WIILIAM RAMOS DA SILVA

Mobilização neural no tratamento de neuropatias compressivas do

nervo ulnar: Uma Revisão

Trabalho de conclusão de curso de pós-

graduação apresentado à Faculdade FAIPE,

como requisito para obtenção do grau de Pós-

Graduado em Ortopedia e Traumatologia com

ênfase em terapias Manuais.

Orientadora: Dayana Priscila Maia Meija

Manaus

2015

2

Mobilização neural no tratamento de neuropatias compressivas do

nervo ulnar

William Ramos Da Silva

1

willram_silva@ibest.com.br

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapias manuais – Faculdade FAIPE

Resumo

O nervo ulnar é um dos nervos que mais sofrem lesões no membro superior, que geralmente

ocorrem na parte posterior do cotovelo, abaixo da clavícula e no canal de Guyon, geralmente

as causas são indeterminadas e a cirurgia é indicada, sendo assim, o objetivo deste artigo é

demonstrar o uso da técnica de mobilização neural no tratamento de neuropatias

compressivas deste nervo. Por se tratar de uma terapia manual, a mobilização neural, pode

ser realizada por fisioterapeutas aliviando a dor, recuperando a funcionalidade do membro e

evitando procedimentos cirúrgicos. Para isto será feita uma revisão nas literaturas mais

atuais a respeito deste tema, buscando oferecer uma terapia alternativa para fisioterapeutas

utilizarem em seus pacientes no tratamento destas lesões. Portanto a mobilização neural é

uma técnica que está acessível a todos os profissionais fisioterapeutas, e é eficaz no

tratamento de neuropatias compressivas, por isso deve ser aperfeiçoada pelos profissionais

da área e utilizada como tratamento.

Palavras-chaves: Mobilização Neural; Nervo Ulnar; Terapia Manual.

1. Introdução

Uma das principais funções do sistema nervoso periférico (nervos) é de conduzir impulsos

nervosos aos músculos e desta forma realizar contrações musculares que permitem as pessoas

realizarem movimentos, outra função é de receber informações sensitivas do corpo e do

ambiente externo, ou informa ao sistema nervoso central a presença de alguma lesão seja

mecânica, por temperatura ou pressão.

1

1 Fisioterapeuta, Pós graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapias manuais

2Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior e Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.

3

As neuropatias compressivas são as principais causadoras de dores agudas e crônicas, o nervo

ulnar está situado no membro superior que é acometido por este processo de compressão

causando desconforto, dores, deformações e paralisias nos membros afetados.

Desta forma este artigo foi desenvolvido para demonstrar a utilização da técnica de

mobilização neural no tratamento das neuropatias compressivas que acometem o nervo ulnar,

esta técnica tem como objetivos a diminuição da dor e recuperação funcional dos membros

tratados. Para isso foi feita pesquisa em acervos bibliográficos a respeito do tema com ênfase

no tratamento da compressão do Nervo ulnar, buscando referencias mais atuais e dados a

respeito da utilização desta técnica.

2. Revisão de Literatura

2.1 Sistema Nervoso periférico

O sistema nervoso é dividido em quatro regiões: periférica, medular

espinal, do tronco encefálico e cerebelo e cerebral. O sistema nervoso

periférico consiste em todas as estruturas do sistema nervoso não

envolvido por ossos. O sistema nervoso central, envolvido pela coluna

vertebral e pelo crânio, inclui regiões da medula espinal, do tronco

encefálico e cerebelo e cerebral (LUNDY-EKMAN, 2008).

As células constituintes do sistema nervoso são neurônios e glia. Um neurônio é a unidade

funcional do sistema nervoso, consistindo em um corpo celular nervoso e nos processos que

se estendem para fora do corpo celular: dendritos e axônios (LUNDY-EKMAN, 2008).

As partes do sistema nervoso também são classificadas de acordo co o

tipo de estruturas não neurais que elas inervam. Assim, o sistema

nervoso somático faz conexões com estruturas cutâneas e

musculoesqueléticas, o sistema nervoso autônomo faz conexões com

os órgãos e os sistemas sensoriais especiais fazem conexões com

estruturas visuais, auditivas, vestibulares, olfativas e gustativas.

