Universidade Federal do Ceará Faculdade Medicina

Departamento de Medicina Clínica

Módulo de Pneumologia e Cirurgia Torácica

Profª Valeria Goes Ferreira Pinheiro Profª Elcineide de Castro Soares

Roteiro baseado no Artigo de autoria de Marina Politi Okoshi, Álvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy - Departamento de

Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. ARS CVRANDI, outubro 1995 e de aula do I Curso de Pneumologia na Graduação da SBPT

EXAME FÍSICO DE TÓRAX As condições do aparelho respiratório podem ser inicialmente colhidas por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou com o funcionamento desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas alterações como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital, adenomegalia entre outras.

INTRODUÇÃO No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas. Deve-se cuidar para que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se não puder sentar-se sem ajuda, o paciente deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; examina-se o hemitórax superior primeiramente e após a troca de decúbito, o lado oposto. O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas: inspeção(estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. O exame físico é em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.

LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX

LINHAS DO TÓRAX A superfície do tórax é dividida em regiões por linhas. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas. As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes: • Linhas verticais- linhas esternais que passam pela borda do

esterno, de um lado e de outro. • Linhas horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para a

esquerda, a partir da 3a articulação condroesternal. Essa articulação serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax . A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da 6a articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.

As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes: • Linhas verticais - axilar anterior, traçada para baixo, a partir da

prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.

• Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da 6a articulação condroesternal.

Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas: • Linha vertical – linha vertebral, traçada sobre os processos

espinhosos das vértebras. • Linhas escapulares- traçadas ao longo das bordas internas das

escápulas. • Linhas horizontais - A primeira passa pela borda superior de

escápula, e a segunda, pela borda inferior de escápula.

REGIÕES DO TÓRAX

São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:

• Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais • Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo

prolongamento das linhas esternais para o pescoço. • Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda

superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.

• Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.

• Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior , a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.

• Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.

As regiões laterais do tórax são estas:

• Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e

posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.

• Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.

As regiões da face posterior do tórax são as seguintes: • Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela

borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.

• Região escapular - Compreende a região coberta pela escápula. • Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela

borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.

• Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.

INSPEÇÃO DO TÓRAX

INSPEÇÃO ESTÁTICA A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:

• pele e suas alterações; • presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem

torácica e mastectomia e suas descrições; • presença e localização de fístulas; • sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; • presença de edema; • presença de atrofias musculares; • alteração ósseas e articulares

Forma do tórax O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros antero- posterior e látero-lateral de 1.2.

Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.

Tórax globoso (em barril ou tonel) – aumento do diâmetro antero posterior resultante geralmente de hiperinsuflação pulmonar ( visto com mais freqüência no DPOC). O RX de tórax mostra aumento do diâmetro AP com retificação do diafragma.

Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são: • Tórax em peito de pombo - É a deformidade que decorre do

deslocamento do esterno para a frente.

• Tórax escavado(pectus escavatum, ou tórax do sapateiro)- Nesse

tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.

• Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas

da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).

No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.

INSPEÇÃO DINÂMICA

Freqüência respiratória Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos. Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. .Define-se taquipnéia como a freqüência respiratória >ou = 24 ipm; e bradipnéia, a freqüência < ou = 12 ipm. Apnéia é a suspensão da respiração.

Ritmos respiratórios

No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles. Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se: • .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos

em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais .

• Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios

são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica. • Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são

irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.

Expansibilidade Torácica Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos. O que pode ser observado:

• Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, pode se observar o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).

• Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão da grade costal, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, por causa da ação dos músculos inspiratórios consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados da grade costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.

Podem –se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)

Retração Inspiratória

Tiragem Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer

por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.

Sinal de Hoover Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove , paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.

Observe a hipercifose dorsal e a mudança de orientação das costelas. Na região dorsal, as costelas estão elevadas, resultado da distorção respiratória na região ântero-lateral-inferior do tórax (Sinal de Hoover). 1- Projeção ântero-superior do esterno que expressa o encurtamento dos músculos inspiratórios acessórios do pescoço.

2- Flacidez abdominal. Perda parcial da ação inspiratória dos músculos abdominais. O diafragma fica em desvantagem mecânica.

1- Pescoço curto e músculo esternocleidomastóide proeminente. Sinais de esforço muscular ventilatório crônico. 2- Retração costal ântero-lateral inferior. Distorções torácicas repetidas originam este padrão de deformidade costal.

3- Ombros elevados e protusos devido ao uso excessivo dos músculos acessórios da inspiração.

Cornagem

Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar ao nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.

PALPAÇÃO DO TÓRAX

Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas. Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouço ósseo. Os seguintes ítens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneo e protusões ósseas dos arcos costais . Deve-se sempre registrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.

Expansibilidade Torácica

Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esses movimentos são melhor avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade tais como sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente podem ser detectadas pela palpação. A expansibilidade é pesquisada considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.

Regiões superiores

A expansão torácica nas regiões superiores ocorre verticalmente, para cima e sobretudo no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e depois, repetir a manobra na face posterior do tórax posicionando-se o examinador atrás do paciente. Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos

venham a apoiar-se nos músculos trapézios. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada principalmente pela sensação tátil. Normalmente, a expansão deve ser igual em ambos os lados do tórax.

Face anterior, lateral e posterior do tórax

Na face anterior superior a expansão a expansão anterior é predominante. Na face anterior inferior e lateral, predomina a expansibilidade lateral. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões anteriores do tórax. A pesquisa da expansibilidade é realizada durante a inspiração profunda, verifica-se a expansão que deve ser simétrica. Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea (se o paciente referir dor torácica basta posicionar as mãos de forma leve); os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.

Frêmito toracovocal (FTV)

Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal (FTV). A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, procurando-se posicionar sobre os espaços intercostais. O paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”. A pesquisa do FTV é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a

pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O FTV é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente. A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o FTV está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do FTV p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.

Outros frêmitos A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse. No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural. A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a

mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.

PERCUSSÃO DO TÓRAX O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes. Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro ou hipertimpânico; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca. Se a relação ar/ tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:

• Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);

• Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia; • Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento das pleuras.

O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.

TÉCNICA Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o 3° dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se 2 golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido. A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior. Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5cm. Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do 3° espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do 5° espaço intercostal direito. Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5cm de profundidade a partir da parede torácica

AUSCULTA DO TÓRAX A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.

“Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais. Existe atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.”

TÉCNICA

No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.

OS SONS DA RESPIRAÇÃO Os sons normais da respiração são 3: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.

Som Bronquial ou Traqueal O som bronquial ou traqueal é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.

Som Broncovesicular Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.

Murmúrio vesicular O murmúrio vesicular, é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração. A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desses sons.

SOBRE OS SONS DA RESPIRAÇÃO O local exato da origem dos sons ainda é incerto. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica e corresponde a abertura dos alvéolos para a entrada do ar, assim o murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional. A alteração mais frequente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular. Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais. Nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de

ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e próxima à parede torácica. A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.

Ruídos respiratórios anormais

O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios mais conhecidos são os roncos, os sibilos e as cretitações. Os roncos: são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos: são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.

Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas. Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de

mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração. Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.

As crepitações: podem ser finas ou grossas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas.

As condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. As crepitações auscultadas devem ser registradas , anotando-se o tipo, a localização e a quantidade.

Ruídos respiratórios associados exclusivamente com secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.

Ausculta da voz

Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo. Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal. Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.

Atrito pleural

A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.

DESCRIÇÂO DO EXAME FÌSICO DO TÓRAX

ENTENDENDO AS REPERCUSSÕES PATOLÓGICAS DO TÓRAX

Enfisematoso Bronquítico crônico