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EmentaEsta disciplina tem por objetivo analisar aspectos da reabi-

litação de pessoas idosas, com ênfase sobre a dimensão física. Para tanto,discute-se o papel do exercício físico na prevenção de acometimentos eproblemas crônico-degenerativos, cardiovasculares e locomotores, bemcomo seu papel na recuperação de tais condições patológicas, quandopresentes.

Conteúdo programático e docentesExercício de força para idosos: breves considerações – Marcos

Doederlein Polito. Professor de Educação Física, pesquisador associadodo Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, mestreem Educação Física pela Universidade Gama Filho.

Prescrição do treinamento cardiorrespiratório em idosos – Maurí-cio Rodrigues. Professor de Educação Física, pesquisador do Laboratóriode Atividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, mestre em EducaçãoFísica pela Universidade Gama Filho.

Reabilitação ósteo-articular e envelhecimento – Zânia Silva deMenezes. Professora de Educação Física e fisioterapeuta, pós-graduadaem Biomecânica pela Universidade Estácio de Sá.

Reabilitação cardíaca e envelhecimento – Sérgio Henrique RodolphoRamalho. Médico cardiologista, médico e colaborador do Laboratório deAtividade Física e Promoção da Saúde/ UERJ, residência em Cardiologiana UERJ.

MÓDULO

REABILITAÇÃO E ENVELHECIMENTOCoordenação – Professor Paulo Farinatti

248 MÓDULO 11

Fisioterapia neuromotora em idosos – Sandra Ehms. Fisioterapeu-ta, mestranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Ciências Médi-cas/ UERJ.

Ementas Exercício de força para idosos: breves considerações – Marcos

Doederlein PolitoRelaciona-se a força muscular com a autonomia dos idosos; busca-

se compreender as principais características da prescrição do exercíciopara essa população e analisar a segurança do exercício de força emrelação a algumas respostas fisiológicas.

Prescrição do treinamento cardiorrespiratório em idosos – Mau-rício Rodrigues

Sob um foco epidemiológico, discute-se a relação da capacidadecardiorrespiratória com o risco de doenças crônico-degenerativas. Alémdisso, apresenta-se a influência da qualidade física sobre a autonomia depessoas idosas e se abordam características da prescrição do exercícioaeróbio para essa população.

Reabilitação ósteo-articular e envelhecimento – Zânia Silva deMenezes

A aula analisa os principais acometimentos ortopédicos de idosos eos respectivos processos de reabilitação.

Reabilitação cardíaca e envelhecimento – Sérgio HenriqueRodolpho Ramalho

Nesta aula, são mostradas as características da prescrição de exer-cício e a avaliação clínica para pacientes com doença cardiovascular,bem como a organização de programas de reabilitação cardíaca. Discu-tem-se as relações do exercício físico com doença coronária, hipertensãoarterial e outras patologias.

Fisioterapia neuromotora em idosos – Sandra EhmsAnalisa-se a abordagem fisioterapêutica em pacientes idosos porta-

dores de doenças e seqüelas neurológicas, com ênfase na Doença deParkinson e no acidente vascular encefálico.

MÓDULO 11 249

O envelhecimento é um processo inevitável do ponto devista cronológico e biológico. As funções fisiológicas tendem a declinar ea precipitar o aparecimento de algumas doenças crônicas. Além disso,algumas características do estilo de vida podem aumentar os riscos detais doenças e elevar a morbi-mortalidade. O sedentarismo, por exem-plo, pode ser entendido como um dos componentes do estilo de vidadiretamente relacionado com a qualidade de vida no idoso. O indivíduoidoso que deixa de ser ativo diminui o nível de condicionamento físico,o que compromete progressivamente a execução de atividades cotidia-nas, ocasiona dependência e aumenta a depressão. Um esquema interes-sante é exemplificado na Figura 1, na qual se podem observar as conse-qüências do sedentarismo no processo de envelhecimento.

Figura 1 Influência do sedentarismo sobre o envelhecimento (adaptado deNóbrega et al.)

AULA 1

EXERCÍCIO DE FORÇA PARA IDOSOS:BREVES CONSIDERAÇÕESMarcos Doederlein Polito

Sedentarismo

Ansiedade edepressão

Menor motivação

Estilo de vidadependente

Envelhecimento

Sedentarismo

Redução dacapacidade física

Fragilidademusculoesquelética

250 MÓDULO 11

Por outro lado, o indivíduo idoso que adere a um programa deatividades físicas pode apresentar menor risco de mortalidade. Esse fatofoi demonstrado em um estudo com acompanhamento de dez anos, noqual os idosos que aderiram ao programa obtiveram menor risco relativode morte, principalmente após cinco anos de exercícios físicos. Dentreas atividades destinadas ao idoso, o treinamento de força é consideradona atualidade como parte integrante de um programa de condiciona-mento físico para a população idosa.

