Necesidad de un abordaje global del paciente con riesgo

cardiovascularDra. Raquel Hernández del Rey

Unidad de HTA y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna

Hospital General de L´Hospitalet.Barcelona Abril 2007

Causas de mortalidad en España, año 2001Causas de mortalidad en España, año 2001

Enfermedad del Sistema Digestivo

5 %

Causas externas4 %Enfermedad del

Sistema Circulatorio35 %

Enfermedad del Sistema Respiratorio

11 %Tumores

27 %

Resto18 %

Villar F, et al. Rev Clín Esp 2003;203 (Extr1):2-5.

Causas de mortalidad cardiovascular en Causas de mortalidad cardiovascular en España en el año 2001, segúnEspaña en el año 2001, según sexosexo

Enfermedad isquémicadel Corazón

39 % Enfermedadcerebrovascular

27 %

Insuficiencia cardíaca11 %

Resto de enfermedadescardiovasculares

23 %

VARONESVARONES MUJERESMUJERES

Enfermedadcerebrovascular

31 %

Resto de enfermedadescardiovasculares

25 %Insuficiencia cardíaca19 %

Enfermedad isquémicadel Corazón

25 %

Villar F, et al. Rev Clín Esp 2003;203 (Extr1):2-5.

Relación entre PAS y mortalidad cardiovascular

Mor

talid

adM

orta

lidad

(Rie

sgo

abso

luto

var

iabl

e e

IC 9

5%)

(Rie

sgo

abso

luto

var

iabl

e e

IC 9

5%)

5050--59 59 AñosAños

6060--69 69 AñosAños

7070--79 79 AñosAños

8080--89 89 AñosAñosIctusIctus Edad en riesgoEdad en riesgo

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

CCII

5050--59 Años59 Años

6060--69 Años69 Años

7070--79 Años79 Años

8080--89 Años89 Años

Edad en riesgoEdad en riesgo

4040--49 Años49 Años

256256

128128

6464

3232

1616

88

44

22

11

00120120 140140 160160 180180

PAS = presión arterial sistólica; CI = cardiopatía isquémica.Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

PAS normal (mmHg)PAS normal (mmHg) PAS normal (mmHg)PAS normal (mmHg)

Combinación de resultados de prevalencia de Combinación de resultados de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en España factores de riesgo cardiovascular en España

Tabaquismo Hiper-colesterolemia HTA Obesidad Diabetes

MellitusColesterol total

> 250mg/dl> 140/90 mmHg IMC > 30Kg/m2 Glucemia basal

> 126 mg/dl

MH

24,3 (22,0-26,5)41,1 (38,4-43,8)

22,8 (18,4-27,3)20,9 (17,1-24,7)

33,0 (25,5-40,5)34,8 (28,8-40,9)

23,2 (19,0-27,5)17,9 (15,4-20,4)

8,4 (7,4-9,4)11,7 (9,8-13,6)

25- 44 a.: 47 %16 -24 a.: 40 %

Colesterol T > 200Estudios en escolares

M 22,2 (7,6- 36,8)H 20,5 (10,0-31,3)

Estudios en> 60 años

66,7 (59,1-74,2)

IMC > 25Kg/m2

M 48,3 (41-55)V 66,9 (63-71)

Porcentaje e IC del 95%Porcentaje e IC del 95%Medrano MJ et al. Med Clin (Barc) 2005;124:606

Control de riesgo cardiovascular en Atención PrimariaAgregación de factores de riesgo

Estudio PREVENCAT

298

137685

428

122306673

HTAn=2.09278,9%

Álvarez –Sala LA, Suárez C et al. Med Clin (Barc) 2005;124:406-10

DM2n=99337,4%

HCn=1.54858,4%

n: 2649

2,95 FRCV de media

Factores de riesgo cardiovascular en HTA resistente (n:115)

n (%)Obesidad (IMC >30 g/m 2) 64 (56)Sedentarismo 63 (55)Colesterol > 6,5 mmo/l o trat. 43 (37)HDL Colesterol

H < 1,0, M < 1,3mmol/l 34 (30)Triglicéridos > 1,7 mmol/l 37 (32)Diabetes 32 (28)Tabaquismo 9 (8 )

Síndrome metabólico 62 (54%)

Hernández del Rey R et al. Med Clin (Barc) 2006;127:241

Agregación de factores de riesgo cardiovascular* en sujetos con HTA resistente

0

5

10

15

20

25

30

35

40 %

HTAHTA +1 FRCV+1 FRCV +2FRCV+2FRCV +3FRCV+3FRCV +4 +4 óó mmááss

FRCVFRCV

1(0,9%)

19(16,5%)

46(40%) 44(38,3%)

5(4,4%)

* utilizados en la estratificación del riesgo cardiovascular en las Guías Europeas de tratamiento de la HTA, 2003

Hernández del Rey R et al. Med Clin (Barc) 2006;127:241

% (n: 7054)

