UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADORCURSO: FISIOTERAPIA

Fisioterapia em Neonatologia&

Pediatria

Profª Sumaya

Neo/ Ped

Inatividade alerta avaliar parte visual e auditiva (aproveitar o pouco tempo que o bebe fica nesta fase)

O resto da avaliação deve ser feita na fase alerta ativo ( motricidade, tônus, reflexo...)

Cuidado com o choro pq o tônus está aumentado e a movimentação é mais intensa. Não é ideal para a avaliação.

RN estável clinicamente (respiração tranqüila, eupnéico, saturando bem, fase de ganho de peso, melhorar função traqueal?) internado em UTI neo. Na avaliação, exame neurológico, a primeira coisa a ser considerada é o estado de consciência. Cuidado com a fase de transição do torpor, pois também não é adequada para a avaliação, não é fidedigno. Alerta ativo para avaliar tônus, motricidade, interação com o meio, postura, e a visão e audição na inatividade alerta, pois o bebe está prestando mais atenção a isso. Cuidado com o ambiente; iluminação, pois o bebe é fotofóbico, e não vai reagir da mesma forma num local muito iluminado; temperatura; e barulho, pois se bate uma porta, fecha uma gaveta, o bebe faz um “moro” e começa a chorar e você perde o momento do exame e não vai conseguir examinar mais. Alimentação: cuidado pra realizar o exame (o bebe acorda, fica em alerta, chora e come, após comer entra no estado de sono). Não deve avaliar logo após a alimentação, pois além do bebe está entrando na fase de transição pro sono, ele pode regurgitar, já que você vai mudar de postura, movimentar. Geralmente avalia 1 hora antes ou depois dele ter sido alimentado. É a fase que ainda não está no choro, nem entrando na fase de sono. A nível ambulatorial é a mesma coisa, as mães precisam ser orientadas quanto a isso, se não, você não consegue realizar o exame inteiro. Você não pode interromper a fase de sono profundo, ainda mais se for um bebe internado, pois é importante para o amadurecimento neurológico do bebe e seu desenvolvimento, e ele passa pouco tempo no sono profundo. A maior parte do tempo é no sono REM. Se ele chegar pra você em sono profundo, você espera um pouco, que logo ele entra em sono REM e você avalia. Sono profundo = padrão respiratório mais regular, por causa da atividade elétrica cortical, não tem modificação da expressão facial e não tem movimento de membros. FR nessa fase é de 30 ipm. O padrão respiratório do RN é diferente: ele respira rápido, depois lento, com pausas (10 a 20 segundos), existem sempre pausas na respiração, que são diferentes da apneia. No sono profundo quase não existem pausas. Há uma regularidade da freqüência, do ritmo e da profundidade. A medida que você vai tirando a roupa, isso mais a nível ambulatorial, você vai observando a criança também, então o ideal é que você vá tirando a roupa aos poucos e vá vendo a reação da criança, como ela se movimenta, e a avaliação deve ser sem nada, o ideal, mas é melhor deixar de fralda pra não correr nenhum risco. Assim você pode ver de uma forma global. É importante primeira estabelecer o contato com a criança e não ir tocando direto nele. Deve-se conversar com o bebe. Não é porque é criança que você já vai chegar tirando a roupa. Observar inicialmente. Deixar que a criança faça a interação com você e com o meio, observar como ela ta se movimentando, como ela interage, e depois você começa o exame com o toque, pois o exame já começa desde a fase de observação. Você coloca a criança primeiro no tatame, observa ela brincando, ela conversando, pois assim você observa antes de tirar a roupa. Não avaliar chorando. Deixar os testes que podem provocar choro pro final do exame, como o Moro, por exemplo. Reflexo de Moro = o

bebe faz extensão, abdução, abertura das mãos, depois o retorno a flexão seguido de choro. Na hora da avaliação deve-se estar atento e examinar:

1. Reflexos (todos que já foram vistos), porém avalia o reflexo associado a outras observações, para não cansar a criança. Ao mesmo tempo do reflexo, pode ir avaliando a postura (supino/ prono/ tracionado pra sentar para avaliar o movimento de cabeça, de cervical/ de pé, junto com positiva de suporte e marcha automática);

2. Tônus, geralmente avaliado pelo grau de extensibilidade, pela mobilização passiva. Manobra do cachecol e do rechaço. - Cachecol: pega o braço e leva em direção ao ombro contra lateral. Leva a mão D até o ombro E, e avalia a posição do cotovelo em relação à linha média. Como nessa fase há hipertonia fisiológica dos membros, o normal nessa fase, a resposta adequada é que ele chegue próximo ou até a linha média. Se for um bebe prematuro, não vai ter resistência nenhuma. O cotovelo ultrapassa muito a linha média, porque ele tem hipotonia. Se é um bebe que já tem hipertonia nessa fase, que não é uma coisa comum, mas aparece em bebes que tiveram asfixia grave ou comprometimento acentuado do SNC, você percebe que a resistência é maior e bem antes da linha média.

- Rechaço: manobra de retorno à flexão. A postura normal do RN a termo é uma postura flexora, daí você faz uma extensão e o RN retorna à flexão. Isso é a resposta normal. Um bebe ______? Já vai estar em extensão, ou se tiver uma hipotonia leve ele pode até estar em flexão, mas você estende e ele permanece, ou então ele demora muito pra voltar para a flexão.

Antes da postura você faz uma inspeção geral, você observa pois ele pode ter uma postura viciosa, e você observa que a criança mantém o tempo inteiro a cabeça para um lado só, ou mantém uma postura de inclinação com rotação, que é a postura característica do torcicolo congênito; se há alguma marca ou deformação grosseira que pode ser vista a olho nu e então você passa pra avaliação de tônus, postura, movimentação espontânea.

3. Movimentação espontânea: os bebes só fazem movimentos de flexão e extensão. Observar como está a movimentação espontânea do bebe: se é uma boa movimentação espontânea, se movimenta bem MMSS e MMII; é diminuída, no bebe que você pega, vira e ele quase não se movimenta, com uma movimentação pobre.

4. Reflexos primitivos

5. Reflexos miotáticos: patelar, bicipital, tricipital, aquileu. Observar se a resposta é normal, diminuída, exacerbada.

6. Integridade de nervos cranianos, principalmente visão e audição, que vamos estar nos direcionando.

Nessa fase os bebes já emitem um som, um som como se fosse um gritinho, um som de vogal (chamado de som laríngeo), então observa-se no exame a emissão de sons; se a criança chorar observa como está o choro, se chora forte; se chora fraco que geralmente são crianças que têm alguma alteração,crianças sindrômicas; ou aqueles

que são _______?, que tem irritabilidade central com choro irritado, estridente, de difícil consolo. 7. Peso, altura e perímetro cefálico.

8. Amiel – Tison: descreve padrões neuromotores desde a 28ª semana de vida. Então o que se tem como padrão de normalidade: que o bebe termo tenha postura de flexão, hipertonia fisiológica, e boa movimentação espontânea de flexão- extensão. Se você observa um bebe de 30 semanas, o que seria adequado pra ele em termos de postura, de movimento? A postura que ele está apresentando naquele momento é uma postura adequada para o desenvolvimento dele ou não? É exatamente isso que ela descreve na avaliação. Existem as tabelas de tônus, reflexo, estimulação visual e auditiva e controle da idade?. Você pode observar o padrão de cada semana, porque não dá para comparar 30 semanas com 38 semanas, pelo tempo que ele passou intra-útero e pela própria maturidade neurológica. Avalia-se tônus ativo, pela postura de pé e pelo movimento de cabeça na manobra de tração para sentar; o tônus passivo, pela postura e pelos graus de extensibilidade; a resposta aos reflexos; a estimulação visual e auditiva; e como esse bebe reage ao estímulo e ao consolo.

- Reação ao estimulo e ao consolo: ele consegue prestar atenção, ele se desorganiza diante de um estimulo; ele tem a capacidade de ser consolado, existe consolabilidade nesse bebe? Geralmente quando o bebe está chorando e você carrega ele se você toca, o que você fala, momentaneamente ele se acalma. Momentaneamente, pois a depender do que está causando o choro ele vai voltar a chorar de novo. Isso é reagir ao consolo. Existem alguns bebes que não conseguem, principalmente aqueles que têm comprometimento central, eles tem irritabilidade central, tem a ver com comprometimento, geralmente nos casos de asfixia perinatal grave. É o bebe que chora, o choro irritado, você pega,carrega, anda de um lado pro outro; são bebes que geralmente já saem da UTI viciados no colo porque a gente carrega o tempo inteiro pra ver se ele consegue consolar, e só depois de muito tempo, quando ele cansa, é que ele para de chorar. Então o bebe não consegue reagir, ele não tem reação ao consolo. Ele não consegue se acalmar, se organizar diante do toque, da mudança de postura, do estímulo, de ser balançado um pouco no colo, ele não consegue se organizar ou ser consolado recebendo esses estímulos. Na UTI, quando esse tipo de bebe consegue dormir, ninguém pode encostar nele, as pessoas se revezam pra tentar acalmar o bebe. São bebes bem comprometidos neurologicamente.

- Tônus passivo: (tabela) o que está associado ao tônus passivo: postura, cachecol, rechaço, dorsiflexão do pé, manobra calcanhar na orelha. Exemplo: um RN de 30 semanas vai ter postura de flexão, que é normal de 30 semanas. Se você pega um RN de 34 semanas que deveria ter flexão de MMII, se ele apresenta postura de 30, ele está inadequado. Se você pega um RN de 38 semanas, que deveria ter postura flexora e apresenta somente flexão de quadril, ele também está inadequado para a idade dele. O bebe de 30 semanas, é normal ter um cachecol sem resistência nenhuma, o braço vai. Já chegando em 40 semanas, o cotovelo atinge no máximo a linha média, e se você pega um bebe de 40 semanas que apresenta um cachecol de 30, então o tônus dele não está adequado para a idade gestacional dele. Com o rechaço acontece a mesma coisa.

- Tônus ativo: postura de pé, onde observa-se o endireitamento nessa postura de pé; e tracionamento? para sentar onde avalia-se flexores e extensores da cabeça. O tônus ativo só pode ser avaliado a partir de 32 semanas. Antes disso não dá para avaliar.

- Reflexos: exemplo: reflexo palmar de 28 a 30 semanas o reflexo vai ser bem fraco, ele só faz uma leve flexão de dedos. Vai evoluindo então até que ele fique mais potente, até fechar a mão e segura.

A partir dos itens que foram avaliados, pode-se classificar a normalidade neurológica ou não. Sendo que isso pode estar associado a distúrbios de consciência. Então se o bebe tem uma alteração e não teve nenhum infecção? ele tem uma evolução; se aquela alteração veio associada a __________? Consequentemente essa evolução já vai se modificar. Então a classificação da normalidade é pelo que foi avaliado, associado à distúrbios de consciência ou não. Aí pode ter uma forma leve, moderada ou grave.

Na forma leve: alteração de tônus com hiper-irritabilidade, é o bebe que você toca e ele faz um Moro, ele se desorganiza, e tem uma alteração de tônus. Só que não houve nenhum distúrbio de consciência. Geralmente essas anormalidades desaparecem na 1ª semana de vida. Prognóstico: já existem muitos estudos que falam de alterações cognitivas em bebês que apresentaram alterações nessa fase neonatal. O prognóstico é bom, a criança evolui bem motoramente, mas na fase escolar e a criança apresenta dificuldade de atenção, concentração, alterações de comportamento e dificuldade de aprendizado. Apesar da evolução motora ótima, a dificuldade aparece na fase escolar. Podem acontecer casos do bebê apresentar anormalidades leves no período neonatal, que normalizou, com um bom prognóstico podendo apresentar uma deficiência leve na fase escolar. Principalmente os bebês prematuros.

Na forma moderada: vai haver associação à distúrbios de consciência, com hiporeatividade, hiporeflexia, o que já indica que houve algum comprometimento do SNC. Nesse padrão o prognóstico vai ficar em aberto. É a criança que chega pra avaliação com 2 meses, você avalia o desenvolvimento dele e está normal, só que existe uma história de risco. A mãe traz um relatório da época que ele ficou internado e existe uma história de risco, e então o prognóstico dessa criança está em aberto, ele pode ou não apresentar seqüelas. Nesse caso é necessário acompanhar o desenvolvimento dele, porque aí você pode detectar precocemente uma alteração e evitar ou prevenir problemas futuros. Então cuidado com crianças que estão bem, mas que tiveram história de risco. A história de risco não pode ser desprezada.

Forma grave: apresenta crises convulsivas de difícil controle, alterações de tônus, alterações de reflexos, de interação com o meio, com resposta individual, pode ter dificuldade também na reação ao consolo associada a essas crises convulsivas. Nesse caso a mortalidade é alta e as seqüelas são importantes. É a criança que vai apresentar comprometimento neurológico, podendo estar associado à comprometimento cognitivo e sensorial.

Qual a importância dessa avaliação? Permite detectar precocemente essas anormalidades. Então uma discreta alteração de tônus, com uma discreta alteração de reflexos, mais tarde pode levar a uma conseqüência. Se você faz essa detecção

precocemente, você vai estar intervindo em algo precoce, você vai estar agindo na prevenção ou minimizando seqüelas.

9. Brazelton: avaliar de que forma o bebe se comporta e quais são as diferenças individuais entre cada bebê. Foi desenvolvida para distinguir diferenças individuais entre bebês normais, relacionado ao comportamento social – interativo do bebê. A partir desse comportamento social – interativo você vai avaliar a capacidade dele se organizar e reagir diante de um estímulo. Essa avaliação vai te dar subsídios para você diagnosticar ou identificar problemas neurológicos futuros pelo comportamento do bebe. É uma avaliação feita para Rn’s atermo mas você pode usar acima de 36 semanas e nos bebês prematuros acima de 40 semanas de idade gestacional corrigida.

* Idade gestacional corrigida: quando o bebê nasce prematuro você vai corrigindo a idade dele até ele chegar na fase de termo. Quando o bebê nasce com 32 semanas, no outro dia ele tem 32 semanas e 1 dia, porque é diferente o tempo que ele tem de vida e da maturidade que ele tenha. Então você pode ver, por exemplo, um bebê que tenha 2 meses de vida, mas quando você vai corrigir a idade dele, ele tem 1 mês. Então ele vai se comportar como um bebê de 1 mês e não como 2. Então você corrige o tempo até chegar em 38 semanas, quando ele deixa de ser pré- termo, e assim você não vai estar exigindo dele mais do que ele pode te dar. Então se ele fez 38 semanas hoje, ele tem uma idade gestacional corrigida de 38 semanas hoje, mas se você for contar pelo tempo de vida, ele já tem 40 semanas, ele tem que se comportar como 38, porque é de acordo com a maturidade. Então vamos corrigindo a idade, pois é muito importante.

No acompanhamento ambulatorial, um dos nossos objetivos é igualar idade motora com idade cronológica. Então se temos um bebê de 5 meses, com idade motora de 3 meses, com idade corrigida de 3 meses, temos que começar a trabalhar estimulando pra ver se ele consegue igualar idade motora com idade cronológica.

Na avaliação, ele vai estar identificando alterações positivas no SNC, que vão se manifestar mais tarde, então a partir do comportamento social – interativo desse bebê ele pode identificar alterações que só se manifestariam na fase escolar (dificuldade de aprendizado, de manter a atenção, etc.)

Objetivos:- avaliar o bebê nesse processo de interação - observar como ele manipula o sistema fisiológico dele diante de exigências externas exemplo (bebê do vídeo): qualquer estímulo visual que você dê a ele, ele não consegue manipular, ele não consegue manter uma estabilidade para reagir ao estímulo. Avaliar a capacidade de manipular o seu sistema fisiológico em relação às exigências externas.- Pode ver como ele vai se comportar nesse momento para diagnosticar futuramente, identificar problemas no desenvolvimento de características individuais de cada bebê. Tem bebês que se adaptam mais lentamente a nova forma de vida. Eles têm maneiras diferentes de se comportar. Vai depender também do tipo de interação que ele vai estabelecer com o meio.

Pra ver tudo isso, os seguintes itens serão observados:

- como ele organiza os estados de consciência. O bebê normalmente organiza os estado de consciência assim: dorme, estado de alerta (interage com o meio), acorda, chora, existe uma organização dos estados de alerta. Às vezes as mães já sabem depois de quanto tempo os bebês vão acordar. Porém, existem alguns bebês que não conseguem organizar os estados de consciência. É o bebê que dorme o dia inteiro, passa muito mais tempo que o normal no estado de sono, ele não acorda, às vezes a mãe tem que acorda-lo para que ele mame, pois ele passa muito tempo dormindo sem se alimentar. Os estados de consciência não são organizados. O mesmo para os bebês que passam muito tempo no estado de alerta ou de choro. Ele come, tira um cochilo de 10 minutos e aí acorda de novo. - como o bebê vai se habituar a elementos perturbadores, se ele tem a capacidade de habituação. Como o bebê reage a um estímulo que é muito agressor. Geralmente ele dorme. É a forma que eles têm de fugir, já que são muitos estímulos, muito barulho, muita luz, então eles se habitual, entram no estado de habituação. - capacidade de prestar atenção e controlar atividades motoras e tônus. Às vezes o bebê está direitinho, na postura flexora, mantendo seu tônus, mas daí para prestar atenção em um estímulo visual ou auditivo, ele desaba. Ele não consegue manter a postura flexora, ele não consegue ter controle da atividade quando está prestando atenção. Avaliar qual a capacidade que esse bebê tem de controlar sua atividade motora enquanto presta atenção, tanto a estímulos simples, quanto a estímulos mais complexos durante a avaliação. - realizar os atos integrados. Interagir enquanto faz movimentação ativa, etc.

Aula dia 25/02 de pediatria e neonatologiaVamos começar hoje a falar sobre desenvolvimento normal desenvolvimento da criança ate três anos então é passo a passo o que eu vou falar a gente vai evoluir junto com a criança eu gostaria que não ficasse duvida porque a gente vai ta fazendo referencia La no 6 mês ao primeiro mês.A primeira coisa que a gente tem que entender é o que é o desenvolvimento quando fala do desenvolvimento da criança a gente fala de que exatamente?Do amadurecimento do SN não só das questões biológicas tanto do conhecimento do corpo peso altura, como também as aquisições motoras e a cognição então quando fala do desenvolvimento não só do biológico especificamente mas também da cognição da criança do mental da criança. Agora o desenvolvimento infantil tem 3 pilares de sustentação que é o biológico o ambiental e o afetivo emocional o que é isso? Com isso eu to afirmando que a criança pra se desenvolver dentro dos padrões de normalidade ela tem que ter esses três fatores contribuindo para o desenvolvimento o fator biológico o fator emocional e o fator ambiental, então, por exemplo, hoje nós sabemos que mesmo uma criança, mesmo que ela tenha nascido sem nenhum problema biológico ela não tem nenhum tipo de mal formação ela não tem síndrome ela não teve uma prematuridade extrema com tempo em UTI ela não teve nenhum problema biológico anoxia hipoxia nada, mas pode ter atraso no desenvolvimento que antes a gente imaginava que atraso no desenvolvimento era algo ligado exclusivamente ao neurotipo então todas as vezes que você encontrava alguém você tinha que pesquisar o que tinha acontecido com essa pessoa ou intra uterino ou na época Peri natal ou logo pós natal que tivesse acarretando hipoxia que anoxia ela tem. Hoje a gente sabe que não é assim que mesmo aquelas crianças que não tiveram nenhum problema biológico que tem um ambiente que não favoreça o desenvolvimento dela ela pode ter problema no desenvolvimento da um exemplo claro que pode levar ao desvio no desenvolvimento um atraso no desenvolvimento da criança

ai a gente fala do desenvolvimento global não estamos falando dela não sentar nada disso estamos falando do desenvolvimento qual o problema no ambiente que pode levar essa criança atraso no desenvolvimento pode ser pobreza que ai você tem má alimentação desnutrição levando atraso no desenvolvimento a desnutrição leva inclusive problema biológico também que é uma alusão do sistema nervoso mais o que mais? Questões bem comuns questão de espaço crianças que ficam no cercado que a mãe foi trabalhar ou dentro de casa ou fora ai fica com cuidados do irmão mais velho e para preservar a criança de queda preservar dos perigos dentro de uma casa coloca- se a criança naquele cercado isso traz atraso no desenvolvimento porque a relação espaço temporal dessa criança fica limitado a criança aprende por exemplo que daqui pra parede é mais longe do que daqui pra janela porque ela engatia ate a janela e engatia ate a parede e percebi que essa distancia do tempo que ela gasta é menor então aqui é mais perto aqui é mais longe então a criança aprende experimentando se ela tem poucas experiências motoros por questão de espaço questão de medo a gente tem muito hoje mãe que não põe as crianças no chão porque tem medo de queda de bater a cabeça de quebra o queixo fica no colo fica muito no bebe conforto muito pouco no chão então isso faz com que se eu não vou pro chão não fico de prono eu não tenho controle cervical eu preciso ficar de prono pra ter controle cervical então isso não tem nada haver com biológico da criança tem a haver com o ambiente então o ambiente favorável favorece o desenvolvimento biológico sem alterar favorece o desenvolvimento e o afetivo também lembra quando a gente botou no bebe a questão da relação dele com a mãe o que acontece com o bebe no momento do parto que estabelece o 1 contato ele se sente desejado então quando a criança percebi o cuidado o tempo todo deixando as necessidades dela você contemplando as necessidades dela ela ta com fome você vai la e alimenta ela ta molhada você vai la e troca ela ta com dor você da um jeito de passar, o que acontece com isso a criança percebi que tem alguém que cuida dela então existe um feedback dessa pessoa pras necessidades dessa criança essa criança não é só fazer uma relação com esse cuidador e a partir da relação com esse cuidador ela começa a se relacionar com outros mais próximo então a criança e mãe mas pode ser qualquer cuidador pode ser o pai a avo mais próxima pode ser qualquer pessoa mas essa 1 relação que ta cuidando dessas necessidades básicas faz com que ela tenha, adquira uma defesa de ser querida ser desejada então ela adquire essa auto estima então essa 1 relação com a mãe o cuidador ela começa a fazer relação com os pais os avos com irmão assim sim a criança tem sua auto estima no momento que você tem auto estima você se relaciona com o meio e consegue modificar com o meio que é a inteligência, o conceito de inteligência a gente sabe o que inteligência é aquela pessoa que consegue modificar o meio em que vive e não aquela que faz todo dia a mesma coisa qualquer deficiente mental pode ser treinado pra todo dia pegar o mesmo ônibus e sair da escolinha ate a casa no que dia que o ônibus não passar o que faz de diferente pra pessoa deficiente e da pessoa sem deficiência mental é que no dia que o ônibus não passa a gente da um jeito de chegar a gente pega dois vai andando pega carona e o deficiente mental não consegue ele não consegue fazer essas modificações no ambiente ele é treinado então se a criança tem auto estima ela modifica por isso a afetivo emocional é o 3 pilar no desenvolvimento da criança então pra a criança ter um bom desenvolvimento ela precisa ter 3 pilares que é o biológico afetivo emocional e o ambiental hoje o que a gente mais ver é atraso no desenvolvimento por questões ambientais crianças que ficam muito no colo não ficam no chão crianças sem espaço sem lazer e por crianças que não tem o que é de essencial ao desenvolvimento que é acesso a saúde a vacinação imunização acesso a questões econômicas financeiras então a criança para ter desenvolvimento ela precisa do essencial que é a saúde educação

lazer alimentação adequada então tudo isso faz parte do que o ambiente deve proporcionar para o desenvolvimento normal da criança. Desenvolvimento é um processo de mudança que ocorre ao longo da infância e adolescência culminando ate os 18 anos que é quando se da o final do desenvolvimento da criança e esta diretamente relacionado ao biológico afetivo emocional e ambiental. Quando a gente fala desenvolvimento infantil do bebe a gente tem sempre que lembrar que o movimento do bebe ele se desenvolve na instalação dele se desenvolve na seguinte seqüência inicialmente o bebe tem movimento no plano sagital ou seja em flexo extensão então o bebe ate 4 meses ele não tem rotação ativa ele não faz abdução e adução ativamente todo movimento do bebe é no plano sagital ou seja uma flexo extensão é um movimento que ele conhece ele acorda e abre fecha ele só tem abdução quando a gente faz o moro mas assim o movimento do bebe são flexo extensão com 4 meses mais ou menos começa a movimentar no plano frontal depois dos 4 meses entre o 4 e o 5 mês ou seja ao bebe já consegue fazer abdução adução flexão lateral do tronco que é o que ele faz pra começar o rolar ele faz prono pra supino começa a tentar supino pra prono começa a pegar no pé e coloca na boca em vez de colocar o pé esquerdo na boca ele vem com a mao direita e pega no pé esquerdo ai faz adução rotação externa então assim já existe outras movimentações do bebe de 4 ,5 meses e somente com 8 meses começa o componente rotatório o bebe começa a fazer rotação ou seja começa a ter dissociação de cintura voluntariamente com 8 meses é o momento que o bebe ta sentado e tenta pegar um brinquedo ele já tem flexão lateral e vai tentando pegar a caneta(brinquedo) vou caindo me protejo roda com a mão pra pegar a caneta no momento que eu rodo eu vou dissociar é o componente de rotação que o bebe começa a engatiar la pro oitavo mês ele precisa ter esse componente pra sair de sentado pra engatiar a gente vai ver isso mais tranqüilamente. Os reflexos como a gente já viu os 4 pontos cardinais a reação cervical de retificação quando vira a cabeça do bebe para um lado o corpo todo acompanha em bloco a reação corporal de retificação já é quando você já tem a dissociação que aparece depois do 5 mês e o moro quando você desloca a cabeça do bebe com o tronco superior no ar a resposta é abdução dos membros e extensão e ai a gente vai ver um outro que não é mais no recém nascido que é o reflexo Tonico cervical assimétrico RTCA como o nome mesmo já fala é uma assimetria que o bebe apresenta lembra que a gente falou que o recém nascido tem a cabeça assimétrica em relação ao tronco e aos membros mas os membros são simétricos entre si o neonato tem flexão dos membros superiores flexão dos membros inferiores tudo igual chute é simétrico quando o bebe tem 2 meses mais ou menos essa simetria deixa de ter é o período do bebe assimétrico que aparece o reflexo Tonico assimétrico o que é esse reflexo? É quando o bebe vira a cabeça para o lado direito por exemplo esse lado facial o lado da face do bebe entra em extensão membro superior e inferior e o lado do crânio posterior entra em flexão então o facial sempre esta em extensão quando vira a cabeça pro outro lado acontece o contrario se ele estivesse em RTCA cabeça voltada pro lado esquerdo o lado facial em extensão e o occipital em flexão pra que serve isso pra ele enxergar a mao que ate então o bebe não enxerga a mão no momento que ele faz isso ele começa a enxergar a mao com 2 meses pra que com 3 meses ele possa trazer a mao pro meio brincar com a mao no berço traz as mãos pra linha media ele sai da assimetria e volta pra simetria ai ele pega objeto e bate nos objetos ele pega brinquedo de borracha e traz pra boca então o RTCA é a parte assimétrica do bebe que serve muito pra que ele posso enxergar a mao. Um bebe de 3 meses que esta com as pernas extendidas é hipertonia extensora porque é um bebe hipotônico. A preensão palmar o gallant esse não estão em extensão é melhor testar em suspensão ventral pegando o bebe por dentro e elevando é melhor do que do leito a reação de para quedas tem que amparar pra você não dar com o rosto no chão a

criança tem essa reação com 6 meses ela já é capaz ao ser deslocada pra frente se apoiar com os membros inferiores pra não bater o rosto como a gente testa isso eu pego o bebe abaixo da axila segura o bebe eleva e joga pra frente ele tem que botar as mãos pra frente pra se proteger da queda é a reação de proteção anterior é a mesma coisa só que a reação de para quedas a gente avalia ela dessa forma elevando a criança e deslocando pra frente e a reação de proteção anterior a gente pode estar sentado desequilibrar a criança e ela se proteger pode estar em pe andando eu deslocar ela e ela se proteger quais são as 3 reações que a gente tem nos adultos? Reação de retificação, de equilíbrio e de proteção, a criança adquiri aos 6 meses a reação de proteção ela começa ao 6 mês mas ao 6 mês ela tem a reação de proteção anterior então se ela ta la sentada e outra criança esbarra nela pro lado ela cai porque a proteção lateral ela não tem ainda nem a posterior quantas crianças vocês vem sentadas super equilibradas e de repente cai pra trás alguém passou ela olhou e caiu pra trás porque ela ainda não tem a reação de proteção posterior então a seqüência de desenvolvimento da reação de proteção que nós temos adultos na criança é anterior 3 meses lateral 8 e posterior 10 meses então uma criança tem total equilíbrio sentada não cair mais a partir dos 10 meses quando deslocando ela pra trás pegar as perninhas dela e deslocar ela pra trás ela vai colocar a mao e se sustenta senão antes disso ela cai pra trás porque ela não tem reação de proteção posterior ainda . A criança tem o RTCA no 2 mês muito forte e no 3 não tem mais quando fala isso a gente fala ao final do 3 mês . Landau (nos falamos do moro que é o primeiro reflexo que a criança fazia a extensão voluntaria uma extensão a favor da gravidade) agora a gente tem a primeira extensão contra a gravidade então é o reflexo do Landau que você encontra no sexto mês ela vai conseguir fazer extensão completa contra a gravidade isso é importante porque me diz que a criança vai ficar em pe e andar vai se manter contra a gravidade tem criança com 1 ano que não tem Landau pra ela ficar em pe eu preciso colocar ortese, moleta , andador, fazer coisas pra ela se manter contra a gravidade porque só ela não conseguiria senão tem landau. Só que Landau vai aos poucos se desenvolvendo a resposta subjetiva totalmente do Landau é extensão da cervical extensão do troco superior extensão do tronco inferior isso ela tem aos 6 meses se eu pegar um bebe de 4 meses e fazer exatamente isso aqui eu vou ter como resposta só extensão da cabeça o resto não tem mais extensão. Então com 4 meses eu tenho extensão da cabeça com 5 meses extensão da cabeça e membro superior e com 6 meses é o Landau completo . o anfíbio ele também é necessário para o arrastar ele aparece depois do 2 mês mas ele também é importante no engatiar como que é o anfíbio eu to com o bebe em prono de barriga pra baixo no colchão eu pego e desloco um pouco o corpo do bebe pra esquerda liberando o hemicorpo direito do apoio e faço um estimulo na crista ilíaca antero superior do bebe na hora que faço isso o bebe ta de prono com o peso todo pra esquerda a resposta que o bebe vai dar é flexão e abdução do membro inferior como se ele fosse arrastar e viro pro ouro lado ele faz a mesma coisa então é um preparo pra ele engatiar. Existem 3 reflexos tônicos a gente falou do RTCA RTCS e tem o RTL. O RTCS é reflexo Tonico cervical simétrico quando eu faço flexão da cabeça os membros superiores acompanham o movimento da cabeça e extensão dos membros superiores esse reflexo é chamado de gatinho bebendo leite porque quando o gato vai beber o leite ele tem flexão das patas dianteiras e extensão das traseiras . O RTCS serve pra ficar de gato de prono depois do 5 mês mais ou menos. E tem o RTL que é o reflexo Tonico labiríntico todos os reflexos tônicos tem haver com a posição da cabeça o RTL ele nunca aparece ao mesmo tempo do RTCS que os dois dependem da flexão ou extensão da cabeça então no momento que o bebe tem o RTCS e ta visível você não vai poder ver o RTL porque a diferença do RTL é quando existe flexão da cabeça os 4 membros fletem então a diferença do RTL e do RTCS é

que no RTL você tem quando tem flexão você tem dos 4 membros no RTCS quando você tem flexão ao membros superiores que acompanham o movimento da cabeça o RTL serve pra criança rolar em bloco nas crianças patológicas a presença do RTL inicia lesão mais seria maior comprometimento motor aparece mais ou menos no 5 mês, a positiva de suporte quando você coloca o membro inferior da criança num apoio a criança faz extensão caudo cefálica você desloca ela pra frente ela começa a dar passos que é a marcha automática reação de colocação dos pés e das mãos começa, a aparecer no 2 mês da criança se eu colocar a parte anterior da perna do bebe e passar a parte anterior da perna sobre a lateral da mesa de exame por exemplo a resposta desse bebe é puxar a perna e apoiar o pe na mesa reação de colocação dos pés se tiver alguma anormalidade pode sugerir uma hemiparesia a reação de colocação das mãos parte posterior do antebraço faz a mesma coisa a resposta é colocar a palma da mao no apoio os pés você tem aos 2 meses e das mãos aos 3 meses porque fora do útero a criança desenvolve o tônus cefalo caudal e o reflexo caudo cefálico. O engatiar traz de importante cognitivamente explorar o ambiente , motoramente a dissociação de cintura. Reflexo de flexão plantar. No primeiro mês em supino a criança a tem se mantém em flexão postura flexora simétrica e com a reação cervical daquela que o corpo todo vira em bloco a criança em supino vai ter maior mobilidade da coluna cervical ou seja ela vai ta passando mais rapidamente de um lado pra outro a cabeça ela continua a cabeça voltada pra um dos lados ela não centraliza a cabeça a cabeça da criança só centraliza la pros 3 meses quando ela vai RTCA e existe o chute que é aquele chute que a criança faz quando ta acordado em alerta ativo que é simétrico ela ta simétrico o chute é com dos pés ao mesmo tempo só que agora existe uma leve dissociação do chute pro recém nascido porque o chute do recém nascido era com o quadril agora ela pode ficar com o quadril fletido e extender joelho a diferença do chute do recém nascido pro chute do 1 mês é que agora ela faz a extensão mais com o joelho e ates era com o quadril os membros superiores que estavam muito próximos começam a ativamente uma rotação externa mais existe maior alongamento de peitoral no caso das mãos você continua tendo as mãos fechadas que ainda tem o reflexo de preensão palmar os dedos externos estão mais fletidos que os internos em prono a postura é parecida com a do recém nascido só que você tem flexão do quadril elevação do quadril e o não é mais a flexão de deslocamento de peso todo peso ia pra cintura escapular ele vai diminuindo a hipertonia ele consegue agora levantar mais pra passar a cabeça de um lado pra outro. Quando você traciona pra sentar é importante perceber a queda da cabeça então uma criança hipotônica a cabeça vêm La atrás na normalidade você tem uma cabeça que não encosta no tronco e quando senta ela retifica antes de ir pra frente não tem controle cervical nenhuma atividade abdominal quando você chama atenção e a criança fixa visualmente o examinador ela pode ter momentos de controle cervical e sentado a gente encontra um ângulo reto nesse quadril. A evolução do em pe O recém nascido tem a positiva de suporte e a marcha automática quando ela fica com um mês você Poe ela em pe ela começa a fazer semi flexão de joelho não se sustenta mais em pe não faz mais aquela extensão e não tem mais aquela marcha automática então em pe ela sustenta o peso com semi flexão de joelho e o troco anteriorizado . Em relação a visão da criança no 1 mês não tem muita diferença não ainda continua vendo 25 cm mais enxerga mais nítido enxerga melhor quando recém nascido na audição a resposta que faz ao barulho é ficar em moro quando o barulho é desagradável e acalmar se quando o barulho é agradável ela tem respostas diferencias mas essa respostas são corporais não são respostas parciais ela não consegue fazer careta ela se assusta o corpo todo ela se acalma o corpo todo, o olfato ela faz recém nascido reage bastante a cheiros fortes na linguagem são sons chamados de

murmurais som laríngeos , não tem relações posturais contra gravidade algumas crianças já tem a retificação da cervical quando você pega ela pega axila e vira um eleva pouco pra direita algumas já trazem a cabeça tendendo retificar e o sorriso no 1 mês no momento em que você coloca que criança sorri aos 10 dias ela fez sorriso automático ela sugou muito fez muito esforço na região perioral quando termina quando ta com o tônus diminuído pra dormir naquela fase torporosa ela sorri de relaxamento da musculatura a pessoa que viu sorri pra criança é assim que ela aprende a sorrir sorriso social é no 2 mês o bebe cego nao rir nos 2 meses porque ele não enxergou você sorrir pra ele.

Neo/pediatria – Mayana – 27.02.2008

O que está se desenvolvendo, o que interfere no desenvolvimento normal?

