quando o meio ao redor das colnias se
torna amarelo. No laboratrio de Microbiologia, foi utilizada ala bacteriolgica
calibrada de 0,1mL para semear, em placa de Petri com gar manitol salgado, as
amostras coletadas no hospital. Os meios de cultura semeados foram incubados em
estufa bacteriolgica a 37C durante 48 horas. As colnias sugestivas de
Staphylococcus coagulase negativo (colnias brancas sem fermentao do meio) e de
Staphylococcus aureus (colnias amarelas e com fermentao do meio) foram
submetidas colorao de Gram. As amostras Gram positivas (colorao roxa/violeta)
e com morfologia de cocos arranjados em cacho de uvas (estafilococos) foram
submetidas ao teste da catalase e prova da coagulase livre.
O teste da coagulase em tubo baseia-se na presena da coagulase livre que
reage com um fator plasmtico, formando um complexo que atua sobre o fibrinognio
que convertido em fibrina. A colnia isolada no meio gar manitol salgado foi
inoculada, com auxlio de uma ala bacteriolgica, em tubo de ensaio contendo 0,5 mL
de plasma de coelho com EDTA. A leitura foi feita aps 2h, 4h, 6h, 8h e 24h,
verificando assim a formao de cogulo que indica uma reao positiva. No que
concerne ao teste da catalase, com a ala bacteriolgica, coletou-se o centro de uma
colnia suspeita presente no meio gar manitol e realizou-se esfregao em uma lmina
de vidro. Sobre este esfregao foi colocada uma gota de gua oxigenada a 3% e
observaou-se a formao de bolhas.
10
As amostras que apresentaram fermentao do gar manitol salgado,
apresentaram-se como cocos Gram-positivos, catalase e coagulase positivos, foram
classificadas como Staphylococcus aureus. Os microrganismos identificados como S.
aureus foram submetidos ao antibiograma, utilizando o mtodo do disco com difuso
em gar para identificar as cepas de MRSA. As amostras Gram-positivas, catalase
positiva e coagulase negativa foram classificadas como Staphylococcus coagulase
negativo. No caso das amostras nasais, os Staphylococcus coagulase negativo
tambm foram submetidos ao antibiograma para verificar resistncia ou sensibilidade
meticilina.
4.4.5 Anlise para a presena de MRSA
As amostras identificadas como Staphylococcus aureus foram submetidas ao
antibiograma, utilizando o mtodo do disco com difuso em gar Muller Hinton. Foi
verificada resistncia cefoxitina para classificao em MRSA ou MSSA, conforme
recomendaes do CLSI 2013 (40). Staphylococcus aureus ATCC 25923 foi usada
como controle de qualidade dos testes de susceptibilidade antimicrobiana. Para serem
consideradas MRSA, as amostras resistentes cefoxitina foram submetidos extrao
do DNA total (24) e, em seguida, foi realizada amplificao do gene mecA a partir da
reao da polimerase em cadeia (PCR), conforme parmtros descritos por Oliveira e
De Lancastre, 2002 (41).
4.4.6 Anlise dos dados
O teste do Qui-quadrado foi usado para identificar a associao entre as
variveis independentes dicotomizadas e a varivel dependente, sendo considerado um
nvel de significncia de 5%. Na anlise de colonizao nasal por Staphylococcus, para
verificar se havia diferena significativa entre os grupos das variveis dependentes em
relao a varivel quantitativa "idade do paciente" (com distribuio normal) foi utilizado
o teste t de Student, enquanto em relao as demais variveis quantitativas
independentes que no apresentaram distribuio normal (nmero de dias de
antibiticos prvio a coleta, nmero de dias de internao e nmero de internaes
prvias no ltimo ano) a anlise foi atravs do teste de Mann Whitney. As variveis
independentes que apresentaram p
11
4.5 Consideraes ticas
A pesquisa foi desenvolvida com base na resoluo do Conselho Nacional de
Sade nmero 196/1996. A pesquisa foi desenvolvida aps aprovao do Comit de
tica em Pesquisa da UERN (protocolos 065/10 e 001/11 ANEXO 1 e ANEXO 2
respectivamente).
12
5. ARTIGOS PRODUZIDOS
5.1 O artigo Prevalence and factors associated with wound colonization by
Staphylococcus spp. and Staphylococcus aureus in hospitalized patients in inland
northeastern Brazil: a cross-sectional study foi publicado no peridico BMC Infectious
Diseases que possui fator de impacto 2.56 e Qualis A2 da CAPES para rea de
Medicina II.
5.2 O artigo Colonizao nasal por Staphylococcus sp. em pacientes internados foi
publicado no peridico Acta Paulista de Enfermagem que possui fator de impacto de
0.267 e Qualis B3 da CAPES para rea de Medicina II.
5.3 O artigo Estafilococcias e estreptococcias em pacientes hospitalizados no interior
do Brasil foi enviado para o peridico Revista de Sade Pblica que possui fator de
impacto 1.219 e Qualis B2 da CAPES para rea de Medicina II.