(LUNDY-EKMAN, 2008)

2.2 Anatomia do nervo Ulnar

O Nervo ulnar emerge do cordão medial do plexo braquial na borda inferior do músculo

peitoral menor e desce pelo braço ao longo da face medial do úmero. Passa posteriormente a

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articulação do cotovelo no sulco entre o epicôndilo medial do úmero e o olecrano da ulna

(Figura I). O sulco é coberto por uma bainha fibrosa que forma o túnel ulnar (KISNER, 2009).

Fonte: KISNER, C., 2009.

Figura I- Inervação sensitiva e motora do nervo ulnar

Uma vez formado, o nervo desce pelo braço, no qual não inerva

nenhum músculo, e no cotovelo passa por meio da goteira condilar,

atrás do epicôndilo medial do olécrano. Após emergir desta goteira

penetra entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo (túnel

cubital), cujo assoalho é formado pelo ligamento medial da articulação

do cotovelo e a porção superior, pela densa aponeurose que conecta

ambas a cabeça umeral e ulnar, do músculo flexor ulnar do carpo. O

tronco principal do nervo ulnar atinge a região do punho, na qual

passa por meio do canal de Guyon que possui os seguintes limites: o

assoalho é composto pelo retináculo flexor e ligamento piso-hamato; a

parede lateral é formada pela superfície ulnar convexa do gancho do

osso hamato e a parede medial pelo osso pisiforme juntamente fibras

tendineas do músculo flexor ulnar do carpo; o teto é composto pelo

fino ligamento carpal e fibras do músculo palmar curto (FERREIRA,

2001).

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O nervo ulnar entra na mão através de uma depressão formada pelo osso pisiforme e o hámulo

do osso hamato e fica coberto pelo ligamento volar do carpo e o músculo palmar curto,

formando o canal de Guyon (KISNER, 2009).

3. Função do nervo Ulnar

O Sistema Nervoso tem como principal função a condução de

impulsos sendo extremamente dependente da parte mecânica desse

sistema e vice e versa. A interligação da função mecânica e fisiológica

do Sistema Nervoso foi reunida no termo neurodinâmica. Se este

sistema está apresentando normalidade neurodinâmica, significa que

suas propriedades mecânicas e fisiológicas estão normais

(VASCONCELOS, 2011).

Cambier (2005) afirma que o nervo ulnar é responsável pela preensão do punho e assegura os

movimentos de lateralidade dos dedos. Seu território cutâneo corresponde à parte interna da

mão (face palmar e dorsal).

4. Fisiopatologia

Kisner (2009) diz que os nervos são móveis e capazes de torção e de distensão considerável

por causa de seu arranjo. Contudo são suscetíveis a vários tipos de lesões. As lesões

biomecânicas do sistema nervoso periférico resultam mais comumente de fricção, compressão

e distensão.

De acordo com Cambier (2005) as lesões dos troncos nervosos periféricos têm mais

comumente origem mecânica. Podem ser conseqüentes a um grande traumatismo: lesões

penetrantes, fraturas, luxações, agrupam-se aí as paralisias pós-operatórias (com pressão ou

estiramento facilitado pela anestesia), as paralisias obstétricas, as paralisias devida à ação do

gesso, as paralisias acidentais durante a injeção de um medicamento.

A lesão de um nervo periférico pode resultar em comprometimentos motores, sensitivos e/ou

simpáticos. A dor pode ser um sintoma de tensão ou de compressão nervosa, porque o tecido

conjuntivo e as estruturas vasculares ao redor e dentro dos nervos periféricos são inervados

(KISNER, 2009).

Compressão (pressão mantida aplicada externamente em decorrência do pinçamento de um

osso tumor ou tecido mole e que resulta em lesão mecânica ou isquêmica). (KISNER, 2009)

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Segundo Lundy-Ekman (2008) a compressão focal de um nervo ocasiona: diminuição do

fluxo sangüíneo e conseqüente edema na área afetada, diminuição da velocidade da condução

nervosa e dor.

Segundo Kisner (2009) os locais onde um nervo periférico é mais vulnerável a compressão,

fricção ou tensão são os túneis (de tecidos moles, ósseos ou fibro-ósseos), ramos do sistema

nervoso (especialmente se o nervo fizer um ângulo abrupto) pontos onde um nervo fica

relativamente fixo ao passar perto de estruturas rígidas (através de uma proeminência óssea) e

em pontos de tensão específicos.

