Curso de Fisioterapia

Adriana Farah Lima

FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Rio de Janeiro 2007

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ADRIANA FARAH LIMA

FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Ms. Oswaldo Cupertino Simões Filho.

Rio de Janeiro 2007

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ADRIANA FARAH LIMA

FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2007. BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________ Prof. Ms. Oswaldo Cupertino Simões Filho

______________________________________________________ Prof. Esp. José Diniz Feijóo

______________________________________________________ Prof. Ms. Ricardo Ribeiro

Grau: _________________

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DEDICATÓRIA Dedico esta minha vitória alcançada a Deus

por ter me dado forças para sempre perseverar e nunca desistir, aos meus pais, familiares e amigos que sempre me apoiaram a chegar aqui.

5

AGRADECIMENTOS Ao meu querido orientador, Professor

Oswaldo Simões, pelos seus conselhos e aos meus supervisores de estágios, pois sem eles não teria aprendido tanto o que é ser uma fisioterapeuta.

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EPÍGRAFE “Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo.

Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos sempre.”

- Paulo Freire -

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RESUMO

Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica sobre lesão do ligamento cruzado

anterior e seu tratamento fisioterapêutico. O joelho é a maior articulação do corpo, estando

bastante sujeito a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado

anterior. A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com

este tipo de lesão, submetido a cirurgias. Baseia na utilização de técnicas como cinesioterapia,

eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão. Procurou-se

através desta revisão bibliográfica, uma melhor compreensão das estruturas que compõem a

articulação do joelho, e das suas funções, sendo dando ênfase às lesões, avaliações e

tratamentos do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os métodos indicados pelos autores

pesquisados, formando uma revisão atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos.

Palavra-chave: ligamento cruzado anterior, pós-cirúrgico e cinesioterapia.

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ABSTRACT

This work consists of a bibliographical revision on injury of the crossed ligament

previous and its physiotherapeutic treatment. The knee is the biggest joint of the body, being

sufficiently subject the injuries, what it contributes for the high incidence of injuries of the

crossed ligament previous. The physiotherapy is a therapeutically method applied in the

recovery of the patients with this type of injury, submitted the surgeries. It bases on the use of

techniques as exercise, electrotherapy, ice in the place and others appropriate techniques for

this type of injury. It was looked through this bibliographical revision, one better

understanding of the structures that compose the joint of the knee, and its functions, being

giving emphasis to the injuries, evaluations and treatments of the crossed ligament previous.

One argued the methods indicated for the searched authors, forming a revision brought up to

date on the treatments to be followed.

Key-word: previous, after-surgical crossed ligament and exercise.

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DO JOELHO..................................................................... 11 1.1.1 Articulação tibiofemoral............................................................................................. 12 1.1.2 Articulação patelofemoral .......................................................................................... 14 1.1.3 Musculatura extensora do joelho................................................................................ 15 1.1.4 Musculatura flexora do joelho.................................................................................... 17 1.2 Anatomia do LCA........................................................................................................ 18 1.2.1 Biomecânica do LCA ................................................................................................. 19 1.2.2 Mecanismo de lesão.................................................................................................... 20 CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA ............. 23 2.1 Anamnese ..................................................................................................................... 24 2.1.1 Inspeção ...................................................................................................................... 25 2.1.2 Palpação...................................................................................................................... 27 2.1.3 Amplitude de movimento ........................................................................................... 28 2.1.4 Força muscular ........................................................................................................... 30 2.2 Testes específicos ......................................................................................................... 30 CAPÍTULO 3 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR..... 34 3.1 Tipos de enxerto........................................................................................................... 36 3.2 Processo de ligamentização......................................................................................... 39 CAPÍTULO 4 TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO ................................................. 41 4.1 Protocolo de Canavan (2001)...................................................................................... 49 4.2 Protocolo de Kisner (2005) ......................................................................................... 51 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 55 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 56

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INTRODUÇÃO

O Ligamento Cruzado Anterior é um elemento importante da estabilização do joelho.

Á ruptura do Ligamento Cruzado Anterior correlacionam-se lesões meniscais e condrais, com

possíveis implicações funcionais para a articulação.

O tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior tem como objetivo principal à

estabilização funcional do joelho, podendo ser conservador ou cirúrgico. Idade fisiológica do

paciente, nível de prática esportiva e lesões articulares associadas são elementos críticos na

escolha da abordagem terapêutica.

A técnica cirúrgica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior mais comum é o

procedimento ligamentoplastia ou artroscopicamente assistido ou endoscópico usando enxerto

autógeno. Os dois tecidos mais comuns usados para o enxerto autógeno são o enxerto de osso-

tendão-osso do terço central do tendão patelar, ou enxerto duplo do tendão de um músculo

posterior da coxa (semitendíneo ou semimembranáceo).

O propósito da reabilitação neste pós-operatório de imediato é a diminuição do edema

para iniciar movimentos passivos que trabalhem arco de movimento do individuo, evitar

grandes esforços para não haver nenhum tipo de complicação e no decorrer de sua evolução o

trabalho de fortalecimento isométrico, exercício com resistência e treinamento proprioceptivo

até estar restabelecido completamente e ter alta.

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CAPITULO 1

ANATOMIA DO JOELHO

Cailliet (1976, pág. 3), relata que o joelho é, provavelmente, a articulação mais

complicada do corpo humano. Isto porque sua função está relacionada à sua estrutura óssea, à

sua atividade muscular integrada e às suas estruturas ligamentares restritas e precisas.

Kapandji (2000, pág. 74), descreve o joelho com uma articulação intermédia do

membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade – a flexão-

extensão –, que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à

sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha,

essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade.

De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a

rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado.

A articulação é formada pela extremidade distal do fêmur e extremidade proximal da

tíbia com os meniscos interpostos, os quais dão simetria à articulação e ajudam a lubrificação.

A articulação é rodeada por ligamentos e músculos. Os seus movimentos são, basicamente,

flexão e extensão com o mínimo de rotação. O joelho do ser humano, diferente daquele dos

primatas inferiores, é capaz de completa extensão (0º) e de flexão superior a 90º. Leve adução

e abdução são fisiologicamente possíveis desde que a tíbia seja completamente estendida

sobre o fêmur.

Para Ellenbecker (2002, pág. 1): “[...] A própria articulação do joelho é capaz de se mover em seis graus de liberdade: três translações (ântero-posterior, medial-lateral e proximal-distal) e três rotações (interna-externa, em varo-valgo e flexão-extensão). Há pouca estabilidade intrínseca no joelho porque a articulação está localizada nas extremidades de dois braços de alavanca longo, o fêmur e a tíbia; portanto, a articulação depende muito de estruturas musculares e ligamentares para sua estabilidade e força. [...]”.

Segundo Ellenbecker (2002, pág. 1), acrescenta que a articulação do joelho, ou

articulação tibiofemoral, é a maior articulação do corpo. É de natureza ginglimóide, ou em

charneira modificada, propiciando grande grau de amplitude de movimento .

Macnicol (2002, pág. 2) diz que a articulação do joelho é sustentada por sua cápsula,

pelos ligamentos e músculos circunjacentes, com a ajuda dos meniscos e da articulação

patelofemoral. A configuração das superfícies articulares femoral e tibial está voltada

principalmente para a sustentação do peso e o movimento de charneira (dobradiça)

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relativamente não contida, que ocorre entre essas estruturas, está voltada para a velocidade de

movimento.

Winkel (2001, pág. 11) afirma que: “[...] a estabilidade do joelho é uma condição imprescindível para o perfeito funcionamento da articulação. A estabilidade é assegurada por estruturas dotadas de função estática e dinâmica. A cápsula articular, os ligamentos, os meniscos, os ossos o peso corporal são elementos responsáveis pela estabilidade estática, enquanto os músculos e tendões asseguram a estabilidade dinâmica. [...]”.

Rasch (1991, pág.146), afirma que investigadores finlandeses recentemente que em

homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum de lesão desportiva que

requer cirurgia, e que a freqüência em mulheres é significativamente mais alta que em

homens.

Figura A – art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição estendida. Figura B – Art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição flectida.

Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 289)

1.1.1. ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL

Ellenbecker (2002, pág. 2), afirma que a articulação tibiofemoral é a articulação entre

o fêmur distal e a tíbia proximal. As superfícies de descarga de peso do fêmur são convexas, e

os côndilos medial e lateral assimétricos localizam-se na extremidade distal do fêmur. Os

côndilos se fundem anteriormente, criando um sulco troclear côncavo, em que a patela está

posicionada de forma articulada. Posteriormente, os côndilos estão separados pela incisura

intercondilar. Os côndilos do fêmur são convexos tanto no plano frontal como no plano

sagital.

Segundo Winkel (2001, pág 12): “As faces articulares da articulação fêmoro-tibial são

formadas pela extremidade inferior do fêmur e pela extremidade superior da tíbia. Elas não se

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situam sobre um eixo retilíneo, em nenhum dos três planos de corte (sagital, frontal e

transversal)”.

Ellenbecker (2002, pág. 2), a superfície articular do côndilo medial é maior que a

superfície de contato do côndilo lateral. A altura da parede do côndilo lateral é maior ao longo

do sulco troclear, auxiliando na prevenção da subluxação lateral da patela. Correspondendo às

superfícies articulares do fêmur, há dois platôs côncavos e assimétricos na tíbia proximal. Os

platôs tibiais lateral e medial estão separados por duas espinhas chamadas eminências ou

tubérculos lateral e medial. Existem incongruências e assimetrias entre os platôs tibiais e

medial e lateral. Primeiro, a superfície de contato do platô tibial medial é 50% maior que a

superfície de contato do platô lateral. Segundo, o platô lateral é côncavo no plano frontal e

convexo no plano sagital. É essa incongruência que possibilita a ocorrência de vários

movimentos distintos na articulação tibiofemoral. O movimento no joelho pode ser

caracterizado como uma combinação de rolamento, deslizamento e rotação.

Segundo Hall (1993, pág. 120): “Os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur articulam-se para formar uma articulação bicondilar. Pela sua proximidade, estas duas articulações condilares funcionam como uma única articulação do tipo dobradiça. Os côndilos da tíbia, conhecidos como platôs tibiais, formam suaves depressões separadas por uma região conhecida como eminência intercondilar. Os côndilos medial e lateral do fêmur diferem em tamanho, forma e orientação, o que faz com que o fêmur rode discretamente no sentido medial sobre a tíbia, enquanto o joelho é movido até a extensão completa. Este fenômeno foi descrito como um mecanismo de parafuso. A extensão completa é a posição de maior estabilidade do joelho”.

Winkel (2001, pág. 12), afirma que a articulação tibiofemoral representa uma

combinação de articulação esférica com articulação em dobradiça; por conseguinte, os seus

movimentos são realizados sobre dois eixos:

_sobre um eixo transversal que se localiza no plano frontal; sobre este eixo são

executados os movimentos de flexão e extensão no plano sagital;

_um eixo longitudinal que se situa no plano sagital, sobre o qual se realizam os

movimentos de rotação interna e externa, dentro do plano transversal.

A mobilidade da articulação fêmoro-tibial é altamente complexa, consistindo numa

combinação de movimentos realizados simultaneamente nas diversas partes da articulação do

joelho, afirma Winkel (2001, pág. 14).

14

Artrocinemática da articulação tibiofemoral Ellenbecker (2002, pág. 20)

1.1.2. ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL

Ellenbecker (2002, pág. 2), a articulação patelofemoral é a articulação entre a patela e

o fêmur. A patela caracteriza-se como um osso sesamóide triangular. Anteriormente, a patela

é minimamente convexa em todas as direções. Distalmente, a patela tem forma de “V” e está

circundada pelo tendão infrapatelar. A margem lateral da patela é mais delgada que a margem

medial. Não obstante, as duas margens firmam as inserções da sinóvia, cápsula articular e

expansão do quadríceps.