13
5.1 Artigo 1: Prevalence and factors associated with wound colonization by
Staphylococcus spp. and Staphylococcus aureus in hospitalized patients in inland
northeastern Brazil: a cross-sectional study
14
15
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5.2 Artigo 2: Colonizao nasal por Staphylococcus sp. em pacientes internados
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29
30
5.3 Artigo 3: Estafilococcias e estreptococcias em pacientes hospitalizados no interior do Brasil
31
Estafilococcias e estreptococcias em pacientes hospitalizados no interior do Brasil Staphylococcal and streptococcal infections in hospitalized patients in inland of
Brazil
Estafilococcias e estreptococcias em hospitalizados
Gilmara Celli Maia de Almeida1*, Marquiony Marques dos Santos2, Nara Grazieli
Martins Lima3, Kenio Costa Lima4
1 Doutoranda em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), Mestre em Sade Coletiva pela UFRN, Professora assistente do
Departamento de Odontologia - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
(UERN). Email: [email protected]
2 Mestrando em Sade Coletiva pela UFRN, Graduado em Enfermagem pela UERN,
Responsvel pelo laboratrio de Microbiologia da UERN. Email:
3 Graduada em Odontologia pela UERN. Email: [email protected]
4 Doutor em Microbiologia (UFRJ), Professor adjunto do departamento de
Odontologia UFRN. Email: [email protected]
* corresponding author: Rua Andr Sales, 667, Paulo VI, Campus Caic-UERN, Caic-
RN, Brasil. CEP:59300-000. Email: [email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]
32
Resumo
Objetivo: identificar prevalncia de estafilococcias e estreptococcias, e a associao de
fatores clnicos e relativos internao com o tipo de infeco.
Mtodos: estudo seccional em hospital pblico do interior do Nordeste brasileiro. Foram
investigados os pronturios mdicos dos pacientes internados com estafilococcias ou
estreptococcias entre 2008 e 2010 (n= 315), obtendo-se a prevalncia das referidas
infeces e a identificao de fatores como idade, sexo, sinais locais e sistmicos,
presena de comorbidades, local da infeco, realizao de exames, tempo de
internao e uso de antibiticos. Foram utilizados teste do Qui-quadrado e teste t de
Student na anlise bivariada. Na anlise mltipla, foi realizada Regresso de Poisson
com varincia robusta.
Resultados: Foram 117 pronturios de estafilococcias e 178 de estreptococcias. A
classificao do tipo de infeco foi realizada em quase totalidade por critrios
exclusivamente clnicos. Houve diferena significativa entre os grupos tratamento de
estreptococcias e estafilococcias em relao a quantidade de antibiticos
administrados (p=0,001) e nmero de dias internados (p
33
Abstract
Objective: To assess the prevalence of staphylococci and streptococcal infections, and
the association of clinical and hospitalization factors to the type of infection.
Methods: Cross-sectional study in a public hospital in inland northeastern Brazil.
Medical records of patients admitted with staphylococci or streptococcal infections
between 2008 and 2010 (n = 315) were investigated to give the prevalence of these
infections and the identification of factors such as age, sex, local and systemic signs,
comorbidities, location infection, exams, length of stay and antibiotic use. Chi-square
and Student t test were used in the bivariate analysis. In multivariate analysis was
performed Poisson regression with robust variance.
Results: There were 117 records of staphylococcal infections and 178 of streptococcal.
The classification of the type of infection was performed in almost all exclusively by
clinical criteria. There was a significant difference between the treatment groups
staphylococci and streptococcal infections compared the amount of administered
antibiotics (p=0.001) and number of days hospitalized (p
34
INTRODUO As infeces bacterianas na pele e tecidos moles so comumente causadas por
Staphylococus ou Streptocococcus com destaque para o primeiro microrganismo que
frequentemente faz parte da microbiota residente.1-5 Pela grande extenso da pele,
essas bactrias podem estar presentes em diversas partes do corpo, o que contribui
com a contaminao cruzada decorrentes da internao. Assim, em ambiente
hospitalar, a condio debilitada dos pacientes pode favorecer a ocorrncia de
bacteremias, infeces sistmicas, ou permanncia de infeces locais por resistncia
dos microrganismos.
Como exemplos comuns de infeces por Staphylococcus na pele e tecidos
subjacentes esto os furnculos, carbnculos, celulites, abscessos, impetigo,
piodermites, alm da contaminao de feridas. Como agravantes das infeces por
Staphylococcus esto a sndrome do choque txico, bacteremias e sepses, com maior
preocupao para os casos de Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA).
Fatores como internao prolongada, idade do paciente, debilidade imunolgica, uso
de terapia antibitica emprica, doenas crnicas severas, problemas vasculares,
presena de feridas infectadas, entre outros podem estar associados presena de
MRSA com potencial invasivo para causar infeces sistmicas.1-3,6 Um dos aspectos
relacionados resistncia o uso inadequado de antibiticos na populao, bem como
uso emprico em ambiente hospitalar, baseado prioritariamente em critrios clnicos.
Para as infeces na pele causadas por Streptococcus destacam-se a erisipela,
impetigo e fascete necrosante, apesar das mesmas tambm poderem associar-se aos
Staphylococcus. Alm de infeces na pele e tecidos subjacentes, os Streptococcus
esto frequentemente relacionados s faringites, causa comum de internao
principalmente em crianas.7
Atravs de reviso sistemtica observou-se que nos pases em desenvolvimento
as infeces causadas por Staphylococcus apresentaram altas frequncias quando
comparadas a outras infeces tanto em pacientes de alto risco (22% - referente aos
internados em Unidades de Terapia Intensiva e pacientes transplantados), como os
admitidos no hospital em reas de menor risco (32%). Foram verificadas propores de
36% nas infeces sanguneas e 26% nas infeces de stio cirrgico.8 Entre os
pases em desenvolvimento, destaca-se o Brasil que possui uma populao extrema-
35
mente heterognea, com diferenas regionais e nas condies de acesso aos servios
de sade.