4.1 Mecanismos e áreas de lesão nervo ulnar

Cambier (2005) afirma que o nervo ulnar pode ser lesado em qualquer ponto do seu trajeto,

mas está exposto a microtraumas em duas regiões: nas proximidades do cotovelo e na palma

da mão.

Em função de sua proximidade, muitas das lesões que afetam o nervo mediano e radial

também podem lesar o ulnar na axila e a porção proximal do braço. A goteira condilar é um

local raso no qual o nervo se encontra apenas recoberto por pele e gordura subcutânea, sendo

um local onde pode ser facilmente lesado (FERREIRA, 2001).

Kisner (2009) afirma que a lesão ou irritação do nervo ulnar no canal entre o hámulo do

hamato e o pisiforme é decorrente de pressão mantida, como ao escrever durante um tempo

prolongado ou inclinar-se para frente sobre os punhos estendidos (como no ciclismo). Ocorre

pelo uso repetitivo da ação de garra dos 4º e 5º dedos, como ao tricotar, fazer nós ou usar

alicates ou grampeadores, ou ainda em decorrência de um trauma, como cair sobre a borda

ulnar do punho.

Ferreira (2001) diz que o nervo ulnar pode ser comprimido no túnel cubital, entre as duas

cabeças do flexor ulnar do carpo, na borda de sua aponeurose (ligamento arqueado ou arco

aponeurótico), constituindo a Síndrome do túnel cubital

Cambier (2005) afirma que a compressão de um nervo provoca em alguns minutos uma

interrupção funcional. O problema é revertido imediata e completamente pela liberação da

compressão.

5. Tratamento

5.1 Mobilização Neural

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A mobilização neural é um conjunto de técnicas que tem como objetivo impor ao sistema

nervoso maior tensão, mediante determinadas posturas para que, em seguida, sejam aplicados

movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula espinhal,

proporcionando melhora na condutibilidade do impulso nervoso (MACHADO, 2010).

Como recurso terapêutico da mobilização neural, procura restaurar o

movimento elástico ao sistema nervoso, promovendo o retorno às

funções normais. A mobilização do sistema nervoso visa devolver a

mobilidade do sistema nervoso. Deste modo a continuidade do sistema

assegura sua capacidade em se mover ou de ser influenciado por

estruturas circundantes (BUTLER, 2003).

De acordo com os estudos de Lima (2012) a mobilização neural centra-se na hipótese de

movimentos anatômicos suaves das estruturas próximas aos elementos neurais que estão

sendo comprometidos. Durante a mobilização do sistema nervoso a abordagem deve ser

eficaz e com progressões específicas.

Para o tratamento com a técnica mobilização neural é necessário

apenas uma maca, conhecimento teórico e treino das técnicas. Este é

diferenciado de acordo com o estado da patologia, podendo esta ser

irritável (fisiopatológica) ou não-irritavel (patomecânico). Embora as

duas possam estar presentes há sempre o predomínio de uma, dando

prioridade ao tratamento (BUTLER, 2003).

Segundo Magee (2002), os testes Neurodinâmico, ou teste de tensão neural é também

denominado teste de estiramento neural. São seqüências de movimentos, realizados para

avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste

positivo quando houver diminuição da amplitude de movimento ou quando sintomas

dolorosos e de alongamento profundo forem reproduzidos,quando a resposta no lado

envolvido variar unilateralmente entre respostas normais, e quando houver diferenciação

estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que nem todos os sintomas provocados pelos

testes podem ser considerados patológicos, como o tecido neural também é inervado, o seu

estiramento pode causar dor, sendo, portanto, necessário que se conheça tais respostas e as

diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos.

5.1.1 mobilização neural no nervo ulnar (ULTT3)

8

O ULTT3 é claramente um teste de tensão direcionado para o nervo ulnar.

Butler (2003) diz que o teste ULTT3 deve ser feito como tratamento onde haja qualquer

suspeita de envolvimento de desordem no nervo ulnar.