Para Rasch (1991, pág. 121): “A articulação patelofemoral consiste na articulação da patela, envolvida pelo tendão patelar, com os côndilos femorais. A função primária da patela é aumentar o ângulo de inserção do tendão patelar na tíbia, melhorando, assim, o desempenho dos quatro músculos que compõem o quadríceps na extensão do joelho. A patela protege parcialmente a face anterior do joelho”.

Winkel (2001, pág. 26), descreve que a patela é praticamente exclusiva dos

vertebrados; ela se encontra incluída no tendão dos músculos extensores do joelho. O seu

núcleo de ossificação aparece entre o 2º e o 4º ano de vida. Alguns indivíduos apresentam

dois centros de ossificação, os quais se fundem rapidamente. Na ausência de fusão forma-se a

patela bífida congênita.

Ellenbecker (2002, pág. 2), diz que o próprio sulco articula-se com as facetas da patela

em toda amplitude de movimento do joelho. A superfície retropatelar se compõe de sete

facetas, quatro no lado medial e três no aspecto lateral. Geralmente as facetas mediais são

mais convexas e menores que as facetas laterais, que não só são maiores, mas também mais

côncavas.

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Winkel (2001, pág. 26 e 27), afirma que podemos distinguir as seguintes variantes de

facetas articulares da patela:

Tipo I: duas facetas de tamanho quase idêntico.

Tipo II: a faceta medial é côncava e menor que a faceta lateral (externa); esta é a variedade

mais comum.

Tipo III: faceta interna pequena e achatada.

Tipo IV: faceta interna pequena e convexa (hipoplasia).

Tipo V: patela em forma de “chapéu de caçador”.

Ellenbecker (2002, pág. 2), a zona de contato nos aspectos lateral e medial do fêmur

move-se distalmente, no sentido ântero-posterior ,à medida que prossegue a flexão. Além de

melhorar a eficiência do quadríceps durante os 30º finais de extensão, a patela também

funciona como guia para o tendão do quadríceps, diminui o atrito do mecanismo do

quadríceps, controla a tensão da cápsula do joelho e funciona como um escudo protetor para a

cartilagem do fêmur. É essencial que a patela tenha um trajeto muito favorável, para uma

biomecânica normal. O trajeto da articulação patelofemoral é considerada normal se o ápice

da patela está centrado no sulco troclear do fêmur, ao longo de todos os graus de flexão.

Winkel (2001, pág. 27), complementa que os movimentos da articulação

patelofemoral acompanham os movimentos da articulação tibiofemoral.

1.1.3. MUSCULATURA EXTENSORA DO JOELHO

Ellenbecker (2002, pág. 10), os quatro extensores do joelho, consiste em reto da coxa,

vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps

femoral.

Segundo Winkel (2001, 27): “As pesquisas eletromiográficas levaram à determinação

do percentual que cabe aos diversos músculos que compõem o músculo quadríceps femoral,

em relação à força total disponível para o movimento de extensão do joelho: m. reto anterior,

m. vasto externo, m. vasto intermédio, m.vasto interno e m. vasto interno oblíquo”.

Ellenbecker (2002, pág. 10) diz que o ligamento da patela (também conhecido como

ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular

do quadríceps desde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ântero-

posterior.

16

Dangelo e Fattini (2004, pág. 213):

Músculo Origem Inserção Reto da coxa Espinha ilíaca anterior

inferior e borda do acetábulo Vasto medial Linha intertrocantérica e

lábio medial da linha áspera Vasto lateral Face anterior do trocânter

maior e lábio lateral da linha áspera

Vasto intermédio Faces anterior e lateral do corpo do fêmur

Por tendão único, nas bordas proximais e laterais da patela e, por meio de ligamento patelar e retináculos da patela, na tuberosidade da tíbia

Músculo da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista anterior. Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 310)

Segundo Dangelo e Fattini (2004, pág: 213), o tendão de inserção destas porções do

músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa, já

descrito. O ligamento patelar, que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na

verdade, a extremidade distal do tendão do quadríceps. Este tendão emite fortes expansões

fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus lados e o ligamento patelar

aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar a cápsula da articulação do joelho.

O quadríceps é um poderoso extensor da perna. O reto da coxa pode ser bi-condilar é

também um flexor da coxa.

Segundo Winkel (2001, pág. 27 e 28), na fase final do movimento de extensão ativa, o

músculo tensor da fáscia lata contribui com 0,5% da força total dos extensores.

Os exames eletromiográficos demonstram que todos os músculos integrantes do

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músculo quadríceps femoral participam ativamente dos movimentos de extensão, mas o seu

grau de atividade depende sempre do grau de flexão do joelho em dado momento. A atividade

dos músculos vasto interno e vasto externos é maior entre 0 e 15 e entre 60 e 90 graus de

flexão.

1.1.4. MUSCULATURA FLEXORA DO JOELHO

Ellenbecker (2002, pág. 12), os principais flexores do joelho consiste em três grandes

músculos femorais, coletivamente conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps

femoral, semitendíneo e semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a

articulação do joelho como a do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do

joelho, mas também extensoras do quadril.

Dangelo e Fattini (2004):

Músculos Origem Inserção

Bíceps femoral Cabeça longa –tuberosidade

isquiática da pelve.

Cabeça curta – fêmur, lábio

lateral da linha áspera.

Lateral da cabeça da fíbula.

Semitendíneo Porção superior da

tuberosidade isquiática.

Superfície lateral da tíbia e

na fáscia profunda da perna.

Semimenbranáceo Tuberosidade isquiática. Tuberosidade da tíbia

Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos músculos glúteos máximo e médio. Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 319)

18

Dangelo e Fattini (2004, pág. 215), na flexão da perna ela pode tocar a face posterior

da coxa, sendo a extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é,

obviamente, menos ampla.

Outros músculos que compõem a flexão do joelho são: gastrocnêmio, poplíteo e o

trato iliotibial.

1.2. ANATOMIA DO LCA

Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), relatam que o ligamento cruzado anterior (LCA)

origina-se de uma área elíptica, com aproximadamente 15-20 mm de comprimento na

superfície póstero-medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente à

área intercondilar anterior da tíbia, onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos.

Tria (2002, pág. 20), diz que o ligamento é intra-articular, porém extra-sinovial. A

sinóvia do joelho reveste os dois ligamentos cruzados, isolando-os do líquido sinovial. Uma

simples ruptura do revestimento sinovial pode levar à destruição da integridade do ligamento

pela exposição ao ambiente líquido e, também, por comprometer o aporte vascular, o qual

parece estender-se desde o revestimento até a parte interna do ligamento.

Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), são reconhecidos duas subdivisões funcionais do

ligamento: fibras ântero-posterior e fibras póstero-mediais.

Como afirma Tria (2002, pág. 20): “[...] Estes nomes descrevem a posição anatômica de cada feixe a partir do côndilo femoral até a superfície do platô tibial. O feixe póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral oval e se insere na face lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e significativamente mais forte que ântero-medial. O feixe ântero-medial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da inserção tibial. Os feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação tibiofemoral por toda a amplitude de movimento do joelho. [...]”.

Tria (2002, pág. 20), complementa que os dois feixes têm origem no côndilo femoral

lateral e de dirigem distalmente e medialmente até se inserirem na superfície do platô tibial.

Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), em seu curso de aproximadamente 3 cm, as fibras

se entrelaçam de tal maneira que vêm a formar uma área de inserção triangular na área

intercondilar anterior. Neste local, as fibras ântero-mediais mais longas situam-se

anteriormente e as póstero-laterais, mais curtas, posteriormente. No joelho estendido, as fibras

ântero-mediais originam-se da parte mais superior da área de inserção femoral do LCA,

enquanto as fibras póstero-laterais originam-se da parte mais inferior.

Tria (2002, pág. 20), afirma que o aporte sangüíneo do ligamento origina-se

principalmente a partir do lado femoral, através do vaso genicular médio, o qual se ramifica a

19

partir da artéria poplítea ao nível da linha articular. Como o suprimento sangüíneo é muito

dependente de um lado, as rupturas da substância média do ligamento comumente levam à

morte do ligamento por meio do comprometimento vascular e à perda da integridade

estrutural das fibras de colágeno.

Articulação do joelho; em flexão de 90º, após a remoção da cápsula articular e dos ligamentos laterais. Sobotta – Volume 2 (2000, pág. 288)

1.2.1. BIOMECÂNICA DO LCA

Tria (2002, pág. 27), demonstrou que os ligamentos do joelho são fisiologicamente

ativos e exibem comportamento mecânico complexo. A estabilização que eles proporcionam é

dependente do comportamento biomecânico próprio para orientar, em grande parte, a

movimentação do joelho nas cargas baixas aplicadas, enquanto servem para restringir a

movimentação excessiva em cargas mais elevadas. Nesta função, eles auxiliam outras

estruturas articulares na proteção dos tecidos moles periarticulares durante as movimentações

normais e patológicas do joelho.

Carril (2001, pág. 162), afirma que os ligamentos cruzado anterior e posterior formam

o que se denomina pivô central do joelho, cuja função é garantir a estabilidade ântero-

posterior deste e, junto aos ligamentos laterais, a estabilidade rotatória em extensão.

É uma das lesões traumáticas mais freqüentes desta articulação e pode vir associada a

lesão dos ligamentos laterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que se produz uma

rotação do tronco em relação às extremidades inferiores.

Ellenbecker (2002, pág. 20), afirma que o LCA auxilia no controle dos seis graus de

20

liberdade do movimento do joelho. Ao avaliar as propriedades biomecânicas de ligamentos

humanos, procuramos determinar a rigidez linear e a resistência máxima à tração. Rigidez é a

resistência oferecida a cargas externas por uma amostra ou uma estrutura ao se deformar; e

resistência máxima à tração é a aplicação de carga e concomitante alongamento entre as

extremidades clampeadas de uma amostra, registrados durante o teste de tração.

Pereira (2004), afirma que em estudo a resistência do LCA varia conforme a idade.

Uma análise da resistência do LCA em grupos de idade diferente verificou que o grupo mais

jovem (20 a 35 anos / 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% maior que o 2º grupo (40 a

50 anos / 1503 ± 83 N) e três vezes maior que o terceiro grupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N).

O LCA suporta carga de aproximadamente 2500 N em adultos jovens e em atividades

diárias recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima.

Tria (2002, pág. 28), o LCA serve a uma função altamente especializada na orientação

da mobilidade do joelho, que é vital para a estabilidade articular e para a manutenção da

função normal do joelho e da cinemática total. O LCA restringe a translação anterior

excessiva da tíbia e também serve para limiar as rotações tibiais em varo-valgo e axial do

joelho.

Smillie (1980, pág. 207): “[...] Mas as funções dos ligamentos medial e lateral,

cruzado anterior e posterior, juntamente com a cápsula, estão tão intimamente correlacionados

para a manutenção da integridade e estabilidade da articulação, que é difícil atribuir uma

função ou funções específicas a qualquer um dos ligamentos em particular”.

1.2.2. MECANISMO DE LESÃO

Macnicol (2002, pág. 90 e 91), lacerações de LCA apresentam-se aguda ou

cronicamente e, na lesão aguda, os outros ligamentos do joelho podem estar clinicamente

normais. Amis e Scammell (1993) verificaram que o deslocamento anterior da tíbia, suficiente

para promover a ruptura do LCA, deixará os ligamentos colaterais sem estiramento, embora

ocorra estiramento das estruturas póstero-laterais. Uma desaceleração sem contato físico e

uma súbita torção interna do joelho podem também causar ruptura “isolada” do LCA; o

paciente vivencia uma sensação de estalido em aproximadamente metade dos casos.

Hiperflexão com a tíbia na posição de rotação interna pode romper um ou ambos os cruzados,

e a hiperextensão forçada causará laceração do LCA em grau variável de gravidade. Ocorrem

lesões combinadas em decorrência de impacto sobre o lado do joelho; as estruturas colaterais

21

mediais sofrem laceração, seguida pelo LCA que se angula contra o côndilo lateral do fêmur.

Podem ocorrer lesões associadas aos meniscos, subluxação patelar e fraturas osteocondrais.