Dada a grande extenso territorial do pas, em muitos locais h ausncia de
informaes do perfil de infeces, com limitaes na avaliao de fatores associados,
morbimortalidade e microrganismos mais envolvidos. Assim, h dificuldades em
conhecer as variabilidades regionais e, portanto, em desenvolver estratgias de ao
condizentes com a situao de sade diagnosticada.9 Diante da variabilidade regional,
os Sistemas de Informao em Sade podem nortear a identificao do perfil de
infeces em hospitais brasileiros, mas a confiabilidade e adequao dos dados
dependem diretamente da alimentao do sistema pela equipe do hospital ao registrar
a internao hospitalar. No caso do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-
SUS) possvel verificar a quantidade de internaes decorrentes de estafilococcias ou
estreptococcias, mas imprescindvel identificar se a alimentao realizada pelo
hospital de origem criteriosa e adequada para diagnstico e planejamento de aes.
Nesse contexto, conhecer o perfil de estafilococcias e estreptococcias em
regies interioranas do Brasil, e identificar as limitaes cotidianas no registro de
informaes e no processo teraputico e diagnstico, pode contribuir com condutas
mais efetivas e subsidiadas na rotina clnica comum ao ambiente hospitalar.
MTODOS
A pesquisa foi desenvolvida no municpio de Caic, localizado no interior do Rio
Grande do Norte (RN), regio nordeste do Brasil, a qual se caracteriza por precrias
condies sociodemogrficas.10 A populao de estudo vive sob privao social, com
redimento mdio familiar de 2203,38 reais na rea urbana (aproximadamente 997
dlares) e de 1160,05 reais (aproximadamente 525 dlares) na rea rural.11 O
municpio apresenta rea de 1228,583 km2, com mais de 60 mil habitantes11. Neste
sentido, requer ateno com relao ao desenvolvimento de pesquisas, sendo
importante a participao da Instituio Universitria na ampliao do conhecimento
nessa regio. Assim, foi realizado um estudo seccional, a partir de pesquisa no banco
de dados eletrnico e pronturios mdicos do Hospital Regional do Serid, o qual
referncia para a regio, e apresenta uma mdia anual de internao de 2000
pacientes.
Inicialmente, nas bases de dados eletrnicas do Hospital Regional do Serid,
foram obtidos os registros dos procedimentos desenvolvidos entre 2008 e 2010,
36
verificando o nmero de "tratamento de estafilococcias" e tratamento de
estreptococcias" e a proporo desses tratamentos diante das infeces bacterianas
registradas. Aps essa primeira fase, foram ento localizados os pronturios mdicos
no arquivo no Hospital dos casos de estafilococcias e estreptococcias registrados e
previamente identificados no sistema de informao local, com intuito de obter
informaes mais detalhadas desses casos (idade, local da infeco, antibitico
utilizado e requisio de exame microbiolgico).
O estudo utilizou como varivel dependente o tipo de infeco (estafilococcia ou
estreptococcia) nos anos de 2008 a 2010. Como possveis fatores associados a cada
infeco, investigaram-se as variveis: idade, sexo, sinais e sintomas locais e
sistmicos, presena de diabetes, problemas cardiovasculares, local da infeco,
realizao de exames laboratoriais e microbiolgicos, tempo de internao, tipo e
quantidade de antibitico utilizado.
Realizou-se anlise descritiva das variveis dependente e independentes
nominais atravs da apresentao de frequncias absolutas e percentuais. As variveis
independentes quantitativas (idade, tempo de internao e quantidade de antibiticos
utilizada) foram apresentadas atravs de mdia, mediana, desvio padro, quartil 25 e
quartil 75, de acordo com o tipo de infeco (estreptococcia e estafilococcia). A
associao entre as variveis independentes categricas e a dependente foram obtidas
atravs do teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Em contrapartida, para analisar
se existia diferena estatstica entre os tipos de infeco (estreptococcia ou
estafilococcia) em relao idade, dias de internao e quantidade de antibiticos foi
realizado o teste t de Student. Na anlise mltipla, foi realizada Regresso de Poisson
com varincia robusta. Em todos os testes, foi considerado um nvel de significncia de
5%, sendo utilizado o programa Stata 10.0.
RESULTADOS
No sistema de informao do hospital, havia 124 pronturios cadastrados
referentes ao tratamento de estafilococcias (n=32 em 2008; n=44 em 2009 e n=48 em
2010), 191 ao tratamento de estreptococcias (n=46 em 2008; n=61 em 2009 e n=84 em
2010) e 33 de registros de "tratamento de outras doenas bacterianas" (n=3 em 2008;
n=6 em 2009 e n=24 em 2010). No foi considerado para esse estudo os registros de
"tratamento de doenas infecciosas e intestinais", tendo em vista a associao com
37
maior diversidade de agentes causadores. Assim, verifica-se que no sistema de
informao do Hospital, entre as infeces bacterianas, o tratamento de estafilococcias
representou entre os anos de 2008-2010 em mdia 30,8%, o tratamento de
estreptococias 53,8% e outras doenas bacterianas 15,4%. A partir dos registros, foram
procurados apenas os pronturios referentes ao tratamento de estreptococcias e
estafilococcias por serem o desfecho do estudo. Entretanto, no foram localizados 7
pronturios referentes ao tratamento de estafilococcias (4 em 2009 e 3 em 2010) e 13
relativos ao tratamento de estreptococcias (2 em 2008; 4 em 2009; e 7 em 2010).
