FAMEC – FACULDADE METROPOLITANA DE CAMAÇARI

ENFERMAGEM

ITANA DE OLIVEIRA AZEVEDO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO MANEJO DA

ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Camaçari

2015

ITANA DE OLIVEIRA AZEVEDO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO MANEJO DA

ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II em Enfermagem como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Metropolitana de Camaçari - FAMEC. Orientadora: Profª Rejane Costa

Camaçari

2015

ITANA DE OLIVEIRA AZEVEDO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO MANEJO DA

ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II em Enfermagem como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Metropolitana de Camaçari - FAMEC.

Aprovada em 16 de julho de 2015.

Banca Examinadora:

____________________________________________ Profª Rejane Costa – Orientadora

Mestranda em Ciências da Educação e Multidisciplinaridade pela Faculdade do Norte do Paraná (FACNORTE). Especialista em UTI adulto pela FTC. Especialista em Enfermagem Saúde Coletiva pela FACINTER/IBPEX; Graduada em Enfermagem pela FAESA. Docente e Coordenadora de Enfermagem na FAMEC.

____________________________________________ Profª Januvete Pereira Santos – Avaliadora

Especialista em Obstetrícia pela Faculdade Bahiana de Medicina. Graduada em Enfermagem pela Faculdade São Tomáz de Aquino. Preceptora Assistencial da FAMEC.

____________________________________________ Profª Luzia Mota – Avaliadora

Especialista em Urgência e Emergência e Especialista em Docência do Ensino Superior pela UNINTER/IBPEX. Graduada em Enfermagem pela FSS-Bahia. Preceptora Assistencial da FAMEC.

Dedico este trabalho à minha estimada família como resultado de nossos

esforços, pelo apoio e incentivo incondicionais que recebi, quando o

desânimo tentava se aproximar, durante estes cinco anos de formação acadêmica.

Itana Azevedo

AGRADECIMENTOS

Pessoas especiais e essenciais me ajudaram muito para a concretização

deste trabalho, restando-me, através de poucas palavras, prestar os meus sinceros

agradecimentos:

A Deus, por ter iluminado e guiado os caminhos que precisei percorrer;

A minha família, símbolo de amor e base essencial para o meu

desenvolvimento e evolução;

A minha orientadora, Rejane Costa, pela dedicação, paciência e

aconselhamento durante este período;

À preceptora, co-orientadora e amiga Luzia Mota, que dedicou o seu tempo,

conhecimento e carinho para me nortear na construção desta monografia;

Às demais preceptoras, Gleice Oliveira, Januvete Pereira, Laila Souza, Núbia

Oliveira e Vanessa Oliveira que certamente facilitaram e muito o meu aprendizado

com as práticas de enfermagem, a vocês o meu carinho e gratidão distintos;

A todos os mestres que facilitaram o entendimento teórico da Enfermagem e

muito contribuíram para o meu crescimento acadêmico;

Aos colegas de trabalho da Internação Domiciliar, em especial enfermeiras

Leane Santos e Roberta Barros, que compartilharam o saber e me fizeram amar

ainda mais a profissão, através da enfermagem humanizada que praticam;

Aos meus amigos que compreenderam os meus anseios e me deram

coragem para atingir os meus objetivos;

E a todos que colaboraram direto e indiretamente com o trabalho, muito

obrigada!

"A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la

como arte, requer uma devoção tão

exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a

obra de qualquer pintor ou escultor; pois o

que é tratar da tela morta ou do frio mármore

comparado ao tratar do corpo vivo, o templo

do espírito de Deus? É uma das artes;

poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!"

(Florence Nightingale)

RESUMO

Úlcera por pressão (UP) é uma lesão de pele que tem acometido inúmeros pacientes internados, inclusive no domicílio, sendo considerada uma relevante causa de morbimortalidade. A Internação Domiciliar (ID) é uma estratégia do SUS que surgiu como proposta de reversão do modelo de atenção à saúde brasileira, ainda hospitalocêntrica e curativista, sendo a sua lógica a prestação de assistência junto ao domicílio do paciente. A atuação do enfermeiro com a aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), nesta nova modalidade, é essencial, principalmente no manejo da UP. Este estudo objetivou analisar a relevância da SAE no manejo das úlceras por pressão em pacientes assistidos pela ID, tendo como objetivos específicos: Descrever os principais fatores que predispõem o surgimento de UP nos pacientes da ID; Apresentar os principais diagnósticos de enfermagem em pacientes da ID com risco para desenvolver UP; Identificar alternativas e a existência de plano assistencial para a prevenção e tratamento de UP em pacientes da ID. Trata-se de pesquisa descritiva e sistemática de evidências científicas presentes em bibliografia disponível, realizado no período de agosto de 2014 e maio de 2015, através de levantamento literário de artigos científicos que tinham como termos descritores “Internação Domiciliar”, “Úlcera por Pressão”, “Enfermagem na Atenção Domiciliar”, “Sistematização da Assistência de Enfermagem” e “Enfermagem e Úlcera por Pressão”. Feita a leitura sistemática dos textos e a condensação de informações, buscou-se conceituar e descrever a internação domiciliar, sua composição e funcionamento; conceituar a SAE e explanar suas etapas; definir UP, abordando etiologia, fatores de risco, classificação, medidas preventivas e tratamento. Em seguida foi abordada a maneira de como sistematizar a assistência de enfermagem no manejo da UP em pacientes da ID. Constatou-se que o enfermeiro e a SAE, através de instrumentos como Escala de Braden, formulário de inspeção da pele e protocolo de feridas, é fundamental para tornar possível um cuidado domiciliar responsável, competente, humanizado e eficaz na prevenção/recuperação/manutenção da saúde do paciente acometido ou em risco de desenvolver úlcera por pressão. Palavras-chave: Internação Domiciliar. Úlcera por Pressão. Sistematização da Assistência de Enfermagem.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) is a skin lesion that has affected many hospitalized patients, including at home, and is considered a leading cause of morbidity and mortality. The Home Care (HC) is a SUS strategy that emerged as proposed reversal of the Brazilian health care model, and even hospital-curative, and its logic to provide assistance with the patient's home. The work of nurses in applying the Nursing Assistance of Systematization (NAS), this new mode, it is essential, especially in the management of PU. This study aimed to analyze the relevance of NAS in the management of pressure ulcers in patients assisted by HC, with the following objectives: Describe the main factors that predispose the emergence of PU in patients HC; Present the main nursing diagnoses at risk with HC patients to develop PU; Identify alternatives and the existence of assistance plan for the prevention and treatment of PU in HC patients. It is descriptive and systematic research of present scientific evidence available literature, conducted between August 2014 and May 2015, through literary survey of scientific articles that had terms as descriptors "home care", "Pressure Ulcer" "Nursing in Home Care", " Nursing Assistance of Systematization " and "Nursing and pressure ulcer." Made systematic reading of texts and condensation of information, sought to conceptualize and describe home care, its composition and functioning; NAS conceptualize and explain its stages; set PU, addressing etiology, risk factors, classification, preventive measures and treatment. Then addressed the way how to nursing assistance of systematization in the management of PU in HC patients. It was found that the nurse and the NAS, through instruments such as the Braden Scale, inspection form and skin wounds protocol, it is essential to make possible a home care responsible, competent, humane and effective in the prevention / recovery / maintenance health of the patient affected or at risk of developing pressure ulcers. Keywords: Home Care. Pressure Ulcer. Nursing Assistance of Systematization.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Etapas da Análise de Dados 27

Figura 2. Tecido Necrótico 37

Figura 3. Tecido Fibrinoso 37

Figura 4. Tecido de Granulação 37

Figura 5. Tecido de Epitelização 37

Figura 6. Lesão Suspeita de Perda Tecidual 38

Figura 7. Estágio I 38

Figura 8. Estágio II 39

Figura 9. Estágio III 39

Figura 10. Estágio IV 40

Figura 11. Não Classificável 40

Figura 12. UP Classificada como Estágio III Pós Desbridamento 41

Figura 13. Locais Predisponentes para o Surgimento de Úlcera por Pressão 44

Figura 14. Tratamento conforme Estadiamento da Úlcera por Pressão 48

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Representação Esquemática do Processo de Enfermagem 32

Quadro 2. Medidas Preventivas Segundo Pontuação da Escala de Braden 45

Quadro 3. Intervenções de Enfermagem Segundo Autores Estudados 51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Escala de Braden 42

Tabela 2. Escala de Norton 42

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AD Atenção Domiciliar

AGE Ácido Graxo Essencial

AVC Acidente Vascular Cerebral

BIREME Biblioteca Regional de Medicina

BVS Biblioteca Virtual de Saúde

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

COREN Conselho Regional de Enfermagem

DE Diagnóstico de Enfermagem

EMAD Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar

EMAP Equipe Multidisciplinar de Apoio

EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel

FAMEC Faculdade Metropolitana de Camaçari

ID Internação Domiciliar

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe

LTP Lesão Tecidual por Pressão

MS Ministério da Saúde

NANDA Associação Norte-americana dos Diagnósticos de Enfermagem

NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel

OMS Organização Mundial da Saúde

PE Processo de Enfermagem

SAD Serviço de Atenção Domiciliar

SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem

SESAB Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

SCIELO Scientific Electronic Library Online

SUS Sistema Único de Saúde

UP Úlcera por Pressão

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13

2 INTERNAÇÃO DOMICILIAR 17

2.1 Internação Domiciliar Brasileira: Um Breve Histórico e Bases Legais

17

2.2 O Cuidar no Domicílio 19

2.3 O Enfermeiro e o Cuidado Domiciliar 21

3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) 23

3.1 Histórico de Enfermagem 25

3.2 Diagnóstico de Enfermagem 26

3.3 Planejamento de Enfermagem 28

3.4 Implementação de Enfermagem 30

3.5 Avaliação de Enfermagem 31

4 ÚLCERA POR PRESSÃO 34

4.1 Conceito 34

4.2 Etiologia e Fatores de Risco 35

4.3 Classificação e Estadiamento 36

4.4 Escalas de Predição 41

4.5 Outras Medidas Preventivas 43

4.6 Tratamento 46

5 SISTEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA O MANEJO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DOMICILIADOS

49

CONSIDERAÇÕES FINAIS 55

REFERÊNCIAS 58

ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO DE ELEGIBILIDADE

ANEXO B – FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIAL

ANEXO C – FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DA PELE DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR

ANEXO D – PROTOCOLO DE FERIDAS DA ATENÇÃO DOMICILIAR/SESAB

13

1 INTRODUÇÃO

O perfil demográfico, epidemiológico e as taxas de morbimortalidade do país

têm sofrido constantes alterações com o aumento de sobrevida da população e das

doenças crônicas que, junto a outros fatores, aumentam a demanda da internação

hospitalar, o que resulta em hospitais abarrotados, número insuficiente de leitos e

elevação de custos com a saúde. Diante disto, observa-se que urge a formulação e

fomento de políticas públicas de saúde, que possibilitem atendimento pleno à saúde

da população.

Constantemente divulga-se pela mídia notícias que refletem inúmeros

problemas enfrentados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Frente à crise do

modelo de atenção à saúde brasileira, ainda curativista e hospitalocêntrico, surge o

programa Internação Domiciliar (ID), como proposta de reversão do modelo de

atenção à saúde no Brasil, a partir do atendimento a pacientes crônicos em estado

grave estável e/ou em cuidados paliativos no domicílio, tendo como foco a

desospitalização e a humanização da assistência (MENDES, 1996).

No campo da saúde pública observa-se ainda que são notáveis os avanços

nos cuidados e tecnologias voltadas para o setor em questão, no entanto, as úlceras

por pressão (UP) continuam sendo uma relevante causa de morbimortalidade, fato

este que impacta tanto a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, quanto

o próprio sistema de saúde, pois acarreta no prolongamento de internações, riscos

de infecção e outros agravos evitáveis, configurando um problema social e

econômico, seja em âmbito hospitalar ou domiciliar.