Tria (2002, pág: 163), explica que o LCA é o restritor primário do deslocamento

anterior da tíbia sobre o fêmur. O LCA tem também como função primária a prevenção da

hiperextensão do joelho e sua função secundária é controlar a estabilidade em varo / valgo e

rotacional do joelho. Os restritores secundários da translação tibial anterior são o trato

iliotibial (TIT), o ligamento colateral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL),

assim com as cápsulas medial e lateral, com o LCA intacto. Os restritores secundários

somente contribuem com 3% da resistência à translação tibial anterior. A ausência do LCA

causa instabilidade multiplanar do joelho, que se torna aparente durante atividades como

corrida, salto, corrida com mudança de direção e manobras de desaceleração.

Rasch (1991, pág. 152), explica que as entorses do joelho resultam de movimentos que

ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural,

os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior a seu limite elástico (o ponto

depois do qual ocorre lesão, ou deformação, permanente), colocando-os na região plástica de

sua curva de carga-extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos, cuja

magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em

qualquer direção de movimento. No tipo talvez mais comum de lesão do joelho,

freqüentemente visto no campo de futebol americano, o pé é fixado e o fêmur gira

medialmente com referência à tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente.

Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial.

Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior, e por fim, o cruzado posterior são

submetidos à tensão.

Carril (2001, pág. 162), afirma que lesões de LCA geralmente atinge pessoas jovens

que praticam algum tipo de esporte (seja de forma habitual ou esporádica), sendo sempre

maior a incidência em homens que em mulheres.

Winkel (2001, pág. 72), quando a articulação apresenta uma mobilidade anormal.

Trata-se, portanto, de um fenômeno tridimensional, a ser verificado em três planos, graças ao

exame funcional da articulação:

_plano frontal (varismo e valgismo),

_plano transversal (rotação interna e externa),

_plano sagital (subluxação da extremidade superior da tíbia para diante ou para trás).

22

Winkel (2001, pág. 72), continua afirmando que o grau de instabilidade é expresso em

graus de 1+ a 3+. No grau 1, a mobilidade anormal da tíbia em relação ao fêmur não

ultrapassa 0,5 cm; no 2º grau, a mobilidade anormal é da ordem de 0,5 a 1 cm; no grau 3+ ,

ela é superior a 1 cm. A determinação exata da gravidade da lesão só pode ser documentada

pela radiografia. A presença de dor ou de derrame no período pós-traumático dificulta, às

vezes, o exame funcional da articulação.

Winkel (2001, pág. 73), Mesmo após a punção da hemartrose, pode a dor local tornar

o exame quase impraticável. Nos casos deste tipo, recomenda-se realizar o exame,

completado ou não pela radiografia, seja sob anestesia, seja durante a artroscopia.

23

CAPÍTULO 2

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA

Segundo Macnicol (2002, pág. 17), o exame cuidadoso do joelho é essencial, antes

que sejam sugeridos testes adicionais ou que seja marcada uma artroscopia ou

ligamentorrafia. Muito freqüentemente, a história sugere o diagnóstico. Se os aspectos físicos

forem definidos com precisão, o diagnóstico poderá ficar estabelecido. A atenção aos detalhes

do exame também pode evitar que o paciente passe por um número desnecessário de

investigação, e vai permitir que o examinador se sinta razoavelmente confiante com relação à

forma de tratamento que provavelmente obterá êxito.

Hall (1993, pág. 286 e 287), conhecimentos básicos de anatomia humana e de

princípios mecânicos fornecem a base essencial para um analista criterioso do movimento

humano. O conhecimento completo de uma habilidade motora, de uma técnica ou do padrão

do movimento a ser analisado também é desejável. Da mesma importância é o conhecimento

do protocolo apropriado ou de um processo para conduzir a análise do movimento. Conduzir a

análise verdadeira requer a capacidade de observar efetivamente e registrar as informações

sobre o movimento em questão. Uma vez que as observações forem feitas, o analista emprega

sua capacidade analítica e seu conhecimento. Porém, para uma análise ser significativa para

alguém além do analista, são necessárias divulgações das habilidades.

Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que um exame abrangente de um indivíduo

com suspeita de lesão das estruturas ligamentares do joelho é o passo inicial no processo de

tratamento e reabilitação integrais. O conhecimento de anatomia e da biomecânica da

articulação do joelho tem importância fundamental, do mesmo modo que o conhecimento das

demandas e também dos padrões motores específicos para as modalidades esportivas.

Sullivan (1993, pág. 66), afirma que há três propósitos primários da avaliação da

fisioterapia musculoesquelética são: (1) a identificação da lesão específica responsável pela

queixa principal da dor e dos danos funcionais, (2) a avaliação da integridade e desempenho

dos tecidos e estruturas envolvidos, e (3) a determinação da capacidade funcional do paciente

durante as atividades ocupacionais e recreacionais diárias.

O reexame periódico do sinal comparável, o estado funcional dos tecidos e as

habilidades funcionais gerais do paciente fornecem uma medida mais objetiva do progresso,

que a medida dos sintomas do paciente. Os sintomas podem flutuar amplamente em termos de

24

freqüência, intensidade, localização e correlação com a atividade. As influências psicológicas,

culturais e ambientais do paciente podem afetar a percepção do comportamento e intensidade

dos sintomas. Apenas os sintomas podem ser um indicador ilusório do sucesso terapêutico, ao

lida com lesões mecânicas do sistema musculoesquelético.

2.1. ANAMNESE

Macnicol (2002, pág, 17), é sempre útil seguir uma rotina ao coletar uma história ou

conduzir um exame. Já no início, determine se os testes dinâmicos de andar, agachar e andar

com “ginga de pato” devem ser solicitados antes ou depois do exame do paciente na mesa. O

paciente pode deambular com claudicação a qual poderá ser causada por sintomas no joelho,

ou por enfraquecimento muscular.

Hall (1993, pág. 286): “O processo de observação visual é o mais freqüentemente utilizado na abordagem metodológica para analisar a mecânica do movimento humano. Baseados na informação adquirida ao observar um atleta executando uma prova, um paciente descendo uma rampa ou um aluno experimentando uma lição nova, treinadores, médicos e professores formulam, diariamente, julgamentos e recomendações”.

Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que a avaliação começa com uma história

clínica completa do paciente, consistindo na avaliação inicial de qualquer lesão

musculoesquelética.

Sullivan (1993, pág, 66), explica estes propósitos da avaliação musculoesqueléticas.

O primeiro propósito da avaliação origina-se do fato de que a dor é comumente a

razão primária pela qual um paciente busca o tratamento. A meta inicial consiste em

identificar a fonte da dor ao executar testes com provas (aplicação de forças externas

controladas, para a imposição de uma carga interna) aos tecidos e estruturas isoladas que

sabidamente são capazes de causar os sintomas do paciente. Maitland descreve esse processo

em relação ao exame das articulações, como a identificação de um sinal comparável. O sinal é

o resultado do teste com provas, ou seja, dor, sensibilidade, restrição de movimento, ou

espasmo muscular. O sinal deve corresponder aos sintomas do paciente. Ele é causado como

um indicador da eficácia do tratamento, pelo seu reexame após o tratamento.

O segundo propósito do exame é a avaliação da integridade e do estado funcional dos

tecidos e estruturas envolvidos. Os tecidos do corpo se combinam para formar uma estrutura

que desempenha uma função. O profissional examina a estrutura, para avaliar sua capacidade

de desempenhar seu “papel”.

25

O terceiro propósito é a avaliação das habilidades funcionais do paciente durante as

atividades da vida diária, tarefas ocupacionais, e atividades de lazer. A última meta da prática

da fisioterapia é a restauração do máximo estado funcional do paciente, conforme permitem a

integridade e desempenho dos tecidos e estruturas do corpo.

Ellenbecker (2002, pág. 26), afirma que a identificação da localização e da intensidade

da dor é sempre incluída no exame subjetivo.

A escala de dor analógica usando o índice basal de “0” (ausência de dor) e “10” ( a

pior dor já sentida) permite que o examinador valorize os sintomas do seu paciente e

possibilita uma comparação nas reavaliações e nas sessões terapêuticas.

A escala de Lysholm é comumente utilizada em pacientes com lesões ligamentares do

joelho. Essa escala usa subtítulos para instabilidade, dor, independência na marcha e padrões

motores nas atividades gerais da vida diária. Esse procedimento é de fácil aplicação nos

pacientes e pode ajudar em resultados de pesquisa para pacientes com lesões ligamentares do

joelho.

Finalmente, no paciente pós-operatório, é importante que seja obtida informação do

paciente no que tange ao procedimento cirúrgico exato realizado, e também se houve

necessidade de qualquer outro procedimento adicional para tratamento do menisco ou de

ligamento secundário, ou ainda de estruturas capsulares de sustentação. É recomendável uma

relação bastante próxima com o cirurgião que encaminhou o paciente; também é importante o

acesso ao prontuário cirúrgico.

2.1.1. INSPEÇÃO

Sullivan (1993, pág. 81), descreve que dentro da inspeção devemos fazer a avaliação

postural corporal total. Realiza essa etapa com o paciente de pé para impor uma carga de

sustentação do peso sobre o corpo.

Uma avaliação triplanar é conduzida para todos os segmentos corporais, articulações e

diáfises. A avaliação triplanar refere-se à inspeção visual das partes corporais nos planos

sagital, coronal e horizontal. A inspeção deve ser realizada a partir das vistas anterior,

posterior e lateral.

Um fio de prumo deve ser utilizado para o estabelecimento de um ponto de referência

central, objetivando a inspeção de cada vista.

26

Macnicol (2002, pág. 18 e 19), observa o joelho na inspeção tanto pela frente como

por trás, é um primeiro passo lógico no processo de exame. Devemos observar o aspecto da

pele, a presença de cicatrizes e seu comprimento / largura, a presença de aumento de volume e

o volume do músculo quadríceps. Contusões e equimoses podem indicar o local e a gravidade

de uma lesão, e se ocorreu ruptura de uma hemartrose nos tecidos, causando um inchaço mole

e indefinido, poderemos suspeitar de lacerações significativas de ligamento ou cápsula.

O joelho cronicamente lesionado ou inflamado exibirá uma clássica inversão do

contorno, visto que os músculos da coxa sofrem gradual atrofia, enquanto que o invólucro

sinovial e capsular dilata-se, em razão da presença de líquido ou da hipertrofia sinovial.

Afirmando Ellenbecker (2002, pág. 26): “Tanto na lesão aguda como na crônica do joelho, podemos obter um significado conjunto de informações simplesmente pela observação visual da postura de descarga de peso dos ângulos anterior, posterior e lateral. Podem ser observados fatores gerais de alinhamento das extremidades inferiores, como joelho varo e valgo, genu recurvatum e parâmetros dos pés e tornozelos. Além disso, pode ser feita uma comparação bilateral da circunferência dos quadríceps e dos tríceps surais; o examinador também pode obter uma idéia inicial da localização e da extensão do derrame articular. Finalmente, a capacidade do paciente em sustentar o peso na extremidade lesionada é avaliada por sua postura, pela diferença de comprometimento dos membros inferiores e pela postura do tronco”.

Sullivan (1993, pág. 81), a circunferência do membro. Meça, para a avaliação da

atrofia e edema. A circunferência do membro deve ser medida a intervalos regulares ao longo

do eixo longitudinal da parte do corpo. Uma protuberância óssea é usada como um marco

reprodutível para a reavaliação do estado do paciente.

Macnicol (2002, pág. 20) acrescenta a medida da circunferência máxima da

panturrilha nas duas pernas; isso pode indicar se a perna toda está fraca, e não apenas a coxa.

Sullivan (1993, pág. 81) continua observando que devemos avaliar o edema de tecido

mole. Avalia quanto ao edema de tecido mole extra-articular.

Efusão articular. Avalia quanto ao edema articular intra-capsular.

Ellenbecker (2002, pág. 27): “As localizações típicas para derrames articulares após a

lesão de ligamentos do joelho são na bolsa suprapatelar, ao longo das linhas articulares medial

e lateral, e posteriormente na fossa poplítea (cisto de Baker)”.

