UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

DISCIPLINA DE PARASITOLOGIA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA / 3M. 2012.02

RELATO DE CASO

TEMA: ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

Trabalho apresentado como requisito para

finalização da Disciplina de Parasitologia.

GRUPO: F3

EQUIPE:

Cláudia Carolina Campos

Cynthia Darllene do Ó

Elaine Lemos

Ingrid Freitas

Karla Tarciana

RECIFE, PE

2012

RELATO DE CASO

Autores: Cláudia Carolina Campos, Cynthia Darllene do Ó, Elaine Lemos, Ingrid

Freitas, Karla Tarciana

Professor Orientador: Silvana Ferreira Caires

Monitora: Rebeca Santos

RESUMO: A esquistossomose, parasitose do sistema porta humano, popularmente

conhecida como “barriga d’água”, “xistose” ou “mal-do-caramujo”, tem como agente

etiológico várias espécies do gênero Schistossoma, sendo o Schistosoma mansoni a

única espécie existente no Brasil. Apresenta dimorfismo sexual e cinco tipos

morfológicos em seu ciclo biológico, sendo a cercária a forma evolutiva infectante para

o homem. A existência de clima tropical apropriado para a transmissão e condições

socioeconômicas precárias associados à hábitos culturais da população, como práticas

recreativas em água, fazem com que o Brasil conserve várias áreas endêmicas, sendo a

região costeira a de maior endemicidade. Nesse estudo, acompanhamos o caso de

F.C.O.A, 64 anos, sexo masculino, branco, casado, médico e residente no município de

Jaqueira. O paciente se expôs várias vezes a água contaminada enquanto prestava

assistência nos períodos de cheia do município de Palmares. Relata início dos sintomas

há aproximadamente seis anos. Atualmente é portador de doença hepática crônica de

provável etiologia por esquistossomose hepatoesplênica. Encontra-se internado no

Pavilhão Ovídio Montenegro (POM) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC)

e recebe cuidados relacionados à ascite e à dispneia provocada por infiltrado intersticial

bilateral. Aguarda a realização de um transplante de fígado.

Palavras-chave: Esquistossomose; doença hepática crônica; ascite.

INTRODUÇÃO (Até 1 e ½ página)

O Schistosoma mansoni é o agente etiológico da esquistossomose mansônica (EM),

popularmente conhecida como “xistose”, “barriga d’água” ou “mal-do-caramujo”. Esse

platelminto da classe Trematoda exibe diferentes formas evolutivas durante seu ciclo

biológico (ovo, miracídio, esporocisto, cercaria e vermes adultos) e possui ciclo

heteroxênico, sendo o homem, hospedeiro definitivo, e o caramujo do gênero

Biomphalaria, hospedeiro intermediário. A infecção ocorre através da penetração ativa

das cercárias na pele e mucosa do homem, podendo ser encontrada, essa forma

evolutiva, em águas contaminadas com fezes contendo ovos viáveis. A patogenia da

doença está ligada à reação granulomatosa que ocorre ao redor dos ovos vivos do

parasito (1), podendo afetar vários órgãos e seus sistemas, como o fígado, o baço, o

aparelho digestivo alto e baixo, os rins, o aparelho cardiorrespiratório (cor pulmonale)

e, mais raramente, o sistema nervoso central. (2) Existe ainda a possibilidade do

acometimento ectópico, isto é, fora do sistema porto-cava, com comprometimento

apendicular, vesicular, pancreático, peritoneal, geniturinário, miocárdico, cutâneo,

esofágico, gástrico, tireoidiano e supra renal, com a maioria dos casos de exíguo

interesse médico. (3)

A esquistossomose está entre as Doenças Tropicais Negligenciadas, catalogada pelo

Plano Global de Combate às Doenças Tropicais Negligenciadas, 2008-2015, sendo

considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a segunda doença

parasitária mais socioeconomicamente devastadora, ficando atrás apenas da

malária. Segundo a OMS, a doença atinge ao menos 200 milhões de pessoas ao

redor do planeta, mais de 700 milhões vivem em áreas endêmicas e mais de 200 mil

mortes são relatadas anualmente. Estima-se ainda 7.1 milhões de infectados nas

Américas, 95% destes no Brasil. (4)