Segundo Carvalho (2012), anteriormente, os idosos eram os mais atingidos,

porém, com o número cada vez maior de acidentes automobilísticos, a UP tem sido

observada entre jovens e adultos em idade produtiva. Logo, a ocorrência desta

patologia tem acometido todos os níveis da população, o que chama a atenção de

estudiosos e se torna um sério problema de saúde pública.

Conforme a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) apud Brasil

(2013c) a prevalência de UP em hospitais dos EUA é de 15% e a incidência é de

7%, já no Reino Unido, 4% a 10% dos pacientes admitidos desenvolvem UP em

hospitais. É difícil fazer um levantamento destes dados no Brasil, em virtude de

haverem poucos estudos sobre incidência e prevalência, no entanto, em um hospital

geral universitário evidenciou uma incidência de 39,81%.

14

O percentual de incidência e prevalência da UP apresenta-se variável nos

estudos literários, quanto às características dos pacientes e ao grau do cuidado, que

pode ser classificado em cuidado de longa permanência, cuidado agudo e atenção

domiciliar. No cuidados de longa permanência, o percentual de prevalência varia

entre 2,3% a 28% e de incidência entre 2,2 % a 23,9%; No cuidado agudo, as taxas

de prevalência estão em torno de 10 a 18% e de incidência variam entre 0,4% a

38%; Quanto a Atenção Domiciliar (AD), as taxas de prevalência variam entre 0% e

29% e as de incidência variam entre 0% e 17% (BRASIL, 2013c).

Em atenção aos dados acima, principalmente em relação à Atenção

Domiciliar, fica evidente que a prevenção é uma medida que se torna o principal foco

dos profissionais envolvidos com o cuidado do paciente, devendo ser uma

abordagem multidisciplinar e multiprofissional, iniciando na identificação precoce de

pacientes suscetíveis, abrangendo a equipe cuidadora, os familiares e o próprio

paciente, quando possível, através da educação em saúde.

Neste sentido, insere-se o profissional enfermeiro, cuja atuação entende-se

ser essencial nesta nova modalidade de atenção, que é a Internação Domiciliar, por

ter saber técnico-científico e gerencial, obtidos na formação acadêmica, que o torna

competente e capaz para o desempenho de ações nos diversos segmentos da área

da saúde, sobretudo no que tange à prática da educação em saúde, tendo como

base a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

A SAE, instrumento exclusivo do enfermeiro, é uma atividade crucial que

norteia sua atuação, aplicando-se métodos científicos que subsidiam ações de

promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde.

A obtenção sistematizada de dados para determinar o estado de saúde do

paciente e identificar qualquer problema real ou potencial, permite a identificação de

elementos objetivos e subjetivos. As informações obtidas através da história de

saúde e do exame físico possibilitam uma visão do paciente no contexto

biopsicoespiritual, identificando as necessidades afetadas e adotando condutas

relativas às manifestações do paciente de maneira direcionada (BRASIL, 2002).

Assim, diante desta constatação, e devido a inquietações surgidas na autora

diante do alto número de pacientes portadores de úlcera por pressão que eram

admitidos no programa da Internação Domiciliar, setor onde trabalhava, na ocasião

do desenvolvimento desta pesquisa, é que houve a necessidade de realizar um

estudo sobre a maneira com que a SAE interfere no manejo da úlcera por pressão

15

em pacientes que recebem os cuidados em seus domicílios. Vale frisar que o

tratamento de feridas é uma atribuição inerente ao enfermeiro, que tem cada vez

mais se especializado, o que tem tornado o profissional capacitado, competente e

com credibilidade para o tratamento desta patologia.

Considerando a grande incidência de UP em pacientes domiciliares,

respaldado no assunto que é complexo, na necessidade de reduzir as complicações

conseqüentes das UP e os riscos aos pacientes é que este estudo se fez

necessário, uma vez que a temática ainda desafia os gestores e profissionais de

saúde.

A questão norteadora utilizada foi “Em que medida a Sistematização da

Assistência de Enfermagem interfere no manejo da úlcera por pressão?” e foi

trabalhada a hipótese de que a Sistematização da Assistência de Enfermagem

interfere no manejo da úlcera por pressão, promovendo a prevenção e recuperação.

Este estudo objetivou analisar a relevância da sistematização da assistência

de enfermagem no manejo das úlceras por pressão em pacientes assistidos pela ID,

tendo como objetivos específicos: Descrever os principais fatores que predispõem o

surgimento de úlceras por pressão nos pacientes da ID; Apresentar os principais

diagnósticos de enfermagem em pacientes da ID com risco para desenvolver úlcera

por pressão; Identificar alternativas e a existência de plano assistencial para a

prevenção e tratamento de úlceras por pressão em pacientes da ID.

Trata-se de uma pesquisa sistemática, descritiva e qualitativa, com base em

dados existentes, fundamentada em evidências científicas presentes na bibliografia

disponível na literatura, por meio de trabalhos e artigos científicos.

Para a concretização deste trabalho, percorreu-se um caminho metodológico

que envolveu seleção de livros, trabalhos e artigos científicos, levando-se em

consideração o critério de visibilidade e acesso para a pesquisadora, o que valida a

evidência científica da bibliografia estudada. Foram utilizados dados ou categorias

teóricas já discorridas por outros pesquisadores e registrados devidamente. A

pesquisadora atuou a partir das contribuições dos autores dos estudos analíticos

constantes dos textos.

Para a coleta de dados, realizada no período compreendido entre agosto de

2014 e maio de 2015, primeiramente foi reunido o material bibliográfico encontrado.

As buscas foram realizadas junto a sites de dados informatizados como Scientific

Electronic Library Online (SCIELO), Portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de

16

Pessoal de Nível Superior (CAPES), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME),

Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Ministério da Saúde e Literatura Latino-

Americana e do Caribe (LILACS), com ênfase em artigos publicados nos últimos

anos que fizessem alusão ao tema desta pesquisa. Além disso, foram consultados

livros disponibilizados na Biblioteca da Faculdade Metropolitana de Camaçari

(FAMEC), como também do acervo particular da pesquisadora.

Alguns cruzamentos foram utilizados para melhor filtrar os resultados, através

da utilização de termos descritores como “Internação Domiciliar”, “Úlcera por

Pressão”, “Enfermagem na Atenção Domiciliar”, “Sistematização da Assistência de

Enfermagem” e “Enfermagem e Úlcera por Pressão”.

Foram localizados 97 itens literários em artigos científicos, publicações, livros

e periódicos que interessavam ao estudo, posteriormente à identificação e leitura

exaustiva do que foi encontrado. Ainda assim, deste total, selecionou-se 55,

materiais estes que atendiam melhor ao que era proposto pela pesquisa,

promovendo uma visão mais objetiva e delimitada, levando-se em consideração a

importância de cada assunto. Desta forma, foram rejeitados 42 materiais de estudo

por não estarem de acordo com os critérios da autora.

Buscando uma melhor disposição do material selecionado, este foi dividido

conforme o assunto/tema abordado, posteriormente utilizou-se o sistema de

organização de ordem cronológica, para facilitar a construção da pesquisa,

verificando de que forma a literatura tem evoluído quanto à análise da utilização da

Sistematização da Assistência de Enfermagem na recuperação de pacientes

domiciliares, portadores de Úlceras por Pressão.

Análise é o processo onde dados são ordenados e organizados em padrões,

categorias e unidades básicas descritivas; interpretação envolve atribuição de

sentidos para análise, delineando os padrões encontrados e procurando por

relacionamentos entre as dimensões descritivas (PATTON, 1980).

Desta forma, foi realizada uma leitura sistemática dos textos, a partir da

seleção dos materiais bibliográficos, o que tem como finalidade ordenar, condensar

e consolidar as informações contidas nas Fontes, de maneira que estas possibilitem

a obtenção de respostas ao problema da pesquisa.

Todos os dados foram obtidos através de documentos e sistemas públicos,

com acesso disponível à população em geral. Como o estudo foi de revisão

bibliográfica, não foi necessário submetê-lo ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

17

2 INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Reforçando o que foi dito, a Internação Domiciliar (ID) é uma estratégia do

SUS que surgiu como proposta de reversão do modelo de atenção à saúde

brasileira, ainda hospitalocêntrica e curativista, sendo a sua lógica a prestação de

assistência junto ao domicílio do paciente.

2.1 Internação Domiciliar Brasileira: Um Breve Histórico e Bases Legais

Logo que nasceu, nos Estados Unidos em 1887, o conceito de Internação

Domiciliar ressaltava os benefícios que teriam os usuários com esse tipo de

atendimento. Não demorou o surgimento de instituições formadas por grupos

organizados de enfermeiras domiciliares, que visualizaram uma importante redução

de custos que este tipo de assistência, ao ser implantada, proporcionaria e esta

motivação econômica impulsionou a expansão da novidade por vários países

(FONSECA, 2015).

Considerada como uma expansão do hospital, a internação domiciliar surgiu

em 1947 para desocupar leitos dos hospitais. A partir de então, as experiências

deste tipo multiplicaram-se na América do Norte e Europa (REHEM; TRAD, 2005).

Assim, segundo Freitas et al. (2000), a atenção domiciliar se fortalece e se

difunde no mundo, há mais de um século. As ações realizadas no domicílio do

paciente, como alternativa ao atendimento ambulatorial e/ou hospitalar, são os

pilares desta modalidade de atenção, e vão muito além da simples reabilitação do

paciente.

Interessante o início desta prática no Brasil. A princípio, os “médicos de

família”, realizavam a assistência à classe que detinha dinheiro e poder, em suas

residências, claro com humanização e qualidade. A caridade, curandeiro e medicina

popular (caseira) era o que era proporcionado aos demais (SAVASSI et al., 2006).

Os serviços de atenção domiciliar surgiram na década de 1960 e têm se expandido no País com maior força a partir da década de 1990, fazendo com que haja necessidade de regulamentação de seu funcionamento e de políticas públicas de modo a incorporar sua oferta às práticas institucionalizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) (SILVA et al., 2010, p.167).

18

A prática da internação a domicílio iniciou-se integrada à proposta do SUS,

considerando-se seus princípios da integralidade, da equidade e da universalidade.

Registros da literatura que discutem a atenção domiciliar (AD) abordam o

envelhecimento da população como um dos principais fatores responsáveis pelo

desenvolvimento do cuidar no domicílio, assim como, o aumento significativo das

doenças crônico-degenerativas e suas complicações, acidentes automobilísticos e

violências (causas externas), sendo que um dos objetivos principais da AD é a

“desospitalização” (MENDES, 2001).

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1959, reconheceu o grande

valor da ID e passou a recomendá-la a países variados. A execução deste serviço

não segue um padrão, tendo em vista a necessidade de se adaptar às

peculiaridades e às condições de cada região/local (SILVA, 2006).

Uma base legal da ID é a Lei nº. 10.424, de 15 de abril de 2002, que

regulamenta a Internação Hospitalar Domiciliar no SUS, acrescenta o capítulo e

artigo à lei 8080, de 19 de setembro de 1990 e dispõe sobre as condições para

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de

serviços correspondentes e dá outras providências (BRASIL, 2002).

A regulamentação da ID foi através da Legislação em Vigilância Sanitária,

Resolução RDC nº. 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento

Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, Publicado

no Diário Oficial da União do Poder Executivo, de 30 de janeiro de 2006. Pública ou

privada, a instituição que realiza esta assistência deverá adotar os padrões de

funcionamento definidos nesta resolução (SILVA, 2006).

Surge então o conceito de Internação Domiciliar, pelo Ministério da Saúde

como: “[...] um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de

doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de

cuidados e integrada às Redes de Atenção à Saúde” (BRASIL, 2012).

