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MÉTODOS DE SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA DO

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR DO JOELHO

Artigo de Revisão Bibliográfica

CATARINA TERESA RIBEIRO TINOCO

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

Ano letivo 2012/2013

MÉTODOS DE SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR DO JOELHO


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CATARINA TERESA RIBEIRO TINOCO

Métodos de substituição cirúrgica do Ligamento Cruzado Posterior do Joelho


Dissertação de Mestrado Integrado de

Medicina submetida ao Instituto de

Ciências Biomédicas Abel Salazar

Ano Letivo 2012/2013

Orientador:

DR. ADÉLIO JUSTINO MACHADO VILAÇA

Categoria: Médico Ortopedista do HSA-

CHP e Assistente Convidado do ICBAS-UP

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas

Abel Salazar, Rua de Jorge Viterbo Ferreira

nº228 4050-313 Porto



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ÍNDICE

RESUMO 4

PALAVRAS-CHAVE 4

ABSTRACT 5

KEY WORDS 5

1. INTRODUÇÃO 6

2. OBJECTIVO 8

3. SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 9

3.1. Escolha do enxerto 9

3.2. Reconstrução feixe simples versus feixe duplo 11

3.3. Técnica transtibial versus técnica de incrustação no leito tibial 13

3.4. Túnel Femoral 15

3.5. Fixação 17

3.5.1. Fixação tibial 18

3.5.2. Fixação femoral 20

3.6. Preservação das fibras remanescentes do ligamento cruzado posterior 21

4. CONCLUSÃO 23

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24



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RESUMO

O ligamento cruzado posterior é importantíssimo no controlo da estabilidade do

joelho, sendo considerado o estabilizador primário desta articulação. A sua lesão isolada

é relativamente pouco comum, variando a sua incidência de 3% a 37% de todas as

lesões ligamentares do joelho, no entanto, é cada vez mais reconhecida como causa de

instabilidade do joelho, tendo ganho nos últimos anos um crescente interesse tanto na

área ortopédica como na de medicina desportiva.

O presente trabalho de revisão tem como objetivo abordar os diferentes métodos

para a substituição cirúrgica do ligamento cruzado posterior, recorrendo à análise da

literatura existente mais recente e relevante, de forma a conhecer qual a situação

científica atual e o seu estado da arte.

No que toca à substituição cirúrgica deste ligamento após a sua lesão isolada,

historicamente, bons resultados foram obtidos na abordagem não-cirúrgica, contudo,

recentemente resultados mais favoráveis foram descritos com o seu tratamento cirúrgico.

A escolha da reparação cirúrgica ideal mantém-se um assunto controverso. Entre as

principais questões levantadas temos a seleção do tipo de enxerto (autoenxerto,

aloenxerto ou sintético) e qual a melhor opção de enxerto (tendão rotuliano, tendão

quadricipital, tendão de Aquiles, tendão dos isquiotibiais, tendões tibiais anterior ou

posterior); a melhor técnica de substituição quanto ao número de feixes (feixe único, feixe

duplo), o melhor posicionamento do túnel femoral (anterior, central e isométrica) e a sua

técnica de formação (“dentro-fora” versus “fora-dentro”), a melhor técnica de elaboração

da inserção tibial (transtibial, incrustação no leito tibial); e ainda o modo de fixação do

enxerto, tanto do lado tibial como do femoral.

Em conclusão, não podem ser dadas recomendações firmes quanto à melhor

técnica cirúrgica com base na literatura disponível, pois nenhum método se mostrou

superior e nenhum restabeleceu totalmente a normal cinemática do joelho. Assim, há

necessidade de mais estudos clínicos de qualidade bem como de ensaios clínicos

randomizados.

PALAVRAS-CHAVE

Ligamento Cruzado Posterior; Tratamento; Reconstrução; Enxerto; Feixe simples; Feixe

duplo; Transtibial; Incrustação tibial; Túnel femoral; Fixação.



Página 5

ABSTRACT

The posterior cruciate ligament is a very important structure in the control of the

knee stability, and is considered the primary stabilizer of the knee joint. The isolated injury

is relatively uncommon, and the incidence varies widely between 3% and 37% of all knee

ligament injuries. This lesion is increasingly recognized as a cause of knee instability and

in recent years won a growing interest both in the orthopedic area and in the sports

medicine.

The aim of this review work was to analyze and report the different methods of

surgical reconstruction of the posterior cruciate ligament, using the most recent and

relevant literature in order to identify the current scientific situation and state of the art.

In regard to the surgical replacement of this ligament after its isolated injury,

historically good results were obtained with the nonsurgical approach, however, in the last

years favorable results have been reported with the surgical treatment. Although the

posterior cruciate ligament reconstruction has became a common treatment, controversy

remains regarding the optimal method of PCL reconstruction. Graft’s type selection

(autograft, allograft or synthetic) and the best option graft (bone-patellar-bone tendon,

quadriceps tendon, Achilles tendon, hamstring tendon, anterior or posterior tibial tendons),

number of bands (single-bundle, double-bundle), graft placement on the femoral side

(position – anterior, central and isometric, and technique – "inside-out" versus "outside-in")

and on the tibial side (transtibial, tibial inlay), and graft fixation are among the main issues

discussed.

In conclusion, no firm recommendations can be given regarding the best surgical

technique based on the available literature, as no method has been superior and neither

method has fully restored the normal knee kinematics. Thus, continued clinical research

with long outcomes and randomized clinical trials are necessary to further advance our

knowledge in the treatment of the posterior cruciate ligament injury.