De acordo com a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), a doença é endêmica e

focal desde o Maranhão até Minas Gerais. Em Pernambuco, a esquistossomose é

endêmica na Zona da Mata e alguns municípios do Agreste (5). É doença de

notificação compulsória nas áreas não-endêmicas conforme a Portaria SVS/MS n º

5, de 21 de fevereiro de 2006 (6). Ao consultar o banco de dados do Sistema Único

de Saúde, DATASUS, nos deparamos com uma incidência crescente da doença em

nosso país, principalmente, nas regiões Nordeste e Sudeste. (Anexos)

Diante do exposto, fica validada a necessidade de se estudar casos dessa doença. Assim,

no presente estudo, foi acompanhado o caso de F. C. O. A., 64 anos, sexo masculino,

branco, casado, médico e residente em Jaqueira (cidade situada na fronteira entre os

Estados de Alagoas e Pernambuco). O paciente foi exposto, varias vezes, à água

contaminada pelo parasito durante a assistência que prestava à população nos períodos

em que ocorria cheia na cidade de Palmares. Assim, foi infectado e começou a sentir os

primeiros sintomas da doença na fase aguda a aproximadamente seis anos. Atualmente,

o paciente é portador de doença hepática crônica de etiologia provável por

esquistossomose hepatoesplênica não tratada durante o período inicial dessa moléstia.

Obs: Resumir essa parte de azul. Cortei algo sobre a epidemiologia. Quero q vcs

falem das fases agudas e crônicas, já que o paciente apresentou sintomatologia de

ambas,

RELATO DE CASO (Deve ter 1 e ½ página)

O estudo realizado tem como objetivo o relato de caso clínico de paciente portador de

esquistossomose internado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) no

primeiro andar do Pavilhão Ovídio Montenegro (POM).

Identificação: F. C. O. A., 64 anos, sexo masculino, branco, casado, médico e residente

na cidade de Jaqueira.

Data de internação: A data de sua última admissão no HUOC foi 18/10/12.

História Pregressa: paciente entrou em contato com água contaminada pelo parasito,

ao socorrer vítimas nas enchentes ocorridas na cidade de Palmares. Ele relatou

sintomas, como diarreia sanguinolenta, náuseas, vômitos e perda de peso, iniciados há

seis anos, hepatomegalia e baço com dimensões levemente alteradas, e, por tais

motivos, passou a ser acompanhado por um gastroenterologista há um ano. O paciente

refere nunca ter feito tratamento para a esquistossomose, pois, quando foi

diagnosticado, o parasito já se encontrava morto.

História Clínica: Paciente portador de doença hepática crônica (DHC) foi admitido no

HUOC, pela primeira vez, em 2011, com quadro de múltiplos episódios de hemorragia

digestiva alta (HDA) e encefalopatia hepática. Anteriormente, havia sido internado no

Hospital Miguel Arraes (HMA) por causa da HDA seguida de desorientação e, lá

realizou endoscopia a qual evidenciou varizes de esôfago de pequeno e médio calibre,

sem a necessidade de se realizar ligadura elástica das varizes, e gastropatia hipertensiva

portal severa. Evidenciou-se ainda uma hiponatremia grave, pois vinha fazendo uso de

diurético para reduzir o volume de líquido acumulado em seu abdômen em decorrência

da DHC. Devido ao baixo nível de consciência, realizou-se uma tomografia

computadorizada (TC) de crânio ainda no HMA, não sendo vistos sinais de AVC ou

massas, porém notou-se imagem ovalada em topografia de carótidas. O paciente evoluiu

com melhora da natremia e do nível de consciência e foi encaminhado para o serviço de

gastroenterologia do HUOC para posterior acompanhamento. No ano de 2012, o

paciente foi internado no HUOC em 27/09/12 com DHC descompensada, erisipela em

MMII e asma brônquica. Teve alta em 09/10/12 e em seguida foi reiterado na UNIMED

com dispnéia, tosse, sem febre e com ascite. Na UNIMED, foi realizada uma

ultrassonografia de membros inferiores à procura de trombose venosa profunda, USG

abdominal total e de tórax. Através desses exames, identificou-se uma trombose na veia

porta e um derrame pleural do lado esquerdo do pulmão com volume de

aproximadamente de 1000 ml. Na ocasião desse internamento, foi realizada uma

toracocentese e uma paracentese. No dia 18/10/12, o paciente foi transferido da

UNIMED para o HUOC para continuar o tratamento por determinação do

gastroenterologista. Mediante tal situação, o paciente foi cadastrado na Associação

Pernambucana de Apoio aos doentes de Fígado (APAF) na tentativa de realizar o

transplante de fígado. No presente momento, o paciente ainda permanece no HUOC

para receber cuidados relativos a sua dispneia e sua ascite.