A ID é vista como a modalidade mais específica de atenção domiciliar, pois,

durante a visita domiciliar, é praticado o que é recomendado, com utilização de

materiais, equipamentos e medicamentos, envolvendo a presença sistematizada e

constante de uma equipe multiprofissional de saúde (LACERDA, 2006).

O Ministério da Saúde, através da portaria nº. 2529, de 19 de outubro de

2006, estabelece requisitos para credenciamento e critérios para realização de

19

internação domiciliar no SUS, revogando a Portaria nº. 2416, de 23 de março de

1998 (BRASIL, 2006).

Representando um marco e tendo a atenção domiciliar como prioridade, o

Governo Federal lançou o Programa Melhor em Casa no dia 08 de novembro de

2011 (BRASIL, 2012).

Em 24 de agosto de 2011, através da Portaria nº 2029, o Ministério da Saúde

(MS) institui a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS, estabelecendo as normas para

cadastro e habilitação dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e os valores do

incentivo para o seu funcionamento (BRASIL, 2011).

O Ministério da Saúde, em maio de 2013, através da Portaria nº 963, resolve

redefinir a Atenção Domiciliar. Por meio deste documento, é possível conhecer a

organização e funcionamento da Atenção Domiciliar, bem como a composição das

suas equipes, que assim são dispostas (BRASIL, 2013a):

a) Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) Tipo 1:

profissionais médicos, com somatório de carga horária semanal (CHS) de, no mínimo, 40 (quarenta) horas de trabalho;

profissionais enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 (quarenta) horas de trabalho;

profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho; e

auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho. b) Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) Tipo 2:

profissional médico, com CHS de, no mínimo, 20 (vinte) horas de trabalho;

profissional enfermeiro, com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho;

1 (um) fisioterapeuta com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho ou 1 (um) assistente social com CHS de, no mínimo, 30 horas de trabalho;

auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho.

c) Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP) que terá composição mínima de 3 (três) profissionais de nível superior, escolhidos dentre as ocupações: assistente social; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; nutricionista; odontólogo; psicólogo; farmacêutico e terapeuta ocupacional.

2.2 O Cuidar no Domicílio

Os hospitais públicos brasileiros existentes não são suficientes para atender à

demanda constante de internações, o que acarreta em superlotações, leitos

improvisados em corredores hospitalares, inexistência explícita de assistência

qualificada e humanizada ofertada à população. Além disso, cada leito hospitalar

ocupado onera e muito as despesas de uma instituição (BRASIL, 2012).

20

Observa-se ainda que muitos pacientes internados, com quadros estáveis,

poderiam continuar o seu tratamento, não necessariamente em ambiente hospitalar,

reduzindo desta maneira os riscos de uma infecção hospitalar. Percebe-se a

necessidade de reverter esta situação caótica, e a Internação Domiciliar, surge como

instrumento para prosseguir a assistência de um paciente, em seu domicílio, com

toda estrutura, equipamentos e materiais necessários para sua pronta recuperação

(BRASIL, 2012).

Ao devolver o paciente ao seu meio familiar, pretende-se que haja uma

cumplicidade e interação entre este, sua família e o profissional de saúde visando o

seu devido restabelecimento. É preciso que o paciente seja incentivado a se tornar

independente, ativo e participativo. Tem-se como resultado, a redução de custos e a

melhoria da qualidade de vida deste indivíduo (BRASIL, 2012).

Reiterando o que já foi dito, a internação domiciliar possui alguns objetivos

prioritários, como: Educar usuário e familiar/cuidador, para que se tornem capazes

de realizar o cuidado necessário, procedimentos básicos (ex.: banho de leito,

curativo simples, nebulização...); Oferecer assistência individualizada, conquistando

a confiança do paciente e seus familiares; Ofertar o cuidar humanizado, ao

proporcionar ao paciente recuperação da saúde no aconchego do lar; Disponibilizar

leitos hospitalares a usuários que não podem ser atendidos a domicílio, devido a

quadros clínicos mais complexos; Reduzir risco de infecção hospitalar, que aumenta

conforme a permanência no hospital; Prestar assistência com a mesma segurança

ofertada em um hospital, porém, com menos custo (SILVA, 2006).

O cuidador é uma pessoa responsável pelo acompanhamento do paciente

durante a assistência domiciliar. Este é de livre escolha do paciente e é a referência

para as trocas de informações com a equipe da ID, recebendo adequada orientação

para os cuidados básicos necessários. É importante frisar que sem um cuidador, o

paciente não pode ser admitido no programa, já que a assistência da ID,

diferentemente de um hospital e de serviços de “homecare”, não presta assistência

24h por dia (BRASIL, 2012).

Assim, percebe-se que o paciente pode se tornar independente, bem como,

ter uma apropriada manutenção de qualidade de vida (higiene, alimentação e

conforto), se alguns cuidados básicos com alguns procedimentos simples forem

aprendidos, desde que devidamente orientados por profissionais de enfermagem.

Estas orientações são estratégias do processo de educação em saúde, que iniciam

21

na admissão do paciente, através das trocas de informações, e segue no

aprendizado e prática dos cuidados básicos.

2.3 O Enfermeiro e o Cuidado Domiciliar

Sabe-se que o enfermeiro tem participação ativa e essencial em todos os

momentos que envolvem o processo da internação domiciliar.

Começa com a captação e busca ativa de pacientes, que envolve a avaliação,

junto ao médico e à assistente social, dos critérios de elegibilidade para o programa.

Estando o paciente considerado elegível, inicia-se o processo de mudança do

mesmo, do hospital para o seu domicílio; a adequação de modelos de cuidado a

serem adotados, bem como a elaboração do plano de cuidados e assistência

terapêutica (esta prescrita pelo médico) (BRASIL, 2012).

O enfermeiro e os técnicos de enfermagem (que são devidamente

capacitados e orientados pelo enfermeiro) são responsáveis por acompanhar a

evolução clínica do paciente, já instalado no domicílio, identificando as dúvidas e

necessidades dos envolvidos (paciente/cuidador/família), além de orientar a melhor

forma que pode ser realizado o cuidado (LACERDA; OLINSKI, 2003).

É imprescindível que haja relação de confiança e simpatia entre o enfermeiro

e paciente/cuidador/família, pois somente desta forma é que os objetivos do cuidado

poderão ser atingidos e a humanização praticada. A educação em saúde e o plano

de cuidados, para serem eficazes, deverão considerar o meio sócio-cultural-

econômico em que os assistidos encontram-se inseridos, pois assim a proposta da

ID poderá ser compreendida e aceita com maior facilidade. Qualquer mudança no

domicílio ou na relação familiar exige nova avaliação dos critérios de elegibilidade

para a permanência do paciente no programa (BRASIL, 2012).

Seguindo este contexto, Lacerda e Olinski (2003) afirmam que o saber

informal dos familiares/cuidadores deve ser reconhecido e valorizado pelo

enfermeiro, pois são estes os envolvidos diretamente na assistência dos pacientes.

Através da troca de conhecimentos e saberes que é realizada no domicílio, é

possível ao enfermeiro perceber quais informações foram assimiladas, identificar

limitações e capacidades de cada um, adequando-se o plano de cuidados ao perfil

do paciente e seu cuidador. O enfermeiro, assim, poderá treinar o cuidador quanto

22

aos cuidados higiênico-sanitários, alimentação, administração de medicação, sinais

de agravamento do quadro etc.

Ainda no domicílio do paciente, cumpre ao enfermeiro e ao assistente social a

orientação e conscientização do cuidador/familiar quanto à necessidade de se

manter o ambiente limpo e organizado, de modo de que este incentive de forma

positiva e satisfatória na recuperação do paciente. Quanto à organização do cuidado

domiciliar, tem-se como estratégia o prontuário espelho, uma pasta que possui cópia

de todas as evoluções (registro das atividades) dos profissionais, bem como dados

como terapia medicamentosa, diagnóstico, exames e procedimentos realizados com

o usuário (BRASIL, 2012).

Manter a organização do prontuário do paciente é uma das atribuições do

enfermeiro, bem como a liberação de materiais, equipamentos e medicamentos;

comunicação aos demais integrantes da equipe assistencial, dos quadros clínicos

que tiveram algum tipo de alteração significativa, considerando que o enfermeiro é o

profissional que desenvolve maior interação com o usuário (BRASIL, 2012).

Conforme Santos et. al. (2009), constitui característica marcante do

enfermeiro, a sua atuação na organização do trabalho e capacidade de se articular

com diversos profissionais de saúde, no entanto, é preciso refletir se é aceitável para

o profissional esta evidência dentre os demais profissionais da equipe de saúde,

como aquele que “faz”, “soluciona” e toma para si a maioria ou todas as

responsabilidades, sem compartilhá-las com os colegas de trabalho.

Destaca-se que o papel do enfermeiro no serviço de internação domiciliar

ultrapassa a organização da assistência de enfermagem, este precisa ser também

um “político”, pois é necessária uma articulação contínua com os demais serviços e

profissionais que compõem a gestão municipal de saúde, para que o paciente seja

assistido de forma integral em suas necessidades.

23

3 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Sintetizando a evolução histórica da SAE, inicia-se a história da enfermagem

com Florence Nightingale, conhecida como a dama da lamparina, no século XIX,

que se destacou na Guerra da Criméia, devido aos cuidados que prestou às vítimas

da guerra. No ano de 1955, a expressão “processo de enfermagem” (PE) é

empregada pioneiramente por Lídia Hall para definir as ações e reações do

enfermeiro em relação ao desempenho do paciente. Em 1968, no Brasil, é publicado

o primeiro artigo sobre diagnóstico de enfermagem por Wanda Horta, que em 1979

propôs seis fases para o PE: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de

cuidados, evolução e diagnóstico (SANTOS, 2014).

Segundo Amante et al. (2009), as práticas de enfermagem, durante um bom

tempo, se basearam em crenças e normas tradicionais, no entanto houve a

necessidade de se investigar para edificar o saber, iniciando-se na década de 50 o

incremento de conhecimentos específicos, através da criação de teorias próprias da

enfermagem. Este fato favoreceu a descentralização do modelo biomédico e o foco

do cuidado de enfermagem ao paciente e suas necessidades básicas.

Os diversos modelos teóricos, usados como referência para a elaboração da

SAE, colaboram e muito para a ciência da enfermagem. A enfermagem passa a

utilizar métodos específicos e sistemáticos para organizar as suas ações, desde a

coleta de dados à implementação e avaliação do cuidado. Desta maneira, a

enfermagem deixa de ser empírica e passa a ser científica (AMANTE et al., 2009).

Atualmente, é possível conceituar e organizar sistematicamente as práticas

de enfermagem graças ao Processo de Enfermagem, também conhecido como

precursor da SAE.

A SAE pode ser equiparada ao método utilizado para solucionar problemas,

onde informações são coletadas, visando a identificação de algo que não esteja

dentro da normalidade (problema), para que em seguida sejam elaboradas

alternativas para a resolução do problema, opte-se por uma adequada, teste-se e

avalie-se os resultados, até que estes sejam satisfatórios (ATKINSON, 1989).

Segundo Daniel (1979), o processo de enfermagem objetiva melhorar a

assistência de enfermagem ao paciente, pois permite que se integrem elementos de

pensamento crítico para fazer julgamentos e adotar ações com base na razão, além

de exigir empenho do profissional em entender e conhecer o paciente como

24

indivíduo, através de seus conhecimentos e habilidades técnico-científicos, para

implementação das ações sistematizadas.

[...] a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (COFEN, 2002).

Potter (1998) entende que a SAE configura um conjunto de atividades

interligadas e praticadas de maneira sistemática que possibilita identificar um

problema de saúde, intervir e conduzi-lo, de modo a fornecer uma assistência

eficiente. Logo, o enfermeiro deverá sempre aplicar a SAE, que é composto pelas

fases: histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico de enfermagem,

planejamento de enfermagem, implementação de enfermagem e avaliação de

enfermagem.