* Neurológico: motor, cognitivo, sensorial, emocional, social, linguagem (também muda, também vai se desenvolvendo). Quando falamos em um bebê está se desenvolvendo normalmente, estamos falando de todos os itens acima estarem adequados à idade, e se desenvolvendo ao mesmo tempo, mesmo que a gente perceba mais um item do que o outro. De 0 a 1 ano parece que o motor é o que mais se desenvolve, mas para o motor estar se desenvolvendo vai precisar do cognitivo, da visão, da audição, vai interagir com o meio.

O que pode influenciar no desenvolvimento?

* O ambiente vai dar estímulos e favorecendo o desenvolvimento. A criança aprende se movimentando, e precisa desse meio que vai estar estimulando. Ex: crianças super protegidas, que ficam o tempo todo no colo, cheia de roupa, não vai se desenvolver da mesma forma que a criança que a mãe deixa livre na cama para brincar, que fica com pouca roupa e tem possibilidade de se mover livremente. * Maturação neurológica: não podemos exigir da criança, o que ela ainda não tem maturidade para fazer. * Herança genética.

Pode ser o bebê de um mês já tenha características de 2 meses, a depender dos estímulos que ela receba. Ou com 1 mês ela continue com características de RN, postura de RN, com movimentação de RN, o que também vai estar ligado aos estímulos que ele recebe.

A mesma criança de 2 meses pode ter algumas características de 1 mês, 2 meses e 3 meses. Isso vai depender dos estímulos que ela teve.

Revisão:Bebê de 1 mês:

- postura: menos flexão que o RN; cabeça continua lateralizada, mas já faz lateralização ativa; já faz rotação externa de ombro, abdução, e um pouco mais de extensão de quadril.

- kicking: no RN menor amplitude que em 1 mês.

- reflexos: quando você põe de pé ele faz semi-flexão, ou seja, diminui reação positiva de suporte e diminui marcha automática no 1º mês.

No 2º mês diminui mais ainda o tônus flexor. É a fase que a criança vai estar mais alerta, vai começar a diminuir a fase de sono, vai começar a interagir mais com o meio, e tem uma característica bem marcante que é a postura extensora assimétrica. O reflexo que vai estar bem evidente nessa fase é RTCA (reflexo tônico cervical assimétrico) que é a postura de esgrimista, para o lado que está voltada a face (o lado que ele olha) os membros estão em extensão, e do outro lado estão em flexão. Para o bebê que estava o tempo todo em flexão vai ser uma das primeiras experiências de extensão que ele vai ter, mas a postura continua assimétrica. O RTCA está presente desde a fase de RN, mas a fase que ele vai estar mais evidente é no 2º mês. Quando ele faz a postura de RTCA ele favorece a coordenação olho mão. Quando ele faz a postura, ele vê a mão pela primeira vez, então começa a coordenação olho-mão, para depois desenvolver a coordenação mão-boca. - mais movimentação ativa, se movimenta mais, os movimentos são mais amplos, tem mais abdução, ele já consegue fazer mais extensão de quadril e rotação externa, e faz os chutes ou kicking alternados. Antes os chutes eram simétricos, ele chutava com as 2 pernas ao mesmo tempo, agora já chuta alternadamente. - começa a aparecer o movimento como se estivesse arranhando. Toda vez que ele está se movimentando e a mão bate em alguma coisa ele agarra, ele faz o movimento como se fosse o movimento de arranhar. Esse movimento é chamado de grasping. Isso é importante porque vai adequando ou trabalhando a sensibilidade palmar. Ainda há reflexo palmar presente.

Em prono:Existem algumas características que vão mudar de forma bastante significativa. Na figura, o bebê está fazendo mais extensão do que eles normalmente fazem nessa idade na postura prono. Nesse período colocar a criança de prono é super importante, pois é essa postura que vai favorecer o fortalecimento muscular para que ele consiga adquirir controle cervical. Então, na posição prono, no 2º mês, ele começa a fazer apoio de antebraço. Na fase de RN ele está com os MMSS fletidos ao lado do tronco, e para liberar a via aérea, ele passa a cabeça para o lado e desaba. Esse movimento de liberação da via aérea é importante porque já vai mobilizando o segmento cervical, já vai ativando essa musculatura cervical. No 1º mês, os braços já se afastam mais do corpo, já tem um pouco mais de abdução e rotação externa de ombro. Aí ele já consegue fazer um pouquinho de extensão para liberar a via aérea. No 2º mês ele vem com apoio de antebraço na região ulnar, com os braços afastados do tronco, então ele já consegue elevar o corpo até no máximo a linha mamilar. Ele já consegue manter a cabeça um pouco mais no ar, então ele estende, segura um pouco e desaba. Ainda não consegue manter por muito tempo. Já vamos ver um pouco mais de extensão de quadril também. Antes o peso estava na cintura escapular (RN), esse peso precisa “descer”, vir para a pelve para que ele consiga levantar a cabeça. No 2º mês o peso vai estar em joelhos e cotovelos, porque ele já está fazendo apoio de MMSS e já está estendendo o quadril.

Tracionado para sentar:Não tem controle de cabeça, a cabeça continua pendendo, chegando na postura sentada a cabeça oscila e a diferença para o mês anterior é que ele começa a fazer contato visual, ele fixa visualmente. Então quando a gente segura na mão dele e traciona, ele não

segura a cabeça, mas faz fixação visual e chegando na postura sentada, vai diminuir a cifose torácica. Todas essas posturas são usadas para avaliar. Claro que não vamos colocar o bebê sentado, mas durante a avaliação isso é feito para avaliar o desenvolvimento do bebê. Na fase de RN o bebê tem cifose total quando chega na postura sentada. Com 1 mês retifica a lombar, faz um ângulo reto entre lombar e quadril. Porém retifica a lombar mantendo a cifose torácica. No 2º mês vai diminuir a cifose torácica. Para no 3º mês já chegar com o tronco ereto na postura sentada. Um mês prepara para o outro. O que ele aprende em um mês, já está preparando para o mês seguinte.

No 1º mês diminuiu reação positiva de suporte e marcha automática. No 2º mês quando a gente coloca ele de pé, ele desaba. Não vai ter mais reação positiva de suporte e não vai ter mais marcha automática. Vai ter astasia, que é a perda da reação positiva de suporte e abasia, que é a perda da marcha automática.

Visual: RN visão de 25 a 30 cm, visão de contraste, sensível a luz, a luminosidade, e a visão também vai se desenvolvendo e melhorando. O bebê começa a ter mais atenção pelo rosto materno, é a fase que o bebê está mamando e fica olhando para a mãe, ligado nela, nem pisca. Começa a ter atenção à face materna. Começa a ficar interessante para ele a face humana e a mudança de expressão facial. O bebê começa então a dar risada, fazer biquinho, fazer careta, por a língua para fora. Então essas mudanças na expressão facial começam a chamar a atenção dele. O tempo de fixação fica maior.

Auditivo: ainda não consegue direcionar a cabeça para o lado do som, mas tem resposta facial que demonstra que ele está prestando atenção ao estímulo auditivo. (é como quando você quer prestar atenção na conversa de alguém sem que ninguém perceba, e você fixa o olhar e tem expressões faciais). A resposta auditiva nessa fase é assim, o bebê ouve o som e pára, arregala os olhos, é capaz de mudar a expressao facial dele, mas ainda não é capaz de virar a cabeça para o lado do estímulo. O bebê só começa a virar a cabeça com um estímulo auditivo a partir do 4º mês, e a responder pelo nome a partir do 8º.

Sons emitidos são sons vogais: aaaaa, eeeee. Ele já começa a interagir mais com o meio nessa fase.

O choro é diferenciado. A mãe já diz esse choro é choro de fome, ou de sono, ou porque está de xixi. Para os outros, ele está chorando da mesma forma, mas para a mãe, existe um tipo de comunicação como se ela entendesse o choro dele. Antes disso, o choro era igual para qualquer situação, mas aos 2 meses o choro muda, é um choro diferenciado e a mãe identifica o porque do choro.

Até o momento o sorriso era reflexo, era automático, era independente de alguém estar falando com ele, dele estar olhando para o nada, de vez em quando ele sorria. Esse sorriso era o relaxamento da musculatura peri-oral. A partir de agora, ele já começa a responder com um sorriso. E como é que ele aprende a sorrir? É uma fase de espelho. Quando ele relaxa, que faz o sorriso automático, reflexo, geralmente a mãe sorri de volta para ele porque ela não sabe que aquele sorriso é automático. Então ele sorri reflexamente e a mãe interage com ele e sorri de volta, e dessa forma ele vai aprendendo a sorrir socialmente, vai respondendo com um sorriso. Já existem alguns trabalhos que observaram que quando a criança tem algum problema, que a mãe estimula mas o bebê

não retorna, elas tendem a diminuir os estímulos. Já que não tem retorno, a mãe vai se desestimulando e não vai dando mais essas respostas. A criança então vai tendo um atraso mais significativo ainda pela falta dessa troca.

3º mêsVai ter um momento importante no desenvolvimento, vai ser uma das fases mais marcantes. A linha média.

Até o momento, o bebê não mantinha a cabeça na linha média. Ele só passava pela linha média. E fazia RTCA para um lado, RTCA para o outro. Agora é o momento que começamos a ver simetria, que o bebê vai manter a cabeça na linha média, trazer as mãos na linha média, é a fase que o bebê começa a pegar, e pegar próximo do corpo. É a fase do chocalho e brinquedos de látex, onde você oferece e ele já traz a mão na linha média para pegar. A movimentação começa a ficar mais voluntária, vai diminuindo os reflexos. Diminui RTCA, Moro, começa a diminuir o reflexo de preensão palmar por causa do grasping no 2º mês. O bebê já começa a segurar, já começa a tocar, passar a mão, e começa a diminuir o reflexo de preensão palmar. Então, é uma fase que começa a diminuir os reflexos primitivos, onde o bebê encontra a simetria, traz as mãos à linha média, sendo uma fase bem marcante. Alguns desvios do desenvolvimento podem ser percebidos nessa fase. Se você pega um bebê aos 3 ou 4 meses, que não consegue manter linha média, que tem moro ainda muito forte, isso chama a atenção. O Moro é uma das experiências de extensão que o bebê tem antes dessa fase. A mão do bebê vai segurando em tudo que toca.

Prono:Começa a fazer apoio de MS no 2º mês, mas ainda sem muita extensão. No 3º mês, esse apoio começa a ser feito com alinhamento de ombro e cotovelo. Esse alinhamento, quando ele fecha mais o MS para apoiar, que ele alinha, ele consegue ter um pouco mais de extensão. Como ele tem mais extensão, ele mantém a cabeça elevada por mais tempo, começa a ter um pouco mais de controle cervical. Nessa posição ele já vira a cabeça a 180º. A visão passa a ser super importante nessa fase, porque é quem vai estar dando todo esse estímulo para que ele mantenha a cabeça elevada. E para manter a cabeça elevada, ele trabalha a musculatura extensora, e assim ele vai conseguindo o controle cervical. O bebê que é cego, vai ter atraso de desenvolvimento, e deverá ser usado outro estímulo, o auditivo e o tátil. Se a mãe não coloca o bebê em prono, ela vai atrasar um pouco o controle cervical do bebê. Essas características estão dentro de um padrão de normalidade, mas o desenvolvimento vai estar sendo influenciado. O padrão é que a criança esteja com o controle cervical completo até o 5º mês, mas vemos muitas crianças que antes do 5º mês já conseguem fazer isso, já outras só vão adquirir depois do 5º. Então é super importante que a mãe coloque o bebê de barriga para baixo, mesmo que ele chore uma vez, é importante que ele experimente essa posição, já que é ela que vai estar trabalhando o controle da cabeça de forma ativa. É a visão que vai estar dando esses estímulos para ele manter a cabeça elevada, e ele mantendo a cabeça elevada, ele faz mais extensão, e o peso desce mais. A pelve vai ficando mais plana. Se o peso desce, vai começar a formar lordose lombar.

Tracionado para sentar:

Não inicia o movimento, não tem controle de cabeça, mas ao final do movimento ele já ajuda. Ele está deitado, quando você traz a cabeça pende, quando já está a cerca de 30º da postura sentada, aí ele já faz o movimento para ajudar com a cabeça. E chegando na postura sentada ele já tem tronco ereto, não tem mais cifose na postura sentada.

De pé:Volta a sustentar o peso do corpo. Você põe ele de pé e ele não desaba mais, ele mantém a extensão. Agora ele mantém ou suporta o peso, isso não é mais reação positiva de suporte, essa reação já ficou para trás. Tem alguns reflexos que vão dando lugar a outros, mas têm alguns que desaparecem dando lugar a uma movimentação ativa e voluntária.

No 3º mês a visão comanda o desenvolvimento. Ela vai ser importantíssima. É pela visão que ele vai ter controle cervical, é a visão que vai fazer com que ele traga a mão à linha média para pegar o brinquedo, que ele vai estar interagindo mais com o ambiente, ela vai estar dando o “insight”, os estímulos, para que o desenvolvimento aconteça.

Linguagem: lalação, onde o bebê estende mais as vogais, junta uma vogal com a outra, e isso é bem mais freqüente. O choro agora além de ser diferente para diferentes situações, começa a ser diferente a depender do estado de humor. Da mesma forma que a gente tem estado de humor, o bebê também tem. É o choro de dengo, o choro porque está chatinho, porque quer colo, que é diferente de chorar porque está com fome ou de xixi. Ainda não há dissociação de cinturas. O bebê acompanha com a cabeça, vira a cabeça de um lado para o outro porque já trabalhou mais a musculatura cervical. O movimento de cabeça que ele já tinha em supino porque a cabeça está apoiada, ele passa a ter de prono. Não tem ainda dissociação, o que tem é reação cervical de retificação que vai dar uma movimentação em bloco. A reação corporal de retificação, que faz a dissociação de cabeça, do corpo e de cinturas, entra no 5º mês, que é quando você vai ter uma movimentação dissociada. É quando ele vai rolar com dissociação, e que o corpo não acompanha mais o movimento da cabeça.

Até o momento o interesse era por expressões faciais ou pela face toda. Agora, já começa a ter interesse pelos objetos, ele começa a querer os brinquedinhos, chocalho, então torna interessante para ele tanto os objetos quanto as brincadeiras, apesar de motoramente ainda ser limitado.

Dizer que o bebê já consegue suportar seu peso, não significa dizer que aos 3 meses devemos colocar ele de pé. Essas posturas, supino, prono, tracionado para sentar, sentado, em pé, decúbito lateral, em suspensão ventral, são necessárias na avaliação da criança, mas não significa que você vai colocar a criança assim. A família estimula naturalmente, é o que se chama de estimulação essencial, adequada. Quando mãe está amamentando e mantém contato visual, é estímulo visual. Quando ela vai dar banho e toca no corpo e vai dizendo vamos lavar a perninha, vamos lavar o bumbum agora, isso vai ajudando nesse esquema corporal, é um estímulo. Quando ela dá brinquedinhos diferentes, quando ela põe a criança no chão, quando põe a criança de prono acordada para ficar brincando um pouco nessa posição, tudo isso é estímulo. Esses estímulos fazem parte da maturidade neurológica. Não é comum uma mãe de um bebê de 2 meses colocar ele no chão, ela vai fazer isso no final de 3 meses, aos 4 meses. Antes disso, ela coloca na cama, coloca no berço de prono, porque aí vai estar

adequando a idade neurológica. Então, não é para colocar um bebê de 2 meses de pé, a postura é só para avaliar se ele está com o desenvolvimento adequado ou não. Vai chegar uma fase que eles vão estar mais espertinhos e vão querer brincar de pé no colo.Aos 6 meses, ele deve ter alinhamento na postura de pé. Aí você vai avaliar um bebê de 9 meses, põe de pé e ele está desalinhado, então você já sabe que aquela postura está atrasada para a idade dele. Por isso que é necessário saber o normal, se você não souber o normal, você não vai saber dizer o que é atraso no desenvolvimento.

O bebê nessa idade gira a cabeça para o lado da voz. Se você fizer barulho com um chocalho ou uma sineta para avaliar esse auditivo, não. Ele tem preferência pela voz.

4 mesesCom 3 meses ele já traz as mãos à linha média, próxima ao corpo para pegar o brinquedo. Aos 4 meses ele faz semi-flexão de cotovelo. Ele consegue trazer a mão a linha média para pegar o brinquedo mais afastada do corpo. Quando ele movimenta, quando ele chuta, ele já começa a trabalhar MMII, já começa a agitar a musculatura abdominal. Mas agora começa a ter uma ênfase maior na musculatura abdominal, porque ele precisa dessa musculatura para sentar. Essa é a fase que ele começa a colocar a mão no joelho, a pegar no joelho, e geralmente quando ele segura o joelho, ele vira de vez para o decúbito lateral, pois ele ainda tem uma movimentação em bloco. Quando ele está em supino e começa a segurar no joelho, isso começa a ativar a musculatura abdominal, mas como ainda tem movimentação em bloco, quando segura no joelho, ele vira de vez para o decúbito lateral, ele rola.Nessa fase ele pára na postura de rã, que é um momento importante, onde começa um movimento mais dissociado. Acontece o início da preensão voluntária, já deixa de ser reflexo. Então, o bebê faz grasping no 2º mês, no 3º mês diminui o reflexo de preensão palmar, e você começa a ver o bebê com a mão mais aberta, e agora ela já tem preensão voluntária. O soltar é involuntário.

Pode aparecer o RTL, que é quando tem flexão total, de cabeça e de MMSS. Não é comum fixar muito no RTL no normal. Ele chama muito mais atenção no patológico, e alguns autores chegam a colocar ele só como patológico. O RTCS também é muito mais evidente quando está fora da normalidade, apesar de ter uma fase rápida de normalidade. Como exemplo, nas crianças que tem Down, ou paralisia cerebral, eles assumem uma postura em W. Com extensão da cabeça e MMSS e flexão do MMII, que é uma postura de RTCS, então geralmente está mais ligado ao patológico que ao normal. Prono:Começa a ter um pouco mais de extensão, e ele começa a fazer um movimento importante, o de transferência de peso lateral, ele começa a fazer transferência. Joga o peso para um lado, fazendo extensão de um MS, e ficando com apoio na mão, depois experimenta para o outro lado. Já consegue tirar todo o esterno do apoio. Ele precisa disso porque no 5º mês ele começa a fazer outras coisas e isso vai ser importante para que ele consiga depois liberar a mão para pegar os brinquedos na posição prono.

O Landau começa a aparecer no 4º mês. É quando o bebê se torna capaz de fazer extensão contra a gravidade, você levanta ele de prono, e ele faz extensão. Ele inicia o

Landau no 4º e o Landau vai estar completo no 6º. Então agora ele já começa a fazer extensão e começa a ter noção de profundidade. Ele começa a ter essa noção assim: antes ele estava o tempo inteiro no apoio da mesma forma, fazendo apoio de antebraço. Quando ele transfere o peso para o lado e estica o antebraço ele começa a sair mais desse apoio, e assim se inicia a noção de profundidade, de sair daquele nível. Um bebê de 7 meses, que já tem a noção de profundidade, ele engatinha sobre a mesa, mas pára antes de cair. Começa a participar, ajuda, mas não inicia o movimento quando tracionado para sentar. Quando você pega na mão dele, ele não inicia o movimento, mas quando você tira ele do apoio ele já traz a cabeça, já consegue controlar. Ele já tem esse controle, e como ele já tem ativação da musculatura abdominal, durante a manobra do tracionado para sentar ele começa a participar,e inicia a flexão de MMSS para ajudar. Na postura sentada ainda não tem estabilidade. Começa a passar, esfregar um pé no outro e isso é importante pra começar a dar a sensação a essa parte do corpo. Quando colocado em pé nessa fase, ele sempre vai ter uma postura desalinhada, a cintura escapular vai estar sempre à frente da cintura pélvica. Quando colocado em pé com 4 meses, ele faz ponta de pé, e depois ele cai no apoio mais na parte medial do pé, com o pé mais pronado. Antes, quando colocado de pé, ele já tentava iniciar a marcha automática. A preensão plantar só desaparece por completo no 8º mês, mas nessa fase ele já começa a sensibilizar o pé, quando esfrega um pé no outro.

Vai melhorando cada vez mais a parte visual, vira a cabeça para o lado do estímulo auditivo, então tem um estímulo, ela vira a cabeça. Começa a dar risada mais alto, a vocalizar mais, porque a interação vai ficando cada vez maior com o meio. Começa a ter expressões faciais modificadas por estímulos.

5º mês

Momento que a criança tem controle cervical, e que inicia a dissociação dos movimentos, movimentos mais voluntários. O controle cervical está relacionado com a capacidade de fazer flexão ativa da cervical. Quando ele já consegue fazer a flexão ativa da cervical, isso indica que o controle cervical está completo, está formado. Os MMSS vêm à linha média com extensão. A mãe chega perto do berço e ele já estende os braços para ela carregar, ou você vai dar um brinquedo e ele já pega com extensão de MMSS. O rolar já é dissociado, pois vai entrar agora a reação corporal de retificação. Ele pode começar o rolar tanto com a cintura pélvica, como com a cintura escapular. (ex. quando de supino, inicia o movimento com a cintura pélvica, e depois a cintura escapular acompanha.)Começa a pegar no pé, segurar no pé. Isso vai trabalhar mais ainda a musculatura abdominal. Colocar o pé na boca é mais característico do 6º mês, mas algumas crianças já fazem isso no 5º mês. Colocar o pé na boca é importante porque trabalha a articulação do quadril, essa articulação vai se desenvolvendo, a cabeça do fêmur vai sendo formada, então além de trabalhar ADM, movimentos de maior amplitude no quadril, também trabalha a musculatura abdominal. Quando o bebê segura os 2 pés, ele trabalha o reto abdominal, quando ele segura alternadamente, trabalha os oblíquos. E o bebê faz as 2 coisas.

A lateralidade (destra ou canhota) só vai ser definida bem mais tarde, apesar de existir uma preferência, predominância. Deve-se estimular os 2 lados, mas o bebê já demonstra preferência. Trabalho das mãos.

Em prono:

Já apresenta muito mais extensão, e controle desta. Ele faz a postura (característica) de nadar no seco: ele fica de prono somente com a barriga no apoio e os membros em extensão, como se fosse um Landau só que apoiado. E é assim que ele faz o pivoteio, que é girar em torno do eixo. Ele vai rodando em torno dele mesmo apoiado pela barriga.

No 4º mês ele fazia transferência lateral, agora ele consegue liberar uma das mãos para pegar um objeto até a altura do ombro, e o apoio vai ser na mão. Faz extensão de MS com apoio na mão, mas sem alinhamento ainda.

Tracionado para sentar:

Já inicia o movimento, já tem flexão ativa de MMSS para ajudar.

Começa a sentar com apoio (no canto do sofá). Apresenta início, esboço da reação de proteção anterior. Com 4 meses, se você colocar ele sentado e ele desequilibrar, ele vai de cara no chão. No 5º se ele desequilibrar para FRENTE, ele já não vai mais de cara, ele já consegue se apoiar com o antebraço. Isso é o esboço da reação de proteção anterior, que só vai estar completa no 6º. Com 6 meses: reação de proteção anterior; com 8 meses: reação de proteção lateral; com 10 meses: reação de proteção posterior. Apresenta base alargada.

Em pé: continua a mesma coisa. Suporta o peso sem alinhamento.

Comportamento: Começa existir a coordenação olho- objeto. Ele olha um objeto e fixa o olhar nesse objeto e não desliga dali. Antes era olho-mão e mão-boca. É a fase que, às vezes, quando você fala, ele faz cara de choro, expressão de quem vai chorar, e cai no choro. Eles começam a ficar sensíveis a entonação de voz, e quando a mãe fala mais sério com ele, ele faz cara de choro e começa a chorar. Começam os sons consoantes, ele brinca, conversa, ri, começa a dar gargalhada, grita. Começa a diferenciar as pessoas conhecidas das desconhecidas, antes sorria para todas as pessoas sem diferenciar.Quando olha no espelho ele sorri. Ele sorri porque acha que alguém está sorrindo para ele, ele sorri para quem está sorrindo para ele. Ele não faz a mínima idéia que ali é ele mesmo. Ele não se reconhece. Então ele olha, sorri, e como alguém sorriu para ele, ele continua sorrindo de volta. Toda vez que ele se olha no espelho ele sorri, mas ele não tem a menor idéia que ali é ele mesmo. É a fase de brincar de esconder, onde cobre o rostinho, e quando tira eles caem na risada. Essa brincadeira do esconder é uma das primeiras sensações de frustração que a gente tem, porque nessa fase ele não tem permanência do objeto, então o que sai do campo visual dele, é como se deixasse de existir, não existe mais. Então quando ele

cobre, deixou de existir, a mãe não está mais ali. Quando tira, é como se fosse um alívio, a mãe está ali, e então ele sorri porque é como se fosse uma sensação de alívio. Então já começa aí a sensação de frustração, a frustração que a gente vai passar várias vezes na vida.

Neo e Ped aula dia 03.03

Revisão do 5º mês: importância da rotina nos primeiros meses da criança, para que ela crie a memória, a memória corporal e comece a antecipar o que vai acontecer. Por isso ele eleva os braços quando um adulto chega próximo ao berço, porque durante meses, os adultos faziam isso para pega-la e troca-la, quando ela chorava, etc. É importante a mãe estabelecer uma rotina, como exemplo, dar banho e depois alimentar, ou alimentar e depois dar banho, para que o bebê crie a rotina e a memória. Isso faz com que a criança aos 5 ou 6 meses já antecipe o que vai acontecer. Isso faz com a criança acorde e chore um pouco, ou faça algum barulho para sinalizar que já está acordada, para que alguém a pegue no berço. Com 5 meses, no momento que você se aproxima, ela ajuda o movimento, ela levanta a cabeça e ajuda você porque ela já sabe que você vai tirar ela do berço. Isso faz com que aos 5 meses, a criança levante a cabeça, e já tenha o controle cervical completo. Aos 3 meses a criança já tem controle cervical porque quando você coloca ela sentada no seu colo a cabeça fica alinhada com o corpo, apesar que ainda pende quando necessita de flexão contra a gravidade. A flexão contra a gravidade ela adquire no 5º mês.

Leva a mão no pé. Algumas já levam o pé na boca, mas isso é mais comum do 6º mês. Aos 4 meses pega no joelho e rola para o lado porque pegou no joelho. Aos 5 meses ela pega no pé. Ela coloca a mão D no pé D e pende pro lado D. Daí então, ela começa a colocar a mão D no pé E e percebe que assim ela fica estável na posição de supino. E assim, como ela está estável, ela evolui para colocar o pé na boca. Ela segura com a mão e leva o pé na boca.

Em prono:

Se apóia no abdome, faz o pivoteio, apoio na mão, e as vezes vai para trás, transfere o peso lateralmente e começa a criar a noção de profundidade.

Sentado:

Senta com cifose, com apoio a frente, ou com as mãos a frente. Ainda não senta sem apoio.

Em pé:

Ainda tem o tronco anteriorizado, não tem alinhamento porque ainda não tem extensão completa da coluna em prono. Se ainda não faz extensão total em prono, não tem ainda completa a lordose lombar, e quando em pé ainda anterioriza o tronco, o ombro ainda fica à frente do quadril quando a criança é colocada em pé. Não está alinhada ainda.

6º mês

Supino:

Leva o pé a boca e com isso vai trabalhando muito os alongamentos. Fica muito na posição de supino com os MMSS e MMII para cima, e ela brinca de bater as pernas no móbile. Antes ela só brincava de bater as mãos no móbile. É comum encontrar a criança de 6 meses só com o tronco e cabeça apoiados, pois quando está brincando ela eleva os braços e as pernas porque está trabalhando abdominais para poder depois ficar de gato. Para ficar de gato ela precisa desse abdominal. Outra coisa típica do 6º mês é a ponte. Ela apóia os pés, a planta dos pés toda no berço, e eleva o bumbum, depois abaixa o bumbum. Apoiar a ponta dos pés e se arrastar para trás não é ponte. Isso é reação positiva de suporte. É uma anormalidade. Acontece em algumas crianças neuropatas. Elas ficam em supino, dobram um pouco o pé, o ante-pé apóia e ela vai se arrastando para trás usando a positiva de suporte. A ponte correta é importante porque ocorre a dissociação dos MMII, extensão de quadril, flexão de joelho e dorsiflexão do pé. O movimento dos MMII passa a ser dissociado. Antes ele fletia ou estendia todo o MI. Era pouco dissociado. Nesse momento, quando flete o joelho e estende o quadril o bebê está preparando para a marcha (extensão de quadril e flexão de joelho). Então quando ela faz a ponte ela começa a dissociar os MMII voluntariamente e prepará-los para a marcha. A ponte é então um movimento muito importante para o desenvolvimento do bebê. A criança ainda tem abertura involuntária das mãos. Ela tem a preensão voluntária desde o 3º mês, ela segura voluntariamente, mas na brincadeira o brinquedo ainda cai da mão dela sem ela querer. O polegar ainda está inativo na preensão. Ela apreende com os 4 dedos, mas o polegar está inativo.

Prono:

Apoio nas mãos e arrastar para trás. Quando está de barriga para baixo, ele estica o cotovelo e apóia a palma da mão. Isso faz com que ela se empurre para trás. Se tem algo próximo da criança, que ela acha legal e quer pegar, ela acaba se empurrando para trás, e ao invés de se aproximar do objeto, ela se afasta mais. Então, na tentativa de pegar algo na frente dela, ela se afasta mais do objeto, porque é o momento da extensão, e ela chega mais para trás. Então à medida que a criança vai aprimorando, tendo mais propriedade da extensão, tem uma hora que o impulso que ela dá na extensão é tão grande que ela cai nos calcanhares. No momento que ela cai no calcanhar, ela volta pra frente e começa a fazer o jogo de ir para frente e ir para trás para ficar de gato. É a primeira vez que ela faz isso. Ela se empurra para trás, e a depender da criança, ela pode fazer com 6 ou 7 meses, ela empurra rapidamente para trás e cai o bumbum no calcanhar. Daí ela tenta ir pra frente de novo e fica nesse jogo, nessa transferência antero- posterior até chegar a postura de gato.Quando tem um objeto próximo e o bebê quer pega-lo ele desce o apoio para o antebraço de um MS e pega o objeto com a outra mão. Já consegue pegar objetos em prono. Reação de Landau completa. Extensão completa contra a gravidade. Você eleva a criança pelo abdome e ela faz a extensão completa contra a gravidade, cabeça, tronco superior e tronco inferior. Isso mostra que a criança está preparada para ficar de pé. Ela fica de pé aos 8 meses.

Sentada:

Reação de proteção anterior contra quedas. Se ela é deslocada para frente ela consegue apoiar as mãos. Ela não cai mais para a frente, a menos que seja um deslocamento muito grande e não dê tempo dela se apoiar. Mas geralmente ela não cai para frente, mas cai para os lados e cai para trás. Ela senta com apoio por muito tempo. Se você colocar ela sentada na cadeira de alimentação, se você colocar ela sentada no sofá ela fica por bastante tempo. Sem apoio, ela senta por muito pouco tempo.

Em pé:

Apresenta-se pela primeira vez quando você a coloca em pé alinhada (orelha, ombro e quadril), porque ela já tem Landau, já tem toda a extensão da coluna contra a gravidade. Ela não anterioriza mais o tronco. Ela fica retinha.

Visão:

Tem noção de profundidade e transfere o olhar de um objeto para outro. Ela começa a transferir rapidamente a atenção de um objeto a outro objeto que chamou mais a atenção dela. Transfere o olhar da mesma forma que transfere coisas de uma mão para outra.

Inicia o estranhar. Tem crianças que iniciam o estranhar aos 6 meses, e tem outras que iniciam mais tarde com 8 meses. Aos 6 meses é um estranhar mais tranqüilo, não é o estranhar de chorar, ela simplesmente vira o rosto para quem está com ela no colo quando você se aproxima dela.

Começa a olhar a imagem no espelho. Quando você passa com a criança na frente do espelho ela olha a imagem no espelho. Mas ela vê ali a imagem de outra criança, não é ela. Com 6 meses ela olha, com 7 meses ela começa a fazer movimento facial para a criança responder ao estímulo dela, com 8 meses ela começa a colocar a mão no espelho para pegar na criança que ela vê. Quando você está com ela no colo na frente do espelho e você começa a conversar com ela, ela olha pro espelho e olha pra você, olha pro espelho, olha pra você, como se perguntasse o que você está fazendo lá e cá. Pra ela não pode ser a mesma pessoa que está ali e aqui. Ela estranha muito isso. Tanto que quando estamos fazendo terapia, a gente evita ficar conversando com a criança na frente do espelho, porque isso não é muito bom para a criança nessa fase. Se nessa fase você comenta algo na frente do espelho, a criança fica sem entender nada, porque para ela, ali no espelho é outra pessoa carregando uma outra criança. Ela não percebe que ali é a imagem dela. Mas é importante perceber se a criança olha no espelho nessa idade. Se ela brinca com a imagem no espelho com 7 meses, e se com 8 meses ela pega na imagem do espelho. Isso é a cognição da criança.

Reage adequadamente a situações. Ela não precisa chorar por tudo. Ela chora, mas não precisa chorar por tudo. Ela pode com o olhar indicar o que ela quer, ela tenta se jogar no colo para mostrar o que ela quer, não precisa ficar chorando o tempo todo, ela já mostra algumas coisas.

7 meses

Supino:

É difícil trocar a fralda dela, pois quando você deita ela, ela fica rolando. Ela rola e não gosta de ficar de supino. Você vai colocando a fralda e ela vai virando de um lado a outro, ao ponto de ter mães que colocam a fralda com a criança em pé. A posição de supino passa a não ter graça nenhuma. Ela não se movimenta, ela não passa para sentada sozinha de supino, e o campo visual é muito limitado quando ela está de supino, ela só olha para frente e para os lados. Em prono o campo visual dela é muito maior, ela olha pra cima e para baixo, apóia a mão e tem um campo visual maior ainda e ela ainda pode se abaixar, ela pode olhar para todos os cantos. Ela detesta ficar de supino e não fica mais de supino. Quando ela acorda e você vai pegar no berço, ela já passou para prono e às vezes até já sentou. Dificilmente você consegue deixar essa criança de supino.

Prono: O bebê rola, de prono para supino facilmente, e rola já fazendo o movimento de elevação do tronco para ficar sentado. Algumas já passam de prono para sentado, outras só vão fazer isso com 8 meses. Algumas crianças de prono, ao se estender, ela eleva o braço, roda o corpo e já vai saindo para passar para a posição sentada. Já tem a flexão lateral, passa pra sentado e roda o corpo em rotação completa, rotação em torno do próprio eixo. De prono já consegue passar pra sentada. Já se arrasta para todos os lugares, já fica fazendo o movimento de balanceio para frente e para trás de gato, mas não engatinha ainda. Tem crianças que já engatinham com 6 meses, mas até 8 é normal. A importância é a seqüência que a criança segue para realizar os movimentos, não a idade que ela faz isso.

Em pé:Não tem muita diferença do 6º mês. A criança está alinhada, e quando de pé ela começa a fazer o balanço que imita o movimento de pular. Ela começa a fazer flexão de joelho com extensão de quadril em pé.

Mãos:Consegue comer biscoito sozinha, leva a comida a boca, passa o biscoito de uma mão para a outra.Começa a adução do polegar. Então quando ela vai pegar um objeto, antes ela pegava com os 4 dedos e o polegar era inativo, e agora ela começa a fazer adução do polegar. O polegar começa a entrar em atividade no movimento de preensão.

Evolução da preensão: 7 meses: adução do polegar8 meses: falange distal do polegar com falange proximal do indicador. 9 meses: falange distal do polegar com falange média do indicador.10 meses: falange distal do polegar com falange distal do indicador.11 meses: pinça popa- popa. Tem crianças com 10 meses que já tem pinça popa-popa, mas ela tem que seguir essa seqüência até chegar na pinça popa-popa.

A criança usa a pinça popa-popa no dia-a-dia quando ela pega o miolo de pão e fica amassando, quando ela pega a formiga no chão e fica amassando.