Uma das razões é a necessidade de se manter níveis razoáveis deforça muscular, já que essa qualidade física diminui com o processo deenvelhecimento. Por exemplo, homens com mais de 60 anos podemperder 3% de sua força muscular por ano, enquanto as mulheres podemperder 5%. Mais ainda, indivíduos com 80 anos podem apresentar 30%menos força do que pessoas de 70 anos. Isso se deve, dentre outrosfatores – doenças crônicas, sedentarismo e desnutrição –, à diminuiçãoprogressiva do número de fibras musculares, principalmente as de con-tração rápida – responsáveis pelo desenvolvimento da força –, no proces-so denominado sarcopenia.

Mesmo que o idoso nunca tenha treinado a força muscular, elapode ser desenvolvida mesmo em idades avançadas. Um dos estudosmais importantes sobre o treinamento de força muscular em idosos foirealizado no início da década de 1990. Foram estudadas nove idosasinstitucionalizadas, com idade entre 87 e 96 anos. O treinamento foirealizado para a musculatura extensora da perna, durante oito semanas.As idosas aumentaram, em média, a força muscular em 174%, a veloci-dade de caminhada em 48% e a área da sessão transversa da coxa emaproximadamente 9%. Esses resultados mostraram que pessoas frágeispodem ser beneficiadas com o treinamento de força, o que repercutediretamente na autonomia.

Além disso, o treinamento sistemático de força pode proporcionaroutros benefícios diretamente relacionados à saúde. A seguir, serãoapresentados alguns tópicos nos quais se utilizou apenas o treinamentode força muscular como atividade física em idosos.

QuedasA prevenção de quedas está relacionada com o controle de fatores

de risco. Nesse sentido, o exercício pode ser considerado como umaexcelente estratégia. Isso ocorre pelo aumento do equilíbrio e da força

MÓDULO 11 251

muscular. Além disso, o treinamento de força pode significar menorrisco de mortalidade após uma fratura. Durante um acompanhamento dedez anos foi verificado que, após uma fratura, indivíduos idosos com elevadaforça muscular apresentam risco de mortalidade aproximadamente novevezes menor do que sujeitos mais fracos. Provavelmente, a força muscularelevada favoreceu o processo de recuperação, diminuiu a necessidade derepouso e preveniu o aparecimento dos fatores já observados na Figura 1.

OsteoporoseRecentemente, o Colégio Americano de Medicina do Esporte

publicou um posicionamento sobre a atividade física e a saúde óssea.Nesse documento, o treinamento de força foi considerado uma dasmodalidades mais representativas no aumento da densidade óssea, des-de que realizado com o sustento do próprio corpo e com carga demoderada a elevada.

Aparentemente, os resultados de alguns estudos de treinamentode força reportaram aumentos relativamente pequenos na densidadeóssea. Por exemplo, o treinamento de alta intensidade de força, duranteseis meses, em idosos com 60 a 83 anos, representou um ganho de aproxi-madamente 2% na densidade óssea do fêmur. Isso poderia ser encaradocomo pouco vantajoso. Contudo, o grupo controle, no mesmo período,apresentou uma redução de mais de 1,5%. Dessa forma, a vantagem dotreinamento pode ser entendida como de mais de 3,5% – evitou a quedae proporcionou aumento –, o que é relevante clinicamente.

Controle glicêmico em idosos diabéticos tipo 2Uma das recomendações para o controle da glicemia em pessoas

diabéticas é o balanço nutricional. Quando a atividade física está associada,o impacto sobre a saúde pode ser otimizado. Normalmente, recomenda-seo exercício aeróbio, mas o exercício de força pode igualmente eficiente.Por exemplo, idosos com 60 a 80 anos que realizaram dieta obtiverammelhoras significativas no controle glicêmico após seis meses. Porém, nogrupo que, além da dieta, realizou treinamento de força, a melhora naglicemia foi três vezes maior que naquele que controlou apenas a dieta.

Pressão arterial de repousoO treinamento aeróbio é reconhecidamente eficiente como mé-

todo auxiliar no controle e tratamento da hipertensão arterial. Estudos

252 MÓDULO 11

recentes demonstram que o treinamento de força pode contribuir nesseaspecto preventivo e terapêutico. Recentemente, um estudo metanalíticoidentificou a relativa eficiência do treinamento de força na redução dapressão arterial de repouso, inclusive em indivíduos idosos. Mas além daresposta crônica do treinamento sobre a pressão arterial, ainda existe umefeito que se manifesta nos momentos subseqüentes ao término da ati-vidade, denominado hipotensão pós-exercício. Essa condição é particu-larmente importante principalmente em hipertensos, pois consiste emprocedimento não-farmacológico de redução da pressão arterial. Tam-bém recentemente foi reportada uma diminuição por até 60 minutosnos valores de pressão arterial de idosos hipertensos sob ação medi-camentosa.