Percebe-se que é um processo de trabalho contínuo e ininterrupto, onde o

paciente é reavaliado sistematicamente, de forma individualizada, estando todas as

etapas inter-relacionadas. Tem como vantagens tornar a enfermagem mais

específica, promover um cuidar humanizado e oferecer uma assistência contrária ao

modelo biomédico.

Existem diversas bases legais que validam a SAE e determinam a sua

legitimidade, tais como: Lei 7.498 de 25/07/86 – Decreto Lei 94.406 de 08/06/87:

Regulamentação do exercício profissional de enfermagem; Resolução COFEN

240/2000: Aprova o código de ética dos profissionais de enfermagem; Decisão

COREN-BA 007/2000: Normatiza a implantação da SAE nas instituições de saúde

no âmbito do Estado da Bahia; Decisão COREN-BA 007/2001: Normatiza os

princípios gerais para ações que constituem o Registro de Enfermagem; Resolução

COFEN nº 272/2002, afirma que a implementação da Sistematização da Assistência

de Enfermagem – SAE deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada

(COFEN, 2015; COREN-BA, 2015).

A seguir, para facilitar a compreensão do processo de enfermagem, será feita

uma abordagem conceitual e descritiva de cada fase que constitui a Sistematização

da Assistência de Enfermagem.

25

3.1 Histórico de Enfermagem

Segundo Potter (1997), o histórico de enfermagem é a coleta de dados sobre

o nível atual de bem estar do sujeito do cuidado, incluindo uma revisão dos sistemas

corporais, história familiar e de saúde, história sócio-cultural, saúde espiritual e

reações mentais e emocionais à doença. São utilizados a entrevista, o exame físico

e os resultados de exames (diagnósticos e laboratoriais) para obtenção das

informações necessárias ao levantamento dos prováveis diagnósticos.

Durante a entrevista, é preciso haver um diálogo entre o paciente e o

enfermeiro, o que requer conhecimento científico, critério, tato e experiência.

Segundo Smeltzer e Bare (2006), a entrevista clínica é uma das etapas mais

importantes da relação enfermeiro-paciente. É a partir disto que se estabelece a

qualidade de relacionamento, primando-se por uma relação de empatia e respeito,

obtém-se informação satisfatória para uma verificação minuciosa do estado de

saúde do paciente e se tem o embasamento para o diagnóstico de enfermagem.

Nesta fase, o enfermeiro deve atentar para os aspectos éticos como

comunicar o objetivo e uso dos dados fornecidos; respeitar a decisão do paciente

em participar ou não da entrevista; proporcionar um ambiente isolado e confortável

para a coleta de dados, além de deixar claro quanto à segurança do sigilo. A análise

de dados deve ser impessoal, descritiva, concisa e completa, utilizando o

pensamento crítico, prevendo que uma queixa leva a várias perguntas até chegar a

um diagnóstico. A coleta de dados realizada de forma negligenciada levará a análise

errônea e conseqüentemente a um plano de assistência inadequado (SMELTZER;

BARE, 2006).

Não havendo conhecimento e sabedoria adequados, o enfermeiro não

conseguirá identificar os problemas potenciais ou existentes do sujeito, assim como

se faz necessária habilidade de comunicação interpessoal, para que se estabeleça

relação de confiança e respeito, considerando medos e anseios, crenças e valores,

a diversidade de gênero, raça e religião de cada indivíduo. Deve-se ainda atentar

para a abordagem, escolhendo as palavras corretas para que haja efetividade na

coleta de dados e a comunicação não verbal, quando apenas o corpo que “fala”,

pois a linguagem física é o reflexo do que o paciente está passando, sendo o tempo

para a entrevista fundamental para que o paciente sinta-se acolhido e respeitado

(MORAES, 2008).

26

Os resultados de exames diagnósticos e laboratoriais complementam a

identificação ou corroboram alterações observadas ou relatadas pelo paciente

durante a entrevista.

Já o exame físico é um levantamento das condições gerais do paciente,

envolvendo questões físicas e psicológicas, visando à obtenção de elementos

significativos para a enfermagem, que possam subsidiar a assistência a ser

prestada. Trata-se de uma revisão céfalocaudal, envolvendo cada sistema corpóreo

do paciente, utilizando-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta que fornece

informação objetiva sobre o mesmo e permite que o enfermeiro faça julgamentos

clínicos (POTTER, 1997).

3.2 Diagnóstico de Enfermagem

O diagnóstico de enfermagem (DE) é a segunda etapa do processo de

enfermagem. Segundo Potter (1997) é a expressão usada para classificar problemas

de saúde dentro do domínio da enfermagem. Deve-se entender problema de

enfermagem como toda a situação e/ou condição apresentada pelo indivíduo, família

e comunidade que exija assistência profissional.

Diagnóstico de enfermagem é conceituado pela Associação Norte-americana

dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) como “Um julgamento clínico das

respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos

problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção

das intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é

responsável” (CARPENITTO, 2002, p. 33).

Entende-se que o enfermeiro julga clinicamente, envolvendo sua experiência,

visão holística (esferas biológicas, sociais, psicológicas e espirituais), percepção e

também intuição, embasado em evidências, sobre a resposta do paciente aos

problemas de saúde, elaborando assim, os diagnósticos. Assim, diagnóstico de

enfermagem é uma constatação de um agravo instalado ou possível que necessita

da intervenção de enfermagem.

Para Potter (1998), o processo de diagnóstico de enfermagem inicia-se com a

análise dos dados (Figura 1), ocorrendo então a identificação das necessidades do

paciente e dos problemas de enfermagem. O diagnóstico de enfermagem visa

identificar as necessidades e determinar o grau de dependência, que pode ser total,

27

onde a enfermagem faz pelo paciente tudo que ele não tem condições de fazer, e

parcial, onde a enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação,

supervisão e encaminhamento.

Figura 1. Etapas da Análise de Dados

Fonte: Potter (1998).

Ao avaliar a figura acima, verifica-se que para analisar os dados é preciso

realizar um julgamento clínico, estabelecendo um padrão de comparação entre o

que foi encontrado no cliente e o que é determinado como fisiológica e

anatomicamente normal dentro do conhecimento científico.

A partir desta análise, para validar o diagnóstico, a NANDA fornece

características que são critérios clínicos encontrados durante o histórico de

enfermagem, ou seja, são os problemas de enfermagem encontrados (sinais e

sintomas apresentados). Deve-se também reconhecer os fatores relacionados, que

causam ou associam-se ao problema existente ou fatores de risco, que podem levar

ao acontecimento ou aumentam a vulnerabilidade do problema em potencial. Podem

3. Tirar uma conclusão bem pensada

Ex: Risco para integridade da pele prejudicada Ingesta nutricional inadequada

2. Comparar com padrões normais

Ex: Pele sem alterações Ingesta nutricional adequada

1. Reconhecer um modelo ou tendência

Ex: Eritema em locais da pele Fraqueza

28

ser elementos ambientais, fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos (NANDA,

2012).

É fato que já se avançou bastante no quesito formulação dos diagnósticos de

enfermagem, com uma nomenclatura global para sistematizar a prática de

enfermagem, definindo os cuidados mais atuais baseados em hipótese humanística

e em evidências clínicas. Desde então, acontecem reuniões internacionais para

discutir as reformulações da Taxonomia NANDA, o que gera novas versões que

estão sendo publicadas, a cada dois anos, em idiomas variados (MORAES, 2008).

Segundo Moraes (2008), os diagnósticos de enfermagem norteiam o

planejamento e a escolha dos cuidados de enfermagem necessários ao paciente.

Além disso, facilitam a comunicação entre enfermeiros e auxiliam no planejamento

para alta; auxiliam na prioridade de atendimento ao paciente; encoraja a

comunicação organizada e servem como indicação para melhoria da qualidade de

assistência.

3.3 Planejamento de Enfermagem

Silva (2011) afirma que após as necessidades de cuidados e diagnósticos

serem identificados, é chegado o momento de o enfermeiro traçar uma trajetória, um

plano voltado para a manutenção e recuperação da saúde do paciente. É um ato

sistematizado que precisa ser documentado para que toda a equipe multidisciplinar

e de enfermagem possam ter conhecimento, o que se constitui o Planejamento de

Enfermagem.

É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde (COFEN, 2002).

Conforme Tannure e Gonçalves (2008), a etapa do planejamento envolve

alguns passos como formulação das prioridades para os diagnósticos,

estabelecimento de resultados visando minimizar ou corrigir os problemas e

anotação organizada dos diagnósticos, resultados esperados e prescrições de

enfermagem.

29

Verifica-se que é importante a formulação de um plano de cuidados, pois

assim é possível facilitar a interação entre os cuidadores, bem como direcionar o

cuidado e promover registros que poderão ser consultados para avaliações, estudos

de caso, pesquisas científicas etc.

Segundo Silva (2011), o planejamento de enfermagem utiliza o planejamento

estratégico, tático e operacional da ciência da administração. Para se alcançar os

resultados positivos e em curto prazo, é necessário fazer a provisão e previsão dos

recursos disponíveis (humanos, materiais...), que sejam suficientes para atingir os

objetivos propostos e fornecer uma assistência de qualidade ao paciente.

[...] a implementação da SAE não é subsidiada apenas pelo plano das ações, mas perpassa por uma organização que começa no cuidador, em suas motivações de cuidar, e segue pelo ambiente contextual do sujeito cuidado, fora das fronteiras das instituições de saúde – na família e comunidade (nível estratégico). Esse processo envolve a estrutura física, humana e material do espaço de promoção/recuperação da saúde, ou seja, a administração da unidade (nível tático); e conflui para os procedimentos de enfermagem voltados para cada problema identificado (nível operacional) [...] (SILVA, 2011, p. 562).

Durante o planejamento, o enfermeiro deve enumerar os problemas e

diagnósticos do paciente, priorizar os que precisam de cuidados imediatos, pois

estes podem causar instabilidade no quadro do paciente e levá-lo a óbito, separando

daqueles que podem receber tratamento a médio e longo prazo (TANNURE;

GONÇALVES, 2008).

Nota-se que para cada diagnóstico de enfermagem identificado, deverá haver

uma prescrição de enfermagem com o resultado esperado. Avaliando-se o resultado

esperado é que será possível verificar se a prescrição de enfermagem foi eficaz, se

solucionou ou reduziu as deficiências do paciente. Se os resultados não forem

alcançados, significa que o enfermeiro deverá reavaliar os diagnósticos, os cuidados

prescritos e o tempo estipulado.

Ressalta-se que os resultados esperados devem ser focados no paciente e

não no enfermeiro, devem ser claros e sucintos, mensuráveis, tangíveis

considerando os recursos disponíveis na unidade de saúde, com uma estimativa de

tempo para o seu alcance e direcionamento para a continuidade da assistência

(TANNURE; GONÇALVES, 2008).

30

3.4 Implementação de Enfermagem

Pode-se dizer que a 4ª etapa da SAE, implementação, corresponde à

concretização do plano assistencial de enfermagem que coordena a ação da equipe

de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das

necessidades básicas específicas, diagnósticos identificados do sujeito que

necessita de intervenção.

A Resolução COFEN Nº 358/2009 dispõe que a implementação é a execução

das ações e intervenções que foram elaboradas no planejamento de enfermagem,

necessárias à obtenção dos resultados esperados (COFEN, 2009).