KEY WORDS

Posterior Cruciate Ligament; Treatment; Reconstruction; Graft; Single-bundle; Double-

bundle; Transtibial; Tibial inlay; Femoral tunnel; Fixation



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1. INTRODUÇÃO

O joelho, articulação intermédia do membro inferior, tem provavelmente o papel

mais importante da locomoção humana(1). Este é constituído por quatro estruturas

ligamentares principais (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior,

ligamento colateral medial e o ligamento colateral lateral) e um outro conjunto de

estruturas e ligamentos de suporte(1).

O ligamento cruzado posterior é um ligamento interno articular mas extra-sinovial

(1-3) importantíssimo no controlo da estabilidade do joelho, sendo o estabilizador primário

desta articulação(4-6). Este ligamento tem cerca de 38mm de comprimento e 13mm de

largura(1, 2), sendo o ligamento mais largo e mais forte do joelho(7, 8) e atuando como

principal limitador da translação posterior da tíbia(1, 2, 4, 5, 8-14) e como limitador secundário

das forças de rotação externa, valgus e varus(2, 10, 11, 13, 14).

O ligamento cruzado posterior origina-se na

vertente posterior da tíbia, aproximadamente 1cm

inferior à linha articular e estende-se na direção

anteromedial para se inserir na vertente interna e

superior da fossa intercondiliana, no côndilo medial

do fémur (1, 2, 10-13). É mais estreito na sua porção

média, alargando-se substancialmente na origem

femoral e, em menor extensão na inserção tibial(2,

15). Este ligamento tem uma orientação vertical com

o joelho em extensão e torna-se horizontal com

este fletido(1).

É formado por dois feixes(1-3, 5, 8, 10-17), um

feixe anterolateral largo que está orientado num

plano sagital a partir da incisura, e um mais

pequeno, posteromedial, que se insere medialmente

no côndilo femoral e segue oblíquo para a parte

posterior da tíbia(12, 15). Funcionalmente apresentam diferentes padrões de tensão

consoante o grau de flexão do joelho(2, 3, 11, 13), sendo que as fibras do feixe anterolateral

se tensionam quando o joelho se aproxima dos 90º de flexão e as fibras posteromediais

estão tensas em extensão, bem como na flexão máxima do joelho(1).

A lesão do ligamento cruzado posterior é relativamente pouco comum(10, 14, 18-20),

variando a sua incidência de 3% a 37% de todas as lesões ligamentares do joelho(10, 13, 19,

21, 22). As lesões deste ligamento podem ocorrer tanto num contexto de trauma de alta

energia (como, por exemplo, em colisões de veículos motorizados), como num de menor

Figura 1 – Ilustração da vista anterior do joelho direito fletido a 90º com o ligamento

cruzado posterior intacto.(68)



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energia (como, por exemplo, em atletas de desportos de contacto)(10-12). Os mecanismos

que podem estar envolvidos na lesão deste ligamento incluem hiperextensão, força

posterior dirigida à tíbia proximal num joelho em flexão, hiperflexão forçada do joelho,

rotação combinada com força vara ou valga, e luxação do joelho(10, 12-14). A insuficiência

do ligamento após a sua rutura pode resultar em instabilidade, artrose e dor, bem como

numa limitação funcional quer para a prática do desporto quer para as atividades do dia-

a-dia(4, 10).

Estas lesões podem ser classificadas com base na sua gravidade (graus I a III),

no tempo após lesão (aguda e crónica) ou na presença de lesões associadas (isolada ou

multiligamentar)(13).

O tratamento da lesão do ligamento cruzado posterior permanece controverso(2, 8,

11, 13, 16, 17, 19, 20, 23-25). Historicamente, bons resultados foram obtidos na abordagem não-

cirúrgica desta lesão, no entanto, recentemente resultados mais favoráveis foram

descritos no tratamento cirúrgico(26). Devido ao seu grande potencial de cicatrização

espontânea e à compensação das estruturas circundantes com um bom programa de

reabilitação(6, 8, 27-30), o tratamento conservador permanece indicado para as lesões

isoladas do ligamento cruzado posterior de grau I e II(6, 8, 9, 11, 13, 16, 19, 22, 27-31).

As técnicas de reconstrução do ligamento cruzado posterior continuam em

constante evolução(2, 18, 25), apesar das indicações para a realização de cirurgia estarem

mais bem definidas(21). A intervenção cirúrgica é recomendada para lesões de grau III

(10mm de translação posterior da tíbia), para lesões multiligamentares e ainda quando há

limitação funcional ou incapacidade após rutura isolada do ligamento cruzado posterior(6,

9, 12, 13, 19, 21, 26, 28, 31).



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2. OBJETIVO

As lesões do ligamento cruzado posterior são cada vez mais reconhecidas como

causa de instabilidade do joelho, com crescente interesse tanto na área ortopédica como

na de medicina desportiva. Este trabalho de pesquisa bibliográfica tem como objetivo

realizar um levantamento dos artigos mais recentes e relevantes que abordam as

diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução deste ligamento. Pretende-

se, deste modo, expor nesta revisão bibliográfica a situação científica atual sobre este

tema.



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3. SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

O tratamento das lesões do ligamento cruzado posterior é ainda um assunto

bastante controverso entre a comunidade ortopédica(11, 13, 16, 17, 19, 20, 24, 25), principalmente

no que toca ao melhor método de reconstrução deste ligamento(2, 5, 9, 10, 16, 19, 25, 32).

Recentemente, vários estudos contribuíram para uma melhor compreensão da anatomia

e função biomecânica deste ligamento, levando a um aperfeiçoamento das técnicas

cirúrgicas com crescente interesse na investigação desta área(13).

O principal objetivo da reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado posterior é

restaurar a normal mecânica e a estabilidade dinâmica do joelho(2, 12, 13, 19, 31, 32), evitando

possíveis complicações e a rápida diminuição da função desta articulação.