Como conclusão, o treinamento de força para idosos, além deproporcionar autonomia, pode interferir diretamente sobre a saúde eauxiliar na prevenção e no tratamento de algumas doenças crônicasrelacionadas ao envelhecimento.

Referências bibliográficas

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MÓDULO 11 253

Está bem documentado na literatura científica que osedentarismo é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimen-to de vários tipos de doenças e que a prática regular de atividades físicasexerce um efeito protetor, com chances de reduzir a morbi-mortalidadepor várias causas. A prática regular de atividades físicas visa promover amanutenção ou desenvolvimento, ou ambos, de uma aptidão física rela-cionada à saúde, e conseqüentemente de seus atributos, a capacidadecardiorrespiratória, a força, a flexibilidade e a composição corporal ade-quada.

A capacidade cardiorrespiratória reflete a capacidade do sistemacardiorrespiratório de fornecer oxigênio aos músculos em atividadedurante um exercício dinâmico. O seu principal determinante é a po-tência aeróbia máxima, definida como a mais alta captação de oxigênioque o individuo pode alcançar durante um trabalho físico, respirando aonível do mar. O melhor índice da potência aeróbia máxima e, conse-qüentemente, da função cardiorrespiratória, é o consumo – captação –máximo de oxigênio ( V& O2máx). De forma geral, este é expresso emtermos de volume absoluto de oxigênio captado por minuto (L·min-1);de volume de oxigênio captado por minuto em relação ao peso corporal(mL.kg-1.min-1) ou ainda por múltiplos de equivalentes metabólicos(MET). Um MET equivale à captação de oxigênio durante a situação derepouso (≅ 3,5 mL.kg-1.min-1).

O V& O2máx é medido por meio dos testes cardiopulmonares deexercício, também conhecidos como testes ergoespirométricos, a partirdos gases inspirados e expirados pelos indivíduos durante exercícioscom incrementos progressivos de intensidade até a fadiga voluntáriamáxima, conduzidos geralmente em cicloergômetro ou esteira. O V& O2máx

AULA 2

PRESCRIÇÃO DO TREINAMENTOCARDIORRESPIRATÓRIO EM IDOSOSMaurício Rodrigues

254 MÓDULO 11

também pode ser estimado por meio de testes indiretos, a partir deexercícios submáximos, ou até mesmo com base em características indivi-duais, como peso, idade, gênero, nível habitual de atividades físicas, etc.

Com o avançar dos anos, observa-se um evidente declínio na apti-dão física dos indivíduos. A tendência do comportamento da funçãocardiorrespiratória é de gradual diminuição com o avançar da idade. Aliteratura trabalha com uma taxa de declínio de aproximadamente 10%por década, a partir da quarta década de vida. Essa diminuição gradualse daria tanto a partir de um componente central – cardiovascular –,como também mediada por componentes periféricos de diferentes na-turezas – diminuição da massa muscular e da capacidade oxidativa dosmúsculos, aumento no estresse oxidativo mitocondrial, com o respectivodeclínio da sua função respiratória e o aumento na taxa de produção deespécies reativas de oxigênio, os radicais livres. Estas alterações resultamem influências desfavoráveis sobre a capacidade de realização de umdeterminado trabalho físico, prejudica a execução das tarefas da vidadiária e limita a autonomia funcional do idoso.

Os benefícios potenciais da prática de atividades físicas regularessobre a manutenção da capacidade de trabalho, em pessoas de qualqueridade, são bem aceitos. Em relação aos idosos, a atividade física é reco-nhecidamente uma intervenção efetiva para reduzir ou prevenir, ouambos, o declínio do potencial do organismo em responder às deman-das cotidianas. Entretanto, a prescrição do exercício físico para idososdeve se cercar de um cuidado maior, em comparação com a orientadapara indivíduos jovens, em função das alterações fisiológicas típicas daidade e da maior prevalência de diversas condições clínico-patológicas.

Em função deste cuidado, a maioria dos programas de atividadesfísicas direcionados aos idosos orienta para movimentos de baixa inten-sidade, e freqüentemente envolve apenas caminhadas leves e exercíciosde flexibilidade, com a finalidade de minimizar o risco de complicações.Entretanto, a reduzida solicitação fisiológica desse tipo de atividades podenão ser compatível com as adaptações desejadas para a melhoria dasqualidades físicas associadas a uma aptidão físico-funcional adequada àsdemandas cotidianas.