Diante disso, o estudo foi desenvolvido com 117 pronturios de tratamento de
estafilococcias e 178 de tratamento de estreptococcias.
A partir dos pronturios, obteve-se a estatstica descritiva das variveis
quantitativas idade, dias de internao e nmero de antibiticos em relao ao tipo de
infeco, a qual pode ser verificada na tabela 1. Houve diferena significativa entre os
grupos tratamento de estreptococcias e estafilococcias em relao a quantidade de
antibiticos administrados (p=0,001) e nmero de dias internados (p
38
Entre as partes do corpo, a pele foi a mais atingida nos casos de
estafilocococcias (n=108, 92,31%) e estreptococcias (n=90; 50,56%). Alm das
infeces na pele, foram citadas infeces sistmicas, ps-cirrgicas e de orofaringe,
sendo este ltimo caso citado apenas nas infeces por estreptococos. Vale ressaltar
que em 62 (75,2%) dos 82 casos de infeco de orofaringe havia presena de pus.
As infeces sistmicas, ps-cirrgicas e de orofaringe foram classificadas
como "outros locais", sendo 9 (7,69%) para os casos de estafilococcias e 88 (49,44%)
para estreptococcias. A distribuio dentro de cada uma das partes do corpo (pele e
outros locais) pode ser verificada atravs da tabela 2.
Atravs da tabela 3, possvel observar caractersticas gerais do paciente no
momento da internao, sendo a presena de diabetes e desidratao associadas
significativamente aos pacientes tratados para estafilococcia. Na tabela 4 foram
analisados os fatores clnicos relacionados s estafilococcias conforme frequncia
apresentada nos pronturios do estudo, e na tabela 5 os aspectos relativos s
estreptococcias, sendo possvel observar que a presena de feridas/lceras ou p
diabtico, presena de necrose, leses disseminadas e odor ftido foram associados
significativamente aos pacientes tratados para estafilococcia, enquanto a presena de
erisipela, febre, eritema, edema, dor, mialgia/artralgia e fadiga/prostrao foram
associados significativamente aos pacientes tratados para estreptococcia.
DISCUSSO O tratamento emprico de infeces bacterianas uma rotina de alguns hospitais,
principalmente nos localizados distantes dos grandes centros. Diante dessa realidade,
os exames microbiolgicos so requeridos apenas em casos mais graves para
confirmao diagnstica e direcionamento do tratamento. Prevalece sobremaneira o
diagnstico clnico baseado nos sinais locais e sistmicos apresentados pelo paciente.
Nesse sentido, salutar analisar se os critrios clnicos utilizados pela equipe de sade
para conduzir um tratamento de infeces bacterianas condizem com os protocolos
clnicos descritos na literatura, bem como verificar fatores clnicos e do paciente
associados ao tratamento de escolha pelo profissional.
Diante disso, Asgeirsson et al.(2011)12 verificaram que o tratamento emprico de
bacteremias foi efetivo em apenas 41,8% dos casos. O hemograma foi utilizado como
referncia para deteco de infeco bacteriana e utilizao de antibitico, sendo o
39
tratamento iniciado um dia ou dois aps cultura sangunea, corroborando assim o
nosso estudo em que tal exame foi o predominante como complementar diagnstico e
norteador para antibioticoterapia. No entanto, a adequao do tratamento emprico das
bacteremias por S. aureus sensveis meticilina maior que para MRSA12, o que
aponta a falta de integrao entre a situao epidemiolgica e a prtica de prescrio
mdica. Vale ressaltar ainda que o tratamento apropriado correlaciona-se com menor
taxa de recidiva e menor mortalidade.12
Apesar das ressalvas quanto ao tratamento emprico, a realidade apresentada
no interior brasileiro. O ponto de maior fragilidade do estudo que os casos foram
registrados como estafilococcias ou estreptococcias, mas sem identificao
microbiolgica. Assim, as infeces podem ser causadas por outras bactrias e no por
Staphylococcus ou Streptococcus, o que limita sobremaneira as associaes
realizadas no estudo. No entanto, salutar expor o que considerado na rotina
hospitalar como critrio para diagnstico clnico de estafilococcia ou estreptococcia.
uma realidade identificada e que necessita ser exposta e discutida. A classificao
como tratamento de estafilococcias e tratamento de estreptococcias consta como
procedimento hospitalar disponvel no Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
(SIH-SUS/DATASUS), o que alerta a limitao na anlise desse procedimento, uma
vez que sua alimentao no sistema por outros municpios tambm pode ser realizada
sem critrios microbiolgicos. O cuidado na alimentao do SIH-SUS se deve a sua
importncia em termos de sade uma vez que, entre outros fatores, dispe de
informaes sobre os procedimentos mais comuns nas diferentes regies e estados
brasileiros, indica as causas mais comuns de internao e permite verificar os recursos
destinados a cada hospital integrante da ampla rede do SUS.13(TARGINO).