O bebê que faz as coisas antes do tempo previsto não vai ter problemas se passar por todas as etapas necessárias anteriormente. O problema é um bebê que fica em pé sem

nunca ter sentado sozinho, o bebê que pula etapas. Esses bebês, às vezes, podem ser mais motores e menos cognitivos. Eles podem ter dificuldade de se manter atento, de explorar brinquedos, de explorar espaços. O problema é quando você recebe uma mãe que diz que o bebê fica em pé, mas nunca sentou sozinho. Tem alguma coisa esquisita aí, porque ter ficado em pé aos 6 meses é diferente de ficar em pé sem nunca ter sentado sozinho. Essa criança pode estar fazendo hipertonia extensora, então ela fica em pé, mas na hora de sentar ela não consegue, porque precisa quebrar o padrão extensor e fazer flexão de quadril. A criança quando colocada sentado com apoio ela senta no sacro ao invés de sentar nos ísquios. Não tem então tempo certo para cada coisa, não tem regra, contanto que a criança passe pelas fases anteriores necessária para cada nova aquisição. Tem crianças que demorar 1 mês e meio em cada nova aquisição. Para ficar em pé, a criança precisa antes ter sentado, mas ela só fica sentada totalmente equilibrada quando já fica de pé. Para engatinhar ela precisa ficar de pé, porque a criança que não se puxa de gato para ficar em pé não consegue engatinhar. Ela adquire uma etapa posterior, para ter uma maior qualidade na etapa anterior. Se a criança não senta sem apoio ela não arrasta, se ela não ficar de gato, ela não senta sozinha, se ela não ficar de pé ela não engatinha. Para a gente dizer que tem alguma alteração ou anormalidade não basta apensar ter alteração motora, atraso de desenvolvimento. É necessário que a criança tenha alteração de postura e movimento, alteração de tônus e alteração de reflexos para ser considerada patológica ou portadora de neuropatia.

Reconhece gestos como o beijo e o tchau. A criança dá tchau abrindo e fechando a mão porque ela só faz movimentos no plano da flexão e extensão, ela não sabe fazer a dissociação ainda para dar tchau como os adultos. O bebê ainda não faz prono supinação. Tem início a permanência do objeto que significa ‘ o que eu não vejo, continua existindo’. Até esse momento quando a criança está brincando com algo e você tira isso dela, ela grita, pode começar a chorar, mas para assim que você tira o objeto dela, pois o que ela não vê, não existe mais. Nessa idade ela começa a ter uma noção de permanência, então quando eu tiro o objeto dela, ela segue com o olhar, se eu coloco o objeto atrás de mim, ela é capaz de vir se arrastando pra ver onde está o objeto. Então ela passa a ter o início da permanência do objeto, ou seja, não enxergo, mas ele existe, eu só não sei onde ele está. Mas se você colocar esse objeto embaixo de um lençol ela ainda não é capaz de tirar o lençol pra procurar o objeto. Você escondeu o objeto dela. Eu retiro do campo visual dela, ela vem atrás, eu escondo, acabou o objeto, porque ela ainda não percebe que eu escondi embaixo de alguma coisa. O que eu não vejo continua existindo, embora eu não veja.

Tanto no 6º mês quanto no 7º tem o início do estranhar. Algumas começam com 6 outras com 7 mas culmina no 8º mês, que é o mês da angústia do bebê.

8º mês

Aquisições motoras:Reação de proteção lateral onde a criança não cai mais para o lado. Reação de equilíbrio sentado, onde ela começa a se equilibrar nessa posição também. Rotação. Com 8 meses a criança está sentada e tem um objeto que ela quer não muito próximo dela. Se ela for tentar pegar com o braço do lado do objeto, vai ter um momento que ela vai precisar se proteger para não cair, e ela vai ocupar esse braço, pois o objeto está longe. Então ela vai com o outro braço, faz a rotação do tronco e pega o objeto. Quando ela faz esse movimento ela senta em “side sitting”, ou seja, de lado. Depois que ela senta de lado e

continua o movimento para pegar o objeto, ela passa por gato. Então ela já passa de sentada pro gato, antes ela passava pro gato só de prono. Essa é a estratégia que a criança usa para ir pro gato. Até então a postura de gato ela só iniciava de prono, ela ia se arrastando para trás, apoiava a mão, caía sobre os calcanhares e passava pro gato. Agora sentada, ela pode sentar de ‘long sitting’, ou seja, com as pernas em extensão; de ‘side sitting’ que é a perna em flexão na lateral ou sentar de lado.

Desaparece a preensão plantar, que começou a desaparecer no 4º mês quando ela começa a arranhar uma planta do pé na outra. Depois ela começa a ficar de pé no berço e arrastar o pé no berço. Aí ela sensibiliza a planta do pé e não precisa mais da preensão plantar. A preensão palmar desaparece no 3º mês, mas com 2 meses a criança começou a fazer o grasping (arranhar) e isso sensibiliza. Começa a passar da postura de gato para de pé. No início ela vai engatinhando e em cima do sofá tem um objeto que ela quer pegar. Ela engatinha até ali, eleva os braços, ainda de quatro, e se puxa pelo braço, ela não faz a postura semi-ajoelhada. Ela se puxa com os braços e as pernas vêm em extensão. Ela passa para de pé com apoio.Começa a linguagem. Evolução da linguagem: primeiro as vogais separadas; depois junta 2 vogais e é a fase que as pessoas começam a dar significado: au vira água e assim vai; começa a juntar uma vogal e uma consoante (4º ou 5º mês): pa, da, não fala mãe pois é mais difícil de se pronunciar por ser detrolabial; com 8 meses ela junta sílabas, pois até então ela falava uma sílaba só: papa, bobo que pode ser bola ou vovó a depender do significado que o adulto está dando, quem dá significado ao que a criança fala somos nós, então se quando ela fala papa você diz que ela está chamando papai, quando ela vê o pai ela vai repetir aquilo, pois você deu o significado. Se a criança não tem avó, o bobo é bola, e toda vez que ela quiser uma bola ela vai olhar e vai falar bobo. Mas se você resolver que o significado de bobo é avó porque a avó cuida muito dela, toda vez que ela vê a avó ela vai falar bobó. Então nesse momento quem dá o significado somos nós, a criança com 8 meses junta as sílabas que ela conhece. São sílabas que a criança estava experimentando e agora vai junta-las para depois formar as palavras. Tem muita linguagem gestual, quando ela quer falar ela começa a gesticular junto com a fala.Ela, nesse momento, começa a atirar os brinquedos no chão. A criança começa a perceber o deslocamento no espaço. Ela percebe quando começa a engatinhar a diferença da distância de um lugar a outro. Ela começa a jogar o objeto no chão para ver o deslocamento dele no espaço com o deslocamento dela no espaço. E não adianta você devolver o objeto à criança, porque ela continua jogando no chão, até que você canse, porque ela não cansa. Ela joga o brinquedo no chão para ver se ele se movimenta da mesma forma que ela se movimenta, se ele se move igual a ela. Então quantas vezes você devolver a ela, ela vai querer jogar no chão. E é importante fazer essa brincadeira com a criança pois é a forma que ela começa a perceber esse deslocamento no espaço. Tem a primeira crise de angústia. Ela se angustia ao se separar da mãe ou da pessoa que cuida dela. É a fase que ela mais chora na falta do cuidador, fica enjoada, quando está no colo do cuidador não vai para ninguém, a mãe não consegue tomar banho, ir no banheiro, comer sem a criança estar no colo, e se o cuidador não der limites, isso vai se prolongar. Se os pais sempre saíram escondidos da criança, nessa fase ela vai chorar muito quando der falta. Isso acontece porque ela e a mãe ou o cuidador eram uma só, o tempo todo. Ela fica muito tempo com aquela pessoa, e muito tempo aquela pessoa fazendo tudo pela criança. Nesse momento ela entra em crise porque ela está se

desvinculando daquela pessoa. Ela começa a engatinhar, e então vai perdendo o colo, vai ficando independente. Isso gera uma crise muito grande na criança. Ela não sabe muito bem se quer ter toda essa independência e perder o que ela tinha, mas ao mesmo tempo é muito interessante para ela poder conhecer outras coisas, explorar outras coisas, e isso angustia a criança. Nesse momento ela também fica angustiada porque a mãe sai do campo visual dela e ela não tem ainda muita certeza de que o que ela não vê, continua existindo, então quando a mãe sai, ela não sabe se a mãe vai voltar e ela começa a chorar muito. O que se deve fazer então? Desde quando a criança é pequena devemos dizer a ela quando vamos sair, nunca se deve sair escondido da criança. As mães que pedem pra levar a criança para dentro porque vai sair para trabalhar, não causam problema algum quando a criança é pequena, a criança volta, não vê, então para de chorar. Ela pode até chorar um pouquinho, mas quando a mãe sai do elevador embaixo, ela já nem está mais chorando. Mas nessa fase ela chora muito porque você estava na sala, levaram ela no quarto e quando ela volta você não existe mais, cadê você? Então ela sente ansiedade e angústia. Quando você explica a criança que está saindo, ela te leva na porta, ela até choraminga um pouco, mas pára. Tem crianças que passam por essa fase de angústia quase imperceptível, a mãe fala que ela nunca estranhou, mas ela estranhou, só que pouco porque tinha mais segurança, porque tinha uma rotina, e os pais deram mais segurança aquela criança. Tem crianças que passam por essa fase de angústia e permanecem por anos. É aquela que vai pro primeiro dia de aula e não desgruda da mãe, que a mãe troca diversas vezes de escola porque a criança chora toda vez que vai pra escola, que a mãe coloca na escola com 2 anos e tira porque a criança não se adaptou e chorou muito quando a mãe se afasta. Isso é a crise de angústia de 8 meses que foi se perpetuando. Então é necessário que os pais percebam que essa crise de angústia é importante para o desenvolvimento da criança, para que ela faça essa diferenciação entre ela e o cuidador, porque se ela não fizer, será uma criança que ficará na angústia por muito tempo. E não adianta não fazer as coisas para ficar o tempo todo com a criança, tomar banho com a criança dentro do banheiro para que ela veja que você não saiu, porque em algum determinado momento essa criança vai ter que passar por essa angústia e às vezes isso se torna muito mais complicado do que seria no 8º mês. Ou se torna um adolescente que não sabe passar por crises. Então é uma fase pequena, que não deve se perpetuar, mas que todos têm que passar. Não pode ser uma fase tão sofrida, mas tem que ser vivida no 8º mês. As mães não gostam muito, mas é necessário para que a criança aprenda a se diferenciar da outra pessoa (cuidador). Esse é o grande marco do 8º mês, a diferenciação da criança do cuidador.

Neo e ped 05.03

Revisão geral:

- comparações:

* supino de 3º e 5º mês:

3º mês: Linha média, simetria, pega objetos na linha média, vira a cabeça 180º, reflexos: moro, preensão palmar, diminuição do RTCA; chutes alternados e com ADM maior. 5º mês: extensão de MMSS e pega com extensão de MS, pega no pé, põe o pé na boca (importante para trabalhar musculatura abdominal, articulação do quadril) dissociação, rola voluntariamente com controle, preensão voluntária, flexão ativa da cabeça (indica controle cervical).

* de pé com 2 meses, 4 meses e 6 meses

2º mês: Astasia e abasia (põe de pé e o bebê desaba)4º mês: sustenta o peso, você pode segurar pela mão, postura desalinhada, faz ponta de pé e depois apóia mais na parte medial do pé.6º mês: alinhamento

* prono com 2, 4 e 7 meses

2º mês: apoio na região ulnar; tenta manter a cabeça, mas ainda desaba; pelve próxima ao apoio; peso nos joelhos e cotovelos; eleva o tronco até a linha mamilar. 4º mês: transferência lateral, alinhamento, mais extensão, pelve plana, inicio da lordose lombar, mantém cabeça elevada, inicia Landau.6º: Landau completo, reação de pára-quedas e reação de proteção anterior.7º mês: fica de gato; apoio na mão; MS alinhado; transfere o peso lateral e libera o membro para pegar o objeto; começa a arrastar para trás; começa o movimento de balanço; algumas já engatinham com 7 meses.

* sentada com 1, 3 e 8 meses

1º mês: cifose torácica, com retificação da lombar 3º mês: tronco ereto8º mês: é a posição favorita, já tem reação de proteção lateral, controle de tronco, movimento de rotação, formas variadas de sentar (long sitting, side sitting, borboleta), já senta bem, já tem controle de tronco, então começa a variar as formas de sentar. Passa para sentado dos 2 lados prono para sentado, gato para sentado.

* comportamento do 3º mês:

Choro diferenciado para tipos de humor, interesse pelos objetos, não mais somente na face, coordenação olho objeto, visual 180º. Explique a importância da visão no desenvolvimento normal: a visão estimula o controle cervical, o rolar, o pegar na linha média, ela gera interesse para que o bebê se movimente, tenha sensações e aprenda. A visão que estará dando o estímulo para que o bebê se movimente. O bebê cego tem que ter uma estimulação diferenciada, e ele vai conseguir fazer tudo, só que com atraso, mesmo quando estimulado. A visão é o canal sensorial mais importante para o desenvolvimento segundo alguns autores. Lalação, vogais, sorriso social.

8º mês:

Já engatinha bem (já se aprimorou); já se desloca; já faz as transferência bem; começa a passar para de pé: com apoio e se tracionando com os MMSS, sem fazer a posição semi-ajoelhado, passa do ajoelhado para de pé (inicia no 8º mês).

9 – 10 meses

Fase de transição da horizontal (rolar, arrastar, engatinhar) para a vertical. Começa a ficar mais de pé, brinca na postura de pé, com os brinquedos em cima do sofá, abaixa e volta para a postura de pé, começa a explorar nessa posição. Atividade exploratória intensa, pois ele engatinha rápido, com brinquedos na mão, brinca de joelhos. Experimenta, trabalha toda a parte muscular. Começa a passar de pé com transferência: ajoelhado, semi-ajoelhado e de pé. Inicia marcha lateral (começa a andar de lado no berço, de lado segurando no sofá). O bebê primeiro faz transferência lateral, para depois fazer transferência antero- posterior. Treina na postura de pé a transferência e inicia a marcha lateral. Começa arrastando os pés, para depois elevar os pés. Posição de urso característica do 10º mês. Soltar voluntário, movimento de oponência (no 8º mês começa a participar o polegar na preensão, preensão com a mão toda) já tem movimento de oponência e inicia movimento de pinça, só que ainda não é pinça verdadeira (só vai existir no 11º mês).

Descrevam a evolução da preensão: Reflexo palmar com polegar inativo até o 3º mês, no 2º mês tem grasping, no 3º mês diminui o reflexo palmar, até aí tem preensão palmar simples, com preensão com os 4 dedos, sendo mais forte nos 3 últimos dedos. No 4º mês já tem preensão voluntária. No 7º começa a participar o polegar, adução do polegar. No 8º mês encosta falange distal do polegar na falange proximal do indicador, o polegar já participa da preensão, apesar de não fazer oponência, preensão com a mão toda. No 9º mês falange distal do polegar com falange média do indicador. No 10º mês falange distal do polegar com falange distal do indicador. No 11º mês pinça popa-popa.

Começa a individualização do indicador. Tudo a criança aponta com o indicador. Pega com o indicador os bagaços pequenos. Movimentos da mão na vertical, que antes eram somente na horizontal.

Reação de proteção posterior: no 6º anterior, no 8º lateral e agora proteção posterior.Brincadeiras de ritmos e de imitar. Quando toca a música eles se balançam, a mãe chama para dançar e eles se balançam.

Começa a repetir as 2 últimas sílabas que eles ouvem. A mãe fala, e ele repete as 2 sílabas finais da última palavra que a mãe disse. Pra eles, isso não tem significado nenhum ainda. É somente uma repetição. Ecolalia

Já consegue entender gestos de “não” e tchau, o que não significa que ele vá obedecer. E a mãe já deve ir direcionando. Nessa fase eles já estão certos do que querem e manifestam isso de forma clara. É quando ele fica apontando e você dá um objeto, e ele joga e continua mostrando o objeto que ele quer.

Já antecipa algumas coisas que vão acontecer de acordo com a vivência. É só a mãe colocar ele sentado na cadeirinha que ele já sabe que é a hora de comer.

A criança não gosta de dar objetos porque para ele, dar é o mesmo que perder. Mesmo quando a mãe pega o brinquedo e dá para outra criança brincar, ela vai e toma. Ela não tem a noção que ela vai dar e que vai receber de volta. Dar para ela, significa que ela perdeu. Então nenhuma criança gosta de dar seu brinquedo.

Exploração de objetos, movimentos da mão na vertical.

11 – 12 meses

Já tem uma variedade de movimentos, agora é como se ele estivesse aprimorando os movimentos que já obteve. Tem mais ênfase na parte cognitiva, social, de relacionamento. No 9º e 10º ele fez transferência e marcha lateral, agora ele vai fazer transferência antero- posterior, que é o treino para iniciar a marcha. Algumas crianças andam nessa fase. Isto está dentro do parâmetro de normalidade. Quando a criança começa logo a andar, ela aumenta ou alarga a base, geralmente abrem os MMSS para tentar manter o equilíbrio, não faz dissociação na transferência, começa a andar todo durinho, como se fosse um robô para tentar manter o equilíbrio. Então, esse início da marcha é com desequilíbrio, ele tenta se manter, começa a andar, e depois aumenta a velocidade da marcha para chegar do outro lado e se joga quando está perto. Inicia a transferência antero-posterior, para começar a dar passos e iniciar a marcha com desequilíbrio como foi descrito. É mais fácil a marcha lateral e a transferência latero-lateral porque a criança consegue se apoiar melhor do que a transferência antero-posterior e a marcha normal. Para a marcha para frente, é necessário fazer transferência de peso e dissociação e isso torna essa marcha mais difícil. Começar de lado é um treino porque é mais fácil, ela começa a tirar o apoio na marcha lateral como um treino. Engatinha na posição de urso e utiliza-se da postura para ficar de pé associando com brincadeiras. Faz cócoras e agacha para pegar algum brinquedo que cai no chão. Associa o ficar de pé com as brincadeiras. Brinca de pé a partir dessa fase. Já tem a pinça verdadeira.Começa a ter noções de dentro e fora. Tira tudo de dentro da gaveta, dos armários. Pode entrar nas gavetas e nos armários. Isso faz com que ele aprenda o que é dentro e fora. Começa a explorar a propriedade dos objetos. Ele pega, passa de uma mão para a outra, leva na boca, aperta, bate, começa a perceber um objeto diferente do outro, um mais pesado, outro mais leve, um você pode apertar, passa a mão para ver se é mais liso ou crespo. Já entende o que é “não”, mas já testam as reações dos pais. A mãe diz que não pode fazer alguma coisa, ele faz de conta que entendeu, fica quieto, mas quando a mãe dá um vacilo, ele faz novamente. Ajuda no vestir, já levanta os braços pra vestir a roupa, usa o copo para beber água, penteia o cabelo (muitas vezes com o pente ou escova ao contrário), assoa o nariz. Já entende e atendem ordens simples. Dá as coisas quando pedido, pega alguns objetos quando solicitado, já consegue relacionar ordem simples com atividades motoras. Tem cerca de 3 palavras significativas, mas o vocabulário já está maior. Já fala várias coisas, mas para ele, com significado, são cerca de 3 palavras.

15 meses

Já anda bem. Agora que ele já tem uma marcha independente com equilíbrio, ele vai variar isso. Anda de lado, anda para trás. Começa a subir escadas de 4 apoios com bumbum para cima. Já consegue dar por gesto e compreende bem o que você fala o que não significa que ele vai atender, ou que ele vai fazer.

É a fase que a criança fala sem parar, mas você não entende nada do que ela está falando. Ela conversa, mas você não entende nada. A mãe entende muitas coisas, mas as outras pessoas não. É uma fala em dialeto próprio. Repete sons de animais, vê o cachorro e faz au-au, vê o gato e faz miau. Começa a ter controle esfincteriano parcial, ou seja, ele avisa depois que faz. É quando ele começa a treinar esse controle de esfíncter. Ele faz, e fica parado olhando para a mãe e às vezes chorando. A criança começa a avisar, mas depois que faz.Já consegue mostrar as partes do corpo. Você pergunta e ela faz gestos para mostrar, abre a boca, pisca os olhos. Começa a mostrar por gestos.Imita as AVDs. Tudo que fazem com ele, ele começa a imitar. Começa a tirar a roupa sozinho, tem uns que tiram a roupa toda e ficam andando nus. Começa a ter a imitação de traço no desenho. Não ouve história inteira. Ouve pequenas estórias. Quando a história é muito longa, eles não prestam atenção, levantam e te deixam falando sozinho.

18 meses

Corre “contraindo-se”, todo durinho. É quando começa a correr, já anda bem e começa a variar. Corre com pequena ADM. Já sobe escadas na postura de pé, mas com apoio. Anda em direção à bola, mas não chuta. Ele pega a bola e joga com a mão. Não consegue chutar ainda, pois não consegue fazer essa transferência, liberar um membro e chutar. Ele vai bem perto da bola, agacha, pega a bola e joga. É a fase que ele quer comer sozinho. Usa-se muito a colher tortinha para facilitar, porque ele ainda não tem o movimento de prono-supinação. E quando a colher chega na boca, já não tem mais comida nenhuma na colher e ele já se melou todo.Agora é quando ele já se reconhece no espelho. Começa a se reconhecer e sabe que ali no espelho é ele. Vira páginas de um livro, mas vira ao contrário. Já consegue ficar um tempo sentado brincando, apesar de algumas crianças não conseguirem ficar paradas, nem prestar atenção para brincar. Mas é a fase onde ele começa a ficar sentando, brincando e prestando atenção na brincadeira. Porém, as mães devem ter cuidado, porque eles estão ouvindo tudo, ficam ligados na conversa da mãe.

21 meses

Chuta bola, pula.Já faz associação de palavras, 2 ou mais palavras, que é quando começa a formar frases.Tenta dizer ou passar o que vivencia, o que ele fez, para tentar compreender o que ele vivenciou. Já pede para fazer xixi, já tem controle diurno. De dia ele pede pra fazer xixi, mas de noite a mãe põe a fralda para ele dormir. Já pede para comer.Já tem a brincadeira de empilhar, já consegue fazer torre. Torre de 6 cubos, consegue fazer ponte, desembrulhar balas.

2 anos

Não para de falar 1 minuto.

Corre razoavelmente bem.Sobe e desce escadas sozinho.Pergunta o nome de tudo. Você responde e ele pergunta outra coisa. Tudo que vê ele pergunta. Então é a fase que ele não para de perguntar e falar o tempo inteiro.Já usa o EU, MEU e TU. Brinca repetindo fatos da vida diária. Coloca a boneca sentada e diz que a boneca vai comer. Tudo que a mãe faz com ela, ela quer fazer com a boneca.

Qual a importância do brincar no desenvolvimento?Formação do simbolismo, contato social com outras crianças. É a forma que a criança tem para aprender. Ela aprende se movimentando a partir da brincadeira. É fundamental no desenvolvimento. Tem a questão do simbolismo, do faz de conta, a caneta vira espada, que vira nave espacial, que vira submarino, o faz de conta vai trazer essas representações. O brincar permite a movimentação, permite o desenvolvimento motor, cognitivo, social e emocional. Muitas vezes ela reproduzem na brincadeira o que elas vivenciam na vida diária. O brincar é extremamente importante no desenvolvimento da criança. E é no brincar que a fisioterapia vai conseguir seus objetivos terapêuticos. Se não tiver a atividade lúdica, a criança não consegue participar do tratamento. Não adianta querer alongar a cadeia posterior da criança, sem dar um objeto lúdico a isso. Para tratar você precisa gerar estímulo, gerar desejo nela e isso acontece a partir da brincadeira. Às vezes, no início você não consegue fazer nada com a criança, porque você tem que estabelecer primeiro uma relação de confiança. Tem crianças que são tranqüilas, mas outras tem uma dificuldade maior de adaptação. Tem crianças que passam várias sessões chorando, meses. Eles criam estratégias para não participar daquilo, alguns fingem que estão dormindo, eles entendem tudo. E quando a mãe fala “tadinho, ele está sofrendo, está doendo” a criança começa a chorar, estica os braços para a mãe, tem casos em que a mãe tem que ficar do lado de fora, porque dentro ela vai atrapalhar mais do que ajudar. Você tem que usar brincadeiras para atingir seus objetivos terapêuticos, porque essa é a fase que o aprendizado se dá através das brincadeiras. A fase inicial do desenvolvimento.

Já consegue brincar repetindo fatos da vida diária. Senta, dá comida pra boneca, pega o carrinho pra dizer que vai trabalhar coisa que ele vê o pai fazendo, joga bola. Vai representando na brincadeira as coisas, às vezes colocam a agressividade que elas reprimem em relação aos pais na brincadeira. Tem crianças que vão para a escola e brincam numa boa, tem umas que sempre apanham, chegam em casa arranhadas. Tem crianças que só sabem brincar batendo, empurrando. Então tem coisas que são muito importantes de prestar atenção no brincar. Começa a supinação e já consegue comer sozinho sem tanta bagunça.Antes quando ele passava a página, eram várias páginas. Agora ele já consegue ir folheando página por página, pois já existe o controle melhor, uma motricidade fina.Generaliza tudo. Se ele vê alguma coisa que seja igual à dele, então é dele. Ele generaliza. Se ele usa mamadeira e vê uma mamadeira, todas as mamadeiras são dela. Começam a ter noção de quantidade, se tem muitas coisas ali. Distingue o que é “dentro” e “debaixo”. Brinca debaixo da mesa, da cadeira.

2 anos e 6 meses

Nessa fase, quando você pergunta o nome dela, ela diz o nome todo. Fala tudo, o nome e o sobrenome, e às vezes fala tão rápido que você não consegue entender o que ela está falando. Repete palavras e gestos, e os pais têm que ter muito cuidado nessa fase, pois ela ouve uma coisa e repete, vê uma coisa e repete. A mãe está conversando do lado dele, e daqui a pouco ele está repetindo tudo. A criança coloca a mãe em situações complicadas várias vezes. Repete tudo que ouve e tudo que vê. Repete inclusive palavrões. Como já tem prono-supinação, já consegue abrir, destarrachar. Pega a maquiagem da mãe, e quando a mãe vê, ela já está toda pintada. Abrem cremes, coisas que tem no armário do banheiro, perfume, já tem esse movimento.Tudo que você fala para a criança ela diz não. Qualquer coisa. Mesmo que ela vá fazer o que você quer, ela diz não. Anda na ponta dos pés.Anda de velotrol. Às vezes a criança ganha o velotrol quando faz 1 ano. E ela não vai conseguir andar. Ela vai empurrar, ou alguém vai empurrar. Agora que é a fase do velotrol.Fica num pé só.Fase que a criança fica sensível, tudo que você fala para ela, ela chora. Tem uma labilidade emocional. Se você fala não, ela chora. Não pode fazer isso, ela chora. Ela está aprimorando as coisas. Brinca de quebra-cabeça. Sabe o nome dos pais, irmãos, avós.Usa canudo nessa fase.Desfaz laços, laços de sapatos.Planeja e executa atividades simples. Quando você fala que está na hora de tomar banho para ir para a escola, ele vai, pega a toalha e vai para o banheiro e toma banho. Nessa fase elas não gostam de tomar banho.

3 anos

Sobe escadas alternando os pés. Antes subia colocando um pé e o outro no mesmo degrau. Agora ele já faz isso alternando. Anda de bicicleta.Usam plural. E puxam o “S”. Já sabe diferenciar menino de menina. Sabem o sexo. Conta estória. Adora contar coisa. Inventam coisas. As crianças são espertas, e têm memória. Existem alguns estudos que já falam sobre memória da dor, principalmente em crianças que foram submetidas a tratamento oncológico. Muitos acham que a criança esquece. Após algum tempo as pessoas não lembram no consciente. Mas no inconsciente fica tudo gravado. Relação do sono com a memória dizem que se você dorme 5 a 10 minutos após o almoço, isto melhora a sua memória. No sono as coisas ficam “gravadas” na memória. Se você tiver, mesmo que pouco tempo de sono algumas vezes no dia, isso melhora sua memória. Isto foi demonstrado em teste de memória. Alguns cientistas dizem que isso não é compatível, pois para você ativar a área da memória, você precisa de 1 hora de sono. A permanência do objeto inicia com 7 ou 8 meses. Agora a criança tem a real noção de permanência do objeto. Já sabe as cores principais, identifica cores. Olhando um livro ele já descreve a ação das pessoas e dos animais.

Pede para a mãe carregar porque está cansado. Começa a ter noção de fome, de cansaço e de frio.

3 anos e 6 meses

Pula correndoDesce escadasInventa nomes para pessoas e objetos. Quando a mãe chega em casa, ele conta história de que uma pessoa esteve na casa, diz o nome, que brincou com ele. Ele não faz isso com intenção de mentir. Eles acreditam muitas vezes no que estão contando. Inventam nomes de verdade. As mães até acham que é verdade e vão perguntar a babá. Chega da escola e conta historinha. Nessa fase é somente invenção. Não tem intenção de mentir. Eles acreditam, inventam nomes para as pessoas. Assimilam bem as partes do corpo. Já planejam atividades que são mais complicadas. Tem concentração e acompanha tudo que está acontecendo ao redor dele.Tem o jogo associativo. Já consegue conviver com a outra criança, apesar de ainda ter ciúme do que é dele, mas já consegue conviver com a outra criança e já consegue fazer associação.

PREMATURIDADE

1. Prematuridade não é uma patologia. Ela torna a criança de risco para o desenvolvimento. Nem todo prematuro terá seqüelas. Nem todo prematuro será indicado pra fazer um tratamento fisioterapêutico. Porém todo prematuro é indicado que se faça um acompanhamento, ou seja, uma intervenção precoce.

Quando uma criança é considerada prematura? Quando ela nasce com menos de 38 semanas de idade gestacional. Ou seja, a gente tem 2 conceitos de prematuridade. Segundo a Organização Mundial de Saúde é considerado prematuro a criança que nasce com até 37 semanas, ou seja, 36 semanas e 6 dias. Quem nasce com 37 semanas já não é mais prematuro pela OMS. Frequentemente o que nós acolhemos como conceito de prematuridade é o que preconiza a Academia Americana de Pediatria que fala que prematuro é todo aquele que nasce antes de 38 semanas. Ou seja, que nasce até 37 semanas e 6 dias. E aqui na nossa realidade a gente utiliza o conceito de que a criança que nasce com até 37 semanas e 6 dias de idade gestacional é prematuro, porque se a gente for pensar no qual é o conceito de bebê atermo é aquele que nasce entre 38 a 42 semanas.

2. E a viabilidade dessas crianças? Quando que esse bebê é viável? Quando ele também mais possibilidade de viver? Quando ele nasce com 500 gramas ou mais. Quando ele nasce com 30 cm ou mais, e quando ele nasce com 24 semanas ou mais. Se ele nasce antes de 24 semanas de idade gestacional, com menos de 500 gramas e com menos de 30 centímetros, é um bebê que tem muito pouca chance de sobrevivência. 24 semanas são 5 meses e meio de gestação. Há um tempo atrás isso não era nem considerado (5 meses e meio de gestação). Hoje em dia com todo equipamento, com toda terapêutica que se tem dentro de uma UTI neonatal, VM, toda adaptação isso já é possível. Porém isso não significa que essas crianças não terão seqüelas.

3. Fatores ligados a prematuridade – são os fatores de risco a prematuridade. RN atermo mesmo com a gravidez completamente dentro dos padrões de normalidade, sem ameaça de aborto, sem infecção, sem uma série de coisas, este bebê pode ter problemas ao nascer. Pode ter uma prematuridade mesmo sem causa aparente. Pessoas que tem

uma gestação tranqüila e ocorre parto prematuro sem esperar. Mas existem fatores que predispõem essa prematuridade.

Existe um fator epidemiológico, dentre eles: o baixo nível sócio-econômico, a desnutrição, o stresse provocado pela própria desnutrição ou pela gravidez indesejada e liberam (?___?) e acabam liberando, iniciando o trabalho de parto. O fumo efetivamente traz crianças de baixo peso, isso é comprovado. Gestante fumantes a crianças nascem com peso baixo, mesmo se não nascer prematuro nasce com peso baixo abaixo do esperado, e em alguns desencadeiam o parto prematuro. A droga também, principalmente a cocaína.

Outro fator pra prematuridade são os clínicos, ou seja, as doenças maternas. Quase são elas? Hipertensão arterial, doença da tireóide, toxoplasmose, rubéola, diabetes, doenças renais. Qualquer doença de base materna pode ser um fator predisponente a uma prematuridade. Também é um fator a afecção cirúrgica, quando a mãe ta fazendo uma cirurgia e está grávida (qualquer tipo de intervenção cirúrgica).

Além dos fatores dos fatores clínico, cirúrgico e epidemiológicos, tem ainda o fator obstétrico que são os mais comuns. O que a gente encontra? As infecções, a infecção urinária dá muita prematuridade e é comum a mãe apresentar infecção urinária, não é incomum, tem o deslocamento de placenta, routura prematura de membrana, ou seja, placenta prévia, pólidrâmia (aumento da quantidade do liquido amniótico). Obs.: oligogramia é a diminuição do liquido amniótico. Nenhum desses dois fatores são genético para gestação, mas a polidrâmia pode fazer ruptura de membrana e isso desencadear o parto prematuro. Gemeralidade não é comum gravidez gemelar em a termo, gravidez de trigêmeo nunca chega a termo. Essas crianças nascem antes do termo. Gemeralidade é muito ligada a gravidez de risco para a prematuridade, e a criança pode ter risco de desenvolvimento por causa disso. Criança com mal formação tendem a nascer pré termo. A macrossomia fetal (feto muito grande, mais de 400gramas) também tendem a nascer prematuro. Antecedentes de partos prematuros, ou seja, mulheres que já tiveram parto prematuro, levam a segunda gravidez pré termo. Diu retido e uma insuficiência istmo-cervical, ou seja, o colo do útero começa a dilatar precocemente, e isso leva a um paro prematuro.

Agora um fator que quase ninguém lembra e que não é raro para a prematuridade é a iatrogênia, o que é isso? Um efeito adverso de algo que você faz como terapêutica. Ex.: iatrogênia da pré maturidade – fazer um planejamento da data do parto e pelo calculo inadequado o dia ainda não é 38 semanas pelo menos, aí pode acontecer aquela prematuridade de 10 dias, 14 dias. Por fim quando nada disso se encaixa e uma criança nasce pré termo, antes do tempo, se tem o fator desconhecido.

4. A incidência da prematuridade ta em torno de 7 a 15%. É uma proporção com uma distância muito grande pois depende muito do local, condição econômica, cultura, ao exame pré natal, a desnutrição, ou seja, depende do fator. Por isso tem lugares que a incidência é 7% e em outros chega a 15%.

5. ClassificaçãoEssa não é a classificação mais nova, está um pouco ultrapassada. Prematuridade

extrema, moderada, e limítrofe, ou prematuridade simplesmente. O limítrofe é o que vai ser chamado de bebê prematuro, significa que o bebê nasceu entre 36 semanas e 6 dias a 37 semanas e 6 dias. Ou seja, 1 semana antes do termo. Esse é o limítrofe, aquele que não tem característica da prematuridade. O moderado é o mais comum e nasceu entre 32 semanas a 36 semanas e 6 dias. A viabilidade é de 24 semanas. De 24 a 31 semanas a gente tem o prematuro extremo. No slide tem 26 porque é uma classificação oficial, aí a viabilidade ficou 26, mas se sabe que hoje a partir de 24 é viável. Pode-se se classificar extremo como aquele que nasce antes de 31 semanas.

6. Principais problemas ligados a prematuridadePrimeira coisa é a asfixia perinatal, por que razão? Porque os prematuros nascem

hipotônico e raramente podem auxiliar no trabalho de parto. Tem tendência a lesão intracraniana, pois o próprio movimento de trabalho de parto faz com que aumente a pressão intracraniana e ele tenha hemorragia intracraniana.

Existe também uma grande dificuldade desse bebê em manter a temperatura corpórea, pois nascem sem a gordura marrom. E quanto mais pré-maturo, maior a dificuldade de manter a temperatura corpórea, ou seja, ele perde calor, faz hipotermia. Essa hipotermia faz com que aumente o consumo de oxigênio pra poder equilibrar a temperatura ou até aumentar, o que pode gerar um asfixia também. Então tem que ter muito cuidado com o prematuro pra manter a temperatura corporal, por exemplo manter bebê aquecido, a incubadora entre 36 e 37º. Pois a tendência desse bebê é perder calor, e aí ele faz hipotermia, e a gente não pode deixar esse bebê fazer uma hipotermia, pois corre o risco dele fazer uma hipoxia se tiver hipotermia.