Aquando da reconstrução deste ligamento surgem algumas dificuldades tais como

a proximidade de feixes neurovasculares à inserção tibial do PCL, passagem do enxerto

na capsula posterior e a fixação tibial numa trajetória intramedular longa que

ocasionalmente requer um apoio, e a necessidade de colocar na tensão ideal os feixes

anterolateral e posteromedial em flexão e extensão do joelho(33).

A chave para o sucesso desta reconstrução consiste na utilização de um enxerto

forte, na colocação precisa dos túneis de fixação nas suas inserções anatómicas, em

minimizar a curva do enxerto, na utilização de um dispositivo mecânico para a correta

tensão do enxerto e na fixação primária e de apoio do enxerto(34).

Assim, o ideal é que o enxerto permaneça sob tensão adequada num determinado

arco de movimento prevenindo qualquer laxidez posterior, enquanto ao mesmo tempo

não restringe a movimentação do joelho(21).

Bons resultados funcionais têm sido obtidos após a reconstrução cirúrgica isolada

do ligamento cruzado posterior, mantendo-se as queixas de instabilidade e dor após esta

abordagem terapêutica(17, 35). Contudo, o debate persiste quanto à melhor abordagem

cirúrgica (aberta versus artroscópica), ao melhor tipo de enxerto (autoenxerto, aloenxerto

ou sintético), ao melhor posicionamento dos tuneis femorais e tibial, à melhor técnica de

substituição (feixe único ou feixe duplo), ao seu modo de fixação(2, 9, 11-13, 16, 17, 22, 24, 26, 29, 32,

36).

3.1. Seleção do enxerto

A escolha do melhor tipo de enxerto e qual o melhor tendão capaz de mimetizar o

ligamento cruzado posterior na sua reconstrução são assuntos bastante discutidos(29, 37,

38), sendo esta escolha também muito dependente da experiência e preferência individual

do cirurgião(37, 39).



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Os tipos de enxertos podem ser divididos em autoenxerto, aloenxerto e enxerto

sintético(14, 29, 40). A escolha do enxerto deve ter em consideração as dimensões do

enxerto e as suas fixações ósseas. Atualmente, tanto os autoenxertos como os

aloenxertos são recomendados, ao contrário dos enxertos sintéticos que devem ser

evitados(24, 37, 40).

Os enxertos autógenos apresentam como vantagens uma melhor fonte de

enxerto, ausência de rejeição ou transmissão de doenças e uma maior disponibilidade,

como desvantagens temos uma incisão extra, tempo cirúrgico prolongado, limitação do

tamanho do enxerto e possibilidade de ocorrência de algumas complicações como

infeção ou dor no local dador(22, 37).

Quanto aos enxertos alógenos, as vantagens incluem menos uma incisão e as

suas complicações associadas, tempo de cirurgia mais curto, assim como versatilidade

na dimensão do enxerto. Identificam-se como desvantagens deste tipo de enxerto o custo

mais elevado, a menor disponibilidade, o risco potencial de transmissão de doenças e

falha ou rejeição do enxerto.(22, 37)

Os autoenxertos utilizados incluem o tendão rotuliano, tendões isquiotibiais e

tendão quadricipital, enquanto os aloenxertos usados são o tendão de Aquiles e os

tendões tibiais anterior e posterior(29, 38).

Os enxertos podem ainda ser divididos consoante a presença ou ausência de

osso nas suas extremidades. Assim, podem ser enxertos com um bloco ósseo em cada

extremidade (tendão rotuliano), enxerto com um bloco ósseo e outra extremidade livre

(tendão quadricipital ou tendão de Aquiles), ou ainda enxerto com ambas as

extremidades livres (tendões isquiotibiais ou tendões tibiais anterior ou posterior)(39).

O aloenxerto mais utilizado é o tendão de Aquiles, pois é um tendão robusto, com

grande área transversal e que contem grande quantidade de colagénio que permite um

completo preenchimento dos túneis e uma melhor fixação(12, 16, 41), além de permitir uma

fixação óssea rígida numa das extremidades(22).

De entre os autoenxertos, os mais utilizados são o tendão rotuliano, devido a

ambas extremidades conterem osso, o que facilita a fixação do tecido (12), e o tendão dos

isquiotibiais(41). O tendão rotuliano, no entanto, tem algumas desvantagens importantes,

tais como elevada morbilidade do local dador e enfraquecimento do aparelho extensor

que é o principal agonista do ligamento cruzado posterior(40). Os tendões dos isquiotibiais

(semitendinoso e gracilis) são dos mais comumente utilizados atualmente, pois

apresentam um comprimentos adequado (longo), a sua utilização não afeta o aparelho

extensor e causam ligeira morbilidade no local dador e pouco défice funcional(23).



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Até à data ainda não há diferença clinica comprovada quanto às diferentes opções

de enxertos(38), não havendo ainda consenso quanto a qual o enxerto ideal.

3.2. Reconstrução feixe simples versus feixe duplo

O ligamento cruzado posterior é constituído por dois feixes, o anterolateral e o

posteromedial. O feixe anterolateral é mais rígido, tem aproximadamente o dobro da

espessura do feixe posteromedial, é a restrição primária para ângulos de 90º de flexão do

joelho e tem uma maior resistência à força de tração máxima(8, 16, 42, 43). Por estas razões,

quando aplicada a reconstrução com feixe simples, o feixe anterolateral tem sido o

preferido(12, 16, 42-44).