Estado da pele. Observa a possível presença da pele seca ou úmida, formação de calos,

descamações, alterações de cor, distribuição dos cabelos e uniformidades do aspecto. Sullivan

(1993, pág. 81)

Ellenbecker (2002, pág. 27), é importante uma quantificação objetiva das

circunferências utilizando uma fita métrica, para que sejam obtidos valores basais tanto para o

derrame articular como para a atrofia do membro.

27

Macnicol (2002, pág. 20), enfatiza a importância de um exame integral apropriado dos

dois membros – o lesionado e o normal. A perna contralateral é a base a partir da qual o

examinador deverá trabalhar, e o joelho deve ser comparado ao joelho contralateral durante o

exame. Freqüentemente, podem ser observadas leves anormalidades bilaterais do

funcionamento, secundárias à compleição do paciente e à estrutura dos joelhos. Essas

anormalidades devem ser aceitas como “normais” para o paciente em questão.

2.1.2. PALPAÇÃO

Ellenbecker (2002, pág. 27), inicia explicando que no exame de um paciente com

lesão no joelho, as áreas mais dolorosas devem ser palpadas por último, não em primeiro

lugar. Se na avaliação do nível de dor do paciente as áreas mais sensíveis foram palpadas em

primeiro lugar, isso poderá mascarar áreas menos envolvidas, fazendo com que o paciente

fique apreensivo durante o desenrolar do exame.

Macnicol (2002, pág. 21) complementa que um modo de ampliar o quadro fornecido

pela história obtida, pela compleição geral do paciente e pelo aspecto do joelho problemático

consiste em “sentir” a temperatura e textura da pele e o tônus do músculo quadríceps.

Problemas inflamatórios podem causar aumento de calor, podem ser observados efusões em

grau variável. Portanto, o joelho inchado pode ser, principalmente, resultante de uma

hipertrofia sinovial, de uma hemartrose ou efusão, ou uma combinação desses problemas.

No ponto de vista de Sullivan (1993, pág. 82), se avalia na palpação quanto à

sensibilidade, flexibilidade e densidade do tecido mole – inclusive pele, fáscia músculos,

ligamentos e tendões. Aplique forças palpatórias paralela e perpendicularmente ao eixo

longitudinal da estrutura. Examine em busca de sensibilidade e massas na linha articular.

Edemaciamentos devem ser registrados, e será efetuada uma diferenciação entre

edema e efusão.

Macnicol (2002, pág. 21) diz que: “Edemas podem ser localizados ou generalizados,

ocorrendo comumente sobre a linha articular lateral, em relação à patela, fossa poplítea e

originando de músculos como o semimembranoso e o grupo da pata de ganso, se o edema for

discreto. [...]”.

Deve ser avaliada a temperatura da pele, usando o dorso da mão que faz a palpação

sobre lesões ou membros distais. Sullivan (1993, pág. 82).

28

2.1.3. AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Ellenbecker (2002, pág. 28), descreve que a documentação da amplitude de

movimento (ADM) do joelho faz-se necessária, tanto para estabelecer os volumes basais da

ADM como para identificar pacientes que necessitam de ênfase especial na recuperação da

ADM após lesão ou cirurgia. A literatura relata variação considerável na ADM do joelho. Os

valores para a extensão do joelho variam de 0º até 5 a 10º de recurvatum ou hiperextensão, e

de 135 a 160º de flexão do plano sagital.

Sullivan (1993, pág. 82) descreve a avaliação da amplitude de movimento em ativa e

passiva avaliando quanto à contribuição primária e secundária da (s) articulação (ões) para o

problema. Observa a presença de padrões capsulares versus não-capsulares de restrição dos

movimentos.

Observa a sensação terminal e resposta à dor durante a amplitude de movimento

passiva ao aplicar superpressão e avalia os movimentos articulares acessórios, sua sensação

terminal e a resposta à dor.

Ellenbecker (2002, pág. 28), concorda com Sullivan quando descreve que os

movimentos passivos e as “percepções ao final do movimento”. Percepção final do

movimento foi descrita por Cyriax e como a sensação transmitida às mãos do examinador nos

pontos mais extremos da amplitude de movimento. A descrição mais comum de percepções

finais na articulação tibiofemoral para a flexão é de aproximação de tecido mole, enquanto a

percepção final para extensão e rotação medial e lateral da tíbia com relação ao fêmur é de

estiramento de tecido ou capsular.

O uso de um goniômetro universal padronizado para medir a ADM da articulação do

joelho foi objeto de análise crítica e de estudo. Os resultados de confiabilidade

interexaminadores resultaram em coeficientes de correlação intraclasse de 0,99 para flexão e

0,98 para extensão, enquanto se chegou a uma confiabilidade interexaminadores de 0,90 para

a flexão e 0,86 para a extensão.

Cipriano (2001, pág. 304 e 305), os testes de amplitude de movimento para flexão e

extensão.

Teste para flexão: com o paciente na posição de pronação e com a perna estendida,

colocar o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o

paciente para flexionar a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do

goniômetro.

29

Amplitude normal: 141° ± 6,5º ou mais a partir da posição 0 ou neutra.

Músculos envolvidos na ação: bíceps da coxa, semimembranoso, semitendinoso, grácil,

sartório, poplíteo, gastrocnêmio e plantar.

Colocação do goniômetro para medir o movimento de flexão do joelho Marques (1997, pág. 34)

Teste para extensão: com o paciente sentado e com o pé sobre o solo, colocar o

goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o paciente para

estender a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do goniômetro.

Observar que nós estamos começando com a perna em 90º de flexão e queremos que o joelho

estenda-se à posição 0 ou neutra.

Amplitude normal: 0 a -2º.

Músculos envolvidos na ação: reto da coxa, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral.

Extensão ao máximo que o paciente consegue e a colocação do goniômetro Ciprinao (2001, pág. 305)

30

2.1.4. FORÇA MUSCULAR

Sullivan (1993, pág. 82) conduz uma completa avaliação da força, através da

resistência manual ao segmento corporal sob exame. Observando a promoção da dor a partir

da resistência manual aplicada aos tecidos contráteis.

Avalia no geral a força dos segmentos corporais relacionando à área que apresenta a

lesão primária. Caso sejam identificadas deficiências, efetua avaliação mais minuciosa.

Observa também a existência de movimentos compensatórios do tronco ou membros,

em presença de fraqueza muscular. Quando apropriado, avalia as capacidades de torque

muscular num nível mais elevado de funcionamento, mediante a realização de uma avaliação

da força por dinamometria isocinética, em condições de cargas concêntricas e excêntricas nas

várias velocidades do movimento.

Ellenbecker (2002, pág. 37) acrescenta que o uso do teste muscular manual (TMM) se

tornou padrão clínico para avaliação da força muscular desde sua formulação inicial no início

do século XX em pacientes com poliomielite. Constatou-se que essa técnica era confiável

entre examinadores com variação dentro de um grau (TMM é graduado de 0, ausência, até 5,

normal). O TMM é uma técnica de avaliação barata e rápida que depende, em última análise,

da avaliação subjetiva da força muscular pelo examinador. Não obstante, é o principal método

de exame inicial usando clinicamente para discernir, com rapidez, a força da musculatura que

circunda a articulação do joelho e também a musculatura estabilizadora proximal no paciente

com lesão ligamentar do joelho. É recomendável a realização do TMM do quadríceps e dos

isquiotibiais, e também o teste de flexão, extensão, abdução e adução, e rotação interna-

externa do quadril.

2.2. TESTES ESPECÍFICOS

Bisschop (2001, pág. 87), o diagnóstico de uma lesão em particular não reside na

presença de um teste patognomônico mas, no quadro clínico completo (a soma das respostas

positivas e negativas após a realização de um grupo de testes padrão importantes). Por

exemplo, nenhum dos chamados testes patognomônicos meniscais possui um alto valor

preditivo (entre 21 e 50%), o que significa que, em mais da metade dos sujeitos com testes

positivos para o menisco, nenhuma lesão meniscal foi encontrada na artroscopia. Além disso,

a presença de um teste positivo para a instabilidade somente tem valor se interpretado em

31

relação ao restante da avaliação clínica.

Carril (2001, pág. 162), afirma que quando o ligamento está lesionado, produz-se uma

instabilidade anterior do joelho: o paciente apresenta uma gaveta anterior, isto é, um

deslocamento anormal da tíbia sob os côndilos femorais em sentido anterior.

Bisschop (2001, pág. 93): “A anatomia funcional normal da amplitude em uma articulação normal a tíbia desliza apenas uns poucos milímetros, a sensação final é ligamentar rígida e a função do ligamento cruzado anterior é limitante; na situação patológica é comum a dor indicada por uma pequena lesão do ligamento cruzado anterior e o aumento da amplitude é vista nas rupturas do ligamento cruzado anterior e/ou da cápsula posterior”.

Cipriano (2001, pág. 318), descreve o teste de gaveta anterior com o paciente na

posição supina, flexionar a perna e colocar o pé a mesa. Pegar atrás do joelho fletido e exercer

uma pressão de puxar e empurrar sobre a perna. Os tendões dos músculos posteriores da coxa

devem estar relaxados para executar este teste com precisão.

Bisschop (2001, pág. 92): “O procedimento do teste de gaveta anterior é tracionar a tíbia para

diante com a mão posterior e acrescente um forte” puxão “quando o movimento chegar ao

final. A mão sobre a patela estabiliza a coxa”.

Teste da gaveta anterior Bisschop (2001, pág. 93)

Se houver mais de 5 mm de movimento tibial sobre o fêmur quando a perna é

tracionada, há lesão do ligamento cruzado anterior. (Cipriano 2001, pág. 320)

32

Cipriano (2001, pág. 319)

Carril (2001, pág. 162), existem diversas formas de avaliar este deslocamento. As

mais conhecidas e fáceis de realizar são o teste de Lachman: coloca-se o paciente em decúbito

supino, com o joelho a aproximadamente 20º de flexão para evitar as contraturas musculares

antiálgicas, e com nossas mãos deslocamos a tíbia para a frente.

Macnicol (2002, pág. 31), descreve que o teste permite que o examinador avalie com

precisão a frouxidão anterior, comprando-a com o joelho contralateral. Em 20-30° de flexão

fica reduzida a limitação proporcionada pelos cornos meniscais posteriores e estruturas

colaterais, em comparação com o teste de gaveta em 90º.

Cipriano (2001, pág. 3221)

Macnicol (2002, pág. 32) a força anterior é aplicada manualmente, ou com uma força

padronizada de 89N. Normalmente não deve haver mais de 3mm de variação entre os joelhos,

e distâncias menores que essa são de difícil percepção num exame clínico de rotina. São

identificados quatro graus de aumento de frouxidão:

33

Grau I (3-6 mm) – subluxação palpável com ponto terminal macio;

Grau II (6-9 mm) – subluxação visível com ponto terminal macio;

Grau III (9-16 mm) – subluxação passiva quando a tíbia proximal é apoiada;

Grau IV (16-20 mm) – subluxação ativa causada pela contração do quadríceps e

gastrocnêmio.

Carril (2001, pág. 163), descreve o teste de Pivot-Arif que se coloca a perna em valgo

e rotação interna, realizando-se uma manobra desde a posição de extensão até uma flexão de

na qual, se houver lesão que afete a uma amplitude de até 90º, aparecerá um ressalto ou

subluxação da tíbia; e finalmente Jenk-teste, que é a mesma manobra do teste anterior, porém

em sentido da flexão até a extensão.

34

CAPÍTULO 3

RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Tria (2002, pág. 164), descreve que o tratamento cirúrgico da ruptura completa do

LCA deve se levar em considerações fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo,

estilo de vida, lesões do joelho concomitantes e expectativas para o futuro. O estilo de vida é

um fator dos mais importantes. Pacientes que praticam regularmente esportes vigorosos

correm sério risco de repetição da instabilidade. Isso inclui esportes que requeiram salto,

corrida com mudança de direção, torção e arranque rápido. O candidato ideal para

reconstrução do LCA é o jovem atleta que vai participar de uma competição entre escolas,

universidade ou de nível profissional. As demandas desse nível de participação forçam o

joelho e, por isso, é menos provável que o atleta possa superar a perda do LCA. Embora a

idade não seja uma clara indicação ou contra-indicação para a reconstrução, os pacientes com

mais de 40 anos têm menor probabilidade de participar de esportes altamente competitivos.