Segundo as últimas recomendações do American College of SportsMedicine para prescrição do exercício com idosos, a única respostabenéfica efetivamente documentada, em relação à prescrição de exer-cícios que envolvem intensidades leves, seria uma redução nos níveis

MÓDULO 11 255

pressóricos em hipertensos. Atividades de intensidade pelo menos mo-derada poderiam então ser requeridas com o objetivo de suscitar adap-tações favoráveis por parte do sistema cardiorrespiratório, na manuten-ção e desenvolvimento da força muscular e na redução dos fatores derisco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Porém, para que se obtenham tais benefícios com o exercício fí-sico é preciso haver uma aplicação adequada dos estímulos. Portanto, osprogramas de atividades físicas devem ter características que levem àsatisfação das demandas do praticante, fato que no caso das pessoasidosas se torna ainda mais evidente. Por isso, em algumas situações, asatividades devem ser supervisionadas para que os efeitos desejados semanifestem e sejam mantidos.

Deduz-se que, tanto em programas formais de exercícios quantonas atividades físicas no lazer, é preciso produzir uma relação dose–resposta compatível com os efeitos que se deseja provocar. Logo, para oprofissional que lida com a prescrição de exercícios, é importante oconhecimento sobre as formas de ministrar cargas que satisfaçam essarelação. Igualmente, deve-se ter em mente as repercussões possíveis dotreinamento físico nos diferentes aspectos que definem a aptidão físicado indivíduo idoso, a fim de se delinear objetivos exeqüíveis.

A prescrição do exercício deve ser precedida por um processo deavaliação para se determinar as condições físicas iniciais do idoso, possí-veis complicações e aspectos clinico-patológicos específicos. As caracterís-ticas da prescrição do treinamento cardiorrespiratório para indivíduosidosos não diferem em relação aos critérios normalmente aceitos para osadultos jovens.

As principais características que devem nortear o trabalho de con-dicionamento aeróbio são listadas a seguir.

Tipo de atividade – Deve envolver grandes grupamentos muscu-lares de forma cíclica e contínua, e estimular o sistema de ressínteseenergética predominantemente aeróbio.

Duração do esforço – Preconiza-se trabalhos contínuos, que va-riem de 15 a 60 minutos, de acordo com a aptidão do idoso, e devemser inversamente proporcionais à intensidade prescrita.

Freqüência do treinamento – Relaciona-se com tempo ótimopara que ocorra um processo de adaptação contínua, a literatura preco-niza de três a cinco sessões por semana, em dias alternados.

Intensidade do esforço – Deve ser prescrita de forma a possibi-

256 MÓDULO 11

litar a manutenção do exercício em condições de steady-state, a literaturarecomenda atividades submáximas (40 a 70% do V& O2máx), de acordocom a aptidão do idoso.

Referências bibliográficas

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MÓDULO 11 257

A osteoartrose (OA) ou osteoartrite degenerativa é a formamais comum de artrite e a causa mais freqüente de morbidades e delimitação no paciente idoso (Sakata et al., 2004). Os principais fatoresque influenciam o aparecimento da OA são idade, sexo – mulheres emenopausa –, obesidade, overuse – esporte e trabalho –, osteoporose ehereditariedade. O envelhecimento leva a alterações na composição damatriz e na atividade sintética do condrócito, diminui sua capacidade deremodelar e manter sua homeostase (Buckwalter et al., 1993).

A dor pode ter várias origens: sinóvia – inflamação –; cápsula –distensão e instabilidade –; osso – hipertensão medular e fratura subcon-dral –; músculos e ligamentos – espasmos e lesão –; e osteófitos – reaçãoperiostal e compressão nervosa. As alterações morfológicas, bioquímicas,moleculares e biomecânicas das células e da matriz cartilagínea proveni-entes da OA podem produzir enfraquecimento, fragmentação, ulcera-ção, perda da cartilagem, esclerose óssea, osteófitos e cistos subcondrais,e levar à sintomatologia de dor articular, rigidez, limitação de movimen-to, crepitação, edema e inflamação.Tais sintomas provocam incapacida-de funcional do paciente.

Encontramos na literatura recursos para o tratamento da OA: fármacos,infiltração, fisioterapia e cirurgia (Camanho, 1996; Fulkerson, 2000). Asarticulações mais acometidas pela OA são o joelho – gonartrose –, o quadrile a coluna. Pode-se fazer uma boa avaliação do estado da articulação pormeio do raio X, e também analisar o alinhamento do membro inferioruma vez que um varo ou valgo de joelho agrava o quadro e, conseqüen-temente, a sintomatologia. Para o tratamento da gonartrose, sugere-se adiminuição do peso, se necessária, a utilização de antiinflamatórios não-esteróides (AINE), alongamento do retináculo lateral e de toda a mus-

AULA 3

REABILITAÇÃO ÓSTEO-ARTICULARE ENVELHECIMENTOZânia Silva de Menezes

258 MÓDULO 11

culatura de membros inferiores (MMII), principalmente quadríceps eisquiotibiais, fortalecimento progressivo desses músculos e de glúteos,eletro ou termoterapia, ou ambos, e hidroterapia.