À medida que mais conhecimentos biomecânicos sobre o papel de cada feixe no

ligamento cruzado posterior evoluíram e que os resultados da reconstrução com feixe

simples falharam em restaurar a estabilidade anteroposterior do joelho original(2, 13), os

investigadores procuraram desenvolver uma reconstrução mais anatómica do ligamento

cruzado posterior(13, 22, 42, 45), procurando reproduzir integralmente a função dos feixes

anterolateral e posteromedial e restaurar mais eficazmente a cinemática do joelho (2, 10-12,

22, 39, 44-46), utilizando a reconstrução com dois feixes. Esta reconstrução com feixe duplo é

um procedimento tecnicamente mais exigente e complexo, e requer um tempo cirúrgico

mais prolongado, um maior enxerto e mais equipamento de fixação que a técnica de feixe

único(46).

Posto isto, apesar de teoricamente a reconstrução com dois feixes parecer ser

melhor que a de feixe único, a elevada complexidade técnica da primeira tornou este

assunto bastante controverso(10, 22, 43, 44).

Figura 2 – Reconstrução com feixe simples (a) e feixe duplo (b).(43)



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Alguns artigos biomecânicos reportam que esta técnica pode mimetizar mais

eficazmente a função do ligamento nativo(44, 47), sendo capaz de restaurar a normal

cinemática ao longo de todo o arco de movimento(12, 45).

Num estudo clinico, Kim et al.(44) mostraram que a translação posterior da tíbia era

menor no subgrupo submetido à técnica de incrustação no leito tibial com feixe duplo, em

comparação com dois tipos de reconstrução com feixe simples, recomendando por fim a

técnica de incrustação no leito tibial com a reconstrução dos dois feixes.

Já Markolf et al.(46) ao compararem estas duas reconstruções apesar de terem

obtido melhores resultados com a técnica de reconstrução com feixe duplo (menor

laxidez entre 0 e 30º de flexão, à custa de maior força do enxerto na extensão),

concluíram que a realização da reconstrução com feixe duplo não compensa tendo em

conta as desvantagens acima referidas.

No entanto, vários estudos clínicos com follow-up de curta duração falharam em

demonstrar eficácia ao adicionar o segundo feixe, reportando não haver diferença

significativa entre ambas as técnicas tanto quanto a resultados clínicos (grau funcional,

laxidez ligamentar, força do enxerto) como radiológicos(3, 42, 43, 46-49).

Wang et al.(48) e Houe et al.(49), não encontraram diferenças significativas entre a

utilização das técnicas de reconstrução com um ou dois feixes, num follow-up de uma

média de vinte e quatro e trinta e cinco meses, respetivamente. Bergfeld et al.(42)

compararam as duas técnicas e não identificaram qualquer superioridade biomecânica na

reconstrução com feixe duplo. Estes autores acreditam ainda que utilizando a técnica de

incrustação no leito tibial com feixe simples, a técnica mais exigente de feixe duplo não

oferece qualquer vantagem. Também Shon et al.(47) apresentaram conclusões

semelhantes, apoiando que não há necessidade de recorrer a uma prática tecnicamente

mais exigente quando ambas apresentam resultados satisfatórios semelhantes,

recomendando a realização da técnica de incrustação no leito tibial com enxerto de feixe

simples para reconstrução do ligamento cruzado posterior.

Kohen et al.(50) realizaram um artigo de revisão comparando a técnica de

reconstrução com feixe simples e feixe duplo e concluíram que até à data da sua

pesquisa não existe qualquer evidência demonstrando a superioridade clinica da

utilização de dois feixes sobre a de feixe único na reconstrução do ligamento cruzado

posterior.

Também recentemente, Kim et al.(43) e Fanelli et al.(51) falharam ao tentar

demostrar diferença clinica e funcional entre estas duas técnicas.

Markolf et al.(52) apoiam mesmo a existência de melhores resultados quando

aplicado um enxerto de feixe único. Neste estudo demonstraram que a reconstrução com



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feixe simples produz um perfil de laxidez próximo ao joelho intacto, melhor isometria do

enxerto e força do enxerto mais baixa a 0º e cinemática rotacional mais normal que a de

feixe duplo, defendendo ainda que a adição do feixe posteromedial tenso tende a rodar a

tíbia externamente desconhecendo a consequência clínica de tal achado.

Assim, não está ainda provado, qual a melhor abordagem para a reconstrução do

ligamento cruzado posterior quanto ao número de feixes a substituir (único versus

duplo)(3, 12, 20, 21), sendo, portanto, necessários mais estudos clínicos e com um follow-up

mais prolongado que avaliem este ponto ainda muito discutido entre a comunidade

ortopédica(2, 8, 10, 13).

3.3. Técnica transtibial versus técnica de incrustação no leito tibial

Este aspeto da técnica cirúrgica também é atualmente bastante debatido entre os

cirurgiões ortopédicos. Quanto ao modo de posicionamento do túnel tibial para fixação do

enxerto são descritas duas técnicas principais, a técnica transtibial e a técnica de

incrustação no leito tibial (“tibial inlay”).

A técnica transtibial é uma abordagem artroscópica que permite a fixação do

enxerto diretamente no local anatómico de inserção tibial do ligamento nativo(2, 10, 12). No

entanto, esta técnica requer que o enxerto faça uma curva acentuada sobre a face

posterior da tíbia superior à medida que o enxerto sai do túnel tibial e muda de direção ao

entrar na articulação do joelho, designado de efeito “killer turn”(2, 3, 7, 11, 12, 18, 30, 53). Este

Figura 3 – Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior por: a. Técnica transtibial b. Técnica de incrustação no leito tibial

(3)

a b



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efeito resulta em diferentes graus de fricção, abrasão e desgaste do enxerto e

consequentemente na laxidez, enfraquecimento ou rutura deste(11, 30, 44, 53).