Macnicol (2002, pág. 94) afirma que: “Em crianças, adolescentes e atletas com menos de 30 anos, é adequada a refixação do LCA, particularmente nos casos de avulsão da eminência intercondilar em que o fragmento não é passível de redução. Se a placa de crescimento ainda estiver aberta, devem ser evitados orifícios broqueados através da fise, a menos que falte, no máximo, um a dois anos para a maturidade do adolescente”.

Segundo Carril (2001, pág. 163), dependendo da gravidade e do tipo de lesão, os

tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de reparação (através de sutura das pontas), de

reinserção (ao nível proximal ou distal do ligamento) e de substituição (através de uma plastia

procedente do tendão do semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco).

A tendência atual é realizar estas intervenções através de artroscopia, uma vez que, em

razão da pouca agressividade desta técnica, a sintomatologia pós-cirúrgica é mínima e

conseqüentemente a recuperação resulta mais fácil, é precoce e com melhores resultados

funcionais.

Macnicol (2002, pág. 94), a reconstrução do LCA também está indicada em pacientes

cuja lesão esteja associada à ruptura de ligamento colateral de grau III, ou com uma laceração

de menisco reparável. Nos casos em que é detectada fratura osteocondral ou frouxidão

multidirecional importante, uma intervenção cirúrgica imediata pode justificar-se, mas foi

relatado maior risco de rigidez em decorrência de fibrose, e pode haver o caso de se esperar

algumas semanas até que a hemartrose aguda tenha sido reabsorvida. Geralmente, as rupturas

35

parciais do LCA estão mais significativamente laceradas do que pode parecer durante a

sondagem, com o “probe” ou gancho, mas é apropriada uma abordagem conservadora com

acompanhamento cirúrgico em todos os pacientes, exceto no atleta de elite, porque a

morbidez decorrente da cirurgia é apreciável.

Segundo Ellenbecker (2002, pág. 113), todos o pacientes para passar pelo

procedimento cirúrgico são examinados sob anestesia geral, para que seja confirmado o

diagnóstico pré-operatório. Desde 1984, temos realizado rotineiramente exames artroscópicos

da articulação, com o objetivo de avaliar a presença de lesões concomitantes.

As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas de nota

três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-articular para

reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do procedimento de

rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou seja, aplicação do túnel.

Antes de 1985, reconstruções crônicas eram acompanhadas de um procedimento extra-

articular. Naquela época, acreditava-se que o procedimento era necessário, graças à lassidão

concomitante dos limitadores secundários em joelhos com deficiência do ligamento cruzado

anterior. Observamos que, evitando atividades precoces de extensão com o objetivo de

proteger o procedimento extra-articular, vários pacientes subseqüentemente sofriam

permanente tensão do joelho por flexão e também sintomas na parte anterior.

Macnicol (2002, pág. 94 e 95), descreve que inicialmente, é aconselhada uma

abordagem conservadora para a reconstrução na lesão crônica de LCA depois que artroscopia

confirmou a presença de deficiência crônica do ligamento. Entretanto, o efeito terapêutico do

exercício e do uso de órteses freqüentemente dura pouco e mais tarde o paciente retornará,

afirmando que o joelho ainda está com problema. Para que a reconstrução seja bem sucedida,

são atributos importantes a motivação e boa saúde em geral do paciente, e o fisioterapeuta que

vem tratando do paciente é aliado importante na tomada da decisão sobre a intervenção

cirúrgica.

Em termos gerais, aceita-se que um terço dos pacientes que se apresentam continuará

a ser tratado conservadoramente, sobretudo se suas aspirações esportivas foram truncadas, e

um terço adicional deverá ser tratado com imediata reconstrução, devido à descompensação.

O terço de pacientes situados “no meio” poderá receber incentivo, porém mais tarde talvez

necessite de cirurgia. Ficou comprovado que a mensuração do grau de frouxidão ântero-lateral

usando o artrômetro KT-1000 ajuda na tomada dessa decisão, e o resultado dependerá da

36

seleção do paciente, técnica e reabilitação pós-operatória.

Tria (2002, pág. 164), a única contra-indicação absoluta para a reconstrução do

ligamento cruzado anterior é a sépsis aguda. Verifica-se contra-indicação relativa num

paciente que não é capaz de cumprir um protocolo de reabilitação pós-operatório ou que tenha

expectativas irreais para o sucesso do procedimento cirúrgico. O potencial de complicações

varia de 2 a 6%. Essas duas taxas devem ser avaliadas pelo paciente antes da intervenção

cirúrgica.

Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução do ligamento cruzado

anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da técnica

do terço médio do tendão patelar e desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando

reduzir ainda mais a morbidade da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Tria (2002,

pág. 172)

3.1. TIPOS DE ENXERTO

Kisner (2005, pág. 535), a intervenção cirúrgica de maior sucesso para lesão

ligamentar é a reconstrução intra-articular, que tem sido usada com mais freqüência para

lesões do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto

autógeno (o tecido do próprio paciente), um aloenxerto (tecido doador) ou um enxerto

sintético. Tem sido mostrado que o tendão patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do

que o LCA e é o material de enxerto de uso mais comum para reconstrução intra-articular.

Outros substitutos não tão fortes quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou

tendão do semitendíneo ou grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizados quando

um enxerto autógeno falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido

de aloenxerto incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto

secundária a procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do

tecido de enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos

enxertos, a melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a

necessidade de longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso

protegido durante a deambulação.

Tria (2002, pág. 167), a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com

diversos tipos de tecidos autógenos, dentro os quais menisco, fascia lata livre, tendões do

37

isquiotibial, TIT proximal e o terço central do OPO. No entanto, atualmente, a maioria dos

cirurgiões prefere o terço central do ligamento patelar.

No ponto de vista de Balsini (2000): “Na procura de técnica alternativa para o

tratamento das instabilidades anteriores crônicas do joelho, muitos autores centraram seu

trabalho no enxerto dos tendões de flexores. Hoje a reconstrução do LCA com o tendão do

semitendinoso e gracilis atingiu altos níveis de bons resultados e deixou de ser apenas nova

técnica para ser a escolha para muitos cirurgiões”.

No ponto de vista de Macnicol (2002, pág. 95), as reconstruções agudas com enxerto

de semitendíneo proporciona tanta estabilidade como o tendão patelar, a despeito de sua

debilidade relativa. Na reconstrução crônica o auto-enxerto ósseo-tendinoso ósseo-patelar tem

sido considerado como “padrão áureo”, embora sua vantagem em comparação com a

utilização de enxerto retirado dos isquiotibiais não seja tão nítida. Os resultados depois de

transcorridos dois anos são similares, afora a maior morbidez no local doador com a coleta de

tendão patelar. Os sintomas patelares complicam o uso do enxerto patelar mais

freqüentemente que no caso do enxerto com semitendinoso, embora a resistência da fixação

do primeiro tipo de enxerto seja maior. Por volta de 8 semanas foi observado que, no modelo

que utiliza um cabrito, a falha do enxerto passa de seu local de inserção para a substância

intermediária do tecido. Clancy (1981) demonstrou em macacos Rhesus que o enxerto

permaneceu fraco por pelo menos um ano, e estudos clínicos recentes confirmam que, até

certo ponto, é comum a persistência de frouxidão.

Tria (2002, pág. 167), os tendões semitendinosos e grácil foram usados de diferentes

formas como substitutos intra-articulares. Dentre essas formas, será o seu uso como enxerto

livre e parcialmente preso (tanto na extremidade proximal como a distal). Recentes avanços

nas técnicas artroscópicas permitiram passar os tendões do isquiotibial através de túneis

femorais e tibiais, evitando dessa forma a posição over-the-top. Ao se usar o semitendionoso e

o grácil juntos, em vez do tendão patelar, tem-se a vantagem de evitar dano ao mecanismo

extensor (diminuindo assim a freqüência de dor patelofemoral pós-operatória e fraqueza do

quadríceps) e complicações tais como fratura patelar ou avulsão do tendão patelar.

Tria (2002, pág. 168), o uso de materiais de aloenxerto para reconstrução intra-

articular tem um enorme apelo, mas a eficácia deste método ainda está sendo investigada. Os

aloenxertos, como os auto-enxertos, se revascularizam, sofrem reorganização colágena e têm

o potencial para responder à lesão. Há algumas evidências de que a revascularização e a

substituição por maior número de células e fibras colágenas levam mais tempo nos

38

aloenxertos do que nos enxertos autógenos, o que sugere a necessidade de proteção

prolongada do joelho após a realização do procedimento com a aplicação de aloenxerto. Os

aloenxertos mais comumente usados são OPO e tendão calcâneo, com ou sem bloco ósseo do

calcâneo acoplado. As vantagens são a ausência de morbidade nos locais doadores, maior

versatilidade na seleção da força e do tamanho do tecido do aloenxerto, redução do tempo de

cirurgia e melhor aparência estética, pois dispensa as incisões necessárias para a obtenção dos

auto-enxertos.

Ellenbecker (2002, pág. 166), classificou os ligamentos sintéticos em três tipos:

próteses permanentes, moldes e suportes. Collins descreveu um quarto tipo, o composto. As

próteses ligamentares são peculiares na substituição permanente e imediata do ligamento

rompido. Esse tipo de ligamento depende da força intrínseca do material sintético em sua

resistência às forças que persistentemente incidem na articulação. Não se deve esperar que

qualquer crescimento interno de tecido autógeno vá aumentar o enxerto.

Moldes ou stent (nomenclatura usada por Tria (2002), são ligamentos sintéticos

planejados para, inicialmente, compartilhar as cargas incidentes no enxerto autógeno ou

aloenxerto durante a maturação e a remodelagem.

Suportes são ligamentos sintéticos projetados para promover crescimento intrínseco de

tecido fibroso autógeno. O suporte proporciona estabilidade inicial à reconstrução, enquanto a

estrutura depende da substituição do tecido fibroso autógeno por deformação, para

proporcionar estabilidade prolongada e potencial de remodelagem ao enxerto.

Segundo Tria (2002, pág. 169): “O Leeds-Keio é um exemplo de sintético do tipo suporte. Descrito como um tipo híbrido de implante, foi inicialmente concebido para suportar toda a carga de tensão. À medida que a invasão dos tecidos ao redor ocorre, ele torna-se capaz de compartilhar a carga e, finalmente, torna-se completamente biológico”.

Ellenbecker (2002, pág. 166), enxertos compostos são uma combinação de prótese

verdadeira e enxerto autógeno. Ao contrário de um molde temporário, a parte protética da

reconstrução é projetada para funcionar como estabilizador a longo prazo, funcionando em

conjunto com o auto-enxerto.

Afirma Tria (2002, pág. 170), o uso de ligamentos sintéticos foi muito maior na

Europa, Japão e África do Sul do que nos Estados Unidos. A resposta clínica desses implantes

é bastante estimulante e esses procedimentos devem ser considerados em fase de pesquisa.

Não há disponibilidade de séries a longo prazo, para comparação com as técnicas autógenas

atuais. Maior avaliação e desenvolvimento deverão expandir as atuais indicações clínicas, que

são as falhas na reconstrução intra-articular e o joelho artrítico, instável, sintomático, que

39

requer total amplitude de movimento imediatamente, para evitar maior deterioração da

articulação.