Insuficiência respiratória – a apnéia é comum nessas crianças. Quanto mais prematuro maior o tempo entre uma incursão respiratória e outra, isso pode levar o bebê juntamente com outras condições como hipoglicemia fazer com esse período entra as incursões respiratórias sejam maior que o normal. É muito importante tomar cuidado com a apnéia, pois o bebê prematuro tem 2 a 3 vezes mais chances de ter morte súbita.

Distúrbios metabólicos principalmente a hipoglicemia. Aí esse bebê nasce hipotônico, as vezes nasce um pouco deprimido pela medicação, as vezes a criança tá mais apática e pode estar sem se alimentar direito, fazendo a hipoglicemia. E as vezes é a hipoglicemia que causa essa apatia, aumenta a hipotonia do bebê. Então tem que ver o que é causa e o que é conseqüência. Tem que ter cuidado com a hipoglicemia. Então existem várias coisas que podem estar afetando o metabolismo desse bebê.

Qual o risco da icterícia? O que causa a icterícia? O fígado do bebê prematuro não consegue processar a bilirrubina, aí ele fica com hiperbilirrubilidemia (icterícia não fisiológica), cuja o risco é impregnação dos núcleos de base por bilirrubina, a tendência dessa hiperbilirrubilidemia é impregnar os núcleos da base, esse quadro se chama quernicterios. (pode acontecer na prematuridade e pode acontecer na incompatibilidade THPO onde a mãe é Rh negativo que gera positivo na segunda ou terceira gestação). Isso gera um quadro de paralisia cerebral no bebê. Em média 50% dos bebês tem icterícia fisiológica. Os prematuros, principalmente os limítrofes, tem uma icterícia fisiológica mais prolongada, mais de 3 dias. Porem existe a patológica, cuja grande risco é impregnar os núcleos da base quando não tratada e causar paralisia cerebral do tipo atetóide, que o tipo da incoordenação dos movimentos, gera movimentos incordenados.

As infecções que podem ocorrer na prematuridade. Além das infecções que o bebê pode ter intra útero, existe as infecções respiratórias pelo tempo de internação, por ficar no ventilador, existe também as infecções hospitalares. Nos países desenvolvidos quando os bebês prematuros morrem é por por malformações ou prematuridade extrema. Já nos subdesenvolvidos morrem por esses dois fatores mais infecção hospitalar. Essa infecção é tratada com medicação, geralmente medicação ototóxica, ou seja, medicação que diminuem a acuidade auditiva da criança. Assim como criança com muito tempo com cone de Oxigênio pode ter descolamento de retina, as medicações para infecções diminuem a acuidade auditiva. A gente diminui a mortalidade, mas a morbidade ainda continua.

Além disso o bebê pode ter anemia pela falta de vitamina E. A vitamina Eé projetada na criança, ela compõe a barreira placentária no ultimo bimestre. Então quando o bebê a prematuro, a probabilidade dele ter projetado pouca vitamina E é muito grande, por isso a anemia.

A retinoplatia da prematuridade, descolamento da retina pois ta na oxigenioterapia e resseca, descolando a retina do bebê, e essa retinoplatia da prematuridade ela vem em variados graus (grau 1, 2, 3, 4, 5). No 5 que é o máximo é a cegueira completa. Então o bebê pode ter desde a diminuição da acuidade visual até a completa cegueira por retinopatia da prematuridade. Quanto mais prematuro, mais oxigênio recebe, maior a probalidade de grau mais avançado.

Outra coisa que o prematuro pode ter é a osteopenia, ou seja, doença óssea metabólica. Destruição com osteoporose. Quando vai tratar o prematuro, por exemplo a plante e dorso flexão tem que ter muito cuidado pra manusear o prematuro, pra não haver fratura, pois a tendência é ter a osteopenia.

Ausência de reflexos primitivos. Quais são os reflexos primordiais pra sobrevivência? Sucção e liberação das vias aéreas (quando põe bebê de prono ele vira cabeça pra liberar vias aéreas). O prematuro não consegue fazer isso. Pro caso da sucção existe alimentação via sonda. Uma boa sucção é a partir de 34 semanas. Então um bebê de 24 o máximo que vai ter dos pontos cardeais é o desvio da rima labial. A gente vai sempre estimular o bebê enquanto ele estiver sendo alimentado por sonda. E depois pode tentar fazer a passagem da alimentação por sonda pra alimentação oral. Com muito cuidado, pois qual o grande risco da passagem da sonda, pra alimentação oral? É que muitas vezes o gasto energético que essa criança tem para sugar ultrapassa a quantidade calórica que ela está ingerindo. Ou seja, o que o bebê prematuro precisa pra sair da terapia intensiva? Ganhar peso. No momento que tem o esforço pra sugar é muito grande, ao invés de ganhar peso, ele perde, aí não vale a pena. Por isso tem que ser muito bem avaliado. Normalmente avalia o seguinte: o bebê está na alimentação por sonda, já está estável, já tem reflexo de sucção, já tem estimulação do reflexo de sucção. Nesse caso o bebê vai ser alimentado pela sonda, e no final dessa alimentação introduz a mamadeira ou o peito materno pra ele poder inicialmente fazer essa relação entre sucção e estomago cheio. Pois no inicio ele não tem a percepção que para se ter estomago cheio tem que sugar. Posteriormente quando a criança vai melhorando o padrão de sucção nutritiva se inicia com mamadeira ou peito materno e quando percebe muito gasto de energia termina a alimentação com sonda.

A vitamina A contribui para que a criança tenha uma visão normal.São problemas que podem ocorrer.O grande objetivo do bebê prematuro estável é engordar. Pra ele sair do cuidado

intensivo tem que alcançar pelo menos 2mil gramas. Hoje se vê crianças tendo alta com menos que isso, 1800 gramas, pois tinham prematuridade muito extrema, e são mandados por berçário ou pra casa com 1800 pra não correr o risco de adquirir infecção por passar muito tempo na terapia intensiva.

7. Qual o grande problema que essas crianças apresentam que dificultam a engordar? Que dificultam a absorção e o ganho de peso? Primeiro a incoordenação da sucção deglutição. Pela imaturidade eles não conseguem essa coordenação e faz com que acha aspiração de alimentos. Eles aspiram e com isso faz pneumonia. Essas crianças tem um maior refluxo. A própria hipotonia fazendo com que aja refluxo do alimento ela pode também acabar aspirando esse alimento. Então a grande preocupação é quanto à aspiração. Ela tem necessidade calórica bastante alta, mas uma capacidade gástrica pequena. O moderado por exemplo, tem que ganhar extra útero, o que ele ganharia intra útero de peso ao dia. Quanto a criança ganha ao dia no ultimo trimestre de gestação? 30gramas ao dia. Quando a criança nasce 30 gramas ao dia ela tem que continuar ganhando 30 gramas ao dia. Isso gera uma grande preocupação.

Esfíncter esôfago-gástrico imaturo ou incompetente causando refluxo e a secreção enzimática intestinal reduzida que interfere a absorção de nutrientes. Esses são

os grandes problemas nutricionais no prematuro. O peristaltismo também é fraco fazendo com que ela tenha uma sensação de saciedade.

8. em relação ao tônus e a mobilidade. O tônus do prematuro é hipotônico a depender da idade gestacional. Prematuro limítrofe não é mais hipotônico. A partir de 34 - 35 semanas ele tem postura de batrak apresentando flexão de membros inferiores e extensão de membros superiores, porque o tônus do RN se desenvolve no sentido caudo-cefálico, o prematuro. Então o bebê que nasce até 38 semanas, vai ter sempre o tônus de membro inferior um pouco maior que o tônus do membro superior, pois ele é todo hipotônico enquanto. O moderado com 32 semanas ele já tem um pouquinho de resistência quando você faz a extensão. Com 34 semanas quando ele tá deitado já percebe a flexão membros inferiores. Pois o tônus do MMII se desenvolvem mais rápido que os MMSS, já tem flexão de MMII, mas ainda não tem flexão de MMSS. Intra utero o tônus se desenvolve caudo-cefálico, enquanto que os reflexos intra útero se desenvolve cefalo-caudal, portanto ele vai ter primeiro 4 pontos cardeais, antes da positiva de suporte da marcha automática, pois reflexo vem primeiro cefalo-caudal. Se criança tem tônus de MMII maior que de MMSS e ela tem 34-35 semanas é normal. Mas se for prematuro de 28 e apresenta tônus de MMII ta hipertônico, anormal. Tem que sempre lembrar que aquisição de tônus e de reflexo se dá de maneira inversa dentro do útero.

E a mobilidade dessa criança como é? Qual a motricidade do bebê a termo? Como tem hipertonia o movimento nunca é em grau completo. Tem movimento ativo, mas não completa o arco de movimento devido hipertonia fisiológica. E no prematuro? Hipotonia. No Prematuro extremo? Movimento em pequena amplitude porque não tem tônus suficiente, tem também movimento esporádico, não fica movimentado o tempo todo, faz movimento em pequena amplitude, e tem contrações isoladas, como se tivesse tremores. A motilidade espontânea depende do nível que se encontra, se é moderado, se é extremo. E entre uma mobilização e outra apresenta tremores em maior grau quanto mais prematuro ele esteja. Alguns atermos apresentam tremores que as mães acham que é convulsão mas é devido imaturidade do sistema nervoso.

Estudos mostram também que nesse prematuro que alcança a UTI que nasceu com 35-36 semanas quando chegam a 38-40 semanas tem menor orientação visual e auditiva do que aquele que nasceu a termo, mesmo quando eles já alcançam o termo.

Aula de pediatria e neonatologia dia 12/03

O que a gente pode considerar um bebe prematuro? Eu vou classificar ele de acordo com a idade gestacional e o peso é o bebe que nasce antes de 38 semanas de acordo com a classificação ( existem duas classificações para o prematuro uma pela organização mundial de saúde e pela academia americana de pediatria) então se eu tenho um bebe com 37 semanas de acordo com a OMS ele vai ser o que? Ele vai ser um RN termo de acordo com a OMS prematuro é qualquer bebe que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional tem que ver qual é a classificação isso depende de cada serviço como pode dividir a prematuridade? Limítrofe, moderado e extremo o prematuro extremo é o bebe que vai ter mais problema porque ele vai ter um grau de imaturidade muito maior tem um grau de imaturidade global tanto a parte do Sistema nervoso tanto o digestivo o respiratório o muscular então todos os sistemas vão estar imaturos então neste bebe é muito mais fácil você ter intercorrências é mais comum ter um grupo que vai apresentar maior numero de seqüelas e problemas mais graves e mais freqüentes . Um problema que pode acontecer com a prematuridade, insuficiência respiratória relacionada com a

diminuição do surfactante o que acontece com a sucção um prematuro com 32 semanas ele já tem um reflexo de sucção presente mas pra que ele sugue ele precisa coordenar sucção deglutição e respiração então isso só acontece a partir da 34º semana então o bebe que nasce com menos de 34 semanas tem que ter mesmo que ele tenha o reflexo de sucção ele vai ser alimentando por sonda por causa da questão da coordenação que tem haver com maturidade neurológica um outro problema ,dificuldade de manter a temperatura corporal porque tem diminuição de gordura marrom alem disso tem mais dois problemas eles não tem a piloereçao não arrepia e em relação a parte digestiva o que pode ter de problema em relação a parte nutricional é a incordenação sucção, deglutição e respiração um outro geralmente o bebe prematuro tem refluxo por imaturidade ou incompetência do esfíncter se eu tenho um bebe prematuro extremo qual a idade gestacional____? de 28 a 31 semanas como vai observar ele motoramente, vai ta hipotônico e a hipotonia vai interferir de que forma na postura? Como é a postura de um RN termo? Flexão porque ele tem essa postura por causa do tônus porque o espaço intra útero diminuiu então ele precisou ir assumindo um a postura de flexão, ele cresceu, engordou, não tem espaço suficiente então ele assume uma postura de flexão como também desenvolve aquela hipertonia fisiológica. Um bebe que nasce com 27 semanas vai influenciar ___? Intra útero não ne, então primeiro a gente vai ter uma postura extensora ele vai ta em extensão dos 4 membros a cabeça ta lateralizada de um RN a face vai ta encostada num apoio(entre o mento e acrômio)pela hipotonia, de prono também vou ter uma extensão dos membros então a gente tem uma hipotonia global como que vai ta essa movimentação espontânea? (vídeo de um prematuro na UTI) Movimentação espontânea típica de prematuro, no vídeo ele ta em flexão devido aos apoios que a gente coloca se não tivesse esses apoios ele estaria em extensão, não é um movimento continuo ele movimenta faz um movimento de pequena amplitude ai para tem momento de nenhuma movimentação, depois faz um movimento rápido como se fosse mais brusco faz um movimento só de extremidade com pequena amplitude, então a movimentação espontânea de um prematuro extremo se caracteriza dessa forma: movimentos rápidos ou bruscos períodos de pausa sem nenhuma movimentação e movimento de pequena amplitude e é comum apresentar tremor e os reflexos? Da pra perceber que ele ta o tempo todo com a mão aberta então a resposta reflexa é bem menor , sucção fraca de reflexo responde depois de uma estimulação prolongada, o moro só com abertura da mão e o palmar faz só uma semi flexão dos dedos de, 28 a 30 semanas o que muda é a movimentação espontânea que vai ser um pouco mais continua tem movimentos espontâneos mais ativos no prematuro moderado vai começar ai com 32 semanas vai iniciar com flexão de membros inferiores, flexão de quadril e joelho um bebe se movimenta mais e tem uma atividade reflexa melhor então a sucção vai ta presente o palmar ta presente o moro estão completos busca(reflexo), quando tem 35 semanas a gente caracteriza como postura de bardraquio que seria não só a flexão dos membros inferiores alem da flexão dos membros inferiores inicia a flexão dos membros superiores então ele faz flexão de cotovelo nessa postura aqui, o que caracteriza a postura de badraquio de 35 semanas a cabeça não vai ta na postura de mento acrômio já tem uma postura que caracteriza de um RN termo vai ta menos lateralizada então um apoio parieto occipital no reflexo já tem marcha automática se tem marcha automática já tem a reação positiva de suporte também, então a atividade reflexa ai ela vai ta completa, um bebe limítrofe é aquele bebe que quase não vai ter problema tem um peso bom um bebe que ta muito próximo do termo já tem características do termo então as características motoras dele um bebe de 36 semanas ele já tem flexão tem hipertonia fisiológica já tem todas as atividades reflexas tem aquela movimentação espontânea

mais continua de flexão extensão como um bebe termo os problemas mais comuns que a gente vai ter nessa fase é a dificuldade de manter a temperatura a icterícia e a alteração na mecânica alimentar dificuldade de sugar ou que tenha um refluxo leve ,de todos os grupos esse é o que tem menos __? Porque é um bebe mais amadurecido um bebe de 36 semanas provavelmente é um bebe que nem precise ficar internado na UTI a maioria deles nasce bem tem peso adequado tem a parte respiratória amadurecida já tem a parte digestiva amadurecida, quando que a gente tem maturidade do sistema respiratório? Em torno de 35 semanas quando tem a maturação do sistema surfactante e o sistema digestivo a partir de 34 semanas quando tem coordenação deglutição e sucção e respiração então o bebe de 36 semanas é tranqüilo nasce bem. A prematuridade aumenta a chance de problemas neurológicos não aumenta? Um dos principais problemas da pré maturidade não é a hemorragia? Porque eles são tão susceptíveis pra ter hemorragia? Porque tem fragilidade capilar entao esses vasos podem romper muito mais fácil na criança do que no adulto alem disso ainda tem imaturidade dos fatores de coagulação então o bebe imaturo tem muito mais chance de ter um problema neurológico do que um bebe termo ,do grupo o que corre mais risco é quanto menor a idade gestacional maior o risco de comprometimento neurológico, alem da imaturidade o que mais vai favorecer o comprometimento neurológico? pense ai nas condições que ele vai ta se desenvolvendo depois do nascimento em que condições ele vai ta se desenvolvendo numa unidade de terapia intensiva neonatal que fatores de risco eu vou ter? Infecção, alteração de temperatura, excesso de barulho, excesso de luz, excesso de manuseio ele é manipulado varias vezes ao dia, um bebe desse toda hora tem que fazer uma coisa tem que aspirar, tem que fazer medicação, ver temperatura, então essas condições não fisiológicas também são___? pro desenvolvimento, não só a questão da imaturidade, você já tem uma imaturidade do sistema nervoso uma maior chance de ter hemorragia associado a essas condições não fisiológicas ou seja o próprio ambiente da UTI na UTI tem seu lado positivo e negativo o positivo garante a sobrevida o lado negativo existe vários fatores de risco pro desenvolvimento. Então a gente tem uma serie de fatores de risco que vão ta associados a seqüelas ao aparecimento ou não de seqüelas a presença ou não, o próprio tempo prolongado o uso de ventilação mecânica apneia, são fatores de risco pra que você tenha seqüela e uma mortalidade mais alta, dentre as principais seqüelas a gente tem: paralisia cerebral retardo mental é comum ter problemas visuais (retinopatia da pré maturidade)uma coisa muito comum que se fala muito hoje em dia alterações cognitivas, aquele bebe que evolui bem mas chega na escola e apresenta distúrbio de atenção, dificuldade de aprendizado alteração comportamental então isso é seqüela da prematuridade a gente não tem só alterações motoras como também cognitivas então pode ter as duas como só a motoro como só a cognitiva os bebes prematuros tem muito mais chance de ter infecções, infecção respiratória tem todas as rinites sinusite bronquiolite tem muito mais vulnerabilidade de infecção do trato respiratório e tem estudos que mostram que tem 3 a 5 vezes mais chance de ter morte súbita do que um RN termo. Cuidados que a gente precisa ter que são importantes primeira coisa, temperatura como o RN prematuro tem dificuldade na termoregulação é importante que permaneçam em incubadora então bebe com menos de 1800g e abaixo de 33 semanas devem permanecer em incubadora , monitorizarão o mais importante FR, FC saturação de O2, PA, em relação a alimentação por sonda ate quando? Pra um bebê sugar precisa de 3 fatores: estabilidade clinica, ele tem que ta bem eupneico, normocardico, idade gestacional de 34 semanas e peso vamos dizes que ele tenha 34 semanas e tenha 1300g então ele não vai sugar a gente tem um limite acima de 1500g pra iniciar sucção prioridade leite materno então antes de 34 semanas alimentação vai ser por sonda e depois via oral. Vamos falar agora do estado emocional

pensem ai aquela mãe que tem o bebe prematuro quando ela chega pra visitar o filho de que forma isso pode interferir como posso abordar esse aspecto emocional? Alguém imagina que vai ter o bebe antes do tempo? Não ne, você imagina que vai embora do hospital com seu filho ai de repente acontece tudo diferente aquele bebe que você idealizou é totalmente diferente do bebe real que você tem na sua frente é um bebe pequeno magro que muitas vezes não responde ao estimulo que esta sob cuidados de outras pessoas, então as mães passam por essa fase do luto é como se o bebe idealizado tivesse morrido e se depara com aquele bebe real aquele que é o filho dela então a mãe tem sensação de culpa de incapacidade se acha culpada por não conseguir levar a gestação ate o final, então a gente tem que ta estimulando o vinculo que foi quebrado então a prematuridade tem todas essas alterações emocionais. Follow -up um bebe prematuro independente do grau de prematuridade que ele tenha ele vai ser um RN de risco então o que agente considera um RN de risco independente de ser prematuro o que a gente considera um RN de risco aquele bebe que tende a apresentar alguma alteração no seu desenvolvimento ou a chance de ter algum problema relacionado com a sobrevida então o bebe prematuro é um bebe de risco então eles precisam de um acompanhamento mais direcionado após a alta direcionado ao desenvolvimento então o programa de follow-up é justamente isso pra acompanhar o desenvolvimento do RN de risco .

Neo e ped - aula dia 17.03

Intervenção precoce

A palavra estimular significa encorajar, então, se eu vou precocemente encorajar alguém a fazer algo, eu estou adiantado essa pessoa em relação ao desenvolvimento psicomotor, porque o encorajar não pode ser precoce, a estimulação tem que ser no tempo certo. Eu não posso encorajar alguém a fazer algo antes da hora.Por isso, hoje, a tendência é que a gente não utilize mais o termo estimulação precoce, que significa que você está encorajando alguém a realizar alguma atividade precocemente, antes do tempo, antecipadamente. Na verdade o que a gente faz é intervenção precoce, quando só o termo precoce devemos sempre associa-lo a intervenção, que significa dar assistência a. Dar assistência a alguém pode ser precoce porque significa que quando estou atuando com aquele individuo, eu posso estar fazendo com que ele deixe de apresentar movimentos inadequados, desvios de desenvolvimento. Uma coisa é a gente fazer intervenção precoce, outra coisa é a gente fazer tratamento. Quando fazemos tratamento nós estamos fazendo uma intervenção em alguém que tenha um problema, então isso não é precoce, isso é na hora certa. Isso não é antecipar, ninguém vai tratar alguém antecipadamente. Você pode tratar alguém no momento certo, ou seja, quanto mais cedo melhor, quando falamos de tratamento. Se você está trabalhando com crianças com síndrome de donw, por exemplo, você não está estimulando precocemente, e sim, tratando, porque há uma patologia. Quando se fala em intervenção precoce, estamos falando de criança de risco, eu estou dando assistência antecipadamente, por que eu sei que é uma criança de risco para o desenvolvimento, por que ela é prematura, filha de mãe drogada, por que tem alterações tanto ambientais quanto biológicas que podem levar aquela criança a apresentar desvios de desenvolvimento. Mas mesmo na criança prematura que eu estou fazendo

intervenção precoce, ou seja, que eu estou fazendo aquele programa de follow up, aquele que a gente vai acompanhar o desenvolvimento da criança, isso é intervenção precoce.Mesmo naquela criança que eu estou fazendo intervenção precoce, no momento em que eu detecto qualquer patologia, ou seja, uma diplegia prematura (prematuros extremos é comum apresentarem diplegia). Eu acabei de detectar naquele prematuro uma diplegia,eu não estou mais fazendo intervenção, eu estou tratando porque eu acabei de ter uma patologia. São conceitos que precisamos estar muito atentos, porque a nomenclatura faz com que a gente faça a intervenção erradamente. O mesmo acontece quando se fala de paralisia cerebral, você não está fazendo estimulação precoce, está fazendo o tratamento em tempo hábil. Não é mais precoce, pois existe a patologia. A intervenção precoce pretende a potencialização máxima das possibilidades daquela criança. E essas possibilidades, ou seja, potencializar essas crianças passa a ser tanto fisicamente como intelectualmente e também nas questões afetivas emocionais. Nós vimos em outra aula que o desenvolvimento infantil tem esses três pilares: o biológico, o afetivo emocional e o ambiental, então quando eu faço intervenção precoce, eu faço intervenção nesses três pilares do desenvolvimento infantil. Eu posso fazer intervenção precoce para melhorar a criança em termos biológicos, ou seja, potencializar, eu quero que ela adquira para aquela idade, aquelas aquisições motoras dentro do padrão de normalidade, eu posso querer que essa criança interaja melhor com o cuidador, com o adulto, ou seja, saber lidar com o afetivo emocional, e posso também mexer no ambiente da criança, para que esse ambiente seja facilitador para o desenvolvimento. Quando eu começo a orientar a família a, por exemplo, a mudar a posição do berço, ou a criança dentro do berço, ou deixar mais a criança no chão ou em prono, eu estou mexendo no ambiente da criança tentando potencializar o seu desenvolvimento. Para um desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos padrões de normalidade, a criança precisa ter os 3 pilares citados acima. Não é só o biológico que significa atraso ou alteração no desenvolvimento. Muitas vezes o biológico está dentro dos padrões de normalidade, mas o ambiente não permite um bom desenvolvimento ou a afetividade. Histórico da intervenção precoce. A intervenção precoce, que foi inicialmente chamada de estimulação precoce, iniciou-se na década de 60. Começou-se a pensar em intervir, em tratar, no caso da fisioterapia, antes dos 3 ou 4 anos, porque se a gente for pensar nas patologias, o que é que acontecia? As crianças nasciam com paralisia cerebral, a deixavam adquirir o retardo do desenvolvimento, mas só iam pro tratamento fisioterápico com 3 ou 4 anos. Isso era considerado o precoce daquela época. Iniciar cedo o tratamento era iniciar com 3 ou 4 anos, quando a criança não conseguia andar com essa idade ainda. Esperava-se muito. Nesse momento que começou-se a falar em intervenção precoce em bebês com 1 ou 2 anos de idade, se pensava em intervir antes das deformidade. Quando essa crianças vinham com 3 ou 4 anos para a intervenção ou para o tratamento, essas crianças já estavam com pé eqüino, flexão de quadril, de joelho, já estavam cheias de deformidades. Daí o tratamento era quase que um tratamento ortopédico pós-cirúrgico. Isso era o tratamento da época. Então, quando se pensou em intervenção precoce, pensou-se em tratar a criança antes dos 3 anos, mas não ainda nos recém-nascidos como é hoje. Hospitalismo: teoria de um seguinte autor, que acreditava que crianças que

ficavam internadas durante um tempo, essas crianças apresentavam uma doença, que não era a doença de base, ou seja, elas deprimiam, elas tinham mais dificuldade em melhorar da doença, pois elas estavam sós, afastadas do convívio familiar. Ele foi a primeira pessoa a colocar que as crianças precisariam dessa afetividade, para melhorar de uma patologia e para se desenvolver. Naquela época quando as crianças tinham doenças como pneumonias, tuberculose, elas ficavam afastadas do convívio familiar, internadas como num colégio interno, pois naquela época os pais não tinham acesso a ficar com a criança no hospital. Algumas crianças não sobreviviam, mesmo sendo a causa biológica, a patologia de base, uma causa que não levaria essa criança à morte. Com esse estudo ele provou que o que as crianças tinham era uma carência afetiva, pois estavam afastadas dos irmãos, dos pais, do convívio familiar, então elas deprimiam. Com depressão essas crianças deixavam de se alimentar, e acabavam falecendo. A esse quadro de depressão, de atraso, de não melhora das crianças, ele deu o nome de hospitalismo. Em 1970 começou a trabalhar também com a deficiência mental e a situação de afeto. Todos nós sabemos que quando a gente faz uma estimulação em alguém, quando a gente chega e vai brincar com a criança, a gente espera uma resposta dela, um feed back. A criança com deficiência mental, ela nem sempre consegue dar esse feed back pra você. E isso faz com que as pessoas se afastem dessa criança, fazendo com que aquela aquisição do desenvolvimento, seja emocional, seja física, seja cognitiva, essa aquisição deixa de existir porque você deixa de estimular. Então são crianças que precisam de muito mais estimulação pra adquirir alguma coisa, mas como elas não dão o retorno, a gente acaba desistindo de estimular. Então ele começou a chamar a atenção disto nos deficientes mentais. Quando a gente chama a atenção da criança com um sorriso, e a gente devolve esse sorriso, porque ela respondeu? Se você começa a falar muito com uma criança, e ela não percebe que você está falando com ela, a tendência de qualquer adulto é deixar de estimular. Tem gente que não gosta de trabalhar com pediatria, porque faz e faz e, às vezes, não tem resposta. O tempo de uma criança responder é muito maior que o tempo das outras crianças, e tem pessoas que acabam desistindo de estimular. Foi o primeiro autor a chamar a atenção para a deficiência mental. Você deixa de ter a troca afetiva com essa criança porque inicialmente você não tem essa resposta a depender do grau. Lourenço, 1983, também relaciona os distúrbios de desenvolvimento à vinculação afetiva. Todos os pais sonham com a criança idealizada. Quando a gente está grávida e fala que ama o bebê que está na barriga da gente, a gente não ama o que a gente não conhece, a gente ama o sonho idealizado do bebê que você quer. Todas as mães imaginam um bebê saudável, bonitinho, a termo, ninguém quer um bebê prematuro. Então você ama aquele bebê que você idealizou, que você sonha desde que era criança e brincava de boneca. Quando esse bebê nasce, você tem que fazer a maternagem, ou seja, você tem que se ligar a esse bebê que real. Quando esse bebê nasce com distúrbio de desenvolvimento, com patologia, mal formação, síndrome, você tem que fazer o luto do bebê idealizado, para daí você começar a se aproximar do bebê real. A gente tem que fazer luto pelo bebê lindo e maravilhoso, atermo, sem problema nenhum, para poder se aproximar desse bebê real, se não, a gente não consegue se aproximar do bebê real. Essa situação afetiva é necessária para o desenvolvimento do bebê. Se a gente não faz essa vinculação afetiva com esse bebê, se não faz a maternagem com o bebê real, a gente vai passar a vida toda pensando naquele bebê que poderia ter sido, não nesse que é, aquele bebê que eu sonhei e idealizei. Isso não significa só uma questão de desenvolvimento não, às

vezes o sexo do bebê. Você quer tanto um menino ou uma menina, que quando não nasce o que você quer, você tem que fazer o luto daquilo que você queria, para poder se aproximar daquela criança, se não você não consegue se aproximar. A mesma coisa com a criança com deficiência. Se eu não estabeleço esse vinculo afetivo, eu não consigo melhorar o desenvolvimento dessa criança, e o distúrbio do desenvolvimento passa a ser mais sério do que deveria. Porque, o que ela precisa da parte efetiva e emocional, eu não consegui dar. Eu, o cuidador. Porque eu não consegui fazer o luto daquele bebê idealizado.Até a década de 80, tudo era relacionado à mãe. Todos os distúrbios de desenvolvimento do bebê, o autismo, era tida como uma patologia porque a mãe negava a criança, por isso a criança nascia com autismo. As mães passaram muito tempo sendo culpadas pelo autismo, pois inconscientemente aquela mãe não queria aquele filho, não desejava. A explicação era essa mesmo para as mães que tinham feito tratamento para ter filho.Daí, passou-se a falar da carência paterna também, da figura da pai, da importância do pai no desenvolvimento infantil. Isso já foi na década de 80, pois até então, todos os distúrbios de desenvolvimento infantil estavam relacionadas com a figura materna. A mãe não conseguia dar, a mãe não fazia alguma coisa, a mãe não estabelecia vínculos. Nesse momento, esse autor começou a falar sobre a carência paterna, então, começou-se a perceber que toda criança precisa do referencial tanto masculino quanto feminino. Não é mais o referencial feminino apenas, não é a aproximação da mãe que vai determinar a situação daquela criança, mas também a aproximação do pai, ou do cuidador masculino, da figura masculina. Não precisa ser somente o pai ou mãe, mas alguém que faça esse papel masculino e feminino. E mesmo hoje, nesses casamentos homossexuais tem que existir alguém que passe a figura masculina e alguém que passe a feminina. Existem conteúdos dentro do desenvolvimento infantil que são dados pela figura feminina e outros pela figura masculina, como por exemplo, a figura feminina traz para o desenvolvimento o cuidado diário, a mãe antes de qualquer coisa pergunta a quem estava cuidando da criança se ela comeu, se dormir, já o pai, primeiro brinca. Ou seja, a figura feminina é a figura do cuidado, das AVD’s, é a mãe que manda escovar os dentes, é a mãe que diz se está na hora de tomar banho, é a figura das AVD’s, da rotina. O pai é a figura do pode ou não pode, deve ou não fazer, mais ligado ao que está certo ou está errado, é mais do pai, da figura paterna, essas referências do que é permitido ou não é permitido. Existem casais em que a tarefa está invertido, não tem problema. Tem figuras de mulheres que tem a postura masculina, mas tem quem ter o outro que faça o papel feminino na história. Às vezes em famílias de mãe solteiras, por exemplo, a mãe faz a figura paterna, mas a cuidadora, a babá faz a figura materna, existe alguém que faz o outro papel. O importante no desenvolvimento é ter 2 pessoas fazendo papéis distintos. No século 21 começou-se a falar que a intervenção não é precoce, ela é atemporal, ou seja, ela não tem tempo para ser feita, você pode fazer a intervenção em qualquer tempo. Ela não é mais em tempo hábil, ela não é mais precoce, ela não tem tempo para ser feita. Você pode intervir no desenvolvimento infantil em qualquer momento, em qualquer situação por que o desenvolvimento é global. Então, hoje quando a gente fala em intervenção, a tendência não é nem mais falar intervenção precoce, é falar só intervenção, porque ela deve ser atemporal, ou seja, não tem tempo para a intervenção. Objetivos da intervenção:

- identificar crianças de alto risco para o desenvolvimento, como prematuro, RN’s de baixo peso, as questões ambientais como mães drogaditas, mães adolescentes, filhos de pais separados. Chama-se de risco porque isso às vezes atrapalha no desenvolvimento infantil. Não significa que todas as crianças de pais separados vão ter problema de desenvolvimento, algumas crianças podem apresentar problemas de desenvolvimento por separação. É o caso de crianças maiores que, às vezes apresentam quadro psicótico por separação, os componentes autistas aparecem pós a morte de alguém ou a separação dos pais. Mas isso acontece em crianças pré-dispostas. Ainda mais hoje em dia, que a maioria dos pais são separados, não existe mais essa grande diferença no atraso de desenvolvimento de filhos de pais separados, mais existe também essa possibilidade. Assim como pais drogaditos, pais adolescentes. Quais os riscos de desenvolvimento que os pais adolescentes podem trazer para essas crianças? Existem os riscos biológicos como falta de estrutura física para parir, onde a criança pode estar apresentando uma anóxia, o quadril pequeno, dificuldade no parto, onde pode ser necessária uma cesária. Os fatores ambientais: ou é a avó que vai ser a mãe, ou seja, já muda o papel onde a avó se torna a mãe, ou ela vai estar brincando de boneca, pois não tem maturidade para cuidar de uma criança. Fora isso, na família em si, você vai ter outra alteração que é a mãe deixa de estudar, ou seja, é uma adolescente sem estudar que não vai ter maturidade para cuidar daquela filha com 3 ou 4 anos, então tudo isso são fatores do ambiente que podem atrapalhar o desenvolvimento infantil. - acompanhamento profilático, ou seja, perceber qualquer desvio de desenvolvimento, antes que esse desvio vire uma fixação. Por exemplo, se eu tenho um dedinho que teima em ficar aduzido e fletido, e eu sei que esse dedo assim faz com que a preensão manual voluntária atrase, porque quanto mais ele fica assim, mais a mão fica fechada, eu vou apenas colocar uma órtese ali, ou ensinar a família a sempre que o bebê ficar com o dedinho assim, tentar trazer esse dedo para fora. Então, fiz uma intervenção antes disso se tornar uma fixação, e que ia alterar o desempenho da função manual. Porque eu não percebi alteração de tônus significativa, eu não vi alteração de comportamento ou postura, eu só vi essa mãozinha que continua ali fechada, então isso é uma forma de você fazer profilaxia do desenvolvimento.- facilitação do vinculo familiar, em cima de tudo aquilo que a gente observou na criança em relação à maternagem, que também pode ser feita pelo pai. Que é aquela coisa de você analisar o que a criança faz, de você responder ao estímulo da criança, para ela se sentir cuidada, amada e por causa disso ter auto-estima, e conseguir servir no meio. Então, esse vinculo familiar, é necessário fazer principalmente nas crianças de risco biológico, aquelas crianças prematuras, o prematuro extremo, que as mães tem dificuldade de estabelecer vinculo porque não é o filho idealizado, e pelo medo do maior sofrimento, porque esse bebê pode vir a não sobreviver, e no momento que esse bebê não sobrevive, a dor, se ela já tem um vínculo grande, a dor é muito maior. Às vezes a mãe não consegue ir visitar o bebê na UTI, porque às vezes o sofrimento é muito grande. Então, o papel do profissional de saúde que trabalha dentro da UTI-N, é tentar fazer essa vinculação afetiva, para que a criança possa ter o que os psicólogos chamam de função de vida. Então, hoje existem trabalhos que mostram crianças com a mesma idade gestacional, com os mesmos problemas, onde umas sobrevivem e as outras não. O que é que faz com umas tenham muito mais função, força, vontade de sobreviver e outras não? Já foi feito um estudo que isso está ligado à aceitação da

criança também. Em grande parte a aceitação dessa criança pela família, o desejo que essa criança sobreviva.Objetivos específicos:- explorar o potencial psicomotor, o potencial daquela criança especificamente para aquele momento. Temos que explorar esse potencial, explorar orientando a família, está na hora de colocar essa criança de barriga para baixo, para que ela possa elevar a cabeça e aí ela vai ter um melhor controle cervical, ou então, está na hora de estimular com brinquedos. Se o olhar dela é um olhar baixo vamos fazer estímulos com brinquedos com contraste, ou então vamos fazer contraste no rosto da mãe. Se a mãe é branca, vamos colocar um batom bem vermelho, se a mãe tem cabelo preto, vamos colocar algo na cabeça, uma tiara, que possa fazer a estimulação visual. Às vezes com a mamadeira, você cobre a mamadeira, faz uma roupa pra mamadeira com cores preta e branca, pois ela vai fixar o olhar na mamadeira, vai tentar segurar na mamadeira. Então, são coisas que vão estimular o potencial da criança sem precisar necessariamente estar intervindo. Orientações que são dadas esporadicamente para essa família. Aquisição dos padrões essenciais e fundamentais para o desenvolvimento motor. O que já foi visto. O que é necessário para que essa criança arraste? O que é que vem antes do arrastar? Pra criança arrastar o que é que é necessário ela adquirir antes? A transferência lateral do peso, o controle cervical. Então, eu vou ter que ver quais são esses padrões essenciais para aquele desenvolvimento que aquela criança deveria ter naquele momento. Pra ela engatinhar, ela não precisa estar de pé? Então se essa criança perde uma fase do engatinhar, que não vem acompanhada de alteração de tônus, ou alterações de reflexos, que é só um atraso, ela tem 9 meses e não engatinha ainda, não se desloca ainda, o que eu vou fazer? Vou orientar essa família a colocar essa criança de pé, pois na hora que ela fica em pé no berço ela engatinha. É esse o conceito de desenvolvimento. Então, quais são as aquisições dessa idade que vem antes daquela específica que eu quero orientar? E assim, eu consigo uma maior independência motora para essa criança, e, com essa independência motora eu posso dar orientações tipo: coloque brinquedo de fricção, e faça a fricção naquele brinquedo, pois o brinquedo vai sair arrastando e ela vai ter a tendência de arrastar também. Ou então, deixe a criança sentada próxima a uma gaveta para que ela tire as coisas de dentro, ou coloque as coisas dentro da gaveta. Ou, a deixe empurrar a cadeira da casa como se fosse um andador, já que ela está precisando começar a andar. Eu preciso dar independência motora para essa criança, e claro, impedir o estabelecimento de desvios de funções. No momento que eu consigo ver que essa criança está, por não ter adquirido determinada aquisição motora, começando a fazer compensações, começa a tentar realizar a atividade com compensação, eu tenho que ver o que é que é isso. Então, está começando a andar na ponta dos pés, ela está andando assim porque provavelmente não fez tanta transferência lateral, então vamos fazer transferência lateral para impedir o estabelecimento desse desvio de desenvolvimento. Eu não estou falando de crianças patológicas, estou falando de crianças dentro do desenvolvimento normal. A população alvo a gente já colocou que são crianças de risco ambiental, biológico.