Em 2009, Ahn et al(18). e Kim et al.(7) compararam duas abordagens distintas na

técnica transtibial, a anteromedial (método convencional) e a anterolateral, nos quais foi

sugerido que esta última abordagem reduz a acentuação da curva que o enxerto forma

na saída do túnel tibial, diminuindo o efeito “killer turn”. No entanto, no primeiro estudo

também concluem que esta abordagem resulta num ângulo córtex-túnel mais agudo e

numa entrada do túnel mais ampla, o que leva a um enfraquecimento na força de fixação

do enxerto(18). Já no segundo artigo, apesar de se ter verificado que a abordagem

anterolateral é preferível à anteromedial em termos de resultados objetivos, as diferenças

não se demostraram clinicamente significativas(7). Resultados semelhantes foram

também obtidos noutros estudos que comparam estas duas abordagens da técnica

transtibial(54).

Uma técnica alternativa realizada por cirurgia aberta, que surgiu posteriormente –

a técnica de incrustação no leito tibial, baseia-se no posicionamento do bloco ósseo do

enxerto no sulco do plateau da face tibial posterior, ou seja, o enxerto ósseo é fixado

diretamente no local de inserção do ligamento nativo(2, 10, 30). Neste procedimento evita-se

a mudança brusca de direção do enxerto, eliminando o efeito de “killer turn”(3, 10-12, 30, 53), e

diminui-se o comprimento de enxerto que atravessa o túnel tibial, predispondo assim o

enxerto a menor risco de abrasão e fricção, o que acaba por diminuir a sua taxa de

falência(2, 3, 18, 26, 30, 53), bem como uma melhor manutenção da estabilidade

anteroposterior(2). As maiores desvantagens desta técnica consistem na abordagem

posterior aberta do joelho, na necessidade de um tempo cirúrgico mais prolongado, e no

maior risco de lesão das estruturas neurovasculares posteriores(30).

Com o objetivo de diminuir as desvantagens desta técnica relacionadas com a

maior morbilidade associada à realização de cirurgia aberta, ultimamente já foram

descritas abordagens artroscópicas(44, 55, 56), que parecem apresentar características

similares à abordagem aberta relativamente à prevenção da translação posterior da

tíbia(3).

Em 2006, Seon et al.(57) compararam a técnica transtibial artroscópica à técnica de

incrustação no leito tibial por cirurgia aberta, concluindo que não houve diferenças

significativas entre as referidas técnicas, e que em ambas se obteve resultados

satisfatórios no que toca a resultados clínicos e de stress radiológico. Também

MacGillivray et al.(58) comparou estas duas técnicas sendo igualmente incapaz de provar

qual a técnica mais vantajosa e com melhores resultados clínicos num folow-up a curto e

médio prazo.



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Em 2009, Kim et al.(44) realizaram um estudo comparando três técnicas de

reconstrução do LCP – técnica transtibial de feixe simples, técnica de incrustação no leito

tibial de feixe simples e a técnica de incrustação no leito tibial de feixe duplo. Neste

estudo, não se obtiveram diferenças estatisticamente significativas quando foram

comparados os resultados dos grupos submetidos à técnica transtibial e à técnica de

incrustação no leito tibial (comparando a translação posterior da tíbia).

As evidências disponíveis até à data sugerem resultados satisfatórios com a

utilização de ambas as técnicas(32, 57, 58), apresentando estas resultados semelhantes no

que toca a estabilidade inicial, no entanto, a técnica de incrustação no leito tibial resulta

numa maior proteção da integridade do enxerto e prevenção do seu enfraquecimento

com a carga cíclica(3). Contudo, não há ainda estudos clínicos que mostrem diferenças

significativas entre elas(3, 41, 44, 53, 57, 58). Assim, são ainda necessários estudos adicionais

com folow-up mais prolongados capazes de concluir qual a técnica de fixação tibial com

resultados clínicos superiores(2, 30, 44, 57).

3.4. Túnel Femoral

A inserção femoral do ligamento cruzado posterior é mais larga que o tamanho do

túnel que é criado para o enxerto, portanto aquando da reconstrução cirúrgica deste

ligamento, o cirurgião deve escolher a posição exata do túnel femoral na impressão

femoral(16, 59). O posicionamento preciso do túnel femoral é um aspeto muito importante

na reconstrução do ligamento cruzado posterior(4, 15), uma vez que o ângulo formado

aquando da entrada do enxerto no túnel femoral parece ser o verdadeiro “killer turn”, mais

até que o ângulo tibial(4). Sabe-se que o túnel femoral influencia fortemente a tensão do

enxerto, bem como a sua capacidade em restaurar a normal translação posterior da

tíbia(17).

Várias posições para o túnel femoral têm sido descritas na literatura, não havendo

ainda consenso quanto ao seu posicionamento ideal(15, 59), representando este um

compromisso entre a laxidez do joelho e a força do enxerto(59).

Markolf et al.(59), que analisaram três posições distintas para a colocação do túnel

femoral e, ao avaliarem a laxidez anteroposterior e a força do enxerto, concluíram que na

reconstrução de feixe simples tanto a posição anterolateral como a central produzem

resultados aceitáveis enquanto a implantação posteromedial deve ser evitada.

Conclusões semelhantes foram retiradas por Petersen et al.(17) ao compararem o

posicionamento anterior e posterior dos túneis femorais numa reconstrução de feixe

duplo, e demonstrando que a posição anterior destes restabelecia melhor a cinemática



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normal do joelho e as forças in situ do enxerto que a sua colocação posterior, em ângulos

de maior flexão.

Quando se trata de uma reconstrução de feixe duplo, geralmente na elaboração

dos túneis femorais é deixada uma ponte óssea entre ambos de cerca de 3mm para

prevenir que o enxerto de feixe anterolateral rompa a parede fina de osso entre os

túneis(52) e que resulte na convergência dos dois tuneis e consequentemente na perda

dos benefícios de uma reconstrução de dois feixes(26). Markolf et al.(52) elaboraram um

artigo onde foi comparada a distância entre os túneis na reconstrução por feixe duplo

(0mm e 3mm) não obtendo diferença significativa nas variáveis estudadas (laxidez do

joelho, rotação tibial e força do enxerto), concluindo que não havia vantagem

biomecânica em elaborar um ponte óssea entre os túneis na reconstrução de feixe duplo

inferior a 3 mm.