3.2. PROCESSO DE LIGAMENTIZAÇÃO

Côrrea (2006), no tratamento fisioterapêutico pós-operatório, o processo de

ligamentização do enxerto deve ser respeitado. Para isso o conhecimento de alguns princípios

histológicos e de biomecânica do ligamento normal e do enxerto é fundamental e de grande

importância, principalmente para a compreensão dos tempos de reabilitação. Segundo Halling

e col. (apud Camanho, 1996), após dois dias de cirurgia, verifica-se neste tendão patelar

(exemplo) usado como enxerto uma dramática diminuição da celularidade, até que por volta

os 14 dias encontra-se totalmente acelular.

Almeida (2005), afirma que: “Entende-se por ligamentização o conjunto de etapas biológicas,

que transformam o tendão rotulino em neoligamento substituto do primitivo cruzado

anterior”.

Almeida (2005), segundo um estudo de Espregueira Mendes, 1995, avaliando a

seqüência de remodelação do fenótipo imunocitóquimico das várias estruturas do enxerto de

tendão rotulino, ao longo do período pós-operatório, em coelhos existem quatro fases bem

marcadas na ligamentização: A necrose desaparece de forma estatisticamente significativa (p

< 0,0005) nos enxertos com mais de 6 semanas de período pós-operatório. Temos portanto

uma 1ª fase de necrose até as seis semanas. Nesta fase a observação dos transplantes livres do

tendão rotulino substituto do LCA mostrou que desde o segundo dia pós-operatório a

densidade celular diminui com uma modificação da forma dos fibroblastos. Ao sétimo dia

alguns raros fibroblastos disseminados foram ainda visíveis. Depois de duas semanas mais

nenhum vaso nem nenhuma célula foram visíveis na periferia ou o centro do transplante.

Neste estádio, o transplante está necrosado, acelular, verdadeiramente equivalente a uma

prótese de colágeno.

Segundo Côrrea (2006), entre a quarta e a oitava semana do pó-operatório, verifica-se

o início de proliferação celular a partir da periferia. Por volta da décima segunda semana,

verifica-se proliferação celular por toda a matriz de colágeno, estas células começam a se

assemelhar com as células do LCA normal, porém em número reduzido. Em torno da décima

sexta semana é descrita grande proliferação de células por toda a matriz que diminui por volta

da vigésima quarta a vigésima sexta semana, quando os núcleos das células se assemelham

40

muito ao do LCA normal. Com cinqüenta e duas semanas, o aspecto do enxerto é

histologicamente muito parecido com o ligamento normal.

Almeida (2005), o aparecimento de vascularização central nos enxertos ocorreu de

forma estatisticamente significativa (p < 0,05) depois das 14 semanas de período pós-

operatório. Não se observaram vasos na região central de nenhum dos enxertos antes das 14

semanas. Temos uma terceira fase de revascularização de durante até as 14 semanas.

Côrrea (2006), existem três parâmetros biomecânicos que diferenciam um tendão de

um ligamento: as ligações cruzadas, o tipo de colágeno e o total de glicosaminoglicanos. Ao

final da primeira semana, após a cirurgia, o enxerto do tendão mostra uma fragmentação

importante em suas fibras colágenas. Por volta da 16ª semana. Após aproximadamente trinta

semanas, as ligações cruzadas do enxerto se pareciam muito com a do LCA normal, apesar de

sua concentração não ser a mesma.

Os tipos de colágeno variam bastante entre o ligamento normal e o enxerto. O tendão

normal apresenta colágeno tipo III, enquanto o LCA normal é composto de 14% deste tipo de

colágeno. Após duas semanas de pós-operatório, já se evidencia a formação de colágeno III

neste tendão enxertado, e com trinta semanas a concentração desta estrutura se assemelha com

a do LCA, embora a percentagem seja maior do que no ligamento normal. Nesta mesma

ocasião verifica-se que a concentração de glicosaminoglicanos no enxerto é semelhante a do

LCA normal, embora também um pouco aumentada.

A adaptação do enxerto dependerá basicamente de sua reintegração vascular. Durante

as primeiras quatro, a seis semanas o enxerto será envolvido pó um tecido sinovial

vascularizado que parece se originar tanto da gordura infrapatelar, quanto da própria sinóvia.

Uma vascularização intrínseca foi notada no enxerto por volta de oito a dez semanas após a

sua implantação. Após aproximadamente vinte semanas, a vascularização do enxerto estará

quase completa.

O processo de reabilitação tem grandes importância na fase de formação do novo

colágeno. A movimentação precoce e a tensão sobre o enxerto são fundamentais para a

reorganização e a disposição ordenada das fibras de colágenos.

41

CAPÍTULO 4

TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Kisner (2005, pág. 537), há apenas duas décadas, a reabilitação após reconstrução do

LCA envolvia longos períodos de imobilização completa do joelho em uma posição de flexão

e um período extenso (geralmente 6-8 semanas) de apoio de peso restrito. Com os avanços

nas técnicas cirúrgicas e uma compreensão melhor da regeneração dos tecidos, a mobilização

pós-operatória e o apoio de peso precoces têm-se tornado padrão após uma reconstrução intra-

articular no LCA.

No ponto de vista do Canavan (2001, pág. 308), a reabilitação do ligamento cruzado

anterior (LCA) requer a restauração da amplitude normal de movimento, da força e da

capacidade funcional, ao mesmo tempo que protege o enxerto. A resistência do enxerto

depende da resistência da fixação durante as primeiras 4 a 6 semanas. Estudos indicam que o

enxerto perde resistência e é mais fraco durante as semanas 4 a 12. O programa de

reabilitação deve proporcionar o nível de esforço apropriado para melhorar a cicatrização e a

remodelação sem provocar uma relesão. Reconstruções que utilizam em enxerto do tendão

patelar através de pinos ósseos proporcionam um enxerto forte e uma fixação firme com

cicatrização óssea, mas o terapeuta deve estar consciente de que enxertos obtidos dos tendões

dos músculos posteriores da coxa ou ilitibial podem também ser realizados. Esses enxertos

fornecem resistência e meios de fixação diferentes, podem requerer alterações quanto ao

momento oportuno e à progressão do protocolo de recuperação.

� Imobilização e órteses de proteção

Ellenbecker (2002, pág. 145), a aplicação de órteses no pós-operatório representa uma

área controversa no tratamento do LCA reconstruído. Historicamente, o padrão terapêutico

tem sido a prescrição, no pós-operatório, de um imobilizador rígido para o joelho ou uma

órtese de amplitude de movimento envolvendo toda perna. Com os avanços nas técnicas

cirúrgicas o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pós-operatória

imediata.

Kisner (2005, pág 537) afirma o que Ellenbecker diz: “Com a fixação do enxerto, a necessidade e o uso de órteses no período pós-operatório inicial tornaram-se pontos de debate. A determinação do cirurgião quanto à necessidade ou não de proteção pós-operatória com órteses baseia-se no tipo de enxerto usado, nas observações intra-operatórias e na avaliação do grau esperado de cooperação do paciente na fase pós-operatória. Sendo usada uma órtese articulada

42

limitadora de amplitude, as condições de imobilização e uso da órtese têm de ser consideradas”.

� Crioterapia

Segundo Tria (2002, pág. 290), a inflamação pode ser aguda ou crônica e sua natureza

sofrerá variações durante todo o processo de reabilitação. A dor está diretamente relacionada

ao grau de edema e aumento da temperatura. Estes são mediados pela histamina bradiquinina,

prostaglandina e leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da célula e unem os

receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. Além de causar dor, esses mediadores

causam vasodilatação e extravasamento de líquido (edema) nos tecidos lesionados. O uso de

crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão

da fibra delta relacionada à dor. A trasmissão sináptica das fibras sensoriais pode, também, ser

impedida ou bloqueada, resultando numa analgesia / anestesia transitória após 10 a 15

minutos de aplicação constante.

O tratamento com o frio local desacelera o metabolismo celular local, diminuindo a

hipoxia e a morte das células na fase aguda.

� Mobilização patelar

Ellenbecker (2002, pág. 148), esse exercício é crítico na promoção da completa

amplitude de movimento do joelho. A perda da mobilidade patelar está associada a

complicações motoras do joelho e, em casos extremos, à ocorrência da patela ínfera. Os

deslizamentos patelares são efetuados em todos os quarto planos (superior, inferior, medial e

lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem patelar apropriada durante pelo menos

10 segundos.

Lewit (2000, pág. 171), descreve a mobilização patelar com a perna estendida e os

músculos quadríceps relaxados, a patela deve ficar livremente móvel contra o fêmur em todas

as direções. Se houver alguma restrição, não haverá um bloqueio real; o que encontramos é

uma certa resistência como se a patela estivesse movendo-se sobre uma superfície desigual ou

rústica. Essa sensação é ainda mais nítida se uma certa pressão for aplicada na patela, de cima

para baixo. Enquanto o paciente está deitado em posição de supino, com a perna estendida, o

terapeuta pega a patela entre o polegar e o dedo indicador de uma das mãos, enquanto a outra

mão exerce uma leve pressão de cima para baixo com a eminência tênar ou o polegar. Com as

duas mãos agindo em harmonia, o terapeuta agora move a patela de maneira que sinta onde

está a desigualdade; depois, ele aumenta ligeiramente a pressão para amortecer / diminuir esse

problema, sem causar a dor. Depois de algumas repetições, ele sente que a desigualdade e a

resistência cederam. Nesse momento, também, o paciente sente um alívio considerável. Essa

43

técnica pode ser ensinada ao paciente para o autotratamento.

Outra forma descrita por Lewit (2000, pág. 171), é as técnicas de (dis) tração. A mais

simples é deitar o paciente em decúbito ventral em um colchão sobre o chão, com o joelho

fletido em um ângulo reto. O terapeuta (que fica em pé) coloca um dos pés na coxa do

paciente, um pouco acima do joelho e segura a perna com as duas mãos ao redor do tornozelo,

puxando-a em uma direção vertical.

Tração do joelho com o paciente deitado em decúbito ventral.

Lewit (2000, pág. 171)

Ellenbecker (20002, pág. 148), estes exercícios são realizados durante 5 minutos

sempre depois de encerrados os exercícios motores. Justifica-se alguma precaução se for

detectada uma demora dos extensores, porque esse problema pode estar associado à

deficiência de migração superior da patela, indicando a necessidade de maior ênfase nesse

exercício. A mobilização da patela é realizada aproximadamente cinco a seis semanas depois

da cirurgia.

Segundo Tria (2002, pág. 293): “Usamos movimento passivo contínuo (MPC) no hospital, após a cirurgia. A principal função é facilitar a flexão precoce, que estimula o paciente e reforça a certeza de que o movimento precoce é importante e seguro, da mesma importância é o reconhecimento de que o MPC não facilitará a extensão. Esperamos que nossos pacientes atinjam 90 graus de flexão na primeira visita pós-operatória”.

Já tria (2002, pág. 292), o movimento passivo afeta diferentemente cada tipo de tecido.

Quando o movimento é passivo é selecionado como modalidade de tratamento, deve-se levar

em consideração a natureza do tecido que está sendo tratado, o efeito do movimento passivo

sobre o tecido e duração do tratamento necessária para se atingir o benefício desejado sem

causar dano excessivo a outros tecidos do membro. O papel do movimento passivo contínuo

(MPC) após as reconstruções dos ligamentos do joelho continua a ser controverso. Muitos dos

protocolos publicados incorporam o uso de MPC; no momento, nenhum estudo apoiou o uso

de movimento passivo contínuo como uma variável independente que traga benefícios ao

44

paciente. Além do custo, algumas desvantagens potenciais do MPC são: (1) não estimula a

participação do paciente no movimento precoce; (2) requer extrema atenção aos assentos da

amplitude de movimento, que podem ser afetados pelo movimento do paciente; e (3) a própria

máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. Os possíveis benefícios do MPC

são (1) maior nutrição da cartilagem, (2) maior absorção de hemartrose, (3) redução das

aderências; e (4) ganho da amplitude de movimento.