O diagnstico de uma realidade a partir do Sistema de Informao em Sade
esbarra nas limitaes inerentes a esse sistema, com destaque para o mau
preenchimento das fontes de registro hospitalar que apresentam dados ignorados ou
sem preenchimento 13. Diante disso, existe anlise de dados com base muitas vezes
em informaes imprecisas e inexatas 13. No caso da nossa pesquisa, muitos casos
podem ter sido identificados erroneamente como estafilococcias ou estreptococcias,
transparecendo a limitao em avaliar tal procedimento no SIH-SUS.
Essa prtica hospitalar pode interferir nos custos do tratamento em sade pblica.
Se houver um diagnstico inadequado e consequentemente tratamento direcionado
40
para agente causador incorreto pode no somente prolongar tempo de internao
como favorecer seleo de linhagens resistentes de bactrias como Pseudomonas,
Enterobacter, Staphylococcus e Streptococcus. Outro aspecto a ser discutido a
importncia de se preencher adequadamente os pronturios mdicos para evitar
anlise inadequada quanto ao planejamento em sade. Os dados que constam nos
pronturios representam informaes bsicas sobre as quais repousa o conhecimento
da realidade sanitria e que subsidia a organizao dos servios de sade.14
(Mendona 1990) Nesse contexto. so considerados obstculos para o
desenvolvimento e a pesquisa em Sade Coletiva: a ineficincia dos sistemas de
informao no registros de dados nosolgicos e limitao na classificao das doenas
que interferem no processo sade-doena.14
Apesar das limitaes apresentadas, os Sistemas de informao e anlise de
pronturios mdicos so comumente utilizados em pesquisa cientfica para diagnosticar
uma realidade da assistncia em sade e, consequentemente, nortear planejamento e
aes que favoream a melhoria do servio prestado. Diante disso, verificou-se que a
mdia de dias de internao na nossa pesquisa foi quase o dobro para os casos
diagnosticados como estafilococcias comparado s estreptococcias. A literatura aponta
uma mdia de internao de 3 a 4 dias quando decorrente de infeces de pele.15 As
estafilococcias que foram mais prevalentes na pele e tecidos moles, corroborando
dados da literatura,1,5,16 apresentaram em nosso estudo associao significativa com
tempo de internao mais prolongado, sendo em mdia o dobro do relatado na
literatura.15
Esse resultado preocupante, uma vez que o longo perodo de internao
hospitalar considerado fator de risco para presena de MRSA.16 Esse aspecto pode
ser agravado pela realidade de alguns municpios do interior brasileiro em que se
realizam poucos antibibiogramas e inviabilizam uma teraputica adequada ao perfil
bacteriano da regio. Assim, o tratamento prolongado, resultante em muitos momentos
de linhagens resistentes de S. aureus, aumentam os custos em sade,16 o que aponta
para maior ateno no processo de preveno, diagnstico e tratamento dessas
infeces.
No que concerne ao uso de antibiticos, em nosso estudo houve associao das
estafilococcias com maior quantidade de antibiticos, o que indica maior debilidade do
paciente e complexidade do tratamento. No entanto, o uso de antibitico na maioria dos
41
casos foi realizada de forma emprica, o que, se realizado inadequadamente, pode
levar ao surgimento de linhagens bacterianas resistentes. Ainda so comuns as
prescries antimicrobianas sem identificao laboratorial, favorecendo aquisio no
apenas de MRSA hospitalar, mas tambm na comunidade (CA-MRSA), sendo prescrito
aos pacientes em mdia 2,5 antibiticos no ano anterior ao desenvolvimento de
infeces por CA-MRSA.17
Outro aspecto que favorece o uso inadequado de antibiticos a alta demanda de
pacientes, que pode levar ao diagnstico inadequado, alm de serem referidas as
prescries prvias ao tratamento hospitalar e os preos elevados dos antibiticos
como fatores que inviabilizam efetividade do tratamento e podem favorecer linhagens
resistentes.18
Nesse sentido, a instaurao de tratamento emprico requer uma maior ateno
das caractersticas clnicas1 e epidemiolgicas para minimizar problemas na evoluo
teraputica do paciente e no controle de infeces no mbito hospitalar. Ainda
comum a escassez de informaes teraputicas adequadas e atualizada entre os
profissionais de sade, o que aponta a necessidade de educao permanente,
disseminao de informaes sobre antibioticoterapia e adoo de condutas
embasadas em protocolos vigentes.18 No entanto, a suscetibilidade antimicrobiana
varia bastante nos pases e regies, devendo a equipe de sade basear seu
tratamento emprico em padres de resistncia da sua localidade,3,5 com realizao de
antibiogramas para identificar o perfil bacteriano associado as diferentes infeces
locais e sistmicas recorrentes no ambiente hospitalar.
Apesar disso, a terapia emprica ainda utilizada, principalmente em localidades
menores, muitas vezes sem base em aspectos epidemiolgicos e microbiolgicos do
setor sade da regio. Existem alguns subsdios na literatura para o uso emprico nos
casos mais simples de leses de pele e mucosa (casos tpicos de erisipela e celulite
por exemplo), uma vez que o crescimento bacteriano baixo em culturas sanguneas e
em amostras obtidas da pele, sendo difcil o isolamento mesmo a partir de aspirao ou
bipsia da pele 3,5. As aspiraes e bipsias da pele nos casos tpicos so
consideradas desnecessrias por alguns autores, pois a terapia deve ser direcionada
aos Streptococcus e Staphylococcus.3,5 No entanto, nos pacientes com diabetes,
neoplasias, imunossupresso, neutropenia ou fatores locais incomuns, a cultura
microbiana se torna essencial,3 dada a debilidade do paciente, maior possibilidade
42
resistncia bacteriana, e portanto necessidade de uma teraputica mais especfica para
garantir que a infeco seja debelada.