O tratamento vai depender do grau de maturação psicomotora do bebê, ou seja, eu não vou fazer nada precocemente, não me interessa dizer que o bebê começou a andar com 10 meses ou com ..... Eu só vou intervir nessa marcha se esse bebê tiver mais que 15 meses e não estiver andando, pois eu preciso respeitar o tempo do

bebê. A intervenção precoce não é pra fazer nada antes da hora. Muitas vezes acompanhamos um bebê, e se ele está bem aos 3 meses, você pede para voltar com ele aos 5 meses. Se ele está bem pede pra vir com 6, depois pede pra vir com 8, pede para olhar esses bebês e fazer reavaliações no marco de desenvolvimento dele. Eu não preciso ficar atuando de 15 em 15 dias num bebê que está dentro do padrão de normalidade. Eu preciso acompanhar o desenvolvimento dele, mas não preciso intervir. Para perceber o tratamento do bebê, para fazer um bom tratamento em qualquer bebê, a gente que ter essa máxima que o bebê aprende porque se movimenta e ele se movimenta para brincar. São 2 coisas que tem que ficar claras desse bebê, ele aprende porque foi se movimentar. Ele aprendeu o que era dentro e fora, em cima e embaixo porque ele passou por isso. Quando ele passa por baixo das cadeiras, quando ele sobre no sofá, ele está aprendendo o que é embaixo e o que é em cima. Quando ele abre as gavetas e tira as coisas, ele está aprendendo o que está dentro e o que está fora. Então ele aprende porque se movimenta e se movimenta porque quer brincar, ou seja, não há tratamento no bebê ou intervenção sem brincadeira, sem aprender a receber o brincar, porque a gente tem que saber brincar com bebê. Através das sensações é que o bebê aprende o movimento. Alguém ensina a criança a andar? Ela tem que andar. Alguém pode ensinar a criança a passar embaixo dessa cadeira sem bater a cabeça? Eu posso chegar perto dela, ela vai ficar de quatro apoios, e eu vou dizer abaixe a cabeça, abaixe mais porque você vai bater a cabeça. Ela vai abaixar, mas vai bater a cabeça se eu não estiver ali da próxima vez, pois ela não experimentou. O que é que uma criança quando está de gato começa a fazer? No balanceio para poder ficar de gato, ela vai para a frente e bate a testa, vai para trás e cai no calcanhar, a experiência motora que vai fazer com que ela saiba o grau de controle motor que ela vai ter para ficar de gato. Eu não posso fazer pela criança. O que eu posso fazer é dar essa experiência motora a ela. É proporcionar um bom ambiente para que ela faça esse balanceio de gato, para que ela passe por debaixo das coisas. Uma criança pulando de um banquinho, por mais que eu diga: dobre a perna e agora pule, ela vai ter que fazer sozinha, depois ela vai ter que pular muito até ver que grau de flexão de joelho ela vai precisar para pular aquele degrau. A metodologia da intervenção é variável. Qual o método de intervenção que eu uso? Se eu tivesse um bebê de 3 meses, que foi prematuro moderado e que está com um atraso de aquisição do controle cervical, mas não tem tônus alterado, não tem nenhuma história prévia de patologia, está só com esse atraso. Como é que você vai intervir nesse bebê? Quantas vezes por semana? Individual ou em grupo? Em casa ou no consultório? Depende. Depende do próprio desenvolvimento do bebê, da técnica, do que você está pretendendo. Por isso a metodologia é variável. Eu posso tratar individualmente, posso tratar 2 ou 3 bebês com 3 meses também prematuros moderados e que apresentem a mesma dificuldade, dificuldade semelhante. Posso colocar os 3 juntos, o que é muito interessante, com as 3 mães, e elas podem discutir as dificuldades que elas sentem para cuidar desse bebê, e para uma ensinar a outra, porque elas vivenciam coisas que às vezes eu não vivenciei, pois nunca tive um bebê prematuro, e o que eu tenho é a teoria, não tenho a prática, a vivência. E a vivência do outro talvez seja uma experiência, e ensine muito mais para aquela mãe mais do que o que eu já estudei. Então eu posso fazer o trabalho em grupo. Eu posso chamar essas crianças para o consultório, e ter uma terapia 1 vez por semana, com duração de 45 min ou 1 hora ou meia hora. Eu posso também ir à casa deles, e observar todo o contexto, o berço, a colocação do berço, os brinquedos que ele tem, o ambiente dele, a relação dele com os irmãos. Então a

metodologia é bastante variável. Depende. O que eu tenho que ter nessa metodologia é a segurança para o que eu estou pretendendo. Não dá para ficar testando. Cada dia trabalha em um lugar, porque eu nem sei o que eu quero, não é isso. Mas eu posso variar na metodologia. Assim como eu posso também atender o bebê em meia hora ou em uma, depende do tipo de trabalho que eu estou me propondo a fazer. O que eu tenho que ser é competente, o resto não tem regra. Não se faz intervenção somente em consultório, não se faz intervenção uma vez por semana, às vezes essa intervenção é feita uma vez a cada 15 dias, e, se você percebe algum problema novo, algum desvio novo que apareceu, você pede pra voltar na mesma semana, você pede para voltar em uma semana. E se em duas semanas você percebe que está tudo bem com aquela criança, pode pedir para vir com 1 mês. Depende da criança. Mas nós nunca podemos esquecer que os pais são os interventores primários do desenvolvimento infantil, ou seja, nós somos facilitadores, nós não temos a responsabilidade do desenvolvimento da criança. Por mais que eu faça intervenção, que eu trabalhe com aquela criança, no máximo vou estar com a criança uns 45 min por duas vezes na semana, que normalmente a intervenção é feita um vez por semana. O resto da semana, o tempo inteiro essa criança passa em casa, com o cuidador. Então não existe a possibilidade de se fazer intervenção sem a presença do cuidador. De preferência os pais, pai e mãe. Mas quando não podem por causa do emprego, eles se revezam, ou então vai a babá. Mas o cuidador da criança tem que estar. Porque se eu quero que essa criança tenha agora coordenação bi manual, eu quero que ela traga as mãos à linha media, porque ela tem 3 meses e ainda está assimétrica, eu posso fazer a atividade que eu quiser no consultório, que se em casa ela continuar com o móbile muito alto no berço, ela não ficar em prono, só ficar em supino, se as pessoas carregarem o bebê com a mão pendurada, ela vai trazer as 2 mãos para o lado, se deixar o bebê em pé e deixar o braço ao redor do pescoço, ao invés de colocar os 2 braços juntos, ela não vai trazer as mãos na linha media, por mais que eu estimule no consultório. Então, eu preciso sempre ter os cuidadores da criança na terapia. Não para fazer terapia, de jeito nenhum para fazer terapia. Quem faz terapia é o fisioterapeuta, fonoaudiólogo, T.O., psicólogo, pai não faz. Portanto, nada dos pais comprarem bola, nada de comprar colchonete para colocar no chão e ficar o dia todo estimulando, porque é chato fazer terapia, a criança chora, e não é o papel do pai ter esse tipo de relação de não prazer, de desprazer. A relação entre pais e filhos tem que ser uma relação prazerosa. O que a gente orienta para os pais, a gente não ensina, porque eles têm muito mais convivência com o bebê do que a gente, é assim: olha mãe, (o bebê está no colo da mãe, em pé, para tentar o controle da cervical, mas ela deixa o bebê com os braços abertos) é melhor para ele se você conseguir colocar os 2 braços dele juntos, carrega ele, mas coloca os 2 braços para o mesmo lado. É totalmente diferente de você chegar para a mãe e dizer, assim está errado, você tem que fazer desse jeito, porque ninguém conhece mais o bebê do que ela. Quando você fala que os pais estão errados, você está dizendo que eles não sabem cuidar do filho, e isso não é verdade. Todos os pais sabem cuidar dos seus filhos, e você limita a aproximação desses pais com os seus filhos. Então primeiro vamos ver a forma como os pais fazem, para depois ir adequando a forma como eles fazem. Às vezes, a gente vê isso, os estudantes principalmente, falam: olha mãe, você tem que carregar o bebê assim ó, porque assim é melhor, carregar ele tipo um pacotinho. E elas não fazem, porque elas não têm como pegar ônibus carregando o bebê daquele jeito. Essa forma é a teoria, a prática é outra. Não existe regra. Porque na hora que ela vai sair da UNAFISIO, o bebê pesado, ela vai

ter que andar até lá na frente para pegar o ônibus. Então ela não vai fazer esse retorno, com a criança pesada, e ainda mais com as 2 mãos presas na criança, não tem mãe que faça isso. E quando falamos desse jeito, estamos inconscientemente a chamando de incompetente, que o filho dela nunca vai ficar bom daquele jeito. Vamos então observar como ela carrega e tentar adaptar o jeito dela carregar. É assim que se faz a intervenção. A intervenção pode ser feita tanto na UTI como no consultório. Na UTI, você não vê claramente uma diferença daquele mês neonatal. No consultório, o que é necessário? Um espaço físico, que não precisa ser tão grande assim, uma sala normal de consultório é um bom espaço físico, e não precisa ter muitas coisas, se tem uma coisa barata é um consultório de pediatria. Você precisa de um colchonete, ou um tablado, mas se começar só com um colchonete no chão, não tem problema nenhum. Deve ter banquinhos de madeira de diversas alturas, para caso seja necessário colocar a criança sentada, com as pernas pendentes, ou com as pernas apoiadas num ângulo de 90º você tenha como fazer isso. Bolas, rolos, bastões, cabos de vassoura, a única coisa cara em um consultório de pediatria são os brinquedos. Isso é um pouco caro, a não ser que você tenha muita criatividade para fazer. Não precisam ser brinquedos caros, podem ser de qualquer marca, contanto que tenha brinquedo para bebê, para criança de 1 ano, 2 ou 3, brinquedos para meninos e para meninas, então, isso se torna caro. É o que se torna mais caro dentro de um consultório de pediatria. O resto é criatividade e mão. Não dá para trabalhar com pediatria sem tocar, sem mexer com as crianças e sem saber brincar. Temos que saber qual o tipo de brinquedo que é específico para cada idade. Em cada idade qual é o interesse da criança. A gente sabe que 8 meses, por exemplo, é a fase do espetáculo, é a fase que a criança gosta de ver o resultado do que ela está mexendo. Ela adora brincar com o interruptor de luz, ela bate a mão e a luz acende, bate de novo e a luz apaga. Ou então os brinquedos que ela bate a mão, e aparece alguma coisa, ou o palhacinho do zôo, que você aperta e ele aparece. Essas são as coisas que vamos estimular o desenvolvimento infantil. Uma criança maior já consegue ouvir uma história, você tem que ter um livro, porque se você quiser que ela fique em pé, por exemplo, no stand, ela vai ter que estar fazendo alguma coisa. Você vai ter que estar lendo para ela, fazendo alguma atividade para que ela permaneça estática. Então a gente precisa saber disso.Estimulação psicomotora do desenvolvimento: tem um manuseio específico, que a gente vai estar aprendendo, e tem também a estimulação tátil, visual e auditiva. Não que eu seja fonoaudióloga para estar estimulando auditivamente essa criança, mas eu não posso não falar com a criança. Quando eu converso com a criança, se ela tem alterações na linguagem, se ela tem uma audição subnormal, eu preciso estar conversando com a fono para saber o que é que ela está trabalhando com aquela criança. De repente eu posso estar fazendo algum fonema que possa estar ajudando, de repente, ela não quer de jeito nenhum que eu fale com a criança no diminutivo, pois a criança está aprendendo alguns conceitos, então se eu começo a usar o diminutivo a criança não vai saber que as 2 palavras se tratam da mesma coisa. Eu tenho que conversar com a fono, com a T.O. para saber que tipo de estimulação essa T.O. está fazendo, o que é que essa criança está aprendendo. Se ela está na fase da brincadeira do faz-de-conta, que ela fica pegando a boneca e dando banho, dando comida. E porque não usar também esse material na minha sala. Então, esse tipo de estimulação eu posso. Eu posso, eu devo, sempre orientando, não é ensinando a tratar, não é pedindo o manuseio. Devo dizer para

não deixar mais de supino, deixar mais de prono, quando puder; na hora de ela tiver sentada, veja como está o pé, se tiver muito caído coloque alguma coisa embaixo para deixar 90º, essas coisas do dia-a-dia, de alimentar, de carregar, de dar banho, essas são as orientações que a gente dá. E o trabalho, além da equipe interdisciplinar, dos terapeutas junto com a família. Você também pode fazer trabalhos em grupos, crianças em grupo.A intervenção precoce parte do pressuposto de que o processo de desenvolvimento neuropsicomotor, dos 2 primeiros anos de vida, culminam nas crianças em duas aquisições básicas: o andar e o falar. Então, no primeiro ano de vida o que é que acontece? A criança está andando. E ao final do segundo ano ela está falando. Então, a intervenção precoce tem que ir por esse caminho. Acreditando que a criança vai estar ao final do 1º ano, andando, e ao final do 2º ano, falando.A grande questão hoje da intervenção precoce é essa: qual a qualidade de vida que oferecemos à criança quando a gente garante para ela a sobrevida? Pois, hoje temos crianças que estão sobrevivendo muito mais, com a tecnologia, crianças que antes morriam, hoje sobrevivem. Mesmo as que tiveram prematuridade extrema, que com 24 semanas de vida já são viáveis. Mas, qual é a qualidade de vida que damos a essas crianças? Se ela tem plano de saúde, e vai para um hospital legal, ela vai ter um programa de follow-up legal. Mas, e os outros, será que estão conseguindo esse follow-up? Estão conseguindo intervenção, ou, o que é pior, estão conseguindo tratamento em tempo hábil? A luta agora não é só mais pela sobrevida, mas é pela sobrevivência da criança, é pela qualidade de vida dessa criança. Tem muito prematuro aí sobrevivendo, mas, e as seqüelas? Estamos cuidando ou evitando essas seqüelas? Essa é a grande questão da intervenção precoce. Para finalizar uma frase: o desejo não vem impresso na bagagem congênita com a qual nascemos, o desejo se constrói. Então, a criança desejar algo, tem que ser construído, não vem com ela, o desejo não vem. Os passos fundamentais da construção se dão no tempo da estimulação precoce, ou intervenção. Aquele que se responsabiliza pelo tratamento de um bebê, está intervindo no tempo no qual o desejo se constrói, e de acordo com o modo como intervenha, irá propiciá-lo ou esmagá-lo para sempre. Isso é muito sério. Quando a gente intervém numa criança, a gente tem também a responsabilidade de fazer com que esse bebê deseje, seja um sujeito desejante. Não basta ser uma criança que sobreviveu as intercorrências da fase inicial, ele tem que se tornar um sujeito desejante. Desejar melhores condições, falar, aprender, andar, o desejo do dia-a-dia, de ser independente. Essa é a proposta da intervenção precoce.

Encefalopatia Crônica da Infância/Paralisia Cerebral

Hoje a considera com 2 a 3 anos no máximo. Não considera mais com 5 nem 7 anos de idade..Coloquei alguns autores pra vocês verem que varias são as definições de PC e todas tem no fim a mesma configuração.“É uma desordem do movimento e da postura causada por uma lesão cerebral não-progressiva (isso é o mais importante, ela não é progressiva) que ocorra no período pré, peri ou pós-natal e que se manifesta através de deficiências de coordenação, das ações motoras e da sensação”. Essa é a definição de Boboth(s) em 1984.

Existem outras definições de PC: “Grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do desenvolvimento” (Hagberg,1989). Duas coisas chamam a atenção: resultantes da lesão no primeiro estagio do desenvolvimento, então a PC é sempre relacionada a um feto em desenvolvimento. É considerada PC qualquer lesão que ocorra no cérebro ate o 2º ou no máximo 3º ano de vida. Que é onde se da a maior parte da mielinização. Se a gente tiver uma criança caindo de uma altura e teve traumatismo crânio encefálico (TCE), caiu do trocador ou se machucou e teve um TCE e essa criança tem menos de 2 anos de idade ou uma seqüela, ela tem diagnostico de PC. Se ela ficou hemiplégica, hemiplegia por PC. Se uma outra criança cai de uma altura de um beliche, TCE, e tem mais de 4 anos de idade o diagnostico dessa criança é traumatismo crânio encefálico com hemiplegia. Então assim, o diagnostico da PC é sempre quando ocorre qualquer lesão cerebral ate o 2º ano de vida ou no máximo 3 º ano. Até essa fase a mielinização está se formando, e a possibilidade de plasticidade é maior.As desordens motoras elas são não-progressivas mas elas podem mudar. Eu to falando o tempo todo que a lesão não é progressiva mas as desordens motoras são sujeitas a mudanças. Ela não é progressiva porque a lesão não evolui. O que pode evoluir é uma hemiparesia que não esta bem cuidada ai ela pode evoluir com retrações e deformidade e ai eu tenho uma marcha que piora, um pé que fica mais eqüino, uma mão que vai perdendo a função pq está cada vez mais espástica, não porque a lesão é progressiva, mas porque os cuidados não foram adequados, gerando mais compensações, retrações e deformidades. Numa lesão cerebral a positiva de suporte pode se manter, uma criança patológica pode ficar em pé com a positiva de suporte, na ponta do pé. Qdo ela faz isso, aumenta mais o tônus extensor e fica cada vez mais na ponta do pé, até que ela para de andar. Não pela lesão, mas pela conseqüência da lesão. Uma outra definição também de 89: “Grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeita a mudança, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do desenvolvimento” (Hagberg,1989). Mesma coisa que a gente disse ate agora, sem diferença nenhuma.A PC ela também é conhecida como a doença de Little, que foi o primeiro medico a descrever a PC, ele era a referencia no tratamento da PC. Essa definição é mais antiga: é um distúrbio do movimento e da postura persistente, porém não invariável que flui com os primeiros anos de vida desde alterações não progressivas do cérebro resultando em interferência de seu desenvolvimento. Nenhuma diferença do que a gente viu ate agora.Em 1984 Barth Coloca que é uma desordem do movimento e da postura devido a uma lesão no cérebro imaturo. Este é o mais simples e completo conceito de PC. Não tem caráter progressivo. Quando eu coloquei, a PC foi primeiro descrita por Little e por isso ela é conhecida também como doença de Little, em 1843 ele descreve pela primeira vez a diplegia espastica, que é um dos tipos da PC que tem um comprometimento muito maior dos MI que dos MS, por marcha, muitas vezes essa marcha entra em postura flexora, flexão do quadril, flexão do joelho e plantiflexao. Esse Litle foi o primeiro a observar que as crianças que nasciam prematuras elas apresentavam esse tipo de marcha. Realmente ate hoje a gente tem uma incidência muito maior da prematuridade e relacionando com a diplegia espastica, é a seqüela mais vista na prematuridade.

Em 1901 Freud, o mesmo Freud da psicanálise ele começou a estudar o que ele chamava de paralisia infantil cerebral. Na realidade ele começou a tratar essas crianças com medicação, foi a 1º pessoa a tratar PC e introduzir medicação. Ele começou a tratar crianças que tinham também distúrbios do comportamento ou epilepsia. Tratando PC desta forma. Phelps : generalizou o termo PC diferenciando de paralisia infantil. PI é a paralisia de medula e a PC é uma outra coisa. Ate então o tratamento da PC era medicamentoso, para as convulsões e para os distúrbios de comportamento, apenas, não existia nenhum acompanhamento, o casal boboth(s) foram os primeiros a preconizarem o tratamento da PC, mas ainda era tratado as conseqüências da PC, não tinha o diagnostico precoce, não tratavam antes que as alterações motoras já estivessem estabilizadas, as deformidades instauradas. Tratamento depois das cirurgias. Não se pensava em prevenção dessas alterações. Não estava ainda na fase do diagnostico precoce.

A incidência da PC: Ela varia de 0,6 a 7/1000 crianças nascidas vivas. É uma variedade muito grande. O que é que leva a essa variação tão grande? O que é que vocês imaginam que pode causar uma lesão pré, peri ou pós natal? Quais são as causas?Pré: Hipoxemia, uso de drogas, alcoolismo, infecção.Peri: asfixia por circular cordão, trauma de parto.Pós: traumatismo, meningite, encefalite. Onde se dá isso? Todas as causas? Em paises subdesenvolvidos! Essa variação de 0,6 a 7/1000 depende de um pais desenvolvido, subdesenvolvido ou em desenvolvimento. Porque a PC é diretamente proporcional a condições de saúde e ao acesso ao pré natal. O quê que a gente vê? Muitas crianças que nascem com PC porque demorou muito p fazer o parto,mais de 12 horas com bolsa rota, teve rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus na gravidez, posteriormente teve infecção hospitalar, teve infecção de meningite e encefalite depois do parto, tem uma serie de coisas que faz com que haja essa variação tão grande de incidência, a depender do país. O numero maior de crianças é de diplegia e atetose.A diplegia espastica é muito comum na prematuridade e a atetose vem logo depois como maior incidência. Crianças que nascem com menos de 1000gr (prematuros extremos) tem 50% de chance de desenvolver PC. Crianças que nascem com 1000 a 1500g são 25 a 30 vezes maior a chance dessas crianças do que do RN a termo. O prematuro tem muito mais chance de desenvolver a PC.

Etiologia: A gente tem fatores de risco para a PC: História materna e familiar, gestação gemelar e prematuridade. Existem outros fatores que são pré, peri e pós natal. Os fatores pré que são comuns na PC: STORCHES (sífiles, toxoplasmose, citomegalovírus, herpes), HIV, descolamento prematuro de placenta, qualquer coisa que faça com que haja uma diminuição da oxigenação no cérebro dessa criança, causando uma anóxia ou hipóxia, ou seja, uma síndrome hipóxico isquêmica, é a causa mais comum da PC. Alguns autores comentam sobre as causas genéticas, pois começaram a perceber que algumas famílias (núcleo familiar) tinham mais de 1 criança com PC. Lesões cerebrais hipoxêmicas causadas por afecções durante a gestação; Infecções maternas; Distúrbios metabólicos (hipoglicemia ou hiperglicemia materna, mães com distúrbios da

tireóide. Então, existem algumas patologias maternas que pode causar no bebe também distúrbios) Fatores ambientais; Alguns autores tem comentando sobre a genética porque começou-se a perceber que em algumas famílias, no mesmo núcleo familiar, existem mais de um caso de PC. Os fatores peri-natais são aqueles da hora do nascimento ate a primeira semana de vida. Podem ser feitos no momento em que a crianças esta nascendo até a 1 semana de vida e pode levar a ter essa isquemia ou essa anóxia: Anóxia no momento do parto normalmente é uma circular de cordão, o bebe tem dificuldade na saída do canal vaginal, e o cordão fica impedindo a oxigenação cerebral; Hemorragias intracranianas: que ocorrem principalmente por parte de crianças grandes, com mais de 4kg, ou prematuros porque tem fragilidade capilar; Hematomas sub-durais: causados por fórceps de alivio, que hj se usa tão pouco que estão sem prática pra usar; Pré (mais sujeito a hemorragias, infecções) e pós-maturidade (pode estar em sofrimento, eliminando mecônio que pode ser aspirado); Infecções do SNC; Icterícia; Agentes mecânicos(forceps);Pós natais até 2 anos, alguns autores até 3 anos mais a gente considera até 2 anos. Quê que pode acontecer até 2 anos com uma criança que pode causar PC? Meningite, encefalite, meningoencefalite, TC, desordens metabólicas, desnutrição, hipoglicemia, hipocalcemia e as convulsões que pós natais. Essas são as causas mais comum de PC pós natal.Entre as causas todas da PC em ordem de acometimento:1º causa Anóxia perinatal ( a causa mais comum) a gravidez pode ser bem tranqüila, mais o momento do parto é estressante, de risco para a criança. 2º Prematuridade, 3º infecções pré-natais (rubéola, mais comum) 4º infecções pós-natais. Embora a gente tenha falado tudo isso, praticamente em 50% das PC não consegue claramente saber qual é a causa, existe a PC sem presença de nenhum fator de risco.

Quadro clinico(Q.C.): 3 alterações: de tonus, de postura e movimento e de reflexo, basicamente é esse o quadro clínico, que ocorre em todas as crianças com PC. Existem outras coisas que fazem parte da PC, que podem ou não acontecer: retardo mental, distúrbios de visão e audição, que são distúrbios associados. A lesão no SNC leva a um atraso ou parada no DNPM, ou seja, alteração de postura e movimentos, atraso ou parada no desenvolvimento motor, instala padrões posturais e movimentos anormais devido à atividade reflexa postural anormal, ou seja, alteração de tônus, postural e reflexo. O QC é basicamente este: alterações de tônus, postura, reflexos. O quadro clínico vai depender do local da lesão, da intensidade da lesão, do tipo e de quando ocorreu a lesão, quanto mais precoce (no momento intra útero, pré natal) maior a gravidade, a seqüela pq o feto ainda está se desenvolvendo. Se a mãe tem rubéola com 3 meses de gravidez a chance de microcefalia e retardo mental são muito maiores do que se a rubéola fosse no ultimo mês. Distúrbios que ocorrem antes das 2 semanas de gestação: mal formação encefálica, o encéfalo ainda está se desenvolvendo. Distúrbios entre 26 e 30 semanas: lesão na substancia branca peri-ventricular, causa da diplegia. Distúrbio no final do primeiro trimestre: tetraplegia e no final do segundo ou terceiro trimestre diplegia, lesões mais brandas.

Ocorre alteração sensório motora na PC, e esta alteração vai fazer com que haja uma dificuldade na interação da criança c/ o meio, causando pra ela alterações no desenvolvimento motor, desenvolvimento psico, cognitivo, social, então todo o DNPM, linguagem, cognição, vai estar alterado por causa dessa lesão.

Diagnostico: É dado pelo Q.C. e anamnese (quando você consegue colher toda a historia, e você consegue ter os fatores de risco pra criança apresentar PC). Os Exames complementares (RX, USG, EEG,TC, RNM, SPECT, PET), na grande maioria das vezes, eles não fecham diagnostico, podem até melhorar o prognóstico, eles podem até auxiliar, mas muitas vezes não é possível utilizar, no bebê você não pedir uma RM. Com os exames complementares vc vai afastar outros diagnósticos. 39 min.Geralmente a gente faz Diagnóstico diferencial: - Alteração cromossomial: Uma doença não imuniza a outra. Uma criança com Síndrome de Down (SD) ela é hipotônica porque teve um parto vaginal, ela pode ter uma síndrome (polisistêmica?) por questões peri-natais e ter SD e PC, já vi alguns casos assim. Então uma doença não imuniza a outra!- Doenças heredogenerativas: hereto de hereditária, degenerativa, ou seja, vai piorando! Existe uma doença heretodegenerativa que chama ??? que vc encontra em criança de 5 ou 6 anos, ele teve no consultório pela primeira vez, o QC que vc vê é de paralisia espastica, o que é que vai tirar o diagnostico de PC? A historia da criança!é uma criança que tinha desenvolvimento normal, começou a ficar com quedas, começou a ficar hipertônica e foi piorando e posteriormente vai estar na cadeira de rodas. Isso não é PC embora o QC seja igualzinho! Quando vc colhe a historia e vê que é progressivo, então não é PC.- Erros inatos do metabolismo: da um quadro de hipotonia, algo no metabolismo dessa criança não esta funcionando muito bem.- Malformações cerebrais: a hidrocefalia pode até levar a uma PC, mas ela por si só não é PC.- Miopatias.

Classificação/Forma clinica: temos 3 formas:Quanto a qualidade do tônus, ou seja, como o tônus dessa criança é. Ele pode ser: hipertônico ou espástico, atetóide, atáxico, hipotônico e misto.A criança atetoide é caracterizada pela variação de tônus, entre a hipertonia e a hipotonia. A criança esta em seu colo toda durinha e de repente ela pende, e depois levanta. Então essa variação de tônus é o que caracteriza a atetoide. Além da variação de tônus a atetoide também se caracteriza pela movimentação involuntária distal ou proximal, a depender do tipo de atetoide. Na atetoide o tônus flutua em hipertônico (alto) e hipotônico (baixo). A característica da atetoide enquanto ao tônus é a flutuação do tônus. A característica do ataxo com relação ao tônus é a hipotonia.Misto: temos ateoide com ataxia, espasticidade com atetose, entre outros.

Mayana 16.04.08

Continuação de PC

O que é um PC? O que podemos considerar uma encefalopatia crônica da infância? Uma lesão no cérebro imaturo, ou seja, no cérebro que esta em processo de mielinização. É uma lesão não progressiva. Pode ser que o resultado da lesão seja progressivo, por exemplo, a lesão causou uma hipertonia, essa hipertonia pode ir piorando com o tempo. E pode ocorrer em que fase? Pré, peri e pós natal. Existe uma serie de fatores que pode levar a uma lesão ainda no útero, uma lesão no momento do parto (que é o mais comum de acontecer, a maioria dos casos que a gente tem são por asfixia peri-natal) ou em decorrência da prematuridade. A incidência tem aumentando em função da sobrevida do prematuro, principalmente em tecidos baixos, que pega a área cortical, subcortical, trato cortico espinhal. O que caracteriza o quadro clinico da PC? Alteração de tônus e alteração reflexa ou?? reflexos primitivos que vai levar a uma postura e movimento anormal. Por exemplo, se eu tenho uma criança que tem uma (desistência?) de RTCA, isso vai impedir que ela tenha controle da cervical, controle mão-boca, trazer objetos a LM. Então a desistência do reflexo com a alteração de tônus, isso vai influenciar numa postura e no movimento anormal.Classificação: Quanto ao tônus. Pode ser hipo, atetoide, espastico, ataxico..Quanto a distribuição topográfica, ou seja, quanto a área que vai estar comprometida, temos o “di” que pode ser um diplegico, mas que pode ser diparetico também. A gente usa muito mais o “di” do que o “paraplégico”. No “di” você tem o comprometimento só dos MMII ou mais acentuado em membro inferior. Então ela pode não ter comprometimento nenhum dos MMII ou ter só o membro inferior comprometido, ou esse comprometimento ser mais acentuado nos MMII.No “tetra” a gente tem o comprometimento dos quatro membros, sendo os MMSS mais comprometidos. É o que vai caracterizar o tetra.Na literatura vocês vão encontrar a classificação triplegia, monoplegia, e dupla hemiplegia. Na pratica é muito difícil você encontrar uma criança que tenha comprometimento de um único membro ou não tenha comprometimento de um único membro, caracterizaria ai o mono e o tri. Na dupla hemiplegia há comprometimento dos quatro sendo que um lado é mais comprometido que o outro. Na pratica não encontramos muito isso, é mais comum encontrar um Di, um Mono e um Tetra. Ex: Tinha um paciente na Unafisio que era hemiparetico e evoluiu super bem, sem comprometimento dos MMSS, conseguiu recuperar a função dos MMSS e ficou com uma alteraçãozinha no membro inferior, ele precisava de uma ortese, tinha uma fraqueza muscular. Então, no fim do tratamento ele ficou com o comprometimento de um único membro, mais ele era um Hemi, que evoluiu para uma Monoparesia.Quanto a intensidade do tônus pode ser: leve, moderado e grave. Que vai de acordo com a distribuição. Por exemplo, um leve vai ter uma espasticidade mais distal, um grave uma espasticidade mais proximal. Com a espasticidade mais proximal ele não vai ter muita movimentação, vai ter mais limitação de ADM, tendência a deformidades.A lesão vai ser caracterizada pela (persistência?) de reflexos, tônus anormal, postura e movimentos alterados.

Problemas associados a esta lesão: alteração visual, auditiva, cognição e pode evoluir com crises convulsivas. Existe uma serie de problemas associados a PC, ate porque essa lesão pode acontecer em outras áreas. Então é comum das crianças apresentarem alteração para deglutir, problemas de deglutição que vai estar relacionado também com a fala, linguagem. A deglutição é um ponto importante porque a criança pode fazer aspiração e ter problemas respiratórios em função disso. Alem disso é comum de acontecer problemas visuais: estrabismo, alteração de desvios, de refração. Eu já tive paciente cegos por PC, geralmente por lesão extensa. Pode acontecer também epilepsia, alterações comportamentais e deficiência mental. Quem tem deficiência mental vai comprometer mais ainda o aprendizado. Pode ter também problemas ortopédicos como o pé eqüino, luxação de quadril.

Tratamento:Nos tratamentos que a gente tem geralmente as crianças são tratadas com base no desenvolvimento normal. É importante o tratamento precoce. É muito melhor pegar uma criança e ensinar o movimento normal, do que ter que melhorar a postura dela pra depois ensinar o movimento normal. Então o ideal é essa precocidade, para dar a sensação da postura no movimento correto porque a partir daí é que vai ter o aprendizado.Peper, Gesel, André-Thomas, Collins e Kong: importância de reconhecimento e tratamento precoce.Piaget: conceito de senso motricidade e sua influência no desenvolvimento do processo cognitivoJean Ayres: Integração sensorial.