É nesta etapa que são realizadas e registradas as prescrições de

enfermagem pelo enfermeiro, no intuito de monitorar o quadro de saúde do paciente,

minimizar riscos, manter em controle o agravo identificado, fornecer auxílio para as

rotinas da vida diárias e promover a saúde. Deverão se basear no fator relacionado

e características definidoras (sinais e sintomas) dos diagnósticos levantados, para

assim definirem os cuidados capazes de reduzir ou eliminar fatores que contribuam

para os problemas dos pacientes (TANNURE; GONÇALVES, 2008).

Para Silva (2011), a implementação está inserida no planejamento,

evidenciando-se a conjuntura biopsicossocial, cultural, ambiental, espiritual que a

implementação assume em Semiologia e Semiotécnica, e que envolve o ambiente

de intervenção assistencial no processo de cuidar do indivíduo/família/comunidade.

Alguns fatores são imprescindíveis para a validade e eficácia das prescrições,

estas devem possuir a data em que foram formuladas, ações a serem realizadas no

verbo infinitivo, o profissional responsável por cada ação, frases descritivas (o que,

como, quando, onde, freqüência, tempo estimado/duração do tratamento) e a

assinatura com o COREN do enfermeiro que elaborou as prescrições. Uma boa

redação é essencial para impactar a assistência e despertar o interesse de todos os

envolvidos (TANNURE; GONÇALVES, 2008).

Vale frisar que cumpre ao enfermeiro a prescrição de cuidados para as

complicações fisiológicas e necessidades humanas básicas do paciente,

diferentemente dos profissionais médicos que tratam as condições clínicas e

prescrevem tratamentos.

Tannure e Gonçalves (2008) relatam que existem dois tipos de prescrição,

dependente, quando o médico solicita e independente, que pode solucionar o

31

problema do paciente sem intervenção médica. Há também as prescrições

interdependentes onde há a participação e interação de mais componentes da

equipe de saúde em prol da melhoria da saúde do paciente.

Pode-se entender, até o momento, que para cada diagnóstico de

enfermagem, se espera um resultado, que para ser alcançado, é necessário uma

prescrição de enfermagem. Este processo deverá ser revisto, observando-se as

respostas do paciente ao tratamento, verificando a eficácia das prescrições, que

deverão ser claras e objetivas, não permitindo dúvidas para quem lê, o que

comprometeria a assistência.

É preciso lembrar que não se deve estabelecer prescrições pré-elaboradas,

para serem completadas, visto que a SAE preza pelo cuidado individualizado,

através de uma abordagem holística.

3.5 Avaliação de Enfermagem

Segundo o que preconiza a Resolução do COFEN nº 358/2009, a última

etapa da SAE, a avaliação de enfermagem, é um processo decisivo e sistemático

que observa ininterruptamente as mudanças nas respostas do paciente, para

verificar se as intervenções de enfermagem atingiram ou não o resultado esperado;

e se será necessário mudanças no planejamento de enfermagem (COFEN, 2009).

Silva (2011) afirma que esta etapa é como um item norteador e regulador da

SAE, que no processo de avaliação e reavaliação de todas as etapas busca

resultados positivos para a condição de saúde do paciente.

Isto exige da enfermeira conhecimento e articulação científica, sensibilidade, intuição, habilidade cognitiva-motora-emocional para (re)delinear estratégias ao alcance dos resultados esperados; ela precisa assim, de uma práxis sistematizada, cientificamente embasada, contextualmente verificada, sensivelmente analisada e humanamente compreendida na atitude de ser-saber-fazer o Cuidado de Enfermagem (SILVA, 2011, p. 563).

A avaliação ou evolução, segundo Tannure e Gonçalves (2008), é o ato de

acompanhar as reações do organismo do paciente ao que lhe foi prescrito, à terapia

que lhe foi proposta, sendo que este procedimento deverá ser registrado em

prontuário ou documento específico, através de anotações de enfermagem. Durante

este processo, o enfermeiro estará avaliando criteriosamente o avanço da situação

32

do paciente, revendo o que está no planejamento e aplicando medidas corretivas, se

for o caso.

Uma supervisão minuciosa do que engloba os cuidados prestados ao

paciente é uma ferramenta que proporciona maior qualidade e excelência à

assistência de enfermagem e às práticas de saúde como um todo, garantindo ações

mais seguras e eficazes, daí a sua importância (MORAES, 2008).

Tannure e Gonçalves (2008) ainda observam que a avaliação ocorre durante

todo o processo de enfermagem, desde o exame físico do paciente que deve ser

diário, até a reavaliação dos diagnósticos, resultados esperados e prescrições já

estabelecidas, assim, percebe-se, que mesmo sendo a última etapa da SAE, isso

não significa que o processo de enfermagem, junto ao indivíduo, tenha findado. O

processo de enfermagem se configura como um ciclo, onde as etapas se

interrelacionam, e somente será interrompido com a alta hospitalar por melhora do

paciente, por transferência ou até mesmo óbito.

Quadro 1. Representação Esquemática do Processo de Enfermagem

AVALIAÇÃO

Investigação

Diagnóstico

Planejamento

Implementação

Coletar todos os dados subjetivos e objetivos do paciente, através de exame físico, exames e entrevista.

Analisar as informações coletadas e identificar os possíveis diagnósticos, priorizando os considerados mais graves.

Estabelecer plano de ações e estratégias, com resultados esperados, para os problemas encontrados.

Prescrever ações de enfermagem que visem atingir os resultados esperados e solucionar os problemas.

Fonte: Tannure e Gonçalves (2008).

Cabe ainda citar que nesta fase, o enfermeiro precisa investigar se a

assistência que esta sendo fornecida ao paciente está conforme o planejado e

previsto, se as prescrições estão surtindo efeito e caso contrário, identificar as falhas

cometidas e buscar corrigi-las o mais breve possível, pois caso haja um

agravamento da situação do paciente, supõe-se que houve equívoco em uma ou

mais etapas do processo de enfermagem (MORAES, 2008).

Nota-se que a SAE representa um processo que agiliza e otimiza a

assistência, contribuindo para a equipe multiprofissional com a certeza da qualidade

33

e continuidade do cuidado e é capaz de unir os laços profissionais de toda uma

equipe comprovando sua eficácia como um instrumento técnico-científico. Logo,

torna-se um instrumento norteador da assistência que deve ser implementado pela

Internação Domiciliar, por proporcionar a organização do cuidado, gerando

autonomia ao profissional enfermeiro perante a equipe de saúde, e garantindo que o

cuidado realizado atenda às reais necessidades do cliente.

34

4 ÚLCERA POR PRESSÃO

A úlcera por pressão é um agravo e problema de saúde que ainda persiste

como desafio para a assistência de enfermagem prestada aos pacientes, com

destaque para os que se encontram restritos ao leito ou portadores de plegias.

Segundo Costa (2003) a UP recebe denominações bastante variadas,

principalmente como “úlcera de decúbito” e “escara”, erroneamente, pois a escara é

uma nomenclatura aplicada para o tecido necrosado seco, que forma uma crosta

consistente na ferida.

Percebe-se que é relevante o conhecimento da nomenclatura mais adequada

para este tipo de ferida, bem como a sua etiologia, classificação, fatores de risco,

prevenção e tratamento.

4.1 Conceito

A Úlcera por Pressão (UP) é definida internacionalmente, segundo o

American National Pressure Ulcer Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer

Advisory Panel (EPUAP), como uma lesão situada no tegumento ou tecidos e

estruturas subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, secundária a

um aumento de pressão externa, ou pressão combinada com fricção e cisalhamento.

Para Costa et al. (2005), úlceras de pressão são decorrentes de insuficiência

de oxigênio no tecido local provocada pela mudança da representação da dor em

pacientes com lesão medular (tetraplégicos, paraplégicos ou hemiplégicos) ou

pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes.

A UP compreende áreas de morte tissular, que tendem a ocorrer quando há

uma compressão do tecido mole por uma proeminência óssea e um plano externo,

por extenso período (DINIZ et al., 2014).

Paranhos e Santos (1999), concordam ao afirmarem que a UP é um local da

pele onde houve morte de células por ter sido comprimido por uma saliência óssea e

uma superfície densa, por um tempo prolongado.

Entende-se que a lesão cutânea da UP é resultante da falta de oxigenação

das células, decorrente da falta de irrigação sanguínea para o local, visto que a pele,

principalmente onde há protuberância óssea, é pressionada contra camas, macas,

cadeiras de rodas, talas ou qualquer objeto de característica rígida.

35

4.2 Etiologia e Fatores de Risco

Compreender a maneira como a úlcera por pressão acontece é um processo

um pouco complexo.

Irion (2005) consegue descrever alguns fatores de risco que favorecem o

acometimento por UP, dentre os quais se pode enfatizar: nível de consciência

alterado; sensibilidade diminuída por lesões medulares ou cerebrais; imobilidade

física; lesões traumáticas; coma, anestesia, dor; umidade em excesso por

incontinência urinária e fecal; edema; desnutrição; ausência de mudança de

decúbito, superfícies de sustentação impróprias; déficit de higiene e do autocuidado.

Blanes et al. (2004) afirmam que tanto fatores intrínsecos, quanto extrínsecos

aos pacientes podem causar as UP’s, destacando quatro fatores extrínsecos que

são a pressão, fricção, cisalhamento e umidade.

Diniz et al. (2014) consideram que a UP possui uma etiologia multifatorial de

riscos extrínsecos e intrínsecos. Ainda citam que alguns trabalhos sinalizam como

fatores extrínsecos as forças de fricção e cisalhamento e, intrínsecos, a maior idade

(a partir de 80 anos), limitação das atividades rotineiras, incontinência urinária e/ou

fecal, anemia, infecções, estado nutricional, dentre outros.

Já para Rodrigues et al. (2008), as UP se desenvolvem por motivos variados,

abrangendo questões externas (ambiente) e internas (organismo). Sendo assim,

referem que distúrbios individuais do paciente somados ao tipo de cuidado que lhe é

ofertado é que pode proporcionar o surgimento de uma UP.

A pressão, cisalhamento e fricção, considerados fatores externos, ao

dificultarem a circulação sanguínea, prejudicando assim a nutrição e oxigenação das

células e tecidos da pele, atuam de maneira negativa na estrutura da lesão

(RODRIGUES et al., 2008).

Carvalho (2012) cita ainda que em pacientes debilitados, em estado de

desnutrição, restritos ao leito, com incontinências ou problemas mentais, o

cisalhamento, pressão e fricção atuam de modo mais enérgico no mecanismo da

ferida.

Segundo Costa (2003), pressão é uma força que envolve duração e

intensidade, que devido à gravidade, age de maneira perpendicular à pele, o que

provoca um esmagamento do tecido por dois itens, algo inerente ao próprio paciente

e outro que lhe é externo como a maca, cama, cadeira de rodas etc.

36

Irion (2005) define fricção como o ato de arrastar ou puxar uma superfície ou

um corpo de forma direta sobre outra, provocando o atrito, fato que pode ser visto ao

se movimentar um paciente no leito sobre o lençol.

O cisalhamento é o mesmo que uma modificação que um corpo sofre devido

à ação de forças cortantes (BRASIL, 2013c).

Paranhos (1999) entende que a combinação entre as forças da pressão e

fricção, paralelas no tegumento é que resulta no cisalhamento.

A pressão física é considerada o fator mais importante no desenvolvimento de LTP, ocorre quando o tecido mole é comprimido entre uma saliência óssea e superfície dura, o que impede o fluxo eficiente de sangue, causando isquemia e podendo até levar a morte dos tecidos (necrose) devido a hipóxia. O cisalhamento acontece quando o cliente permanece imóvel na cama, enquanto as camadas da pele movimentam-se. Se duas superfícies são esfregadas uma contra outra, como por exemplo: no arrastar o cliente ao invés de levantá-lo, as camadas superiores das células epiteliais são removidas, isto é chamado de fricção. A umidade que é freqüente quando o cliente sofre de incontinência urinária, fecal ou apresenta suor excessivo, pode aumentar o efeito da fricção (RODRIGUES et al., 2008, p. 569).