Hipertensión arterial 50 (3.541)Obesidad (IMC > 30 Kg/m2) 29 (1.986)Tabaquismo 26 (1.862)Diabetes mellitus 28 (1.957)Antecedentes familiares de ECV prematura

23 (1.607)

Sedentarismo 67 (4.786)Ingesta elevada de alcohol 13 (926)Hiperuricemia 18 (1.214)

Factores de riesgo cardiovascular asociadosFactores de riesgo cardiovascular asociadosa dislipemiaa dislipemia

Estudio LIPICAPEstudio LIPICAP

Rodríguez-Roca GC et al. Clin Invest Arteriosclerosis 2006;18:226

OR IC del 95% pªDiabetes 3,1 2,6-3,7 0,0001Antecedentes familiares deECV prematura

1,7 1,5-2,0 0,0001

Antecedentes personales de:Enfermedad vascular periférica 2,5 1,8-3,5 0,0001Enfermedad cerebrovascular 1,7 1,2-2,4 0,002Tabaquismo 1,6 1,4-1,9 0,0001Nefropatía 1,6 1,1-2,3 0,01Edad > 45 años (varones)

ó > 55 años (mujeres)1,3 1,1-1,5 0,02

Hipertensión 1,2 1,1-1,4 0,001ECV 1,2 1,0-1,4 0,02Hiperuricemia 1,2 1,0-1,4 0,03Sedentarismo 1,2 1,0-1,3 0,01

cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio. ªPrueba de Wald

Factores asociados al mal control del Factores asociados al mal control del cLDLcLDLEstudio LIPICAPEstudio LIPICAP

Rodríguez-Roca GC et al. Clin Invest Arteriosclerosis 2006;18:226

Prevalencia de factores de riesgoEstudio CIFARC

2264 sujetos con riesgo cv alto2264 sujetos con riesgo cv alto--muy altomuy altoedad media 66±11, 54% varones

De la Peña Fernández A et al. Med Clin (Barc) 2005;124:44-9

Control integral del riesgo cardiovascularControl integral del riesgo cardiovascularEstudio CIFARC

El control integral de los factores de riesgo fue del 6,9%(10,2% excluyendo la obesidad)

De la Peña Fernández A et al. Med Clin (Barc) 2005;124:44-9

0102030405060708090

100

HTA c-LDL DM Tabaco Obesidad CIFARC

Control integral de factores de riesgo al añoControl integral de factores de riesgo al añoEstudio CIFARCEstudio CIFARC

de la Peña Fernández A et al. Rev Clin Esp 2007;207:112

BasalFinal

Porcentaje de pacientes que consiguieron tener control sobre los factores de riesgo, en situación basal y al final del período de seguimiento: *p<0,05; **p>0,01; ***p<0,001

51

61

45

58 57 5663

88

6055

10,7

23,2

*** *** n.s.

***

***

*

n:456

Aplicación práctica de las Guías Clínicas sobre prevención Aplicación práctica de las Guías Clínicas sobre prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Españasecundaria de la enfermedad coronaria en España

Comparación entre el EUROASPIRE I y II

TabaquismoObesidad

> 30 Kg/m2

PA> 140/90 mmHg

Colesterol> 5,0 mmol/l

D. Mellitus autoreferida

EUROASPIRE I 12,1 % 27,8 % 55,2 % 80,4 % 22,9 %

EUROASPIRE II 17,8 %(*) 34,1 % 49,4 % 53,0 % 35,2 %

(*) 21 % en Europa: 39% en los <50 años, 26 % en los 50-60 y 14% en los >60 años

EUROASPIRE I and II Group. Lancet 2001;357:995-100Euroaspir Investigators. Eur Heart J 2006;27:35-41

0102030405060708090

100

Control adecuado cLDL No fumador Cumplimientogeneral

0102030405060708090100

PA <140/90 mmHgpara no diabéticos

y PA <130/85 mmHgen diabéticos

Grado de control de cada factor de riesgoGrado de control de cada factor de riesgoy cumplimiento global de todos los factores de riesgoy cumplimiento global de todos los factores de riesgo

Estudio PRESENAD

16

60

89

26

paci

ente

s %

paci

ente

s %

Tranche Iparraguirre S et al. Med Clin (Barc) 2006;127:765

Riesgo de IAM asociado a diferentes Riesgo de IAM asociado a diferentes factores de riesgo cardiovascular factores de riesgo cardiovascular

Estudio INTERHEART

Yusuf S et al. Lancet 2004;364:937

Mortalidad cardiovascular en varones Mortalidad cardiovascular en varones hipertensos según el número de factores de hipertensos según el número de factores de

riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

< 55 años< 55 años >> 55 años55 años

años de seguimientoaños de seguimiento años de seguimientoaños de seguimiento

Thomas F et al. Hypertension 2001;37:1256

Hipertensos Tratados y no Controlados Estudio CONTROLPROJECT

Factores de Riesgo Cardiovascular 96%

DislipidemiaDislipidemia 53%53%FumadoresFumadores 24%24%Edad > 55 (v); > 65 (m)Edad > 55 (v); > 65 (m) 66%66%Obesidad AbdominalObesidad Abdominal 54%54%Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 40%40%

