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"Músculos inspiratórios como alvo
terapêutico na insuficiência cardíaca:
uma abordagem translacional"
Jorge Pinto Ribeiro
Chefe da Unidade de Hemodinâmica,
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e
Professor da Faculdade de Medicina - UFRGS
Chefe do Serviço de Cardiologia,
Hospital Moinhos de Vento;
• Patrocínio a congressos: AstraZeneca, Abbott, Bioassist, Inbramed, Lilly,
Merck Sharp & Dohme, Servier
• Finaciamento de Pesquisa: Abbott, AstraZeneca, Aventis, Boehringer Ingelheimer,
Bristol-Myers-Squibb, Servier, Takeda
• Palestrante: AstraZeneca, Bioassist, Merck Sharp & Dohme,
Inbramed, Sanofi-Aventis, Servier
• Conselho Consultivo: Merck Sharp & Dohme, Servier
• Preparo de Textos: Servier, AstraZeneca
Potencial Conflito de Interesse
Butler. Nature 2008;453:840-2
1983
1983
Jorge:
– You should go back to Brazil and change your
academic environment.
Dr. Eugene Braunwald
Junho de 1985
Cardiologia na HCPA, 1986:
– 3 doutores
– 0 publicações internacionais em 20 anos
Boston 9
Toronto 5
Johns Hopkins 1
Duke 1
Cleveland 1
Atlanta 1
Saint Louis 1
Ottawa 2
Stanford 1
Londres 1
Munique 1
Rotterdam 1
Pisa 1
Porto Alegre
Total = 26
Cardiologia na UFRGS, 1985:
– 3 doutores
– 0 publicações internacionais em 20 anos
Cardiologia na UFRGS, 2011:
– Todos os 13 docentes são doutores
– 11 contratados são doutores
– 50 publicações internacionais em 1 ano
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Alvos terapêuticos
na ICC
T1 T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T 1 1
T12
?
Curr Heart Fail Rep 2009;6:95-101
• Força muscular inspiratória - PImax
• Fraqueza muscular inspiratória:
< 70 % PImax prevista
• 30 – 50 % dos pacientes com ICC
• Valor prognóstico indenpendente
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Baseline 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
P-IMT
IMT
48
*†
*†
† † ††
††
†††
†
Weeks
PIm
ax (
kP
a)
J Am Coll Cardiol 2006;47:757-63
Semanas
J Am Coll Cardiol 2006;47:757-63
TMI
Placebo VO
2 p
ico
Pré Pós Pré Pós Q
ualid
ad
e d
e v
ida
Treinamento aeróbio x
treinamento aeróbio + TMI
X +
Treinamento Aeróbio
21 %
Treinamento Aeróbio
+ Treinamento muscular inspiratório
40 %
Am Heart J 2009;158:768.e1-768.e7
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Ledford. Nature 2008;453:843-5
Dempsey et al. Respir Physiol & Neurobiol 2006;151: 242–50
Metaboreflexo do músculo inspiratório
- Fadiga
- metabólitos
- discarga de aferentes do frênico
- descarga simpática
- vasoconstrição
- transporte de O2
- fadiga
Metaborreflexo inspiratório
Chiappa et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: 1663-71
ICC (n=18)
Antes 4 semanas
PImax 59 ± 8 103 ± 16*
Edi 0,42 ± 0,13 0,65 ± 0,14*
Estudo longitudinal
Chiappa, ... Ribeiro. J Am Coll Cardiol 2008;51: 1663-71
Estudo longitudinal
Chiappa, ... Ribeiro. J Am Coll Cardiol 2008;51: 1663-71
PA
M (
mm
Hg)
0
10
80
100
120
140
160 *
FS
A (
ml.m
in-1
.100
ml-
1)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
RV
A (
unid
s)
0
20
40
60
80
100
120
140
Pos TMI
Pre TMI
*
** *
*
*
Final carga inspiratória
Min 1 Min 2 Final
Final Handgrip
Exercício de Handgrip
Chiappa, ... Ribeiro.
J Am Coll Cardiol 2008;51: 1663-71
Basal Min 1 Min 2 Final
60 % PImax Depois
Antes
PA
M (
mm
Hg)
0
10
80
100
120
140
160 *
FS
A (
ml.m
in-1
.100
ml-
1)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
RV
A (
unid
s)
0
20
40
60
80
100
120
140
Pos TMI
Pre TMI
*
** *
*
*
Final carga inspiratória
Min 1 Min 2 Final
Final Handgrip
Exercício de Handgrip
Chiappa, ... Ribeiro.
J Am Coll Cardiol 2008;51: 1663-71
Basal Min 1 Min 2 Final
60 % PImax Depois
Antes
Bomba ventilatória x bomba muscular
Balzan et al (coleta de dados), 2011.
Bomba ventilatória x bomba muscular
Balzan et al (coleta de dados), 2011.
Bomba ventilatória x
bomba muscular
VO2
ml/kg.min
Débito cardíaco
l/min
Pico de fluxo
venoso (cm/s)
Repouso BV BV BV
+ Ex1 + Ex2 Balzan et al (coleta de dados), 2011.
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Estresse oxidativo
no diafragma de ratos velhos
Tavares et al (em preparto), 2011
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelo de miocardiopatia
em camondongos Proteínas cardíacas
Arginilização Sem Arginilização
Desenvolvimento
Crescimento e
envelhecimento
Anormal
Saudável Miocardiopatia
Ribeiro et al (em preparo), 2011.
Força de miofibrilas
isoladas de diagrama
7 miofibrilas e 24 sarcômeros Ribeiro et al (em preparo), 2011.
Força de miofibrila
isolada de diagrama
Controle Micardiopatia
Fo
rça M
áxim
a (
nN
)
Ribeiro et al (em preparo), 2011.
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Estudo de coorte
Meses
So
bre
vid
a l
ivre
de e
ven
tos
Sem treinamento
Com Treinamento
Chiappa et al (em preparo), 2011.
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Modelos moleculares
Modelos celulares
Estudos mecanísticos em humanos
Ensaios Clínicos Pequenos
Modelos animais
Estudos de coorte
Ensaios Clínicos Grandes
Ribeiro et al. Proposta de estudo clínico multicêntrico
para Rede Nacional de Pesquisa Clínica. DECIT, 2011
Alvos terapêuticos
na ICC
T1 T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T 1 1
T12
"Músculos inspiratórios como alvo
terapêutico na insuficiência cardíaca:
uma abordagem translacional"
Jorge Pinto Ribeiro
Chefe da Unidade de Hemodinâmica,
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e
Professor da Faculdade de Medicina - UFRGS
Chefe do Serviço de Cardiologia,
Hospital Moinhos de Vento;