Se eu tenho um bebê com uma deficiência motora ele vai ter uma dificuldade para formar essa base sensório motora, consequentemente o potencial de aprendizado dela vai estar prejudicado. A base do aprendizado motor: o bebe aprende ao se movimentar, então a medida que ele se movimenta e que ele tem maturidade neurológica, ele vai tendo movimentos mais voluntários, mais dissociados e mais elaborado. Se existe alguma alteração nesse movimento, todo o potencial desse movimento vai estar comprometido. Base do tratamento: quando falamos de avaliação neurológica, que eu disse que o ideal é observar antes de tocar o bebe. Uma das bases é a observação, como que ele se comporta? Como é a interação dele com o meio?como ele reage ao estimulo? A precocidade Abordagem global, o que significa isso? O que teria de funcional para uma criança de oito meses? Engatinhar, sentar bem (com controle de tronco), brincar sentado, ter rotação, fazer transferência (de gato para sentado e de sentado para gato). Isso seria atividades funcionais para um bebê de oito meses. No tratamento temos que ter essa abordagem global, ou seja, não adianta fazer um tratamento passivo, é importante essa abordagem global que tem como meta a função. É preciso estabelecer metas funcionais. E nas metas e nos objetivos é preciso colocar o que é importante para mãe. A mãe chega dizendo minha dificuldade é essa, então, eu preciso trabalhar também em cima da dificuldade da família. Na meta do tratamento.

Cooperação dos pais: não adianta eu ser uma excelente profissional, atender a criança 3x por semana e a mãe carregar a criança de forma inadequada, alimentar de forma inadequada, deixar em posturas inadequadas. Os pais precisam dar continuidade ao tratamento. Se a mãe carrega em postura adequada, coloca nas posturas corretas, isso ajuda muito no tratamento.

A compreensão da criança vai estar relacionada ao cognitivo, se tem deficiência mental associada, a compreensão não vai ser a mesma e isso vai dificultar a intervenção.Indicação de cirurgia: muitas vezes não da para você manter um alinhamento biomecânico sem a ajuda da órtese. E é necessária a ajuda dos pais, porque muitas vezes ficam com pena de colocar a órtese em casa.

Equipe multidisciplinar (interação): qual a equipe que vai acompanhar? Quais os profissionais? O medico, geralmente o neuro. A depender do problema a gente encaminha para outras especialidades, para o que for necessário. A gente pode colocar na equipe a TO, a fono (quando o paciente não tem acesso a fono a gente tem que dar essas orientações), a fisio (importantíssimo), a depender do comprometimento motor pode ter um psicomotricista, psicólogo (que também na pratica é difícil conseguir), pedagogo ou psicopedagogo (na fase escolar), odontologo. É importante que aja a interação entre as equipes. É importante que tenha contato entre os profissionais que estão atendendo a mesma criança. É importante que aja essa comunicação que nem sempre é possível, mas que é importante que ocorra.

Materiais utilizados: -Rolos, bolas, cunhas, prancha de equilíbrio. -Bancos e mesas,espelhos. -Calça de posicionamento/brinquedos. -Andadores, talas, órteses, faixa elástica.É importante que sejam brinquedos para diferentes idades, para atender as necessidades da criança. É importante adequar o brinquedo porque o brincar é a primeira conduta inteligente. A brincadeira vai favorecer todo o desenvolvimento neuropsicomotor. Nessa fase o aprendizado é em cima da brincadeira.

Prognostico: o prognostico tem a ver com a área da lesão, com a extensão da lesão e também com o tratamento que a criança recebe. Temos o prognostico de deambulação que está relacionado com a capacidade da criança ter ou não uma marcha independente. O que é que vai ta dentro desse prognostico de deambulação? 1. aquisição da postura sentada. 2. capacidade intelectual da criança. três. Comprometimento motor 4.Função dos MMSS. São os quatro itens que vão estar relacionado com o prognostico de deambulação.Aquisição da postura sentada: a criança que senta antes do 1º ano de vida, tem chance de marcha independente. Senta-se entre um ou dois anos provavelmente vai precisar de auxilio para andar (muleta). Próximo ao 3º ano de vida com certeza vai precisar de auxilio para andar. Adquirir a postura sentada é um controle, precisa ter controle do movimento, precisa ter um trabalho muscular. Reação de capacidade de manter extensão contra gravidade. Sentado já tem a reação de endireitamento, de equilíbrio.

2.Presença de reflexos primitivos- aquela criança que tem muitos reflexos primitivos (RTCA, RTL, MORO, entre outros) a chance de deambular serão menores, apesar de que existem alguns indivíduos que usam reflexos primitivos para realizarem atividade reflexa para atividade funcional. A presença de alguns reflexos pode impedir a marcha. Algumas situações os indivíduos utilizam para realizar atividade funcional.3.Comprometimento motor: esta relacionado com a extensão e a área de lesão. 4.Função dos MMSS: também esta relacionada com a extensão e a área de lesão. Se eu tenho os MMSS mais comprometidos ou muito comprometidos vai ficar difícil utilizar auxilio para marcha. O membro superior é mais comprometido que o membro inferior.

5.capacidade intelectual: se a criança tem deficiência mental o aprendizado vai ficar comprometido, o uso de auxilio para a marcha também vai ficar comprometido.

Como é feito o diagnostico da PC?É primordialmente clinico, existem alguns exames que vão complementar esse diagnostico (US, RM TC) isso vai complementar, mas ele é clinico. Se eu tenho um diagnostico clinico, a historia, o que eu vou colher dessa historia é o que vai direcionar meu diagnostico. Então essa avaliação precisa ser muito bem feita. O primeiro contato com a mãe você só vai fazer essa avaliação, e não deve ser fechada no primeiro contato. Essa questão da avaliação é fundamental. Você vai identificar nessa historia o fator de risco para aquele comprometimento que ela esta apresentando. Eu começo a avaliar desde o momento que a mãe entra na sala: a mãe entra tranqüila ou a mãe entra agoniada ou ela entra com tudo pendurado? inclusive a criança. Senta, conversa com você e nem olha p criança ou é aquela mãe que conversa com você e ajeita a criança no colo? Enquanto colho os dados já vou observando a criança também. O que é importante a gente saber? A gravidez, o parto. Se for casada, se tem outros filhos, se fez uso de álcool ou cigarro na gravidez, quantas gestações ela já teve, se tem alguma historia ou ate se tem alguma doença prévia, se a criança teve alguma doença ate aquele momento que você esta ali avaliando, como foi a gravidez, se houve alguma intecorrencia ate o período gestacional. Vamos organizar esses dados: primeiro a identificação (vai saber o nome da criança, data de nascimento, idade e também os dados dos pais (nome, idade, profissão, se vivem junto, as vezes só de perguntar isso já percebe a relação familiar). Historia (primeiro os dados da mãe, para depois os do bebê). Então a primeira coisa seria a ordem desse filho, o que chamamos de GPA: Quantas gestações? Quantos partos e quantos abortos? Se teve aborto, pergunta se foi provocado ou se foi espontâneo. Se foi provocado já pergunta se nessa gravidez tentou abortar. Pergunta se a gravidez foi planejada e/ou desejada. Se fez pré-natal e se foi um pré-natal regular. Quando inciaram os movimentos fetais (geralmente começa a sentir no 4 e 5 mês)O período gestacional: se ela tinha doença previa, se teve algum problema, se precisou usar alguma medicação, como tava o emocional. Tudo que aconteceu, todas as intecorrencias que aconteceram nesse período. Se a mãe entrou em

trabalho de parto, quanto tempo foi esse trabalho de parto, quanto tempo foi de rompimento da bolsa.Qual foi o tipo de parto? E ai a gente entra nos dados bebe. O tipo de parto e a apresentação (se foi cefálica ou se foi pélvica). A idade gestacional, e as condições ao nascer (se a criança chorou, ou chorou fraco, não chorou, precisou ser reanimada, nasceu cianótica, o APGAR). E o que aconteceu com a criança após o nascimento, ou seja, se ela foi pro berçário ficar com a mãe ou se precisou ficar internada. Se precisou ficar internada, por quê? E por quanto tempo? Se mamou, se foi amamentada no seio. (Isso é importante porque a dificuldade para sugar é um dos primeiros sinais de alteração no desenvolvimento. A sucção nessa fase é extremamente importante, porque pode ser o sinal de que algo não esta bem). Você vai perguntar para a mãe tudo que aconteceu com a criança ate o momento que você esta ali com ela. Quais médicos que acompanham, se usa óculos, se usa orteses tudo que aconteceu com a criança, ate o dia que ela esta ali na avaliação. Tratamentos anteriores, se fez fisioterapia, por quanto tempo, porque deixou de fazer. Como é a alimentação, de que forma ela se alimenta, se só come comida pastosa. Os hábitos, chupa dedo, chupa chupeta, como fica em casa a maior parte do tempo. Vacinação. Isso a gente vai observar no exame físico, mas vc pode perguntar a mãe a linguagem, se a criança fala. E a evolução psicomotora, ai a gente pergunta sobre o marcos do desenvolvimento: se chega uma criança maior, quando ele adquiriu controle cervical, quando ele rolou.

Não passa pra de pé, quando colocado para de pé faz padrão extensor de membro inferior ficando em flexão plantar.

Objetivos do tratamento de pc espástico:

Eu tenho uma criança de um ano e oito meses diplégica espástica sem comprometimento sensitivo nem sensorial, tem controle cervical , tem uma boa função de membro superior , passa pra sentado mas tem dificuldade de manter a postura, fica com postura cifótica sentado em sacro, mantém extensão dos membros inferiores, não passa pra de pé, arrasta tracionando com membro superior, e quando colocada de pé faz padrão extensor dos membros inferiores, resistência de a movimentação passiva de abdução de quadril e de dorsiflexão.

Objetivos:

Adequar tônus, adquirir postura sentada(trabalhando e controlando tronco), manter e ou ganhar ADM ,(mobilizar, alongar com o objetivo de manter e eu ganhar ADM), fortalecimento muscular, antigamente não nem se comentava sobre essa questão d se fortalecer um músculo espástico , mas atualmente isso é feito, já se sabe que pode fazer, respeitando a velocidade de movimento, se eu quero ganhar força vou executar o movimento numa velocidade lenta, para que recrute fibras e não simplesmente aumente o tônus, por que tônus alto ele já tem.Adequar tônus: mobilização passiva, alongamento, dissociação de cintura, tudo isso vai ajudar a melhorar esse tônus, o alongamento também vai ajudar a ganhar ADM ou mante-la, só que nesse caso o alongamento só não vai ser suficiente, vai

ser importante indicar uma órtese, por que não adianta alongar só na seção de fisioterapia e a criança passar o resto do tempo numa postura inadequada, fazendo flexão plantar o tempo inteiro, e vai acontecer por que existe uma alteração de tônus que vai manter essa postura, então coloca uma órtese pra posicionar, inicialmente pode ser uma órtese rígida e depois uma articulada, se for uma criança que for capaz de ficar de pé , que tiver condições de treinar marcha pode usar uma órtese articulada.

O fortalecimento muscular vai ser trabalhado estimulando movimentos ativos, por exemplo, se eu ponho ela de prono na bola , peço pra mãe ficar lá na frente com o brinquedo, pra ela manter essa extensão, para ela tentar pegar fazendo extensão, eu to trabalhando extensores, eu preciso dessa musculatura para mante-lo sentado , sentado na bola fazendo deslocamentos tanto antero-posterior quanto latero- lateral, vou estar trabalhando a musculatura abdominal, vou estar trabalhando reação de endireitamento, por que quando desloca a bola a criança tenta fazer ajustes posturais, vou estar trabalhando reações então posso ter como objetivo ajustar reações, ou estimular reações, desloco a bola aí ela consegue se endireitar,manter o equilíbrio, se deslocar mais um pouco ela faz reação de proteção, trabalhar dissociação de cinturas para estimular transferências, um rolar dissociado, um passar pra sentado dissociado, e trabalhar a postura de pé, dar para ela a sensação da postura de pé, por que isso vai favorecer alinhamento biomecânico, e vai trabalhar também a imagem corporal dessa criança, uma criança normal de 1 ano e 8 meses num já vai estar de pé?por isso trabalhar a imagem corporal dela.Trabalhar muito prono, mesmo com a criança dessa idade trabalhar prono pra fazer extensão pra fortalecer essa musculatura, como ela te cognitivo preservado, posso botar ela em supino com flexão de membros inferiores, pendurar um brinquedo e pedir para ela levantar e encaixar e voltar( eu sustento membro inferior) trabalhando abdominal, se ela vem pegar aqui na minha boca também , assim ela trabalha reto, obliquo, sempre “viajando” no mundo dela, se tem cognitivo preservado ótimo por que ela vai fazer de forma ativa vai fortalecer muito mais a musculatura, aí vai conseguir umas posturas mais adequadas, mais funcionais, você pode botar ela de pé na frente do espelho para trabalhar esquema corporal, joga o peso, transfere um pouco.

Vai adequando os exercícios de acordo com as necessidades da criança, se tem comprometimento motor, se tem alteração visual, se tem alteração cognitiva.

Um outro objetivo de tratamento muito importante é a orientação da família. A criança sai da fisioterapia toda correta aí a mãe vai e joga ela no ombro de qualquer jeito e a criança faz reflexo, essas orientações fazem parte da continuidade do tratamento, se ela posiciona de uma forma adequada para comer, se ela carrega ele de uma forma adequada, tudo isso vai favorecer a uma postura mais funcional, vai manter uma postura mais adequada ou vai evitar a postura patológica.

Em relação a postura de dormir, a gente pode orientar decúbito lateral por que ele dá simetria, as mãos vão estar em linha media, membros inferiores flexionados, pode colocar uma almofada entre os membros inferiores para evitar essa adução, é importante que a mãe coloque os estímulos do lado contrario ao da assimetria, por

exemplo, a criança tem um RTCA para direita, a assimetria tem tendência a ser mais para um lado, aí ela faze rtca para direita , a cama fica posicionada de uma forma que a porta está do lado direito, a luz está do lado direito, a mãe chega pelo lado direito, os brinquedos estão do lado direito, então todos os estímulos estão reforçando essa assimetria, então orientar mãe para q os estímulos fiquem do lado contrario, então ela posiciona a cama de uma outra forma para que todos os estímulos fiquem do lado direito, por que isso vai estimular que a criança saia ativamente dessa postura, independente se a criança for hemi, di, tetra, se ela tiver assimetria o ideal é que seja do lado contrario.

Em relação a higiene, que vai estar relacionada com o treinamento de esfíncter.Treinamento de esfíncter já é uma coisa difícil de se fazer, numa criança normal imagine numa criança pc, ela não vai conseguir ficar sentada,as dificuldades(,,,), sentar, fazer flexão de quadril, ter controle de tronco para manter a postura sentada, inabilidade para usar as mãos, e dificuldade para relaxar, esse treinamento, tem que ser em intervalos regulares, e feito de forma gradual, do mesmo jeito que faz numa criança normal que toda hora põe no pinico, e vai orientando e explicando por que, de que forma que ela tem que fazer, é ideal que tenha um apoio para as costas, e uma base firme, pode ate usar um material anti- derrapante.

O banho também tem todas essas dificuldades que a gente comentou antes, a postura sentada, usar as mãos , manter o equilíbrio, é importante que no banho a mãe tenha segurança, que ela esteja numa boa posição, tem que se preocupar com a posição da mãe, por que ela ta lidando com uma criança que tem reflexos patológicos, que tem espasmos, então de repente ela pode se jogar para trás, pode fazer alguma postura de reflexo, então a mãe tem que estar numa boa postura, numa postura segura para ela, a banheira tem que estar na altura da mãe, o material que ela precisa tb, pode usar material anti-derrapante também dentro da banheira.

O vestir. Usar roupa de fácil manuseio, evitar botões pequenos, evitar zíper, de preferência usar roupas com velcro, mas em relação ao ato de vestir, pode facilitar usando o decúbito lateral veste um lado da roupa, rola pro outro decúbito lateral,e veste a outra parte da roupa, é importante que a roupa que vá no membro,para evitar adução de escapula , além disso ela pode vestir uma criança menor de prono no colo.

Para alimentar tem uma serie de dificuldades, e o alimentar é fundamental, muitas crianças tem dificuldade de deglutir, então ela podem ter alguns problemas em relação a isso. Para alimentar a gente vai ter a questão do controle de cabeça, tronco e boca, eles costumam manter muito a boca aberta e babar muito, dessa forma elas não conseguem deglutir, incapacidade de se manter sentado, de ter equilíbrio, de ter reações na posição sentado, de conseguir levar a mão a boca, orientar alinhamento a uma boa postura sentada.

PC ATETÓIDE

Lesão em nível de gânglios da base. Comprometimento dos gânglios de bases interfere na harmonia do movimento, no controle. Tem que ter inervação recíproca integra. Características gerais do atetóide: Lesão a nível núcleo da base leva a falta da co-contração, ou seja, você não tem a integridade da inervação recíproca. Atetóide significa uma postura não fixa. Não tem um tipo só de tônus, tem tônus flutuantes, isso varia de acordo com a forma. Além da flutuação existe movimentação involuntária. Essa movimentação pode ser proximal ou distal. O movimento involuntário proximal é amplo e brusco (braço e perna voam), também chamado de movimento atetódico. O movimento involuntário distal é um movimento sinuoso, ondulante. Essa movimentação involuntária exacerba com a intenção e desaparece no sono. Na maioria dos casos os PC são inicialmente hipotônicos, o Atetóide também é assim, geralmente no inicio é hipotônico (pode durar até três anos) e com a mielinização e a maturidade neurológica o tônus fica flutuante. Outra característica marcante é a assimetria, todo atetóide tem RTCA. Tem dificuldade de fazer controle a cabeça e acaba levando a uma dificuldade na deglutição, geralmente tem boca aberta, tem sialorreia, uma voz fraca e a face da impressão de estar sempre sorrindo (devido a flutuação do tônus), movimentação involuntária também a nível de língua. No PC ESPASTICO se movimenta pouco e tem diminuição da ADM a tendência é fazer deformidades no PC atetóide ele se movimenta demais, a movimentação é extrema, ampla com tendência a subluxação e luxação. Dificuldade em manter o pé apoiado no chão. Se o tônus flutua e tem dificuldade de sustentar a cabeça, o campo visual também fica alterado.Geralmente não tem deficiência cognitiva, são crianças que interagem bem com o meio, que são alegres, que participam, que são amigáveis. Tem mudanças de humor que estão relacionadas com a dificuldade em realizar o movimento.O PC ESPASTICO geralmente tem cognitivo alterado. A causa mais comum do atetóide é a impregnação por bilirrubina. E isso pode ser evitado.O tônus pode flutuar de varias formas, por isso que o atetóide se subdivide em quatro tipos. Principalmente de acordo com a flutuação de tônus e com a presença da movimentação involuntária o atetóide se subdivide em quatro tipos:PURA: flutua entre o normal e o hipo e vice-versa. Mais raro, movimentação involuntária mais distal. Reações estão presentes, mas são anormais (incompletas).COREO: vivencia os três tipos de tônus, ele passa pelo hipo, normal, hiper.Criança que a gente diz que voa braço e perna pra todo lado. A movimentação é extrema, ampla, caracterizada pela movimentação proximal. Tem a mímica mais expressiva. Além do RTCA, outros reflexos patológicos podem estar presentes. Reações são anormais. Espasmos tônicos estão presentes.DISTONIA: não passa pelo normal, vai da hipertonia para a hipotonia. O tipo mais difícil para conseguir trabalhar, pois esta sempre nos extremos, de flexão ou de extensão. A assimetria é muito forte, muito acentuada. Pode ter deformidade pela assimetria. Movimentação involuntária é mais distal e as reações estão ausentes.MISTA: do normal passa pro hiper e vice-versa.

Espasticidade mais proximal com atetóide mais distal, ou seja, ele fixa mais proximalmente e apresenta movimentos distais. Podem apresentar deformidades por causa da movimentação proximal. Presença de reflexos patológicos.Princípios de tratamento: trabalhar a simetria, ajustar reações para que ele consiga se manter em determinadas posturas. (colocar braço para não cair de cara no chão). Tentar realizar movimentos mais ativos.Quando a criança passa pelo tônus normal, deve-se trabalhar postura, FM.Orientações são semelhantes ao espástico. O atetóide precisa muito de controle oral ou controle da mandíbula. Vestir: mesmo do espástico, numa criança maior orientar se vestir sentado no chão no canto da parede.Dormir: de DL ou supino (travesseiro que fecha na frente para alinhar com a cintura escapular).Banho: mesma coisa do espástico.Carregar em pacotinho. Não precisa fazer a abdução nem a rotação externa.Movimentos que devem ser desencorajados: arrastar em supino, sentar em W.Escola: 90° quadril, joelho e pé. Mesa na altura da cicatriz umbilical (estimular atividade de fora pra dentro), evitar estimulo do lado da assimetria. Evitar tesoura, lápis fino, brinquedos mais pesados. Pode usar peso para tentar manter membro (tornozeleira para apoiar pé, punho para estabilidade).

Prognostico: vivem menos, por causa das complicações respiratórias. O grave a sobrevida é menos, no leve, pode ter uma vida normal.

Sindrome de Down

Down fica fácil, porque tomo mundo já viu um down, nasceu já percebe pelo olhinho, a forma da face dar para identificar fácil. Como se identifica um down? Hoje não se fala mais portador de síndrome de down , hoje é individuo com síndrome de down. Língua grande, dentes mal formados, orelha baixa, pescoço curto com excesso de pelo, dedos, extremidades mais curtas, nariz de tomada, olho puxado ( mais característico), cabelo liso, baixo estatura comparado com criança da mesma idade sem nenhuma alteração. A síndrome de down ela foi descrita e quem descreve coloca sempre seu nome, Dr Labi... foi o primeiro a escrever esses sinais de Síndrome de down. Vocês acham que eles tem alteração cognitiva? Todos tem deficiência mental uns mais acentuados e outros mais leves. Então a síndrome de down é caracterizada por sinais físicos que são peculiares, todos esses sinais que acabamos de comentar associado a um retardo mental associando a Sindrome de Down.O que causa Síndrome de Down? Cromossomo, trissomia(?) do par 21. Porque trissomia do par 21? Porque não tem explicação, pode acontecer com qualquer um de vocês. Tem alguns fatores de risco que aumentam a probabilidade de alteração cromossômica, um erro que vai acontecer na divisão celular. Acontece a fecundação forma o ... não tem todas aquelas divisões que vocês já viram em biologia, mórula plástica se divide em 2,4,8, 16, então na hora da divisão acontece um erro e esse erro leva a trissomia do 21, como pode levar ao erro de outros parees de cromossomo que vai levar a outras sindromes. Então vai ocorrer um

erro no cromossomo21 que ocasiona as características da Síndrome de down. Esse erro pode acontecer em estágios diferentes dessa divisão celular.Quando eu tenho um erro na primeira divisão celular eu tenho todas as células com trissomia, é chamado de trissomia verdadeira do cromossomo 21. O erro pode acontecer na segunda ou terceira divisão celular, então existe algumas celular normais e células com trissomia. As características vão ser determinadas pelas células com trissomia , não existe diferença esse é o tipo mosaico. Esse mesmo erro pode acontecer por translocação que é um numero muito pequeno de caso, que é quando o braço do cromossomo quebra, há uma quebra, uma pedacinho quebra que se une com outro que quebra se une com outro e vai formando células com trissomia do 21. Esse é o mais raro de acontecer. O mais freqüente é por trissomia verdadeira e alguns casos com o mosaico. Alguns autores colocam que há uma incidência maior na raça branca, outros colocam que não há diferença entre regiões grupos raciais.Alguns ainda falam que é igualmente distribuído. Na pratica vê mais na raça branca.Tem alguns com características bem fortes como a filha de Romário. O que muda é o grau de deficiência mental e estímulos dados. A deficiência mental estar diretamente relacionada com comportamento social adaptativo, com obstáculos raciocínio lógico, então quando tem deficiência leve ela vai ficar mais marcante no aprendizado intelectual, funcional ela consegue fazer, aprender, fazer sozinha, tomar banho, comer, essas atividades de auto cuidado eles conseguem realizar bem, mas na hora do raciocínio a coisa complica um pouquinho. Geralmente são alegres rítmicos. Fazer cariote para confirmar diagnostico, mas down ta na cara .Diagnostico pode ser feito ainda na fase pré-natal, intra utero só que não é comum de acontecer.Um diagnostico intra útero fidedigno vai ser feita pela aminisintese(?) que é a punção do liquido aminiotico, esse exame não é de rotina durante a gravidez, é indicado quanto tem fator de risco, a mãe já teve, idade avançada. Até porque se fizer e diagnosticar vai abalar emocionalmente.Alem da aminiosintese tem transnu.... nucal que é pelo ultra-som vai fazer medida na nuca geralmente no quinto mês, mas não é uma medida fidedigna na maioria das vezes dar normal, você não ver nenhuma anormalidade.Os exames que podem complementar esse diagnostico, primeiro cariotico estudo cromossômico que vai confirmar e dizer quando esse erro aconteceu, se é trissomia verdadeira, mosaico e translocação. Alem do estudo cromossômico, Raio X da parte óssea porque pode ter alteração da parte óssea geralmente são menores. Na pratica você não ver diferença e entre trissomia verdadeira, mosaico. Nem a deficiência mental muitas vezes você não vê diferença. O mais importante no cariotico é confirmar o diagnostico não saber onde foi o erro, porque aconteceu é importante no aconselhamento genético, se já tem um filho, qual a probabilidade do outro ter.Alem do cariotico e raio X, ecocardiograma deve ser feito já que tem muita má formação cardíaca. E nos exames complementares podemos colocar avaliação psicológica, nesse caso para criança maiores.

Final de sindrome de dowVamos falar agora da questão do quadro clinico. Como que vai ser um bebe

com síndrome de dow? Então como é que vai ta esse RN com síndrome de dow, a hipotonia ela tende a melhoria, ele vai ser sempre hipotônico é uma característica da síndrome, mas como é recém nascido vai ser muito mais hipotônico do que aquele bebe de 6 meses, aquela criança de 1 ano de 10 anos, então com os

exercícios , com o posicionamento essa hipotonia tende a melhorar , então esse RN ele vai ser muito hipotônico, ele vai ter uma hipotonia global e acentuada, alem da hipotonia acaba aparecendo também uma movimentação espontânea pobre ou diminuída, é aquele bebe largado aquela postura de extensão mas apático, que tem pouca interação com o meio, então motoramente isso vai estar mais reduzido, pode ter também diminuição dos reflexos tanto os primitivos como os miotaticos, alem dessas características motoras é um bebe que pode apresentar um baixo peso, e uma tendência a ter dificuldades respiratórias, o bebe já tem uma mecânica respiratória desfavorecida , com toda essa hipotonia pode acentuar mais ainda e pode apresentar também hérnia umbilical, devido a hipotonia da musculatura abdominal, uma outra coisa na parte motora é uma lassidão ligamentar, então existe uma hiperextensibilidade ligamentar , todas as crianças vão apresentar um atraso nesse desenvolvimento neuro psicomotor, que vai ser devido a algumas características que eles apresentam, o que pode ta provocando esse atraso? A hipotonia seria um dos fatores, a cognição de que forma? A interação com o meio, a interação a capacidade de prestar atenção, tudo isso vai ta prejudicado quando você tem uma deficiência mental, e conseqüentemente atraso no desenvolvimento, antes considerava como caso do atraso só a hipotonia, então o fato da criança ser hipotônica isso determinava o atraso dela no desenvolvimento neuropsicomotor, alguns estudos mais recentes demonstram outros fatores relacionados com o atraso, então alem da hipotonia a gente vai ter também a deficiência mental ,e tem um outro fator que vai ta provocando esse atraso, o dow tem falha no mecanismo central relacionado como cerebelo, então ele vai ter mais descoordenaçao, e mais desequilíbrio do que outros indivíduos isso esta relacionado com essas falhas, que fala mecanismos adjacentes do sistema nervoso central relacionados com o cerebelo, por isso que ele apresenta movimentos lentos e com pouca coordenação, então o que leva hoje ao atraso é a hipotonia a deficiência mental e essa falha no mecanismos do cerebelo, então a marcha é instável tem uma base de sustentação alargada, uma dificuldade de se equilibrar então é uma marcha bem mais instável quando comparada com aquele criança da mesma idade, que não tem a síndrome. O desenvolvimento mental varia, todos vão ter deficiência mental uns com graus mais leves outros em graus mais avançados então esse desenvolvimento mental é bem variado, e no caso clínico a gente vai ter as malformações associados, a maioria deles tem cardiopatia congênita. Vamos falar das características físicas, geralmente é um rosto mais arredondado face achatada aquele olho puxado é uma fenda palpebral obliqua, todo dow tem um achatamento nasal e uma prega no canto do olho que é chamada de epicanto interno, pode apresentar algum tipo de problemas oculares, principalmente estrabismos convergente é comum acontecer e o nistagmo que é relacionado com o cerebelo, que é o movimento incoordenado do globo ocular, a estatura é menor e a língua é mais larga mais espessa, alem disso ela é hipotônica e da a impressão que não cabe na boca, ela é larga e hipotônica tem uma única linha na mão(ruga de símio), não tem que acontecer todas essas características pelo menos de 7 a 9 características, pode apresentar umas manchas esbranquiçadas na Iris, as orelhas são menores a dobra é mais acentuada por isso que da a impressão de ser menor, nariz pequeno aquele nariz de tomada de porco, então pequeno, em sela, na boca com dentes mal formados e palato ogival, aquele palato fundo que tem esse nome pelo formato, a mão as extremidades são curtas os dedos são curtos e mais grossa no meio, e o pescoço curto e tem excesso de pele na parte posterior, pode ter afastamentos entre o 1 e 2 dedo do pé e ter sindactilia entre o 2 e 3 dedo, a

tendência é ter hérnia umbilical aquele abdômen protuso pela própria hipotonia abdominal genitália pouco desenvolvida, como também os órgãos reprodutores são poucos desenvolvidos geralmente os homens são estéreis e as mulheres quando menstruam reproduzem, aqui um detalhe importante tendência a luxação atlanto axial então o cuidado em relação a isso, a criança não vai passar a vida toda fazendo fisio, ninguém suporta tem que botar pra fazer outra atividade, então nesse caso é importante fazer essa pesquisa de instabilidade atlanto axial é importante identificar isso, pode apresentar dificuldades respiratórias devido as amígdalas e adenóides serem maiores . Tratamento não precisa nem comentar mais da importância de começar esse tratamento precoce, então alguns trabalhos mostram que essas crianças que tem deficiência menta,l quando elas são logo estimulados elas tem uma melhor evolução, como em outras situações o dow também precisa de uma equipe multidisciplinar, o medico tem uma função importante a,i em dar a noticia aos pais, então a forma de dar a noticia é importante. Como isso vai ser passado pro pai porque você pode colocar, esclarecer as formas de tratamento, porque isso pode desestimular o pai como também, pode da uma estimulo pra que eles busquem dar mais funcionalidade pra criança, então ta colocando o porque aconteceu ate pra eles não se sentirem culpado, porque isso pode acontecer com qualquer um de nos, independente de raça de idade, alem da fisio tem a fono que é importante desde a fase da sucção ate a linguagem, terapia ocupacional pedagogo psicólogo não só pras crianças como pros pais, é importante que os pais sejam orientados na questão do afeto do vinculo emocional. A gente tem dois problemas ai o tônus e o atraso no desenvolvimento, em relação ao tônus ele não só atrasa a questão da movimentação como também pode provocar fixações que vão interferir no movimento normal, essa criança hipotônica ela pode fixar em determinadas posturas pra conseguir realizar um movimento pra conseguir uma estabilidade, então se ele tem uma hipotonia e não consegue segurar a cabeça direito, então ele pode fazer uma fixação da cintura escapular pra tentar manter a cabeça, então esse manter a cabeça aqui ta acontecendo pela fixação e não pelo trabalho dessa musculatura, então essa hipotonia provocando essas fixações pode interferir nas aquisições, pode interferir no desenvolvimento das habilidades motoros ,na interação, com o meio na exploração dela e na aquisição do movimento normal, vai dificultar a realização do movimento normal, a gente vai ter lentidão de movimento na criança com dow,falta de habilidades pra responder as mudanças ambientais, também pode levar a fixação então se tem atraso na aquisição de componentes do controle motor tanto postural como voluntário, ou seja tanto pra manter a postura como pra realizar o movimento. Foi esse trabalho aqui que demonstrou que o atraso acometia também por falha dos mecanismos do cerebelo então o que ele coloca aqui, que acreditava-se inicialmente que o atraso no desenvolvimento motor, assim como a falta de equilibro fosse devido a hipotonia muscular que eu já expliquei pra vocês anteriormente. A pesquisa de Shumway indica a existência de falhas ou diferenças nos mecanismos de controle postural de nível mais alto, que é exatamente relacionado ao cerebelo e suas conexões, que vai dar instabilidade na marcha, que vai dar dificuldade de manter o equilíbrio e realizar movimentos mais coordenados . Segundo esses autores os programas de tratamentos deveriam visar à melhora dos mecanismos de coordenação e planejamento, os quais exigem que a postura se adapte em resposta as mudanças das tarefas e das atividades .Então no tratamento da criança com SD, não adianta a gente querer estimular só aquele movimento, a gente precisa dar condições pra

que ela possa realizar esses ajustes posturais trabalhar, em cima disso pra promover ajuste e controle postural não só postural como voluntários ,então no tratamento essa questão de se adaptar as respostas, a gente vai trabalhar muito em cima das reações de ajuste, de reações, e trabalhar também com técnicas que tendem manter a atenção e concentração da criança, já que existe na deficiência mental dificuldade de se concentrar, e isso interferi diretamente no aprendizado, então no tratamento a gente tem que ta direcionando pra aquelas atividades que possam manter a atenção da criança, que possam despertar nelas curiosidade e conseqüentemente exploração do meio . A imaturidade persistente e a ineficiência da marcha são observados com freqüência, a marcha vai ser com base mais alargada é provável que alguns fatores contribuam pra isso como: a falta de controle sobre o deslocamento de peso e sobre a estabilidade da postura. A latência prolongada dos músculos posteriores em resposta as perturbações do equilíbrio a flacidez das articulações e a hipotonia. Então toda essa ineficiência na marcha vai acontecer, vai ser devido a esses fatores deslocamento de peso, hipotonia ,lassidão ligamentar. Então o que a gente tem que trabalhar? Tônus que a gente já comentou sobre isso, nesse caso da hipotonia coisas mais simples como descarga de peso, com essas sensações com deslocamentos então na criança que tem hipertonia eu não posso fazer deslocamentos muito rápido tem que fazer tudo de forma mais lenta pra ela ir se adaptando sem aumentar tônus, aqui eu preciso aumentar tônus então posso fazer movimentos mais rápidos com velocidades mais rápidas, equilíbrio e balance não só deslocamento na bola,no rolo ,cama elástica prancha de equilíbrio, terrenos irregulares numa fase mais avançada de treino de marcha, integrar outras modalidades sensórias, então não adianta trabalhar só o motor tem que ajustar isso, o motor e o tátil, com vestibular, propriocepçao , audição e com visão então fazer integração de modalidades sensoriais . Atividades funcionais não precisa nem comentar tem que ta de acordo com a fase do desenvolvimento da criança, então o que é funcional pra 3 meses pra 5 pra 7 então em cima disso que eu tenho que estimular. O tratamento ,mesmo aquelas crianças que comecem mais cedo como a gente falou antes ,que experiências mais precoces melhor a evolução mais nesse caso aqui essa eficácia aqui também depende do grau ou do nível de deficiência mental que a criança tem, então você pode ter duas crianças da mesma idade que tem SD uma tem um grau maior mais acentuado de deficiência mental que a outra, essa mesmo que sendo estimulada vai ter aquisições mais lentas e mais atrasadas então a deficiência mental ela esta diretamente relacionada, por isso que falei a questão da linguagem, muitas vezes eles falam,eles vão aprender a falar pode ate ter dificuldade que ai ta relacionado com a hipotonia aquele dow que não fala ou que é muito pobre a linguagem isso ta relacionado com a deficiência mental não é relacionado a hipotonia e sim ao retardo mental. Métodos que favorecem a atenção o controle visual, que possa modificar o comportamento, e trabalhar muito com fortalecimento e com objetivos funcionais que agente já falou muito sobre isso que não adianta ta ali manusear a criança e não dar pra ela a sensação do movimento, não da essa sensação do corpo porque que eu fiz tudo aquilo, então tem que trabalhar sempre objetivos funcionais. No RN um ponto importante é a posição então através do posicionamento eu vou dar pra ele a postura flexora a sensação, o tônus flexor a imagem vou favporecer a aproximar a mão da boca, o movimento ativo da cabeça, então o posicionamento é fundamental alem disso os estímulos específicos pra favorecer reações automáticas a movimentação dentro do tônus flexor e a interação com outras modalidades sensórias. Alem do posicionamento a facilitação como eu posso facilitar esse movimento, quando eu

coloco a criança acamada de forma assimétrica com o brinquedo ao alcance dela pra que ela possa bater a mão, pra que ela possa fixar e acompanhar eu to facilitando esse movimento quando eu coloco ela de prono com o brinquedo na frente pra ela tentar levantar a cabeça eu to favorecendo fortalecimento muscular como também a aquisição do controle cervical então a gente vai ta usando técnicas pra ta melhorando tônus força e adquirindo padrões normais posso utilizar também a hidro, e a hipoterapia que geralmente é utilizada numa freqüência maior que trabalha equilíbrio, controle postural a força. No lactente e na criança a gente vai só modificando de acordo com a necessidade e idade da criança, o que tem ali essa adequação do tônus entre aspas como eu falei eles vão ser sempre hipotônicos, mas essa hipotonia tende a melhorar então no adulto vai ter uma hipotonia menos acentuada do que uma criança então essa adequação fica ai entre aspas, vai favorecer tônus muscular técnicas que favoreçam o desenvolvimento . Orientação aos pais,uma coisa importante ali não convém bombardear com conselhos e sugestões terapêuticas, então é importante dar orientações mas que isso seja adequado a família algumas vezes isso tem haver com o grau de instrução dos pais uma questão cultural. Aconselhamento genético quando os pais pretendem ter outro filho é importante o aconselhamento genético principalmente nos casos de translocação que é aquele que quebra o pedaço de cromossomo do braço e se junta com o outro que é o mais raro de acontecer mais quando tem uma situação dessa a reincidência é mais alta pode acontecer de novo é mais fácil de acontecer no caso de translocaçao do que no de trissomia verdadeira então a criança sempre faz como exame pra confirmar o diagnóstico o cariótipo que la tem se o erro foi por trissomia verdadeira, por mosaico ou por translocaçao então é importante esse aconselhamento genético um outro fator é que pode aumentar a chance tanto de ocorrência como de recorrência a idade materna mas que não é um fator determinante . Em relação ao prognostico quando a gente falou de como causava o caso de ser trissomia verdadeira ou translocaçao ou mosaico não interfere no prognostico ,todas vão andar e falar o falar fica relacionado com a o retardo mental a hipotonia que tende diminuir com o tempo mas a retardo mental tende a ser tornar mais evidente com o tempo é diferente você ver uma criança com 6 anos que se comporta como uma de 2, 3 isso não é tão evidente e você ter uma de 12 e se comporta como uma de 7, 8 então a medida que vai crescendo esse retardo mental não acompanha a idade cronológica, então a deficiência vai se tornando cada vez mais evidente,eles tem um sistema imunológico mais baixo então são susceptíveis a infecções respiratórias freqüentes e leucemia também é comum nos indivíduos com dow alguns estudos mostram que tem demência mais precoce , e a sobrevida ela ta muito relacionada com as mal formações então morrem antes devido a alterações cardíacas tem reportagens com aumento da sobrevida de pacientes com dow porque você já pode fazer diagnostico precoce e tratar também tratamentos mais eficazes então isso tem aumentando a sobrevida de indivíduos com dow geralmente são bem carinhosos adoram brincadeiras são alegres bem amáveis tem senso rítmico adoram musica, ahh uma coisa importante no aconselhamento dos pais é a questão da sexualidade é importante que os pais tenham um acompanhando de como lidar com a sexualidade.