Existem várias técnicas para a preparação do túnel femoral na reconstrução de

feixe simples, nas quais as mais populares são a fora-dentro (“outside-in”) – de fora para

dentro – e a dentro-fora (“inside-out”) – de dentro para fora(21). Na técnica “fora-dentro” o

túnel femoral é perfurado de forma anterógrada a partir da face medial do fémur. Já a

técnica “dentro-fora” envolve a perfuração retrógrada do túnel femoral, iniciando no

interior da articulação(21).

A criação de um túnel femoral recorrendo à técnica “fora-dentro” tem sido mais

comumente utilizada que a “dentro-fora”(19). Handy et al.(60) recomenda a utilização da

técnica “fora-dentro” para reduzir o ângulo formado entre o enxerto e o túnel femoral,

denominado pelos autores de “ângulo crítico” (“critical corner”), uma vez que na técnica

“dentro-fora” este ângulo é significativamente mais agudo.

Recomendações distintas são feitas num estudo publicado recentemente, onde

Tompkins et al.(21) compararam, utilizando a tomografia computorizada, a capacidade de

ambas as técnicas de realizar a abertura para o túnel femoral na impressão do ligamento

cruzado posterior, comparando também o comprimento do túnel e a orientação dentro do

côndilo femoral medial. Estes não encontraram diferença na capacidade entre as duas

técnicas de criar o túnel femoral no local da impressão do ligamento nativo, bem como

também concluíram que ambas as técnicas são capazes de proporcionar um

comprimento médio do túnel criado superior a 35 mm, o que é adequado para utilização

de qualquer tipo de enxerto. Referem, no entanto, que o que pode fazer o cirurgião optar

por uma técnica em vez de pela outra é sua diferença na orientação do túnel, bem no

tamanho e forma da sua abertura. A orientação do túnel afeta o ângulo de flexão que o

enxerto faz na sua entrada no túnel, que pode condicionar tensão local do enxerto e,

consequentemente, pode prejudicar o resultado da reconstrução. Assim, relatam que a



Página 17

técnica “dentro-fora” origina túneis mais verticalizados e orientados anteriormente e

simultaneamente com uma forma mais elíptica, o que provoca uma curva mais gradual e

subtil do enxerto na entrada para o túnel femoral, minimizando assim a tensão do

enxerto.

Nestes dois estudos, a principal diferença foi que no primeiro a técnica “dentro-

fora” foi realizada através de um segundo portal artroscópico inferolateral com o joelho

em hiperflexão, o que proporcionou uma melhor visualização da impressão do ligamento

nativo(21). Também por Kim et al.(44) foi utilizada esta forma de técnica “dentro-fora” (com o

joelho em hiperflexão) com bons resultados obtidos.

Assim sendo, apesar da técnica “fora-dentro” ter sido a mais comumente utilizada,

recentemente surgiram novos resultados que podem vir a alterar esta tendência cirúrgica.

Ainda no campo da elaboração do túnel femoral na reconstrução do ligamento

cruzado posterior, recentemente Margheritini et al.(4) apresentou uma nova técnica

cirurgia, a incrustação artroscópica no leito femoral (“femoral inlay”), que permite uma

colocação do enxerto anatómica e fisiologicamente mais precisa e que reduz o stress na

junção tendão-osso do enxerto. Esta diminuição da lesão ao enxerto é devida à ausência

de tecido mole no ângulo agudo, obtida com a colocação do bloco ósseo no interior da

fenda, tendo sido obtidos bons resultados clínicos com este novo método.

3.5. Fixação do enxerto

O objetivo da fixação do enxerto é proporcionar uma ligação mecânica entre o

enxerto e o osso durante o período pós-operatório precoce, até que a incorporação do

enxerto esteja completa(39), sendo este passo considerado o elo mais fraco numa

reconstrução do ligamento cruzado posterior(61). Portanto, uma fixação fiável e segura é

essencial na reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado posterior(61).

Várias são as técnicas descritas para a fixação dos enxertos ao osso, podendo

estas ser divididas em anatómica – realizadas próximas ao local de inserção anatómica

do ligamento nativo (parafusos de interferência metálicos e bioabsorvíveis), extra-

anatómica – realizadas fora do local de inserção anatómica do ligamento nativo

(Endobutton®, agrafos/grampos, parafusos, anilhas), e ainda, apresentadas mais

recentemente, fixações híbridas – com a utilização de dois sistemas de fixação

distintos(39).

Recentemente surgiram também métodos de transfixação que utilizam pinos

cruzados duplos (tais como Rigidfix®, Ethicon® e Mitek®), em que o enxerto é fixado

diretamente por dois pinos junto à linha de articulação(25).



Página 18

Dos vários métodos descritos para a fixação do enxerto, os parafusos de

interferência são os mais comumente utilizados, pois promovem uma fixação anatómica

direta do enxerto junto à linha da articulação(25). No entanto, dentro destes parafusos, os

metálicos apresentam algumas desvantagens, tais como risco de abrasão do enxerto na

inserção do parafuso, fraca estabilidade secundária na fase pós-operatória imediata e

podem criar potenciais problemas em cirurgias futuras a esse joelho(25, 40, 62). Já os

parafusos bioabsorvíveis possuem algumas vantagens importantes, entre elas, a

dispensa de extração secundária, a compatibilidade com avaliação complementar por

ressonância magnética e a faculdade da sua perfuração numa cirurgia de revisão(62).