Quando o indivíduo se encontra com dor incapacitante, deformi-dade e instabilidades acentuadas, grande limitação funcional, e o trata-mento conservador não obteve sucesso, indica-se tratamento cirúrgicopor meio de artroplastia parcial ou total do joelho (ATJ). Tal procedi-mento tem como objetivo melhora de qualidade de vida sem dor oucom o mínimo de dor possível. Normalmente, o paciente recebe altaentre três e quatro meses.

A osteoartrose da coluna vertebral (CV) é mais comum do que nosMMII por toda a magnitude das tensões e esforços aplicados na colunavertebral. O disco intervertebral é a primeira estrutura afetada pelasalterações degenerativas do envelhecimento e estas são mais freqüentesna coluna cervical e lombar por serem mais móveis. Outras alteraçõesbem comuns são a hipomobilidade segmentar, estreitamento do canal epresença de alterações degenerativas das facetas posteriores – osteófitos.

Os objetivos do tratamento conservador são diminuir o quadroálgico, melhorar a função e readaptar as atividades de vida diária (AVDS).Os recursos normalmente utilizados são a termoterapia – crioterapia,calor –, a eletroterapia – ultra-som, estimulação elétrica nervosatranscutânea=TENS –, cinesioterapia – fortalecimento e alongamentomuscular –, a propriocepção e as terapias manuais e globais.

A OA de quadril é uma doença degenerativa da articulação, carac-terizada por desgaste da cartilagem, que deixa a superfície áspera eirregular e atinge de 5% a 10% da população; ocorre com mais freqüên-cia em adultos de meia-idade e idosos. Os sintomas mais comuns sãodesconforto na região inguinal, nádega, coxa ou mesmo joelho, e algu-ma rigidez que dificulta vestir e calçar. Também pode chegar a diminuira rotação interna, flexão e extensão de quadril e levar à marchaclaudicante.

O tratamento conservador preconiza utilizar fisioterapia, antiinfla-matório não-esteróide, subir escadas ou ladeiras, evitar carregar peso,atividades físicas de alto impacto e, se necessário, diminuir peso ponderal.O tratamento cirúrgico é indicado nos estágios muito avançados nosquais o quadro de dor é grande, tanto em repouso como na AVDS, e hágrande perda de mobilidade de quadril. As duas opções cirúrgicas sãoosteotomia e artroplastia total de quadril (ATQ). A ATQ também é

MÓDULO 11 259

utilizada no caso de fraturas do colo do fêmur, que é bastante comumnos idosos.

OsteoporoseDoença esquelética sistêmica caracterizada pela baixa massa óssea

e deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo, com conseqüenteaumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fratura (Dambacher,Schaht, 1996). Segundo Hannan et al. (2000), as causas primárias sãopós-menopausa, senilidade ou idiopatia. Considera-se também a má ab-sorção de cálcio, diabetes, corticoesteróides e hipertireoidismo. ParaVieira (1996), as causas da osteoporose também incluem inatividadefísica, fumo, cafeína em excesso, sexo – homens têm 30% a mais demassa óssea – e raça – negros têm 10% a mais de massa óssea. O trata-mento da osteoporose consiste em reposição hormonal, ingestão de cálcio,atividade física e banho de sol. As três fraturas mais comuns relacionadascom a osteoporose são as distais do rádio, as vertebrais e as da extremi-dade superior do fêmur (Baron & Karagas, 1996).

Fratura do rádioA predominância destas lesões na população mais idosa, muitas

vezes com problemas clínicos concomitantes, baixa demanda funcional esignificativa osteoporose, leva a uma preferência pelo tratamento conser-vador (Zabinski et al., 1998). O tratamento fisioterápico inicial para afratura distal de rádio, também chamada de Fratura de Colles, reco-menda o uso de tala com elevação da extremidade, crioterapia e exer-cícios para os dedos. Após retirada da tala e liberação do médico, tem-se como objetivo restaurar a mobilidade articular por meio de exercíciospassivos e ativos para ganho de AM de flexão dorsal, palmar, desvios ulnare radial e prono-supinação e fortalecimento muscular para devolver a fun-cionalidade. Normalmente, a consolidação se dá entre seis e dez semanas.

Fratura proximal do úmeroGeralmente atinge pacientes idosos, pois há uma maior fragilidade

óssea, já que a cortical do úmero afina e diminui a densidade trabecularda cabeça umeral; basta um trauma de baixa energia (Horak & Nilsson,1975). As fraturas cominutivas, fratura-luxação da cabeça umeral e fra-turas na presença de osteoporose provavelmente ainda requerem re-construção com prótese (Compito et al., 1998).

260 MÓDULO 11

Fratura do quadrilOcorre mais em mulheres do que em homens, mais freqüente em

brancas do que em negras (Hinton & Smith, 1993). O tratamento écirúrgico.