Apesar de ser recomendado realizar antibiograma no tratamento de infeco de
pacientes com diabetes e outros comprometimentos sistmicos, essa prtica foi pouco
evidente no nosso estudo. A presena de diabetes e desidratao foram fatores do
paciente associados significativamente ao tratamento de estafilococcias, o que podem
predispor o paciente a presena de linhagens resistentes de Staphylococcus. O
diabetes pode ter sido associado significativamente aos casos de estafilococcias pela
sua relao estreita com lceras de presso, p diabtico e evoluo das feridas3, as
quais tambm foram associadas s estafilococcias. Alm disso, a literatura tambm
aponta a presena de diabetes nos pacientes com MRSA6, como fator de risco para
ocorrncia de celulites no supurativas19 e como fator de risco para desenvolvimento
de sepse.24 O risco de bacteremia em decorrncia de Staphylococcus e Streptococcus
hemolticos duas a trs vezes maior em pacientes diabticos, e frequentemente so
originadas de feridas infectadas.20
Um outro problema detectado que estudos demonstram associao entre
bacilos Gram-negativos e p-diabticos,21,22,23 o que pode ser um indicativo que o
diagnstico realizado em alguns pronturios do nosso estudo foi direcionado para o
grupo bacteriano incorreto. Isso porque, p diabtico e lceras de presso foram leses
associadas cilinciamente em nosso estudo aos casos de estafilococcias. Apesar de
tambm existirem relatos na literatura da associao de feridas e lceras de presso
com presena de S. aureus1, a possibilidade de haver bactrias Gram-negativas como
agentes causadores, principalmente em pacientes diabticos, chama ateno para
necessidade de melhor investigao antes de diagnosticar e nortear a conduta
teraputica. Outros sinais clnicos que reforam a possibilidade de haver bacilos Gram-
negativos como agentes causadores so necrose e odor ftido que se associam mais
frequentemente a esse grupo bacteriano24. No entanto, nos pronturios investigados
em nosso estudo esses sinais foram associados aos casos de estafilococcias.
Diante disso, a associao de diabetes, p diabtico, necrose e odor ftido com
estafilococcias pode ser inadequada, uma vez que o diagnstico e tratamento referidos
em parte dos pronturios deveriam ser direcionados s bactrias Gram-negativas. Isso
pode contribuir para um pior prognstico e explicar em parte o maior tempo de
internao para os casos tratados como estafilococcias.
43
Apesar da possibilidade de existirem bacilos Gram-negativos, ainda forte a
relao de feridas com Staphylococcus, principalmente MRSA. Conforme dados de
reviso sistemtica, as feridas so consideradas stios que aumentam em 17% a
chance de encontrar MRSA.25 Nesse contexto, conhecer a epidemiologia dos
patgenos bacterianos associada s feridas infectadas preponderante na formulao
de polticas pblicas voltadas ao controle de infeces.26
A erisipela encontrada em maior proporo nos membros superiores, mas pode
ocorrer na face e membros inferiores.2,5 Picadas de inseto, lceras de presso e
dermatites prvias podem funcionar como porta de entrada para os estreptococos
hemolticos do grupo A e desenvolvimento da erisipela. Alm da associao com
traumas locais e eroses prvias, a maioria dos pacientes apresenta diabetes e/ou
enfermidade vascular perifrica.2 No nosso estudo, a erisipela foi associada s
estreptococcias, mas no presena de diabetes e problemas circulatrios.
Reforando a limitao na discusso dos dados apresentados, verificou-se que a
presena de pus na pele foi mais frequentemente diagnosticada como estafilococcias.
Esses dados corroboram a literatura que apontam a presena de secreo associada a
leses de pele com Staphylococcus,1,27 sendo os casos de celulite no supurativa
raramente associada a MRSA.19 No entanto, os Streptococcus, principalmente do
grupo A, tambm podem relacionar-se a presena de pus em leses de pele, seja de
forma isolada ou associados aos Staphylococcus.15,27,28
Quanto localizao, os membros inferiores foram as regies da pele mais
atingidas tanto no caso de estreptococcia como estafilococcia.Devido a ausncia de
exame laboratorial, possvel que alguns casos tenham sido diagnosticados
equivocadamente por parte dos profissionais de sade do nosso estudo.Clinicamente,
a erisipela se caracteriza inicialmente por uma placa edemaciada dolorosa,
eritematosa, borda claramente diferenciada da pele, podendo ocasionalmente
apresentar vesculas ou bolhas, requerendo nesses casos maior tempo de internao.2
Vale salientar que nosso estudo foi desenvolvido em uma cidade com alta
temperatura mdia anual, e numa regio de privao social. Nesse sentido, as
dificuldades econmicas, deficincias no sistema de sade, diagnstico inadequado,
vulnerabilidade para mudanas climticas e localizao geogrfica so apontados
como fatores que influenciam na sade, e podem interferir na presena de linhagens
bacterianas resistentes.18 A privao social e econmica da populao do estudo em
44
questo pode favorecer um uso inadequado de antibiticos em ambiente domiciliar, ou
interferir no tratamento hospitalar quando o paciente no tem possibilidades de
comprar alguns medicamentos prescritos ou produtos de higiene para tratamento local
de feridas. Alm disso, a alta temperatura pode favorecer as infeces de pele em
geral,18 sendo esta uma condio ambiental do municpio estudado (temperatura mdia
em 2012 de 30C, com mxima de 37,5C e mnima de 24,3C).29
Apesar da faringite ser comum em crianas, em nosso estudo grande parte dos
casos de faringite estreptoccica referia-se aos adolescentes e adultos, sendo na
maioria dos casos acompahada de dor, edema e febre. De acordo com reviso
sistemtica,7 os sinais e sintomas como dor de cabea, dor abdominal, faringe
eritematosa e disfagia foram bem heterogneos entre os estudos, enquanto foram
coincidentes entre os estudos aumento tonsilar, linfadenopatia e ausncia de coriza.