Diagnóstico inicial: ascite, asma brônquica e doença hepática crônica secundária à

esquistossomose.

Exame físico: Paciente estável, consciente, orientado, hidratado, hipocorado (2+/4+),

afebril, refere dispneia aos médios esforços. Apresenta abdômen globoso, depressível e

indolor à palpação.

ACV: RCR 2T , BNF sem sopros / FR:16 / FC: 84 / PA: 110 por 80 mmHg /

AR: Murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo, sem ruídos adventícios /

Peso: 81.9 Kg / Diurese do dia: 1.800ml / Evacuações: 2

Resultado dos exames:

- Endoscopia feita no HMA: Mostrou varizes de esôfago de pequeno e médio calibre e

gastropatia hipertensiva portal severa.

-TC de crânio feita no HMA: Não foram verificados sinais de AVC ou massas, porém

notou-se imagem ovalada em topografia de carótidas.

-USG de MMII, abdominal total e de tórax feita na UNIMED: trombose na veia porta e

um derrame pleural do lado esquerdo do pulmão com volume de aproximadamente de

1000 ml.

-Exame bioquímico: Ionograma normal, a função renal apresentou-se normal através da

análise de creatinina e uréia, mas as transaminases mostraram-se alteradas (TGO e

TGP).

Conduta médica intra-hospitalar:

-Solicitação de endoscopia e tomografia computadorizada de crânio no HMA (2011);

-Solicitação de USG de membros inferiores, abdômen total e tórax na UNIMED (2012);

-Realização de toracocentese e paracentese na UNIMED (2012);

-Administração no HUOC de medicamentos como: Lactulona, Lasix e Aldactone

-Encaminhamento do paciente para cadastramento de transplante de fígado

Medicamentos em uso:  Aldactone 300mg/dia, Lasix 40mg/dia e Lactulona 60ml/24h

no momento atual de internamento no HUOC.

Obs: Vejam o número de paginas que o relato de caso deve ter.

DISCUSSÃO (Deve ter até 1 página)

Quanto ao diagnóstico: A esquistossomose pode ser estadiada como formas hepática,

hepatoesplênica, hepatopulmonar ou hepatoesplenopulmonar quanto à diferenciação

clínica. (7) Por meio da anamnese (após ter explicado como provavelmente contraiu o S.

mansoni) caracterizamos a fase aguda da doença pelo quadro de diarréia sanguinolenta,

náuseas, vômitos e perda de peso.

Tal fase subdivide-se em duas outras fases: a pré-patente ou pré-postural (antes da

oviposição) e a pós-patente ou postural (após a oviposição) (3), podendo a primeira

cursar assintomática ou mostrar sintomatologia variada, como mal-estar com ou sem

febre, problemas pulmonares, desconforto abdominal e hepatite aguda, causada

provavelmente pelos produtos da destruição dos esquistossômulos (1); já a fase postural

pode cursar com disseminação miliar de ovos, principalmente na parede do intestino,

levando a uma enterocolite aguda e no fígado (e mesmo em outros órgãos, e no pulmão

pode simular tuberculose), gerando granulomas simultaneamente, caracterizando a

forma toxêmica que pode apresentar-se como doença aguda, febril, acompanhada de

sudorese, calafrios, emagrecimento, alergia, diarréia, cólicas, tenesmo,

hepatoesplenomegalia discreta, linfadenia, leucocitose com eosinofilia, aumento das

globulinas e alterações discretas das funções hepáticas. Subsequentemente a esta fase

pode ocorrer o óbito ou evolução crônica (Ibid., p. 203).