Aula de pediatria – Deficiência visualO que é q vcs acham q se pode considerar como uma deficiência visual? Pessoal q usa óculos, poderemos considerar como deficiente visual?Não. Oq é considerada sendo deficiência visual é a alteração q

permanece mesmo depois da correção ótica ou cirúrgica. Ex.: aquelas pessoas q qdo estão com óculos faz força p enxergar... Existem alguns casos q mesmo depois da correção cirúrgica permanece com uma pequena alteração visual. Essa deficiência visual pode acontecer tanto por uma causa congênita como por outros fatores. Oq pode se considerar sendo congênito: catarata, glaucoma, parentesco de primeiro grau, como também outras causas como paralisia cerebral, algumas síndromes, as infecções congênitas, principalmente a toxoplasmose e o megalovirus, interfere diretamente no nervo, na visão, pode ter cegueira, PC, algumas síndromes, ma formação cerebral com hidrocefalia pode levar a essa deficiência aquele olhar de sol poente. Como é q isso vai acontecer?Vamos falar do normal. A evolução da visão e sua relação com o desenvolvimento. Como é que acontece essa mudança no sistema visual?Como é a visão no RN? Em contraste, a distancia mais ou menos de 25 cm, são míopes, tem dificuldade de enxergar a distancia. O feto, com 33 sem de IG, já tem a capacidade de fazer fixação visual, se eu pego um RN desse eu tenho um sistema visual q ainda está imaturo que vai melhorando através das experiências, da movimentação. Em um bebe de 3 meses a visão vai ser o canal sensorial mais importante, é a visão que vai estar dando estímulos pra ele manter a cabeça elevada, pra ele rolar, pra engatinhar, pra arrastar, é ela que vai dar todos os estímulos pra desenvolvimento normal. Mais ou menos com 6 meses a acuidade já esta próxima do adulto; inicia a noção e visão de profundidade, e com 1 ano ele já tem a acuidade visual de um adulto.Então a visão ela é fundamental na questão da curiosidade, da orientação espacial, da orientação do ambiente, o estimulo pra q ela realize o movimento, então ela que vai fornecer tidas as informações pra que o desenvolvimento aconteça. Aquela criança que nasce cega deve ser terrível, pq qd vc enxerga e perde a visão, vc sabe o formato das coisas; ela vai ter dificuldade de todos os tipos, não só no desenvolvimento motor, pq ele vai acontecer de forma integrada, vai ter no motor, no sensorial, cognitivo; um vai esta dando apoio pro outro. Existe uma insegurança muito grande na criança que nasce cega, e a insegurança leva a uma movimentação menor, o que vai interferir na orientação espacial na questão da formação da imagem corporal, no desenvolvimento das habilidades sociais, o primeiro contato social é o sorriso que ela faz por uma interação com o outro, ela sorri pq ela vê o outro sorrindo, então se vc não vê as habilidades sociais tb vão estar prejudicadas. Então oq vai acabar acontecendo, existe uma pobreza de experiências, a criança vai se limitando a movimentos ou comportamentos repetitivos, estereotipados, sem função. Isso acontece pela pobreza de experiências sensório-motoras.Às vezes a criança chega pra avaliação e tem algum diagnostico, tem uma avaliação oftalmológica, é importante perguntar pra mãe, mas tem alguns sinais que a gente pode estar percorrendo durante a avaliação que indicam def visual, esses sinais são importantes pra vc direcionar o estímulo de uma forma mais adequada. Então tanto esses sinais como outros detalhes da avaliação que a gente vai comentar são importantes não só pra gente poder adequar o processo de tratamento como principalmente identificar a presença de um distúrbio visual. Aquela criança que pisca muito o olho, ou então aquela que esfrega e abre muito o olho, franze a testa, inclina a cabeça pq este angula fica melhor, ou então é melhor a visão periférica que a central, são sinais que podem identificar um dist visual; qd o objeto esta muito distante faz estrabismo convergente, ou então vc vai lá, da um brinquedo pra criança, ela segura o brinquedo e trás pra bem pertinho pra enxergar melhor. Tem tb a questão da luz, a luminosidade incomoda muito a gente, mas depois melhora, a visão vai se adaptando, ou ao excesso ou a pouca luz, nesse caso aqui o desconforto permanece, não há uma adaptação. Naquela criança que tem a visão subnormal, alguns detalhes não conseguem ser percebidos (por exemplo, a setinha no MP4), não consegue fazer uma discriminação de detalhes, não consegue fazer diferença de figura e de fundo. O movimento ocular tb fica prejudicado, descordenado, a visão de profundidade falta, e a dificuldade de manter a atenção e estruturação espacial. Muitas crianças são taxadas na escola como desatentas, hiperativas, na verdade isso acontece pq ela não esta enxergando bem.Na avaliação, o oftalmo vai avaliar essa questão da acuidade visual e a necessidade de uma correção ótica. Na nossa avaliação o que a gente pode acrescentar para identificar ou não algum problema visual: postura e movimento ocular, que foi o que eu tava falando anteriormente. Qd ele não enxerga não consegue manter a postura, o olho fica rodando, se movimento, não faz fixação. Outra forma é a reação

palpebral, que tem a ver com a aquela coisa de ficar piscando o olho, qd vc mostra um objeto ou faz barulho geralmente a gente pisca os olhos, tb é uma reação palpebral, tem o reflexo que é o? babelar? que pisca o olho, como tb tem o fotomotor, vc coloca um foco no olho e ele vai fechar. E ai a gente tem tanto as respostas ao contrastes como as cores, então inicialmente eu vou tentar fazer fixação e acompanhamento de figuras contrastantes, depois a gente usa outras cores. Então qd vc ta avaliando uma criança de 8 meses, vc pega um objeto colorido, mostra e não há reação nenhuma, ai depois vc pega aquela figura de contraste preto e branco, mostra, ai ele consegue fixar e acompanhar, então uma criança de 8 meses que só tem uma visão de contraste, esse desenvolvimento visual esta atrasado do normal, alguma alteração deve ter ai. Então avaliar tanto a visão de contraste qt a visão de cores. Um outro ponto que pode ser avaliado tb é a sensibilidade à luz, a adaptação à luz.Qual o nosso objetivo?Se eu pegar uma criança só com def visual, sem outro problema associado, ela chegou pra fisio encaminhada pelo medico ou pediatra. Qual o objetivo? Estimular o desenvolvimento sensório-motor, minimizar o atraso no DNPM. A criança cega não tem os outros sentidos melhores, ela vai ter eles mais desenvolvidos, pq eles têm que ser mais estimulados pra acontecer o desenvolvimento. Existe essa confusão. Então é importante usar o tato e a audição, o toque vai ser importante, um toque mais firme, objetos de texturas diferentes. É importante tb vc sempre falar coma criança, falar o que vai fazer, por exemplo, vc vai dar um brinquedo na mão dela, tem que dizer a ela ‘olha, vou colocar um brinquedinho a sua mão agora’ pq é muito diferente vc saber que vão colocar algo em sua mão do que de repente aparecer algo nela. Então é importante não só falar, tocar na criança como permitir que ela toque em vc, não só pra conhecer quem ta falando com ela como pra saber de onde o som ta vindo, dando componentes pro conhecimento. A mãe, na hora do banho, deve ir nomeando as partes do corpo enquanto for pegando, pq isso é importante pra formação da imagem corporal. Deve tb minimizar os sons artificiais, de radio, televisão, pra que ele possa perceber o som ambiente, eles tem uma tendência a repetir os sons artificiais, de programas de TV, radio, pra ele perceber o barulho que ele faz pq o barulho que ele faz permanece e o eco é diferente em relação ao espaço, pisadas, um abrir de porta, um fechar de janela, tudo isso são sons ambientes que são importantes de serem reconhecidos.Trabalhar tb a questão do rastreamento, muitas crianças fazem isso, vai rastreando, e isso é importante principalmente na fase que ela ta aprendendo a se deslocar, isso elas fazem com as mãos espalmadas. Isso é importante na locomoção.No vídeo passou um bebe com um chocalhinho no pé enquanto a fisio brincava com o pezinho, isso mostra uma associação de como a gente pode trabalhar associando o tato à audição.

Pediatria – def. auditiva

...então eu posso ter aquela criança que tem alteração motora e auditiva, então eu tenho que estar atenta na avaliação pra poder identificar isso. Pode acontecer por algumas causas, tanto as congênitas como as adquiridas, como tb na def visual, então, entre as infecções congênitas a rubéola, q é uma das mais comuns d causar def auditiva, e das outras a prematuridade é uma fator importante pra perda da audição, o uso de drogas que podem ser aquelas consideradas tóxicas, q podem interferir tb, o tempo de internação na UTI, o uso prolongado de ventilação mecânica, situações de asfixia grave q pode lesar a condução auditiva e tb a área da audição.Durante a avaliação a gente precisa ter cuidado com 2 respostas falsas que podem acontecer: a criança seguir a pista visual em vez de ser a questão auditiva. Ex.: a

criança ta deitada e vc vem com o chocalho e balança de um lado pro outro e ela acompanha com a cabeça, ela pode ter virado a cabeça pq ela seguiu com visual e na pq ela virou a cabeça pro lado do som. O outro cuidado é com a vibração. Ex.: a criança ta deitada na maca e vc bate na maca, ela pode virar a cabeça pro lado do som não pela questão auditiva, mas pela vibração que provoca qd bate na maca. Como q a gente pode identificar isso. Qd esta em UTI, o som q estão emitindo fazem parte do desenvolvimento mesmo, sons laríngeos, q são aqueles gritinhos, depois emitem umas vogais, depois umas consoantes. Então, ate o sexto mês ela vai emitir sons q são próprios do desenvolvimento, a partir daí a emissão desses sons tem a ver com a capacidade auditiva, q é qd a criança começa a falar má, pá, em torno do oitavo mês qd ela junta silaba, mama, papa, dada, mas agora tem a ver com a capacidade de ouvir e ai ela permanece emitindo aqueles mesmos sons, o balbucio, ou sons que são comuns ate o sexto mês, não há alterações, não há prosódia, que é a alteração de tom. Eles gritam muito, na hora que vai tentar falar alguma coisa eles gritam, e não reage ao chamado. São as formas q a gente tem de poder estar identificando uma def auditiva, e estar encaminhando para a fono, e nesse caso vc não ter como estar utilizando este recurso ( o ouvido ) como estimulo pro desenvolvimento.Todo bebe qd nasce tem q fazer agora, alem do teste do pezinho, o teste da orelhinha, q é a audiometria, q já facilita o diagnostico precoce, na UTI nenhum bebe sai de alta sem fazer audiometria, e qd tem risco, é prematuro, tb não sai sem fazer o exame oftalmológico.

Pediatria – Def mental

Pra gente falar de def mental vai estar relacionado a inteligência.memória, raciocínio, possibilidade de criar novas estratégias, adaptação ao meio, linguagem, estão relacionados a inteligência. A inteligência vai estar relacionada principalmente com o comportamento social adaptativo do individuo. A nossa capacidade de reagir ao meio, de reagir as adaptações do meio, as exigências do meio, obedecer a normas, regras, tudo isso tem a ver com inteligência. Então é como vc se comportar, como tb se adaptar as novas situações. Não é como ele vai reagir as exigências do meio, a gente vê muita gente se comportando de maneira totalmente diferente, q tem a ver com adaptação ao meio. E, o que eu vou considerar isso com a def mental?Aquela função intelectual, q vai estar abaixo da media e que causa prejuízo por esse comportamento social adaptativo do individuo. A def mental vai estar presente desde o nascimento, mesmo q vc n consiga evidencia-la logo. Ela se manifesta ate os 18 anos de vida. Pode ser q no inicio vc não consiga perceber. O individuo vai ter limitações em algumas áreas, e ta aki nesse contexto da associação americana de retardo mental q ele coloca limitações q são funcionais, então qd vc tem uma função intelectual q esta abaixo da media, eu vou ter limitações em duas ou mais áreas, relacionadas a idade e a adaptação, então isso tem a ver com aminha capacidade aprender algo, alguns def mentais q são velhos não conseguem comer sozinhos, não conseguem escovar os dentes, não conseguem tomar banho, então isso tem a ver com auto-cuidado, tem a ver com AVD’s, vai representar limitações no aprendizado. Limitações no auto-direcionamento, vai interferir no lazer, vai interferir na escola, no trabalho. Então,

vc tem as limitações funcionais e/ou adaptativas e em duas ou mais dessas áreas pra poder ser considerado um def mental. Para o desenvolvimento acontecer eu tenho q ter uma integração de motor, com cognitivo, com sensorial, para q possa desenvolver de uma forma normal, então se há uma falha na cognição, ela esta diretamente relacionada com a ação. Para manter a cabeça elevada em prono, primeiro tem a visão, a visão gera o meio de manter a cabeça elevada, e o interesse tem a ver com o cognitivo, que vai acabar envolvendo o motor, então a cognição esta diretamente relacionada com a atividade motora ou com essa aquisição motora, pq é pela cognição q ele vai ter vontade, q ele vai ter interesse, que ele vai ter a capacidade de explorar o meio. Então aquele individuo q vai ter def mental consequentemente ele vai ter um desempenho motor deficiente ou atrasado. A capacidade dele de explorar o meio vai estar prejudicada consequentemente ele não vai se movimentar de uma forma que favoreça as aquisições de um desenvolvimento motor normal. Ele vai ter menos vivencias pela falta de interesse, de atenção, de curiosidade. Não vai ter a relação da intenção com a ação. Qd ele passa a mão no brinquedinho q a mãe deixou lá e ele se movimenta e, pela primeira vez, espontaneamente, isso gera um interesse, então depois ele pega de novo e isso se torna uma atividade prazerosa então depois ele leva a mão, então isso é a capacidade de relacionar a intenção com a ação. Que na hora que o brinquedo se movimenta e gera o interesse, é o movimento que fez isso, é a capacidade de fazer essa relação, e brincando com as mãos. Então é p isso q todo desenvolvimento motor ele vai estar predestinado.A gente tem muitas classificações pra def mental, a mais antiga, a mais atual. Na antiga a ênfase esta relacionada com a atividade intelectual, então pelos testes cognitivos de inteligência vc delimitava qual era a capacidade dele intelectual. Então o funcional dependia da capacidade intelectual, então acabava restringindo a capacidade de aprendizado, pq se dizia essa criança tem a capacidade intectual muito baixo, compatível c a def mental profunda, ele não vai aprender mesmo, autos-cuidados, vai precisar de uma pessoa pra ficar fazendo tudo pra ele, então pra que q a gente vai estar dando estimulo já que já tava fechado ali o que ele seria capaz de aprender pela questão da inteligência do quadro clinico.Na classificação atual a ênfase é nas habilidades funcionais, então vc vai estar dando todos os estímulos pra que lê consiga aprender o que ele puder aprender, então vc não fecha de acordo com o QI, vc vai estar dando todos os estímulos e depois disso que vc classifica essa criança de acordo com o que ela é capaz ou não de aprender, com o que ela consegue de funcionalidade. É como se fosse assim, não relacionado com def mental, na demência, geralmente a primeira coisa que as mães perguntam, é se a criança vai andar pq a marcha é independência, e eu sempre respondo da mesma forma, eu não posso dizer se ela vai ou não andar, agora não tem como determinar isso, o que a gente vai estar fazendo aki é estar dando todos os estímulos pra que ele consiga o maximo possível, dentro das limitações, dentro do que ele pode fazer.Na classificação antiga tem a profunda, a severa, moderada e leve. A profunda é aquele individuo que vai conseguir andar, mas ele não vai conseguir aprender a falar e vão precisar de cuidados em todas as áreas, eles não conseguem aprender nem a atividades de auto cuidado, são totalmente dependentes. Na severa a gente tem um atraso importante nesse DNPM, eles conseguem aprender alguns cuidados, mas tem que ter uma apoio continuo, ele consegue escovar os dentes sozinhos, mas tem alguém ali do lado que tem q ir coordenando a atividade pra ele. Na moderada aprendem um pouco mais de atividades e a leve eu tenho uma atraso tanto na questão motora qt na linguagem, ele consegue falar, mas essa fala é bem mais

atrasada, numa fase bem mais adiantada e o aprendizado acontece por condicionamento, por treinamento e tem certa habilidade social.Na classificação atual tenho os educáveis os treináveis e os dependentes. Os dependentes são os profundos e severos da classificação antiga, então eles andam, mas não falam, precisam de apoio continuo, ou são totalmente dependentes nas atividades. Os treináveis são os leves, aqueles que conseguem aprender, mas aprendizado é por treinamento. E os educáveis são aqueles que estão com um pé lá outro cá, que vc não sabe se é normal ou def mental, conseguem ir pra escola, tem um convívio social, mas o aprendizado é muito prejudicado, é muito lento, tem uma dificuldade muito acentuada em aprender.Na histologia, pode estar relacionada com alterações endócrinas, principalmente questões hormonais, e principalmente a síndrome de down. O down é o caso mais comum de def mental. Nas orgânicas a gente pode considerar a prematuridade, a asfixia, PC, uso prolongado de VM, microcefalia e hidro. Alguns trabalhos apontam causas culturais tb podem estar relacionadas, como a desnutrição, q pode ser tanto causa cultural como orgânica; privação de afeto, carência tanto materna qt paterna. Incidência de aprox. 1% a 3% da pop mundial.Na avaliação, como a criança tem uma dificuldade de adaptação, o comportamento social adaptativo vai estar prejudicado, o mais interessante é que a avaliação seja feita objeto e num local conhecido da criança, pois fica mais fácil ela mostrar o que ela é capaz de fazer e as mudanças q vc pode fazer na estruturação do espaço fazer. É o que a gente chama de avaliação ecologicamente valida. No local onde ela não conhece nada a adaptação vai ser muito mais difícil.

Ped – 04.05 (fim de deficiência mental e espinha bífida)

Cont de deficiência mental (DM)

... com linguagem, raciocínio lógico, comportamento, então principalmente a questão do comportamento social adaptativo. Então, quando se tem uma deficiência mental, existem limitações funcionais, em algumas aéreas, 1 ou mais áreas do desenvolvimento, ou seja, aquela questão das habilidades motoras, do auto gerenciamento, dos cuidados pessoais, onde tem aquelas crianças que precisam de apoio continuo, e aquelas que podem aprender sob treinamento. No lazer, na escola, no trabalho, então, todas essas áreas ou algumas dessas áreas vão estar limitadas. A gente tem uma limitação funcional. Na classificação atual do doente mental a ênfase é nas habilidades funcionais, no que ele é capaz de aprender. Então primeiro as habilidades funcionais, para depois as habilidades intelectuais, se ele é capaz de aprender. E quais os sinais que podem estar indicando essa deficiência mental? O que pode indicar, que você olha, e pode estar chamando atenção para alguma alteração, dentre elas a deficiência mental? A sucção, nesta fase inicial vai ser importantíssima. Uma dificuldade de sucção pode indicar uma lesão cerebral, é um dos sinais que pode indicar uma PC, pode indicar uma deficiência mental, pode indicar uma alteração somente muscular, neuromuscular, uma doença neuromuscular, então a sucção é um ponto super importante nessa fase inicial, problemas na alimentação aquela criança que não tem interesse para se alimentar. A criança não acorda em intervalos regulares? Então, não somente em relação à capacidade de sucção, suga fraco, como também o interesse para se alimentar. Aquela criança apática, que dorme a maior parte do

tempo, que a mãe tem que acordar pra ele se alimentar e dar banho, se não, ele não acorda. Alem da apatia vai ter a movimentação espontânea diminuída, pobre. O choro vai ser fraco, e ele pode apresentar também um atraso nas respostas sociais. A primeira resposta social que a gente tem é o sorriso, que acontece em torno do 2º mês. E o bebe aprende a sorrir com a interação com o meio. Se ele tem deficiência mental, essa interação vai estar prejudicada, conseqüentemente as respostas sociais também vão estar atrasadas, é outro sinal que podemos ter. A fala também vai estar atrasada. A criança com DM vai vocalizar atrasado. Existe aquela vocalização característica, sons vogais, sons consoantes, sílabas, depois junta uma silaba no 8º mês, então a vocalização e a fala vão estar atrasadas ou podem não se desenvolver a depender do grau de DM. Ocorre também a presença de comportamento ou movimentos esteriotipados, que são movimentos repetitivos e sem função, aqueles movimentos que ele vai repetir, rítmicos, sem função. Vai acontecer por pobreza de experiências sensório- motoras, então se tem pobreza de experiências, acaba tendo movimentos repetitivos. Então, tanto na DM, quanto na deficiência visual a gente tem movimentos esteriotipados. Descrição clínica: tem cara de bobo, abobalhado, rosto meio achatado, boca aberta, olhar vago. Existe o dismorfismo facial, bem comum na DM. A face é mais achatada, face de lua cheia, boca entreaberta, olhar perdido, olhar vago, geralmente tem baixa estatura, tem atraso no desenvolvimento. Isto ocorre pq ele não vai explorar corretamente o ambiente, não tem a mesma curiosidade nem a capacidade de explorar o meio, que é o que iria levar a aquisição de habilidades motoras. O motor e o cognitivo estão interligados e integrados. Então um depende do outro pra se desenvolver. Na PC, também podem ocorrer problemas associados, que muitas vezes não estão ligados à lesão, mas a falta de experiências motoras, que ajuda a não desenvolver o cognitivo, pq eles vão estar se desenvolvendo junto. Pode ter também problemas comportamentais, alterações de comportamento, normalmente são mais agitados, mais ativos. O diagnóstico vai ser dado tanto pelo motor, o comportamental, como a linguagem. O tratamento médico: não existe nenhuma medicação que possa melhorar essa deficiência mental, nem estimular o desenvolvimento mental ou parar essas alterações. O tratamento, algumas medicações podem estar sendo utilizadas para os problemas associados. Por exemplo, a criança tem crise convulsiva, é muito agitada, muito ansiosa você pode usar um tranqüilizante, são usado não pra DM propriamente dita. O tratamento facilitador que faz parte a fisioterapia, a fono e a TO. A fono na questão da linguagem, a TO esse treinamento de auto cuidados, e a fisioterapia com o objetivo geral de aquisição de experiência, que vai ter a ver com favorecer o desenvolvimento da criança. Tentar minimizar o atraso, favorecer o desenvolvimento, dar condições pra que ele se desenvolva e assim você não vai ter tanto atraso, tantos déficits motores. Na deficiência mental vamos ter que ter paciência com a criança. E orientar a família quanto a isso. A compreensão dela vai estar alterada. A gente precisa dividir em etapas, dividir as tarefas. Se eu vou solicitar uma atividade pra essa criança é importante dividir a atividade em etapas. 1º realiza uma coisa, depois outra. É importante explicar a criança o que ela vai fazer, o que ela vai estar realizando, conversar com a criança. Solicitar sempre 1 coisa de cada vez. Dar somente 1 comando de cada vez. Dar sempre um tempo pra ela responder, pra ela executar o que foi solicitado. Pra que ela possa ter atenção, possa ter concentração e poder realizar essa tarefa a gente pode utilizar outros recursos, o tato, o visual, a audição. E perguntar se a criança

precisa de uma ajuda, se precisa de auxilio pra realizar determinada atividade. Tem que ir devagar, em fases mesmo.

Espinha bífida (EB) e mielomeningocele. (MM)

Mal formação da coluna, pode ter exposição de meninges e medula, que a gente vai ver sobre a medula depois, as vértebras não se completam, então uma mal formação relacionada as vértebras, a pele aberta com exposição de tecido nervoso. Mielomeningocele e espinha bífida é a mesma coisa? A MM é um dos tipos de EB.O que caracteriza a EB? Existe uma mal formação, então, desde o desenvolvimento fetal, logo no início, o tubo neural não é a primeira estrutura a se formar? Tem até um desenho nos slides. Tem a formação da placa neural, depois do tubo neural, para a partir daí todos os outros órgãos se formarem. Então, logo no inicio da gestação, se tiver um embrião de 28 dias, bem no inicio, ele já tem a formação de tubo neural. E a questão é que a maioria das mulheres não sabem que estão grávidas nesta fase, que é a fase de formação do tubo neural. O que é que vai acontecer? Nesse desenvolvimento vai ocorrer uma mal formação, que vai estar relacionada ao não fechamento dos arcos vertebrais, na porção posterior. Só na literatura que se fala também no arco anterior, mas na pratica só se vê no arco posterior. Então o arco posterior não fecha, vai estar aberto, e isso caracteriza a espinha bífida. Ele pode estar aberto sem extrusão de tecido nervoso ou com extrusão de tecido nervoso. Isso é que vai diferenciar os tipos de EB. Na figura, que tem a formação cística na região lombo sacra, é uma EB com extrusão de tecido nervoso. Mas pode existir somente o não fechamento dos arcos vertebrais. Vai acontecer um erro, uma falha e na hora de fechar, não fecha, fica aberta. E isso caracteriza a EB. Classificação: Oculta e cística. Oculta: ocorre o não fechamento dos arcos vertebrais posteriores, mas não tem nenhuma formação cística, a vértebra não fecha, mas não exterioriza meninges, líquor, nem raízes nervosas. A pessoa pode passar a vida inteira sem saber que tem EB. É assintomática. Pode haver na região um aumento de tecido adiposo, aumento de pelos, mas é assintomática. Geralmente provoca mais tarde alguns desvios posturais. A pessoa tem escoliose, vai fazer Rx por causa da escoliose e descobre q tem EB oculta. Neurologicamente não tem sintomas. Na EB cística já muda, vai ter a formação cística. Ela pode ser de 2 tipos: a meningocele (M) e a mielomeningocele (MM). Na M, os arcos não fecham, forma um cisto, mas nesse cisto só contém meninges e líquor. Pode ou não ser sintomática. A sintomatologia é leve, pode ter hipotrofia, dimuição de força, de sensibilidade, na maioria dos casos sem sintomatologia. A MM que é o grande problema pq na formação cística, além de meninges e líquor tem raízes nervosas. Então essas raízes vão estar comprometidas, as que estão exteriorizadas. A sintomatologia vai ser compatível com lesão medular. Do nível que aconteceu para baixo, você perde. Um tipo não evolui pra outro, já nasce assim. O que pode acontecer são desvios posturais, ou com a dilatação da vértebra, ocorrer um pinçamento e esse pinçamento da raiz é pelo estreitamento do espaço intervertebral, e não por outra alteração. Então a criança já nasce com um dos 3 tipos, não evolui de um tipo pra outro.

O que vai ser comentado posteriormente é somente sobre a MM, que é a que vai ser sintomática, que vai ter todas as alterações neurológicas.

Incidência: 1 a 4 casos para cada 1000 nascidos vivos. Prevalência: mais no sexo feminino, na raça branca e quando já tem casos anteriores na família. Relacionada com a presença de hidrocefalia. 90% dos casos de MM vem acompanhados de hidrocefalia (H). Geralmente por mal formação de Arold Chiarol, que é assim: o cerebelo tem um pontinha que é mais fina, mais afunilada? Essa pontinha mais afunilada se alonga, oblonga mais um pouco, e quando isso acontece, a pontinha obstrui total ou parcialmente o canal que está bem pertinho ali, e pode impedir a passagem do líquor. Pode também acontecer H pela questão mesmo da circulação comunicante, pq o liquor circula na medula e se tem uma falha pode também ter uma alteração devido a circulação e o liquor vai se acumulando nos ventrículos laterais. É super comum a MM vir acompanhada de H. Normalmente acontece na região lombo sacra, o que é melhor, pois vai ter menos comprometimento. Etiologia desconhecida, mas o fator de risco mais determinante pra MM está relacionado à questão nutricional por deficiência de ácido fólico. Por isso que as mulheres qdo querem engravidar, fazem uso de ácido fólico, pois ele ajuda na agregação celular. Por isso também a incidência maior em classes econômicas mais baixas pela questão nutricional. Tem a ver também fatores ambientais como exposição à radioatividade, hipotermia que pode alterar a qualidade do óvulo. Antes consideravam a deficiência de ácido fólico só na mulher, agora os homens também devem fazer reposição de ácido fólico quando o casal pretende engravidar. O que pode ter de manifestações clinicas, já que é uma lesão medular? Na lesão medular qual a sintomatologia? Acontece a partir do nível da lesão: sensibilidade, diminuição ou abolição de reflexo, plegia ou paresia, alteração de esfíncter, então tudo isso a gente vai ter também na MM. Essa sintomatologia vai estar relacionada com o nível da lesão, tanto os sensitivos, quanto os motores, se é lombar alta, lombar baixa e com a magnitude dessa falha. Se a falha é pequena, poucas raízes vão exteriorizar, se a falha é grande, várias raízes vão estar exteriorizadas. Então tem a ver tanto com nível, como com o tamanho da falha. E aí vamos ter plegia ou paresia, diminuição ou abolição tanto de sensibilidade quanto de reflexos, e entram os reflexos miotáticos também, os tendíneos, incontinência urinária e/ou fecal, com alterações de esfíncter, podem apresentar deformidades, pois a criança não se move. Outra coisa atrofia muscular, sem movimento tende a atrofia como tende a deformidades. Se ela fica o tempo inteiro na mesma posição, com os MMII em postura de abandono, a tendência é ir encurtando e esse encurtamento vai limitar a ADM que vai fazer uma deformidade (pé eqüino, deformidade de joelho, não consegue fazer extensão de joelho). Então as deformidades podem ser tanto adquiridas quanto também congênitas. É comum a gente ver torcicolo, pé torto congênito e luxação congênita de quadril na MM. Alguns sintomas estão relacionados à H e não a MM. Se a criança tem alteração visual, que é comum de ver a criança estrábica, míope, com o olhar em sol poente, que é típico de aumento de pressão intra -craniana, que o globo ocular fica baixinho, só a metade fica aparecendo parecendo o sol se pondo mesmo. Alterações de MS, que não esteja relacionada com o nível da lesão, a deficiência mental, estão relacionados à H e não à MM. Nas manifestações secundárias, podemos ter algumas alterações. A bomba da panturrilha é extremamente importante, e isso vai acontecer a medida que você

põe carga, que vai estimular. Se ele não fica de pé, não faz descarga de peso, não anda, tende à apresentar alterações vasomotoras, é comum a gente encontrar edema, principalmente nos pés. Pode apresentar osteoporose por deficiência de cálcio, do metabolismo do cálcio. A osteoporose favorece a fraturas, as vezes a criança ta arrastando ou rola por cima da perna e fratura pq existe uma fragilidade. A osteoporose também está ligada à falta de descarga de peso, à falta de movimentação ativa do membro, então acaba tendo uma deficiência de cálcio, do metabolismo do cálcio. Tem que ter esse cuidado com a questão de fraturas. Ulceras de decúbito ou ulceras de pressão, não só por manter na mesma posição, como também pelas orteses, tem que ter cuidado pra não fazer áreas de pressão e provocar lesão. Atraso no desenvolvimento: não vai segurar no pé, não vai por o pé na boca, não vai rolar com dissociação, a depender do nível da lesão vai comprometer a manutenção da postura sentada, que diz respeito ao controle mais inferior de tronco, e as deformidades. Diagnostico: pode ser intra útero, pelo ultra som. No US visualiza a coluna, faz medida de perímetro cefálico, então, se tiver hidrocefalia já pode ser diagnosticado intra-útero, como também a falha na coluna pode ser diagnosticada intra-útero, pq a coluna é visualizada. Outro exame intra- útero é o exame de dosagem de alfa feto proteína, que vai ser realizado através de amniocentese, que não é um exame de rotina. É mais comum o diagnostico pré-natal pela US. Ou o diagnostico após o nascimento, onde você vai estar vendo a MM.Tratamento: necessária equipe multidisciplinar. O primeiro profissional que vai ter contato vai ser o neurocirurgião. O primeiro ponto do tto é a cirurgia da MM, que deve ser feita nas primeiras 24 horas de vida. Pode ter uma MM recoberta de pele, como pode ter uma MM aberta sem ter pele, chamada de MM rota. Aí aumenta muito mais a chance de infecção e de você lesar mais ainda esse tecido nervoso, então a cirurgia tem que ser feita logo. O que vai acontecer na cirurgia? Não vai haver melhora nem recuperação das raízes que foram exteriorizadas. A cirurgia vai introduzir o tecido nervoso, e fechar. Então, você olha atrás, depois da cirurgia e só vai ter a cicatriz, não tem mais a formação cística. Não vai ter melhora neurológica. Depois da cirurgia de MM vai acompanhando o perímetro cefálico, para ver como está a hidrocefalia. Se continua crescendo vai ser feita a cirurgia da hidro. Que é uma DVP ou DPA. Derivação ventrículo peritoneal, ou uma derivação ventrículo atrial. Na hidrocefalia o liquido vai acumulando nos ventrículos laterais, vai ser colocada uma válvula com um reservatório aqui, vem por baixo da pele um cateter palpável, e até visível, que vai ser fixado, introduzido no peritoneo. Por isso que o nome é derivação ventrículo peritoneal, pq o liquor vai ser drenado o excesso, por isso que tem a válvula, não é o liquido todo, vai ser deslocado o excesso pro peritoneo pra ser eliminado. Essa é a válvula mais comum. O medico já deixa um pouco dobradinha, um excesso, pq quando a criança cresce, isso vai esticando, e não precisa estar trocando com freqüência. Na DVA, o liquor vai ser deslocado pro átrio, mas não é tão comum de acontecer. A DVP pode tanto ser interna, quanto externa, que vai ser feito em ambiente hospitalar. As vezes põe a válvula e a criança tem rejeição à válvula, faz infecção, a válvula sai do lugar, faz obstrução, as vezes tem casos de meningite associada à colocação da válvula. Nesse caso ela vai ficar internada, e pra que não haja crescimento de perímetro cefálico, nem hipertensão intracraniana, pode ser feita a derivação externa, esse liquor vai ser deslocado pra um recipiente externo. Então isso tem que ser feito logo. Outra coisa do tto é a questão urológica, como tem incontinência, há a tendência de fazer infecção urinaria com repercussões. Então, a mãe vai ser treinada, vai