� Estimulação elétrica

Tria (2002, pág. 291), o uso de estimulação elétrica para fortalecimento muscular a

fim de evitar atrofia, quando as articulações eram imobilizadas ou quando os exercícios

dinâmicos eram contra-indicados, foi alvo de intensas pesquisas básicas e clínicas. Selkowitz

demonstrou que, nos adultos normais que estejam usando aparelhos imobilizadores de perna

inteira e que tenham sido tratados com estimulação elétrica transcutânea dos músculos por um

período superior a duas semanas, foi significativamente menor a ocorrência de atrofia, em

comparação com aqueles tratados somente com exercícios isométricos.

O uso da estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se

o objetivo dessa modalidade for à redução da atrofia após um período de imobilização. Em

estudos sobre a estimulação elétrica em pacientes que foram imobilizados, os pacientes não

submetido à estimulação elétrica muscular transcutânea pareceram reagir da mesma forma

que os submetidos a esta estimulação no período pós-operatório. Nos protocolos de

movimento imediato atualmente em uso, a estimulação elétrica traz como benefício a

contração do quadríceps antes que o paciente seja capaz de realizar contração voluntária ou

co-contração. No entanto, os 3 a 7 dias ganhos de contração do quadríceps, provavelmente,

não compensam o custo dessa modalidade.

� Alongamento

Ellenbecker (2002, pág. 150), os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio /

solear ao iniciados no dia seguinte à cirurgia. Defendemos um procedimento padronizado de

alongamento estático contínuo, em que o alongamento é mantido durante 30 segundo e

repetido cinco vezes. O alongamento mais comum para o isquiotibiais é o alongamento para

corredores de barreiras (modificado) e o alongamento mais comum para o gastrocnêmio /

solear é a tração com toalha. Esses alongamentos ajudam a controlar a dor, que ocorre por

causa da resposta reflexa criada nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição

flexionada. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na

panturrilha, no tendão do calcâneo e no tornozelo. Além disso, esses alongamentos

45

representam componentes críticos do programa de amplitude de movimento do joelho em

extensão.

Alongamentos do quadríceps e da banda iliotibial são realizados para ajudar a

conseguir completa flexão do quadril e da coxa. A avaliação completa da cadeia cinética da

extremidade inferior revelará áreas deficientes que devem ser corrigidas. O programa de

alongamento é realizado antes dos exercícios de fortalecimento e antes que sejam iniciadas

atividades funcionais ou esportivas.

� Exercício

Kisner (2005, pág. 537), a velocidade e a progressão dos exercícios após reconstrução

do LCA dependerão do tipo de procedimento cirúrgico e de enxerto. Os exercícios e o apoio

de peso podem progredir mais rápido após uma reconstrução artroscópica feita com enxerto

autógeno de tendão patelar. Os procedimentos que utilizam enxertos menos resistentes, como

uma porção do tendão do semitendíneo ou da banda IT ou uma progressão mais cuidadosa dos

exercícios e do apoio de peso.

Segundo Ellenbecker (2002, pág. 151), o programa de fortalecimento tem início na

primeira visita pós-operatória. É fundamental que seja logo dada ênfase ao grupo do músculo

quadríceps, para que o paciente tenha um retorno bem-sucedido e seguro a atividade

funcional. Na fase de reabilitação pós-operatória aguda, o início de bons exercícios de

contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão do programa de

fortalecimento. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de hora em hora,

conforme as seguintes normas: repetição das contrações durante dez segundos, dez repetições,

dez vezes por dia.

Outros exercícios incluídos na fase aguda são elevações da perna reta nos quatro

planos do movimento dos quadris. A elevação da perna reta em adução tem efeito benéfico no

vasto medial oblíquo (VMO). Elevação da perna reta na posição supina devem incluir

suficiente contração isométrica do quadríceps para que esse músculo seja beneficiado.

Elevação de perna reta nos outros dois planos também são importantes para a estabilização

proximal. À medida que esses exercícios vão se tornando mais fáceis, serão acrescentados

pesos com tiras de velcro no tornozelo para progredir com o fortalecimento muscular.

Inicialmente, usamos 0,5 a 1 kg de peso, e terminamos, em alguns casos, com até 4,5 kg,

desde que o peso não seja superior a 10% do peso corporal do paciente. Basicamente, esses

exercícios são utilizados nos dois primeiros meses do pré-operatório; durante esse tempo, a

ênfase recairá no controle da dor e edema, reaquisição da completa amplitude de movimento,

46

obtenção precoce do controle do quadríceps, estabilização proximal e retomada de um padrão

de marcha normal.

Assim que se inicie a sustentação parcial do peso, podem começar os exercícios em

cadeia fechada (CCF).

Tria (2002, pág. 293), os exercícios da cadeia fechada permitem uma reabilitação ideal

do LCA reconstruído, minimizando forças potencialmente danosos sobre o enxerto e a lesão

da articulação patelofemoral. Observa-se que o esforço do LCA era dramaticamente

aumentado durante os últimos 30 graus de extensão do joelho, enquanto que não havia

aumento do esforço / desgaste durante a flexão do joelho contra uma resistência.

Os exercícios isométricos são realizados em zero grau por segundo, isto é, sem

movimento articular visível. A velocidade é constante em zero, de modo que a resistência

varia para igualar a força aplicada. As elevações do membro inferior em linha reta em supino

são um exemplo comum de exercícios isométricos. É sabida que ocorre uma redução da

atividade motora do quadríceps devida à inibição do reflexo secundário uma efusão do joelho.

Os paciente incapazes de realizar esses exercícios até 2 ou 4 dias após a cirurgia

provavelmente irão tolerar muito bem as sessões de exercícios para o quadríceps. A

desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o fortalecimento

no ângulo usado.

Ellenbecker (2002, pág. 153), afirma que quando o paciente progride para 50% a 75%

da descarga de peso, são iniciados elevações dos dedos do pé para fortalecimento do

gastrocnêmio / solear, exercícios isométricos com o paciente sentado junto à parede para

controle do quadríceps e miniagachamentos para fortalecimento do quadríceps. A dor patelar

pode ser diminuída mediante alteração do ângulo de flexão do joelho ou por uma mudança

sutil no ângulo de postura dos dedos do pé para fora / para dentro, em não mais de 10º. Os

exercícios isométricos com o paciente sentado junto à parede podem se tornar mais

desafiadores pela modificação da técnica do exercício. Em primeiro lugar, o paciente pode

contrair voluntariamente o músculo quadríceps, assim que atingir seu ângulo máximo de

flexão do joelho, que tipicamente se situa entre 30 e 45º. Essa posição de contração e flexão

do joelho é mantida até que ocorra fadiga muscular, e o exercício é repetido três a cinco

vezes. Numa segunda modificação, o paciente faz uma contração do quadril em adução

apertando uma bola entre as partes distais das coxas. Essa modificação promove uma

contração mais vigorosa do VMO. Numa terceira variação, o paciente segura nas suas mãos

47

pesos (halteres) para aumentar o peso corporal, o promove uma contração do quadríceps ainda

mais forte.

Tria (2002, pág. 295), os exercícios isotônicos são comumente chamados de exercícios

de treinamento com peso e de resistência programada (ERP). Podem ser empregadas várias

modalidades, com peso livre ou máquina. Os exercícios isotônicos são realizados em

velocidades variadas (30 a 90 graus/s) e aplicam uma resistência fixa, que é estabelecida pelo

peso ou máquina usada. A carga muscular concêntrica e excêntrica são exemplos de

contrações isotônicas. A carga excêntrica envolve o alongamento de uma unidade de fibra

muscular enquanto ocorre a contração (isto é, força externa maior que a força exercida pelo

músculo).

As contrações excêntricas geram mais força. Isso se torna clinicamente útil no pós-

operatório, quando o paciente não pode realizar uma elevação isométrica da perna em linha

reta. Por exemplo, o terapeuta pode assistir passivamente com a flexão do quadril e o

paciente, então, elevar a perna excentricamente. Dessa forma, o quadríceps realizará uma

contração isométrica, enquanto o flexor do quadril (iliopsoas) realizará uma contração

excêntrica. Os exercícios excêntricos são usados tanto nas fases iniciais de reabilitação como

no final, para permitir o retorno às atividades esportivas.

Os exercícios isocinéticos envolvem uma velocidade fica com uma resistência

variável, que acomoda o indivíduo por toda a amplitude de movimento. Portanto, a velocidade

é constante, a uma marca dinâmica previamente direcionada (geralmente, 30 a 450 graus/s),

na qual a resistência varia para igualar exatamente a força aplicada em cada ponto da

amplitude de movimento. Uma importante vantagem do treinamento isocinético é que a

acomodação da resistência permite que o paciente trabalhe no nível submáximo, com níveis

de movimento dolorosos e, no nível máximo, nos arcos de movimento, sem dor. Além disso,

o paciente pode trabalhar no seu máximo ao arco de movimento mais fraco como com pesos

livres. Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta,

que são usadas nas atividades esportivas.

� Amplitude de movimento

Afirma Ellenbecker (2002, pág. 145) que, a prática precoce da amplitude de

movimento é necessidade absoluta para evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da

primeira semana pós-operatória é a obtenção de 0º de extensão e 90º de flexão. Pacientes são

instruídos a fazer exercícios motores na posição sentada durante 10 minutos por sessão,

aproximadamente quatro a seis vezes por dia. Podem ser iniciados os programas de amplitude

48

de movimento, nas modalidades passiva e ativa, de 0 a 90º, desde que tenha sido utilizado um

enxerto forte com excelente fixação interna. Se houver qualquer dúvida concorrente à

qualidade do enxerto ou da fixação interna, deverão ser evitados os movimentos ativos na

faixa final (0-30º).

A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente. No caso de enxertos

intra-articulares, é fundamental que o paciente seja logo instruído o posicionamento da perna

para a manutenção de 0º, para que seja evitada a formação de tecido cicatricial na incisura

intercondilar. A extensão completa do joelho deve ser obtida por volta da segunda a terceira

semana pós-operatório.

O programa deve possibilitar um aumento gradual na flexão do joelho até 120º por

volta da quarta semana do pós-operatório, e de 135º por volta da quinta semana do pós-

operatório. A atividade de flexão passiva do joelho ocorre tipicamente na posição sentada

tradicional, usando a extremidade inferior contralateral para proporcionar excesso de pressão.

As aderências que se formaram a essa altura, embora dolorosas para o paciente, não

matutaram até o ponto de existir um bloqueio significativo.

� Apoio de peso

Kisner (2005, pág. 537), na primeira semana após a cirurgia, durante a deambulação

com muletas, o apoio de peso fica limitado entre 25 a 50%. O apoio é então progredido nas 2

a 3 semanas seguintes com base nos sintomas do paciente.

O apoio de peso completo e a deambulação sem muletas, ao mesmo tempo usando a

órtese de proteção, em geral são possíveis com cerca de 3 a 4 semanas, caso o apoio de peso

seja indolor e o paciente tenha alcançado extensão do joelho ativa completa e força suficiente

do quadríceps para controlar o joelho. A órtese (ajustada para permitir movimento entre 0º e

125º) pode precisar ser usada durante a deambulação e outras atividades com apoio de peso

por 2 a 3 meses.

Afirma Ellenbecker (2002, pág. 147), que permite a sustentação parcial do peso assim

que sejam mínimos a dor e edema, se o tônus do quadríceps é satisfatório, se a extensão

passiva do joelho é de 0 a 5º e se estimamos que a quantidade de translação anterior à igual ou

inferior à encontrada no joelho contralateral. Tipicamente, essas qualificações são atendidas

dentro da primeira semana pós-operatório. Inicialmente, o paciente usa muletas nos dois

lados, e 25% do peso corporal repousam no pé envolvido. A quantidade de peso que o

paciente tem permissão de aplicar ao membro envolvido aumenta em aproximadamente 25%

a cada semana, desde que o paciente continue a atender aos critérios de avaliação.

49

Comumente os pacientes são dispensados do uso das muletas por voltada quarta semana do

pós-operatório.

Iniciamos e progredimos com a descarga de peso por meio de uma técnica de marcha

que evita a posição de joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o

ciclo da marcha. Essa técnica possibilita a obtenção de um padrão normal de deambulação do

calcanhar aos dedos do pé, contração do quadríceps durante a fase intermediária de postura do

pé, e flexão do quadril e do joelho durante o ciclo da marcha.