O paciente e o terapeuta estão na posição inicial (figura II). O

cotovelo do paciente está descansado logo abaixo da espinha ilíaca

ântero-superior, na virilha esquerda do examinador. O punho do

paciente fica estendido e o antebraço supinado, sem seguida o

cotovelo é totalmente fletido, a depressão do ombro é feita pelo braço

direito do examinador empurrando-o para cama, seguindo a depressão

e então empurrando para cama para bloquear e manter a depressão.

Nesta posição a rotação lateral de ombro pode ser adicionada (figura

III), em seguida adiciona-se abdução de ombro posicionando a mão do

paciente a logo de sua orelha (BUTLER, 2003).

Fonte: BUTLER, David S., 2003.

Figura II: Posição inicial do ULTT3

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Fonte: Butler, David S., 2003

Figura III: Posição final do Ultt3

A intensidade da manobra deve estar de acordo com a irritabilidade do tecido, a resposta do

paciente e a mudança dos sintomas. Sintomas neurológicos de formigamento ou aumento de

dormência não devem continuar quando o alongamento é liberado (KISNER, 2009).

Há muitos componentes desta manobra e é fácil perde-los durante o procedimento. Todos os

componentes devem ser associados e mantidos estáveis antes da adição de um movimento

subseqüente. Esta manobra precisa de um pouco de prática. Como todos os testes de tensão,

uma vez que a posição inicial tenha sido executada, os componentes podem ser adicionados

na ordem desejada (BUTLER, 2003).

6. Metodologia

Trata-se de um estudo qualitativo bibliográfico com objetivo de apresentar os estudos e as

diferentes correntes teóricas já desenvolvidas pelos estudiosos relacionados ao tema

(ZANELLA, 2009).

Os métodos quantitativos supõem uma população de objetos de observação comparável entre

si e os métodos qualitativos enfatizam as especificidades de um fenômeno em termos de suas

origens e de sua razão de ser (HAGUETTE, 1995).

O presente estudo consiste em uma revisão bibliográfica, onde foram pesquisados livros de

graduação no período de Janeiro de 2015 até o fim de setembro de 2015, para esta pesquisa

foram utilizadas as palavras-chaves: mobilização neural, anatomia do nervo ulnar,

mecanismos de lesão dos nervos periféricos, neuropatias compressivas e terapias manuais.

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A revisão da literatura foi realizada com ênfase nas publicações mais recentes escritas em

língua portuguesa. As fontes bibliográficas foram: acervos bibliográficos das faculdades

Uninorte e Universidade Paulista (Unip), revistas cientificas e artigos publicados em sítios

científicos da internet. Foram selecionados os assuntos referentes aos temas deste artigo.

7. Resultados e discussão

O sistema nervoso periférico e central são geralmente lesionados por compressão pelas

estruturas adjacentes ou estiramento. Quando há compressão, a deformação mecânica e a

isquemia levam à perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas devido a

vários mecanismos: obstrução local do movimento, inflamação e fibrosamento, proteção

reflexa muscular local, excesso de tensão ao longo de um trajeto da fibra, além de outros

mecanismos ainda não compreendidos. (MARINZECK, 2007).

Butler (2003), afirma que o tratamento de uma disfunção aguda é um desafio para os

fisioterapeutas, pois os pacientes apresentam dor constante e facilmente desencadeada,

levando um longo tempo para diminuir. A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo

de conforto para o paciente, com grande amplitude, lento e rítmico, iniciando à distância da

área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Sua progressão é

aproximando de locais mais próximos da área lesada, posteriormente pode-se aumentar o

número de repetições e progredir aumentando a amplitude de movimento até o aparecimento

dos sintomas ou a resistência do movimento. São exemplos de lesões comuns deste estado

traumas leves e neuropatias inflamatórias agudas.

Junior & Teixeira (2007) afirmam em seu estudo, sobre as indicações e aplicações da

mobilização do sistema nervoso como recurso diagnóstico e terapêutico, que a técnica de

mobilização neural é eficaz tanto para a avaliação quanto no tratamento das mais diversas

patologias que acometem as raízes nervosas.