Lesión de Órgano Diana 34%

Enfermedad Cardiovascular clínica 40%

Marquez-Contreras E et al. Med Clin (Barc) 2007;128:86

Prevalencia, detección y control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes ambulatorios con

aterotrombosis

REACH REGISTRY

En el período Diciembre-2003 a Junio-2004 se incluyeron 67.888 pacientes ambulatorios > 45 años, de 44 países de todo el mundo con enfermedad aterotrombótica o elevado riesgo cardiovascular

Enfermedad coronaria (n=40.258)

Enfermedad cerebrovascular (n=18.843)

Enfermedad arterial periférica (n=8.273)

O > 3 factores de riesgo (n=12.389)

Edad media: 68,5 ± 10 años, 36,38 % mujeres

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180-9

Prevalencia de enfermedad polivascular REACH REGISTRY

CAD=coronary artery diseasePAD=peripheral arterial diseaseCVD=cerebrovascular disease

1.61.2

4.78.4

4.716.6

44.6

18.3

15.9

65.9

0 10 20 30 40 50 60 70

Multiple risk factors

CAD + CVD + PADCVD + PADCAD + PADCAD + CVD

OverallPolyvascular disease

PAD AloneCVD AloneCAD Alone

OverallSingle arterial bed

Patients (%)

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180-9

Tasas de eventos cardiovasculares al año, en función del nº de localizaciones de enfermedad sintomática

REACH REGISTRY

0.8 0.8 0.82.2

5.3

1.6 1.1 1.5

4.1

12.6

2.71.6

2.9

6.8

21.1

3.91.8

4.4

9.2

26.3

02468

10121416182022242628

Patie

nts

(%)

CV death Non-fatal MI Non-fatal stroke

CV death/MI/stroke

CV death/MI/stroke/hosp*

0123

Patients with ≥3 risk factors but no symptoms are counted as 0, even in the presence of asymptomatic carotid plaque or reduced ankle brachial index

MI=myocardial infarction; *such as transient ischemic attack, unstable angina, worsening of peripheral arterial disease; adjusted for age and gender

Steg G et al. JAMA 2007;297:1197-206

Perfil de riesgo cardiovascular en pacientes con PA normal/altaEstudio TROPHY

Número de factores de riesgo cardiovascular

Número de factores Número de factores de riesgo cardiovascularde riesgo cardiovascular

00115 +5 +

44

22

33

4%4%

22 %22 %

15 %15 %

26 %26 %

20 %20 %

13 %13 %

96 %96 % >> 1 FRCV1 FRCV

81 %81 % >> 2 FRCV2 FRCV

33 %33 % >> 4 FRCV4 FRCV

n: 809n: 809edad 49edad 49++8 a8 a

PA 134PA 134++4/854/85++4 mmHg4 mmHg

Egan BM. Am J Hypertens 2005;18:980-5

Pronóstico del Síndrome Metabólico en hipertensosPronóstico del Síndrome Metabólico en hipertensos

Estudio PIUMAEstudio PIUMA

Schillaci. J Am Coll Cardiol 2004;43:1817

n:1742n:1742

Eventos según número de elementos del Síndrome Metabólico

Más eventos en SM(3,23 vs 1,76 por 100 ptes/año)

Distribución del riesgo cardiovascular Distribución del riesgo cardiovascular calculado según WHO/ISH guías versus el calculado según WHO/ISH guías versus el

percibido por el médico percibido por el médico

0

10

20

30

40

50

Bajo Medio Alto Muy alto

Riesgo percibidoRiesgo calculado

18.118.1

4.84.8

46.046.0

38.838.8

28.828.8

41.341.3

7.07.0

15.215.2

Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51

n: 3.812 hipertensosn: 3.812 hipertensos

Tratamiento de la HTA en relación al riesgo Tratamiento de la HTA en relación al riesgo global percibido por el médicoglobal percibido por el médico

0% 20% 40% 60% 80% 100%

No indicado

Bajo

Medio

Alto

Muy alto

No fármacosMonoterapiaPoliterapia

Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51

Conclusiones

Existe una importante asociación de FRCV y su combinación multiplica la probabilidad de sufrir un evento vascular

Las decisiones terapéuticas en el manejo del riesgo cardiovascular, no deben basarse en un único FRCV, ni establecerse por el valor de corte arbitrario del mismo, sino que debe realizarse una estimación del riesgo global del paciente

La asociación entre mayor riesgo y menor grado de control hace necesario enfatizar la importancia de controlar el propio riesgo más que el nivel individual de un FRCV