� Treinamento de propriocepção e equilíbrio

Ellenbecker (2002, pág. 153), o treinamento de equilíbrio e a propriocepção são

iniciados assim que o paciente começar a sustentar parcialmente o peso. O primeiro exercício

envolve transferência do peso de um lado para o outro, e da frente para trás. Um segundo

exercício iniciado com sustentação parcial do peso é a caminhada entre copos. O exercício de

caminhada entre copos ajuda a desenvolver a flexão do quadril e dos joelhos, o controle do

quadríceps durante a marcha e controle adequado do gastrocnêmio / solear durante a fase de

impulsão do pé.

Esses componentes de controle da marcha são fundamentais nas fases iniciais da

reabilitação para reduzir as tensões / forças incidentes do enxerto em processo de cura. Outra

atividade para controle do equilíbrio é o exercício do equilíbrio sobre uma perna só.

Nas fases finais da reabilitação, são iniciados exercícios pliométricos, com o objetivo

de dar uma base funcional para o retorno à atividade. O primeiro exercício é o pulo numa

caixa com superfície nivelada. A próxima fase de exercícios pliométricos utiliza saltos

verticais nas caixas. É importante enfatizar que o exercício pliométrico é estressante, devendo

haver previsão de repouso adequado no programa.

Outros parâmetros a considerar durante a realização de exercícios pliométricos

incluem superfície, calçado utilizado e aquecimento.

4.1. Protocolo de Canavan

Canavan (2001, pág. 310), Reconstrução do ligamento cruzado anterior (tendão

patelar: osso-tendão-osso).

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0 a 4 semanas

Tala dobradiça e AM intermitente, ativo assistido e passivo (ext., flex. e mobilizações ); séries para quadríceps e levantamentos da perna estendida (sem peso); isométricos para os músculos posteriores da coxa; bombeamento do tornozelo; apoio de três pontos com muletas; brace de suporte pós-operatório travado em 0º quando não estiver ampliando; brace de suporte para dormir, durante seis semanas.

5 dias

Controle do quadríceps; biofeedback com EME e/ou com EMG, conforme necessário com levantamento da perna estendida; extensão passiva em prono.

10 a 14 dias

Destravar a dobradiça para a AM ativa e passiva; movimentos ativos do quadríceps e dos músculos posteriores da coxa dentro da amplitude e contra a gravidade; iniciar sustentação do peso com um terço do peso corporal (PC), com o joelho em extensão e o brace de suporte travado e aumentar em até um terço do PC a cada 3 dias, conforme tolerado; biofeedback com EMG para os músculos posteriores da coxa durante a marcha (e exercícios para quadríceps, caso a contração seja inadequada).

2 ½ semanas

ERP (pesos leves na estação Q & MPdC) para os quadríceps de 90 a 60º e para os músculos posteriores da coxa dentro da amplitude disponível, exercícios de meio agachamento, abdução e adução do quadril (resistência acima dos joelhos); continuar os levantamentos da perna estendida sem preso; bicicleta estática quando a amplitude for adequada. Caso consiga, executar os levantamentos da perna estendida, ambular com sustentação do peso total com o brace de suporte travado na extensão; ambulação intermitente com 10% do PC no padrão da marcha normal e com o suporte destravado; equilíbrio sobre uma perna.

4 a 6 semanas

Ambulação com a marcha normal e o brace de suporte destravado: superfície suave em nível durante 5 minutos, 2 ou 3 vezes por dia. Aumentar cada sessão em até 5 minutos nos dias alternados. Biofeedback com EMG para os músculos posteriores da coxa nas sessões iniciais; continuar a ambulação com o suporte travado na extensão e a AM, ERP e levantamentos da perna estendida, como mencionado acima. (Suporte travado em 0º para dormir, até a semana 6.)

6 a 20 semanas

Deambular com sustentação do peso total com suporte para LCA (brace de suporte para a ambulação até o mês 4), quando o conforto, o tamanho e o controle permitirem (entre 6 e 10 semanas) (biofeedback com EMG para os músculos posteriores da coxa nas sessões iniciais); AM; levantamentos da perna estendida sem peso; ERP para o quadríceps de 90 a 60º apenas, amplitude total para os músculos posteriores da coxa, agachamento, abdução e adução do quadril (acima do joelho); bicicleta estática; exercícios funcionais: subir degraus (StrairMaster), aparelho de remada; natação, placa deslizante.

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5 a 7 meses

ADICIONAR ERP: começar com ERP para quadríceps até a extensão total (transição gradativa); iniciar corrida em linha reta com ½ velocidade, conforme tolerado, usando suporte para o LCA ou suporte adaptado (caso AM, força e condição clínica do joelho sejam satisfatórias).

7 a 8 meses

ADICIONAR progresso através dos programas de corrida gradativa, conforme tolerado (½, ¾, velocidade total) em seguida, programas de agilidade (½, ¾, total) e, por fim, o programa de saltos.

8 a 9 meses ADICIONAR aumento gradativo nas atividades do esporte específico.

9 a 12 meses Retornar aos esportes se todos os critérios tiverem sido preenchidos.

Avaliação médica: Dia 1, dias 10 a 14, 4 semanas, 6 semanas, mensalmente, até ter certeza da progressão adequada. Cinco, 7, 9 e 12 meses. Avaliação pré-operatória IKDC e pós-operatória em 1 ano; KT-1000 no pré-operatório, 5, 9 e 12 meses. Fisioterapia: pré-operatória; pós-operatória; 5 dias; de 10 a 14 dias; 2 ½, 4 e 6 semanas; mensalmente, 5, 7 9 e 12 meses (conforme indicado.) Teste de força: Antes da avaliação médica e após 5 semanas de isométricos para o quadríceps em 60º (dinamômetro isocinético em 75º), isocinéticos para os músculos posteriores da coxa. Isocinéticos na estação Q & MPdC após 5 meses.

4.2. Protocolo de Kisner

Kisner (2005, pág. 538), Reconstrução do LCA – Objetivos e Tratamento

Fisioterapêuticos no Pós-operatório Acelerado para cada Fase da Reabilitação.

Fase de Proteção Máxima Dia 1 a Semana 4

Apresentação do paciente

Dias Pós-operatórios 1-3 – Hemartrose pós-operatório; dor pós-operatória; ADM diminuída; contração voluntária do quadríceps diminuída; dependência para deambulação, órtese pós-operatória (pode usar ou não).

Avaliação funcional

Escala de dor, hemartrose-circunferência; estabilidade ligamentar-artrometria articular.

(dia 7-14) Mobilidade patelar; controle muscular; estado funcional.

Tratamento Precoce: dias 1-14 – gelo, compressão, elevação e órtese

de proteção; treinamento de marcha: muletas, apoio de peso (25-50%); ADM ativo-assistida (órteses limitadoras de

52

Tratamento

amplitude podem ou não ser usadas); mobilização patelar

(graus I e II); isométricos intermitentes leves de quadríceps,

posteriores da coxa e adutores em múltiplos ângulos (podem

ser reforçados com estimulação elétrica); LPEs assistidos, em

decúbito dorsal ; bombeamento de tornozelo.

Tardia: Semanas 2 a 4 – continuar como acima; progredir o

apoio de peso: (75% até completo); começar agachamentos

em cadeia fechada; panturrilha em pé e levantamento do

antepé; LPEs nos quatro planos; ERP: posteriores da coxa;

iniciar extensão do joelho em cadeia aberta (amplitude de 90-

40 graus); prover estabilização de tronco-pelve; iniciar

condicionamento aeróbico

Objetivos

Proteger a regeneração dos tecidos; prevenir a inibição reflexa do músculo; diminuir a efusão articular; diminuir a dor;ADM de 0-125º; controle muscular da ADM; apoio de peso de 75% a total; estabelecer um programa de exercícios domiciliares.

Fase de Proteção Máxima Semanas 5-10

Apresentação do paciente

Dor controlada; efusão articular controlada; sem aumento da instabilidade articular; ADM completa ou quase completa; força muscular regular a boa (3+/5 a 4/5); controle da articulação; deambulação independente.

Avaliação funcional

Escala de dor; efusão – circunferência; estabilidade ligamentar – artrometria articular; ADM; mobilidade patelar; força muscular; estado funcional.

Tratamento

Precoce: Semanas 5-6 – isométricos em múltiplos ângulos; avançar o fortalecimento em cadeia fechada e ERP; programar alongamento para o membro inferior; treinamento de resistência à fadiga com bicicleta, piscina, aparelho de esqui (Transport) etc; treinamento proprioceptivo; apoio em uma perna, prancha inclinada, prancha deslizante; exercícios de estabilização, chutes e passos contra resistência elástica. Tardia: Semanas 7-10 – continuar como acima: avançar o

fortalecimento (incluir padrões de PNF), resistência à fadiga e flexibilidade; avançar o treinamento proprioceptivo para

53

Tratamento

Exercícios de step em alta velociade, exercícios de desafio em superfícies instáveis e trava de equilíbrio, iniciar um programa de caminhada / corrida no final dessa fase; iniciar exercícios pliométricos: pular, saltar

Objetivo

ADM completa indolor; força muscular boa a normal (TMM); controle dinâmico da articulação; normalizar o padrão da marcha; normalizar a função de AVD; aderir ao programa domiciliar.

Fase de Proteção Mínima Semanas 11-24

Apresentação do paciente

Sem instabilidade; sem edema; sem dor; força muscular boa a normal (4/5 a 5/5 no TMM); função de AVD sem restrições.

Avaliação funcional Estabilidade ligamentar – artrometria; força muscular;

estado funcional.

Tratamento

Continuar o programa de alongamento de MI; avançar os ERP / iniciar treinamento isocinético (se desejado); avançar os exercícios em cadeia fechada e pliométrico (pular, pular corda, saltar de blocos: com duas pernas e com uma só); avançar o treinamento proprioceptivo; progredir os exercícios de agilidade; simular um treinamento de resistência à fadiga específico ao trabalho ou ao esporte; progredir o programa de corrida com velocidade rápida, curta distância, corrida com mudanças de direção.

Objetivos

Aumentar a força; aumentar a potência; aumentar a resistência à fadiga; melhorar o controle neuromuscular e a estabilidade dinâmica.

Fase de Retorno à atividade Depois de 6 meses

Apresentação do paciente

Sem instabilidade; função muscular de 70% do membro não envolvido; sem sintomas de instabilidade, dor ou edema na fase prévia.

Avaliação funcional Exame clínico completo; estabilidade ligamentar; força

muscular; estado funcional.

Tratamento

Continuar a progredir os exercícios de ERP e flexibilidade, avançar os exercícios de agilidade e corrida; implementar exercícios específicos ao esporte ou à ocupação; determinar a necessidade de órtese de proteção antes de retornar ao esporte ou ao trabalho.

54

Objetivos

Aumentar a força, potência e resistência à fadiga; recuperar a habilidade para funcionar no nível mais alto desejado; transição para o programa de manutenção.

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CONCLUSÃO

Com base no estudo realizado a respeito da eficácia da fisioterapia na reabilitação de

pacientes submetidos à reconstrução do LCA constatou-se que a atuação fisioterpêutica

permite ao paciente uma reabilitação ideal, proporcionando ao mesmo uma recuperação mais

segura.

A reabilitação em reconstrução do LCA deve minimizar os efeitos adversos da

imobilização sem sobrecarregar os tecidos em fase de cicatrização, e assim, permitir ao

indivíduo retorno ao mesmo nível funcional anterior à lesão.

A fisioterapia traz ao paciente uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de

movimento funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma melhor

cicatrização do tecido lesado favorecida pela movimentação precoce.

Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são considerados importantes

para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também na realização de suas

atividades de vida diária.

Após o trabalho de reabilitação o paciente deve ser estimulado a continuar

participando de um programa de manutenção.

Nesta revisão bibliográfica, mostra que a fisioterapia é eficaz na reabilitação dos

pacientes que realizam a reconstrução do LCA.

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