Alm disso, na reviso sistemtica verificou-se que h aumento na possibilidade de
faringite estreptoccica em mais de 50% quando esto presentes sintomas como
petquias palatais, exsudato farngeo, vmito e aumento dos ndulos cervicais. No
entanto, em nosso estudo a associao signficativa com estreptococcia ocorreu apenas
para edema, dor e febre, sendo esses sinais e sintomas em sua maioria relativos aos
casos de faringite.
CONSIDERAES FINAIS
No Hospital onde foi realizada a pesquisa, o diagnstico das infeces ocorre
com base prioritariamente em caractersticas clnicas, e o tratamento das infeces
realiza-se de forma emprica, o que pode contribuir com aumento da resistncia dos
microrganismos envolvidos. Alm disso, a ausncia de critrios microbiolgicos para
classificao diagnstica limita sobremaneira as associaes identificadas no estudo e
expe a fragilidade em se trabalhar com pronturios e Sistema de Informao em Sade
no Brasil, principalmente no que concerne s infeces bacterianas. Nesse sentido, so
necessrios estudos que investiguem se essa uma realidade dos hospitais afastados
das capitais ou grandes centros, e assim investir em aes que estimulem a
identificao bacteriana por critrios microbiolgicos, bem como monitorar a assistncia
em sade prestada em hospitais de referncia.
As infeces por Streptococcus so atribudas principalmente aos quadros
clnicos de faringites e erisipela, sendo verificada associao de sinais inflamatrios,
45
presena de febre e dor ao tratamento de estreptococcias. J os Staphylococcus
requerem uma ateno especial pois o maior tempo de internao e presena de
desidratao foram fatores associados s essas infeces, assim como a presena de
ferimento, de leses disseminadas e de odor ftido. Nesse contexto, as infeces por
Staphylococcus, apesar de menos prevalentes, resultam em maior permanncia em
ambiente hospitalar, e em casos de resistncia bacteriana ou ausncia de teraputica
apropriada, pode predispor a complicaes clnicas, tais como persistncia ou
disseminao de ferimentos infectados e desenvolvimeto de infeces sistmicas.
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Tabela 1. Mdia, desvio padro, mediana, quartil 25 e quartil 75 das variveis independentes quantitativas, segundo o tipo de infeco. Caic-RN, 2014.
Tipo de infeco
Variveis independentes quantitativas Mdia
Desvio Padro Quartil 25 Mediana Quartil 75
Estafilococcias
Idade 50,74 21,191 34,5 47 71
Dias de Internao 6,36 6,682 3 4 6,5
N de antibiticos 2,21 1,016 1 2 3
Estreptococcias
Idade 49,55 21,969 29,75 46,5 69,25
Dias de Internao 3,97 2,625 3 3 4
N de antibiticos 1,85 0,905 1 2 2
Tabela 2. Distribuio das infeces de acordo com as partes do corpo atingidas. Caic-RN, 2014.
Partes do corpo Estafilococcias Estreptococcias
Pele n % n %
trax/costas/cervical 14 12,96 5 5,56
membros inferiores 62 57,41 74 82,22
membros superiores 11 10,19 4 4,44 regio perianal/gltea/lombar/sacral/plvica 14 12,96 3 3,33
Face 7 6,48 4 4,44
Total 108 100,00 90 100,00
Outros locais n % n %
Infeco ps-cirrgica/ps-histerectomia 4 44,44 3 3,41
infeco sistmica 5 55,56 3 3,41
orofaringe/amgdalas 0 0,00 82 93,18
Total 9 100,00 88 100,00
49
Tabela 3. Associao entre as variveis independentes relativas s caractersticas gerais do
paciente e o tipo de infeco. Caic-RN, 2014.
Variveis independentes categricas -
caractersticas gerais paciente
Tratamento de infeces
diagnosticadas como
Staphylococcus sp.
Tratamento de infeces
diagnosticadas como
Streptococcus sp.
p RP IC 95% p RPaj IC 95% n (%) n (%)
Sexo Feminino 63 (42,3) 86 (57,7)
0,418 1,143 0,861-1,518 0,860 1,018 0,758-1,367 Masculino 54 (37,0) 92 (63,0)
Idade
0-38 anos 38(38,4) 61(61,6)
0,786
1 - - - -
39-61 anos 40(42,6) 54(57,4) 1,109 0,786-1,563 0,746 1,041 0,729-1,487
61-101 anos 39(38,2) 178(60,3) 0,996 0,701-1,416 0,581 0,909 0,628- 1,314
Desidratao Ausente 80(33,5) 159(66,5)
50
Tabela 5. Associao entre as variveis independentes relacionadas clinicamente s
estreptococcias e o tipo de infeco. Caic-RN, 2014.