Quanto aos fatores internos, Blanes et al. (2004), dão ênfase para as

condições nutricionais, temperatura corporal, tabagismo, perfusão e oxigenação dos

tecidos, doenças crônicas (diabetes mellitus), doenças degenerativas, doenças

cardiovasculares e terapia medicamentosa em uso pelo paciente.

4.3 Classificação e Estadiamento

Sabe-se que a inspeção da pele diária, identificando os fatores de risco é

essencial para a correta classificação das UP’s e adequado plano de cuidados para

o tratamento do paciente.

Os tipos de tecidos que podem compor uma úlcera por pressão, no processo

cicatricial, servem para classificá-la, bem como para identificar a fase em que a

lesão está, conforme Ministério da Saúde (BRASIL, 2002, p. 26):

a) Tecido necrótico: varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom, até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos. A crosta é um tipo de tecido desvitalizado, devido a sua exposição ao ar, ocasionado pelo ressecamento e desidratação celular;

37

b) Tecido fibrinoso: apresenta cor amarela, de consistência cremosa, devido à quantidade de degradação celular. A fibrina pode recobrir toda a extensão da úlcera ou se apresentar como pontos de fibrina recobrindo parcialmente a lesão; c) Tecido de granulação: tem aspecto vermelho, brilhante e úmido. O tecido doente tem aspecto pálido-escuro, podendo sangrar espontaneamente e com aparência friável (que se parte facilmente), indicando processo infeccioso em andamento; d) Tecido de epitelização: tem aspecto branco rosado, que migra a partir da margem para o centro da úlcera.

Para uma melhor visualização e identificação dos tecidos acima abordados,

foram selecionadas ilustrações representadas pelas Figuras 2, 3, 4 e 5.

Figura 2. Tecido Necrótico Figura 3. Tecido Fibrinoso

Fonte: Brasil (2002, p. 26). Fonte: Brasil (2002, p. 26).

Figura 4. Tecido de Granulação Figura 5. Tecido de Epitelização

Fonte: Brasil (2002, p. 27). Fonte: Brasil (2002, p. 27).

Existe ainda uma classificação conforme o grau de profundidade da UP,

reconhecida e praticada internacionalmente, definida pela NPUAP, que o profissional

enfermeiro utiliza no estadiamento das UP’s, o que permite definir o perfil da lesão e

facilita a elaboração de estratégias capazes de proporcionar um tratamento mais

efetivo (BRASIL, 2012).

Conforme Wada et al. (2010), as UP’s eram classificadas em quatro estágios

(I, II, III e IV), no entanto, em 2007, a NPUAP adicionou mais dois estágios, lesão

38

suspeita de perda tecidual profunda e não classificável. Sendo assim, pode-se dizer

que a classificação nos dias atuais é:

Estágio 0 – Lesão suspeita de perda tecidual profunda, como o título já

sugere, a profundidade desconhecida. Geralmente caracterizada pelas cores

marrom, púrpura ou roxa, em áreas de pele íntegra ou pela presença de bolhas de

sangue conseqüentes da ação do cisalhamento nos tecidos. Este estágio é muito

difícil de ser identificado em pacientes de pele escura (CARVALHO, 2012).

Figura 6. Lesão Suspeita de Perda Tecidual

Fonte: Carvalho (2012, p.182).

Estágio I – Nesta fase a pele encontra-se íntegra e apresenta em pele de cor clara

e em peles de cor escura, geralmente é uma área descolorida, quente ou até mesmo

endurecida. Estas alterações são identificadas em regiões de saliência óssea, com

eritemas que não ficam pálidos quando pressionados (CARVALHO, 2012).

Figura 7. Estágio I

Fonte: Carvalho (2012, p.182).

39

Vale frisar que no Estágio I, as chances de recuperação são altas, logo, reforça a

necessidade de avaliação criteriosa por profissionais de saúde, principalmente pelo

enfermeiro, da pele de pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de UP’s.

Estágio II – Este estágio se caracteriza por uma cratera rasa, um abrasão, com o

leito da úlcera de cor vermelha ou rósea, verifica-se uma perda parcial de camadas da

pele, como a derme e a epiderme, não havendo tecidos necrosados (WADA et al., 2010;

CARVALHO, 2012).

Figura 8. Estágio II

Fonte: Carvalho (2012, p.182).

Estágio III – As complicações aumentam com perda total da espessura da pele,

envolvendo o tecido subcutâneo, com danos ou até mesmo morte do tecido. Apresenta-

se com uma cratera profunda, onde se visualiza a gordura subcutânea e a fáscia

muscular, sem exposição de ossos e tendões (WADA et al., 2010; CARVALHO, 2012).

Figura 9. Estágio III

Fonte: Carvalho (2012, p.182).

40

Estágio IV – Há completa destruição dos tecidos e espessura da pele,

podendo haver necrose. Neste estágio visualiza-se e pode-se palpar músculos,

ossos e tendões. Observa-se também a presença de escaras, incluindo

descolamento ou túneis com produção de exsudato (WADA et al., 2010;

CARVALHO, 2012).

Figura 10. Estágio IV

Fonte: Carvalho (2012, p.183).

Não classificável – Verifica-se que há perda total da espessura da pele nesta

fase, no entanto a lesão é recoberta por tecido necrótico ou escara, o que não

possibilita a visualização da profundidade e dos tecidos acometidos, sendo assim,

nestes casos é necessário realizar um desbridamento, que é a retirada do tecido

morto, para poder ser feito o estadiamento da UP (WADA et al., 2010; CARVALHO,

2012).

Figura 11. Não Classificável

Fonte: Carvalho (2012, p.184).

41

Figura 12. UP classificada como Estágio III Pós Desbridamento

Fonte: Carvalho (2012, p.184).

4.4 Escalas de Predição

De acordo com Alves et al. (2008), um paciente ao ser admitido em unidade

hospitalar deverá ser avaliado, quanto ao risco de desenvolver UP, nas primeiras

seis horas de internação, devendo ser reavaliado após 48 horas de sua admissão.

É de amplo conhecimento que existem diversos instrumentos e técnicas para

que se possa avaliar e identificar o risco que um paciente possui em desenvolver a

úlcera por pressão.

Conforme preconiza o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c), todo paciente,

no ato da admissão, deverá ser avaliado minuciosamente, considerando-se as

fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco, através de escalas preditivas

específicas e confiáveis.

Segundo Carvalho (2012), uma das Escalas mais comumente utilizadas no

Brasil para a avaliação de risco de um cliente desenvolver UP é a Escala de Risco

de Braden (Tabela 1), que inclusive foi validada por pesquisadoras brasileiras

Paranhos e Santos (1999).

Observa-se na tabela abaixo, que a Escala de Braden envolve seis

parâmetros: percepção sensorial, mobilidade e atividade, estes relacionados a

determinantes críticos da pressão; e umidade, nutrição, fricção/cisalhamento que

possuem influência sobre o quanto a pele suportará ser pressionada (IRION, 2005;

CARVALHO 2012).

42

Tabela 1. Escala de Braden 1 2 3 4

Percepção sensorial

Completamente Limitada

Muito limitada Discreta limitação Sem

comprometimento

Umidade Constantemente

úmido Úmido

Ocasionalmente úmido

Raramente úmido

Atividade Restrito ao leito Restrito à cadeira Caminha

freqüentemente Caminha

ocasionalmente

Mobilidade Completamente

imóvel Muito limitada Discreta limitação Sem limitações

Nutrição Muito deficiente Provavelmente

inadequada Adequada Excelente

Fricção e Atrito

Problema Problema potencial Nenhum problema

aparente

Fonte: Irion (2005).

Percebe-se ainda que as subescalas possuem pontuação de 1 - 4, apenas

fricção/cisalhamento que possui de 1 - 3. Desta forma, a pontuação máxima que a

escala pode atingir é de 23 pontos, o que significa nenhum risco para o paciente.

Uma pontuação ≤18 já pode ser considerada como alerta e risco para uma pessoa

desenvolver a UP. Quanto menor a pontuação, maior o risco (BERGSTROM et al.,

1987; IRION, 2005).

Ao desenvolverem a Escala de Braden, Braden e Bergstrom objetivavam

otimizar as estratégias de prevenção e assim reduzir as taxas de incidência e

prevalência das úlceras por pressão (CARVALHO, 2012).

De acordo com Bergstrom et al. (1987), cabe destaque para outra escala, que

foi uma das pioneiras a serem elaboradas, a Escala de Norton, que possui cinco

aspectos, condições físicas, mentais, atividade, mobilidade e nível de consciência,

com pontuação que varia de 1 - 4, chegando a variar no intervalo entre 5 - 20.

Tabela 2. Escala de Norton

4 3 2 1

Condição Física Boa Média Deficiente Má

Condição Mental Alerta Apático Confuso Estupor

Atividade Deambulante Caminha com auxílio Dependente de cadeira Estupor

Mobilidade Plena Limitação discreta Muito limitada Imóvel

Incontinência Não Ocasional Usualmente de urina Dupla

Fonte: Irion (2005).

43

Comparando-se a Escala de Norton com a Escala de Braden, verifica-se que

o que basicamente diferencia é a inclusão do fator nutrição e fricção/cisalhamento

na Escala de Braden, no entanto, a lógica da pontuação é a mesma, ou seja, o total

de pontos é inversamente proporcional ao risco, se uma pessoa apresenta pequena

pontuação, ela está com alto risco de ser acometida por UP, conforme pode ser visto

na Tabela 1.

Carvalho (2012) ressalta que a úlcera por pressão além de configurar um

grave problema de saúde que os profissionais se deparam constantemente, custa e

afeta incontáveis pacientes, sejam eles assistidos nos domicílios, unidades de saúde

ou rede hospitalar. A autora ainda complementa afirmando que as UP’s são

evitáveis, que isto depende do nível de conhecimento do profissional de saúde

envolvido em relação aos aspectos dos pacientes e das escalas preditivas.

No entanto, pode-se dizer que para uma avaliação precisa e plano de

cuidados eficaz, as escalas não são instrumentos suficientes, o profissional de

saúde, mais especificamente o enfermeiro, deve observar também os fatores

extrínsecos e intrínsecos que levaram ao desenvolvimento deste agravo, bem como,

utilizar outras medidas complementares de prevenção, que serão abordadas a

seguir.

4.5 Outras Medidas Preventivas

Como já foi visto, um paciente deverá ser avaliado, após sua admissão, para

que seja feita uma análise dos riscos que este possui em desenvolver uma lesão,

conforme escala de predição mais adequada, visando a prevenção.

Além das escalas, outras medidas de prevenção devem ser adotadas,

conforme perfil e evolução do quadro clínico de cada paciente. Alves et al. (2008)

citam quatro ações preventivas importantes para que o plano de cuidados tenha

êxito: Avaliação de risco; cuidados com a pele e tratamento imediato; minimização

da carga mecânica e utilização de superfícies de suporte; educação.

Carvalho (2012) faz uma colocação interessante, a autora fala que existe uma

relação paradoxal entre a simplicidade das medidas preventivas e o número cada

vez maior de pessoas que sofrem com UP, o que tem incomodado diversos

estudiosos.

44

Uma ação bastante simples e conhecida é a mudança de decúbito, que ajuda

a aliviar a pressão, que deverá ser realizada de duas em duas horas, se o risco para

UP for alto. Outras estratégias utilizadas para o alívio da pressão é a utilização de

almofadas, coxins, rolos de espuma que apóiam e distribuem o peso do corpo sobre

o leito. Já para diminuir a ação do cisalhamento, é recomendado que o paciente

acamado fique posicionado no leito com a cabeceira no ângulo máximo de 30º

(CARVALHO, 2012).

Figura 13. Locais Predisponentes para o Surgimento de Úlcera por Pressão

Fonte: Matos (2010, p. 09).