Fraturas de vértebrasO tratamento inicial consiste em repouso, analgesia, crioterapia

para alívio da dor e, posteriormente, pode-se utilizar calor. Assim quehouver liberação do médico, inicia-se trabalho progressivo de fortaleci-mento de musculatura paravertebral e abdominal, alongamento suavede isquiotibiais, glúteos e panturrilha, massoterapia e manobras dedescolamentos, TENS, RPG e hidroterapia. O mais importante é saberavaliar bem o paciente e estabelecer um protocolo individual para ele,seja qual for a patologia, tanto no tratamento conservador como no PO.

Referências bibliográficas

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Alegre: Artes Médicas, 2000, p. 78-108.

MÓDULO 11 261

IntroduçãoCom o objetivo de apresentar o tema a profissionais de Saú-

de que trabalham para a promoção de qualidade de vida e para a reduçãona morbi-mortalidade cardiovascular na população idosa, são abordados as-pectos relacionados à fisiologia do envelhecimento, efeitos crônicos do exer-cício, a importância da avaliação pré-participação e o benefício da inclusãodo cardiopata idoso nos programas de reabilitação cardíaca (RC).

Principais alterações morfofuncionais na fisiologia do envelhecimentoDiferente do adulto jovem, o idoso apresenta particularidades na

sua fisiologia que devem ser consideradas para melhor avaliação e pres-crição de atividade física (AF) regular.

a) Sistema cardiovascular Miocárdio: atrofia marrom – lipofucsina–, alteração do colágeno

e calcificação do esqueleto miofibrilar cardíaco levam a aumento daespessura e diminuição da complacência do ventrículo esquerdo (VE),o que torna o débito cardíaco mais dependente do mecanismo de Frank-Starling e causa posterior aumento das cavidades atriais.

Sistema de condução: redução do número de células marca-passo,fibrose e degeneração gordurosa com perda de fibras especializadas, o quecausa lentificação no nodo sinusal, átrio-ventricular e no Sistema His-Purkinje.

Artérias: enrijecimento coronariano e da aorta, com calcificaçãodas paredes, alterações no colágeno e quebra da elastina, o que aumentaa espessura intimal e média destes vasos, estende seus diâmetros e acen-tua as tortuosidades. Na aorta, as diminuições da elasticidade e da com-placência elevam a carga pressórica ventricular, o que aumenta a pressãoarterial sistólica.

AULA 4

REABILITAÇÃO CARDÍACA EENVELHECIMENTOSérgio Henrique Rodolpho Ramalho

262 MÓDULO 11

Inervação autonômica: responsividade reduzida por degeneraçãoneuronal e alentecimento na condução com diminuição da respostabarorreflexa, menor resposta β-adrenérgica e vagal e conseqüente redu-ção do retorno venoso.

Endotélio: disfunção, com menor resposta vasodilatadora.

b) Outros órgãos e sistemas Respiratório: redução da capacidade vital e da ventilação minuto,

com aumento da desproporção ventilação e perfusão. Musculoesquelético: sarcopenia – perda de massa muscular e

redução da força –; e osteopenia – perda de massa óssea –, principal-mente nas mulheres.

Outros: redução da utilização periférica do oxigênio, da sensibi-lidade à sede e da volemia.

c) Implicações clínicasEstas alterações fisiológicas do envelhecimento aumentam a

prevalência de patologias como a hipertensão arterial (HAS), fibrilaçãoatrial, insuficiência cardíaca (IC) e coronariana, bradiarritmias, síncopee quedas, ou restringem a resposta ao estresse físico ou patológico. Porém,podem ser atenuadas ou regredir com AF, como demonstra a Tabela 1.

Tabela 1 Efeitos crônicos do exercício regular em programas de reabilitação cardíaca

Elevação do limiar isquêmico miocárdico.Capacidade funcional – Aumenta o consumo máximo de oxigênio.Osteomuscular – Redução da taxa de perda óssea e de disfunção muscular, melhora daflexibilidade, melhora do equilíbrio e menor incidência de quedas e do risco defraturas.Perfil lipídico – Colesterol (5%), HDL (6%), LDL (3%), triglicerídeos (15%).Diabetes – Melhor controle glicêmico, menor insulina.HAS – Melhor controle, reajuste farmacológico.Tabagismo – Maiores taxas de abstinência.Obesidade – IMC (1,5%), %gordura corporal (5%).Psicológicos – Menos depressão, ansiedade, hostilidade, somatização, melhora funções devida diária, mais independência.

Outros desfechosMorbi-mortalidade – Provável redução.Menores custos de internação.Excelente relação custo-efetividade.