A literatura expõe variados métodos de obtenção de confirmação diagnóstica. Os

métodos diretos fundamentam-se na busca por ovos nas fezes (sedimentação ou

centrifugação em éter sulfúrico, tamização – Kato e Kato-Kats ) ou tecidos do paciente

(biópsia ou raspagem da mucosa retal e biópsia hepática). (1)

A forma hepatoesplênica da EM pode ser identificada por outros métodos que não a

USG, como a esplenoportografia, a TC e a cintilografia. Entretanto, a USG constitui-se

um método não-invasivo e de custo baixo. A utilidade da USG é evidenciada pela

chance de se estudar o fígado e os vasos relacionados, como as veias porta, esplênica,

mesentérica superior e as colaterais, sem a necessidade de adoção de métodos invasivos,

como a angiografia e biópsias hepáticas. (2)

Exames posteriores mostraram várias complicações advindas desta parasitose: varizes

esofagianas de pequeno e médio calibre, gastropatia hipertensiva portal severa,

trombose de veia porta e derrame pleural esquerdo decorrente da ascite volumosa e

transaminases alteradas (deficiência de função hepática demarcando a cronificação da

parasitose). O paciente apresentou um quadro de HDA, relatando a literatura que a

hemorragia é a mais grave complicação trazida pela hipertensão portal, processo que

pode repercutir também numa trombose da veia porta. (7) O paciente foi cadastrado

para a realização de transplante de fígado.

Quanto ao tratamento: O tratamento tem vários objetivos: cura, diminuição da carga

parasitária, prevenção de agravos e prevenção de disseminação (8). As complicações

advindas da esquistossomose decorrem das sequelas deixadas pela reação inflamatória

ao redor dos ovos, causando danos irreversíveis ao organismo. O tratamento

quimioterápico de escolha é feito com praziquantel, com oxamniquina e praziquantel,

ambos objetivando a eliminação do parasita através de mecanismos diferentes. A

oxamniquina inibe a síntese de ácidos nucleicos pelo parasita e aumenta sua motilidade,

expulsando-o. Já o praziquantel atua lesando o tegumento do parasita e expondo-o a

anticorpos do hospedeiro. O paciente em estudo não faz uso de medicação contra o

parasita S. mansoni, pois, quando foi descoberta a doença, o parasito já estava morto.

Ele desenvolve atualmente a fase crônica da doença, sendo realizado um tratamento

paliativo, para amenizar complicações (ascite e disfunção hepática), enquanto aguarda o

transplante de fígado.

Obs: Só citem o tratamento que foi realizado no Huoc. O trabalho deve visar os

procedimentos realizados no huoc.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As complicações decorrentes da parasitose foram muitas e, de acordo com os exames

realizados pelo paciente, a função hepática foi a mais comprometida. A análise clínica

deste nos permite verificar uma hepatoesplênomegalia e ascite, características da

doença.

Quanto ao seu prognóstico, F.C.O.A não tem previsão de alta, pois ainda apresenta-se

dispneico e com ascite exacerbada. O paciente foi cadastrado para realizar o transplante

de fígado e é constantemente reavaliado.

Obs: O Paciente veio a óbito. Ele teve alta do Huoc e morreu em outro hospital.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- NEVES, D. P. et al. Parasitologia Humana. 11 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

2- MACHADO, M. M. et al. Aspectos ultra-sonográficos da esquistossomose

hepatoesplênica. Radiol. Bras. São Paulo, v. 35, n. 1, 2002. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-

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3- SOUZA F. P. C.; VITORINO R. R.; COSTA A. P. e col. Esquistossomose

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4- INTECH, Schistosomiasis Edited by Mohammad Bagher Rokni. 2012.

Disponível em: < http://www.intechopen.com/books/schistosomiasis>. Acesso

em: 07 Nov. 2012.

5- SOUZA, M. B. A. F. Avaliação das atividades do programa de controle da

Esquistossomose nos municípios da II Regional de Saúde no período de

2005 a 2009/ Maria Betânia Andrade Ferreira de Souza. 2010. 46f.

Monografia.(Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde).

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz, Recife, PE, 2010. Disponível

em: < http://www.cpqam.fiocruz.br/bibpdf/2010souza-mbaf.pdf>. Acesso em:

07 Nov. 2012.

6- BRASIL. Guia de vigilância epidemiológica. Ministério da Saúde, Secretaria

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Normas e Manuais Técnicos. 7 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

7- PETROIANU, A. Tratamento cirúrgico da hipertensão porta na

esquistossomose mansoni. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Uberaba, MG.  v.36, 

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Acesso em:   07  Nov.  2012.

8- VITORINO R. R.; SOUZA F. P. C.; COSTA A. P. e col. Esquistossomose

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Rev. Bras. Clín. Méd. São Paulo, SP. v. 10. n. 1, p. 40-45, Jan./Fev. 2012.

Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?

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ANEXOS

Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Net.