Variveis independentes categricas - fatores
clnicos relacionados estreptococcias
Tratamento de infeces
diagnosticadas como
Streptococcus sp.
Tratamento de infeces
diagnosticadas como
Staphylococcus sp.
p RP IC 95% p RPaj IC 95% n (%) n (%)
Erisipela Ausente 118 (51,5) 111 (48,5)
51
6.COMENTRIOS, CRTICAS E SUGESTES
O anteprojeto inical da pesquisa previa a identificao no somente de infeces
por Staphylococcus em feridas, mas tambm em infeces secundrias decorrentes da
internao, como infeco sistmica e septicemia por Staphylococcus. No entanto,
durante realizao do estudo piloto, verificou-se ser invivel operacionalizar essa
investigao por dificuldades encontradas na rotina de atendimento do Hospital
Regional do Serid. Alm disso, no desenvolvimento do projeto inicial contaramos com
enfermeiro do prprio hospital para realizar a coleta sangunea para verificao de
bacteremias e essa amostra seria utilizada para identificao do S. aureus da pesquisa.
No entanto, durante o estudo piloto no encontramos apoio adequado quanto a esse
aspecto. Nesse sentido, a pesquisa foi readequada apresentando como objetivo
identificar a prevalncia de Staphylococcus em feridas dos pacientes internados, sendo
a presena de ferida o principal critrio de incluso dos pacientes no estudo.
Outro problema enfrentado foi o limitado suporte laboratorial, durante o perodo
de realizao da pesquisa, para realizao de caracterizao molecular das linhagens
de MRSA. Apesar de ser uma etapa de desenvolvimento corrente no laboratrio de
Microbiologia da UFRN, durante a utilizao das amostras do nosso estudo, houve uma
sequncia de problemas que inviabilizou a realizao dessa etapa. Primeiramente,
houve problemas na fonte de energia do equipamento utilizado para realizao do
PFGE. Quando solucionada essa questo, faltaram enzimas para desenvolvimento da
caracterizao molecular dos MRSA da pesquisa. Assim, a partir de oramentos
prprios do pesquisador, foi providenciada a compra das enzimas necessrias para
realizao dessa etapa. Entretanto, as enzimas no constavam em estoque no
momento da compra, o que atrasou a realizao do procedimento. Quando a
caracterizao molecular com as amostras da pesquisa foi realizada, verificou-se que a
enzima de restrio utilizada apresentou problemas, inviabilizando mais uma vez o
cumprimento dessa etapa. Em decorrncia da escassez do tempo, e a impossibilidade
de se realizar caracterizao molecular, esse objetivo, constante inicialmente na
pesquisa, foi removido do texto final da tese. No entanto, pretende-se, assim que
houver condies tcnicas e estruturais, dar continuidade pesquisa e complementar
os resultados obtidos.
52
Apesar dos problemas descritos acima, a pesquisa atingiu seu principais
objetivos e foi desenvolvida sob rigor tcnico e metodolgico para viabilizar um trabalho
de qualidade. Quanto ao mrito da pesquisa, destaca-se o seu desenvolvimento no
interior do Nordeste brasileiro, em geral carente de estudos, principalmente em se
tratando daqueles que necessitam de suporte laboratorial e de infraestrutura mais
complexa. Para fins cientficos e mais gerais, a nossa pesquisa contemplou uma
investigao na rea de infeces bacterianas por Staphylococcus, at ento pouco
expressiva na regio interiorana do pas. Por outro lado, a pesquisa contribuiu para fins
locais, ampliando conhecimento sobre perfil e fatores associados s infeces por
Staphylococcus em feridas em Hospital de referncia para o Serid Ocidental,
responsvel pelo atendimento de mais de 14 municpios do interior do estado do Rio
Grande do Norte. Tambm se fortaleceu a relao entre instituio universitria e
assistncia hospitalar em sade da regio, o que permite que as pesquisas cientficas
continuem a se desenvolver com intuito de trazer benefcios para a equipe de sade,
gestores e pacientes.
Vale salientar que o crescimento acadmico, intelectual e cientfico da
pesquisadora foi bastante expressivo, contribuindo para essa evoluo fatores como:
contato com pacientes internados em situao de extrema vulnerabilidade; dificuldades
enfrentadas para desenvolvimento das etapas laboratoriais inerentes realidade de um
municpio do interior do estado; vivncia diria com fragilidades no processo de
ateno em sade, em nvel de alta complexidade, e o esforo da equipe de sade em
suprir as deficincias constantes encontradas nesse sistema, inclusive em presenciar
com certa frequncia falta de medicamentos e de insumos bsicos como gaze e luva.
Houve ainda participao efetiva de alunos de graduao no projeto de pesquisa do
doutorado, fortalecendo o meu papel tambm como orientadora de iniciao cientfica
durante esse processo de formao. Alm disso, houve um crescimento considervel
na rea de anlise dos dados, uma vez que foi permitido durante o doutorado o
desenvolvimento de habilidades em Bioestatstica, com nfase na anlise inferencial.
Todos esses aspectos contribuiro par