↑↓ ↓ ↓

↓↓

MÓDULO 11 263

Reabilitação cardíacaConsiste em um conjunto de intervenções coordenadas, necessá-

rias para assegurar melhores condições físicas, psicológicas e sociais, paraque o paciente possa preservar ou restaurar sua função social e desacelerarou reverter o curso da DCV, pela melhora de hábitos de vida. Apesar deintervenção complexa e multidisciplinar, a AF é o ponto central.

As altas prevalências e incidências de DCV elevam muito os índicesde mortalidade nessa faixa etária. Na cadeia formada desde os fatores derisco, HAS, aterosclerose, até à doença cardíaca terminal (IC), pode-seintervir eficazmente com AF em múltiplos sítios desta cadeia, e dessaforma prevenir, desacelerar ou tratar a DCV, e usualmente melhorar asobrevida.

A avaliação do cardiopata idoso deve ser feita com equipemultidisciplinar de Saúde, que planeja o programa de forma individu-alizada, com vista a abordar a doença instalada e a prevenir outras enfer-midades. As principais indicações para inclusão em programa de RC sãoportadores de angina estável, IC, HAS, pós-infarto, revascularizados ci-rúrgica ou percutaneamente, transplantados, e pacientes com necessi-dade de redução de risco cardiovascular e global.

A prescrição é individualizada e considera o tipo de exercício – dinâ-mico, tais como caminhada, ergometria, natação; treinamento de força,flexibilidade, coordenação, estabilidade – e a carga, intensidade, dura-ção e freqüência, de acordo com a avaliação clínica inicial, estratificação derisco e capacidade física estimada ou aferida.

Basicamente, a RC pode ser dividida em fases. Intra-hospitalar, após evento agudo. Extra-hospitalar, com adaptação às atividades. Incremento de carga e preparação para atividades não supervi-

sionadas. Atividade não supervisionada.

É um procedimento seguro e de baixo risco, desde que haja boaavaliação inicial, supervisão médica adequada, treinamento para emer-gências e equipamentos de segurança adequados.

LimitaçõesApesar de vasta literatura sobre o tema, ainda há necessidade de

evidências mais sólidas, com estudos mais amplos, sobre alguns efeitos da

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RC nessa população. A baixa adesão dos pacientes é uma das principaiscausas de insucesso, já que os efeitos do exercício são “dose-dependentes”.

Resumo e conclusõesO aumento da expectativa de vida tem grande impacto social,

político e econômico para a população e a preservação da autonomia eda qualidade de vida pode amenizar suas implicações, e o exercíciofísico é um potente instrumento para esse fim. Pacientes que aderem aprogramas de RC apresentam mudanças hemodinâmicas, metabólicas,miocárdicas, vasculares, alimentares e psicológicas que estão associadasao melhor controle dos fatores de risco e à melhora da qualidade devida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e IC, a RC re-duz as mortalidades cardiovascular e total. Somados a esses benefícios, osprogramas, quando adequadamente conduzidos, são seguros e muitocusto-efetivos, e devem ser oferecidos a todos os pacientes (SBC, 2005).

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É grande o número de desordens neurológicas na popu-lação de idosos, das quais as mais comuns são a Doença de Parkinson eo Acidente Vascular Encefálico. A abordagem fisioterapêutica tem comoobjetivo melhorar a qualidade e a quantidade de posturas e movimentosessenciais para a função, atingir o mais alto nível de independência funci-onal e reintegrar o paciente à sua casa e comunidade. Ao longo dos anos,muitas teorias foram criadas para refletir filosoficamente as diferentes visõesacerca de como o cérebro controla o movimento, e daí se estabeleceram osfundamentos da Fisioterapia Neuromotora. A Teoria Reflexa, postulada peloneurofisiologista Charles Sherrington, preconizava que os reflexos funcio-nam juntos e em seqüência para cumprir um objetivo comum. A TeoriaHierárquica, proposta por Hughlings Jackson, compreendia o Sistema Ner-voso Central como um controle hierárquico, no qual cada nível mais altoexercia um controle sobre o nível abaixo dele (Umphred, 2004).

Outros pesquisadores comprovaram que a estimulação do córtexsensorial produzida por cadeias de reflexos não seria necessária para aprodução de movimento. Nesse contexto, os estímulos sensoriais seriamimportantes para a criação de um engrama sensório-motor. Uma vezcriada esta esquematização corporal, o movimento voluntário passa serindependente da estimulação sensorial, já que é possível o recrutamentodessas informações arquivadas – feed foward –, com a criação deste, de-pendente da experimentação motora.

O mecanismo de feed foward tem grande aplicabilidade na terapiade um paciente que sofreu um acidente vascular encefálico. A utilizaçãoprecoce do membro paralisado gera uma manutenção do engrama sen-sório-motor, o que leva à reabilitação acelerada. Já quando temos a uti-lização apenas do membro preservado ocorre a criação de um novo

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FISIOTERAPIA NEUROMOTORAEM IDOSOSSandra Ehms

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esquema corporal, o que dificulta a reabilitação. Outras teorias atuais docontrole motor têm grande aplicabilidade na reabilitação neuromotora.