Também a técnica de encaixe por pressão livre de equipamentos (fixação “press-

fit”) – com recurso a enxertos com extremidade óssea ou pela realização de nós no

enxerto – é uma potencial solução para as desvantagens apresentadas pelos parafusos

metálicos(40, 63), sendo evidente que os enxertos com extremidade óssea fixam-se mais

rapidamente, proporcionam maior estabilidade e apresentam menor alargamento do túnel

no pós-operatório(32, 63). No entanto, apresentam alguns fatores limitantes, nomeadamente

o comprimento e diâmetro do bloco ósseo, estando já documentados o deslocamento e

fratura do bloco ósseo como causas comuns de falência(32).

Apesar dos vários estudos já disponíveis comparando as diferentes técnicas de

fixação, são ainda necessários estudos clínicos que investiguem a efetividade biológica

das diferentes técnicas(40, 63).

3.5.1. Fixação tibial:

Tendo em conta as desvantagens

dos parafusos de interferência metálicos

acima descritas, várias foram as técnicas

experimentadas para as ultrapassar.

(Figura 4)

Figura 4 – Princípios da fixação tibial: a. Enxerto curto de tecido mole b. Enxerto longo de tecido mole c. Enxerto com bloco ósseo

(39)



Página 19

Figura 5 – Esquema da técnica de fixação tibial com pinos duplos cruzados.

(25)

Apesar da técnica artroscópica de incrustação no leito tibial ter grandes vantagens

(proteção dos vasos e visualização direta do local de fixação), necessita de uma fixação

por parafuso metálico do bloco ósseo(62). Para tentar contornar esta desvantagem, em

2007, Campbell et al.(55) descreveram uma técnica de incrustação no leito tibial realizada

por artroscopia com fixação do enxerto por sutura, compararam-na com a técnica

tradicional de cirurgia aberta de incrustação no leito tibial com fixação por parafuso e

concluíram que esta nova técnica oferece fixação inicial semelhante à técnica

convencional. Também Gupta et al.(62) procuraram uma solução para este problema e

avaliaram a utilização de parafusos bioabsorvíveis na técnica de incrustação no leito

tibial. Realizaram um estudo em cadáver (que apenas representa um cenário de pós-

operatório imediato) onde compararam parafusos metálicos e bioabsorvíveis quanto a

força de fixação inicial e concluíram que os bioabsorvíveis, não comprometem as

características de força e rigidez conferidas pela fixação com parafusos metálicos e,

assim, sugerem que, de uma perspetiva biomecânica, os parafusos bioabsorvíveis são

uma alternativa viável nesta técnica de reconstrução.

Lim et al.(25) avaliaram o desempenho da

fixação por pinos duplos cruzados (“cross-pin”) no

lado tibial e relataram que este método de fixação

é uma boa alternativa para ultrapassar as

desvantagens da fixação por parafusos metálicos,

bem como também proporciona estabilidade

primária comparável à obtida pela fixação por

parafusos bioabsorvíveis. (Figura 5)

Também Lee et al.(64) descreveram uma

técnica com bons resultados na reconstrução do

ligamento cruzado anterior (TransFix®), aplicada

na reconstrução do ligamento cruzado posterior,

que se mostrou ser uma forma de fixação estável,

com maior liberdade na escolha do tipo de

enxerto, e com menor lesão do enxerto na sua

passagem pelo túnel tibial. (Figura 6)

Outro estudo biomecânico realizado em 2012 por Ettinger et al.(40) comparou dois

tipos de fixação de encaixe por pressão e a fixação por parafusos metálicos e os

resultados obtidos em termos de propriedades biomecânicas foram semelhantes entre

eles e em comparação com outros métodos descritos na literatura.

Figura 6 – Esquema da fixação com implante de TransFix® posicionado na tíbia proximal posteriormente.

(64)



Página 20

3.5.2. Fixação femoral:

Na reconstrução de feixe único, várias são

as opções de fixação no túnel femoral, no entanto

a experiência clínica revela que a utilização de

equipamentos proeminentes no côndilo femoral

medial causa irritação dos tecidos moles

envolventes e podem causar sensibilidade e dor

com a movimentação do joelho(39). (Figura 7)

Na reconstrução de feixe duplo, uma mistura de técnicas em vez de uma técnica

igual para os dois túneis acredita-se que seja vantajosa tendo em conta a evicção do

colapso da ponte óssea entre os dois túneis(39).

Se for utilizado um enxerto com bloco ósseo na extremidade, também é possível

recorrer à técnica de encaixe por pressão, desde que o túnel femoral tenha uma forma

cuneiforme(39). Ettinger et al.(63) investigou três técnicas de fixação por encaixe por

pressão no túnel femoral na reconstrução de feixe duplo e verificou que as técnicas

avaliadas apresentavam propriedades biomecânicas semelhantes (carga máxima de

falência, rigidez e alongamento inicial).

Niedzwietzki et al.(23) elaboraram um estudo em que avaliaram diferentes técnicas

de fixação femoral e mostraram que uma fixação femoral híbrida (com sistemas de

Figura 7 – Princípios da fixação femoral do enxerto

de feixe simples (39)

Figura 8 – Princípios da fixação femoral do enxerto de feixe duplo a. Criação de dois túneis cegos artroscopicamente pela técnica “dentro-fora”

b. Fixação femoral com dois parafusos metálicos pela técnica de “dentro-fora”

c. Fixação femoral com um parafuso metálico pela técnica de “dentro-fora” e um

Endobutton® (39)



Página 21

fixação extracortical e parafusos de interferência) é superior à fixação extracortical

isolada. Neste estudo, a adição do parafuso de interferência na abertura do túnel femoral

reduziu a gravidade da abrasão do enxerto na entrada do referido túnel.