fazer parte do tto, o treinamento vesical, que pode ser feito de 2 formas: ou por compressão manual, que não é a forma mais adequada, pois podem ficar resíduos de urina e isso favorecer infecção urinária. A forma melhor é por cateterismo intermitente. A mãe introduz uma sonda na uretra, e drena a urina. E isso tem que ser um procedimento estéril, ela vai usar luva, vai fazer toda a assepsia, para também evitar a infecção. Até quando a criança cresce, e ela mesma pode fazer. Tratamento fisioterapeutico: como a gente vai avaliar? Como vai direcionar a avaliação? Além de tudo aquilo que a gente já sabe que tem que avaliar, na inspeção eu vou observar se tem um aumento de perímetro cefálico, dá pra perceber, mesmo que diminua um pouco, vai estar sempre maior em relação à criança normal. Perceber se há algum desvio ocular, e deformidade, como pé torto, essas deformidades que podem ser vistas a olho nu. Além de todas as fases do desenvolvimento, você deve avaliar força e sensibilidade, e avaliar isso numa criança é algo muito subjetivo, não tem como você avaliar como se estivesse avaliando um adulto. A força a gente percebe pela movimentação espontânea, então, o que ele é capaz de fazer e a amplitude que ele realiza o movimento. A sensibilidade também, faz uns estímulos dolorosos, dá alguns beliscões pra ver se a criança tem alguma reação, pode usar os monofilamentos, mas nesses casos você tem a sensibilidade abolida. O nível neurológico, pode ser que a criança chegue pra você avaliar sem nenhum exame. Nunca fez RX, nunca fez RMN, pra te dizer qual é exatamente o local que houve a mal formação. Então podemos avaliar esse nível neurológico pelo que ele consegue fazer de movimento ativo. Por exemplo, uma MM torácica, vai ter uma paralisia flácida de todo o MI. Se tiver uma MM em lombar alta, L1, L2, ele pode conseguir fazer um pouco de flexão e adução de quadril e extensão de joelho,é o que ele pode ter de movimento ativo, então eu sei que pegou lombar alta. Se pegou lombar baixa, além dos movimentos citados ele pode fazer abdução de quadril. E na sacral o comprometimento vai ser mais de dedos e de sensibilidade mesmo, já consegue fazer os movimentos de quadril, inclusive extensão, e joelho e já consegue fazer dorsiflexão. Essa é a classificação de Hoffer. É antiga, mas é utilizada ainda tanto pra diagnostico como pra deambulação. O que vamos fazer no tto? Tenho uma criança com 2 anos, com uma MM em L1-L2, cognitivo, visão e sensorial preservados, com discreto movimento de flexão e adução de quadril, bem discretos, reflexos e sensibilidade abolidos, boa função de MMSS, passa para sentando fazendo apoio de MMII, então está em supino e passa para sentado apoiando, chega na postura sentada mantém, mas com postura cifótica, se arrasta tracionando com MMSS, e quando coloca de pé desaba, não tem nenhuma sustentação e não tem deformidades em MMII. Trace os objetivos de tto. Fortalecer MMSS vai ser importantíssimo pq ele vai precisar disso pra realizar deslocamentos, calcar orteses, se precisar, se for num nível mais baixo e precisar de auxilio na marcha ele vai precisar de força no MS. Fortalecer tronco, pois também precisa do tronco, abdominal, musculatura extensora, até pq tem uma postura cifótica quando senta, então precisamos melhorar isso. Trabalhar dissociação, que nesse caso vai ser pela cintura escapular, pq pelo quadril ele não vai sentir. Vai ensinar ele a rolar pela cintura escapular, que é onde ele vai ter a sensação do movimento. Não adianta fazer estimulação sensorial pq não vai existir comando. Evitar as deformidades, ou o aumento das deformidades. Dar descarga de peso, colocar a criança de pé pra ajudar o metabolismo de cálcio, auxiliar no retorno venoso, esse todos são objetivos.Como fazer? Com mobilizações passivas, o que ele consegue fazer de ativo, devemos estimular, alongamento, trabalhar dissociação usando cintura escapular,

trabalhar exercícios de sentado na bola, no rolo, indicação de orteses de posicionamento e depois na marcha, se a criança tiver alguma condição de deambular. Quando vai colocar de pé, vai precisa de ortese, então a ortese é importante na MM. A ortese pra posicionar o pé, as orteses extensoras de MI, pq não dá pra você segurar tudo, segurar quadril e joelho, apoiar pé, é um gasto energético muito grande pra gente. O parapodium, que é bem legal pra colocar de pé, e tem a ver também com a imagem corporal, é importante trabalhar essa postura de pé. Colocar de pé no parapodium é excelente pois dá descarga de peso, favorece o alinhamento biomecânico, e ainda posso trabalhar o fortalecimento de MS. Põe pesos e dá alguma atividade pra ele pegar, os encaixes, ele vai comer, lanchar, enquanto realiza atividades lúdicas, fortalece MS. Pode usar também algum dispositivo pra locomoção, o skate, sentado ou deitado no skate, carrinhos onde a criança vai se locomovendo e deslocando o carrinho com o MS. Orientação à família sobre mudança de postura, colocar a criança de pé em casa, e o cuidado com a questão da sensibilidade. Por exemplo, ela vai pro chão, coloca uma calça, pra evitar que quando ele se arraste no chão ele se machuque, pq ele não tem sensibilidade. Está sempre fazendo inspeção da ortese também pra não ter nenhuma lesão, ou áreas de pressão, realizar o cateterismo intermitente pra evitar a infecção urinaria, então principalmente essas orientações que tem que ser dadas a família. A deambulação, que é a mesma classificação, pode ser influenciada pela obesidade, as vezes a criança fica muito tempo parada só comendo, pelo nível neurológico (se pega uma lombar alta, provavelmente ele não vai andar), pelas deformidades e pela deficiência mental (entender as orientações e o uso dos auxílios). Tudo isso vai interferir na deambulação. Assim eles podem ser classificados em deambuladores comunitários, aquela criança que consegue deambular pequenas distâncias fora de casa, mesmo que sejam pequenas distancias, consegue fazer isso fora de casa.Obs: as vezes a criança usa a válvula de derivação para a H, mas se já tiverem problemas instalados, como problemas de visão, elas terão que usar óculos, pra corrigir, etc.Deambuladores domiciliares só deambulam em casa, vão na sala, na cozinha, no quarto, pro banheiro sozinhos, mas só no ambiente de casa. Não funcionais só deambulam na sessão de fisioterapia. Não deambuladores são totalmente restritos a cadeira de rodas. Relações e co-relaçoes com o nível da lesão: L1-L2 lombar alta criança restrita a cadeira de rodas; lombar baixa deambula com auxílio; sacral. Só relacionando a lesão com a capacidade de andar e de esfíncter. Quadro comparativo da criança normal, com a criança com MM. A criança que fica de prono pode usar a prancha, o triangulo pra favorecer o prono. Sentada: a adaptação sentada. Engatinhar: com o carrinho ou skate pra ele se deslocar. O ficar de pé: com parapodium. A criança de bicicleta ou andando e a outra no parapodium com rodinhas. A outra de bicicleta e a com MM na cadeira de rodas. Na ultima figura exemplos de orteses.

LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL

É conhecida na pediatria mais como Lesão Obstétrica, embora seja uma lesão do plexo braquial. Quando essa lesão é causada por uma iatrogênia no momento do parto, ou seja, uma técnica inadequada no momento do parto, ela é

chamada de paralisia obstétrica. O que é uma LPB ou uma PO na criança, no recém nascido? É uma lesão traumática, e ela ocorre ou por um aumento da distância entre a orelha e o ombro no momento do parto, ou uma excessiva abdução do membro superior no momento do parto. Então num parto normal, quando auxiliar retirar o corpo da criança, a cabeça sai, aí você vai auxiliar a retirar o corpo, fazendo uma tração para a esquerda e depois para a direita pra auxiliar a saída da criança, essa é a técnica. Se nesse momento acontece alguma coisa, se a criança é grande demais, ou teve alguma síndrome, alguma alteração que a torne mais hipotônica, essa tração pode ser uma tração maior do que a necessária para aquela criança e isso faz um aumento da distância da orelha com o ombro e um estiramento ou mesmo um arrancamento das raízes nervosas. É isso que causa a PO. Existem dois motivos, o mais comum é esse aumento da distância entre o ombro e a orelha por essa manobra na saída da criança no parto, o outro motivo é a criança está mal posicionada e também na hora do parto, por exemplo a criança está em apresentação pélvica ao invés de apresentação cefálica, na hora do parto pode ter essa criança com braço pra cima,aumentando também a abdução da criança, e isso também faz uma lesão no plexo braquial. Então essas são as duas razões para que ocorra a lesão do plexo. Então é uma lesão traumática sempre, embora nem sempre seja culpa do obstetra. Então uma pessoa que vai pro hospital, não fez exames, não teve acompanhamento com aquele obstetra, o obstetra não sabe o tamanho da criança, uma criança com mais de 4000gramas, é uma criança com mais chance de ter uma PO, por isso que uma criança com 4000g ou mais que isso, hoje é uma criança que tem indicação pra parto cesário. Uma criança com síndrome de Down, ela é hipotônica, então no momento que você traciona, se torna uma tração excessiva devido hipotonia, então aumenta essa distância. Por isso quando se sabe que a criança tem Down é indicado fazer o parto cesário.

A LPB/PO ocorre em média 0,4 a 2,5 a cada 1000 crianças vivas. Essa diferença depende da assistência neonatal, perinatal. É mais comum ter PO em pessoas com nível socioeconômico mais baixo, devido a falta do prénatal e também porque em hospital publico existe gente aprendendo a fazer parto.

Fatores que predispõem a LPB/PO: -peso maior que 4000 gramas (elevado peso de nascimento) é a principal causa, crianças que nascem com 4,5kg, 5kg., nessas crianças existe a possibilidade de se fazer uma PO em parto cesário, porém é muito menos provável, mas existe, pois até na cesária vai ter que ser realizado uma tração maior. -trabalho de parto prolongado, muitas vezes ta com trabalho de parto prolongado pois vai ter um circular de cordão, e é pedido uma cesariana (????) ou porque essa criança não fez um bom encaixe, está com ombro mal encaixado, vai ter que fazer uma manobra mais intensa pra retirar a criança, -distocia do ombro, mal posicionamento do ombro, vai ter que tira-la pelo membro superior, muitas vezes tentando abduzir mais aquele membro pra melhorar a saída da criança, -apresentação pélvica e parto à fórceps, o fórceps é muito bem vindo, é tanto que ele é indicado, ele é usado para auxiliar no trabalho de parto, quando não se tem muita prática porém, pode se fazer uma tração maior.

Outras complicações associadas a LPB/PO: -lesão do nervo facial juntamente com a LPB/LO, existe uma síndrome especifica com essas 2 lesões, não é que a síndrome é comum, existe essa possibilidade, uma lesão comum, –é comum associado a LPB fratura da clavícula ou úmero, ou fazer um diagnóstico diferencial com fratura da clavícula ou úmero, pois a postura que a criança assume de não mexer o braço, rotação interna e abdução, é uma postura da LPB e

também uma postura antálgica da fratura, então é necessário saber se a criança tem essa associação, se tem só a fratura, ou só a LPB, por isso sempre que suspeitar de uma lesão do plexo tem que fazer um Rx, -subluxação do ombro muitas vezes vem associado a um torcicolo pelo mal posicionamento intra-utero, então essa criança além da PO pode vim também com um torcicolo. –hemiparesia do diafragma, o diafragma é inervado pelo c4, c5 o plexo braquial envolve tronco superior c4, c5, c6, então quando lesa tronco superior pode ter hemiparesia do diafragma também, não é muito comum, mas pode acontecer.

Raízes nervosas que fazer parte do plexo braquial? c5, c6, c7, c8, alguns c4 e alguns t1, tendo comprometimento das áreas inervadas pelas raízes nervosas de t1. Essas pessoas que o plexo envolve c4 que pode ter paralisia parcial do diafragma. O normal é c5, c6. C4 as vezes no tronco superior, e c7, c8 e t1 no tronco inferior. A lesões do tronco superior tem características diferentes das lesões do tronco inferior, pois a área inervada pela raiz do tronco superior é diferente da área inervada pela raiz do tronco inferior. Quando acontece uma lesão da porção superior (c5,c6, algumas vezes c7)? Quando você tem um aumento entre a distância do ombro com a orelha, pois abaixa a cintura escapular e desvia a cabeça, ocorre uma distensão das raízes nervosas do tronco superior. Lesões nervosas: neuropraxia, axoniotmese, neurotmese. Nesse caso a criança pode ter qualquer uma dessas três, vai depender do grau de estiramento, pois existe até um arrancamento das raízes com uma lesão completa. Normalmente a lesão é parcial, a axoniotmese, ou neuropraxia, raramente tem uma lesão total. Ainda se vê adulto com seqüela de PO, membro superior com tamanho menor que o outro, circunferência menor, devido atrofia. Quando há uma abdução exagerada com tração se tem uma lesão da porção inferior, quando é a abdução do membro inferior que faz a tração completa.

Tipos de lesão nervosa: -edema das bainhas nervosas bloqueando condução, que é a neuropraxia, lesão totalmente reversível, 2 a 3 semanas depois a criança não apresenta alteração nenhuma. Tem todas as alterações iniciais da lesão, neurite, dor, edema, mas 2 a 3 semanas no máximo ela já está completamente sem lesão, não fica nenhuma alteração nessa criança. –lesão acompanhada de hemorragia com lesão fibrótica que vai dificultar a regeneração da fibra muscular, que é a axoniotmese, que vai ter uma lesão parcial, uma paresia, -existe também a lesão completa com ruptura completa dos axônios, onde vai ter uma paralisia que é a neurotmese. Como saber qual dessas lesões a criança tem? Não vale a pena fazer ENM no recém nascido. Vale a pena fazer quando o bebê tiver maior pra saber se é axônio ou neurotmese, mas no início não, pois o tratamento vai ser o mesmo, no início não muda nada. O que se faz logo é o Rx pra ver se tem fratura, mas a ENM só se faz mais tarde se precisar, não é um exame imprescindível pra poder começar a trabalhar, mas é um ótimo exame pra diagnóstico. É o que vai fechar o diagnóstico, pra se fazer o prognóstico dessa criança.

Características da paralisia de tronco superior: Paralisia de Erb e Duchene, alguns raízes de c4 e outros de c7, mas normalmente tronco superior é composto de c5 e c6. se tem c4 compromete diafragma, quando tem c7 compromete tríceps, podendo ter fraqueza. Onde vão estar os déficits motores? Deltóide, bíceps, romboides, porção clavicular do peitoral, braquial, braquioradial. Isso faz com que a criança assuma que postura? Adução, rotação interna e extensão, que é a postura atípica do recém nascido. Ela não vai assumir essa postura quando ela é só hipotônica, pois a hipotonia traz rotação externa, porém ela pode assumir essa postura apenas por dor, sem ter nenhuma lesão nervosa, pela postura antálgica,

devido fratura de clavícula, com extensão e rotação interna, então tem que fazer o diagnóstico diferencial com fratura, mas não diagnóstico diferencial, por exemplo, com hipotonia, pois hipo é postura de abandono. LPB/PO: adução, extensão, rotação interna do ombro e pronação do antebraço. Ele não consegue fazer a flexão, e em relação aos reflexos ele não consegue fazer o Moro, e preensão palmar presente, pois não tem acometimento distal. Ausência do reflexo biciptal, presente ou não o triciptal (é mais comum ter) e presença do estímulo radial, então não é tão difícil fazer o diagnóstico. Não tem Moro do lado da lesão, frequentemente essa lesão é unilateral, ocasionalmente pode ser bilateral. Geralmente de lesão de Erb e Duchene não tem déficit de sensibilidade, e dentre as lesões é a mais comum e a mais fácil de ser tratada, pois se tem uma boa recuperação funcional, tem um melhor prognóstico, pois preserva a mão, podendo usar a mão como auxiliar. Quem tem ombro e cotovelo preservado, mas não tem a mão, pouco usa o membro, acaba até atrofiando o membro superior todo por causa da mão. Característica da lesão do tronco inferior: Paralisia de Klumpke, C8 e T1. Aqui é o contrário da lesão do tronco superior. Movimento de ombro e cotovelo preservado, inclusive do tríceps, mas sem movimentação de punho, mão e dedos. Quando lesa os intrínsecos da mão o tratamento é muito mais difícil. Aqui a criança tem Moro, mas não tem preensão palmar, tem o biciptal e o triciptal, mas não tem o estímulo radial. Possui déficit de sensibilidade na região palmar, na maioria das vezes. Tudo depende do grau de comprometimento neurológico, mas na fase inicial, na fase de edema, até a neuropraxia vai se apresentar dessa forma. Existe a paralisia total que é muito mais rara, onde se lesa o plexo de c5 a t1, pode ocorrer devido um aumento da distancia apenas, onde vai ter uma tração muito forte. Quando se tem uma paralisia completa, na maioria das vezes é uma lesão tão grande, tão acentuada que se tem arrancamento de raiz, sendo uma lesão completa uma neurotmese, por ser completa vai ter a característica de toda lesão do sistema nervoso periférico, paralisia e não paresia, atrofia e não trofia, arreflexia e déficit de sensibilidade, claro que nesse caso se tem uma recuperação muito mais difícil. O membro vai ser usado mais como auxiliar, ou manter nele um bom alongamento, pra melhorar também a estética da pessoa, e diminuir principalmente as assimetrias.

Primeira imagem – postura de lesão de tronco inferior. Segunda imagem – sinal de Clarim, típico de lesão superior parcial, onde há uma paresia de tronco superior, e quando pede pra criança levar a mão a boca ela faz com adução e rotação interna.

Diagnóstico da lesão do plexo: -História do parto é a forma mais fácil de dar o diagnóstico, embora na nossa realidade seja a forma mais difícil de fazer o diagnóstico, pois ninguém vai colocar que fez uma tração maior ou menor na hora do parto. E como utilizar a história do parto pra fazer o diagnóstico dessa criança? A gente vai colher os dados, ver o peso, pode haver que houve dificuldade na hora de retirar a criança, que o ombro ficou agarrado na pelve, tudo é indício de tração maior na hora do parto, ou seja, vem que ir colhendo os dados. - Exame físico pra dar diagnóstico. –EMG, vai da o prognóstico.

Prognóstico: toda lesão periférica tem um tempo de recuperação. –lesão parcial recuperação varia de 1 a 18 meses sendo total na maioria dos casos, o que não significa que não pode continuar tratando depois desse tempo, criança em fase de crescimento pode ir tratando depois também, mas nos primeiros 18 meses é quando tem a melhor recuperação. Numa neuropraxia a gente nem percebe a recuperação da criança, e quando tem uma neurotmese você acompanha por mais tempo, para poder garantir a essa criança (?), para não ter outros problemas

associados. A paralisia de Erb tem o melhor prognóstico. O que vai se encontra quando não tem a recuperação plena? Hipotrofia ou atrofia na musculatura afetada, na musculatura inervada pelas raízes afetadas, anestesia ou hipoestesia principalmente se for lesão de tronco inferior, no caso das lesões de ruptura completa vai se ter a atrofia, anestesia e diminuição do tamanho e circunferência do membro.

Tratamento: essas crianças vem pra gente logo depois do nascimento, pois vai haver uma queixa que ao tocar na criança ela chora, ela tem lesão nervosa, dói muito, tem neurite, qualquer tipo de lesão que ela tenha da uma neurite inicial,que é uma inflamação inicial, essa neurite dói ao toque. Nessa fase inicial ela tem edema, dor, então é repouso, não tem muito o que fazer, nessas 2 primeiras semanas que é a fase aguda tem que deixar a criança em repouso. Mas eu não posso deixar ela 2 semanas assim, o que é que eu posso fazer? Eu vou condicionar, hora eu deixo assim, toda vez que eu tiver que tocar ela, ela teve que tomar banho, aí eu aproveito e abduzo um pouco mais, eu faço um pouco de flexão de cotovelo, a cada 2 horas eu mexo na criança e mexo um pouco a amplitude articular, no cotovelo, no ombro, no punho, mas eu não vou mobilizar a criança que ela não vai agüentar de dor. Nesse inicio é posicionamento. Adianta fazer ortese pra posicionamento? Se vocês olharem na literatura vão encontrar uma ortese que é a função de esgrimista. O que se fazia, não é rotação interna? Vamos rodar externamente. Não é adução? Vamos abduzir. Não é extensão? Vamos fletir. Então colocava-se essa ortese de posicionamento por uns 14 dias. Isso tirava de um encurtamento e levava pra outro, tirava de um extremo e levava pra outro, não garantia amplitude de movimento dessa criança, hoje não se faz mais isso, o que se faz é a cada movimentação da criança, eu mudo o grau de amplitude articular, mas não faço cinesioterapia. Quando sai dessa fase aguda, como se trata uma lesão do SNP numa fase sub aguda? Cinesioterapia passiva na amplitude de movimento que ela é capaz, sem forçar, posicionamento, e pode começar também com massoterapia, então posso mobilizar. Na fase crônica, eu faço o treinamento motor, mas como eu começo a introduzir movimentação ativa em um recém nascido? Através dos reflexos, eu posso usar o Moro, o reflexo de preensão, e eu uso de posicionamento também. Aquela criança que vai ficar de barriga pra (?), com joelho abaixo do abdômen, vai descarregar peso na cintura escapular, eu analiso o desenvolvimento infantil e começo a fazer todas as etapas que essa criança tem que passar. Outra coisa, é um bebe, ele não vai ao consultório 3 vezes por dia pra fazer a fisioterapia, então tem que orientar a família a fazer isso em casa, pra fazer 3 vezes ao dia, aí eu começo a orientar a família, vou ter que ensinar a pessoa a fazer 3 vezes ao dia sobre o treinamento motor, postura (?prono?), tanto nas lesões completas quanto nas parciais. É uma criança que vai ser independente, que vai andar na hora certa, mas se ela não tiver uma boa função naquele membro superior “direito”, o que vai acontecer? Ela vai levantar só pra esquerda, vai rolar só desviando pra esquerda, vai fazer tudo assimetricamente, quando ela ficar de prono ela vai apoiar só a mão esquerda e a direita vai ficar mais presa no corpo, então vai começar a fazer escoliose, vai começar a ter outros problemas que são decorrentes da assimetria. Eu tenho que manter a criança simétrica, então eu trabalho todo desenvolvimento, alem de todo trabalho que eu vou fazer de fortalecimento. Como eu faço fortalecimento em uma criança pequena? Com a transferência de peso, coloco ela de barriga pra baixo na (?bola?) pra fazer com que ela contraia, uma criança pequena eu não vou pedir pra ela dobrar e estender. A criança vai precisar de uma bola mais pesada, uma bola mais levinha, de painel,

posso ir fazendo revezamento ???????? ???????? eu vou fazer isso no intuito de fortalecer aquela musculatura. ???????????? além disso posso fazer estimulação elétrica, não tem contra indicação, ????? se é uma criança que permite, posso usar gelo também ??????? tem todo um desenvolvimento que pode ta alterado, não no tempo, mas na qualidade, e eu quero qualidade de movimento. Estamos falando de uma lesão do SNP igual a do adulto, mas que só tem em criança, então tudo que eu utilizo no adulto eu posso utilizar na criança, desde que ela permita, desde que faça sentido. Posso usar ortese? posso, quando é uma lesão mais difícil, uma lesão completa, ou uma parcial que não ta recuperando tanto quanto eu esperava ???? posso usar ortese de posicionamento e se necessário cirurgia ortopédicas são indicadas, e so são feitas depois de 3, 4 anos, quando a criança já auxilia no pós operatório, antes disso não vale a pena. Uma cirurgia em um paciente com lesão completa, se faz essa cirurgia pra dar a ela a pinça tem que fortalecer antes a musculatura inervada pra que na incisão essa musculatura segure a falta daquela fibra, então precisa ta muito forte. Orientação a família em cada etapa do tratamento, pois depois de 2, 3 anos quando a criança já ta bem, as mães tendem a deixar a fisioterapia, ele tem uma lesão parcial, e isso faz com que o músculo talvez não acompanhe o crescimento ósseo, tenha encurtamento então enquanto tiver em fase de crescimento até a adolescência a criança tem que fazer periodicamente a fisioterapia, tem que ta fazendo avaliação.

Miopatia

Na Distrofia de Duchene a maioria morre antes de completar 20 anos. Uma coisa triste é que vc vai perdendo gradativamente, a criança consegue andar e em uma determinada faixa ela começa a perder isso, ela tem uma perda progressiva de força e conseqüentemente de função, até ela ficar totalmente restrito ao leito, sem se comunicar. Felizmente temos uma incidência muito baixa, tanto de miopatia quanto de amiotrofia.A gente vem sempre comentando no decorrer do semestre de patologia que acomete o SNC e o SNP, então por ex na paralisia cerebral você tem um comprometimento funcional, mas esse comprometimento esta relacionado com uma lesão no cérebro, com um comando central. Aqui eu não tenho comprometimento do SNC nem do SNP, então todo problema esta no músculo. A miopatia é uma doença do músculo, então todas as alterações vão estar relacionadas com essa musculatura estriada, coma fibra muscular ou com o tecido intersticial. Então o comando esta íntrego, você tem impulso, tem estimulo, mas o problema esta no músculo. É uma doença hereditária, em algumas situações só os homens desenvolvem a patologia. É uma doença também fatal e que vem com caráter degenerativo, vc vai perdendo gradativamente toda força muscular. Temos dentro das miopatias 3 tipos: distrofias, miopatia congênita e síndromes miotônicas. a gente vai estar falando mais especificamente da Distrofia Muscular de Duchene que vai ser o mais comum de acontecer, 1 a cada 3 mil nascidos vivos.Na distrofia eu tenho essa doença do tecido muscular que vai ser hereditária, progressiva que leva a degeneração da musculatura estriada. A de Becker tem a sintomatologia parecida com a de Duchene só que o inicio é mais tardio. em duchene o inicio é de 3 a 4 anos, em Becker demora um pouco mais, pode iniciar com 8 anos, 10 anos. Então a sintomatologia é a mesma, mas demora mais de iniciar, se demora de iniciar a sobrevida também é um pouco maior, pq a

sobrevida esta relacionada com o inicio dos sintomas.Na Forma de cintura-membros é aquela distrofia que acomete a musculatura da cintura e seus respectivos membros, então não pega essa musculatura de eixo,não pega tronco. Só vai ter o comprometimento de cintura e dos membros.Na Fáscio escapulo-umeral só a cintura escapular.Na Forma Ocular a musculatura intrínseca dos olhos, é super raro de acontecer.Na Forma distal acomete os dedos, as extremidades.

Na miopatia Congênita a sobrevida vai ser menor, esses sintomas aparecem na fase neonatal, então vc vai ter uma hipotonia acentuada, hipotonia global, movimentação espontânea diminuída, presença de retardo mental, distúrbios de fala e deglutição e o óbito vai ser precoce, principalmente relacionado a questão alimentar e respiratória.

Na sindrome miotonica eu vou ter o fenômeno miotônico, que se caracteriza pela persistência da contração muscular após sessar o estimulo.

Distrofia muscular de Duchene: vai ser a mais comum (vamos dizer assim), é uma doença neuromuscular hereditária, progressiva, que vai levando a uma perda de força e conseqüentemente funcional. Porque acontece isso? na musculatura estriada, temos uma proteína chamada de distrofina que tem a função de dar estabilidade a fibra durante a contração muscular, então na Distrofia Muscular de Duchene eu tenho a ausência de distrofina, com isso o músculo vai desgastando e vai tendo a perda de força e não consegue mais realizar nenhum movimento, e vai ter uma perda funcional. Essa perda não está relacionada com o SNC nem com o SNP é uma perda do próprio músculo, no caso de Duchene, a ausência de distrofina. O músculo vai deteriorando e no lugar vai havendo formação do tecido adiposo principalmente a nível de panturilha, que chamamos de pseudo hipertrofia. Nessa patologia só os homens desenvolvem a doença, as mulheres são as portadoras. A criança nasce normal e se desenvolve normal (ele vai falar, vai andar, ir a escola, tudo normal). A sintomatologia inicia dos 3 a 4 anos. Ele começa a apresentar queda, dificuldade p subir escada e relata dor, principalmente ao realizar exercícios, q ai a gente tem a pseudo-hipertrofia, que vai destruindo tecido muscular por tecido adiposo. Mais ou menos 3 a 4 anos depois de iniciar os sintomas na cintura pélvica (pq o acometimento vem no sentido caudo-cefálico, primeiro acomete MMII, cintura pélvica, MMSS, tronco). Quando ele ta com 7 anos inicia os sintomas na cintura escapular, ele começa a apresentar dificuldade p abd do braço, escapula alada. Por essa fraqueza de MMII ele tende a fazer algumas compesações, então p ele fica difícil ficar ajoelhado, semi-ajoelhado, ficar de pé, o que uma criança normal faz, levantar sem apoio nenhum. Nesse caso que a gente tem fraqueza, eu vou ter o (levantar miopatico?) que vai ter o sinal de Gower (desenho na apostila). A cervical vai ser o ultimo local acometido, que ai a gente vai ver musculatura resp e cardíaca tb vão ser acometidas ( intercostais, musc estriada). Tb vai apresentar uma deterioração intelectual que esta relacionada a uma perda funcional. Em torno de 10 a 12 anos já estão na cadeira de roda e na fase final já estão restrito ao leito.

Diagnostico: é clinico, vai ser pela própria perda, exame de DNa e dosagem de distrofina, o mais importante para o diagnostico de miopatia é biópsia muscular (pq ela q vai dizer qual o tipo de miopatia). A EMG diz se é ou não miopatia, mas o

tipo de miopatia vai ser de acordo com a biópsia muscular.

Problemas associados: na literatura eles colocam como retardo mental, eu n concordo muito, eu acho mais adequado uma deterioração cognitiva, pq o retardo mental seria aquela cognição abaixo da média. Nesse caso ele tem cognitivo preservado, ele vai deteriorando ou não desenvolvendo pela falta de experiência. A questão de estar restriro a cadeira de rodas ou ao próprio leito pode levar a algumas deformidades, desvios posturais e deficiência no metabolismo do cálcio, se ele fica parado, não fica de pé, não faz descarga de peso, a conseqüência é osteoporose, a própria imobilização pode levar a úlceras de decúbito e a problemas psicológicos.

Tratamento medico: não tem nenhum remédio, nenhuma medicação que vá parar a doença, que vá resolver, que vá curar. A parte medica esta relacionada com a prevenção e o tratamento de problemas respiratorios. (expansibilidade torácica esta diminuída, capacidade de tossir). A própria restrição ao leito gera incapacidades pulmonares. Junto com a nutricionista pode estar trabalhando com o controle da obesidade e algumas drogas podem maximizar, estimular essa contratilidade cardíaca.Na literatura vc vai estar encontrando o tratamento cirúrgico,ate coloquei interrogado, pq o tto cirúrgico é a questão do custo beneficio, o que vale a pena, por ex tenho uma limitação no joelho, vale a pena submeter essa criança a uma cirurgia de alongamento desse tendão, se ele n vai voltar a ficar de pé, ou a andar. O que vale a pena ser feito? já q ele vão vai retomar a função.

Objetivos do TTO fisioterapeutico: dar boa qualidade de morte, que esta relacionado a melhorar sobrevida, manter capacidade respiratoria e as deformidades. Condutas: fisioterapia respiratoria: terapia expansivas, melhorar capacidade do volume pulmonar. Mudanças de postura para evitar deformidades, orientar os pais. alongamentos, mobilização, descarga de peso, colocar ele de pé mesmo com orteses, trabalho isométrico. de uma forma geral vc pode fazer cinesio ativa passiva, uso de ortese, fisio resp, alongamentos. O fortalecimento é um ponto interrogado no TTO da distrofia, pois os estudos são poucos. Alguns trabalhos colocam que pode ser realizado exercício de fortalecimento respeitando a fadiga, o limite da fadiga e o resultado vai ser melhor se for feito no inicio da doença. Outros estudos dizem que não fazem diferença nenhuma e que aceleram a doença. Então não existe um consenso, o que se sabe é, se for realizado no inicio e se for respeitado a fadiga, o resultado vai ser melhor na parte respiratoria. Nas orientações ao pais tem um ponto importante primeiro a postura, por causa das úlceras de decúbito. As técnicas respiratórias, p ver se ele ta melhorando. O cuidado com orteses, e principalmente a alimentação, postura p se alimentar, p n ter bronco aspiração..

Amiotrofia: aqui vamos ter uma outra situação, a sintomatologia é parecida, eu vou ter o teste motor progressivo, simétrico, que vai acometer os QUATRO membros, nesse caso toda essa atrofia muscular e a perda vai estar acontecendo por degeneração das células do corno anterior da medula. E isso vai interferir na chegada do impulso, conseqüentemente vai provocar atrofia muscular, déficit motor de forma progressiva, isso tb vai ser hereditários. A incidência é super

baixa. Temos 4 tipos de amiotrofia: tipo I Werdning-Hoffman e tipo II Werdning-Hoffman (que vão ser as mais comuns) e tipo III Kugelber-wellander e a tipo IV que é o adulto. O que muda é quando acontecem os sintomas. A tipo III acontece na infância e a tipo IV adulto. Na tipo I, nesse caso é difícil a criança sobreviver ao primeiro ano de vida, a sintomatologia já inicia intrautero ou logo nos primeiros meses de vida, isso que diminui a sobrevida, eu tenho aquela criança que tem uma hipotonia acentuada e global, arreflexia, mov espontânea muito pobre, prob de alimentação, deglutição, prob respiratórios. Na tipo II é a criança que consegue chegar na fase do sentar ou no máximo ficar de pé. Então 6 a 8 meses. A sintomatologia vai aparecer no momento em que ela se desenvolveu, e começa a perder. O prognostico esta relacionado com a idade que começou os primeiros sintomas. Com 3 anos, já estão parados, restritos a cadeira de roda. Nesse caso vamos ter MMII mais acometido do que MMSS e os proximais mais acometidos do que os distais. A cintura pélvica vai estar mais acometida do que as extremidades do que a musculatura das mãos e dos pés. Nos MMII vão estar mais acometidos do que os MMSS. Vão apresentar fraqueza muscular, atrofia, arreflexia, fasciculações de língua, déficit motor e alterações respiratórias. Com a progressão da doença eles podem apresentar outros problemas, com 5 anos e já esta na cadeira de rodas, a tendência é fazer encurtamento muscular, contraturas na coxo-femural, joelho, escoliose, alterações respiratórias, hipotonia.O prognostico de quando apresentaram os primeiros sintomas, os cuidados que ele vai estar recebendo: se a mãe coloca na postura adequada, se tem cuidado com a alimentação. Os cuidados e o grau de comprometimento respiratório vão estar diretamente relacionados com o prognostico.No tratamento: o mesmo de Duchene, evitar complicações respiratórias, evitar as deformidades. E as condutas também a mesma coisa. Nesse caso eles podem viver um pouco mais, ate a adolescência, idade adulta.