A aprendizagem motora é definida como um “processo associadoà pratica ou experiência, que levam mudanças relativamente permanen-tes na capacidade de produzir uma ação hábil” (Woollacott, 2003). Paraque ocorra a aprendizagem motora é necessária a repetição das tarefasem uma variedade de situações. O que é aprendido deve ter significado,um grau de importância. Tem pouco valor fazer com que um idosoflexione um segmento isolado. O sistema nervoso é organizado parareconhecer a função e não apenas o músculo.

Durante muitos anos se acreditava que a regeneração e a reorga-nização do Sistema Nervoso Central não eram possíveis após uma lesão.Essa visão levou a um tratamento direcionado a uma compensação, ouseja, a uma substituição comportamental em vez da busca pela recuperaçãoda função. A década de 1990 ficou conhecida como a década do cérebro.Os pesquisadores mudaram as perspectivas da adaptabilidade do SNC, emostraram que este possui grande plasticidade e capacidade de reorganiza-ção, não somente durante o desenvolvimento, mas por toda a vida. Enten-de-se por neuroplasticidade, a capacidade de organização do sistema nervo-so frente ao aprendizado e à lesão. Após uma lesão encefálica, tanto aintensidade da reabilitação como o tempo decorrido entre a lesão e o inícioda reabilitação influenciam a recuperação neuronal (Umphred, 2004).

O aprendizado motor depende da cognição. É crença comum,porém inexata, de que o idoso tem muita dificuldade de aprender novasinformações. Muitos estudos já demonstraram a capacidade para reservacognitiva nos idosos (Guccione, 2000). Este fato mostra que são tão ca-pazes de participar de treinamento de reabilitação quanto os jovens,porém exigem considerações.

O idoso que sofreu um acidente vascular encefálico, síndromeclínica caracterizada pelo desenvolvimento súbito de déficits neurológi-cos, encontra na hemiplegia o seu maior problema. Ocorre uma incapa-cidade de dirigir os impulsos nervosos para os músculos. Os padrões depostura de movimento do paciente hemiplégico são poucos e estereoti-pados, ele perde a memória de como o movimento pode ser realizadode forma automática. Como resultado, realiza um movimento lento ecansativo com padrões motores anormais.

A reabilitação inicia assim que o paciente estiver hemodinamica-mente estável, e continua na fase aguda e pós-aguda até à reintegração

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à comunidade. Na fase aguda, a abordagem fisioterapêutica se concen-tra na prevenção das complicações – pneumonia, úlceras de pressão,entre outras. Na fase de atendimento ambulatorial, são trabalhadas asdeficiências – arco de movimento, reflexos indesejáveis, tônus, etc. –para minimizar a incapacidade e as desvantagens, e reintegrar o pacien-te à sua casa, família e comunidade.

A Doença de Parkinson, distúrbio neurológico degenerativo eprogressivo, causado pela diminuição nos estoques de dopamina da substân-cia negra, é caracterizada pela rigidez, bradicinesia – movimento lento –,expressões como máscaras, alterações posturais, tremor de repouso, entreoutros. Vários estudos têm demonstrado que a progressão dos sintomasna Doença de Parkinson está associada com a deterioração na condiçãofísica, caracterizada pela pobreza de movimentos, com diminuição desua amplitude, perda de força, resistência muscular e equilíbrio, o quediminui a capacidade funcional do idoso. A abordagem fisioterapêuticatem como objetivo retardar a progressão da doença, melhorar a mobili-dade, evitar as complicações e proporcionar ao paciente maior indepen-dência e autonomia.

São muitas as técnicas fisioterapêuticas realizadas no solo indicadaspara os distúrbios neuromotores. Os métodos Bobath e Kábat são os maisutilizados. Outro importante recurso é a hidroterapia. Embora existamalgumas precauções, é de extrema importância no programa de reabi-litação. Além das técnicas específicas, a água é um ambiente prazeroso,condição ideal para trabalhar a motivação, que é imprescindível para osucesso da reabilitação. Os métodos mais utilizados são os seguintes.

Bad Ragaz – Desenvolvido na Suíça, utiliza as propriedades físicasda água para criar um programa de resistência progressiva.

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Halliwick – Desenvolvido na Inglaterra, utiliza conceitos dahidrodinâmica e da mecânica corporal, com o objetivo de desafiar aposição equilibrada para encorajar a correção do corpo e adaptar opaciente ao meio líquido.

Watsu – Técnica de relaxamento aquática, desenvolvida na Califór-nia. Os movimentos do Watsu, associados ao calor da água e à flutuação,diminuem a espasticidade e a rigidez, e funcionalizam o tônus.

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