Uma técnica bastante utilizada do lado femoral é a fixação com Endobutton®

(extracortical), com fixação ao córtex do côndilo femoral medial fora do túnel ósseo (39). No

entanto, para além das desvantagens apresentadas por ser uma fixação extracortical –

micromovimento do enxerto dentro do túnel, que pode distorcer a cicatrização do tendão-

osso(23), esta técnica também pode provocar irritação sinovial(39).

Também para o lado femoral foi descrita a

aplicação do dispositivo de fixação TransFix®, por

Choi et al.(61), com oferta de uma fixação inicial

rígida e segura do enxerto. (Figura 9)

3.6. Preservação das fibras remanescentes do ligamento cruzado posterior

Um assunto bastante discutido recentemente entre a comunidade ortopédica e de

grande interesse na investigação é a preservação das fibras remanescentes do ligamento

cruzado posterior lesionado na sua reconstrução cirúrgica. Devido ao suprimento

sanguíneo relativamente robusto do ligamento cruzado posterior, este tem maior

potencial de cura comparativamente a outros ligamentos do joelho.

As fibras remanescentes depois da rutura deste ligamento são frequentemente

vistas na ressonância magnética pré-operatória e mesmo durante a cirurgia. Durante a

reconstrução do ligamento cruzado posterior estas fibras são geralmente removidas para

uma melhor passagem e colocação do enxerto, contudo alguns autores defendem que a

sua preservação contribui para melhores resultados clínicos: maior estabilidade pós-

operatória, cicatrização mais rápida do enxerto e melhor recuperação da propriocepção(8,

9, 29, 65), melhorando, assim, a estabilidade posterior do joelho(65). Teoricamente, a

preservação das fibras restantes também evita a falência do enxerto causada pelo efeito

“killer turn”(8, 65). Deste modo, apesar das dificuldades provocadas por estas fibras

aquando da passagem do enxerto, a sua preservação no local de enxerto parece conferir

um efeito protetor primário no joelho(9). Num estudo recente, Jung et al.(66) sugeriram qual

a passagem ideal do enxerto com a preservação das fibras do ligamento nativo,

Figura 9 – Esquema da reconstrução do ligamento cruzado posterior utilizando o dispositivo Bio-TransFix® para a fixação femoral do enxerto.

(61)



Página 22

enfatizando que a passagem do enxerto sobre o ligamento aumentava o comprimento

intra-articular e era obtida melhor isometria do que a sua passagem linear sob o

ligamento cruzado posterior.

Por outro lado, há estudos que continuam a defender que não há qualquer

benefício em preservar estas fibras remanescentes, pois a longo prazo não se verificam

as referidas vantagens(67). Por exemplo, num estudo realizado recentemente por Kim et

al.(67), não foram demonstradas diferenças significativas na estabilidade ligamentar

quando comparados um grupo com reconstrução convencional (sem a preservação das

fibras do ligamento nativo) com um outro com reconstrução preservando estas fibras.

Assim, ainda não se chegou a um consenso no que se refere à preservação das

fibras remanescentes do ligamento cruzado posterior na sua reconstrução(9).



Página 23

4. CONCLUSÃO

A lesão do ligamento cruzado posterior tornou-se recentemente um interessante

tópico de discussão na área da ortopedia e da medicina desportiva. Porém, um conjunto

de controvérsias permanecem quanto à melhor técnica cirúrgica para a sua reconstrução.

A reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado posterior tem como principal

objetivo restaurar a normal biomecânica e estabilidade dinâmica do joelho, procurando

evitar a rápida diminuição da sua função. As principais queixas após esta abordagem

terapêutica são instabilidade, artrose e dor.

Vários são os tópicos mais debatidos. Em relação à escolha do enxerto não há

ainda consenso quanto ao enxerto ideal, no entanto aqueles mais utilizados, e com bons

resultados obtidos, são o tendão de Aquiles, o tendão rotuliano e o tendão dos

isquiotibiais, dependendo também esta escolha da experiência e preferência do cirurgião.

Tendo em conta o número de feixes a reconstruir, apesar de alguns autores apoiarem a

reconstrução mais anatómica (feixe duplo), até à data não foi provada a sua

superioridade em termos clínicos. No que toca à técnica de inserção tibial do enxerto, a

técnica de incrustação artroscópica no leito tibial, mais recente, desenvolvida de forma a

evitar o efeito “killer turn”, parece proporcionar maior proteção da integridade do enxerto e

prevenção do seu enfraquecimento, não havendo ainda, no entanto, demonstração

consistente da sua supremacia no restauro da estabilidade anteroposterior original.

Relativamente ao túnel femoral, os assuntos mais debatidos são a sua posição (anterior,

central e posterior) e a técnica de formação (“dentro-fora” versus “fora-dentro”). Quanto

ao modo de fixação do enxerto, tanto do lado femoral como tibial, várias são as técnicas

descritas, não existindo atualmente comprovada efetividade biológica de determinada

técnica. Ainda em estudo, está a hipóteses da preservação das fibras remanescentes,

parecendo uma boa forma de proporcionar maior estabilidade pós-operatória,

cicatrização mais rápida do enxerto e melhor recuperação da propriocepção.

Em conclusão, não podem ser dadas recomendações firmes quanto à técnica

cirúrgica a escolher com base na literatura disponível, pois nenhum método se mostrou

superior e nenhum restabeleceu totalmente a normal cinemática do joelho, havendo

portanto, necessidade de mais estudos clínicos de qualidade bem como de ensaios

clínicos randomizados.



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MÉTODOS DE SUBSTITUIÇÃO CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO … · espontânea e à compensação das estruturas circundantes com um bom programa de reabilitação(6 , 8 27-30), o