Vasconcelos (2011) diz em seu estudo avaliativo sobre técnica de mobilização neural no

ganho de amplitude na extensão de cotovelo em indivíduos neurologicamente assintomáticos

aponta que a mobilização neural visa restaurar o movimento e a elasticidade do sistema

nervoso, e é utilizada como método de diagnóstico e tratamento das disfunções de origem

neural. Considerando que essa patologia também limita o movimento, presumiu-se que sua

resolução ou diminuição por meio da mobilização neural resultaria numa melhor dinâmica

neural e, conseqüentemente, permitiria uma maior amplitude de movimento. Isso se deve ao

fato de os pacientes com síndrome do túnel do carpo apresentarem um déficit na mecânica do

11

nervo ulnar, levando a uma diminuição dos movimentos de deslizamento longitudinal e

transversal, com destaque à região do punho.

O uso do teste de tensão neural é a parte principal dessa mobilização do sistema nervoso. Seu

objetivo é estimular mecanicamente e mover tecidos neurais para avaliar a mobilidade e

sensibilidade a tensões mecânicas (IGARASHI, 2011).

Lopes (2010) descreve que nos últimos anos, tem havido um grande interesse no

envolvimento do tecido neural nas desordens dolorosas e a técnica de mobilização neural é

utilizada no tratamento de diversas patologias do sistema nervoso e também nas disfunções

dos tecidos inervados por ele.

Segundo Alter (1999) a pesquisa é um processo sem fim. Na área da mecânica dos tecidos

moles, há uma serie de assuntos que precisam ser tratados. Um conhecimento dos aspectos

relacionados a compressão nervosa e alongamento é importante para vários profissionais da

saúde. Os fisioterapeutas devem estar cientes da vulnerabilidade do nervo durante os

processos de tração. Profissionais da saúde que empregam técnicas de ajuste e manipulação

precisam estar atentos para evitar causar ou forma danos nervosos preexistentes pela

aplicação de força excessiva.

6. Conclusão

Portanto a técnica de mobilização neural aplica-se a todas as condições que apresentam um

comprometimento mecânico e fisiológico do sistema nervoso. Uma avaliação especifica com

testes de tensão é necessário para verificar a presença de lesões.

Após análise detalhada do estudo pode se concluir que a técnica de mobilização neural deve

ser mais estudada pelos profissionais fisioterapeutas, pois poucos profissionais têm

conhecimento desta técnica.

Esta técnica aplica-se a todas as condições que apresentam um comprometimento mecânico e

fisiológico do sistema nervoso. Uma avaliação especifica com testes de tensão é necessário

para verificar a presença de lesões.

A mobilização neural mostra-se eficaz no tratamento de neuropatias compressivas visto que a

aplicação correta da técnica proporciona alivio da dor e devolve a funcionalidade do membro

acometido.

Estudos mais detalhados poderão trazer mais firmeza e segurança aos profissionais da saúde

que utilizam esta técnica ela também poderá ser uma alternativa para o tratamento das

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neuropatias compressivas não apenas do nervo ulnar mais de todas as áreas que são

suscetíveis a danos mecânicos por compressão.

A mobilização neural se torna uma ótima escolha de tratamento para profissionais da saúde a

ser utilizada em pacientes, porque não é necessário comprar nenhum tipo de equipamento

especial, basta apenas ter os conhecimentos teóricos e uma maca, então é uma técnica que está

ao alcance de todos os profissionais.

8. Referências

LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 3. Ed. Rio de

Janeiro: Elsevier, 2008.

KISNER, Carolyn. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5. ed. Barueri:

Manole; 2009

FERREIRA, Anthero S. Lesões Nervosas Periféricas: Diagnóstico e Tratamento. São

Paulo: Santos; 2001

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CAMBIER, Jean. Neurologia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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MAGEE DJ. Cotovelo In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3ª. ed. São

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ZANELLA, L. C. H. Metodologia de Estudo e Pesquisa em Administração. Florianópolis:

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HAGUETTE, T. M. Metodologias qualitativas na sociologia. 4.ed. Petrópolis: Vozes, 1995.

MARINZECK, S; PHTY, M. Mobilização Neural: aspectos gerais. Campinas: Grupo

Terapia Manual. 2007. Disponível em:

https://www.terapiamanual.com.br/site/noticias/arquivos/200912101725220.artigo_7.pdf

acesso 22/09/2015.

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ALTER, Michael J. Ciência da flexibilidade. 2. Ed. Alegre: Artmed Editora, 1999.