Os locais citados na Figura 13 são os que merecem maior atenção durante o

exame físico do paciente. Neste momento, deve-se utilizar métodos propedêuticos

como visuais, palpação, inspeção da pele em busca de sinais que incluem pele

seca, eritema, calor ou frio no local (CARVALHO, 2012).

Carvalho (2012) chama a atenção para a importância da realização do exame

de digitopressão na pele, que poderá identificar se o eritema existente é não

branqueável, ou seja, aquele que não sofre alteração quando é pressionado. Este é

um indicador que aponta alto risco para o desenvolvimento de UP, por representar a

diminuição de oxigenação dos tecidos.

45

Costa e Costa (2007) citam outros cuidados que deverão ser praticados junto

à pele: utilização de barreira tópica e absorventes higiênicos para controle da

umidade, nutrição adequada, uso de hidratantes específicos que evitem calor ou frio

em excesso, proporcionar uma posição correta para o paciente a fim de evitar a

pressão e cisalhamento, uso de coberturas que protejam locais sensíveis de atritos.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c), elaborou um Protocolo onde são

recomendadas medidas preventivas conforme classificação de risco pela Escala de

Braden, que pode ser observado no Quadro 2.

Quadro 2. Medidas Preventivas Segundo Pontuação da Escala de Braden

Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden)

Cronograma de mudança de decúbito; Otimização da mobilização; Proteção do calcanhar; Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superfícies de redistribuição de pressão.

Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de Braden)

Continuar as intervenções do risco baixo; Mudança de decúbito com posicionamento a 30°.

Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Braden)

Continuar as intervenções do risco moderado; Mudança de decúbito frequente; Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º.

Risco muito alto (≤ 9 pontos na escala de Braden)

Continuar as intervenções do risco alto; Utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se possível; Manejo da dor.

Fonte: Brasil (2013c).

O profissional de saúde na prática da prevenção, segundo Irion (2005), deve

se preocupar em minimizar umidade, focando em pacientes que tenham problemas

de incontinência urinaria ou fecal, atentando para a integridade da pele,

proporcionando medidas que impeçam o ressecamento. Além disso, é importante a

atuação conjunta de fisioterapeuta para evitar atrito e fricção, uso de coberturas a

exemplo de hidrocolóides e filme transparente, assim como de utensílios de apoio

para reduzir pressão.

46

Complementando as medidas já citadas, Diniz et al. (2014) observa a

importância da prática da educação em saúde, principalmente para pacientes

assistidos nos domicílios, pois muitas vezes têm como cuidadores os próprios

familiares, que por sua vez, não possuem conhecimento adequado para lidar com a

patologia. Sendo assim, torna-se crucial que os cuidadores sejam inseridos na

equipe de saúde, recebendo educação necessária quanto a UP, como também

sejam envolvidos no planejamento dos cuidados.

4.6 Tratamento

O tratamento da úlcera por pressão deverá ser iniciado quando todos os

métodos possíveis de prevenção foram utilizados, não sendo capazes de impedir o

surgimento da lesão.

Segundo Costa e Costa (2007), o processo do tratamento engloba quatro

princípios básicos:

Identificar os motivos que promoveram o surgimento das UP’s e eliminá-los;

Analisar criteriosamente a ferida, otimizando o ambiente e identificando qual a

terapia tópica mais adequada, removendo tecidos necróticos quando indicado; Dar

apoio ao paciente, controlar a dor, monitorar as condições nutricionais, observar

presença de infecções na ferida, que retardam a cicatrização, promover o controle

ou eliminar estas infecções; Facilitar o entendimento da doença e seu tratamento,

através de educação para pacientes e familiares.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2002) preconiza que o tratamento, após

devida avaliação da lesão, inicia-se com a limpeza da úlcera para retirada de tecidos

desvitalizados, restos de células ou microorganismos.

O recomendado é que a limpeza seja realizada através de delicada irrigação

com soro fisiológico a 0,9%, pois esta solução não agride os tecidos e promove a

cicatrização (BRASIL, 2002).

A pressão aplicada no ato de irrigar vai variar conforme o tipo de tecido e o

que se pretende com a limpeza:

Para úlceras com tecido de granulação, deve-se utilizar seringa sem agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiológico ou jato obtido por pressão manual do frasco de soro fisiológico (bolsa plástica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8). Para úlceras com tecido necrótico infectadas, a irrigação deverá ser feita com seringa com agulha, para

47

aumentar a efetividade da remoção da população microbiana (BRASIL, 2002, p. 32).

Sabe-se que é preciso remover tecidos desvitalizados, necrosados, resíduos

metabólicos e exsudatos de uma ferida, visando a exibição dos tecidos vivos e o

aceleramento do processo cicatricial. Este processo é conhecido como

desbridamento (CARVALHO, 2012).

Existem várias técnicas utilizadas para desbridar uma ferida, no entanto, as

mais comuns são (BRASIL, 2002):

Desbridamento cirúrgico – procedimento que só pode ser realizado por

médico ou enfermeiro capacitado, com a utilização de instrumentais cirúrgicos

(pinças, tesouras, bisturis...) e, a depender da gravidade, deverá ser realizado com

anestesia no centro cirúrgico.

Desbridamento mecânico – compreende a aplicação de força mecânica, que

inclui a utilização de gaze úmida a seca para fricção ou esfregaço (movimentos

circulares do centro para as bordas da ferida), objetivando a remoção dos tecidos

necróticos, mas é uma técnica não-seletiva, pode atingir também tecidos de

granulação e causar dor ao paciente (BRASIL, 2002; CARVALHO, 2012).

Desbridamento enzimático – A base desta técnica é a utilização de enzimas

(colagenase, fibrinolisina, papaína), apenas no tecido de necrose, para dissolvê-lo,

atentando-se para não atingir tecidos vivos, o que iria causar irritação. É preciso

curativo com cobertura úmida para aumentar a eficácia da enzima. Este

procedimento não é indicado para pacientes que tenham algum distúrbio de

coagulação.

Desbridamento autolítico – O que diferencia este desbridamento do

enzimático, é que neste são utilizadas enzimas produzidas pelo próprio corpo para

liquefazer a escara e os esfacelos da ferida. É um método seletivo, que não danifica

tecidos vivos, mas não é indicado quando a úlcera estiver infectada. São utilizadas

coberturas especiais, para manter os fluidos da lesão em contato com o tecido

morto, tais como filme transparente, hidrocolóide, hidrofibras, ácido graxo essencial

(AGE) e hidrogel (BRASIL, 2002; CARVALHO, 2012).

Matos (2010) elaborou um protocolo que determina o tratamento da úlcera por

pressão conforme o estágio em que ela se encontra, conforme pode ser observado

na figura a seguir.

48

Figura 14. Tratamento conforme Estadiamento da Úlcera por Pressão

Fonte: Matos (2010, p. 16).

49

5 SISTEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA O MANEJO

DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DOMICILIADOS

Geralmente os pacientes admitidos para acompanhamento pela ID são

oriundos da Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e Emergência de uma unidade

hospitalar. São pacientes com médio e alto nível de complexidade, como pacientes

neurológicos com seqüela de Acidente Vascular Cerebral (AVC), cardiopatas,

portadores de paralisia infantil, politraumatizados por acidente automobilístico ou

perfuração por arma de fogo, portadores de câncer etc. que provocam complicações

secundárias ao paciente, como por exemplo, a úlcera por pressão (BRASIL, 2013c).

Percebe-se que é fundamental a atuação do enfermeiro no manejo deste

agravo, através da sistematização da assistência de enfermagem, seja no nível

primário (prevenção), secundário (diagnóstico e tratamento) ou terciário

(reabilitação).

Segundo Rodrigues et al. (2008), a SAE oferece ao paciente um

acompanhamento mais organizado, baseado no saber técnico-científico, o que

amplia a possibilidade das intervenções serem bem sucedidas. Neste processo, o

enfermeiro tem papel ativo no cuidado individualizado, devendo sempre refletir suas

ações de maneira dinâmica.

Cafer et al. (2005) através de seus estudos afirmam que, em vista do elevado

índice de UP em unidades hospitalares, a implementação da SAE é essencial, aliada

a ações de enfermagem que visem fornecer uma assistência diferenciada, para

proporcionar a manutenção da saúde, apoiando na recuperação e prevenindo

seqüelas como a UP, permitindo, assim, o restabelecimento do paciente e o seu

retorno ao convívio social.

Conforme Medeiros et al. (2009), o enfermeiro precisa conhecer os distintos

estágios existentes da UP, para se tornar apto a tomar as decisões apropriadas

quanto à assistência.

Como já foi explanado, a SAE é composta de cinco etapas: histórico,

diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem, sendo

assim, para a prevenção e cura da UP no domicílio, o enfermeiro deve seguir as

etapas, envolvendo o cuidador/responsável pelo paciente em todo o processo.

50

No ambiente domiciliar, membros da família são freqüentemente os únicos provedores de cuidados contínuos e, às vezes, as avaliações realizadas pelos profissionais de saúde podem ser fragmentadas. Assim, a rotina de observação do familiar, quanto ao progresso do paciente, deve servir de referência para a tomada de decisão quanto ao plano de cuidados. Assim, torna-se imperativo que os cuidadores familiares sejam considerados componentes essenciais da equipe de saúde, recebendo educação quanto à prevenção de UP, bem como o incentivo para a participação no planejamento dos cuidados de saúde (DINIZ et al., 2014, p. 122).

No histórico, que envolve o exame físico, o enfermeiro da ID deve obter todas

as informações necessárias para identificar fatores de risco a que o paciente está

exposto, bem como observar a integridade da pele. Dentre os dados importantes,

destaca-se: idade, doença de base, estado nutricional, imobilidade, medicamentos

em uso, resultados recentes de exames, presença de lesões ou edemas, turgor e

elasticidade tegumentar, incontinências urinária e fecal (RODRIGUES et al., 2008;

BRASIL, 2013b).

A assistência de enfermagem junto à UP requer ações relacionadas ao

acompanhamento de forma integral do paciente, através dos fatores de risco

identificados, da utilização de escalas de predição de risco (Escala de Braden), além

da conjuntura socioeconômica do paciente (MEDEIROS et al., 2009).

Neste momento, o profissional enfermeiro da ID tem à sua disposição três

instrumentos que subsidia a obtenção dos dados: Ficha de Avaliação de

Elegibilidade (Anexo A), Ficha de Avaliação Social (Anexo B) e Formulário de

Inspeção da Pele (Anexo C) (RODRIGUES et al., 2008; BRASIL, 2012).

A identificação dos dados obtidos durante o histórico do paciente possibilita

que o enfermeiro avance para a segunda etapa que é elaborar os diagnósticos de

enfermagem para o paciente em risco de desenvolver UP. Diagnósticos de

enfermagem bem estabelecidos proporcionarão um plano de cuidados mais

adequado e eficiente, portanto, se torna uma fase de extrema importância

(RODRIGUES et al., 2008).

Diversos autores concordam ao relacionarem os DE (baseados nos

diagnósticos da NANDA) mais comuns para pacientes em risco para UP: Integridade

da pele prejudicada; Mobilidade física prejudicada; Déficit no autocuidado para

banho e higiene; Mobilidade prejudicada na cama; Déficit no autocuidado para

vestir-se e arrumar-se; Risco para infecção; Risco para integridade da pele

prejudicada; Incontinência urinária total; Incontinência intestinal; Dor; Nutrição

51

alterada: menor que as demandas corporais; Senso-percepção alterada (FARO,

1999; CAFER et al., 2005; RODRIGUES et al., 2008; ANDRADE, CHIANCA, 2013).

A assistência de enfermagem deve ter como meta principal impedir que a UP

se desenvolva, para isso é preciso identificar a UP logo no estágio I, onde não há

rompimento da pele. Assim, com medidas preventivas adequadas é possível evitar

que ocorram maiores complicações, demonstrando que o cuidado pode ser eficaz

(RODRIGUES et al., 2008).

Estabelecidos os DE, é chegado o momento em que o enfermeiro deverá

elaborar o plano de cuidados e pontuar as intervenções que deverão ser realizadas,

conforme o perfil do paciente, de maneira individualizada. É nesta fase que o

enfermeiro tem como objetivo adotar medidas que visem solucionar os problemas

identificados na fase do DE, conforme dito anteriormente.

Conforme autores consultados, o plano de cuidados com as intervenções

mais adequadas, que envolvem medidas preventivas e curativas, para um paciente

com risco para UP ou que já tenha a patologia instalada, seria o descrito abaixo:

Quadro 3. Intervenções de Enfermagem Segundo Autores Estudados

AUTOR INTERVENÇÕES PROPOSTAS

Andrade e Chianca,

2013

Cuidado com o Repouso no Leito; Supervisão da Pele; Controle de Pressão Sobre Áreas do Corpo; Posicionamento: Cadeira de Rodas; Assistência no Autocuidado; Posicionamento; Posicionamento: Neurológico; Controle da Dor; Promoção da Mecânica Corporal; Controle da Sensibilidade Periférica; Controle de Medicamentos; Supervisão: Segurança; Cuidados Circulatórios: Insuficiência Venosa; Precauções Circulatórias; Cuidado com os Pés.

Brasil, 2013c

Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes, conforme Escala de Braden; Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UP de todos os pacientes internados; Inspeção diária da pele e diminuição da pressão; Manejo da umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada; Otimização da nutrição e da hidratação.

52

Cafer et al., 2005

Terapia com exercícios: deambulação e mobilidade articular; Posicionamento; Assistência no autocuidado: banho e higiene; Assistência no autocuidado: vestir-se/arrumar-se; Controle e proteção de infecção; Controle de pressão sobre áreas do corpo; Cuidados na incontinência urinária; Controle da constipação/impactação; Cuidados com local de incisão; Supervisão da pele; Cuidados com lesões; Controle da disreflexia; Alimentação; Assistência no autocuidado: alimentação; Ensino: processo da doença; Cateterização vesical; Cuidados na retenção urinária; Controle da dor.

Faro, 1999

Orientar e treinar paciente e cuidador para: Os cuidados com a integridade da pele; À necessidade de hidratação da pele; À utilização de dispositivos para controle da incontinência urinária; À mudança de decúbito a cada 2 horas; Ao posicionamento no leito ou na cadeira de rodas; À ingestão de 2 a 3 litros de líquido por dia, para manutenção da pele; À observação diária da pele; À ingestão de alimentos ricos em proteínas e vitaminas; Aos cuidados higiênicos, evitando contato com fezes ou urina.

Rodrigues et al., 2008

Avaliar diariamente o paciente com risco para UP, priorizando as proeminências ósseas, utilizando a Escala de Braden; Posicionar o paciente de maneira correta no leito; Manter a pele limpa, evitando força e fricção; Reduzir a ação de agentes externos como umidade e exposição ao frio; Hidratar a pele, não massageando nas saliências ósseas; Reduzir o contato da pele com a umidade por incontinência urinária, fecal ou drenagem de ferida, fístula, estomas ou perspiração; Atentar para ingestão nutricional adequada, solicitando a avaliação do nutricionista, nutrição quando necessário; Criar escala de mudança de decúbito com intervalos de 2/2h ou conforme a necessidade; Proteger região sacral, trocantérica e calcânea; Diminuir tensão nos tecidos.

Conforme quadro acima, observa-se que os autores defendem a utilização da

Escala de Braden como estratégia para avaliação de risco para UP, bem como

indicam intervenções simples e bem divulgadas no público em geral (mudança de

53

decúbito, hidratação da pele, higiene, nutrição, redução da pressão...), que podem

ser facilmente praticadas no domicílio, tanto pelo enfermeiro e sua equipe de

enfermagem, como pelo cuidador/responsável pelo paciente, pois é o integrante que

deve estar ao lado do paciente, prestando cuidados vinte e quatro horas por dia.

Verifica-se também no Quadro 3, que as medidas de prevenção e

intervenções de enfermagem praticamente não sofreram alterações no período

compreendido entre 1999 e 2013, apenas foram aprimoradas, conforme estudos

sobre a evolução da patologia.

Rodrigues et al. (2008) destacam que a prevenção é a melhor opção, já que

poupa a dor e consternação do paciente, além de diminuir o tempo de internação e

os custos com o tratamento, tornando inegável o emprego do cuidado direcionado e

individualizado de forma integral.

Esgotando-se os recursos de prevenção e não obtendo êxito, será necessária

a implementação de procedimentos de acordo com a necessidade individualizada de

cada paciente que foi acometido pela lesão da UP. O tratamento medicamentoso e

as técnicas de curativo obedecerão à realidade do paciente e protocolo de feridas

específico da ID (Anexo D), bem como, será realizado com base em evidências e

estudos científicos, cujas foram discutidas previamente, em tratamento das UP

(BRASIL, 2002; CARVALHO, 2012; BRASIL, 2013c).

Sabe-se que a evolução de enfermagem, que faz parte do prontuário do

paciente, é o instrumento utilizado para todos os registros dos cuidados dispensados

ao paciente pela equipe de enfermagem. Nela são registrados os procedimentos

realizados, que tem a sua eficácia avaliada constantemente, para verificação da

necessidade de alteração do plano de cuidados.

Na Internação Domiciliar, além do prontuário original, que fica armazenado na

instituição onde o programa funciona, existe também o prontuário espelho com cópia

de todas as prescrições médicas e evoluções dos profissionais da EMAD e EMAP,

que deve permanecer no domicílio do paciente, com fácil acesso, tanto para as

equipes que compõe a ID, bem como para o cuidador/responsável, que poderá dar

continuidade à assistência, conforme orientações verbais e registradas na evolução

de enfermagem, contida no prontuário (BRASIL, 2012; BRASIL 2013b).

A evolução de enfermagem deve ter registrado os dados dos diagnósticos e o

plano de cuidados elaborado, contendo as mudanças sensoriais e as intervenções

prescritas conforme a situação clínica (RODRIGUES et al., 2008).

54

Diante do exposto, considerando o que foi abordado por Irion (2012) e Brasil

(2013b), percebe-se que é papel do enfermeiro orientar e educar intensivamente o

cuidador e familiares do paciente sobre os cuidados com a pele, a fim de prevenir

lesões ou evitar o agravamento das UP já existentes, para que desta maneira se

possa ofertar uma assistência digna e de qualidade ao paciente em seu domicílio.

55

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Úlceras por pressão apresentam-se como uma das principais complicações

que acometem enfermos domiciliados. Percebe-se que é um agravo que, além de

aumentar o tempo de internamento do indivíduo, facilita o surgimento de outros tipos

de complicação. Logo, a prevenção se torna um quesito fundamental para minimizar

ou até mesmo evitar sofrimento e dor para o paciente. Neste sentido, a SAE ganha

destaque, pois este instrumento viabiliza trabalhar com a prevenção, proporcionando

uma assistência individualizada, direcionada, integral e humanizada para o cliente.

Este estudo propôs objetivos que atendem à necessidade de levantar novos

conhecimentos sobre úlceras por pressão e o seu manejo na atenção domiciliar.

Dentre os objetivos propostos, constatou-se a relevância da SAE no manejo da UP

em pacientes assistidos pela Internação Domiciliar. Foi possível listar os principais

fatores de risco para a doença (extrínsecos e intrínsecos), os diagnósticos de

enfermagem mais utilizados, bem como, as melhores alternativas e planos de

cuidados de enfermagem aplicados no tratamento da UP no domicílio, incluindo um

Protocolo Assistencial de Feridas da Internação Domiciliar (Anexo D).

A revisão literária, sistemática e descritiva utilizada nesta pesquisa,

proporcionou uma melhor compreensão sobre o programa Internação Domiciliar e o

papel do enfermeiro junto a esta recente proposta de assistência à saúde do SUS;

sobre a sistematização da assistência de enfermagem e as cinco etapas envolvidas

neste processo; sobre os fatores que envolvem a úlcera por pressão desde a sua

prevenção até a sua cura, através da atuação do enfermeiro embasado na SAE.

O surgimento de UP esteve relacionado com o quadro clínico do paciente e

com sua capacidade funcional, sendo considerado que a manifestação de UP é um

resultado de assistência à saúde deficiente, mesmo em atendimento prestado junto

ao domicílio.

Portanto, os profissionais que atuam na área de saúde precisam otimizar seus

conhecimentos e aptidões, pautados em produções científicas, visando desta

maneira, que haja êxito no tratamento e prevenção de lesões resultantes de UP,

para minimizar indicadores negativos e melhorar a qualidade da assistência

fornecida ao paciente domiciliar.

Observou-se que o cuidado prestado pela ID envolve equipes

multidisciplinares, sendo um fator imprescindível para uma correta intervenção

56

clínica e evolução terapêutica do paciente. Todavia, o papel do enfermeiro junto ao

manejo da UP ainda é preponderante, aliado à função do cuidador e da família, que

através da educação em saúde se torna hábil para colaborar de forma eficaz no

auxílio domiciliar.

Nota-se também que é preciso e plausível aplicar uma escala sistematizada

para avaliação de clientes com risco de desenvolver UP, destacando-se a Escala de

Braden, e outra ferramenta padronizada para identificação e observação da

evolução das feridas para pacientes que já são acometidos, o que na ID é feito

através do Formulário de Inspeção da Pele (Anexo C).

Com a implementação da SAE no manejo da UP corrobora-se a prática do

pilar da enfermagem: o cuidar do paciente quando este não pode realizar o seu

autocuidado, ou quando o faz com auxílio e orientação.

Verificou-se que a SAE é um técnica que orienta a prática de enfermagem,

que baseada em saber científico, possibilita que o enfermeiro a partir da

identificação das necessidades do enfermo, julgue, trace objetivos e intervenções

tendo em vista a recuperação do indivíduo com UP.

A úlcera por pressão comprovou-se ser tema bastante debatido nos meios

científicos, principalmente a abordagem da sua prevenção, já que é considerada

altamente prevenível. No entanto, atualmente é uma patologia com a qual o

profissional enfermeiro se depara constantemente durante a sua atuação, até

mesmo na assistência domiciliar, daí a relevância de enfatizar e estudar a

implementação da SAE voltada para o cuidado desta doença.

Este estudo não teve a pretensão de mudar esta realidade, mas pretende-se

no mínimo, apontar caminhos, abordar alternativas e soluções, além de demonstrar

para os profissionais de saúde, principalmente enfermeiros, que mesmo diante dos

variados fatores de risco, há uma gama de medidas preventivas consideradas de

simples execução, além de formas de tratamento disponíveis, que utilizados com

uma assistência sistematizada, tornam possível ao paciente um cuidado qualificado

e humanizado.

Foi evidente, durante a pesquisa, que existe um número reduzido de obras

científicas referente a ocorrência de UP, principalmente relacionado a assistência

domiciliar. Este fato chama a atenção para a necessidade de um olhar mais crítico

quanto à gravidade que é a problemática que envolve a UP e audácia para discutir

57

estratégias e ações que modifiquem esta realidade. Sugere-se que sejam realizadas

mais pesquisas com esta temática, especialmente no país.

Sendo assim, justifica-se a produção do presente estudo que servirá como

estímulo e auxílio para a prática assistencial de enfermagem com a utilização da

SAE, facilitando o processo de tomada de decisões segundo um cuidado pautado

em evidências teórico-científicas, além de colaborar com a educação e incremento

de novas abordagens nesta área através das reflexões tratadas neste estudo.

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ANEXOS